Интерферон не помог гепатит

Обновлено: 25.04.2024

Точные механизмы повреждающего действия при HCV-инфекции неизвестны. Предположение, что вирус обладает прямым цитопатическим действием, в отличие от HBV, подтверждается незначительной воспалительной инфильтрацией, наблюдающейся в ткани печени, 137 и зависимостью степени воспаления от концентрации вируса. 113 В то же время анализ специфических популяций Т-клеток дает основание предполагать иммунологическую опосредованность повреждения, зависящую от особенностей развития инфекции (медленная репликация, мутация вируса). 96 Иммунный ответ может быть также снижен за счет недостаточной продукции эндогенного интерферона. 140

Интерфероны представляют собой противовирусные и иммуномодулирующие белки, являющиеся частью защиты от вирусов, бактерий и других чужеродных агентов. Они взаимодействуют с клетками, связывая специфические рецепторы на их поверхности. Выделяют три субкласса интерферонов, обозначаемых как альфа, бета и гамма. 141, 142 В настоящее время интерферон альфа используется в лечении хронических гепатитов С и В. В инфицированных вирусом клетках интерфероны индуцируют продукцию противовирусных белков, подавляя синтез вирусной ДНК или РНК. Иммуномодулирующий эффект интерферона проявляется увеличением активности естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, а также повышением экспрессии антигенов HLA класса 1. 142 Противовирусное и иммуномодулирующее действие интерфероцов альфа играет важную роль в элиминации HCV. В настоящее время одним из широко используемых интерферонов альфа для лечения вирусных гепатитов является ИФН альфа-2b (рекомбинантный интерферон альфа-2b). ИФН альфа-2b разрешен для лечения больных с ХГС (ни А, ни В) в 42 странах, в том числе во всех странах Западной Европы и США.

Цели противовирусной терапии:

остановить прогрессирование гепатита;
предотвратить развитие цирроза печени и ГЦК.

исчезновение HCV РНК из сыворотки крови и ткани печени;
нормализация уровня аминотрансфераз;
уменьшение/разрешение воспалительных изменений в печени;
уменьшение фиброза;
снижение/исчезновение инфекциозности;
исчезновение клинической симптоматики.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИФН альфа-2b

Все больные хроническим гепатитом С и выявленной репликацией HCV (наличие HCV РНК в сыворотке крови, выявленной методом ПЦР) нуждаются в лечении ИФН альфа-2b. В настоящее время известны прогностические факторы, наиболее часто сочетающиеся с хорошим ответом на интерферонотерапию:

низкий титр HCV РНК до начала лечения; 166, 174
уровень аминотрансфераз ( не более 2-3 норм);
малая длительность инфекции; 175
невыраженный фиброз; 174
отсутствие холестаза; 175
нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;
2 и 4 генотип HCV. 7, 174

Схемы лечения ХГС ИФН альфа-2b

ИФН альфа-2b назначается в дозе 3 млн. ME 3 раза в неделю на протяжении 12 недель. При нормализации уровня трансаминаз и исчезновении или снижении концентрации HCV РНК в сыворотке крови - введение ИФН альфа-2b А продолжается в той же дозе в течение последующих 9-15 месяцев. Если через 3 месяца от начала терапии уровень АЛТ остается повышенным и продолжает определяться HCV РНК - рассматривается вопрос о повышении дозы (например, 5 млн. ME 3 раза в неделю). Лечение продолжается до 6 месяцев, и при отсутствии результатов терапия прекращается. Если же наблюдается улучшение - терапия ИФН альфа-2b продолжается в той же дозе в течение еще 6-12 месяцев (схема применения ИФН альфа-2b А показана на рис. 5).

Повторное лечение по первоначальной схеме рекомендуется больным, у которых имеет место рецидив заболевания (повышение АЛТ, сопровождающееся появлением HCV РНК и сыворотке крови) после окончания терапии. Большинство больных хорошо отвечает на повторный курс.

ИФН альфа-2b вводится подкожно или внутримышечно. Инъекция может быть выполнена больным самостоятельно. Это позволяет пациентам с ХГС (в особенности тем, у кого заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно) лечиться амбулаторно и сохранять трудоспособность. 140

Рис. 5 Схема применения ИФН альфа-2b А при ХГС

Результаты испытаний интерферона альфа при ХГС показали, что 6-месячная терапия в дозе 3 млн. ME приводит к положительным результатам (нормализация уровня аминотрансфераз сыворотки крови, прекращение репликации HCV РНК, уменьшение числа лобулярных некрозов и воспалительной инфильтрации) примерно у 23- 48% больных. 146-153

Результаты применения ИФН альфа-2b А при ХГС отражены на рисунке 6.

Рис. 6 Результаты применения ИФН альфа-2b А при ХГС

На рисунке показана характерная кривая АЛТ у пациента, положительно ответившего на лечение. В отличие от типичного ответа на ИФН альфа-2b при хроническом гепатите В, при ХГС нет волнообразных подъемов уровня АЛТ. Устойчивое снижение АЛТ до нормальных величин происходит через 4 недели от начала лечения. Около половины больных, лечившихся по этой схеме и имевших положительный результат, сохраняли его после прекращения терапии. Имевшим рецидив назначался повторный курс в прежних дозах, что приводило к быстрой ремиссии у большинства. При сопоставлении результатов лечения в 3-х группах больных (1 группа - получающие 3 млн. ME ИФН альфа-2b А 3 раза в неделю, 2 группа - получающие 1 млн. ME ИФН альфа-2b А 3 раза в неделю, 3 группа - без лечения) наилучшие результаты наблюдались в 1 группе (рис. 7).

Рис. 7 Средний процент больных с полным ответом на лечение интерфероном альфа

Результаты длительных курсов лечения ИФН альфа-2b

В настоящее время большинство авторов считают, что более эффективны длительные курсы ИФН альфа-2b А , составляющие 12-18 месяцев. Результаты лечения ХГС ИФН альфа-2b в течение 12 месяцев и более представлены в табл. 9.

3-1 млн. ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев:
Среди больных ХГС без цирроза печени, лечившихся ИФН альфа-2b на протяжении 12 месяцев (6 месяцев - 3 млн. ME 3 раза в неделю, 3 месяца - 2 млн. ME 3 раза в неделю и затем 3 месяца по 1 млн. ME 3 раза в неделю), нормализация уровня АЛТ наблюдалась с большей частотой по сравнению с группой больных, получавших препарат только 6 месяцев в дозе 3 млн. ME 3 раза в неделю (22 из 37 - 59,5% против 17 из 36 - 47,2% соответственно). 143 Через 6 месяцев после прекращения лечения ИФН альфа-2b положительные результаты сохранялись у 15 из 22 ответивших больных (68%), прошедших 12-месячный курс, тогда как после 6-месячного курса - только 5 из 17 (29%).

Табл. 9 Результаты длительных курсов лечения ИФН альфа-2b

Авторы	Дозы и длительность курса	Количество больных	Количество ответивших к концу лечения а	Количество больных с сохраняющимся ответом через 6 месяцев после окончания терапии
Jouet et al 143	3-1 ME 3 раза в неделю, 12 мес	37 b	23/22 (59,5%)	15/22 (68%)
Piazza et al 154	3 ME 3 раза в неделю, 12 мес	24	14/24 (58%)	9/14 (64%)
Pounard et al 144	3 ME 3 раза в неделю, 72 недели	103	56/103 (54%)	НД
Reichard et al 145	3 ME 3 раза в неделю, 60 недель	40	24/40 (60%)	15/24 (62,5%)

НД - нет данных
а - критерий ответа-нормализация уровня АЛТ
b - отсутствие цирроза печени (исследование включало 19 больных с циррозом печени, у 3 (16%) из которых был ответ. Ответ сохранялся в течение 6 месяцев у 1 больного).

3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев:
Исследования, проведенные в Италии, 154 показали, что 12-месячный курс ИФН альфа-2b в дозе 3 млн. ME 3 раза в неделю дает лучшие результаты и более стойкую ремиссию, чем курс, проведенный по схеме: 3 млн. ME 3 раза в неделю - 2 месяца и 1,5 млн. ME 3 раза в неделю - 10 месяцев. У 14 из 24 (58%) пациентов, получавших ИФН альфа-2b на протяжении 12 месяцев, имела место нормализация уровня АЛТ против 16 из 33 (48%), получавших полную дозу только 2 месяца. Устойчивый ответ на лечение ИФН альфа-2b (через 6 месяцев после окончания лечения) наблюдался у 37,5% больных из 1 группы и у 21% из 2 группы.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ИФН альфа-2b

Опыт использования высоких доз ИФН альфа-2b (вплоть до 10 млн. ME 3 раза в неделю) невелик. 154, 155 Однако в настоящее время высокие дозы ИФН альфа-2b А все чаще используются у больных, инфицированных 1b генотипом HCV, не ответивших на терапию интерфероном альфа в обычных дозах и обострившихся после первого курса противовирусной терапии. 179, 180 Наиболее распространенным является следующий режим введения ИФН альфа-2b А: 6 млн. ME ежедневно в течение месяца, затем 6 млн. ME 3 раза в неделю в течение 5 месяцев и по 3 млн. МЕЗ раза в неделю 6 месяцев (всего курс терапии составляет 12 месяцев). Исчезновение НСV РНК из сыворотки крови при таком режиме наблюдается уже в течение первого месяца. 181

ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ ИФН альфа-2b

Примерно у 40-45% взрослых больных хроническим гепатитом С наблюдается устойчивый ответ на лечение ИФН альфа-2b в обычных дозах: 3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев. Полный ответ на лечение характеризуется следующими признаками:

исчезновение HCV РНК из сыворотки крови;
нормализация аминотрансфераз сыворотки крови;
исчезновение симптомов заболевания;
улучшение гистологической картины печени.

Антитела к HCV и ответ на лечение ИФН альфа-2b

Исследования показали, что титр антител к с-100 антигену HCV уменьшается у больных, положительно ответивших на лечение ИФН альфа-2b. 152, 162

Влияние генотипа на чувствительность к интерферону

Имеется предположение, что различие в генотипах HCV влияет на чувствительность больных к терапии интерфероном альфа. Несомненно, что определенные генотипы HCV более чувствительны к интерферону альфа, чем другие (см. также "Влияние генотипа на тяжесть заболевания"). Тип 1b, по-видимому, более устойчив к действию интерферона альфа, 5, 165 особенно в сравнении с типом 4. Зависимость результатов лечения от генотипа HCV была показана во многих исследованиях. 164, 166, 167

ИФН альфа-2b и рибавирин - новое в терапии ХГС

В настоящее время предпринимаются попытки улучшения результатов стандартной терапии ИФН альфа-2b путем не только увеличения дозы ИФН альфа-2b А и длительности терапии, но и путем сочетания ИФН альфа-2b А с аналогом гуанозина - рибавирином. Показано, что комбинация ИФН альфа-2b А с рибавирином вдвое улучшает результат лечения больных ХГС, в том числе у неответчиков на монотерапию ИФН альфа-2b и больных с обострением после успешного курса этой терапии. 182, 183

ИФН альфа-2b у больных с другими патологиями

Терапия ИФН альфа-2b больных с гемофилией и ХГС дает результаты, сходные с таковыми у больных без гемофилии. 168, 169 Это важно в связи с большим количеством больных гемофилией, инфицированных HCV через контаминированные факторы свертывания в период до идентификации вируса и введения предохраняющих процедур.

Известно, что эссенциальная смешанная криоглобулинемия часто связана с ХГС. 128 Большинство больных, попавших в эту категорию, хорошо реагируют (как клинически, так и биохимически) на лечение интерфероном альфа. 125, 127, 128 В исследовании, проведенном в Италии, 127 у 26 больных, получавших ИФН альфа-2b (2 млн. ME в день в течение 1 месяца и затем через день - 5 месяцев на фоне стероидной терапии), наблюдалось уменьшение геморрагического васкулита и уровня АЛТ, исчезновение репликации HCV. 127 Предполагается, что интерферон aльфа может быть препаратом выбора у таких больных. 129

При лечении ИФН альфа-2b (5-3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 26 недель) 9 больных с бета-талассемией и ХГС у 7 больных произошла нормализация уровня АЛТ и исчезновение репликации HCV. 5 больных имели стойкий положительный ответ, включая уменьшение портального, перипортального и лобулярного воспаления. 170

ИФН альфа-2b при ОГС

Применение ИФН альфа-2b при лечении ОГС привело к выводу, что данная терапия уменьшает вероятность хронизации инфекции. 171, 172 Целью проводимых в настоящее время работ является определение оптимальных доз и продолжительности лечения. В зависимости от переносимости препарата предлагаются различные режимы лечения ОГС:

режим малых доз - 3 млн. ME ИФН альфа-2b А 3 раза в неделю в течение 3 месяцев;
режим средних доз - 5 млн. ME ИФН альфа-2b А ежедневно в течение 2 месяцев, затем 3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 4-10 месяцев;
режим высоких доз - 10 млн. ME ИФН альфа-2b А до нормализации аминотрансфераз, далее 3 млн. ME ИФН альфа-2b А в течение 6 месяцев.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

ИФН альфа-2b, как правило, хорошо переносится, и какие-либо побочные эффекты, которые могут иметь место, обычно легко купируются посредством простых профилактических мер.

Ранние побочные реакции

Ранние побочные реакции на лечение ИФН альфа-2b в виде гриппоподобного синдрома с лихорадкой, головными болями и ознобами обычно наблюдаются в течение 4- 6 часов после первых инъекций и могут быть уменьшены профилактическим приемом парацетамола. Преимущество парацетамола в том, что, будучи недорогим, он хорошо известен больному. Введение интерферона альфа непосредственно перед сном также способствует улучшению переносимости и может свести к минимуму проявления гриппоподобного синдрома. Данные проявления, как правило, полностью исчезают в течение первого месяца терапии.

Поздние побочные реакции

Поздние побочные реакции, такие как слабость, утомляемость и депрессия являются преимущественно дозозависимыми и могут регулироваться тщательным подбором дозы. Степень выраженности симптомов бывает различна, однако тяжелые проявления наблюдаются редко. Вероятность развития некоторых побочных эффектов выше у больных, имеющих аналогичные проявления до начала лечения. Например, серьезные психические отклонения имеют место, главным образом, у пациентов с предшествующими заболеваниями центральной нервной системы или психологическими проблемами. Подобно этому, у больных со склонностью к инфекциям (таким как хронический бронхит, рецидивирующая инфекция мочевых путей) увеличивается риск бактериальной инфекции. Снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов редко становится проблемой, если их уровень не был снижен до начала лечения. У большинства больных с тяжелыми побочными реакциями улучшение наступает сразу же после временной отмены или уменьшения дозы препарата.

Интерферонотерапия противопоказана больным с аутоиммунным гепатитом, тяжелыми заболеваниями сердца, сахарным диабетом и пациентам с выраженным нарушением синтетической функции печени.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИФН альфа-2b ПРИ ХГС

Анализ применения ИФН альфа-2b в лечении ХГС в Великобритании показал оправданность затрат. Прямые медицинские затраты оценивались за время госпитализации и амбулаторного лечения. Они включали в себя стоимость лекарств, обследований, затраты при проведении трансплантации печени у определенного процента больных с декомпенсированным циррозом печени; были учтены также затраты на уход. Затем сделана 5% скидка. У лечившихся больных смертность была ниже, реже наблюдалось прогрессирование хронического гепатита в цирроз печени, а также развитие декомпенсированной стадии заболевания. Таким образом, авторы этого исследования показали, что терапия ХГС интерфероном альфа экономически обоснована, значительно улучшает состояние больного и потенциально сокращает число инфицированных. 176

Справка: что такое гепатит С

Вирусные гепатиты — это инфекционные заболевания, поражающие печень. Существуют разные вирусные гепатиты (их обозначают латинскими буквами). Симптомы заболеваний могут быть схожими (а чаще всего их вообще нет), но их возбудители по-разному распространяются и влияют на организм человека. Например, гепатит А — это кратковременная инфекция, а В и С могут протекать десятилетиями, незаметно повреждая печень. С распространением гепатитов А и В успешно борются с помощью прививок, а вот против гепатита С вакцины не существует.

Заражение вирусом гепатита С обычно происходит через контакт с кровью инфицированного человека:

через шприц у лиц, употребляющих инъекционные наркотики (по статистике это наиболее распространенный способ заражения);
при незащищенном сексе (риск выше при более травматичных формах, например, анальном сексе);
через нестерильные медицинские инструменты (например, при экстренных вмешательствах в ограниченных условиях, при стоматологических процедурах и др.);
через предметы личного пользования (например, бритву);
при нарушении условий переливания крови (встречается редко, так как компоненты и доноры крови проходят тщательный отбор и обследование);
от инфицированной матери новорожденному.

Основной способ диагностики гепатита С — анализ крови. Поэтому сложно назвать реальное количество людей, которые являются носителями этого вируса. В 2021 году некоторые эксперты говорили о том, что в России гепатитом С могут быть заражены около 5,7 млн человек.

— Как гепатит С лечили раньше?

— Сначала для терапии использовали рибавирин — неспецифический противовирусный препарат, у которого есть немало побочных эффектов. Потом его стали использовать в комбинации с препаратами интерферона, задача которого — усилить иммунный противовирусный ответ в организме. Но и у интерферона есть побочные явления и нередко — противопоказания к применению. Существуют заболевания, при которых применение интерферона невозможно или дает очень высокие риски осложнений. Зачастую приходилось выбирать, кому из больных проводить терапию по этой схеме, а кому отказывать. Эффективность тоже была заведомо невысокой, можно даже сказать, мы играли в лотерею. Переносимость интерферона, сопутствующие заболевания, риск нежелательных явлений, изменение показателей крови, стадия цирроза печени и в целом состояние печени на момент лечения — от всего этого зависело, можно ли было назначать лечение. Плюс мы выявляли у пациентов определенные генетические показатели, при которых его применение заведомо могло быть малоэффективным.

— Таких пациентов совсем не лечили?

— Гепатопротекторы бесполезны при гепатите?

— Итак, старая схема давала высокие риски, побочные эффекты и низкую эффективность. Что удалось изменить в новых рекомендациях?

— Принципиальный момент, который, наверное, будет самым важным для всех нас — и для пациентов, и для врачей, — возможность назначать терапию на любой стадии хронического гепатита С. Не запущенные стадии, как было раньше, когда у пациента уже возникали фиброз и цирроз печени. Сейчас у нас единственное показание к лечению, как и во всем мире, что мне очень приятно, — это сам факт выявления вируса гепатита С в крови. Поэтому врачам теперь не нужно решать, кому назначать противовирусную терапию, а кому — нет.

— Терапию теперь можно проводить сразу после того, как вирус обнаружили в крови?

— По современным российским рекомендациям это нужно сделать не позднее трех месяцев после обнаружения вируса в крови — возможно начать терапию сразу, иногда понаблюдать 6–12 недель. Это можно делать, потому что в определенных случаях организм побеждает вирус сам. Процент таких больных действительно есть, хотя он намного ниже, например, чем в случаях с гепатитом В (он реже становится хроническим).

— Мы убрали это слово, сейчас такого подхода нет. Конечно, приоритет все равно дается пациентам с циррозом печени или с другими рисками (например, с раком печени и вирусным гепатитом или поражением других органов). Пациенты после после пересадки печени получают лечение незамедлительно, так как инфицирование нового органа наступает неизбежно.

— Схема лечения тоже изменилась?

— Это еще один принципиальный момент, над которым мы целенаправленно работали. Из рекомендаций исчезли препараты интерферона. Это влечет за собой целый ряд позитивных изменений. Как я уже говорил, интерферон многими пациентами переносится тяжело, возникают побочные эффекты, и результаты невысоки, особенно при циррозе печени.

Теперь мы перешли полностью на таблеточные схемы, их эффективность приближается к 100%. Это позволяет бюджетным медицинским учреждениям больше не тратить деньги на закупку интерферона, а закупать только таблеточные формы лекарств и использовать безинтерфероновые высокоэффективные схемы. При этом нужно сказать, что большая часть тех препаратов, которые есть в мире и, в частности, в западных странах, присутствуют и в России.

— Новые схемы лечения эффективнее прежних?

— Они перекрывают все существующие в России типы вирусов гепатита С. Это так называемая пангенотипная схема: когда одна таблетка, одна комбинация препаратов, может вылечить все типы вирусов. К примеру, в России встречаются в основном три типа вируса гепатита С (1а, 1b, 3), и их раньше по разным причинам не всегда удавалось лечить эффективно, особенно на стадии цирроза. Сейчас эта проблема уже не имеет значения. Во всем мире принята следующая концепция упрощенного подхода к лечению: выявляют вирус, но не определяют ни его количество, ни его разновидность, для того чтобы выбрать конкретный препарат. Вместо этого назначают лекарства, которые одинаково эффективны при разных вариантах инфекции.

История болезни от её обнаружение до полного выздоровления, и во сколько обошлось лечение.

Однажды я пожелтел, как лимон.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Как мне поставили диагноз

Что такое вирусный гепатит С

Гепатит С — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С. Болезнь может протекать как в острой, так и в хронической форме.

Гепатит С — одна из основных причин рака печени. Хроническое воспаление провоцирует повреждение этого органа, что зачастую приводит к злокачественному перерождению клеток.

Вирус гепатита С передается через кровь. Передача возможна при употреблении инъекционных наркотиков, во время медицинских процедур, в том числе переливании зараженной крови, в редких случаях — половым путем.

В 2019 году гепатит C был выявлен у 45 тысяч россиян. Всего этим заболеванием в нашей стране страдают, по разным оценкам, от 2,2 до 4,9 млн человек. 70% из них узнали о своем диагнозе случайно.

С такими мыслями меня и выписали спустя две недели, убрав все симптомы острого гепатита с помощью капельниц, уколов и таблеток. С выпиской я пришел к инфекционисту по месту жительства, и она поставила меня на учет. Велела раз в полгода сдавать анализы. На этом и разошлись.

Следующие лет десять я практически не вспоминал о своей проблеме. Голова встала на место: я остепенился, изменил образ жизни, женился. Супруга узнала о моем вирусе в первые дни нашего знакомства. Будучи человеком образованным и здравомыслящим, она восприняла эту новость адекватно. В дальнейшем мы не заостряли внимание на этом моменте. Влияние болезни на нашу совместную жизнь проявилось лишь в необходимости пользоваться презервативами, так как риск передачи вируса женщине при незащищенном половом контакте довольно высокий, 5–7%. А в остальном — гепатит о себе не напоминал.

В какой-то момент я заметил, что все-таки знаю точно, где у меня расположена печень. Любая повышенная физическая нагрузка приводила к ощущению вздутия и тяжести в правом подреберье. Так как вредные привычки в виде алкоголя все еще присутствовали в моей жизни, я стал замечать, что похмелье становится все тяжелее и сопровождается горечью во рту. Спустя некоторое время подобные симптомы стало вызывать банальное переедание. Я снова понял, что нужно срочно повидаться с врачом.

Как я задумался о лечении

Инфекционист из участковой поликлиники, женщина лет 60, не обрадовалась и не расстроилась, увидев меня. Дежурно поинтересовалась, почему я за все это время так ни разу не пришел, и выписала мне направление на анализы с явкой через неделю за результатами.

Через неделю я был как штык. Узнал, что все у меня плохо, как и должно быть при моем отношении к здоровью: вирусная нагрузка — количество вирусных частиц в организме — растет, печеночные ферменты также повышены и на УЗИ сама печень нехорошо увеличена.

— Лечение есть, но нужно ли оно вам?

Оказывается, уже с девяностых годов существует схема лечения гепатита С интерферонами — специальными белками, похожими на те, что выделяет человеческий организм в ответ на вторжение любых вирусов. Считается, что этот белок способен видоизменять оболочку незараженных клеток печени и тем самым защищать их от проникновения вируса. В целом схема работает, но есть нюансы:

Эффективность в зависимости от генотипа вируса составляет от 45 до 90%.
Курс лечения длится от полугода до полутора лет.
Лечение в виде ежедневных инъекций.
У препаратов огромный список побочных эффектов, некоторые довольно серьезные.

Проще говоря, можно лечиться, но это долго и тяжело, без гарантии излечения и с большой вероятностью существенно ухудшить качество жизни в результате. Но программа есть, и меня поставят в очередь, если буду настаивать. А пока на прощание врач дала мне визитку с контактами местной группы пациентов, проходящих лечение интерферонами.

Самое неприятное — это побочки. С первых уколов повышается температура и наступает длительное гриппозное состояние с ломотой костей. Юля сказала мне, что к этому привыкаешь где-то через месяц. Гораздо хуже постоянный кожный зуд и различные расстройства пищеварения. Еще практически у всех пациентов наблюдается сильная депрессия, что само по себе тяжелое патологическое состояние.

А я тогда так и не решился. Почитал, как бросают уколы на полпути, когда нет больше сил продолжать. Или из-за отсутствия реакции на лечение. Подумал и не стал записываться на программу. Вдобавок с гепатопротекторами мои неприятные ощущения постепенно сошли на нет, и я еще на несколько лет ограничился симптоматическим лечением.

Как я узнал о современных методах лечения гепатита С

Замечу, что все анализы и исследования я, как и обещал врачу, проходил неукоснительно. Но все, что делали в поликлинике, — брали кровь на биохимию и проводили УЗИ — никак не помогало оценить, насколько быстро мой гепатит движется к циррозу. Из безопасных и безболезненных диагностических методов был еще фиброскан — УЗИ на специальном аппарате, который определяет степень фиброза, то есть повреждения ткани печени. Если доступа к фиброскану нет, остается только биопсия — прокол в печени специальной иглой, которая забирает кусочек ткани на исследование.

Фиброскан нашелся в специализированном гастроэнтерологическом центре, туда я и направился. Заплатил около 2500 Р, прошел исследование . У меня выявили первую, самую начальную стадию фиброза. По счастливой случайности результат надо было забирать у местного гепатолога. Молодая женщина пояснила мне суть результатов исследования и поинтересовалась, почему я не лечусь.

Я сразу прикинул, что у них, наверное, на базе центра какая-нибудь своя платная программа имеется. Ну и сразу вкратце вывалил все, что думаю про интерфероновую терапию. Она не смутилась нисколько. Спросила только, почему нормальными таблетками не лечусь.

— Нормальными таблетками?

Тут я и узнал, что уже три года назад американская компания Gilead зарегистрировала первую таблетированную форму препарата, который воздействует непосредственно на РНК вируса гепатита С и не дает ему копироваться. Называется этот препарат софосбувир. Комбинации этого препарата с более поздними новинками из линейки ПППД — противовирусных препаратов прямого действия — на сегодняшний день являются наиболее эффективными средствами лечения гепатита С. Процент излечения — на уровне 95–97%, практически без побочек, и в таблетированной форме!

Это была прекрасная новость. Плохо то, что курс лечения оригинальным препаратом стоил где-то на уровне цены пятикомнатной квартиры с евроремонтом . Но нам повезло. Gilead выдала лицензии 11 индийским компаниям на выпуск дженериков для нужд беднейших стран. Поэтому была возможность приобрести аналог оригинальных препаратов за вполне приемлемые деньги. Проблема состояла в том, что официально дженерики в Россию не поставлялись, так как наша страна беднейшей не считалась. Нужно было связываться напрямую с авторизованными торговыми компаниями в Индии и делать заказ в частном порядке.

Насколько эффективна современная терапия гепатита С

Николай Головенко
гастроэнтеролог клиники GMS

С появлением препаратов из группы ингибиторов полимеразы РНК лечение гепатита С интерферонами потеряло свою актуальность. К примеру, эффективность лечения ПЕГ — пегилированным интерфероном — не превышала 60%. Лечение занимало от шести месяцев до двух лет и сопровождалось множественными побочными эффектами.

При этом эффективность ингибиторов полимеразы РНК, по разным источникам, составляет от 80 до 95%. В случае недостаточной эффективности в первые три месяца этот препарат назначается еще на 12 недель, что, как правило, приводит к полному устранению вируса и выздоровлению пациента. Исключение составляют пациенты с трансформацией гепатита в цирроз и больные с гепатоцеллюлярной карциномой.

К сожалению, по требованиям Минздрава, в инфекционные больницы и отделения гепатологии можно закупать только оригинальный препарат, стоимость курса лечения которым составляет от 500 000 до 1 000 000 Р. Поэтому из-за дефицита лекарств некоторым пациентам по-прежнему назначают терапию интерферонами. Или неформально предлагают лечиться за свой счет.

Благодаря появлению на рынке дженериков стоимость курса лечения ингибиторами полимеразы сократилась и в настоящее время составляет от 35 000 до 100 000 Р. Эффективность дженериков при этом приблизительно одинаковая по сравнению с эффективностью оригинального препарата.

Гепатолог оценила среднюю стоимость курса дженериков в 1000 $ (74 166 Р) . Для точной суммы нужно было определиться с конкретным препаратом и его количеством, а затем уже уточнять у продавцов. Продавцами в данном случае выступали посреднические компании, у которых налажена коммуникация с индийской стороной. Это были чистые посредники. Они просто обрабатывали заявки российских пациентов на своих сайтах и передавали информацию торговому партнеру в Индии. Покупатели платили за лекарства и доставку напрямую индийцам.

Как я решился на лечение дженериками

И я взял паузу. Еще примерно год я наблюдался в гастроцентре. За это время мое поддерживающее лечение несколько видоизменилось: врач заменила дорогой препарат-гепатопротектор на препарат подешевле и дополнительно назначила несколько курсов противохолециститной терапии — для поддержания функции желчного пузыря. Оказывается, в большинстве случаев любые болезненные ощущения в области печени — это именно желчный. Я покупал только таблетки — консультации врача и все обследования были бесплатными по полису ОМС.

Параллельно я в это время активно шерстил интернет в поисках информации о новом лечении. Выяснил, что эти революционные таблетки по своему действию — ингибиторы полимеразы РНК. Они подавляют фермент, необходимый для размножения вируса. Я изучил массу специализированных форумов с отзывами о сайтах поставщиков, о лечении и результатах. Все выглядело так, что лечение реально работает.

Я понимал, что с болячкой что-то нужно делать. Вирусная нагрузка продолжала расти, симптоматика тоже доставляла все больше неудобств, и чем все это закончится, было понятно.

И вот в сентябре 2017 года я наконец решился, накопил деньги на лечение и снова пошел к врачу, сдал анализ на генотип и вирусную нагрузку. На основании результатов анализов гепатолог подобрала мне препарат Ledihep, индийский дженерик оригинального препарата Harvoni. Действующие вещества — два ингибитора полимеразы: софосбувир и ледипасвир. Курс лечения составлял 12 недель, по таблетке в день. Нужно было купить 3 баночки препарата по 28 таблеток в каждой.

Я почитал специализированные форумы и по отзывам выбрал сайт, где планировал сделать заказ, но на всякий случай также связался с человеком с визитки врача. Мои расходы при заказе через него были бы выше долларов на 300 по сравнению с заказом через сайт. Я посчитал, что справлюсь сам, и отказался от услуг частника.

Так выглядит главная страница сайта, где я покупал лекарства. Источник: HCV24

Как я покупал индийские таблетки

Сейчас ловлю себя на мысли, что мне в этой истории повезло несколько раз. Повезло встретить грамотного врача-гепатолога и повезло с выбором сайта поставщика. После обращения через форму обратной связи со мной списалась персональный менеджер. Она сопровождала меня оперативно и компетентно до самого конца сделки. Вообще, организация продаж на нашей, российской стороне приятно удивила.

Посредник предлагал пять разных дженериков Harvoni, которые немного различались по цене

Так выглядели присланные мне реквизиты на оплату заказа

Инвойс по моему заказу, общая стоимость которого составила 740 $

С инвойсом я отправился я отправился в свой банк и оформил валютный перевод. Затем я отправил скан уведомления о платеже менеджеру

Мой препарат нового поколения. Источник: LediHep

Подтверждения о зачислении средств пришлось ждать целых 12 дней. Зато на следующий день после подтверждения посылку сразу отправили. Я получил код отслеживания и провел в ожидании еще 12 дней. Всего с момента заявки на сайте до момента получения отправления в пункте выдачи EMC прошло 27 дней.

Я выдохнул, решил подождать шесть дней до начала ноября, чтобы потом проще считать недели, и с первого числа начать пить таблетки.

Если же государство увидит в действиях физлица цель сбыта — это зависит от размера партии ввозимых препаратов, — ответственность грозит в виде лишения свободы на срок от 3 до 5 лет.

Как я проходил курс лечения

Вот и началось. Одна таблетка в день, желательно в одно и то же время, обильно запить водой. Согласно инструкции, в первую неделю лечения могли проявиться побочные эффекты: головная боль, сыпь и зуд, быстрая утомляемость и еще несколько несерьезных симптомов. Но со слов моего врача, из ее подопечных никто с ними не сталкивался.

Через две недели я отправился на первый контрольный анализ. Всего их несколько: через 2, 4, 12 недель, а затем, после окончания лечения, через полгода и год. Я сдавал качественный ПЦР — анализ, который определяет присутствие вируса в пробе крови. Именно сам факт присутствия, а не его количество. Сразу отмечу, что все контрольные анализы я сдавал за свой счет в коммерческих лабораториях, так как официально я лечения не проходил и оснований для назначения анализов в рамках договора ОМС не было. В зависимости от лаборатории и действующих акций я платил за каждую пробу от 500 до 700 Р.

Врач объяснила, что первый анализ, через две недели от начала лечения, может быть как положительным, так и отрицательным. Анализ через четыре недели уже должен быть отрицательным, как и все последующие. Если нет, нужно дополнить схему лечения или прервать ее.

И вот мои первые две недели прошли. Я очень надеялся, что получу подтверждение того, что все не зря. Но анализ оказался положительным. И хоть я знал, что на первой отсечке вирус все еще может быть обнаружен, после этого результата начал откровенно переживать за успех. Следующие две недели стали самыми тяжелыми. Я по-прежнему по часам пил таблетки, соблюдал диету, полностью отказался от алкоголя и с ужасом ждал следующего теста. И наконец дождался.

Курс закончился, и я начал привыкать жить без гепатита. Все еще не верилось, что некогда неизлечимая болячка ушла. И я чувствовал, что ушла насовсем, хоть впереди еще оставалось два контрольных анализа.

К первому полугодию без гепатита я начал чувствовать эффект от лечения. Горький привкус во рту перестал меня беспокоить. Ощущение вздутия в правом подреберье прошло, улучшился сон, повысилась работоспособность. Мне оставался последний контрольный тест, чтобы с чистой совестью сказать: я вылечил гепатит С.

Вот так закончилась моя эпопея с лечением гепатита С. В наследство от болезни в крови остались антитела, которые теперь всегда со мной. Поэтому сейчас мне бессмысленно проводить ИФА — анализ на антитела для диагностики гепатита, — и об этом нужно предупреждать врачей. При этом, несмотря на наличие антител, после лечения иммунитет к вирусу не вырабатывается, поэтому я могу подцепить эту заразу по второму кругу. Остались также проблемы с желчным — холецистит никуда не исчез. Но с этим можно жить, это можно лечить и этим никого нельзя заразить.

Мой первый положительный анализ после двух недель с начала лечения

12 недель с начала лечения — вируса не обнаружено

Полгода после лечения: вируса по-прежнему нет

Год после лечения — вируса нет, ура!

Во сколько мне обошлось лечение гепатита С

Сейчас, по прошествии трех лет, ситуация с лечением гепатита С в России не изменилась. В качестве бесплатных программ лечения государство может предложить только интерфероновую терапию. Дженерики современных ингибиторов в аптеках не приобрести. Ситуация с закупками запатентованных препаратов крайне запутанная. Периодически анонсируются закупки небольших партий дорогих оригинальных препаратов, но ни в аптеках, ни в программах их тоже нет.

Ну и главный урок, а точнее подтверждение известных истин: за все нужно платить и некоторые вещи лучше предотвратить, чем потом исправлять.

Больная С. 28 лет оперирована в 1991 г. по поводу гнойного аднексита (резекция правого яичника), проводились гемотрансфузии. В 1992 г. выполнена резекция 2-х метров тонкой кишки (острая кишечная непроходимость). В 1995 г. перенесла ОВГ А, после реконвалесценции оставалось умеренное повышение содержания билирубина. В апреле 1997 г. обнаружено повышение аминотрансфераз и наличие анти-HCV. При обследовании в гепатологическом центре г. Ростова произведена пункционная биопсия печени: хронический активный гепатит С - вирусной этиологии. Дополнительное обследование с помощью метода ПЦР позволило выявить у больной РНК HCV, генотип 1b. Больная направлена в ЦНИИГ для проведения противовирусной терапии.

Госпитализирована 24.11.97 г. При поступлении жалобы на тупые боли в правом подреберье, общую слабость. Объективно: состояние удовлетворительное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы обычной окраски. Система дыхания и кровообращения без отклонений от нормы. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги по грудинно-ключичной линии на 3-4 см, несколько уплотнена. Селезенка не пальпируется. Со стороны других органов патологии не выявлено. Проведенное УЗИ органов брюшной полости выявило диффузное изменение паренхимы печени без признаков портальной гипертензии. Проведенная эзофагогастродуо-деноскопия позволила диагностировать умеренно выраженный хронический гастрит. Консультация гинеколога: хронический кольпит. Исследование крови: Нв 140 г/л; эр. 4,6; ЦП 0,92; лейкоциты 5,2; эозинофилы 2; п/я 2; с/я 58; лимфоциты 32; моноциты 6. Тромбоциты 276, СОЭ 6 мм. Протромбин 86%. Сахар 4,0 мг%. Общий билирубин 37 мкмоль/л (прямой 6,0), холестерин 4,4 мг%, щелочная фосфатаза 2,4 (N 2,2), АсАТ 0,42, АлАТ 0,58 (N 0,40), тимоловая проба 3,1, формоловая проба - отр, общий белок 78 г%, альбумины 52, глобулины 48, альфа1 - 5,2, альфа2 - 8,3, (бета - 10,9, гамма - 26,6. Маркеры вирусной инфекции: HBsAg (-), anti-HCV (+). Генотип 1b. lgM - 150 мг%, lgG - 1500 мг%, lgA - 210 мг%. РНК ПЦР HCV (+).

Клинический диагноз: Хронический активный гепатит С - вирусной этиологии, генотип Ib, фаза репликации вируса. Хронический умеренно выраженный гастрит. Хронический кольпит. Частично резецированная тонкая кишка.

Результаты обследования больной в ЦНИИ гастроэнтерологии свидетельствовали о прямых показаниях к проведению более эффективной сочетанной противовирусной терапии интерфероном и рибавирином. Интрон А (интерферон - 2бета) назначался по 3 млн. ЕД 3 раза в неделю. Рибавирин - по 200 мг 3 раза в день, ежедневно. Через 2 месяца после проводимого лечения в отделении патологии печени ЦНИИГ отмечена нормализация аминотрансфераз, методом ПЦР выявлено исчезновение РНК HCV. Рекомендовано продолжить лечение в течение 6 мес. под контролем картины периферической крови и функциональных проб печени.

Повторная госпитализация в ЦНИИГ 14.4.98 г (через 6,5 мес.). На фоне проводимого лечения больная отметила значительное уменьшение общей слабости, ноющие боли в правом подреберье приняли эпизодический характер. Объективно: состояние удовлетворительное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы обычной окраски. Система дыхания и кровообращения без отклонений от нормы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги по грудинно-ключичной линии на 1,5-2 см. Со стороны других органов патологии не выявлено. УЗИ: признаки диффузного поражения печени. Исследование крови: Нв 115 г/л; эр. 4,0; ЦП 0,85; лейкоциты 3,8; эозинофилы 4; п/я 4; с/я 54; лимфоциты 32; моноциты 6. Тромбоциты 120. СОЭ 13 мм. Протромбин 85%. Сахар 4,3. Общий билирубин 24,0 (прямой 4,0 мкмоль/л), холестерин 3,5, щелочная фосфотаза 1,9, АсАТ 33,7, АлАТ 26,0, тимоловая проба 3,4 (N до 5), общий белок 81 г%, альбумины 49,5, глобулины 50,0, (альфа1 - 3,8, альфа2 - 9,2, бета - 11,7, гамма - 25,6. HBsAg (-), anti-HCV (+), РНК ПЦР HCV (-).

В результате сочетанного лечения интроном А и рибавирином в течение 6,5 мес. получена ремиссия, стабильность которой предполагалось оценить через 6 месяцев. Рибавирин отменен. Лечение интроном А рекомендовано продолжить в течение последующих 6 месяцев. Контрольное исследование крови, проведенное 11.11.98 г, т.е. через 11 мес. показало: анти-HCV (+), РНК ПЦР HCV (-). Общий билирубин 41,0 мкмоль/л (прямой 10,0), холестерин 2,6, щелочная фосфатаза 0,96, АсАТ 40,0, АлАТ 37,0, тимоловая проба 5,7, формоловая проба - отр. Общий белок 92,0, альбумины 50,3, глобулины 49,7, (альфа1 - 5,6, альфа2 - 9,3, бета - 13,1, гамма - 21,0.

Приводим результаты морфологического исследования ткани печени до лечения (Рис. 1) и через 6,5 мес. после лечения (Рис. 2).

Рисунок 1
Инфильтрация портального тракта лимфоцитами, проникновение инфильтрата в дольку (до лечения). Окр. гематоксилин-эозин, х 300

Рисунок 2
Незначительно выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация портального тракта, пограничная пластинка сохранена (после лечения). Окр. гематоксилин-эозин, х 300

В первой биопсии (1997 г, до лечения) наблюдалось поражение портальных трактов. Наряду с умеренно расширенными, склерозированными и умеренно инфильтрированными портальными трактами встречались значительно расширенные и существенно инфильтрированные. В одном из них инфильтрат имел вид лимфатического фолликула. На серийных срезах можно было проследить как один из умеренно расширенных и значительно инфильтрированных портальных трактов на последующих срезах был значительно расширен, обильно инфильтрирован лимфоидными клетками, имелась выраженная пролиферация дуктул. Пограничная пластинка в некоторых портальных трактах была разрушена проникающим на небольшую глубину в дольку инфильтратом. Несмотря на незначительную инфильтрацию портальных трактов, желчные протоки в них отсутствовали или эпителий их был фрагментарно дистрофически изменен. Внутридольковые лимфо-идно-клеточные инфильтраты были единичны, "растекание" инфильтрата наблюдалось только в одном из них. Ядра многих гепатоцитов содержали крупные вакуоли. Паренхима была представлена в основном, "светлыми" клетками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренно выраженный портальный, незначительно выраженный перипортальный и лобулярный гепатит С - вирусной этиологии.

Во второй биопсии, проведенной больной через год, в морфологической картине ткани печени отмечалось меньшее расширение портальных трактов, снижение интенсивности воспалительного инфильтрата, наряду с этим встречались расширенные, склерозированные, но неинфильтрированные портальные тракты. Не наблюдалось и разрушения пограничной пластинки. Желчные протоки не выявлялись только в некоторых портальных трактах. В одном незначительно инфильтрированном портальном тракте наблюдалась пролиферация дуктул. Внутридольковая инфильтрация отсутствовала. Вакуоли в ядрах наблюдались лишь в единичных гепатоцитах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренно выраженный портальный гепатит. Сравнение морфологической картины обоих биоптатов позволяет сделать заключение о снижении выраженности портального воспаления, исчезновении перипортальной и внутридольковой инфильтрации, вакуолизации ядер гепатоцитов.

Обнаружение РНК HCV с помощью ПЦР не является однозначным свидетельством экспрессии вирусного генома, поэтому исследованиям, направленным на определение вируса гепатита С в клетках печени человека придается особое значение. Существует мнение, согласно которому, определение вируса в ткани печени должно быть проведено после лечения гепатита, так как критерием эффективности терапии служит отсутствие инфекционного агента в печени [15]. Специально проведенное исследование в НИИ Вирусологии РАМН с помощью моноклональных антител (А.А. Кущ и соавторы) не обнаружило в ткани печени данной больной С-вирусного белка, что позволяет с большей уверенностью допускать возможность полной элиминации вируса С из организма больной и ее выздоровления.

В заключение отметим, что в представленном случае мы располагаем ближайшими результатами сочетанного лечения интроном А и рибавирином хронического активного гепатита С - вирусной этиологии, генотип 1b, свидетельствующими о достижении клинико-лабораторно-морфологической ремиссии.

Литература

Читайте также: