Инфицированные трещины заднего прохода
Обновлено: 15.04.2024
Анальная трещина (трещина заднего прохода) представляет собой дефект стенки анального канала длиной 1-2 см щелевидной или треугольной формы, верхний конец которого доходит до гребешковой (зубчатой) линии.
Классификация
Трещины заднего прохода разделяют на:
1. Острые трещины ("Острая трещина заднего прохода" - K60.0). Острая трещина заживает в течение 1-2 недель. Имеет линейную или щелевидную форму; мягкие ровные края.
2. Хронические трещины ("Хроническая трещина заднего прохода" - K60.1). Хроническая трещина сохраняется более 6 недель. Имеет плотные каллезные края, дно может быть с фибринозным налетом. По краям трещины появляются разрастания грануляционной ткани (из-за постоянного скопления здесь секрета прямой кишки), которые называются пограничными или сторожевыми бугорками. Их нередко принимают за анальные полипы, так как они могут выпадать наружу.
- заднюю анальную трещину (на 6-ти часах); встречается в 85-90% случаев;
- переднюю анальную трещину (на 12 часах); встречается в 10-15% случаев;
- множественные анальные трещины (передние и задние); встречаются в 1-2% случаев;
- боковая анальная трещина; встречается в единичных случаях.
Этиология и патогенез
Точные причины развития анальных трещин неизвестны, но инициирующим фактором считается травма при трудном прохождении каловых масс. Однако у многих людей, страдающих запорами, анальные трещины либо не появляются, либо быстро заживают.
Наряду с запором и затрудненной дефекацией этиологически значимыми состояниями могут считаться поносы.
Предрасполагающими заболеваниями являются проктиты, колиты, геморрой и прочие.
У женщин трещины могут образовываться во время родов и при неправильном ведении послеродового периода, когда первый стул не вызывают клизмой или слабительным.
Эпидемиология
Возраст: трудоспособный возраст
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Данные по эпидемиологии анальных трещин различны.
По мнению зарубежных исследователей, распространенность во взрослой популяции составляет около 0,3%. По данным исследователей РФ, заболевание составляет 10 -11,7 % в структуре проктологических заболеваний.
Пол. По данным западных исследователей, различий в заболеваемости между полами не наблюдается, хотя передняя трещина чаще развивается у женщин (25%), чем у мужчин (8%). По данным российских исследователей, женщины страдают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины (Семионкин, 2004).
Возраст. Подавляющее большинство пациентов находятся в трудоспособном возрасте - 20-60 лет, с пиком заболеваемости до 45 лет. Заболевание может встречаться и у пожилых людей.
Факторы и группы риска
- низкое содержание растительной клетчатки в пище;
- использование опиоидов или других препаратов, влияющих на моторику кишечника;
- беременность (последний триместр) и роды;
- хроническое нарушение моторики кишечника (запор или диарея).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
боль в анусе во время и после акта дефекации; кровотечение из прямой кишки; примесь крови в стуле; спазм анального сфинктера
Cимптомы, течение
Для анальной трещины характерна триада симптомов:
- боль во время или после акта дефекации (у 90% пациентов);
- незначительное кровотечение (60% пациентов);
- спазм анального сфинктера (70% пациентов).
Боль при острой трещине характеризуется как нестерпимая, острейшая, жгучая. Боль связана с актом дефекации и длится после него до нескольких часов. Она может иррадиировать в поясницу, реже - в низ живота. Иногда боль рефлекторно вызывает расстройство мочеиспускания. Кровотечения необильные и отмечаются в виде узкой полоски крови на кале.
Дополнительные симптомы:
- зуд в анальной области (20% пациентов);
- боязнь акта дефекации (стулобоязнь) - чувствительность признака не уточнена;
- ощущения разрыва ткани ануса (60% пациентов);
- интермиттирующие (непостоянные) симптомы (у 60% пациентов).
Физикальный осмотр
Осмотр проводится в положении пациента на левом боку с приведенными к туловищу ногами или в гинекологическом кресле в положении на спине. Трещина (или ее часть) видна при раздвижении ягодиц.
Острая трещина имеет гладкие ровные края, дно ее представлено мышечной тканью анального сфинктера. С течением времени дно и края трещины покрываются грануляционной тканью с фиброзным налетом. В дальнейшем, что характерно для хронической трещины, по краям происходит разрастание соединительной ткани, а в тканях, окружающих ее, развиваются воспалительные и трофические изменения.
В области внутреннего, а иногда и наружного, краев появляются участки избыточной ткани - анальные бугорки (приблизительно в 20% случаев).
В воспалительные и трофические изменения вовлекаются нервные окончания на дне трещины, способствуя возникновению незаживающей язвы.
Пальцевое исследование прямой кишки невозможно или затруднено вследствие спазма анального сфинктера и выраженной боли. В этом случае исследование следует временно отложить или провести под местной анестезией.
Диагностика
Диагноз устанавливается клинически. Дополнительные (инструментальные) методы диагностики применяются у ограниченной группы лиц по показаниям.
3. УЗИ сфинктеров (особенно внутреннего) осуществляется с целью выявления дефектов. Традиционно применяется у женщин с развившимися трещинами во время беременности или имевшими акушерские травмы (разрывы).
Лабораторная диагностика
При задней или передней анальной трещине никаких лабораторных тестов для подтверждения диагноза не требуется.
В случае бокового расположения трещины или рецидивов трещины необходимо провести специфические лабораторные тесты, включая биопсию, для исключения другой патологии (см. раздел "Дифференциальная диагностика").
Обычно при трещинах в стуле выявляют примесь свежей крови.
Дифференциальный диагноз
- эритема;
- хроническая усталость;
- боль в суставах;
- увеличение лимфатических узлов;
- светобоязнь;
- покраснение глаз, помутнение зрения, узелки конъюнктивы;
- паралич лицевого нерва.
Для саркоидоза характерны боковые анальные трещины.
Диагноз подтверждается рентгенологическими методами исследования грудной клетки и биопсией.
3. Туберкулез. Анамнез туберкулеза. Клиника туберкулеза:
- увеличение лимфатических узлов;
- вздутие живота, боли в животе;
- увеличение печени;
- лихорадка;
- потеря веса более 10% массы тела, анорексия;
- недомогание, ночная потливость.
Для туберкулеза характерна боковая локализация трещин.
Диагноз подтверждается с помощью рентгенологических методов, биопсии, выделения культуры из трещин. Применяются серологические методы диагностики туберкулеза.
4. ВИЧ-инфекция. Установленный диагноз ВИЧ-инфекции или факторы риска (высокая вирусная нагрузка у матери, совместное использование игл при в/в употреблении наркотиков, не использование средств защиты при сексуальных контактах). Диагноз подтверждается лабораторными методами.
6. Сифилис. Незаживающие трещины. Выявление принадлежности к группе риска (половой контакт с инфицированным человеком, проституция, промискуитет , сифилис у матери, наличие других ЗППП). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Осложнения
Осложнения оперативного вмешательства:
- задержка мочи;
Лечение
Цель лечения анальный трещин: ликвидация запоров и боли, связанной с дефекацией; заживления трещины.
Немедикаментозные средства:
- коррекция приема лекарств, которые могут вызвать запоры;
- увеличение количества растительной клетчатки в пище;
- увеличение количества потребляемой жидкости;
- теплые ванны после дефекации могут уменьшить боль.
Медикаментозная терапия
Первая линия:
- неопиатные анальгетики могут облегчить дефекацию (не рекомендуется применение более 3 недель);
- минеральные масла облегчают акт дефекации;
- средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем;
- слабительные различных групп (по показаниям).
Вторая линия:
1. Топические нитраты: нитроглицерин в виде ректальных свечей (например, Rectiv) или нитроглицериновая мазь 0,2-0,4% 2 раза в день, в течение 6 недель. Возможны побочные действия, уменьшающиеся через несколько дней регулярного приема.
2. Топическое применение дилтиазема: внутрь или мазь ректально. Назначается многими врачами для пациентов с сильными побочными действиями на фоне применения топических нитратов, при противопоказаниях к назначению нитратов или при отсутствии эффекта от их применения. Также, как вариант, может быть назначен нифедипин (внутрь).
Хирургические методы
Показанием является отсутствие эффекта от консервативной терапии острой анальной трещины в течение 3-4 недель, рецидивы хронической трещины.
Операцией выбора преимущественно является сфиктеротомия, выполняемая под общей, спинальной или, в отдельных случаях, местной анестезией. Также оперативное лечение может включать в себя дилатацию сфинктера, иссечение трещины или клапана.
Осложнением оперативного лечения считается недержание кала, особенно у женщин, которые вследствие родов имеют слабый или короткий сфинктер. Эти пациенты должны быть дополнительно обследованы с помощью аноректальной манометрии и УЗИ сфинктера. Они должны быть предупреждены о возможности осложнений и временном недержании жидкого кала и газов после операции.
Прогноз
Примерно у 60% пациентов достигается заживление анальной трещины в сроки от 6 до 8 недель. Еще у 20% пациентов заживление наступает после курса дилтиазема. Около 30% требуют хирургического варианта лечения вследствие возникновения рецидива.
Отказ от диеты с высоким содержанием клетчатки после заживления трещины провоцирует ее рецидив в 30-70%. Этот показатель может быть снижен до 15-20%, если пациенты продолжают соблюдать диету.
Причины возникновения и механизмы развития анальных трещин разнообразны.
Причины возникновения и механизмы развития анальных трещин разнообразны. По мнению большинства исследователей наиболее частая причина возникновения трещин — механическая. При этом большое значение имеют не только консистенция каловых масс, но и анатомические особенности строения мужского и женского таза (в первом случае в основном возникают задние трещины, в то время как у женщин, которые по статистике болеют чаще мужчин, преобладают передние анальные трещины). На первом этапе возникает дефект слизистой оболочки анального канала, а затем последовательно происходит его инфицирование, очищение и заживление дефекта. Как показали научные исследования, основную роль в процессе регенерации играет местный иммунитет, а хронизация трещин является следствием нарушения функции последней. По-видимому, в ряде случаев первопричиной развития трещин могут быть и воспалительные процессы в анальном канале, связанные с нарушением местного иммунитета. У некоторых больных фактором риска развития заболевания являются сосудистые изменения. Действительно, анальные трещины часто сочетаются с геморроем. Ликвидация застоя крови и улучшение кровотока, то есть основных проявлений геморроя, способствуют заживлению трещин. Весьма существенной, хотя и наиболее неизученной остается роль нейроциркуляторных нарушений, ответственных за возникновение спазма сфинктеров. Возможность воздействия на это звено патогенеза с помощью нитропрепаратов подтвердило важность ликвидации спазма для заживления раны. Дальнейшее исследование механизмов возникновения трещин будет способствовать улучшению результатов лечения.
Распространенность
Примерно 10–15% больных, обращающихся за помощью к проктологу, страдают анальными трещинами. На протяжении многих лет это заболевание занимает третье место по обращаемости после синдрома раздраженной кишки и геморроя. Более 60% пациентов с анальной трещиной составляют женщины.
Классификация анальных трещин
Классификация анальных трещин отсутствует. По течению заболевания выделяют острые и хронические трещины. По локализации различают передние, расположенные на 12 часах по циферблату часов, и задние на 6 часах (копчиковая стенка анального канала), последние встречаются почти у 90% пациентов.
Клиническая картина заболевания
Осложнения анальной трещины
К наиболее частым осложнениям анальной трещины относят развитие стойкого спазма сфинктера, как правило, сопровождающееся нарушением процесса дефекации, иногда приводящее к копростазу. Острый парапроктит встречается значительно реже, иногда трещина становится причиной возникновения неполного внутреннего свища прямой кишки. Массивные кишечные кровотечения возникают крайне редко, в основном в случае травматического характера развития трещины.
Дифференциальная диагностика
Клинические проявления анальной трещины не отличаются специфичностью симптомов. При острой трещине или ее осложнениях дифференциальный диагноз проводится с острым геморроем, парапроктитом, криптитом, выпадением прямой кишки. Следует помнить, что криптит и геморрой весьма часто сочетаются с анальной трещиной. Поэтому для проведения дифференциальной диагностики следует полагаться не только на тщательный сбор анамнеза и пальцевое исследование (требующее большого навыка), но и на проведение визуального осмотра с помощью аноскопа или ректального зеркала. В случае выявления глубокой трещины с подрытыми краями, похожей на язву, следует исключать поражение анального канала болезнью Крона, специфические половые инфекции или развитие опухоли анального канала. У больных, имевших половой анальный контакт, следует исключать травму сфинктера, прямой кишки или наличие инородного тела. В случае любого обращения больного с трещиной к терапевту или врачу общей практики, кроме назначения простого консервативного лечения, он должен получить направление на консультацию к специалисту-проктологу.
Консервативное лечение
Особое внимание больных следует обратить на выполнение гигиенических мероприятий. В острый период заболевания следует рекомендовать негорячий душ 2–3 раза в сутки и обязательно после стула, при этом необходимо промывать не только кожу промежности и анальное отверстие, но и сам анальный канал. В тех случаях, когда водные процедуры недоступны, следует рекомендовать применение специальных влажных гигиенических салфеток.
В случае сочетания трещины с геморроем для лечения последнего следует назначить препараты, содержащие биофлаваноиды (диосмин и гесперидин).
Местная терапия
Цель местного лечения: снятие воспаления, cтимуляция процессов репарации и аналгезия. Для решения первых двух поставленных задач можно рекомендовать мазь Постеризан форте (или свечи аналогичного названия). Препарат содержит в себе суспензию культуры кишечной палочки и гидрокортизон. Метаболиты кишечной палочки способны усиливать местные иммунные реакции, сопровождающиеся освобождением цитокинов, особенно интралейкина-1. Кроме того, суспензия культуры бактерий вызывает образование специфического иммуноглобулина А, который образует нежную пленку на слизистой кишечника, выполняющую роль местного защитного барьера. Гидрокортизон, являющийся вторым составляющим препарата, способствует скорейшему подавлению воспаления и ускоряет процессы регенерации тканей, индуцируемой суспензией культуры кишечной палочки. Мазь следует вводить с помощью специального аппликатора в положении лежа. Препарат назначается 2 раза в день, а в случае тяжелого воспалительного процесса, например у больных с неспецифическими колитами, кратность введения можно увеличить с учетом частоты стула. Максимальная продолжительность лечения, как правило, не превышает трех недель. При необходимости продолжать терапию возможно использование свечей или мази Постеризан, содержащих исключительно суспензию культуры бактерий.
Среди препаратов, обладающих аналгезирующим и репаративным эффектом, следует рекомендовать свечи Релиф Адванс. В состав входит 10,3% бензокаин, обладающий быстрым аналгизирующим эффектом, кроме того, масло печени акулы, содержащее жирорастворимые витамины, свободные жирные кислоты, сквален и алкилглицерол, являющиеся мощными репарантами, что позволяет рекомендовать их даже для применения в послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство по поводу трещин, кратность введения 3–5 раз в сутки. У больных с затруднениями дефекации свечи можно назначать непосредственно перед стулом. При отсутствии или исчезновении болевого синдрома можно перейти на использование свечей или мази Релиф без обезболивающих добавок. Препарат обладает высокой эффективностью, хорошо переносим и редко дает побочные реакции, что позволяет его применять даже на всех сроках беременности. Консервативное лечение больных с выраженным болевым синдромом или спазмом сфинктера, а также в случаях рецидива заболевания или сочетания с неспецифическими колитами должно осуществляться проктологом, поскольку риск развития осложнений или хронизации трещины у этих пациентов крайне велик. Применение нитропрепаратов для лечения трещины, сопровождающейся спазмом сфиктера, сдерживается отсутствием официальных препаратов, допущенных для использования по новому назначению.
Хирургическое лечение трещины
Литература
К. Е. Маят, кандидат медицинских наук Европейский медицинский центр, Москва
Анальная трещина (трещина прямой кишки, трещина заднего прохода) – достаточно распространенная проктологическая проблема, встречается в 20 – 23 случаев на 1000 населения, и занимает третье место в структуре проктологической заболеваемости после колитов и геморроя. Чаще всего анальной трещиной страдают женщины (более 60%) и люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией. Возникновение анальной трещины также связано с особенностями питания (недостаточное потребление клетчатки, употребление большого количества рафинированных углеводов, животных жиров, недостаточное потребление жидкости). Малоподвижный образ жизни, рост числа пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе синдромом раздраженного кишечника - все эти факторы приводят к тому, что возникают те или иные расстройства функции толстой кишки - запоры, диарея, неустойчивость стула. Травмирующие факторы, раздражение слизистой прямой кишки и, возникающее вследствие этого воспаления слизистой анального канала и перианальной области, приводят к разрывам слизистой и формированию анальных трещин.
Анальная трещина – это дефект слизистой в заднем проходе, располагающийся по задней стенке анального канала прямой кишки, представляет собой болезненную линейную язву с переходом на перианальную область. Анальная трещина, также известна как трещина прямой кишки, может вызвать зуд, жжение, боль или кровотечение. Трещины могут распространяться вглубь на слизистую прямой кишки или на перианальную область, в результате чего возникает отек кожи и впоследствии формируется, так называемый “сторожевой бугорок”. В анальном канале при этом может формироваться анальный фиброзный полип – все эти признаки возникают при длительном (хроническом) течении анальной трещины за счет воспаления и разрастания рубцовой ткани.
Классификация анальной трещины:
- Острые анальные трещины
- Хронические анальные трещины
(существуют более 1,5 мес. и имеют признаки хронического воспаления – уплотнение краев трещины, наличие “сторожевого бугорка”, анального полипа).
- Осложненные анальные трещины
(осложнение трещины острым парапроктитом, параректальным свищем, хронической болью).
Патогенез анальной трещины
Наиболее частыми причинами возникновения анальных трещин является запоры или диарея. Действие травмирующего и раздражающего фактора, приводит к воспалению слизистой прямой кишки и перианальной области, линейным разрывам слизистой прямой кишки с переходом на перианальную область. Часто анальные трещины возникают во время родов, особенно носящих травматичный характер (крупный плод, узкий таз), при этом трещины могут сочетаться с повреждениями внутреннего сфинктера, что, в некоторых ситуациях усложняет диагностику и меняет тактику лечения. Кроме того, значительную роль в развитии и в последующем хроническом течении анальной трещины, играет повышение тонуса внутреннего анального сфинктера. Возникает выраженный спазм сфинктера, что приводит к ишемии (недостаточности кровоснабжения) слизистой анального канала. Таким образом, формируется, так называемый “порочный круг”, что в последующем приводит к формированию хронической анальной трещины. Анальные трещины могут осложнять течение хронического геморроя, особенно часто они возникают при пролапсе (выпадении) геморроидальных узлов и при наличии наружных геморроидальных узлов.
Инфицирование анальной трещины и вовлечение в воспалительный процесс анальной крипты может приводить к распространению инфекции в более глубокие слои – параректальную клетчатку и при этом образуется абсцесс параректальной клетчатки (острый парапроктит).
При длительном течении воспалительного процесса, неправильной тактики лечения, анальная трещина долго не заживает и становится болезненной раной, которая постоянно повторно повреждается или надрывается с каждым походом в туалет. При этом края трещины становятся плотными, замещаются соединительной тканью и формируются грубые рубцы. Снаружи, в перианальной области, формируется так называемый “сторожевой бугорок “, а в анальном канале может сформироваться, так называемый, анальный полип – это полиповидное образование производное анальной трещины, располагающееся непосредственно на самом краю анальной трещины. Анальные полипы при трещине могут достигать больших размеров и выпадать из анального канала во время стула и причинять дополнительные болевые ощущения. Безусловно, что постоянное травмирование во время стула неблагоприятно сказывается – т.е. со временем формируются очень грубые рубцы, вовлекающие в процесс сфинктер.
Анальные трещины могут быть вторичными – они могут возникать после различных операций на прямой кишке (геморроидэктомия, иссечение парараректального свища и т.д.), также при сифилисе, туберкулезе и раке анального канала.
Симптомы анальной трещины
Клинические проявления анальной трещины
Основные проявления анальной трещины:
- боль в прямой кишке при дефекации
- боль в прямой кишке, усиливающаяся после дефекации
- зуд в заднем проходе, усиливающийся после дефекации
- выделения крови из прямой кишки (кровь в стуле)
Первыми и самым “ярким” симптомом анальной трещина, является боль при дефекации – эту боль некоторые пациенты сравнивают с ощущением битого стекла в заднем проходе. В последующем эта боль затихает, может сохраняться небольшой зуд в прямой кишке. Постепенно зуд в заднем проходе усиливается и через некоторое время происходит усиление боли в прямой кишке, которая может сохраняться в течение многих часов после стула – это второй из основных клинических проявлений анальной трещины. Кроме того, пациенты часто отмечают небольшое количество яркой алой крови, следы которой могут появляться на кале, либо на туалетной бумаге. Это также одна из особенностей анальной трещины. Сильные кровотечения из прямой кишки встречаются редко, и могут возникать при сочетании с геморроем. Одной из особенностей анальной трещины является выраженный болевой синдром, выраженность которого бывает в большинстве случаев непропорционально размеру трещины. Выраженность болевого синдрома при анальной трещине – одно из трех болезненных состояний, возникающих при заболеваниях прямой кишки. Достаточно выраженный болевой синдром возникает также при остром парапроктите и в послеоперационном периоде.
Безусловно, что уже на основании клинических проявлений, специалист может установить диагноз острой анальной трещины. Но, проблема в том, что часто анальная трещина может сочетаться с другими заболеваниями прямой кишки. Хронический геморрой, полипы прямой кишки, злокачественные новообразования прямой кишки, острый парапроктит и т.д., наличие вторичных анальных трещин (при сифилисе, туберкулезе, болезни Крона) и сочетание с этой патологией может существенно изменить тактику лечения и, соответственно, требуется уточнения диагноза.
Диагностика анальных трещин
Диагностика анальных трещин не вызывает особой сложности. Уже при обычном осмотре, виден дефект слизистой прямой кишки, с переходом на перианальную кожу (см. фото). Кроме того отмечается повышение тонуса сфинктера. Иногда спазм сфинктера настолько сильно выражен, что невозможно провести ректальный осмотр. При более детальном осмотре необходимо определить признаки анальной трещины – анальный полип и “сторожевой бугорок”, часто могут быть видны волокна внутреннего сфинктера на дне трещины. Следующим этапом обследования является ректальный осмотр. При острой анальной трещине ректальный осмотр не всегда возможен из-за выраженного спазма сфинктера и болевого синдрома. Для обезболивания используются местноанестезирующие гели и мази (катетджель, лидохлор и т.д.). Более углубленное обследование прямой кишки (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) выполняют по показаниям, кода удается снять острое воспаление. Основная цель обследования – исключить сопутствующие заболевания прямой и толстой кишки (рак прямой кишки, полипы прямой кишки, колит, хронический геморрой, проктит и др.), а также вторичный характер анальной трещины. В некоторых ситуациях, когда диагноз может вызывать сомнения или очень сильно выражен болевой синдром, с целью уточнения диагноза выполняют параректальную блокаду. Блокада проводит к расслаблению мышц сфинктера, и производят аноскопию.
Анальную трещину необходимо дифференцировать от сифилитического твердого шанкра, от язвы прямой кишки, вызванной болезнью Крона, лейкемией. В сомнительных ситуациях может потребоваться биопсия для уточнения диагноза.
Анальная трещина (anal fissure, sentinel pile) со “сторожевым бугорком”. Анальная трещина осмотр через аноскоп (аноскопия)
Анальная трещина со “сторожевым бугорком”
Лечение анальной трещины
Лечение анальной трещины
Основные методы лечения анальных трещин, можно разделить на три основные группы:
- медикаментозная терапия (применение лекарственных препаратов)
- малоинвазивные операции
- радикальные оперативные вмешательства
При лечении анальной трещины необходимо выделить три основных компонента, которые необходимо соблюдать.
1. Диета и прием препаратов для нормализации стула.
При современной и адекватной терапии более 50 % трещин заживают при помощи медикаментозной терапии. Чем дольше существует трещина, чем позже начато, тем меньше вероятность, что трещина заживет при помощи медикаментозного лечения. Острые анальные трещины также могут заживать спонтанно.
Очень важным при лечении острой анальной трещины, является диета. Основные компоненты диеты – ограничение острой пищи, специй, спиртного. Т.е. необходимо исключить продукты, вызывающие раздражение прямой кишки. Наиболее важным при лечении анальных трещин, является нормализация стула. При запорах в рационе должна преобладать клетчатка, т.е. фрукты, овощи, чернослив, курага, обильный прием жидкости. Если с помощью диеты не удается нормализовать стул, то прибегают к слабительным препаратам. Выбор этих препаратов достаточно большой (дюфалак, мукофальк, фитомуцил, регулакс и т.д.). Подбор осуществляется индивидуально.
2. Гигиена перианальной области.
При хорошей местной гигиене, состоящей из гигиенического душа после стула, сидячих ванн в простой теплой воде до 20 минут, несколько раз день помогает уменьшать признаки трещины.
3. Использование обезболивающих и противовоспалительных мазей и свечей.
Основные препараты, применяемые при лечении острой анальной трещины это мази и свечи, содержащие анестетики и гидрокортизон, т.е. гормональные препараты. При выраженном спазме сфинктера лучше использовать мазевые формы. Применение этих мазей помогает снять острое воспаление и, в какой-то степени, уменьшить спазм сфинктера. Длительно самостоятельно пользоваться гормональными препаратами не рекомендуется. У каждого проктолога существуют определенные, отработанные схемы лечения. Как правило, медикаментозная терапия, т.е. использование лекарственных препаратов, может проводиться до 1-1,5 мес. Считается, что если за этот периода анальная трещина не заживает, то следует прибегать к более радикальным мерам, т.е. операции.
Учитывая, что в патогенезе острой анальной трещины является спазм мышц сфинктера и нарушение кровотока в анальном канале, то соответственно, применяют препараты, которые воздействуют на волокна сфинктера и нормализуют кровоток. Выбор этих препаратов небольшой. При сочетании анальной трещины с обострением геморроя, применяют флеботропные препараты, так называемые венотоники (детралекс, флебодиа 600, вазокет). Применение этих препаратов позволяет улучшить венозный отток и уменьшить воспаление в перианальной области.
Для уменьшения спазма сфинктера применяют, так называемую, медикаментозную “сфинктеротомию”, т.е. используют препараты, которые снижают тонус сфинктера. Применение этих препаратов также позволяет устранить ишемию слизистой прямой кишки, т.е. нормализовать кровоток слизистой прямой кишки.
Применяется нитроглицериновая мазь локально на перианальную область (небольшое количество мази наносят на область заднего прохода 2 раза в день). Своевременное использование этого препарата повышает вероятность заживления анальных трещин в течение 4-8 недель до 60 – 80%. Но, есть существенное ограничение в использовании нитроглицерина, особенно у молодых людей – могут возникать побочные эффекты: головная боль, снижение артериального давления, аритмии. Побочные эффекты возникают достаточно часто и иногда очень тяжело переносятся. Нифедипиновая мазь (или мазь с дилтиаземом) также может применяться для уменьшения спазма анального сфинктера. Эффективность этой мази такая же, как и использовании нитроглицериновой мази. Побочные эффекты возникают значительно реже, иногда может наблюдаться местное раздражение.
Операции при анальной трещине
Хирургическое лечение анальной трещины
Показания к хирургическому лечению анальной трещины:
- Острые выраженные симптомы анальной трещины (выраженные болевые проявления, стойкий спазм сфинктера)
- Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии (частые обострения, несмотря на проводимую терапию, переход острой анальной трещины в хроническую форму)
- Сочетание анальной трещины с другими проктологическими заболеваниями (хронический геморрой, параректальный свищ, криптит и др.).
Операции, выполняемые при лечении анальных трещин, можно разделить на, так называемые, малоинвазивные вмешательства и радикальные операции.
Малоинвазивные вмешательства при анальной трещине
К малоинвазивным оперативным вмешательствам при лечении хронических анальных трещин можно отнести параректальную блокада, введение ботокса, а также эксцизию анального полипа и деструкцию рубцо-измененных краев трещины лазером или высокочастотным электрокоагулятором. Малоинвазивные вмешательства могут использоваться при неосложненном течении хронической анальной трещины, когда отсутствует выраженный спазм сфинктера, нет воспалительных измененных, и анальная трещина не сочетается с запущенными формами геморроя. Малоинвазивные вмешательства, как правило, выполняют в амбулаторных условиях, под местной анестезией, они малотравматичны, т.е. восстановительный период протекает значительно легче. Практически не возникает побочных эффектов, либо они не выражены.
1. Параректальная блокада с дивульсией сфинктера может применяться при острой анальной трещине, когда выражен спазм сфинктера, при сильном болевом синдроме, когда лекарственная терапия не дает быстрого эффекта, а также в тех ситуациях, когда есть сложности в диагностике анальной трещины. Применение местных анестетиков позволяет быстро снять болевой синдром, после полной анестезии, следующим этапом выполняют дивульсию ануса. Т.е. с помощью специального зеркала производят расслабление мышц сфинктера. Современные местные анестетики позволяют достаточно хорошо, быстро произвести дивульсию. Кроме того, сохраняется анестезия еще несколько часов. После этого продолжается консервативная терапия. Осложнений после параректальной блокады практически не бывает, если нет непереносимости местных анестетиков.
2. Эффективным методом снятия спазма анального сфинктера является введение ботокса во внутренний сфинктер: вводится до 10 – 20 единиц ботулотоксина (разводится в 1,0 мл физиологического раствора) во внутренний анальный сфинктер с каждой стороны (всего 20 – 40 единиц). Эффективность заживления острой анальной трещины в течение 6 – 12 недель, составляет до 60 – 80 %. Основной побочный эффект – анальное недержание, недостаточность анального жома встречается у 20 % больных в разной степени выраженности и может сохраняться в течение 2 – х месяцев.
Хирургическое лечение показано при хронической анальной трещине, когда медикаментозная терапия не приводит к эффекту, при выраженных рубцовых изменениях в области трещины, наличие анального полипа, выраженного “ сторожевого бугорка”, спазма сфинктера, сочетание с хроническим геморроем, хроническим парапроктитом и другой проктологической проблемой, требующей операции.
Виды операций, выполняемых при хронической анальной трещине:
- Иссечение анальной трещины
- Иссечение анальной трещины в комбинации с инъекцией ботокса
- Иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией
- Боковая подкожная сфинктеротомия
Оперативные вмешательства при хронической анальной трещине выполняются под местной анестезией, либо под внутривенным наркозом. Выбор анестезии зависит прежде все от размеров трещины, сочетания с геморроем, выраженности спазма сфинктера. При операции обычно используют высокочастотный электрокоагулятор, полупроводниковый лазер. После анестезии иссекают анальную трещину, иногда сочетают с кожной пластика послеоперационного дефекта. В большинстве случаев, при наличии геморроидальных узлов, иссечение анальной трещины приходится сочетать с геморроидэктомией, т.е. с удалением геморроидальных узлов. Что касается сфинктеротомии, то отношение к этой манипуляции неоднозначно - рассечение волокон очень сложно дозировать и часто носит субъективный характер, в последствие это может привести к анальной инконтиненции, т.е недержанию. Эффективность оперативного вмешательства достигает 90%, т.е. в большинстве случаев происходит полное заживление анальной трещины, без каких-либо последствий и симптомов. У 5% больных в послеоперационном периоде хронические анальные трещины могут плохо заживать, это может быть связано с рядом причин – хронические запоры, возникшие в послеоперационном периоде спазме сфинктера
Анальная трещина (трещина прямой кишки) - заболевание прямой кишки, возникшее вследствие разрыва или дефекта слизистой в анальном канале прямой кишки, начиная от зубчатой линии и распространяющаяся на перианальную область. Трещина прямой кишки чаще всего возникают при плотном стуле, когда при прохождении кишечного содержимого возникает разрыв слизистой анодермы. Разрыв слизистой провоцирует спазм сфинктера, что усиливает не только боли и жжение, но и за счет ишемии (нарушение кровотока) этой зоны увеличивается дефект слизистой оболочки прямой кишки.
Помимо запоров, трещина в заднем проходе может возникать вследствие обострения геморроя или может сочетаться с хронической формой этого заболевания. Помимо травматических трещин, могут образовываться специфические трещины.Как правило, они связаны со специфическими инфекциями (сифилис) и заболеваниями (болезнь Крона).
Какое обследование необходимо при анальной трещине?
У большинства пациентов трещина в заднем проходе бывает крайне болезненна, поэтому углубленного обследования врач проктолог не может выполнить. В целом, в этом нет значительной необходимости для постановки диагноза. Поэтому в период обострения достаточно обычного осмотра проктолога.
Дальнейший план клинического обследования зависит от выраженности симптомов и необходимости сбора дополнительных данных. Диагностический минимум при анальной трещины – это аноскопия и ректороманоскопия. Колоноскопия показана пациентам старше 40 лет при выделении крови и при наличии общеклинических показаний (боли в животе, метеоризм, неустойчивый стул, при чередовании запоров и диарее). При сохраняющихся болях исследование может проводиться под общим наркозом.
При острой анальной трещине на начальном этапе проводится медикаментозная терапия.После того, как удастся снять обострение, решается вопрос о более углубленном обследовании. Если трещина носит хронический характер, то это является показанием к иссечению анальной трещины.
Осложнения анальной трещины – острый парапроктит, свищ прямой кишки, кровотечения из прямой кишки, а при длительном течении – пектеноз (замещение эластичной слизистой анального канала и мышечных волокон грубой рубцовой тканью).
Как лечить анальную трещину?
Лечение трещин может включать в себя несколько этапов, последовательность применения которыхзависит от таких факторов, как симптомы и их выраженность.
Консервативная терапия
Анальные трещины в стадии обострения можно лечить без хирургического вмешательства. Эффективность консервативной терапии зависит от своевременности обращения – незаживающая более 1 месяца анальная трещина уже может рассматриваться как хроническая.
Если трещины небольшие, неглубокие, то, прежде всего, рекомендуется нормализовать стул. Стул должен быть мягким, необходимо избегать напряжения. Этого можно добиться, соблюдая диету с содержанием пищевых волокон, клетчатку с большим количеством жидкости. Иногда может потребоваться прием слабительных препаратов, которые содержатлактулозу и растительные волокна.
Лечение трещин должно также дополняться тщательным соблюдением гигиены, особенно после дефекации – теплые ванночки с применением отвара ромашки могут помочь облегчить боль и раздражение.
При сопутствующем геморрое, дополняются также противогеморроидальные средства. Это могут быть мази или свечи, обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием. При сильной боли в прямой кишке чаще используются мази. Также часто используются препараты для укрепления вен (венотоники) - детралекс, флебодиа 600 и др.
Если в течение нескольких дней обычная терапия не дает эффекта и существует спазм сфинктера, то лечение трещин дополнят мазью или кремом, которые расслабляют тонус мышц заднего прохода и улучшения кровотока, чтобы ускорить процесс заживления. Обычно применяется нитроглицериновая или нифедипиновая мази. Обе эти мази могут вызвать головные боли, этот побочный эффект наиболее выражен у нитроглицериновой мази, но для достижения результата заживления трещины лечение должно продолжаться не менее 1 месяца.
При неэффективности специализированных средств лечение трещины может дополняться ведение Ботулотоксина (Ботокс, Botox), чтобы вызвать расслабление в мышцах сфинктера. Эта методика включает в себя простую инъекцию препарата. Хотя в настоящее время методика использования ботулинического токсина специально не лицензирована для лечения трещин, но, тем не менее, метод достаточно широко используется.
Методика имеет некоторые ограничения, так как у некоторых пациентов под ее действием может наступитьинконтиненция, т.е. незначительное недержание стула и газов. К счастью, эта проблема носит временный характер, и через несколько недель тонус сфинктера восстанавливается.
Хирургическое лечение
Суть процедуры заключается в иссечении трещины, которое часто дополнятся сфинктеротомией. Сфинктеротомия– это частичное рассечение мышечных волокон анального сфинктера, выполняется при гипертонусе. Сфинктеротомия может быть открытого или закрытого типа. При открытой сфинктеротомии – мышечные волокна рассекают непосредственно при иссечении трещины, при закрытой – отдельным проколом, как правило, сбоку, под ректальным контролем.
Операция выполняется под общим наркозом и требует специальной подготовки.
Отработанная нами методика операции при анальных трещинах, позволяет проводить операцию в амбулаторных условиях, без необходимости нахождения в больнице.
Как получить консультацию проктолога
Узнать больше о том, как и чем можно вылечить анальную трещину, какие методы считаются наиболее эффективными в вашем случае, можно у наших специалистов. Вы можете задать вопрос нашему специалисту, либо записаться на консультацию, заполнить соответствующую форму записи.
Читайте также: