Инфицированная рана при сахарном диабете лечение

Обновлено: 25.04.2024

При поступлении жаловалась на наличие длительно (более 6 недель) незаживающей болезненной язвы задней поверхности левой голени со значительным гнойным отделяемым. В анамнезе сахарный диабет с 1990 г., с 2000 г. получает инсулинотерапию. Со слов пациентки суточная гликемия до 10,0 ммоль/л. Гликемия при поступлении 5,3 ммоль/л. Кетонурии не выявлено.

Общее состояние при поступлении ближе к удовлетворительному. АД – 100/80 мм.рт.ст. Периферических отеков нет. Имеется умеренная пастозность нижних конечностей, более выраженная слева. В лабораторных анализах отмечается анемия легкой степени 111 г/л. Гематокрит 33,2%. Лейкоциты 7,9 х 10 9 в л. Общий белок 72,6 г/л. Гликированный гемоглобин 8,7%.

Status localis: Левая голень и стопа пастозны. Отмечается умеренно выраженная сеть увеличенных подкожных вен до 5 мм в диаметре. На задней поверхности левой голени в средней трети имеется трофическая язва округлой формы до 3,5 см. в диаметре, глубиной до 0,5 см. Дном язвы является поверхностная фасция, покрытая плотным слоем фибрина. Грануляции на вид бледные, вялые, не кровоточат, покрывают не более 10% площади раны. Края язвы местами некротически изменены. Фибринозно-гнойное отделяемое в умеренном количестве с незначительным запахом. Явления перифокального воспаления выражены умеренно. Кожа истончена, содержит следы использования раствора марганцовокислого калия по периферии раны. Дерматита, кожных трещин нет. Движения в суставах левой нижней конечности не ограничены. Пульсация сосудов в левой паховой области отчетливая, в подколенной области снижена, дистальнее не определяется. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

При бактериологическом исследовании раны от 23.07.14 г. выявлена смешанная микрофлора, не чувствительная к большинству тестовых антибиотиков:

Staphylococcus saprophyticus (10 5 КОЕ/мл), Escherichia coli (10 6 КОЕ/мл), Enterococcus faecalis (10 5 КОЕ/мл)

Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей: Признаков венозного тромбоза не выявлено. Признаки варикозных изменений в системе большой подкожной вены с обеих сторон. Признаки стенозирующего атеросклероза артерий обеих нижних конечностей без гемодинамических нарушений. Плече-лодыжечный индекс составил 0,75.

Начата комплексная консервативная терапия, направленная коррекцию основного заболевания и его осложнений. Назначен курс комбинированной направленной системной антибактериальной терапии (Инванз + Эдицин) с учетом высокого уровня микробной обсемененности трофической язвы смешанной микрофлорой и спектра ее чувствительности к тестовым антибактериальным препаратам.

С учетом хронического характера течения раневого процесса и наличия некротических изменений начата местная терапия с использованием повязок TenderWet ® active. Данный выбор был обусловлен основными свойствами и клинической эффективностью этих повязок, активно функционирующих благодаря свойствам суперабсорбирующего полимера (САП) - продолжительному выделению раствора Рингера и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом отмечается активная регидратация и отторжение некроза, снижается уровень микробной обсемененности раны и концентрация матриксных металлопротеаз (ММП) и предотвращается разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате отмечается активация местного иммунитета, сохраняются функции факторов роста, активируется воспаление, стимулируется ангиогенез и дальнейшая регенерация.

От применения эластической компрессии было решено отказаться в связи с наличием противопоказаний.

Рис. 1 Начальный вид (а) и динамика раневого заживления (б, в) трофической язвы левой голени на начальном этапе лечения повязками TenderWet ® active (plus)

Повязки TenderWet ® plus обладают более продолжительным воздействием на рану (до 72 часов), благодаря модернизации и включению в их состав полигексанида – антисептика широкого спектра действия, не токсичного в отношении тканей. Данный антисептик непосредственно связан со структурой САП в абсорбирующем элементе повязки и, не выходя на раневую поверхность, подавляет действие микроорганизмов на поверхности гранул САП, предотвращая повторное инфицирование раны в течение 72 часов. Это позволило применять повязки TenderWet ® plus для контроля над раневым процессом в выходные дни и при дальнейшем лечении, когда уровень экссудации снизился до минимума. При этом частота перевязок составляла не более 3-х раз в неделю.

К моменту выписки отмечена явная положительная динамика течения раневого процесса (рис. 1в). Язва полностью очистилась от некротических тканей, дно раны поднялось, стало вровень с кожей, покрылось хорошо выраженными грануляциями. Экссудация снизилась до уровня слабой интенсивности. Явления воспаления полностью купированы. По результатам контрольного бактериологического исследования роста микрофлоры выявлено не было. Местное лечение раны решено было продолжить повязками TenderWet ® plus в амбулаторном режиме.

Рис. 2 Дальнейшая динамика заживления язвы в начале амбулаторного лечения повязками TenderWet ® plus (а) и через 6 недель (б).

На амбулаторном этапе повязки TenderWet ® plus позволили эффективно поддерживать необходимые параметры раневой среды для создания наилучших условий для заживления хронической раны при частоте перевязок 2-3 раза в неделю (рис. 2а). Через 6 недель амбулаторного лечения язвенный дефект уменьшился в размерах и принял характер гранулирующей раны. Экссудация была минимальна по интенсивности и носила сукровичный характер (рис. 2б). Болевой синдром полностью отсутствовал как в покое, так и при смене повязки. Изменений со стороны окружающей кожи не выявлено. Было решено продолжить местное лечение с использованием губчатой повязки HydroTac ® , защищенной гидроактивным гелевым слоем, покрывающим 50% поверхности высоко гидрофильной губки. В дальнейшем, такая конструкция позволила в полной мере реализовать как высокие сорбционные, так и активные увлажняющие свойства до 5 суток. Способность поддерживать оптимальный гидробаланс раневого ложа позволила продолжать стимуляцию заживления хронических гранулирующих ран вплоть до полной их эпителизации.

Рис. 3 Динамика течения раневого процесса при амбулаторном использовании повязок HydroTac ® .

В течение двух недель амбулаторного лечения гидроактивными губчатыми повязками HydroTac ® при частоте перевязок дважды в неделю удалось поддержать прежние темпы заживления, добиться сокращения площади язвы более чем в два раза и активной эпителизации язвенной поверхности (рис. 3а). В то же время было отмечено практически полное прекращение экссудации и признаки пересыхания раневого ложа (рис. 3б). Дальнейшее применение повязок HydroTac ® не позволяло поддерживать оптимальную влажность раневого ложа и создавать условия для окончательной эпителизации трофической язвы. Поэтому рана дальше велась под прозрачной гидрогелевой повязкой Hydrosorb ® . Эта повязка обладает незначительными сорбционными свойствами. Однако ее контактный гелевый слой содержит 60% воды, способной длительно выделяться на раневую поверхность. Это позволяет, не удаляя повязки до семи суток защищать раневое ложе от пересыхания, поддерживать оптимальную концентрацию факторов роста и создавать оптимальные условия для миграции эпителиоцитов и окончательной эпителизации раневого дефекта.

Рис.4 Стимуляция эпителизации язвы с помощью прозрачной самофиксирующейся гидрогелевой повязки Hydrosorb ® comfort.

Наличие дополнительной наружной мембраны позволило отмечать периметр раны, вычислять ее площадь при каждой перевязке и сохранять данные измерения в отчетной медицинской документации (Рис. 4а,б). Начальная эпителизация язвы при использовании гидрогелевой повязки Hydrosorb ® comfort отмечалась практически по всей поверхности и была отмечена уже после двух перевязок (Рис.4в). Общий срок местного лечения язвы не превысил четырех месяцев.

Таким образом, использование метода лечения ран во влажной среде и, в соответствии с этим, последовательное использование гидроактивных повязок TenderWet ® active/plus, HydroTac ® и Hydrosorb ® (comfort) позволило добиться эпителизации раневой поверхности при местном амбулаторном лечении хронической язвы голени смешанного генеза у пациентки с сахарным диабетом и выраженной соматической полиорганной отягощенностью. При этом, как показало данное клиническое наблюдение, лечение может быть начато в условиях стационара и эффективно продолжено в амбулаторных условиях. Применение современных гидроактивных перевязочных средств позволяет достаточно надежно контролировать течение раневого процесса, препятствовать вторичному микробному обсеменению раны, уменьшить количество и болезненность перевязок и, тем самым, способствовать улучшению качества жизни пациентов с сахарным диабетом, имеющих хронические раны.

Незначительная ранка или порез – мелочь для здорового человека. Для диабетиков всё обстоит иначе: любое повреждение мягких тканей заживает намного дольше, а риск инфицирования повышается в разы. Правильный уход за повреждённым участком – основа предупреждения нежелательных осложнений.

Принципы ухода за ранами для диабетиков

Сахарный диабет нарушает нормальную жизнедеятельность организма. Под угрозой: обменные процессы, функционирование сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, состояние кожи, слизистой. Регенерация тканей у диабетиков также нарушается.

Длительно незаживающая рана при сахарном диабете – не только неудобно, но и опасно. Ослабленный организм больного не в состоянии активно противостоять болезнетворным бактериям, поэтому риск инфицирования повреждённого места и загноения повышается в несколько раз.

Своевременная и правильная обработка раны – основа предупреждения осложнений для диабетиков. Привычный алгоритм действий (йод – пластырь) в данном случае не подойдёт.

При мельчайших порезах, ранках, необходимо:

очистить поврежденный участок кожи от загрязнений;
дать ранке просохнуть;
выполнить обработку;
для обработки рекомендуют использовать антисептик (хлоргексидин, растворы йода, перекись, мирамистин);
обработанную рану перевязывают стерильной повязкой (материал должен хорошо впитывать выделения и обеспечивать удаление без травмы).

Стерильная повязка защищает рану от загрязнений и предупреждает занесение инфекции. Перевязки необходимо выполнять регулярно.

Специальные мази для обработки ран

Крайне важно постоянно контролировать процесс заживления. Внимательно осматривайте рану при каждой перевязке, обращайте внимание на любые изменения. Ускорить восстановление повреждённых тканей поможет местное лечение.

Рекомендуется использовать препараты, содержащие в составе аллантоин, инсулин и мочевину. Они улучшают местный метаболизм, снижают негативное воздействие глюкозы на клетки. К таким мазям относят Диа Дерм, гепариновую и инсулиновую.

Благотворное влияние на восстановительный процесс оказывают мази на жировой основе. Они питают и увлажняют поражённые участки, ускоряют рост здоровых тканей. В данную группу препаратов входят Метилурацил, Солкосерил.

Предотвращают развитие грибковых поражений. Мазь Уреата устраняет грибковые поражения, а мочевина в составе активно питает кожу. Мазь Вирта обладает широким спектром действия. Она борется с сухостью кожи, воспалением, вызванным грибковой инфекцией.

Применять ту или иную мазь следует только после консультации с врачом и строго по предназначению. Важно убедиться, что в составе препарата отсутствует спирт, красители, салициловая кислота. Для ускорения восстановления к наружным средствам подключают приём витаминов и минералов. Они повышают тонус организма, улучшают обменные процессы.

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 37 лет.

Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
стоптанные и/или высокие каблуки;
рубец на стельке;
дефект подошвы;
мокрая обувь;
несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

укусы животных;
уколы шипами растений;
порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы диабетической стопы

Симптомы СДС:

онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

деформация стоп;
снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
истончение кожи, шелушение;

понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

Снижается выработка гормона инсулина.
Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
мембраны становятся отёчными;
просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

нейропатическая инфицированная стопа:
длительное течение сахарного диабета;
позднее возникновение осложнений;
отсутствие болевого синдрома;
цвет и температура кожи не изменены;
уменьшение всех видов периферической чувствительности;
наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Photo: freepik

Как не допустить этого опасного осложнения диабета, как его лечить, как правильно подбирать обувь и ухаживать за стопами

Время чтения: 6 мин.

Photo: freepik

Диабет — одно из самых распространенных заболеваний в мире, а синдром диабетической стопы — тяжелое осложнение, которое развивается из-за изменения нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Оно проявляется в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений.

Сахарный диабет — это эндокринное заболевание, связанное с нарушением усвоения глюкозы. Это происходит из-за недостаточности гормона инсулина. Сахарный диабет бывает двух типов: первого и второго.

При диабете первого типа инсулин не вырабатывается из-за того, что разрушаются клетки поджелудочной железы. Его симптомы:

Учащенное мочеиспускание, развитие полиурии (увеличение объема выделенной мочи);
Постоянная жажда;
Как следствие — обезвоживание, быстрая утомляемость, головокружения, низкое давление, бледность кожи.

Эти симптомы могут проявляться и исчезать в зависимости от уровня сахара в крови.

Диабет второго типа связан с тем, что в организме либо вырабатывается недостаточно инсулина, либо организм к нему невосприимчив. Симптомы в начальной фазе могут вообще отсутствовать. Заболевание может обнаружиться случайно при плановом осмотре, либо когда появляются первые симптомы, связанные с осложнениями сахарного диабета.

Редко встречаются и другие виды сахарного диабета. Они могут быть связаны с генетическими дефектами, влияющими на функцию клеток поджелудочной железы, с заболевания поджелудочной железы (панкреатит), действием токсинов или лекарственных веществ, с беременностью (гестационный диабет, который проходит после родов).

Синдром диабетической стопы, или диабет-стопа — это специфическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне нарушения работы нервов и сосудов.

Симптомы: поражения кожи, мягких тканей, костей и суставов стопы. В запущенной стадии происходят костно-суставные изменения, на стопах образуются трофические язвы, а также гнойно-некротические раны.

Тест. Диабетическая стопа – как вовремя распознать и лечить? Проверьте, все ли вы знаете о том, как предотратить или лечить это грозное осложнение диабета

Основные зоны риска у пациента с сахарным диабетом:

Верхняя поверхность пальцев (там чаще всего давит обувь);
Подошвенная сторона большого пальца;
Подошва стопы;
Пятка.

Синдром диабетической стопы бывает н ейропатической (следствие нарушения работы нервов), и шемической (следствие нарушения работы кровеносных сосудов, нарушения питания тканей стопы) и и шемическо-нейропатической (смешанной) формы.

Признаки нейропатической формы диабет-стопы:

Сухая кожа стоп;
Мозоли;
Стопа на ощупь теплая (этот признак поможет определиться с формой диабет-стопы: теплая стопа — при нейропатической форме синдрома, холодная — при ишемической);
Специфическая деформация стоп и пальцев (встречается не у всех);
Пульсация на артериях стоп сохранена (кровоток сохранен, но нарушена иннервация, т.е. снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой);
Образующиеся язвы чаще всего безболезненны (из-за нарушения работы нервных окончаний).

Признаки ишемической формы диабет-стопы:

Если упустить начало заболевания, с большой вероятностью возникнут осложнения, которые сложно лечить.

Как лечится стопа Шарко?

Необходимо разгрузить пораженную ногу, чтобы человек не наступал на нее, пораженная нога должна быть максимально выключена из процесса ходьбы.
Если присоединилась инфекция, произошло воспаление, нужна антибактериальная терапия.
Ношение специальной ортопедической обуви.
Операция, в ходе которой устраняются патологические сращивания костей.

Есть несколько стадий синдрома диабетической стопы.

0 стадия. Нога сильно деформирована, но язв нет.

Основная задача на этой стадии — обеспечить целостность кожи, предотвратить трещины, надрывы кожи на стопе, куда может попасть инфекция и вызвать воспаление. Для этого нужно правильно ухаживать за кожей, в том числе за огрубевшей кожей, за ногтями, максимально разгрузить стопы.

Любая ранка на стопе у человека с сахарным диабетом – это, в перспективе, язва.

1 стадия. Повреждение кожи есть, но рана поверхностная (не затрагивает сухожилия, мышцы, кости), не инфицирована.

Цель лечения в этом случае — обеспечить чистоту раневой поверхности для ускорения заживления. На этой стадии важно не допустить присоединение инфекции.

Как обрабатывать рану при синдроме диабетической стопы?

Сначала — антисептическим раствором или гелем на водной основе. Например, Пронтосан гелем, Пронтосан раствором, Хлоргексидином, Мирамистином.

Следующий этап — наложить на рану абсорбирующую влажную повязку. Например, повязку Askina Foan, Askina Sorb, Askina Transorbent, Cutinova Hydro, либо другие повязки. Такая повязка создает в ране влажную среду, что способствует быстрому заживлению, восстановлению клеток кожи.

Повязки для ран: как в них разобраться Пленочные, губчатые, гидроколлоидные, альгинатные. Рассказываем, какие виды повязок бывают и для чего они нужны

Рана не должна пересыхать. Вместо специальных повязок можно использовать марлевые салфетки, смоченные водным раствором йода или же с мазью на водной основе, например, йодопероном.

Третий этап — наложение сверху фиксирующей повязки: полиуретановой или адгезивной. Она не даст соскочить абсорбирующей повязке, позволит сохранить в ране влажную среду и защитит рану от попадания микроорганизмов, грязи, воды.

Главное: под ней образуется благоприятный микроклимат для заживления раны.

Все полиуретановые повязки легко отделяются от кожи: их не нужно отдирать, вымачивать, они не доставляют дискомфорта пациенту.

2 стадия. Неифицированная рана.

Повреждение становится глубже, но глубокие мышцы, ткани и кости еще не поражены.

Цель — убрать отторгающиеся ткани (участки почернения, некроз, шелушение), потому что они мешают заживлению раны; предупредить бактериальную нагрузку, нагноение раны.

Обрабатываем рану антисептиком на водной основе.
Накладываем абсорбирующую повязку, которая создают влажную среду и впитывает в себя экссудат (отделяемое из раны), если он есть.
Сверху накладываем фиксирующую повязку (полиуретановую/адгезивную).

2 стадия. Инфицированная рана.

Признаки инфицирования и воспаления:

отёк;
покраснение;
боль (возможно);
гной, струп желтого цвета.

Если рана инфицирована, к схеме лечения добавляется антибактериальный этап.

Обработка раны антисептиком на водной основе.
Если есть участки омертвевшей кожи, некроз (черный плотные корки), их нужно удалить. В этом помогут специальные гели, например, Askina Gel или Hydrosorb Gel, расщепляющие некроз. Гель накладывается на участок некроза, заклеивается сверху адгезивной или полиуретановой повязкой. Через некоторое время (1-2-3 дня) можно снять эту повязку вместе с некротизированными тканями, которые безболезненно отделяются от раны.
При наличии воспаления (гноя) нужно наложить антисептическую абсорбирующую повязку, например, Askina Calgitrol. В ее составе есть уголь, он обеззараживает рану. Можно использовать повязку с серебром, которое тоже убивает вредоносную микрофлору в ране.
Сверху — фиксирующая повязка (полиуретановая или адгезивная).

Ежедневные перевязки делать не обязательно. В инструкции к любым повязкам указано, на сколько дней повязку можно оставить на ране (например, на 3 или 5 дней).

3 стадия. Рана глубокая, затрагивает кости и суставы.

Начиная с третьей стадии рана обрабатывается только физиологическим раствором: натрия хлорид 0,9%, он продается в любой аптеке. Рана затрагивает кости и суставы, а воздействие антисептических растворов на суставные ткани нежелательно.

Существует два сценария обработки раны на 3 стадии синдрома диабет-стопы.

Средства по уходу за кожей больного человека: как выбрать? Помогаем разобраться в многообразии пенок, сухих шампуней, кремов и лосьонов для гигиены, в том числе в особых случаях - при пролежнях, установленной стоме, недержании мочи и кала

Сценарий первый. Есть омертвевшие ткани без обильного отделяемого из раны. В этом случае растворяем некроз, наложив на рану специальные гели, а сверху — полиуретановую повязку. Через пару дней снимаем повязку вместе с омертвевшими тканями. Накладываем антисептическую повязку, потому что поражение достигает глубоких слоев, присоединение инфекции в любом случае есть.

4 стадия. Инфицированная рана. Развитие остеомиелита.

На этой стадии рана настолько глубокая, что развивается воспаление кости (остеомиелит), костная ткань начинает разрушаться. Цели лечения — те же, что и на всех предыдущих стадиях. Сценарий первых шагов — тот же:

Обрабатываем рану физраствором.
Удаляем отторгающиеся некротические ткани, они будут мешать заживлению (используем губчатую повязку);
Снижаем бактериальную нагрузку на рану с помощью антисептических повязок;
Если из раны выделяется экссудат (отделяемое), накладываем абсорбирующую повязку.

Если из раны исходит специфический запах — резкий, неприятный — это может свидетельствовать о присоединении серьезной бактериальной инфекции. В этом случае понадобятся антибиотики.

Помните: назначить любые лекарственные препараты может только врач!

Может понадобиться хирургическое вмешательство: удаление воспаленных тканей, чтобы не допустить распространения воспаления. Вылечить остеомиелит в домашних условиях невозможно. Послеоперационную рану нужно обрабатывать физраствором.

Применение антисептических гелей и растворов нежелательно!

Если нет возможности использовать специальные повязки

Можно использовать марлевые повязки, смачивая их, в зависимости от цели обработки, йодопироном, водным раствором йода; или салфетки, пропитанные мазями (йодная мазь, мазь офломелид, йодопирон в виде мази и др.).

Чтобы марлевые повязки не высыхали, не прилипали к ране и не повреждали ее при снятии, нужно заклеить их сверху повязкой (пленочной фиксирующей либо фиксирующей повязкой на нетканной основе). Бинт и пластырь не подойдут: они не будут создавать нужную для заживления раны влажную среду внутри.

При обработки раны на любой стадии важно помнить, что основа быстрого заживления раны — сохранение в ней влажной среды. Рана не должна высыхать! Вода участвует во всех процессах в организме человека, в том числе в восстановлении кожного покрова.

Обработка раны должна быть последовательной и регулярной!

Как только вы заметили первые признаки, сразу же обратитесь к врачу!

Если нога сильно отекает, появились участки темно-бордового цвета, большие участки некроза, чернеют пальцы или участки стопы — медицинская помощь требуется срочно! Может понадобиться полноценная операция!

Чем дольше рана будет оставаться без оперативного вмешательства, тем выше риск попадания инфекции в кровь и развития сепсиса (заражения крови). Это тяжелое состояние, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Памятка: уход за ногтями и кожей рук и стоп Как правильно и безопасно обрабатывать руки и стопы тяжелобольному, какая форма ногтей предпочтительнее и когда стоит обратиться к врачу

Предотвратить развитие синдрома диабетической стопы гораздо легче, чем лечить его.

Параметры обуви, которые нужно учитывать:

Обувь должны быть сделана из мягких материалов (мягкая кожа, мягкая замша).
Желательно использовать ортопедические стельки: они равномерно распределяют нагрузку на всю стопу, а если нет участков чрезмерного сдавления, куда не попадает кровь, меньше риск развития язв.
Устойчивая подошва предотвратит падения, повреждения костей стопы и мягких тканей.
Обувь должна быть закрытой (например, нельзя носить вьетнамки, они натирают кожу между пальцами, и туда легко может попасть инфекция).
Ничего в обуви не должно натирать (жесткие, плохо прошитые швы — табу).
Обувь важно подбирать по размеру. Узкая обувь сдавливает стопу, кровоснабжение ухудшается. Лучше выбрать обувь чуть свободней.
Придется отказаться от высоких каблуков: они неустойчивы, плюс это большая нагрузка на стопы — каждый сантиметр каблука прибавляет несколько килограмм нагрузки на позвоночник.
Важно правильно шнуровать обувь: шнуровка должна быть параллельной, шнурки не должны перекрещиваться. Перекрещенные шнурки легко слишком туго затянуть, что приведет к нарушению кровоснабжения, повреждению кожи, язвам.

Если возможно, сделайте ортопедическую обувь на заказ, специально для вашего близкого с диабетом и под его стопу.

Как подобрать удобную обувь, если снижена чувствительность стопы: человек не чувствует, жмет ему ботинок или нет?

Основные правила ухода:

Ежедневно мыть ноги теплой водой, вытирать мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.
Ежедневно осматривать стопы, чтобы не допустить возникновения повреждений, натоптышей, трещин. Человек с диабетом может самостоятельно осматривать ступни с помощью зеркала (нужно положить зеркало на пол, расположить стопу над зеркалом, чтобы была видна кожа на подошве).
Ороговевшие участки кожи нужно обрабатывать пемзой (ни в коем случае не срезать ножницами или лезвием!).
Сухие участки кожи после мытья нужно смазывать полужирным кремом для ног (очень жирный крем использовать не стоит: он образует на коже пленку, нарушается воздухообмен).

Межпальцевые промежутки кремом мазать нельзя! Это место плохо проветривается, в результате могут возникнуть опрелости.

Обрабатывать ногти нужно очень аккуратно, чтобы не поранить пальцы: пользоваться пилкой, а если и обрезать ноготь, то под прямым углом, не срезая уголки, особенно на больших пальцах стоп. Это поможет избежать врастания ногтя, травматизации.
Ежедневно надевать чистые носки.
Если ноги замерзли, нужно надеть теплые носки без тугих резинок. Распаривание в горячей воде, использование грелок запрещено! Если человек пожилой, у него ишемическая форма синдрома диабет-стопы, он может не почувствовать слишком высокой температуры и получить ожог.
Нельзя ходить босиком и надевать обувь на босую ногу. Это повышает риск травматизации кожи и, как следствие, развития язвы.
Ежедневно делать гимнастику для голеней и стоп: вращение стопами, массаж стоп и голеней и т.д. Задача — улучшить кровоток.

Если на месте шва после ампутации открытая рана, обрабатываете ее водными антисептическими растворами и используете повязки, о которых говорилось выше, в зависимости от ситуации. При серьезных осложнениях (некроз, рана выглядит незаживающей) срочно обратитесь к хирургу: возможно, понадобится повторная операция.

Нейропатическая боль: причины и симптомы Алголог Алексей Волошин о том, может ли нерв восстановиться после повреждения

Если ампутировали палец или несколько пальцев на ноге, лучше изготовить для человека индивидуальную ортопедическую стельку или ортез, ортопедическую обувь.

Раньше рекомендовали в рану капать несколько капель инсулина для лучшего заживления. Я этим приемом пользуюсь, как вы к этому относитесь?

Этот метод работает, но он устарел. Специальные повязки будут способствовать заживлению без всякого инсулина в рану. Главное — нормализовать сахар в крови.

Можно ли на 1-2 стадиях диабет-стопы использовать банеоциновую мазь?

Банеоцин — это антибактериальный препарат, антибиотик. Если на 1-2 стадии нет присоединения инфекции (нагноения в ране, сильного воспаления, отделяемого из раны), то банеоционовая мазь не нужна. Если инфекция есть — да, банеоциновая мазь может пригодиться. Однако, прежде всего надо обратиться к врачу.

Можно ли использовать для обработки раны однопроцентный раствор перекиси водорода?

Перекись водорода при обработке любых ран — пролежней, язв при варикозной болезни, при диабет-стопе противопоказана. Особенно если у больного онкологическое заболевание. Перекись водорода не используют нигде в мире, кроме России. Это химически очень сильное вещество, которое сжигает свежеобразованные клетки кожи на ране. Используйте вместо перекиси антисептические средства на водной основе: Хлоргексидин, Мирамистин, Пронтосан, водный раствор йода.

Отличается ли физкультура, рекомендованная для человека с диабетом, от физкультуры, предназначенной для здорового человека?

Конечно, отличается. Сахарный диабет — это системное заболевание, которое затрагивает все системы органов человека. Упражнения должны быть максимально щадящими: не стоит делать глубокие приседания (можно травмировать тазобедренный сустав), рывки, резкие движения (можно получить микронадрыв связок, который будет долго заживать). Нужно подобрать подходящую обувь и одежду для занятий спортом (обувь не должна давить, носки — впиваться в кожу). Занятия физкультурой должны быть регулярными, но неагрессивными.

Возможно ли полностью вернуть чувствительность стопы у больного диабетом?

Повреждения нервных волокон у диабетика могут быть критическими: нервные волокна могут просто отмирать в стопе при нейропатической форме синдрома. Поэтому, к сожалению, велика вероятность того, что нечувствительные участки на стопе останутся. В какой-то степени чувствительность можно восстановить, но не целиком.

Вам также может быть интересно:

Пациентка И., 45 лет, находилась на стационарном лечении во 2-ом эндокринологическом отделении с 18.07 по 15.08.2014 г. с диагнозом: Сахарный диабет I тип, тяжелого течения, компенсация. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии. Диабетическая полиангио- и нейропатия, сенсо-моторный тип. Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма. Ампутация 2-ого пальца правой стопы и 1-5 пальцев левой стопы. Состояние после аутодермопластики обширной трофической язвы задней поверхности правой голени от 26.05.2014 г. Рецидивная обширная гнойно-некротическая трофическая язва правой голени смешанного генеза. Длительно незаживающая послеоперационная рана задней поверхности правого бедра. Состояние после тиреоидэктомии в 1983 г. Послеоперационный гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсация. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4 ССО. Хроническая микроцитарная анемия средней степени тяжести. Неуточненная тромбоцитопения. Энцефалопатия смешанного генеза 2 ст. (сосудистая и диабетическая). Тотальный гемофтальм правого глаза.

Поступила в отделение с жалобами на общую слабость, сухость во рту, жажду, боль в правой голени, онемение, чувство жжения в обеих нижних конечностях, наличие незаживающих ран правой голени и бедра.

Пациентка страдает сахарным диабетом с 14 лет, наблюдается у эндокринолога. По поводу узлового зоба перенесла тиреоидэктомию. Получает L-тироксин по 150 мкг. Постоянно принимает инсулин. Уровень гликемии нестабильный 4-20 ммоль/л и более. В анамнезе операции по поводу диабетической гангрены пальцев обеих стоп в объеме экзартикуляции и аутодермопластика свободными расщепленными эпидермальными кожными лоскутами по поводу обширной хронической язвы правой голени смешанного генеза. Донорская зона – задняя поверхность правого бедра. В послеоперационном периоде возник рецидив раны голени, донорская рана бедра до конца не зажила. Выполнялись влажно-высыхающие повязки ран правой голени и бедра с водными растворами антисептиков на основе активного йода. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи с клинической картиной обширной экссудирующей гнойно-некротической раны правой голени, признаками общей воспалительной реакции и жалобами, характерными для гипергликемии. Гликемия при поступлении 9,1 ммоль/л. Кетонурии нет.

Состояние при поступлении средней тяжести. Гипертермии не выявлено. Тремора пальцев рук нет. АД – 120/70 мм.рт.ст. В лабораторных анализах отмечается анемия средней степени 98 г/л. Гематокрит 30,3%. Лейкоциты 19,8 х 10 9 в л. Тромбоциты – 142 тыс. в мкл. Общий белок 81,1 г/л. Протеинурия – 0,3 г/л. Гликированный гемоглобин 7,5%. Показатели коагулограммы без особенностей. АЧТВ – 31,2 сек. МНО - 0,91.

Status localis: Правая голень и стопа отечны. Отсутствует 2-ой палец правой стопы. Послеоперационный рубец в области удаленного пальца без особенностей. Подкожные вены не расширены. На задней поверхности правой голени в средней трети имеется обширная гнойно-некротическая рана неправильной формы 20 х 20 х 0,5 см. Дном раны является некротически измененная поверхностная фасция, грануляции плоские стекловидные, покрыты фибрином, занимают не более 10% площади раны (Рис. 1а). Отмечается фибринозно-гнойное отделяемое в умеренном количестве с незначительным запахом. Явления перифокального воспаления не выражены. Кожа околораневой области истончена, с экзематозными изменениями, содержит следы использования красящих антисептиков. Флюктуации нет. Движения в крупных суставах правой нижней конечности не ограничены. Пульсация сосудов в правой паховой области отчетливая, в подколенной области не снижена, дистальнее определяется не отчетливо. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные. На задней поверхности правого бедра имеется область послеоперационных рубцовых изменений 8,0 х 15,0 см. В проксимальной и центральной области данного плоского организующегося рубца имеются поверхностные раневые дефекты неправильной формы до 6,0 х 3,0 см, и 1,5 х 1,0 см., представленные плоскими стекловидными грануляциями (Рис. 1в). Экссудация практически отсутствует. Перифокального дерматита и воспалительных кожных изменений не выявлено.

При бактериологическом исследовании раны от 23.07.14 г. выявлена смешанная микрофлора, не чувствительная к большинству тестовых антибиотиков: Staphylococcus aureus (10 4 КОЕ/мл), Klebsiella pneumonia (10 5 КОЕ/мл), Enterococcus faecalis (10 4 КОЕ/мл).

При дуплексном сканировании артерий и вен нижних конечностей вено-венозных рефлюксов, варикозных изменений, и признаков венозного тромбоза в системе поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей не выявлено. Стенотических изменений магистрального артериального русла нижних конечностей и гемодинамических нарушений также не выявлено. Плече-лодыжечный индекс составил 1,15.

Рис. 1 Внешний вид раны правой голени при поступлении (а) и на начальном этапе лечения гидроактивными повязками TenderWet ® active (б). Внешний вид ран правого бедра на 5-е сутки лечения (в).

Начата комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию основного заболевания и его осложнений. Назначен курс эмпирической и последующей комбинированной направленной системной антибактериальной терапии (Цефтриаксон в/м с переходом на Инванз + Эдицин по результатам бак. посева) с учетом клинически значимого уровня микробной обсемененности трофической язвы смешанной микрофлорой и спектра ее чувствительности к тестовым антибактериальным препаратам.

С учетом хронического характера течения раневого процесса обширной гнойно-некротической язвы правой голени, начата местная монотерапия раны голени повязками TenderWet ® active. Ведение ран бедра с учетом локального статуса и сухости раневого ложа начато под повязкой Hydrosorb ® , размер которой позволял надежно укрывать обе раны бедра.

Рис.2 Дальнейшая динамика заживления ран во влажной среде под повязками TenderWet ® active (а,б) и Hydrosorb ® (в)

Выбор местной терапии основной раны, локализованной на правой голени, был обусловлен основными свойствами и клинической эффективностью повязок TenderWet ® active, активно функционирующих благодаря свойствам суперабсорбирующего полимера (САП) - продолжительному выделению раствора Рингера и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом клинически отмечается активная регидратация и отторжение некротических масс (рис. 1б). Также снижается уровень микробной обсемененности раны и концентрация матриксных металлопротеаз (ММП), предотвращается дальнейшее разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате продолжительного промывания раневого ложа и абсорбции раневого детрита отмечается активация местного иммунитета, сохраняется высокая активность факторов роста, активируется воспаление, вследствие чего стимулируется ангиогенез и дальнейшая регенерация.

Повязка Hydrosorb ® также является гидроактивной и предназначена для лечения ран во влажной среде. Она обладает незначительными сорбционными свойствами. Однако ее контактный гелевый слой содержит 60% воды, способной длительно увлажнять раневую поверхность. Это позволяет, не удаляя повязки до 7 дней защищать раневое ложе от пересыхания, поддерживать оптимальную концентрацию факторов роста и создавать оптимальные условия для миграции эпителиоцитов и эпителизации раневого дефекта.

От применения эластической компрессии при лечении раны правой голени было решено отказаться в связи с наличием противопоказаний.

Через 3 недели стационарного лечения язвенный дефект правой голени очистился от некротических тканей и принял характер гранулирующей раны. Экссудация была умеренной по интенсивности и носила сукровичный характер (рис. 2 а,б). Раны бедра начали активно гранулировать, сокращаться в размерах, появились признаки краевой эпителизации (рис. 2 в).

При повторном бактериологическом исследовании ран от 07.08.14 г. роста микрофлоры в клинически значимом количестве не выявлено (рост менее 10 3 КОЕ/мл).

Рис. 3 Заживление раны голени во влажной среде под повязками HydroTac ® . Вид повязок на ране непосредственно после перевязки (а), после удаления повязок (б), после туалета раны (в).

Болевой синдром полностью отсутствовал во всех ранах, как в покое, так и при смене повязки. Изменений со стороны окружающей кожи не выявлено. Было решено продолжить местное лечение с использованием губчатой повязки HydroTac ® , защищенной гидроактивным гелевым слоем, покрывающем 50% поверхности высоко гидрофильной губки (рис. 3а). Такая конструкция позволяет в полной мере реализовать как высокие сорбционные, так и активные увлажняющие свойства до 5 суток. Способность поддерживать оптимальный гидробаланс раневого ложа позволяет продолжать стимуляцию заживления хронических гранулирующих ран вплоть до полной их эпителизации. При этом, благодаря механизму вертикальной абсорбции и влагопроводящим свойствам, окружающая рану кожа надежно защищается от мацерации (рис. 3 б,в).

Рис.4 Внешний вид ран правой голени (а) и правого бедра (б,в) перед выпиской из стационара.

Еще через неделю лечения отмечена выраженная положительная динамика течения раневого процесса обеих ран. При лечении гидроактивными губчатыми повязками HydroTac ® и частоте перевязок дважды в неделю удалось поддержать прежние темпы заживления раны правой голени (рис. 4а), а самофиксирующаяся повязка Hydrosorb ® comfort (рис. 4б) позволила добиться сокращения суммарной площади ран бедра более чем в два раза и активной эпителизации язвенной поверхности (рис. 4в).

Читайте также: