Индекс контагиозности при гриппе

Обновлено: 27.03.2024

В обзоре представлены литературные данные о ближневосточном респираторном синдроме, опасном инфекционном заболевании человека, вызываемым новым коронавирусом MERS-CoV, характеризующимся развитием пневмонии, нередко — острого респираторного дистресс-синдро

Middle East respiratory syndrome is a dangerous human disease caused by a new coronavirus. It is known that the most common clinical manifestation of the infection is pneumonia; a significant number of patients registered in the development of acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Ближневосточный респираторный синдром, Middle East respiratory syndrome (MERS), является респираторным заболеванием с высокой летальностью, вызываемым новым РНК-содержащим бетакоронавирусом (MERS-CoV), впервые изолированным в 2012 г. у пациента в Саудовской Аравии. В последующем MERS-CoV-инфекция получила распространение и к 2015 г., кроме стран Ближнего Востока, затронула в общей сложности 25 стран мира. Особое внимание к данной инфекции было привлечено начавшейся 20 мая 2015 г. вспышкой заболевания MERS в Корее, самой крупной за пределами Ближнего Востока. На 22 сентября 2015 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила о более чем 1569 лабораторно подтвержденных случаях ближневосточного респираторного синдрома (рис.), летальность при котором составила 35,3% (554 человека). Известно, что MERS-CoV-инфекция может протекать в различных формах — от бессимптомных, легких и среднетяжелых до развития острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности, которые приводят к летальному исходу, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Это определяет интерес к ранней диагностике, разработке методов терапии и мер профилактики инфекции, в том числе предотвращения распространения ее в лечебных учреждениях.

История открытия и место MERS-CoV среди коронавирусов

Международный комитет по таксономии вирусов различает четыре рода подсемейства Coronavirinae: Alpha­coronavirus, Betacoronavirus, Gamma­coronavirus и Deltacoronavirus. К роду Alphacoronavirus принадлежат вирусы HCoV-229E и HCoV-NL63, относящиеся к числу эндемических человеческих коронавирусов. Внутри рода Betacoronavirus различают четыре монофилетические линии (A, B, C, D). Линия А включает HCoV-OC43 и HCoV-HKU1, эндемические человеческие коронавирусы, линия В — SARS-CoV, вызвавший вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (SARS, ТОРС) в 2003 г. Линии C и D включают вирусы, которые до 2012 г. обнаруживались только у летучих мышей. В июне 2012 г. в результате молекулярно-биологического изучения биопроб пациента, умершего от тяжелой пневмонии и почечной недостаточности в г. Джидда (Саудовская Аравия), был выделен новый коронавирус, который принадлежит к линии С и, таким образом, является первым вирусом рода Betacoronavirus линии С, который выделен от человека. 15 мая 2013 г. специалисты Международного комитета по таксономии вирусов приняли решение присвоить новому вирусу название Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV), коронавирус ближневосточного респираторного синдрома.

Распространение инфекции в мире

Чаще всего MERS-CoV-инфекция регистрируется у взрослых (98%), средний возраст заболевших — 50 лет.

Эпидемиология

В ходе изучения вируса возник вопрос, появился ли MERS-CoV в человеческой популяции недавно или персистировал много лет. Ретроспективный анализ сывороток крови, полученных в 2012 г. от доноров крови и рабочих скотобоен в Саудовской Аравии, не выявил антител к MERS-CoV [9].

Ранее сообщалось, что резервуаром MERS-CoV в природе являются летучие мыши [4–6]. Однако MERS-CoV никогда не изолировались от летучих мышей [7]. В поисках источника инфекции на Аравийском полуострове были проведены серологические исследования других видов животных. Единственным подтвержденным зоонозным источником инфекции сегодня являются верблюды. Антитела к MERS-CoV обнаружены при исследовании сывороток одногорбых верблюдов Camelus dromedarius в Омане в 100% случаев и на Канарских островах (Испания) в 14% [8]. Антитела к вирусу также были выявлены и в архивных образцах сывороток крови верблюдов Camelus dromedarius, полученных в Саудовской Аравии в 1993 г. и Объединенных Арабских Эмиратах в 2003 г. [7, 10]. В Западной и Северной Африке образцы сыворотки были серопозитивны уже с 1992 г. [7], что отражает широкое распространение MERS-CoV в популяции верблюдов на протяжении многих лет. Большинство верблюдов инфицируются новым коронавирусом при рождении и в первые месяцы жизни. Около трети молодых верблюдов впоследствии становятся бессимптомными носителями данной инфекции.

Заражение человека от верблюда при прямом контакте подтверждено лишь в небольшом проценте случаев, однако заражение возможно при употреблении инфицированного непастеризованного верблюжьего молока, которое весьма распространено в Саудовской Аравии [10]. Эпидемиологическую опасность представляют также моча, кровь и недостаточно термически обработанное мясо верблюдов [7, 11].

Передача от человека к человеку MERS-CoV подтверждена эпидемиологическими и генетическими исследованиями вспышек в медицинских учреждениях и домашних вспышек [12, 13]. Так, в апреле-мае 2013 г. в Аль-Хасе, в Саудовской Аравии, заболело 23 пациента отделения гемодиализа и интенсивной терапии, смертность составила 65% [13]. Считают, что заболевание от человека к человеку передается воздушно-капельным и контактным путем [7]. Передача от человека к человеку MERS-CoV в лечебных учреждениях была также установлена в 2014 г. во время вспышки инфекции Jeddah, Саудовская Аравия [14]. Все случаи заболевания в Южной Корее в 2015 г. MERS-CoV-инфекцией, за исключением первого завозного случая, связаны с одной цепочкой передачи и ассоциируются с медицинскими учреждениями. Таким образом, коронавирусная инфекция в Корее преимущественно возникала как внутрибольничная.

Drosten et al. [15] показали, что индекс контагиозности при контакте 26 пациентов с 280 домашними лицами составил 4%.

Установлено, что заболеваемость MERS носит сезонный характер с пиком в марте–апреле, что связано с заражением от молодых верблюдов, небольшие пики были также отмечены в сентябре и ноябре 2013 г. и 2014 гг.

Патогенез и клиническая картина

Установлено, что MERS-CoV активно проникает и размножается в клетках бронхиального эпителия и альвеолярных пневмоцитах ΙΙ типа человека [1]. Также показано, что клеточным рецептором для MERS-CoV является CD26 (DPP4), который в организме человека экспрессируется преимущественно в клетках бронхиального эпителия, почек и Т-лимфоцитах [2]. Регистрируются деструктивные изменения эпителиальных клеток дыхательных путей, дискинезия ресничек, нарушение мукоцилиарного клиренса. Как и при SARS-CoV-инфекции, при MERS-CoV обнаруживаются диффузные альвеолярные повреждения, сквамозная метаплазия альвеолоцитов, геморрагии и апоптоз, бронхиолит, образование эозинофильных гиалиновых мембран, нарушение функции сурфактанта. Однако MERS-CoV гораздо активнее внедряется в альвеолоциты, вызывает дисрегуляцию 207 генов в клетках легких. Часто развивается пневмония и респираторный дистресс-синдром взрослого типа. Помимо острого альвеолярного повреждения, MERS-CoV способен поражать самые различные органы — печень, почки, кишечник.

Почечная дисфункция или недостаточность возникает нередко и является следствием или гипоксического повреждения, или прямого повреждения вирусом ткани почек. Изучение патогенеза заболевания затрудняется сложностями получения образцов тканей человека по культурным и религиозным соображениям и проводится преимущественно на экспериментально инфицированных животных. У инфицированных макак развиваются легкие формы болезни с очевидной клеточной инфильтрацией в легких при рентгенологическом исследовании. У инфицированных мармазеток, напротив, развивается тяжелая интерстициальная пневмония и в ткани легких выявлены нейтрофильная и макрофагальная инфильтрация и альвеолярный отек [16, 17].

В настоящее время мало известно о протективном иммунном ответе у выздоровевших пациентов с MERS. Показано, что MERS-CoV вызывает ослабленные реакции врожденного иммунитета с задержкой индукции провоспалительных цитокинов в клеточной культуре in vivo, что может способствовать дисрегуляции иммунного ответа [18–22]. Подобные данные были получены и у пациентов с SARS. Неэффективные В- и Т-клеточные ответы с пролонгированной экспрессией цитокинов были выявлены у пациентов с тяжелым заболеванием SARS, тогда как быстрое переключение врожденного иммунного ответа и мощный противовирусный антительный ответ были установлены у выздоровевших пациентов [23].

Предполагают, что вирус может ускользать от действия факторов врожденного иммунного ответа и способен блокировать систему интерферона.

Клиническая картина MERS-CoV-инфекции

По данным литературы, у пациентов без сопутствующих заболеваний в большинстве случаев MERS-CoV-инфекция протекает практически бессимптомно или в легкой форме. Серьезная клиническая картина MERS развивается наиболее часто у лиц с сопутствующей патологией, такой как сахарный диабет, почечная недостаточность, ожирение, предшествующая иммуносупрессия, болезни сердца и легких (6–10), а также у лиц старше 65 лет [15, 24, 27, 28].

Инкубационный период, в случае передачи инфекции от человека к человеку, варьирует от 2 до 14 дней (составляя в среднем 5 дней).

MERS в типичных случаях начинается с лихорадки, озноба, кашля, болей в горле, миалгий, артралгий, с последующей одышкой и быстрым развитием пневмонии в течение первой недели болезни, часто требующей респираторной и другой органной поддержки [24, 28–32]. У большинства пациентов с манифестной формой MERS имеет место респираторное заболевание, у иммуноскомпроментированных лиц заболевание может проявиться лихорадкой, ознобом, диареей и лишь затем развитием пневмонии [33]. По аналогии с SARS, у трети пациентов с MERS имеют место гастроинтестинальные симптомы, такие как рвота и диарея [30, 31].

По данным анализа вспышек MERS-CoV в Саудовской Аравии, болезнь характеризовалась острым началом с повышением температуры до 38–39? С (98% случаев), ознобом (87%), головной болью (11%), головокружением и слабостью (38%), миалгиями (32%), болями в глазных яблоках. Ринорея и першение в горле отмечались редко — в 8% и 14% случаев соответственно. Частым симптомом был кашель (у 83% больных). В начальные сроки кашель чаще был сухой (у 56%), порою изнуряющий, имел тенденцию к усилению вечером и ночью. В некоторых случаях наблюдались симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — тошнота, диарея, необильная рвота (21–30%). В разгаре заболевания лихорадка сохранялась, появлялся продуктивный кашель (в 44% случаев), стеснение в области грудной клетки, одышка (в 72% случаев), кровохарканье (17%). Среднее время от начала заболевания до госпитализации составляло 0–4 дня, от начала болезни до поступления в палату интенсивной терапии 1–5 дней, от начала болезни до летального исхода — 5–11 дней [7].

Пневмония развивалась у абсолютного большинства пациентов с тяжелым течением MERS-CoV на первой неделе заболевания. В легких с обеих сторон выслушивались влажные крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии определялось притупление легочного звука [34].

Одним из тяжелейших проявлений MERS-CoV, как и SARS-CoV, является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Для него характерны признаки поражения нижних дыхательных путей — одышка, чувство нехватки воздуха, усиление кашля, значительные физикальные изменения в легких с появлением большого количества хрипов, нарастающая гипоксия и гипоксемия, снижение SaO2 < 90%.

Характерна стойкая тахикардия, повышение центрального венозного давления. Систолическое давление в легочной артерии (по данным эхокардиографии) выше 30 мм рт. ст. Появляются первые признаки полиорганной недостаточности — нарушение функции почек. Появляются периоды олигурии, но плотность мочи не снижена (1015–1020) и осмолярность нормальна (400–500 мосм/л).

В периферической крови у части больных MERS выявляется лейкопения, лимфопения менее 1,5 × 10 9 /л, тромбоцитопения менее 140 × 10 9 /л. При биохимическом анализе крови у половины больных регистрируется повышение активности лактатдегидрогеназы (в 48%), реже — аланинаминотрансферазы (в 11%), аспартатаминотрансферазы (в 14%). У части пациентов выявляется коагулопатия потребления и повышение креатинина крови [7, 11, 35, 38, 34].

У детей MERS возникает редко. Так, из 11 лабораторно подтвержденных случаев инфицирования детей в Саудовской Аравии, у 9 человек инфекция протекала бессимптомно, а у 2 заболевание протекало в манифестной форме на фоне врожденной генетической патологии: синдрома Дауна и муковисцидоза [39].

Критерии диагностики

Критерии диагностики MERS разработаны ВОЗ, Центром по контролю и предотвращению болезней США и Министерством здравоохранения Саудовской Аравии. В дополнение к лихорадке, пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому, в диагностике важную роль играет эпид­анамнез, в частности, факт пребывания в эндемичных районах Ближнего Востока и других стран, в которых были зафиксированы случаи MERS, контакт с больными, посещавшими страны Аравийского полуострова, или с теми, у кого подозревали MERS [7]. Для верификации случаев MERS-CoV-инфекции используются лабораторные методы диагностики.

ВОЗ рекомендует использовать два метода лабораторной диагностики этого заболевания — двухэтапную обратно-транскриптазную полимеразную цепную реакцию в реальном времени (ОТ-ПЦР-РВ) и иммуноферментный анализ [40]. Материал для исследования берется как из верхних, так и из нижних дыхательных путей: мазок из носа, носоглотки и/или горла; мокрота, аспират из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж. Наибольшая концентрация вируса MERS-CoV содержится в секрете нижних дыхательных путей, поэтому контагиозность инфекции не столь высока, как при гриппе. Установлено, что в бронхоальвеолярном лаваже даже через месяц от начала заболевания в некоторых случаях можно выделить MERS-CoV [7]. Последний может содержаться в крови, моче и кале пациентов, но в более низкой концентрации, чем в дыхательных путях [7, 11]. Для улучшения этиологической диагностики исследования клинического материала из разных отделов дыхательных путей проводят в динамике через каждые 2–3 дня. Материалы отправляют в лабораторию как можно раньше. В случае задержки требуется замораживание с применением сухого льда.

Метод иммуноферментного анализа (ИФА) применяется ретроспективно с целью определения наличия вирусоспецифических антител в сыворотках крови реконвалесцентов. ИФА-анализ проводится двухкратно: на первой неделе заболевания и через 14–21 день. При однократном проведении анализа сыворотка крови берется не ранее 14-го дня от начала заболевания [7, 15, 41]. Результаты ИФА должны тщательно интерпретироваться, так как возможны перекрестные реакции с другими коронавирусами [42].

Тактика ведения больных

Госпитализации подлежат [11]:

  1. Лица с лихорадкой и пневмонией или ОРДС (установленных на основании клинических или рентгенологических данных), посещавшие страны Аравийского полуострова за 14 дней до появления первых симптомов заболевания или имевшие тесный контакт с больным, который посещал Аравийский полуостров.
  2. Лица с наличием лихорадки и симптомов респираторного заболевания при условии, если они находились в медицинском учреждении (в качестве пациента, работника или посетителя), где были выявлены случаи заболевания MERS-CoV.

Этиотропные лекарственные средства должны быть назначены как можно раньше (в первые часы/дни заболевания). В качестве противовирусного препарата широкого спектра действия рекомендован Рибавирин. Дозировка препарата зависит от клиренса креатинина:

  • при клиренсе креатинина > 60 мл/ мин — по 400 мг в/в каждые 8 часов в течение 3 дней, затем перорально по 1200 мг 2 раза в день в течение еще 7 дней;
  • при клиренсе креатинина 30–60 мл/ мин — по 300 мг в/в каждые 12 часов в течение 3 дней, затем перорально по 600 мг два раза в день в течение еще 7 дней;
  • при клиренсе креатинина < 30 мл/ мин — по 300 мг в/в каждые 24 часа в течение 3 дней, затем перорально по 600 мг 1 раз в день 7 дней.

В экспериментальных исследованиях на модели макак-резусов, инфицированных MERS-CoV, была показана эффективность применения комбинации Рибавирина и Интерферона-α2b (ИФН-α2b) [43], что позволило сделать вывод о перспективности такого метода лечения MERS-CoV. Данная комбинация применялась у тяжелобольных пациентов (Рибавирин 400–600 мг каждые 8 часов в сочетании с ИФН-α2b в дозе 100 мкг 2 раза в день подкожно), установлено повышение их выживаемости [44]. Несколько препаратов ингибируют MERS-CoV в клеточной культуре, включая интерфероны 1-го типа (ИФН-α и особенно ИФН-β), циклоспорин, хлорохин, хлорпромазин, лоперамид, лопинавир [7, 44–47], но эффективны ли эти препараты in vivo, пока неизвестно.

В лечении больных MERS с успехом использовались моноклональные антитела anti-MERS-CoV и сыворотка крови выздоровевших больных [48–51].

Системные кортикостероиды назначались эмпирически в некоторых случаях, для подавления иммунопатологических реакций, но не влияли на выживаемость пациентов [29, 52]. Кроме того, у больных SARS во время эпидемии 2002–2003 гг. они даже ухудшали состояние [7, 53], поэтому должны использоваться с осторожностью.

Профилактика

При госпитализации больного с подозрением на MERS предусмотрена профилактика внутрибольничной инфекции:

  • пациент должен быть изолирован в бокс инфекционного стационара (при перемещении пациентов необходимо применять маски-респираторы);
  • медперсонал должен применять средства индивидуальной защиты (перчатки, халат, очки для защиты глаз, средства защиты органов дыхания), должна соблюдаться гигиена рук (мыть с мылом под проточной водой или с помощью антисептических средств на спиртовой основе);
  • за состоянием здоровья медицинских работников должен осуществляться контроль в течение 14 дней после последнего контакта с больным.

Посещения больного родственниками и знакомыми должны быть ограничены, а также должно быть сокращено количество персонала, имеющего прямой контакт с пациентом.

Заключение

Появление и распространение MERS-CoV-инфекции является достаточно серьезным явлением в мире. Расшифрован генетический код возбудителя, оказалось, что MERS-CoV, подобно вирусу SARS, является разновидностью коронавируса, резервуаром которого являются животные. Данный зооноз преодолел межвидовой барьер и стал передаваться от человека человеку. Изучены основные пути распространения болезни, механизмы повреждающего действия возбудителя, типичные клинические проявления заболевания, разработана тактика лечения, ведется интенсивный поиск препаратов прямого противовирусного действия. Высокие патогенные свойства вируса, охват заболеваемостью многих стран, вовлечение в сферу распространения новых регионов таят угрозу прогрессирования эпидемии этого потенциально особо опасного заболевания. Возможность завоза MERS-CoV-инфекции в разные регионы мира и высокий риск внутрибольничного инфицирования требуют особой бдительности эпиднадзора, диагностических и лечебных служб, знаний врачей основных профилактических мероприятий. Масштаб распространения данной инфекции нам еще предстоит узнать.

Литература

Е. И. Краснова 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. В. Проворова, кандидат медицинских наук
Н. И. Хохлова, кандидат медицинских наук
И. В. Куимова, доктор медицинских наук

Причины появления новых инфекционных заболеваний. Механизмы

Эндемическими называют инфекции, свойственные определенной территории (местности). При этом количество заражённых людей может варьировать. Иногда возникают эпидемии — массовое и прогрессирующее распространение инфекционных заболеваний в пределах определённой территории, значительно превышающее обычно регистрируемый уровень заболеваемости на этой территории за аналогичный период времени.

Скорость распространения инфекции зависит от способа её передачи. Например, передача возбудителей воздушно-капельным путём происходит быстрее, нежели половым. Контагиозность возбудителя обусловлена скоростью его распространения. Например, контагиозность кори выше, чем эпидемического паротита.

Количественным показателем заразности той или иной инфекции служит индекс контагиозности — выраженная в процентах доля лиц, заболевающих инфекционной болезнью в клинически выраженной форме, из числа восприимчивых к ней в пределах эпидемического очага. При уменьшении числа лиц, подверженных заболеванию, вследствие увеличения смертности, формирования иммунитета у населения число новых случаев заражения также начинает снижаться.

Для прогнозирования исхода эпидемии, а также для разработки методов профилактики и борьбы с заболеванием применяют математическое моделирование.

Установлено, что врачи-инфекционисты в большей степени подвержены риску заражения неизвестными заболеваниями, так как новые инфекции не всегда можно вовремя обнаружить и диагностировать. В основе их возникновения лежат три основных механизма:
• появление новых возбудителей;
• заселение микроорганизмами новых территорий;
• возникновение новой симптоматики.

новые инфекционные заболевания

Появление новых возбудителей инфекционных заболеваний

Со временем число инфицированных постепенно возрастало, и вирус смог распространиться по всему миру (см. рис. в гл. 44). Другой пример — ранее неизвестный коронавирус, также полученный человеком от животных в Южном Китае и вызывающий тяжёлый острый респираторный синдром.

Медицинское вмешательство или изменение условий окружающей среды может создать благоприятные условия для межвидовой передачи возбудителей. Например, существует предположение, что снижение иммунитета при ксенотрансплантации способствует заражению человека вирусами животных и передаче их другим людям, а вырубка дождевых лесов Южной Америки привела к заражению человека Trypanosoma cruzi.

Заселение новых территорий как причина новых инфекционных заболеваний

Климатические и демографические изменения позволяют микроорганизмам заселять новые территории. Например, вирус лихорадки Западного Нила в настоящее время активно распространяется по территории США. Климатические изменения, в частности глобальное потепление, способствуют распространению микроорганизмов, которым необходима высокая температура среды обитания.

Возникновение инфекций, ранее редко встречающихся

Изменения в программах вакцинации населения могут позволить ранее контролируемым инфекциям вновь возникнуть и поразить разные возрастные категории (например, коклюш и корь в Великобритании).

Изменение сельского хозяйства и пищевой промышленности как причина новых инфекционных заболеваний

Поражение микроорганизмами домашнего скота и птицы (например, штаммами Salmonella enteritidis) приводит к заражению продуктов питания и распространению инфекции. В развитых индустриальных странах широкое употребление в пишу продуктов, приготовленных из полуфабрикатов, привело к повышению риска заражения листериозом, в связи с чем были пересмотрены условия хранения пищевой продукции.

Изменение возбудителей инфекционных заболеваний

Некоторые возбудители, заселяя новые территории обитания, вызывают вспышки заболеваний, вытесняя другие, порой родственные микроорганизмы. Этот факт можно объяснить более слабой вирулентностью или контагиозностью последних. Так, Clostridium difficile (тип 027), продуцирующий сильнейший токсин, вызвал вспышку заболевания в Канаде, США и Великобритании, a Acinetobacter baumanni стал причиной множества внутрибольничных инфекций в Лондоне.

Распространение устойчивого к метициллину золотистого стафилококка типов 15 и 16 в большинстве стран привело к преобладанию этих штаммов над всеми остальными.

Биотерроризм как причина новых инфекционных заболеваний

В последнее время политическая нестабильность в мире всё чаще сочетается с возрастающей террористической опасностью. Это привело к повышению вероятности использования возбудителей различных инфекционных заболеваний в качестве биологического оружия. Акт биотерроризма с использованием спор сибирской язвы в США унёс жизни четырёх человек и продемонстрировал потребность в создании эффективных антитеррористических механизмов.

Возможно использование в качестве биологического оружия возбудителей натуральной оспы, туляремии, чумы, геморрагической лихорадки и др. Именно поэтому специалисты в области здравоохранения должны обладать своевременной и полной информацией о необычных инфекционных заболеваниях и их симптомах, а также для своевременной идентификации новых возбудителей работать во взаимодействии со всеми специализированными учреждениями.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Инфекционные болезни характеризуются специфичностью, контагиозностью и цикличностью.

Специфичность инфекции

Каждую инфекционную болезнь вызывает конкретный возбудитель. Однако известны инфекции (например, гнойно-воспалительные процессы), вызываемые различными микробами. С другой стороны, один возбудитель (например, стрептококк) способен вызывать различные поражения.

Контагиозность инфекционного заболевания. Индекс контагиозности инфекции.

Контагиозность (заразительность) определяет способность возбудителя передаваться от одного лица к другому и скорость его распространения в восприимчивой популяции. Для количественной оценки контагиозности предложен индекс контагиозности — процент переболевших лиц в популяции за определённый период (например, заболеваемость гриппом в определённом городе за 1 год).

Особенности инфекционных болезней. Специфичность инфекции. Контагиозность.

Цикличность инфекционного заболевания

Развитие конкретного инфекционного заболевания ограничено во времени, сопровождается цикличностью процесса и сменой клинических периодов.

Стадии инфекционной болезни. Периоды инфекционной болезни.

Инкубационный период [от лат. incubatio, лежать, спать где-либо]. Обычно между проникновением инфекционного агента в организм и проявлением клинических признаков существует определённый для каждой болезни промежуток времени — инкубационный период, характерный только для экзогенных инфекций. В этот период возбудитель размножается, происходит накопление как возбудителя, так и выделяемых им токсинов до определённой пороговой величины, за которой организм начинает отвечать клинически выраженными реакциями. Продолжительность инкубационного периода может варьировать от часов и суток до нескольких лет.

Особенности инфекционных болезней. Специфичность инфекции. Контагиозность.

Период развития болезни. На этой фазе и проявляются черты индивидуальности болезни либо общие для многих инфекционных процессов признаки — лихорадка, воспалительные изменения и др. Б клинически выраженной фазе можно выделить стадии нарастания симптомов (stadium wcrementum), расцвета болезни (stadium acme) и угасания проявлений (stadium decrementum).

Реконвалесценция [от лат. re-, повторность действия, + convalescentia, выздоровление]. Период выздоровления, или реконвалесценции как конечный период инфекционной болезни может быть быстрым (кризис) или медленным (лизис), а также характеризоваться переходом в хроническое состояние. Б благоприятных случаях клинические проявления обычно исчезают быстрее, чем наступает нормализация морфологических нарушений органов и тканей и полное удаление возбудителя из организма. Выздоровление может быть полным либо сопровождаться развитием осложнений (например, со стороны ЦНС, костно-мышечного аппарата или сердечно-сосудистой системы). Период окончательного удаления инфекционного агента может затягиваться и для некоторых инфекций (например, брюшного тифа) может исчисляться неделями.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Грипп представляет собой антропонозное острое вирусное инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом с симптомами интоксикации, повышением температуры, головной болью, ломотой в суставах и мышцах

Грипп представляет собой антропонозное острое вирусное инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом с симптомами интоксикации, повышением температуры, головной болью, ломотой в суставах и мышцах и поражением дыхательных путей.

В этиологической структуре инфекционных заболеваний первое место принадлежит респираторным инфекциям, среди которых удельный вес гриппа составляет 12–15%.

В 1933 г. во время эпидемии гриппа в Англии в лаборатории доктора Эндельса в Лондоне был открыт человеческий вирус гриппа. Пытаясь найти животное, которое было бы чувствительно к гриппу человека, ученые заражали гриппом всевозможных животных, от змей до грызунов. Однажды сотрудник этой лаборатории доктор Вилли Смитт, который исследовал зараженных животных, взял в руки хорька, и хорек на него чихнул. Оказалось, что хорьки, как и люди, также болеют гриппом. Через два дня доктор Смитт заболел гриппом. Это был первый случай экспериментального заражения гриппом. В результате от него был выделен вирус, который получил название штамм WS — штамм Вилли Смитт.

Через три года был выделен вирус гриппа группы В, а в 1947 г. — вирус гриппа группы С.

Возбудители гриппа — РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов, имеющие три антигенно самостоятельных серотипа — А, В, С. Размножаются в цилиндрическом эпителии дыхательных путей. Структуры вириона покрыты наружной и внутренней оболочками. Вирусная РНК — это стабильное в антигенном отношении образование. Наружная оболочка содержит два гликопротеида — гемагглютинин (Н) и нейраминидазу (N), определяющих узкую специфичность вирусов гриппа А. Гемагглютинин и нейраминидаза обусловливают важные свойства вирусов — токсигенность, иммуногенность, изменчивость. В организме человека гемагглютинин индуцирует образование защитных вируснейтрализующих антител.

Гемагглютинин — это белок исключительной сложности. Его молекулы представляют собой трехмерную структуру, в которую входят несколько сотен аминокислот. На этой очень сложной трехмерной структуре различаются участки: во-первых, те, которые определяют взаимодействие вируса с клеткой, а точнее, так называемую зависимость от клетки-хозяина. Вирусы гриппа могут входить, например, только в клетки человека, но не в клетки свиньи или птицы. Во-вторых, участки, которые для нас важны с точки зрения профилактики гриппа, — так называемые антигенные домены. Когда антитела образуются, они блокируются именно с этими участками и нейтрализуют возможность вируса входить в клетку и вызывать инфекцию.

Гемагглютинин вируса гриппа очень изменчив. Каждый год появляются новые варианты, в результате чего приходится менять штаммы для вакцины. И не только потому, что мутации возникают в антигенных доменах, но и из-за того, что в силу сложности трехмерной структуры конформацию гемагглютинина могут менять и мутации, происходящие в других местах.

В результате один домен исчезает, антитела не могут его найти, и вирус ускользает от действия антител. Но, к счастью, в гемагглютинине не один, а несколько доменов. И такая изменчивость ведет не к полной утрате иммунитета, выработавшегося вследствие предыдущего заболевания гриппом, а лишь к определенному снижению способности противодействовать инфекции.

Нейраминидаза также обладает антигенными свойствами, т. е. способностью к развитию иммунных реакций, участвует в проникновении вириона внутрь клетки-хозяина. Возможно изменение одного или двух антигенов одновременно. Но полная смена антигенов происходит намного реже. Из известных в настоящее время 13 подтипов гемагглютининов (Н1 — Н13) и 10 подтипов нейраминидаз (N1 — N10) у человека циркулируют вирусы гриппа А (Н1N1), А (Н2N2), А (Н3N2). Процесс изменения гемагглютининов и нейраминидаз протекает независимо друг от друга.

Пандемический штамм — это новый серотип вируса; каждая смена серотипов обусловливает пандемию, возникающую один раз в 20–30 лет.

Эпидемический штамм формируется внутри серотипа, но при этом имеет небольшие антигенные отклонения, появляющиеся в результате иммунологического дрейфа.

Вирус гриппа В менее изменчив и уступает вирусу А по степени вирулентности и контагиозности. Заболевания, вызываемые вирусом В, часто носят локальный характер, нередко вспышки гриппа возникают у школьников.

Вирусы гриппа С не вызывают эпидемий, лишь спорадические случаи, особенно у детей первого года жизни. Этот вирус не содержит нейраминидазы и отличается постоянством антигенной структуры. Как правило, к десяти годам у большинства детей имеются антитела к вирусу гриппа С.

Вирусы гриппа развиваются преимущественно в цитоплазме, иногда в ядре. При температуре -4°С они сохраняются в течение двух-трех недель. При прогревании до 50–60°С инактивируются в течение нескольких минут. Действие дезинфектантов проявляется мгновенно. Вирус серотипа А выделен у свиней, лошадей, птиц, тогда как вирусы гриппа В и С патогенны только для человека.

Источником гриппозной инфекции является больной человек. Наибольшая контагиозность наблюдается с первых часов болезни до трех–пяти дней. Массовому распространению инфекции способствуют больные легкими и стертыми формами. С частицами слизи из дыхательных путей при кашле, чихании, разговоре вирус может рассеиваться на несколько метров от больного. Таким образом, инфекция передается воздушно-капельным путем.

Вирусы гриппа обладают выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей, особенно к клеткам цилиндрического эпителия нижней носовой раковины и трахеи. Проникая в них, вирус начинает интенсивно репродуцироваться, вызывая дистрофию, некроз, слущивание эпителия. Поврежденная слизистая становится проницаемой для вирусов, вовлекается подлежащая ткань с сосудистой сетью. Хотя вирусы гриппа довольно быстро разрушаются в организме, его токсические субстанции, продукты распада клеток, устремляются в кровеносное русло. Возникают полнокровие, стазы, кровоизлияния. Существенные нарушения в свертывающей и фибринолитической системах усугубляют развитие геморрагического синдрома, приводя к развитию ДВС-синдрома. Органами-мишенями при гриппе являются центральная и вегетативная нервная системы, кровеносные сосуды. Серьезные повреждения эпителия дыхательных путей и сосудистого барьера, подавление иммуногенеза, фагоцитарной активности нейтрофилов нарушают биоценоз, и слизистые оболочки респираторного тракта становятся местом для интенсивного размножения и накопления условно патогенных бактерий, что приводит к развитию бактериальных осложнений.

Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей, имеет много сходных черт.

Грипп начинается остро. Иммунокомпрометированные люди могут заболевать подостро. Инкубационный период, как правило, составляет один-два дня, но может продлиться и до пяти дней. Затем начинается период клинических проявлений.

Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую формы гриппа.

При легком течении заболевания температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С, симптомы интоксикации слабо выражены или отсутствуют.

При развитии тяжелого течения гриппа температура тела поднимается до 40-40,5°С. В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой формы гриппа, появляются признаки энцефалопатии (психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается два—четыре дня, и болезнь заканчивается в течение пяти—десяти дней. Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение двух-трех недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница.

Диагностика. В общем анализе крови отмечаются лейкопения, относительный лимфо- и моноцитоз. Для экспресс-диагностики в реакции иммунофлуоресценции (РИФ) используют мазок из носоглотки. Метод парных сывороток применяется для ретроспективной диагностики.

Лечение. Всем больным с гриппом назначается постельный режим на время лихорадочного периода. Диета, богатая витаминами, обильное питье — чай с лимоном, отвар шиповника, щелочные минеральные воды. Используются потогонные горячие напитки из отваров и настоев лечебных трав (малина, калина и др.). При фебрильной лихорадке назначаются парацетамол и препараты на его основе — панадол, ринза, тайленол, эффералган. При кашле показаны тусупрекс, бронхолитин, бромгексин. В базисную терапию гриппа необходимо включать витамины.

При отягощенном аллергологическом анамнезе используются антигистаминные препараты — супрастин, тавегил.

На вооружении врача имеются также комбинированные препараты для симптоматического лечения гриппа и ОРВИ.

Терапия гриппа включает ремантадин, арбидол, интерфероны, амиксин. Максимально полно эффективность этих средств проявляется при назначении в наиболее ранние сроки.

Амиксин — пероральный низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.

Арбидол — отечественный противовирусный химиопрепарат с выраженной противовирусной активностью к вирусам гриппа. Препарат ингибирует адсорбцию и проникновение вирусов в клетку, кроме того, он является иммуномодулятором, индуктором интерферона и антиоксидантом. Препарат эффективен при гриппе А, В и других ОРВИ.

Препараты арбидол, амиксин используются также для профилактики гриппа и других ОРВИ [1,2,3].

Применяются также человеческий лейкоцитарный интерферон и рекомбинантные (генно-инженерные) альфа2-интерфероны: реаферон, реальдирон, гриппферон.

Лечение тяжелого гриппа должно проводиться в стационаре.

Профилактика. Единственным методом специфической профилактики, который дает и профилактический и экономический эффект, является применение вакцины. В настоящее время существуют инактивированные и живые виды вакцин. Инактивированная цельновирионная вакцина состоит из цельного хорошо очищенного вириона. Цельновирионная вакцина требует очень высокой степени очистки препарата от яичных белков, которые могут вызывать аллергическую реакцию. Эту вакцину не рекомендуют использовать у маленьких детей.

Расщепленная инактивированная вакцина появилась несколько позже. Цельновирионная вакцина очищалась, а затем ее разрушали каким-либо химическим веществом. Эта вакцина лучше очищена, менее реактогенна, и ее разрешено применять у детей с шести месяцев и старше.

Субъединичная вакцина содержит только гемаггютинин и нейраминидазу. Это наименее реактогенный препарат, который разрешается и рекомендуется применять у детей с шести месяцев и старше. По иммуногенности она схожа со СПЛИТ-вакцинами.

Применяется инактивированная вакцина — гриппол, представляющая собой субъединичную вакцину в комплексе с иммуностимулятором полиоксидонием, введение которого позволило снизить в три раза количество гемагглютинина в дозе вакцины. Полиоксидоний обеспечивает повышенную безопасность применения, высокую иммуногенность, длительную иммунную память, выраженную эпидемиологическую эффективность [6].

Эффективность однократного вакцинирования составляет обычно примерно 70–90%. Это значит, что 70–90% вакцинированных людей не заболеют гриппом. Но при этом они могут заболеть другими ОРЗ. Эпидемии гриппа и парамиксовируса часто происходят одновременно. Перечислим некоторые разрешенные к применению вакцины против гриппа.

  • вакцина гриппозная инактивированная для взрослых с 18 лет;
  • очищенная живая гриппозная вакцина для подростков и взрослых;
  • гриппол — гриппозная тривалентная полимерная субъединичная вакцина.

Импортные: ваксигрипп, бегривак, флюарикс, инфлювак.

Рекомендуется вакцинировать в первую очередь лиц, у которых высок риск осложнений и смертности от гриппа. Это люди, проживающие в домах для престарелых и инвалидов, пожилые люди с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушениями обмена, функции почек, иммунной системы, дети начиная с шести месяцев, а также взрослые с перечисленными выше хроническими заболеваниями. И, наконец, лица, которые часто контактируют с указанными категориями людей.

К сожалению, среди лиц, относящихся к группе высокого риска, вакцинируется очень малый процент. В России в целях борьбы с гриппом был издан приказ Минздрава РФ, в приложении к которому кроме группы высокого риска осложнений и смертности от гриппа указаны группы высокого риска заболеваемости гриппом. Это, прежде всего, дети до 14 лет, взрослые, которые в силу своей профессии, постоянно контактируют с большим количеством людей, медики, работники торговли, транспорта, милиции и т. д. Эти же группы являются основными распространителями инфекции и должны подлежать вакцинации.

Рекомендуется ежегодная вакцинация. Для этой цели ВОЗ имеет сеть лабораторий — 110 национальных лабораторий по гриппу в 80 странах, которые во время эпидемий выделяют от больных штаммы и рассылают их в четыре центра, сотрудничающих с ВОЗ.

Для химиопрофилактики используется ремантадин, который свободно продается в аптеках и стоит недорого. Он в 80% случаев защищает от заболевания гриппом. Лечение этим препаратом не столь эффективно, из-за того, что очень быстро возникают резистентные варианты.

Грипп убивает ежегодно тысячи людей, и у десятков тысяч вызывает различные осложнения. Экономический ущерб от гриппа, как для отдельных лиц, так и для государства в целом, огромен. Но грипп можно предотвратить, прежде всего, с помощью вакцины.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Московский Медицинский медико-стоматологический университет

Читайте также: