Инфицированная рана стадии заживления

Обновлено: 18.04.2024

Что такое открытая рана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Николенко Виталия Александровича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Раной называют повреждение кожных покровов или слизистых оболочек, вызванное внешним воздействием механических сил.

Исходя из приведённого определения, причиной раны, как нозологической формы, может являться исключительно травмирующий агент.

Природа раны всегда экзогенная (возникает под воздействием внешних факторов). Даже если речь идёт о травматизации мягких тканей изнутри костями или разрыве кожи от перенапряжения — всё же изначальной причиной поврежения является приложенная извне сила, которая превысила предел прочности тканей и привела к ране косвенным путём. [1]

В большинстве случаев рана — результат прямого нарушения целостности покровной ткани тем или иным ранящим объектом. Характер раны, тактика лечения, вероятные осложнения и её клинический исход напрямую зависят от изначального воздействия и свойств ранящего объекта (преимущественно его геометрии и силе соударения). [2]

Как отдельные варианты ранения рассматриваются размозжение тканей и травматические отслойки тканей в результате тупой травмы тела. Последний вариант отличается обширной зоной деструкции и дополнительными факторами, отягощающими раневой процесс в отсроченном периоде. [3]

Огнестрельные раны также рассматриваются обособленно в силу особого подхода в лечении. Ранящий источник в этом случае, обладая значительной кинетической энергией, образует вокруг раны область контузии тканей. [4]

Тяжесть раневого процесса определяется способом воздействия. В настоящее время достаточно изучен профиль осложнений, характерный для каждого вида раны. Наглядным примером комплексного раневого процесса, приводящего к общему заболеванию, служит глубокая колотая рана, осложнившаяся клостридиальной инфекцией. [5]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы открытой раны

Первым и патогномоничным симптомом, характерным для раны, является нарушение целостности кожных покровов или слизистой оболочки. Другими неотъемлемыми клиническими признаками являются:

диастаз краёв повреждённых тканей;
кровотечение из зоны повреждения;
боль и функциональные расстройства.

Перечисленная тетрада, четко и академично характеризует рану. [6]

Под диастазом понимают расхождение краёв раны, неизменно возникающее при любом ранении в той или иной степени выраженности. Даже резаная рана с гладкими краями имеет диастаз, в том числе при макроскопически адаптированных краях раны.

Кровотечение из раны присутствует всегда, за исключением редких случаев коагулопатии (нарушений свёртываемости крови). [7] Собственно кровотечение может нести раннюю и непосредственную угрозу жизни. Оно явным образом даёт понять, что человек имеет дело именно с раной. Капиллярное, венозное, артериальное или смешанное кровотечение — компонент, присущий любой ране.

Боль — специфичный вариабельный признак раны. Его вариабельность обусловлена не только характером и локализацией раны, но и общим состоянием организма, индивидуальной лабильностью и уровнем болевого порога.

Диагноз можно установить при одновременном сочетании всех перечисленных выше симптомов, однако это не ограничивает спектр всех проявлений раны. Диагностирование раны не представляет особой сложности ввиду внешних очевидных признаков травмы. Кроме того, при осмотре обращает на себя внимание выраженное нарушение функции, которое следует рассматривать как симптомокомплекс. [8]

Нарушение функции проявляет себя неспецифически, то есть может быть присуще не только последствиям ранения, но и сочетанных повреждений.

Функциональные расстройства, связанные с раной, стоит разделить на локальные и системные — это упрощает диагностику и поясняет природу симптоматики раны.

К локальным нарушениям функции относят последствия острой воспалительной и посттравматической реакций, которые характерны для отёка. [9]
К системным функциональным расстройствам относят общие реакции организма (например, лихорадку).

Под нарушением функции в симптоматике раны, как правило, понимают не дисфункцию на тканевом уровне с патогенетическими сдвигами, а глобальные проявления анатомического характера: нарушение подвижности в сегменте, вплоть до утери опороспособности и объёма движений. [10]

Патогенез открытой раны

Патогенез ранений детально изучен. На его основе строится лечение ран. Неизменность патогенетических звеньев при ранении позволяет говорить о раневом процессе и его течении как об общем комплексе типичных проявлений, характерных для любой раны, независимо от её морфологии.

Существуют различные класификации терминологий и длительности фаз, однако классификация Росса заслужила признание повсеместно. Согласно ей, выделяют три фазы раневого процесса:

воспалительная фаза;
пролиферативная фаза;
реорганизационная фаза. [11]

Воспалительная фаза

В первой фазе происходит острая сосудистая реакция, характеризующаяся:

вазоспазмом (сужением артерий и капилляров) с целью локального гемостаза (остановки кровотечения);
выбросом гуморальных факторов свёртывания, катализаторов местных иммунных реакций.

Задача воспалительной фазы — мобилизовать силы организма с целью локализации процесса и подготовки к успешной репарации (восстановлению) в дальнейшем. [12]

Второй этап этой фазы состоит в элиминации (устранении) организмом поврежденных структур. Длительность перечисленных процессов — от трёх до пяти суток. После чего наступает следующая стадия раневого процесса.

Пролиферативная фаза

Как видно из названия, в этот период начинается восстановление повреждённых и замещение утраченных тканей.

Как правило, эта фаза протекает от нескольких суток до нескольких недель. Существует прямая зависимость от количества утраченной ткани при ранении. В основе пролиферативной фазы лежит преобладание процессов синтеза за счёт клеток-предшественников. [14]

Реорганизационная фаза

Заживление ран проходит по одному из трёх путей: первичным или вторичным натяжением, или под струпом. [19]

Первичное натяжение — самый благоприятный способ заживления. Для него, однако, требуются изначальные благоприятные условия: рана с минимальной микробной контаминацией, плотно соприкасающиеся края раны, отсутствие некротических тканей.

Вторичное натяжение — вариант заживления раны, противоположный описанного выше натяжения. Этот тип заживления характерен для инфицированных ран. [20]

Заживление под струпом — заживление, характерное для ран с большой площадью, но малой глубиной. При этом, протекает процесс, аналогичный заживлению первичным натяжением, но ориентированный в продольной плоскости. Кроме того, раневая поверхность покрывается струпом — слоем высохшей крови, тканевой жидкости и детрита. [21] Струп выполняет функцию биологической повязки до заживления и эпителизации раны.

Классификация и стадии развития открытой раны

Классификация ран обширна, в основном, за счёт обилия классифицируемых признаков.

В основную класификацию ран, радикально влияющую на способ их ведения, включают инфицированные и неинфицированные повреждения или, как их называют врачи, гнойные и чистые раны.

По способу и обстановке нанесения раны делятся на хирургические, случайные, умышленные и раны военного времени.

По характеру раневых ворот, что зависит от механизма нанесения раны:

огнестрельные;
размозженные;
укушенные;
резаные;
ушибленные;
колотые;
рубленные;
рваные;
скальпированные;
раздавленные. [16]

В классификациях по данному признаку встречаются раны смешанного характера (например, укушено-рваные или размозжено-рваные).

По обширности выделяют рану с малой зоной повреждения и обширную рану.

По количеству ран: одиночная и множественные раны. Эта классификация включает дополнительный критерий: множественные раны разделяются на сочетанные и комбинированные. [17]

По характеру раневого канала раны разделяются на слепые, сквозные, касательные, проникающие и непроникающие.

По наличию осложнений раны могут быть осложненными и неосложненными. Осложниться раны могут общими и местными процессами.

Независимо от характера раны, ей присуща клиническая стадийность, которая отражает аналогичную последовательность патогенеза.

Непосредственно после нанесения раны, возникает первичный рефлекторный спазм сосудов микроциркуляторного русла, как нейровегетативный ответ на травму. [18] Это короткий период, с характерным отсутствием кровотечения, несмотря на масштаб повреждения. После чего, развивается кровотечение.

Независимо от характера и интенсивности кровотечения, организм стремится к гемостазу сосудистым и гуморальным звеном. Если гемостаз наступил, и состояние после кровопотери стабилизировано — начинается репаративная фаза.

Осложнения открытой раны

Осложнения ран делятся на местные и общие. И те, и другие могут быть ранними и поздними, в зависимости от сроков развития.

Местные осложнения ран могут носить инфекционный и неинфекционный характер. Инфекционные местные осложнения — присоединение активного микробного заражения раны с клиническим проявлением воспалительной реакции. [22]

Инфицирование раны — бесспорное осложнение, замедляющее заживление раны, снижающее вероятность первичного заживления, приносящее риск генерализованных осложнений и ухудшающее отдалённый прогноз. [23]

Некроз — гибель тканей в зоне раны. Это вторичный процесс, развивающийся уже в отделённом времени после получения раны.

Как отдельный вид местных осложнений, рассматривают вторичное кровотечение, возникшее после изначально выполненного гемостаза раны. В случае выполненного хирургического лечения возможны осложнения раны другого характера — несостоятельность швов.

К неинфекционным местным осложнениям относят повреждение крупных нервов, магистральных сосудов, сухожилий. Это приводит к необходимости расширения объёмов оперативного пособия (и даёт абсолютные показания к нему), резко уменьшая шансы на восстановление функции сегмента. [25]

Общие или генерализованные осложнения раны опасны нарушениями жизненных функций организма. Общие осложнения ран могут стать фатальными для пациента.

Выделяют следующие неинфекционные осложнения общего характера:

Геморрагический шок — декомпенсация витальных показателей организма, на фоне массивной кровопотери. Это раннее общее осложнение, которое встречается наиболее часто.
Травматический шок — преобладание болевой импульсации, как ключевого компонента в нарушении гемостаза. Травматический шок включает в себя понятие массивной кровопотери, но связан с отягощением раны другой травмой либо множественными ранами. [26]

Общие осложнения инфекционной причины: сепсис, клостридиальная инфекция.

Осложнения местные и общие тесно связаны. Генерализация осложнений напрямую указывает на вероятную ошибку в подходах к лечению. Любой раневой процесс может генерализоваться даже при правильных тактических решениях врача. [16]

Диагностика открытой раны

Диагностика раны в своем большинстве — визуальна. Результатов осмотра достаточно, чтобы установить предварительный и, в большинстве случаев, полный диагноз. Нарушение целостности тканей, зияние краёв раны, кровотечение — критерии диагноза. [3]

Не стоит пренебрегать сбором жалоб пациента, уточнением деталей об обстоятельствах получения раны с целью моделирования механизма нанесения раны. Общеклинический план опроса пациента позволит дополнить диагноз сопутствующей патологией, важной для лечения раны.

В ряде случаев, определить повреждение подлежащих анатомических структур позволят клинические тесты. Оценка объёмов движений сегмента при ранении в проекции сухожилий, нагрузочные тесты выявляют полные или частичные повреждения, которые могут быть не визуализированы во время ревизии. [10]

Инструментальные методы диагностики раны направлены на исключение сопутствующего повреждения сосудов, нервов, внутренних органов. Рентген-визуализация выявляет рентгеноконтрастные инородные тела, что станет ценной информацией для хирурга перед операцией.

Лабораторный минимум — общий анализ крови, коагулограмма. Они позволят в кратчайшие сроки оценить объём кровопотери и проблемы с гемостазом.

Одним из немногих специфичных для раны лабораторных тестов является посев раневого содержимого на рост бактериальной флоры с определением чувствительности к антибиотикам.

Лечение открытой раны

Лечение ран бывает общим и местным, консервативным и оперативным.

Монотерапия (только общее или местное) раны не применятся, за редким исключением.

Показания к консервативному лечению — поверхностные и осаднённые раны, раны с адаптированными краями, отказ пациента от оперативного лечения, терминальное состояние пациента либо абсолютные противопоказания к выполнению наркоза или анестезии. [28] Условным показанием к консервативному лечению, является первичное инфицирование раны. В этом случае применимы отсроченные швы либо консервативное ведение.

Технически, лечение раны консервативным способом заключается в регулярных перевязках раны до заживления с целью минимизации риска инфекционных осложнений. Вопрос о хирургическом лечении в таком случае, может быть поставлен в ходе динамического наблюдения. [12]

Вакуум-терапия

Эффективный и современный способ консервативного лечения ран — вакуум терапия, проводимая с использованием окклюзионных повязок. Отрицательное давление, импульсный и переменный режимы приводят к положительным эффектам: адекватному дренированию раны, щадящей стимуляции репаративных процессов, устранению затёков и отслойки кожи. [29]

Этот способ лечения подходит как для чистых, так и для инфицированных ран, не ограничивая способность пациента к передвижению.

Физиолечение

Как вспомогательный метод местной терапии, применяется физиолечение — ультрафиолетовое облучение раны, гипербарическая оксигенация, воздействие холодным плазменным потоком. [27]

Хирургические способы лечения

Раневой процесс может протекать таким образом, что показания к хирургической активности появляются в отдаленном периоде. [8]

Лечение раны оперативным путём заключается в хирургической обработке: ревизии, гемостазе, иссечении нежизнеспособных тканей, анатомическом (послойном) восстановлении целостности тканей путём ушивания либо сопоставления и удержания скобами.

При ранах с дефектами тканей применима первичная пластика раны с целью реконструкции сегмента и профилактики неминуемых некротических и инфекционных осложнений.

Общая терапия

Общее лечение раны выполняется с соблюдением комплексных принципов: антибиотикотерапия, анальгетики, инфузионно-трансфузионная терапия (при показаниях), введение противостолбнячной, противогангренозной сыворотки, применение анаболических препаратов, поливитаминных комплексов, лечение сопутствующей патологии организма с целью повышения его компенсаторных возможностей. [27]

Отсутствие хирургического, местного лечения раны или его несостоятельность не компенсируется общим лечением и, в том числе, мощной антибиотикотерапией. Санация (лечение) локального очага — приоритетная. Заживление раны без адекватной хирургической обработки затягивается на недели и месяцы.

Прогноз. Профилактика

Прогноз раны определяется её характером — очевидно, что рваная рана заживает длительнее и хуже, чем резаная. [11] Обширность повреждения, сопутствующая и сочетанная патология значительно повлияют на сроки заживления.

Во многом, течение раневого процесса подвластно осложнениям. Осложнения, возникшие в отдалённом периоде, могут замедлить хорошо протекавшее ранее заживление.

Опыт врача хирурга, радикальность обработки раны, способ хирургического пособия и ошибки в его выполнении, техническая и материальная база лечебного учреждения — всё это переменные факторы, объясняющие условность прогноза. [19]

Неблагоприятный прогноз несут раны с дефектами мягких тканей, с нарушением целостности сосудов, нервов, мышц и сухожилий, а также раны, сопровождающиеся переломами.

Отдельного внимания заслуживает прогноз ран инфицированных неспецифичной и специфичной флорой. [11] Первая группа характеризуется вариабельным течением раневого процесса со сроками, превышающими время заживления неинфицированных ран. Вторая группа ран может нести инвалидизирующее влияние: анаэробная агрессивная флора вынуждает хирургов выполнять ампутации и экзартикуляции с целью спасения жизни. [16]

Получение случайных ран не подвержено контролю. Это объясняет трудность их профилактики. Производственный травматизм — единственное звено, подвластное влиянию профилактики. Соблюдение техники безопасности на рабочих местах значительно снижает риск ранений. В остальном, профилактика направлена на раннее и корректное лечение раны с целью минимизации раневых осложнений. [4]

Послеоперационная рана остается после хирургических вмешательств и относится к категории резаных ран. Закрывается она с помощью хирургических нитей методом ушивания.

При правильном уходе, восстановление после операции занимает около 2-3 недель. Очень важно, в послеоперационный период, тщательно промывать рану стерильным раствором Пронтосан, своевременно менять послеоперационные повязки, проводить визуальный контроль на наличие признаков инфицирования.

Стадии заживления раны

Процесс способствует успешному заживлению и представляет собой формирование молодой ткани, вид которой разнится в зависимости от стадии. Воспалительные клетки, соединительная ткань, заново сформировавшиеся сосуды образуют грануляционную ткань, которая заполняет полость разреза. Сначала эта зернистая ткань легко кровит, т.к. у сосудов тонкие стенки, но чем ближе конец этой стадии, тем плотнее и светлее становится ткань, а зернистость и кровоточивость исчезают.

Клетки эпителия, образовавшиеся на краях раны, и соединительная ткань постепенно целиком заполняют поврежденный участок. Число сосудов снижается, образуется рубец.

Формирование шрама – от 3 месяцев до 1 года

Сосуды полностью исчезают, волокна коллагена и эластина постепенно завершают формирование шрама – длительность этого процесса зависит от возраста пациента, состояния его здоровья, тяжести операции и множества других факторов.

Пронтосан - стерильный раствор для промывания ран, 40 мл

Prontosan Wound Irrigation - для промывания, очищения и деконтаминации ран различной этиологии

Заживлением ран называют процесс восстановления целостности кожи или иной ткани после повреждения. Кожа образует защитный барьер, который защищает организм от воздействия окружающей среды. При разрушении этого барьера в организме запускаются механизмы, направленные на его скорейшее восстановление.

Механизм заживления ран один и тот же, будь это незначительный порез, ссадина, или операционная рана.

Рубцевание

Заживление гранулирующей раны происходит посредством рубцевания и эпителизации. На заключительном этапе заживления среди клеток гранулирующей ткани появляются коллагеновые волокна, количество гранулятов уменьшается, а волокон увеличивается. В конечном итоге волокнистая субстанция переходит в соединительную ткань и образует рубец.

При заживлении ран первичным натяжением образуется нежная рубцовая ткань, которая имеет тенденцию к рассасыванию.

В случае заживления вторичным натяжением образуется грубый рубец, избавиться от которого будет непросто.

Виды заживления ран

Согласно классификации И. В. Давыдковского, различают следующие виды заживления ран:

закрытие дефекта эпителиального покрова, которое происходит при повреждении верхнего эпителиального слоя;

заживление под струпом, или заживление без рубца. Наблюдается на слизистых оболочках в случае незначительных дефектов.

заживление первичным натяжением, или заживление без нагноения. Характерно для ран с повреждениями кожи и ткани под ними.

заживление вторичным натяжением, или заживление через нагноение и гранулирование. Происходит при обширных ранениях, сопровождающихся попаданием в рану посторонних предметов, омертвением тканей, микробов и инфекций.

Стадии заживления

Процесс заживления ран проходит три основные стадии: воспаление, регенерация, восстановление эпителия.

Фаза воспаления начинается сразу после ранения и в неосложненном состоянии продолжается в течение 4–5 суток. На стадии гемостаза тромбоциты прикрепляются в местах повреждения и вызывают химическую реакцию, приводящую к активизации фибрина, который образует сетку матрикса и связывает тромбоциты друг с другом. Так образуются тромбы, закупоривающие поврежденные кровеносные сосуды и останавливающие кровотечение.

На этапе пролиферации и регенерации происходит процесс ангиогенеза, осаждение коллагена, формирование грануляционной ткани (молодой соединительной ткани, образующейся в местах дефектов). Этап регенерации может продолжаться 2–4 недели в зависимости от размеров дефекта.

Заключительный этап --- образование эпителия. В зависимости от серьезности ранения процесс может продолжаться от нескольких недель до года и более.

Лечение ран

Выбор метода лечения ран во многом зависит от их типа (инфицированные или некротические, влажные экссудирующие или фиброзные гранулирующие, трофические язвы или пролежни). Оптимальное решение для лечения ран каждого типа может подобрать только врач.

Кроме того, на каждой стадии заживления раны необходимо применять свое средство: способствующее отводу экссудата, образованию грануляционной ткани, ускорению эпителизации и т. д.

При лечении ран нужно помнить, что рана затягивается не сама по себе, а благодаря ресурсам организма, направленным на ее заживление. В этом процессе участвуют иммунная, эндокринная, кровеносная системы. Квалифицированный врач вместе с лечением непосредственно раны обязательно назначит витаминный комплекс для поддержания организма.

Как ускорить заживление

Скорость заживления ран неодинакова. Она зависит от характера ранения и индивидуальных особенностей пациента, такие как возраст, питание, принимаемые лекарства.

Для ускорения заживления необходимо на каждом этапе обеспечить оптимальные условия для регенерации тканей. С этой ролью справляются лечебные повязки, предназначенные для каждого этапа заживления.

Положительное действие дает метод гидротерапии. Суть его состоит в последовательном применении двух повязок HydroClean и HydroTac. С помощью первой рану очищают, а затем накладывают вторую, создающую оптимальные условия для грануляции и эпителизации.

Чем мазать

Сразу оговоримся, что, если рана глубокая, кровотечение не останавливается, началось воспаление, повреждение нанесено ржавым предметом или возникло из-за укуса животного, а особенно если ранен маленький ребенок, заниматься самолечением нельзя, а следует как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Если речь идет об обычной ссадине или небольшом порезе, можно применить современные средства, например мазевые повязки.

Что делать, если рана не заживает

Незаживающими или хроническими называют раны, которые не дают адекватного отклика на терапию, несмотря на продолжительное лечение. Такие раны обычно вызваны не внешними факторами, а причинами, скрывающимися внутри организма, приводящими к нарушению обменных процессов и, как следствие, к нарушению процесса заживления ран. К этой категории относятся трофические язвы, пролежни, диабетические язвы стопы. Перед применением каких-либо повязок обратитесь к врачу: терапию и лечение ран вам может назначить только врач!

Для лечения хронических ран компания HARTMANN разработала систему из двух повязок — HydroClean Plus и HydroTac.

Очищающая повязка HydroClean Plus может использоваться на всех этапах заживления раны, эффективно удаляя с раневой поверхности некротизированные ткани и болезнетворных бактерий. Они попадаются в абсорбирующий слой и погибают под действием антисептика. Повязка HydroTac обладает впитывающим и увлажняющим свойствами, а также защищает рану от вторичного заражения.

С помощью системы гидротерапии многим пациентам удалось существенно облегчить страдания и повысить качество своей жизни.

Хроническая рана – длительно заживающее или сложное повреждение мягких тканей, часто сопровождающееся заражением. Обычно, во время восстановления, пациент испытывает боль, дискомфорт, психологический стресс.

Если рана не заживает за 8 недель, тогда она считается хронической

Основные виды хронических ран

Профилактика: защита ступней от травм, комплексный уход за ногами и ногтями, ношение обуви для диабетиков.

Трофические язвы – осложнения при венозной недостаточности, вызванной изменениями из-за тромбофлебита или варикоза глубоких вен. Плохое кровообращение и кровоснабжение ног приводит к венозному застою, а он – к образованию плохо заживающих язв на лодыжках или голенях.

Симптомы – отеки, нарушение пигментации кожи (покраснение или бледность), экзема, ощущение, что ноги распирает от давления (чаще к вечеру).
Профилактика: своевременное лечение основного заболевания, ношения эластичных колготок, обработка кожи антисептическими и заживляющими средствами.

Пролежни – некроз (омертвение) тканей из-за давления и нарушения местного кровообращения. Часто образуются у пациентов с ограниченной подвижностью или полностью парализованных. Способствуют пролежням курение, избыточный или недостаточный вес, расстройства нервной и иммунной систем, недостаток гигиены. Первый тревожный признак – покраснение кожи.

Профилактика: регулярная смена положения тела, обязательное использование противопролежневого матраса, использование специализированных средств ухода за кожей, сбалансированное питание.

Как вылечить хроническую рану?

Но что делать, если профилактика не помогла? Лечение долго незаживающих ран зависит от их вида, состояния больного и основного заболевания. Главное выявить первопричину образовавшихся патологий, чтобы предотвратить ухудшение состояния.

Лечение синдрома диабетической стопы:

Прием назначенных врачом антибиотиков против инфекции, обработка и очищение ран самим доктором.
Отказ от вредных привычек и снижение нагрузки на стопу.
Подбор обуви и носков по рекомендации врача, их регулярная смена.
Продолжение терапии дома: очищение раны, отслеживание выделений и защита от попаданий в нее инфекции.

Лечение трофических язв:

Консервативная терапия – прием препаратов для устранения симптомов трофического поражения: антибиотики, флеботоники, антиагреганты, а также мази для обработки кожи (Солкосерил, Актовериг, Токоферол).
Обработка пострадавших тканей мазью, содержащей антисептик, обезболивающий препарат или ферменты, ускоряющие заживление (Левомеколь, Левосин, Куриозин). Используются с компрессами.
Хирургия – после заживания язв, врач восстанавливает кровоток посредством шунтирования и флебэктомии.

Лечение пролежней:

Восстановление кровообращения с использованием антипролежневых кругов, противопролежневых матрасов, подушек.
Очищение поврежденного участка от некротизированных тканей. При необходимости врач назначает антибиотики, чтобы предотвратить инфицирование. Также возможно хирургическое удаление некротических масс.
Процедуры для заживления пролежня – регулярные перевязки с применением ранозаживляющих препаратов.

Средства и повязки для лечения хронических ран

Курс терапии подбирает лечащий врач, не стоит заниматься самолечением – это может привести к ухудшению ситуации.

Гели и растворы для промывания и очищения

Гели заполняют подкожные карманы и полости, оказывая противомикробное действие (Пронтосан гель), очищают от некротических масс (Аскина гель, Гидросорб гель), формируют оптимальную среду для заживления (Пурилон гель), работают как противовоспалительное антимикробное средство (коллагеновый гидрогель Эмалан). подойдет для профилактики инфекций, очищения и увлажнения раны, поможет в регенерации тканей, подавлении патогенной микрофлоры.

Гель для ран Пронтосан

Prontosan Wound Gel - для обработки и увлажнения контаминированных ран любого генеза

Тампонада и альгинатные повязки

Специальная серия повязок, которые применяются во время лечения глубоких или инфицированных ран. Они создают оптимальную ранозаживляющую среду, ускоряющую процесс восстановления поврежденных тканей. К альгинатным повязкам относятся линейки Биатен Альгинат, Сорбалгон, Аскина сорб или Альгипор-М. К тампонадам – Гидроклин плюс кавити, ПемаФом кавити, Аскина Фоам кавити.

К особенностям альгинатных повязок относится их свойство превращаться в гель при взаимодействии с раневым экссудатом, который равномерно заполняет всю полость раны. Таким образом, в ней размножаются раневые клетки, останавливается развитие бактерий, начинается активный процесс заживления.

Повязки на рану

– содержат высокую концентрацию активного вещества (Бранолинд Н с перуанским бальзамом, Гидротюль). – интерактивная терапии во влажной среде. С их помощью восстановление проходит вдвое быстрее (Гидроколл, Комфил плюс, Аскина Гидро). – обеспечивают оптимальную влажную среду в ране. Абсорбируют экссудат, стимулируют эпителизацию (Гидротак Транспарент, Гелиос). – эффективное лечение ран любой сложности (Протеокст-ТМ, Гидроклин плюс, Аскина Фоам, Аскина Калгитроль АГ) – применяются на сухих неинфицированных или уже заживающих ранах (Гидрофильм, Аскина дерм)

Повязки делятся на самоклеящиеся и несамоклеящиеся. Если в первом варианте, кроме раневого покрытия ничего больше ненужно, то во втором вам понадобятся фиксирующие материалы:

Пациентам с сахарным диабетом подойдут только неадгезивные повязки, которые нужно дополнительно фиксировать.

· Сахарный диабет типа 2, тяжёлое течение, декомпенсация.

· Диабетическая полинейропатия. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии. Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма. Инфицированные послеоперационные раны (язвы) правой стопы. Wagner 3.

· Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения 2 А стадии. Гипертоническая болезнь II стадии. Железодефицитная анемия, легкой степени. Ожирение I стадии.

17. 11. 2015 г. (14-е сутки после операции)

Общее состояние: средней тяжести. Гликемия в начале лечения 16,61 ммоль/л. ИМТ 32,8 кг/м 2 . HbA1c – 12,3 ‰.

Подвижность: отсутствует опора на правую стопу. Передвигается на коляске.

Описание ран: Правая стопа умеренно отечна. На подошвенной поверхности правой стопы в проекции ее свода имеется послеоперационная рана размерами до 8,0 х 3,0 х 1,0 см. В проекции I-ого плюснефалангового сустава имеется вторая послеоперационная рана размерами 5,0 х 2,0 х 0,5 см. Дно ран содержит очаги влажного некроза, единичные грануляции, покрытые плотным слоем фибрина. Отделяемое фибринозно-гнойного характера в умеренном количестве. Флюктуации и гнойных затеков не выявлено. Пульсация артериальных сосудов в области правой стопы значительно снижена. Движения в правом голеностопном суставе ограничены из-за отека. Правая стопа не опороспособна, требует полной разгрузки.

20.11.15 г. (начало лечения, повязки HydroClean)

Ультразвуковое сканирование артерий правой нижней конечности: неокклюзирующий атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозированием: общей и поверхностной бедренной артерии на 20%, подколенной артерии на 30%, стеноз задней большеберцовой артерии.

Результаты бактериологического исследования отделяемого раны: Corynebacterium striatum 10 7 KOE/мл, Acinetobacter baumannii/calcoaceticus complex 10 8 KOE/мл, чувствительный к колистину, имипенему, Streptococcus agalactiae 10 7 KOE/мл, чувствительный к гентомицину, Kleb. pneumonia ss pneumonia 10 8 KOE/мл, чувствительный к цефепиму, колистину, имипенему, меропенему.

Лекарственная терапия: Инсулинотерапия с контролем гликемии в режиме реального времени. Гипотензивная терапия. Нейропротекторная терапия препаратами альфа-липоевой кислоты (октолипен 600мг внутривенно капельно 1 раз в день). Препараты железа. Антикоагулянтная и вазотропная терапия.

Системная антибактериальная терапия: метрогил 500 мг – 100 мл внутривенно капельно 1 раз в день, далее сульмовер 3.0 внутривенно капельно 2 раза в день, амикацин 1,0 внутривенно струйно 1раз в день - в течение 5дней).

Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты), вазопротекторы.

03.11.2015 г. в экстренном порядке выполнено вскрытие подошвенной субфасциальной флегмоны правой стопы двумя линейными разрезами. Полная разгрузка правой стопы – передвижение на коляске;

Несмотря на вышеуказанную терапию и наблюдение у профильного специалиста отмечено образование двух стагнирующих ран правой стопы;

Пациент не всегда точно выполнял врачебные рекомендации;

Пациент не имел возможности регулярно приходить на амбулаторный прием. Периодически перевязывался самостоятельно в домашних условиях.

Препараты, применявшиеся в исследовании:

Основные повязки: HydroClean, HydroClean plus и HydroTac

Вспомогательные повязки: Sterilux ES

Инфицированные послеоперационные стагнирующие раны правой стопы

Дата начала лечения:

Дата окончания лечения:

Состояние ран пациента в ходе лечения: 23.11.2015 г. (4-й день лечения)

После первой перевязки с повязками HydroClean

Состояние ран: Повязка HydroClean при удалении пропитана фибринозно-гнойным экссудатом. Сохраняется отек стопы и признаки воспаления в области ран. Размеры ран прежние, 8,0 х 3,0 х 1,0 см. и 5,0 х 2,0 х 0,5 см. соответственно. Отмечено частичное отторжение влажных некрозов в обеих ранах с некоторым увеличением количества грануляционной ткани. Экссудация выражена умеренно. Края ран ровные с признаками умеренной мацерации.

Раны без признаков прогрессирования инфекции, болевой синдром практически отсутствует. Рекомендовано продолжить лечение повязкой HydroClean. Дополнительно использована повязка Sterilux ES для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Состояние ран пациента в ходе лечения: 26.11.2015 г. (7-ой день лечения)

После перевязки с повязками HydroClean

Состояние ран: Сохраняется отек стопы и умеренные признаки воспаления в области ран. Размеры ран с тенденцией к уменьшению, 8,0 х 2,5 х 0,8 см. и 5,0 х 2,0 х 0,5 см. соответственно. Отмечено дальнейшее отторжение влажных некрозов в обеих ранах без увеличения количества грануляционной ткани. Экссудация выражена умеренно. Края ран неровные с признаками умеренной мацерации.

Сопутствующая информация: Раны без признаков прогрессирования инфекции. Болевой синдром практически отсутствует. Рекомендовано продолжить лечение повязкой HydroClean. Дополнительно использована повязка Sterilux ES для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

При ежедневном использовании повязки HydroClean отмечается тенденция ран к очищению без прогрессирования признаков раневой инфекции. Мацерация кожи сохраняется вследствие высокого уровня необходимой влажности, обеспечиваемой повязкой HydroClean.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

30.11.2015 г. (11-й день лечения)

После перевязки с повязками HydroClean

Состояние ран: Отек стопы незначителен. Размеры ран 7,0 х 2,0 х 0,8 см. и 4,5 х 1,8 х 0,8 см. соответственно. Отмечено дальнейшее очищение ран от некротических тканей с увеличением количества активных грануляций, покрытых фибрином. Начальные признаки раневой контракции. Уровень экссудации с тенденцией к уменьшению. Отмечается уменьшение количества фибринозно-сукровичного экссудата. Мацерация краев раны сохраняется.

Рекомендовано продолжить лечение повязками HydroClean plus с их последующей заменой каждые 48 часов. Дополнительно использована повязка Sterilux ES для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Отмечается картина активной раневой контракции и отчетливой положительной динамики использования HydroClean в виде регресса отека и воспаления, сокращения площади раны, уменьшения количества фибрина, увеличения количества грануляционной ткани.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

04.12.2015 г. (15-й день лечения)

После перевязки с повязками HydroClean Plus

Состояние ран: Отек стопы и признаки воспаления в области раны регрессировали. Раны уменьшились в размерах до 5,0 х 2,0 х 0,4 см. и 3,5 х 1,5 х 0,5 см. соответственно. Отмечено полное отторжение влажных некрозов в обеих ранах при увеличении количества грануляционной ткани. Экссудация сукровичного характера в незначительном количестве. Края ран без признаков мацерации.

Раны без признаков упорной раневой инфекции. Болевой синдром при перевязке практически отсутствует. Рекомендовано продолжить лечение повязкой HydroClean plus. Дополнительно использована сорбционная марлевая повязка Sterilux ES для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Не смотря на гранулирование раны, отмечается тенденция к задержке заживления со стагнацией раневого процесса в обеих ранах. В связи с этим решено продолжить перевязки с повязкой HydroClean Plus со сменой каждые 48 часов.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

08.12.2015 г. (19-й день лечения)

После перевязки с повязками HydroClean Plus

Состояние ран: Рана без существенной динамики. Отека стопы нет. Размеры ран практически без изменений. Первая рана очистилась, размерами до 5,0 х 1,5 х 0,3 см., с признаками краевой эпителизации. Вторая рана размерами до 3,5 х 1,5 х 0,5 см. – дно ее представлено грануляциями, покрытыми фибрином, вокруг отмечается умеренная мацерация.

Отмечается неравномерное заживление ран. Малая рана сохраняет признаки раневой стагнации и требует дальнейшего очищения. В связи с этим решено продолжить лечение ран повязками HydroClean plus со сменой каждые 72 часа. Дополнительно использована повязка Sterilux ES для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Существенных изменений со стороны большой раны не выявлено. Имеется стагнация заживления малой раны. Признаки острого воспаления мягких тканей правой стопы полностью купированы. Необходимость полной разгрузки стопы сохраняется.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

14.12.2015 г. (25-й день лечения)

Перевязка с HydroClean Plus

Состояние ран: Сохраняются явления раневой стагнации в обеих ранах при незначительном уменьшении их размеров. Размеры ран до 5,0 х 1,5 х 0,1 см. и 3,5 х 2,0 х 0,5 см. – дно ее представлено грануляциями, покрытыми фибрином, вокруг отмечается незначительная мацерация. Отделяемое фибринозно-сукровичное в незначительном количестве.

Раны без признаков инфекции, болевого синдрома нет. Решено продолжить лечение повязкой HydroClean plus для стимуляции заживления стагнирующих ран. Дополнительно использована повязка Sterilux для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Не смотря на уменьшение ран в размерах, отмечается картина раневой стагнации обеих ран. Продолжено лечение ран повязками HydroClean Plus.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

18.12.2015 г. (29-й день лечения)

После перевязки с повязками HydroСlean plus

Состояние ран: Отека стопы нет. Отмечается дальнейшая активная эпителизация и уплощение ран с уменьшением их размеров 5,0 х 1,0 см. и 3,0 х 1,5 см. соответственно. Экссудация сукровичная, скудная. Края ран без признаков мацерации. Движения в голеностопном суставе сохранены.

Раны без признаков инфекции, болевой синдром практически отсутствует. В связи с полным очищением и нормальным гранулированием обеих ран и признаках активной краевой эпителизации решено продолжить лечение с повязками HydroTac со сменой каждые 3-5 дней. Разгрузка стопы обеспечивается с помощью коляски. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Явления раневой стагнации обеих ран удалось преодолеть с помощью HydroClean Plus. Отмечается картина эпителизации обеих ран. Эпителизация замедлена и требует постоянного поддержания оптимальных условий – влажной раневой среды с помощью интерактивной повязки HydroTac.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

22.12.2015 г. (33-й день лечения)

После перевязки с повязками HydroTac

Состояние ран: Отека стопы нет. Отмечается дальнейшая активная эпителизация и уплощение ран с уменьшением их размеров до 5,0 х 0,1 см. и 2,5 х 1,0 см. соответственно. Экссудация сукровичная, скудная. Края ран без признаков мацерации. Движения в голеностопном суставе сохранены. Необходима дальнейшая полная разгрузка стопы.

Раны без признаков инфицирования, болевого синдрома нет. Лечение продолжено в амбулаторном режиме с помощью повязки HydroTac со сменой ее каждые 3-5 дней. Оптимальная разгрузка стопы была обеспечена с помощью коляски. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия поддерживающими дозами вазоактивных препаратов.

Повязка HydroTac позволила создать необходимые условия для дальнейшей активной эпителизации ран правой стопы.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

30.12.2015 г. (41-й день лечения)

После перевязки с повязками HydroTac

Состояние ран: Отека стопы нет. Отмечается дальнейшая активная эпителизация обеих ран под сухим эпителиальным струпом с уменьшением их размеров до минимума 3,0 х 0,1 см. и 2,5 х 0,3 см. соответственно. Экссудация отсутствует. Края ран без признаков мацерации. Движения в голеностопном суставе сохранеы. Необходима дальнейшая полная разгрузка стопы.

Раны активно эпителизируются. Размеры остаточных раневых дефектов минимальны. Лечение продолжено в амбулаторном режиме с помощью повязки HydroTac со сменой каждые 3-5 дней. Оптимальная разгрузка стопы с помощью коляски. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия поддерживающими дозами вазоактивных препаратов.

Эпителизация раны проходит без осложнений под повязками HydroTac. Такой подход потенциально позволяет добиться полного заживления ран.

Состояние ран пациента в ходе лечения:

13.01.2016 г. (55-й день лечения)

Состояние ран: Отека стопы нет. Отмечается полная эпителизация обеих ран под сухим эпителиальным струпом. Экссудация отсутствует. Края ран без признаков мацерации. Движения в голеностопном суставе сохранены. Необходимость дальнейшей полной разгрузки стопы сохраняется.

Процесс эпителизации ран полностью завершен. Показаний к дальнейшему лечению с помощью повязки HydroTac нет. Рекомендована оптимальная разгрузка стопы с помощью коляски или с помощью иммобилизирующей повязки Total Contact Cast. Показана инсулинотерапия и ангиотропная терапия поддерживающими дозами вазоактивных таблетированных препаратов. Амбулаторный контроль состояния раны каждые 2 недели.

Эпителизация обеих ран завершена без осложнений под повязками HydroTac. Использование Гидротерапии позволило добиться полного заживления ран стопы у пациента с тяжелым течением сахарного диабета.

Дата начала лечения:

Смена повязок в ходе лечения: HydroClean – ежедневно, HydroClean plus - один раз в 3 дня, HydroTac – один раз в 3 – 5 дней.

Заключительная оценка состояния раны на 55-й день:

Признаки раневой инфекции и острого воспаления вокруг ран стопы полностью отсутствуют;

Отмечается значительная активизация репаративно-регенераторных процессов и ускорение раневого процесса в стагнирующих ранах стопы на всех стадиях заживления;

Использование ГидроТерапии позволило предотвратить инфекционные гнойные раневые осложнения, избежать повторной хирургической обработки и кожной пластики, сохранить анатомическую целостность и опорную функцию стопы.

Читайте также: