Иммунотерапия в лечении папиллом

Обновлено: 19.04.2024

М.А.Гомберг, д.м.н., профессор, А.М.Соловьев, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва

В последнее время папилломавирусная инфекция привлекает особое внимание в связи с ролью этой группы вирусов в развитии рака. В 2008 г. Нобелевской премией по медицине было отмечено доказательство того, что некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать рак шейки матки. По Handley J.M., et al. (1994), к ВПЧ-поражениям относят: клинические формы — аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, вульгарные бородавки), симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы); субклинические формы — бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений на фоне обнаружения ДНК ВПЧ).

Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией — CDC, Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в рекомендациях РОДВ, приведен именно такой подход.

Роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии множества доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек не вызывает сомнений. Полагают, что все 500тыс. случаев рака шейки матки, ежегодно диагностируемые в мире, вызваны генитальной ВПЧ-инфекцией (Bulletin Word Health Organization, 2007).

В различных клинических рекомендациях и протоколах подробно описываются методы лечения именно клинических проявлений ВПЧ, но обходится стороной вопрос так называемого вирусоносительства или бессимптомного выделения вируса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания не только в практических рекомендациях, но и в научно-исследовательской литературе.

Мы предлагаем свой подход к этой проблеме.

Прежде всего мы исходим из того, что наш долг — ставить во главу угла интересы пациента. Если он встревожен наличием ВПЧ и желает избавиться от этой инфекции, мы должны постараться успокоить его и обсудить все имеющиеся в настоящее время возможности лечения. В противном случае нам будет трудно рассчитывать на доверие с его стороны.

Мы считаем, что такое обсуждение должно состоять из 3 частей.
1. Информирование пациента относительно характера течения и последствий инфекции.
2. Методы профилактики рака шейки матки (при выявлении вируса у женщин).
3. Возможности воздействия на ВПЧ с целью его элиминации.

1. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

При первом же визите необходимо рассказать человеку о возможных рисках, связанных с инфицированием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоцировать у человека развитие психоневроза и канцерофобии.

Пациент с выявленным ВПЧ должен знать о своей потенциальной заразности для неинфицированных лиц, поэтому ему надо рекомендовать использовать презерватив при половых контактах и обязательно информировать своего полового партнера о вирусоносительстве.

Следует проинформировать пациентов о том, что возможно самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА У ЖЕНЩИН)

Всем женщинам, инфицированным ВПЧ, следует провести кольпоскопическое исследование, в том числе с окраской раствором Люголя или раствором уксусной кислоты, а также цитологические тесты по Папаниколау. Периодичность обследований обсуждается с гинекологом в зависимости от степени онкогенности выявленных вирусов и результатов кольпоскопии и цитологии. Цитологические исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в 6 месяцев. Для женщин старше 26 лет этот подход является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

Имеются публикации об эффективности российского препарата индинол для профилактики рака шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ. Однако контролированных плацебо-исследований не проводилось.

3.ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВПЧ

Наиболее дискуссионным является вопрос о воздействии на выделение вируса, поэтому остановимся на нем подробнее. Врач, безусловно, должен информировать пациента о том, что в настоящее время нет методов, позволяющих достоверно и с высокой степенью вероятности устранить вирус из организма.

Необходимость проведения лечебных мероприятий обсуждается индивидуально с каждым пациентом. Желательно, чтобы врач принимал решение о проведении лечения с целью устранения ВПЧ в отсутствие клинических проявлений только после подписания пациентом информированного согласия, во избежание возможных последующих недоразумений.

Теоретически, учитывая локализацию вируса в эпителиальных клетках и то, что происходит постоянное слущивание эпителия, можно предположить, что ВПЧ может исчезнуть вместе со старыми эпителиальными клетками. Видимо, именно этим объясняются случаи самопроизвольного исчезновения ВПЧ. Между тем очевидно, что элиминации ВПЧ из организма с гораздо большей эффективностью можно добиться при активизации противовирусного иммунитета, ингибирующего размножение ВПЧ и его внедрение в другие клетки. Доказать возможность достижения такого результата на практике можно только путем проведения соответствующих специальных исследований.

Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сечения; возможно — через слюну или грудное молоко), посредством передачи вируса воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Cчитается, что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую распространенность среди сексуально активного населения. В частности, в США ежегодно диагностируют 6,2 млн новых случаев генитальной ВПЧ-инфекции (Steinbrook R., 2006).

Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность. Этого можно достичь как неспецифическими, так и специфическими методами.

К неспецифическим относят различные способы укрепления защитных сил организма, так называемый здоровый образ жизни: правильное питание, профилактический прием витаминов, биологически активных добавок.

Отдельный вопрос — проведение гомеопатического лечения. Но поскольку об этих способах часто упоминается в научно-популярной литературе, в рамках данной статьи мы их комментировать не будем.

Установлено, что при применении интерферонов снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР) у пациентов в очагах поражения [Arany I., et al., 1995].

Интерферон применяют местно и системно (подкожно, внутримышечно, внутривенно или ректально).

В большинстве исследований была показана невысокая эффективность наружного применения интерферона [Keay S., et al, 1988] при наличии клинических проявлений, а при лечении больных с субклиническими очагами ВПЧ-инфекции и цервикальных неоплазиях (ЦИН) были получены обнадеживающие результаты [Gross G., 1996].

По данным различных авторов, при системном применении альфа-интерферона в дозе от 1,5 до 3 млн МЕ внутримышечно или подкожно через день в течение 4 недель в качестве монотерапии у 11—100% пациентов наблюдается полное исчезновение бородавок [Gross G., et al., 1986; Zwiorek L., et al., 1989], что свидетельствует о возможном ингибирующем влиянии препаратов интерферонов на ВПЧ.

При системном применении интерферонов побочными эффектами обычно являются гриппоподобные состояния, выраженность которых зависит от полученной дозы [Handley, et al., 1994]. Эти побочные явления можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Считается возможным самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

На российском рынке представлен широкий выбор интерферонов различных производителей, как отечественных, так и зарубежных, — генферон, виферон, кипферон, реаферон, роферон-А, интрон А, реальдирон и т.д. Предпочтительнее назначать рекомбинантные, а не человеческие интерфероны.

При назначении интерферонов надо учитывать не только частые побочные реакции, но и то, что их введение может подавлять синтез собственных эндогенных интерферонов. Поэтому в отсутствие клинических проявлений интерфероны применяют только в том случае, когда о целесообразности такого назначения свидетельствуют результы исследования иммунного статуса. Следует также отметить и высокую стоимость качественных препаратов интерферона.

Воздействовать на противовирусный иммунитет можно с помощью индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета. На российском фармацевтическом рынке представлено много иммуноактивных препаратов, которые, согласно инструкции производителя или рекомендациям исследователей, можно применять для комбинированного лечения аногенитальных бородавок (в сочетании с различными деструктивными методами). На основании этого их можно рекомендовать для противовирусной терапии при отсутствии клинических проявлений.

Гепон — синтетический олигопептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков, относится к группе иммуномодуляторов. Препарат показан для повышения эффективности иммунной защиты от инфекций, лечения и профилактики оппортунистических инфекций, вызванных бактериями, вирусами или грибами. Гепон оказывает иммунофармакологическое и противовирусное действие:

У больных с ослабленной иммунной системой гепон:

Так, например, после удаления очагов ВПЧ-поражений любым деструктивным методом, аппликации гепона (от 3 до 6 аппликаций через день) позволяют ускорить процесс заживления и снизить уровень рецидивирования. Системно препарат применяют по 2 мг перорально 3 раза в неделю. Курс можно повторять с интервалом в 1 неделю [Соловьев А.М., 2003].

Изопринозин (инозин пранобекс) — противовирусное средство с иммуномодулирующими свойствами. Препарат, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т₁-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антиген-активных клетках, нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т₈-супрессоров и Т₄-хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-2 (IL-2), регулирует экспрессию рецепторов IL-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме. Изопринозин усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Кроме этого, он оказывает прямое противовирусное действие, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной и-РНК. Одним из показаний для применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папилломавирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).

Для женщин старше 26 лет цитологическое исследование слизистой шейки матки, проводимое 2 раза в год, является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

В литературе описаны различные схемы и результаты применения изопринозина.

При инфекциях, вызванных ВПЧ, изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству на протяжении 14—28 дней для пациентов с низкой степенью риска или 5 дней в неделю последовательно в течение 1—2 недель в месяц в течение 3 мес для пациентов с высокой степенью риска.

Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок [Davidson-Parker J., et al., 1988]. Препарат назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 14—28 дней.

В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение атипичного эпителия у женщин с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени после проведения курсов лечения изопринозином. Препарат назначали по 1 грамму 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. В исследовании, проведенном Sun Kuie Tay (1996), показаны аналогичные результаты — улучшение морфологической картины эпителия вульвы. Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, тогда как в группе, принимавшей плацебо, только у 16,7%. О прекращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после проведения комбинированной терапии (изопринозин + деструкция очагов) ЦИН низкой степени сообщает Прилепская В.Н. (2007). При использовании только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назначали за 7—10 дней до проведения деструкции по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. В исследовании Шевниной И.В. (2009) показаны похожие результаты — прекращение выделения ВПЧ у 77% больных при комбинированной терапии женщин с ЦИН и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20 дней.

Для решения поднятой в этой статье проблемы интересным является факт прекращения обнаружения ВПЧ из очагов поражения в ходе проводимой комбинированной терапии с применением иммуномакса. При проведении вирусологического обследования пациентов до лечения в среднем у 70% выявлялся ВПЧ в очагах поражения. После проведенного комбинированного лечения в ходе контрольного наблюдения у 45% больных было отмечено прекращение выделения ВПЧ [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. Полученные результаты свидетельствуют, что проведение терапии иммуномаксом влияет на противовирусный иммунитет и приводит к прекращению не только рецидивов, но и выделения ВПЧ из очагов поражения. В связи с этим в перспективе иммуномакс можно будет использовать не только для лечения остроконечных кондилом, но и для предотвращения вирусовыделения у больных без клинических проявлений инфекции.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ

Панавир — растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum, относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения с молекулярной массой 1000 кД. В настоящее время в России он является одним из самых популярных препаратов, использующихся для противовирусной терапии. Причем лечение папилломавирусной инфекции является лишь одним из показаний к его применению.

После однократной инъекции панавира в 2,7—3 раза повышается уровень лейкоцитарного интерферона, что соответствует воздействию терапевтических доз интерферона [Колобухина и соавт., 2005].

Со степенью распространенности неопластического процесса связывают эффективность препарата в отношении прекращения вирусовыделения [Иванян А.Н. и соавт., 2004]. Так, после проведения комплексного лечения у пациенток с 1-й степенью распространенности процесса вирус не выявлялся в 90,5%, при 2-й степени — в 71,1%, при 3-й степени — в 39,6%, при 4-й степени — в 9,4% случаев. Достоверное снижение вирусной нагрузки с 398,2 RLU до 176,2 RLU (p<0,05) через 1 месяц после окончания монотерапии панавиром ВПЧ-инфекции отмечает Мелехова Н.Ю. (2005).

Продолжаются исследования противовирусной активности панавира с целью установления мишени, объясняющей его высокую противовирусную активность, а также по расширению показаний к его применению. Но уже сейчас можно говорить о том, что он является одним из наиболее перспективных противовирусных агентов с доказанным иммуномодулирующим действием.

В этой статьей мы начали дискуссию о целесообразности попытки устранения папилломавирусной инфекции при отсутствии ее клинических проявлений. Существующие рекомендации по наблюдению таких пациентов могут не удовлетворить тех из них, которые хотели бы получить квалифицированную помощь в устранении этой инфекции. Поэтому мы предлагаем 3-х этапную тактику ведения таких больных: консультирование, цитологический контроль у женщин и использование противовирусных препаратов с иммуномодулирующим действием.

Цинк оказывает серьезное влияние на иммунную систему, его дефицит приводит к снижению нормального функционирования различных звеньев иммунитета. Основываясь на этом, было проведено клиническое исследование эффективности приема таблетированного сульфата цинка в дозе 10 мг/кг, ежедневно. О полном исчезновении бородавок сообщили в 87 % случаев, в группе плацебо улучшений не отмечалось.

Механизм действия локальной иммунотерапии с помощью контактного сенсибилизатора основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа. Иммунный ответ в данном случае направлен против комплекса сенсибилизатора, который выступает в роли гаптена и вирусных белков, что приводит к быстрому регрессу бородавок. Данный препарат должен отвечать следующим требованиям: к нему должно быть чувствительно, по крайней мере, 95% людей, он должен быть химически стабилен, экономически целесообразен и свободен от побочных эффектов. В 1973 году Льюис впервые сообщил о локальной иммунотерапии при лечении бородавок с помощью Динитрохлорбензола (DNCB). Препарат продемонстрировл 80% эффективность, по сравнению с плацебо – 38%. Данный препарат обладает мутагенными свойствами, вследствие чего не может применяться длительно. Поэтому в качестве контактного сеснсибилизатора в настоящее время применяются два препарата дифинилциклопрофенон (DCP) и дибутиловый эфир сквариковой кислоты (SADBE). Данные препараты имеют длительный срок годности (3–6 месяцев при комнатной температуре).

Бакли и др. провел исследование эффективности DCP у пациентов с бородавками на руках и подошвенными бородавками, сохраняющимися более 8 лет. Пациентов сенсибилизировали трехкратным нанесением 2%-ого раствора DCP в области средней трети плеча, каждые 10 - 14 дней, до возникновения эритемы. После удаления гиперкератоза на бородавки наносился раствор DCP с постепенным повышением концентрации: 0.01 %, 0.05 %, 0.1 %, 0.25 %, 0.5 %, 1.0 %, 1.5 %, 2.0 %, 3.0 %, 4.0 % и 6.0 %. Подошвенные бородавки начинали обрабатывать 2.0 % раствором, бородавки на руках 0.1 %. Обработка проводилась от 1 до 4 раз в месяц, в зависимости от ответа. При каждом посещении, после опроса об отрицательных воздействиях и степени улучшения, концентрация DCP увеличивалась на один шаг, если на предыдущую обработку не было никакого ответа, либо сохранялась предыдущая концентрация, если отмечалась нормальная реакция в виде эритемы, либо концентрация понижалась, если происходило образование пузырей. Сорок два человека из 48 прошли полный курс, эффективность составила 88%. Отрицательные воздействия отмечались у 56 % этих пациентов (болезненное образование вздутий около бородавки, везикулярные высыпания в других областях, гриппоподобные симптомы, паховая лимфаденопатия). Таким образом пациенты с упорным течением данного заболевания, прежде всего с подошвенными и ладонными бородавками могут рассматриваться, как кандидаты для лечения DCP. По сравнению с другими подобными препаратами DCP является менее разрушительным, менее дорогостоящим и может использоваться для параллельного лечения множественных бородавок.

Введение интерферона в область поражения.

При остроконечных кондиломах, устойчивых к другим видам терапии, проводилось местное введение интерферона-альфа. Рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование продемонстрировало полное разрешение у 62 % пациентов по сравнению с 21 % в контрольной группе плацебо.

5-Фторурацил использовался локально в качестве антипролиферативного препарата при лечении бородавок. В одном проспективном, плацебоконтролируемом, слепом, рандомизированном исследовании получена 70 % эффективность. 5-фторурацил вводился вместе с лидокаином, чтобы уменьшить боль и адреналином, чтобы вызвать сужение сосудов, и таким образом длительно сохранить высокую местную концентрацию препарата.

Цемитидин действует как иммуномодулятор в больших дозах, угнетая функцию T-супрессоров, приводит к увеличению пролиферации лимфоцитов, таким образом увеличивает клеточно-опосредованный иммунный ответ. В трех различных исследованиях по эффективности цимитидина не выявлено разницы между группами пациентов получавших препарат и группами плацебо.

Крем с 5 % содержанием имиквимода представляет из себя иммуномодулятор, который может стимулировать синтез цитокинов, включая интерферон-альфа, интерлeйкин 1, интерлeйкин 6, ФНО и др. Поглощение имиквимода черех неповрежденную кожу невилико. Использованиен имиквимода при лечении аногенитальных кондилом было одобрено FDA Соединенных Штатов в 1997, позднее препарат был разрешен для лечения негипертрофического актинического кератоза и базалиомы.

Использование имиквимода для лечения неостроконечных бородавок не было формально оценено рандомизированным, контролируемым исследованием. Однако, в одном открытом, неконтролируемом исследовании, пациенты применяли 5% крем 1раз в день в течение 5 дней подряд, лечение продолжалось до 16 недель или до полного разрешения бородавок. Полное выздоровление произошло у 30 % пациентов; у 26 % пациентов было 50%-ое сокращение размера бородавок. При дальнейшем наблюдении за 32 недели рецидивов не наблюдалось. У 31% отмечалась небольшая местная воспалительная реакция. Недостатком данного препарата является его высокая стоимость и большая длительность курса лечения. Отмечается высокая эффективность использования имиквимода после лазерного удаления бородавок в период непосредственно после заживления раны, что приводило к значительному снижению числа рецидивов.

Проводилась исследование эффективности аутовакцины, полученной из бородавок пациента, вакцина вводилась подкожно раз в неделю, в течение 6 недель. У 84 % пациентов были получены отличные результаты - полная ремиссия наблюдалась в течение 46 месяцев.

Сегодня, развитие новых вакцин для лечения остроконечных кондилом прогрессирует с большой скоростью. Клинические испытания данных вакцин, способных предотвратить развитие вирус-индуцированных опухолей, показали их высокую эффективность и безопасность. С помощью методов генной инженерии, главный белок капсулы вируса папилломы человека - белок L1, экспрессирован на поверхности другого организма – на клетках дрожжей, таким образом клетки дрожжей воспринимаются организмом как вирусы папилломы и вызывают иммунный ответ. Квадривалентная вакцина (6, 11, 16 и 18 типы вирусов) показала в 90% уменьшение возникновения у женщин персистирующей ВПЧ-инфекции в течение 36 месяцев, по сравнению с группой плацебо. В настоящее время эти вакцины выполняют только профилактическую роль, при уже имеющейся ВПЧ-инфекции они не имеют терапевтической ценности. К сожалению отсутствуют вакцины созданные для предотвращения развития вульгарных бородавок.

Блеомицин, антибиотик, полученный из Streptomyces verticillus, является терапией резерва для бородавок плохо поддающихся лечению. Препарат оказывает влияние на кератиноциты и ретикулоэндотелиальные ткани, угнетает синтез ДНК и белков, является сигнальным веществом для начала апоптоза (запрограммированной клеточной гибели). Блеомицин не действует непосредственно на вирус, он вызывает острый некроз ткани, который в свою очередь приводит к стимуляции иммунного ответа, что подтверждается тем, что у иммуносупрессивных пациентов (после трансплантации почки) эффективность резко снижается. Блеомицин из-за его токсичности не рекомендуется использовать у детей, беременных и иммуносупресивных пациентов. Нежелательными эффектами являются боль, чувство жжения, отек в течение 24 - 72 часов после инъекции. Побочными эффектами являются синдром Рейно, с дистрофическими изменениями или полной потерей ногтевых пластин. Также блеомицин может вызвать лимфангит и гиперпигментацию. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование применения блеомицина при бородавках, не поддающихся, по крайней мере, двум традиционным методам лечения, сравнило одно - двукратное введение блеомицина с введением обычного физиологического раствора. Эффективность при подошвенных бородавках составила (60 %), при околоногтевых бородавках (94 %), при локализации в любых других местах на конечностях, но с предварительным удалением гиперкератоза - 95 %. Таким образом, эффективность лечения зависит от его техники. При использовании раздвоенной иглы, эффективность достигала 92%, при этом проводилось только одно введение блеомицина с использованием техники многократных инъекций, при данном методе потребовалось всего 0.001 единиц блеомицина, по сравнению с обычной техникой, где используется 0.2 единицы. Нужно избегать попадания блеомицина на неповрежденную тонкую кожу. Другая техника заключалась в местном нанесении на бородавку капли блеомицина, а уже затем проводился укол иглой 28 размера, эффективность этой техники сосавила 92%. Также описаны случаи, когда для введения блеомицина использовался модифицированный аппарат для татуировок.

Пять рандомизированных, контролируемых исследований оценивали эффективность блеомицина, однако полученные результаты оказались противоречивы - результат варьируется от 16% до 94%. В трех исследованиях показана более высокая эффективность блеомицина по сравнению с плацебо, в четвертом не было выявлено различий, а в пятом показано, что эффективность плацебо больше, чем у блеомицина. При этом не выявлено связи между эффективностью и дозой введенного блеомицина в течение всего курса лечения (3 месяца).

Эпидермальный рост и дифференцировка угнетаются ретиноидами, таким же образом нарушается и рост бородавки. Более того, они являются мощными иммуномодуляторами, есть данные, что ретиноиды могут нарушать транскрипцию вируса в инфицированных клетках. Ретиноиды могут применяться как внутрь, так и местно. Лечение бородавок кремом, содержащим третиноин приводило к излечению 85% детей, по сравнению с группой плацебо - 32%. У группы детей, которые ежедневно принимали этритинат (тигазон) в течение 3 месяцев выздоровление наблюдалось в 80% случаев. Другое исследование показало эффективность системного приема изотретиноина (роаккутана), особенно при кондиломах. В связи с этим большой интерес представляет использование ретиноидов для лечения/профилактики рака шейки матки, индуцированного вирусом папилломы человека.

Экстракт смолы из корней Podophyllum peltatum, который произрастает на востоке и среднем западе Северной Америки, использовали еще индейцы для лечения бородавок. Из сырого экстракта, получают подофиллотоксин, 4-диметилподофиллотоксин, альфа-пелтатин и бетта-пелтатин. Первое применение подофиллина во врачебной практике состоялось в 1930 году в Новом Орлеане, подофиллин был использован для лечения гинекологических кондилом. С тех пор смола подофиллина использовалась главным образом в лечении кондилом.

Исследование 1990 года продемонстрировало эффективность 41%, проводилось лечение подофиллином кондилом в аногенитальной области в течение 6 недель, однако в течение 3-х месяцев только у 17% наблюдалась полная ремиссия. Похожие данные были получены в 1991 году - эффективность 45%, у 73 % из них ремиссия сохранялась в течение 9 месяцев. Этот результат сравнивался с подкожным введением интерферона-α2a, в течение 3 месяцев, эффективность составила 23%, из них у 77% ремиссия сохранялась в течение 9 месяцев. Преимущество подофиллина состоит в том, что он может наноситься самостоятельно, и стоимость его невелика. В исследованиях, проводимых между 1969 и 1975 годами, эффективность подофиллина составила 81% при лечении подошвенных бородавок (данный процент сопоставим с 84% эффективности при использовании салициловой и молочной кислоты). Стандарты лечения аногенитальных кондилом в Америке и Англии включают подофиллин в свои рекомендации, однако показано, что смола подофиллина менее эффективна, с трудом поддается стандартизации по действующему веществу и вследствии этого иногда приводит к токсичности, а также менее экономически выгодна, чем очищенный подофиллотоксин.

Растение Podophyllum hexandrum произрастет в гористых областях Индии и в Гималаях, содержит более высокое содержание подофиллотоксина, который собственно и вызывает нарушение клеточного деления, благодаря связыванию с микротрубочками, участвующими в метафазе митоза. В небольшом слепом, плацебоконтролируемом, рандомизированном исследовании (19 человек в группе лечения и 19 человек в группе контроля), пациенты самостоятельно наносили 0,5% раствор подофиллотоксина, 2р/день- 3 дня подряд, в течение 4-х недель. Эффективность лечения: у 94.9 % уменьшилась область распространения, у 84.1 % сократилось количество бородавок, аналогичные значения для группы плацебо составили 7.1 % и 2.6 %. Однако только у 21% сохранялась ремиссия в течение 2-х недель, и у всех пациентов отмечался рецидив при долгосрочном наблюдении. Таким образом, подофиллотоксин оказался эффективным только для краткосрочного лечения.

Более позднее рандомизированное исследование заключалось в сравнении наружного лечения остроконечных кондилом 20%-ым раствором подофиллина и самостоятельного нанесения 0.5 % крема с подофиллотоксином - 2р/день-3 дня, через неделю по такой же схеме лечение повторялось. Эффективность у пациентов получавших подофиллин составила 74%, а у пациентов, самостоятельно наносивших крем с подофиллотоксином 94 %. Возможность самостоятельного нанесения препарата делает этот метод очень привлекательным для лечения кондилом.

Такие новообразования на коже, как бородавки и папилломы представляют собой проявления вирусной инфекции кожных покровов (папилломовируса человека). Такая инфекция сегодня довольно распространена. По данным ученых, вплоть до 90% людей, сами того не подозревая, являются носителями спящего вируса, который может обостриться при неблагоприятных обстоятельствах.

Бородавки — доброкачественные образования на коже, которые спровоцированы вирусом папилломы. На ощупь это достаточно плотные папулы, размер которых составляет от 2 до 10 мм в диаметре. Поверхность их неровная, но границы четко очерченные. Цветовая палитра разнообразна — могут быть светло-серые, желтые, бурые и почти черные. Образуются, как правило, на коленях, локтях, пальцах, волосистой части головы, однако могут возникать и в других местах. Заражение происходит контактно-бытовым путем.

простые — плотные образования с четкими границами округлой или неправильной формы, цвет — от светлого до темного (самый распространенный вид, встречается чаще всего у молодых людей и детей школьного возраста). — формируются на подошвах ног, окружены ороговевшим эпителием, болезненны, могут кровоточить (примерно 30% от общего количества; также поражают кожные покровы у молодых людей).
плоские представляют собой гладкие узелки желтоватого оттенка, чаще всего образуются на лице (редкие бородавки, возникающие у людей любого возраста).
мозаичные — множественное скопление подошвенных бородавок в виде бляшек.

Папилломы представляют собой округлые доброкачественные образования, довольно мягкие на ощупь, на ножке или более широком основании. Цвет колеблется от телесного до коричневого. Размер может варьироваться от 0,2 до 10 мм. С течением времени их количество может возрастать. Наиболее частыми местами локализации являются лицо, шея, подмышки, паховая область.

Возникают в разном возрасте у людей с пониженным иммунитетом, а также в результате длительной лекарственной терапии, после перенесенного гриппа, стрессов. Заразиться папилломовирусной инфекцией вполне возможно на пляже, в бассейне, в открытых водоемах, то есть там, где повышена влажность.

Существует несколько эффективных методов диагностировать эти новообразования: цитологический метод, гистологическое исследование, различные молекулярно-генетические способы, позволяющие опознать паппиломовирус человека). Одним из наиболее актуальных методов диагностики новообразований на сегодняшний день является Сиаскопия (SEA scope). Его суть сводится к взаимодействию светового излучения с меланином, в результате которого можно детально исследовать отдельные участки кожных пигментных образований.

Удаление бородавок и удаление папиллом с помощью лазера. Могут применяться различные типы лазеров, наибольшее распространение получили углекислые, как наименее травматичные. Возможно формирование рубцов после удаления больших бородавок, после удаления папиллом следов, как правило, не остается. Криотерапия также с успехом используется для лечения бородавок у детей. Применяется жидкий азот или диоксид углерода. Суть заключается в замораживании внутриклеточной жидкости. Спустя 3 дня на обработанном участке возникает покраснение и формируется пузырь. После его вскрытия ранка полностью заживает через две недели.

Читайте также: