Исследование напряженности иммунитета к гриппу

Обновлено: 28.03.2024

Ежегодные сезонные эпидемии гриппа различной степени тяжести приводят к значительной заболеваемости и смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире от сезонного гриппа умирает до 646 тыс. пациентов. Люди болеют гриппом в любом возрасте, но есть группы населения, подверженные повышенному риску: взрослые в возрасте >65 лет, беременные женщины, люди с определен­ными хроническими заболеваниями, жители домов престарелых и других учреждений длительного ухода, пациенты с избыточной массой тела, невакцинированные.

Статья посвящена актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики гриппа. Представлены данные о факторах риска развития неблагоприятных исходов и осложнений, об эффективности вакцинации в различные возрастные периоды, а также рекомендуемый состав вакцин на сезон 2020/2021 гг. В разделе, посвященном лечению, особое внимание уделено использованию противовирусных препаратов с доказательной базой. Обсуждается эффективность отечественного противовирусного препарата Инфлюцеина, рассмотрены схемы его применения.

Ключевые слова: сезонный грипп, эпидемия, осложнения гриппа, противовирусные препараты, вакцинация.

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Профилактика и лечение гриппа у взрослых. РМЖ. 2021;3:27-30.

Prevention and treatment of influenza in adults

G.L. Ignatova, V.N. Antonov

South Ural State Medical University, Chelyabinsk

Annual seasonal influenza epidemics of varying severity led to significant morbidity and mortality worldwide. According to the World Health Organization, up to 646 thousand patients die from seasonal influenza every year worldwide. People get sick with the flu at any age, however, there are populations at increased risk.

This article is devoted to topical issues concerning diagnosis, treatment and prevention of influenza. The following data on risk factors for adverse outcomes and complications are presented: adults aged >65 years, pregnant women, people with certain chronic diseases, residents of nursing homes and other long-term care facilities, overweight patients, unvaccinated patients. The data on the vaccination efficacy at different age periods, as well as the recommended vaccines composition for the 2020/2021 season, are shown. In the treatment section, the main priority is given to the use of antiviral evidence-based drugs. The efficacy of domestic antiviral drug, Influcein, as well as its regimens, are considered.

Keywords: seasonal influenza, epidemic, influenza complications, antiviral drugs, vaccination.

For citation: Ignatova G.L., Antonov V.N. Prevention and treatment of influenza in adults. RMJ. 2021;3:27–30.

Введение

Ежегодные сезонные эпидемии гриппа различной степени тяжести приводят к значительной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. В странах с умеренным климатом активность гриппа достигает пика в зимние месяцы, тогда как в тропических регионах активность гриппа может быть более изменчивой [2, 3]. У большинства пациентов с легкими и симптоматическими формами гриппа заболевание протекает как самостоятельно купирующееся, неосложненное поражение верхних дыхательных путей. По оценкам исследователей, в 2010–2019 гг. 8,3% населения мира ежегодно переносили симптоматический грипп [4, 5]. Однако осложнения могут привести к тяжелому заболеванию, в т. ч. со смертельным исходом. В течение 2010–2019 гг. ежегодно в США с гриппом было связано примерно 4,3–23 млн посещений врача, 140 000–960 000 госпитализаций и 12 000–79 000 смертей [5]. По оценкам другого исследования, в США ежегодно происходит от 18 000 до 96 000 госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по поводу гриппа [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире от сезонного гриппа умирает до 646 000 пациентов [7]. В данной статье будут рассмотрены стратегии профилактики, диагностики и лечения гриппозной инфекции в амбулаторных и стационарных условиях.

Факторы риска

Люди болеют гриппом в любом возрасте, но есть группы населения, подверженные повышенному риску.

Повышенному риску развития тяжелой болезни или осложнений в результате инфицирования подвергаются беременные женщины, дети в возрасте до 5 лет, пожилые люди, лица с хроническими нарушениями здоровья (такими как хронические болезни сердца, легких, почек, печени и крови, нарушения метаболизма, нарушения неврологического развития) и люди с ослабленным иммунитетом (в результате ВИЧ/СПИДа, химиотерапии или лечения стероидами, а также в связи со злокачественными новообразованиями), страдающие ожирением (ИМТ ≥40 кг/м 2 ).

Работники здравоохранения подвергаются высокому риску инфицирования вирусом гриппа во время контактов с пациентами и могут способствовать дальнейшей передаче инфекции, особенно людям из групп риска [8].

Диагностика гриппа

У людей с неосложненным гриппом обычно возникают острые симптомы: кашель, ринорея, заложенность носа, миалгии и головная боль с лихорадкой или без нее. В сезон респираторных инфекций врачи в первую очередь должны думать о гриппе, когда у пациента присутствует только лихорадка или наблюдается афебрильная форма и респираторные симптомы [11]. У пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом воспалительный процесс не всегда протекает с лихорадкой. Пациенты в критическом состоянии могут поступать с респираторной или полиорганной недостаточностью, обострением основного заболевания (к примеру, хронические обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность, неврологические заболевания, включая инсульт, энцефалопатию или энцефалит) [10, 11].

Тестирование на грипп рекомендуется всем пациентам, нуждающимся в госпитализации, в т. ч. с подозрением на данную патологию, госпитализированным в ОРИТ с острым респираторным заболеванием или внебольничной пневмонией без четкого диагноза. В клинических условиях доступны несколько видов диагностических тестов гриппа с различной чувствительностью и специфичностью. Большинство экспресс-тестов имеют очень высокую специфичность (>98%), но чувствительность сильно варьирует по сравнению с ПЦР-диагностикой [11]. Быстрые диагностические тесты на грипп (Rapid Influenza Diagnostic Tests, RIDT) без анализатора имеют только умеренную чувствительность (53–54%); RIDT, в которых используется анализатор (цифровые иммуноанализы), имеют умеренно высокую чувствительность (77–80%). Сообщалось о низкой чувствительности RIDT для выявления вируса гриппа у пациентов в ОРИТ [11]. При получении отрицательного экспресс-теста должны использоваться тесты с выполнением полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или другие молекулярные методы обнаружения вируса гриппа, при этом противовирусное лечение следует продолжать до получения результатов.

Предпочтительные образцы из дыхательных путей для тестирования на грипп у госпитализированных пациентов без заболеваний нижних дыхательных путей включают мазки из носоглотки, носовых раковин, комбинированные мазки из носа и горла. Следует рассмотреть возможность сбора образцов из нижних дыхательных путей у госпитализированных пациентов с подозрением на грипп, если образцы из верхних дыхательных путей отрицательны, и положительный результат приведет к изменению клинического лечения [11], поскольку репликация вируса в нижних отделах дыхательных путей может продолжаться и после того, как вирус больше не обнаруживается в верхних отделах [2]. Молекулярное тестирование, включая ОТ-ПЦР на вирусы гриппа, также может быть выполнено с использованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Образцы крови, плазмы, сыворотки, спинномозговой жидкости, мочи и стула имеют очень низкую диагностическую ценность и не рекомендуются для тестирования на грипп [11]. Результаты диагностических тестов образцов, взятых из нереспираторных органов, не должны использоваться для принятия клинических решений даже для пациентов с внелегочными осложнениями гриппа.

Профилактика и вакцинация

Вакцинация против гриппа рекомендуется каждой осенью для всех лиц в возрасте старше 6 мес. и должна продолжаться до тех пор, пока вирусы гриппа циркулируют в обществе. Ранее не привитым детям в возрасте от 6 мес. до 8 лет требуются две дозы вакцины с интервалом в 1 мес. Поскольку эффективность противогриппозной вакцины варьируется от года к году в зависимости от штамма, возраста, напряженности иммунитета, у некоторых вакцинированных лиц может появиться симптоматика гриппа. Однако в нескольких исследованиях сообщалось об эффективности противогриппозной вакцины в снижении тяжести заболевания, в т. ч. в уменьшении количества тяжелых заболеваний у лиц старше 65 лет [12], а также в сокращении смертности пациентов в возрасте 18–49 лет и >65 лет по сравнению с такими же показателями у непривитых людей [13]. В одном из исследований сообщается, что продолжительность госпитализации в ОРИТ была сокращена на полдня у пациентов в возрасте 50–64 лет, получивших вакцинацию против гриппа, по сравнению с невакцинированными пациентами [2]. Исследование, проведенное во всех возрастных группах в Испании, показало, что вакцинация на 58% снижает риск тяжелого течения гриппа, требующего госпитализации [14]. По данным Thompson et al., эффективность вакцинации составляет 82%, прежде всего в виде снижения количества госпитализаций в ОРИТ [15].

Несмотря на преимущества вакцинации против гриппа, охват вакцинацией взрослых, в т. ч. поступающих в ОРИТ, достаточно низок [16]. Сообщается также о низком охвате вакцинацией против гриппа детей, поступивших в педиатрические отделения, даже среди тех, кто имеет сопутствующие заболевания, значительно повышающие риск тяжелого течения гриппа и осложнений [2]. Было показано, что полная вакцинация против гриппа привела к сокращению госпитализации детей в ОРИТ на 74% по сравнению с невакцинированными или частично вакцинированными пациентами с гриппом [16]. Эти данные дополнительно подчеркивают преимущества вакцинации против гриппа в снижении количества тяжелых осложнений гриппа, особенно у лиц из группы высокого риска.

Поскольку вирусы гриппа подвержены непрерывным генетическим и антигенным изменениям, ВОЗ обновляет свои рекомендации в отношении состава вакцины дважды в год для Северного и Южного полушария соответственно. В вакцину включают те вирусы, которые, по прогнозам, будут наиболее распространенными в предстоящием сезоне. Поскольку состав вакцины регулярно обновляется, рекомендуется в целях обеспечения наилучшей защиты проходить вакцинацию против гриппа каждый год до начала сезона.

Для сезона гриппа 2020/2021 гг. ВОЗ рекомендует включить в состав вакцины против сезонного гриппа для Северного полушария штаммы:

вирус, подобный A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1) pdm09;

вирус, подобный A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2);

вирус, подобный B/Washington/02/2019 (линия
B/Victoria);

вирус, подобный B/Phuket/3073/2013 (линия
B/Yamagata).

Приоритетом в настоящее время является использование 4-валентных вакцин, обеспечивающих развитие наиболее устойчивого иммунитета [17].

Помимо вакцинации и противовирусного лечения мероприятия общественного здравоохранения включают меры индивидуальной защиты, такие как:

регулярное мытье и надлежащее высушивание рук;

надлежащая респираторная гигиена — прикрытие рта и носа при кашле и чихании салфетками с их последующей надлежащей утилизацией;

своевременная самоизоляция людей, почувствовавших себя нездоровыми, с высокой температурой и другими симптомами гриппа;

предотвращение тесных контактов с больными людьми;

предотвращение прикасаний к глазам, носу и рту [8].

Лечение гриппа

Лечение гриппа сопряжено с множеством проблем. Пациенты, не входящие в группы повышенного риска, должны получать симптоматическое лечение. При наличии респираторных симптомов и повышении температуры тела им рекомендуется оставаться дома, чтобы минимизировать риск инфицирования других людей при контактах. Если вероятность риска тяжелого течения гриппа или развития осложнений оценивается как высокая, то помимо симптоматического лечения пациенту должны быть назначены противовирусные препараты [8].

Пациенты с тяжелым течением или прогрессирующим ухудшением клинического состояния, связанным с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией гриппа, должны как можно скорее получить противовирусные препараты.

Завершенных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний противовирусного лечения у госпитализированных пациентов с гриппом для определения эффективности осельтамивира или других ИНМ не проводилось. Метаанализ наблюдательных исследований на уровне отдельных пациентов из 38 стран выявил снижение риска смерти на 38% у взрослых в критическом состоянии и у лиц в возрасте ≥16 лет при сравнении раннего начала лечения ИНМ (48 ч). Также отмечалось снижение риска смерти на 69% при сравнении пациентов с гриппом, получавших раннее лечение ИНМ, с не принимавшими ИНМ [2]. Снижение риска смерти при лечении ИНМ в любое время по сравнению с отсутствием лечения составило 28% для критически больных пациентов в возрасте ≥16 лет, однако результат не был статистически значимым [2] и, вероятно, был недостаточно доказательным, потому что у госпитализированных детей с гриппом летальный исход наблюдается реже, чем у взрослых.

Хотя исследования показали наибольшую клиническую пользу, когда противовирусные препараты назначаются в течение 2 дней после начала заболевания, некоторые обсервационные исследования продемонстрировали клиническую пользу ИНМ при их приеме в течение 5 дней после появления симптомов [2].

Данные, полученные в исследовании терапии осельтамивиром у больных пожилого и старческого возраста, показывают, что прием осельтамивира в дозе 75 мг 2 р/сут в течение 5 дней сопровождался клинически значимым уменьшением медианы периода клинических проявлений гриппозной инфекции [18].

Завершенных рандомизированных клинических испытаний дополнительного лечения глюкокортикостероидами (ГКС) у больных гриппом не проводилось. Во время пандемии H1N1 2009 г. было запланировано испытание терапии ГКС, но оно было остановлено из-за ограниченного числа участников [2]. Одно обсервационное исследование, проведенное в Китае во время пандемии H1N1 2009 г., показало, что парентеральное введение ГКС в течение 72 ч после начала заболевания утроило риск развития критического заболевания или смерти от инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1) [2]. Повторный анализ проспективно собранных данных 1846 больных гриппом, поступивших с первичной гриппозной пневмонией в 148 отделений интенсивной терапии в Испании в течение 2009–2014 гг., показал, что использование ГКС было тесно связано со смертностью в ОРИТ [20]. Анализ обсервационных исследований продемонстрировал, что лечение ГКС госпитализированных больных гриппом не приводит к положительным результатам и может быть связано с неблагоприятными исходами, включая увеличение смертности [2]. Кокрановский обзор доступных обсервационных исследований свидетельствует о повышении смертности при использовании дополнительной терапии ГКС у пациентов с гриппом; однако приводимые доказательства не всегда соответствовали критериям доказательной медицины, и авторы предлагают интерпретировать эти результаты с осторожностью [2].

Заключение

Вакцинация против гриппа может снизить тяжесть заболевания, риск развития осложнений, риск госпитализации, поступления в ОРИТ и смерти. Пожилые люди, дети до 2 лет, беременные женщины и люди с сопутствующими заболеваниями подвержены наибольшему риску возникновения тяжелых осложнений гриппа. Диагноз гриппа следует включать в диагностический поиск у тяжелобольных пациентов, поступивших в стационар с обострением основных хронических заболеваний, с внебольничной пневмонией и дыхательной недостаточностью во время сезона гриппа, длящегося в Российской Федерации, по данным Роспотребнадзора, ориентировочно с февраля по март. Тест-системы с использованием метода ПЦР рекомендуются для тестирования образцов из дыхательных путей у пациентов без признаков заболевания нижних дыхательных путей. Пациентам с подозрением на грипп рекомендуется начать противовирусное лечение осельтамивиром в стандартной дозе в течение первых 48 ч от начала заболевания, не дожидаясь результатов тестирования. ГКС не следует назначать для лечения гриппа в плановом порядке, они могут с осторожностью применяться в случае, если есть другие показания (например, обострение бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких или септический шок) из-за риска пролонгации выделения вируса гриппа и развития пневмонии.

Благодарность

Корь – острое вирусное заболевание, которое передается воздушно-капельным путем. Для болезни характерны:

  • высокая температура (до 40 градусов);
  • симптомы общей интоксикации (мышечная слабость, отсутствие аппетита, головная боль);
  • воспаление слизистой оболочки глаз и светобоязнь;
  • специфическая сыпь (красные пятна разных размеров с тенденцией к слиянию) на голове и по всему телу, на месте которой остаются пигментные пятна.

Вирус поражает преимущественно клетки, выстилающие дыхательные пути. Это приводит к воспалению носоглотки, гортани, трахеи, бронхов. Позже поражаются слизистая оболочка ротовой полости, тонкий и толстый кишечник. Осложнением инфекции могут стать воспаление легких, энцефалит.

Вирус способен сохраняться в помещениях, которые посетил больной человек, например, в лифтах; легко переносится воздушными потоками через системы вентиляции. Для человека, который не болел корью или не был привит от нее, вероятность заражения при контакте с возбудителем близка к 100%.

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит, или свинку, вызывает вирус, который передается контактно-бытовым и воздушно-капельным путями. Вероятность передачи инфекции от заболевшего человека здоровому и не иммунизированному составляет 70–85%.

  • резкое повышение температуры (при тяжелой форме паротита температура 38–40 градусов может сохраняться до двух недель);
  • воспаление и болезненность в области околоушной слюнной железы;
  • сухость во рту;
  • боль в области ушей, которая усиливается во время разговора или при жевании.

Вирус паротита может поражать не только слюнные железы, но и поджелудочную, предстательную, половые железы. При неблагоприятном исходе паротит может привести к атрофии яичек, бесплодию, хроническому панкреатиту. Заболевание поражает мужчин в полтора раза чаще, чем женщин.

Краснуха

Краснуха – это острое инфекционное заболевание, которое вызывает Rubella virus. Болезнь передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путями. В детском возрасте краснуха обычно протекает легко и без осложнений, в половине случаев заболевания – бессимптомно.

Взрослые переносят болезнь тяжелее. Как правило, краснуха сопровождается значительным повышением температуры, выраженной болезненностью суставов. Наиболее характерные симптомы:

  • увеличение и болезненность лимфоузлов на голове и шее;
  • покраснение неба, точечные кровоизлияния;
  • появление сыпи сначала за ушами, затем на лице, в течение суток – распространение по всему телу.

Наиболее частое осложнение заболевания – артрит, также возможно развитие энцефалита. Особенно опасно заражение краснухой во время беременности: оно может привести к мертворождению, самопроизвольному выкидышу, рождению ребенка с различными пороками развития. По этой причине краснуха входит в число TORCH-инфекций.

Использованная литература

Подготовка к исследованию

Рекомендуется сдавать кровь с 8 до 11 часов утра, натощак (12–14 часов после приема пищи, пить можно только негазированную воду).

Ужин накануне исследования – легкий, без жирной пищи.

В течение 24 часов перед исследованием отказаться от алкоголя, интенсивных физических нагрузок, лекарственных препаратов (по согласованию с лечащим врачом).

За 1–2 часа до сдачи крови воздержаться от курения.

Перед исследованием исключить физическое напряжение (бег, быстрый подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть, успокоиться.

Не следует сдавать кровь сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.

В структуре инфекционной патологии острые респираторные заболевания, в том числе и грипп, занимают приоритетное направление как по количеству заболевших, так и по экономическому ущербу, наносимому данными инфекциями. Только в 2000 г. экономические потери от инфекций комплекса ОРВИ в г. Москве составили 2,9 млрд рублей.

Ежегодно в столице регистрируется от 2 600 000 до 2 800 000 больных гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).

Изучение напряженности иммунитета к вирусам гриппа среди населения г. Москвы, проведенное во II и III кв. 2000 года (исследовано более 1600 сывороток крови), показало, что 43,6 % москвичей имели защитные титры антител к вирусу гриппа А (Н3N2), 40,4 % - к вирусу гриппа В и только 9,7 % - к вирусу гриппа А (Н1N1).

Вакцинопрофилактика с помощью современных инактивированных вакцин является эффективной мерой в борьбе с гриппом. Лица, входящие в группы риска, нуждаются в эффективных и высокобезопасных вакцинах. Однако для профилактики ОРВИ оптимальным считается комплексное использование средств специфической и неспецифической защиты.

В последние годы в практике здравоохранения появились новые инактивированные расщепленные и субъединичные вакцины производства зарубежных фирм: Ваксигрип (Франция), Бегривак (Германия), Флюарикс (Бельгия), Инфлювак (Голландия), а также отечественная субъединичная вакцина Гриппол. По данным зарубежных и отечественных авторов эти вакцины не столь значительно различаются по иммуногенным свойствам, все они отвечают требованиям Европейской Фармакопеи (уровень защиты более 70 %) и являются эффективными препаратами для профилактики гриппа (индекс эффективности колеблется в пределах 2,2-4,4) [3, 5].

В исследованиях зарубежных авторов было показано, что у вакцинированных против гриппа наблюдается 25%-ое снижение частоты ОРВИ, уменьшение длительности нетрудоспособности по причине ОРВИ на 43 % и обращений к врачу по поводу ОРВИ на 44 % [6].

Исследования по изучению заболеваемости ОРВИ у привитых вакциной Гриппол и непрививавшихся школьников в течение 5 месяцев после вакцинации [4] показали, что в группе привитых заболевания верхних дыхательных путей негриппозной этиологии регистрировали в 2,4 раза реже (рСходные результаты по снижению частоты ОРВИ у привитых вакциной Гриппол получили и другие исследователи. Так в работе Н.Н. Иващенко с соавт. (2000 г.) был проведен анализ заболеваемости у 39 442 человек г. Когалыма, из которых 6787 были привиты вакциной Гриппол. По результатам авторов, вакцинация привела к значительному (в 11 раз) снижению заболеваемости гриппом и ОРВИ.

С целью уточнения механизма действия Гриппола на снижение заболеваемости верхних дыхательных путей нами были проведены широкие иммунологические исследования вакцинированных взрослых до, через 8 дней и 1 месяц после вакцинации (Пинегин Б.В., Хаитов Р.М., Некрасов А.В. и др., 2000 г.). Показано, что в период формирования специфического иммунитета под влиянием вакцины Гриппол не только не наблюдается чрезмерного перенапряжения иммунной системы и она адекватно отвечает на нагрузку, но и имеет место ее коррекция. То есть вакцинация Грипполом повышает сниженные показатели иммунитета и приводит их к норме в случае высокой реактивности иммунной системы до вакцинации. Нормализующий эффект вакцины Гриппол на Т-хелперы и иммунную систему в целом, по-видимому, в большей степени обусловлен наличием в ее составе иммуномодулятора Полиоксидония.

Приведенные данные по отечественной вакцине Гриппол свидетельствуют о высоком уровне ее профилактической эффективности и безопасности и о возможностях неспецифической защиты организма от инфекции. Способность вакцины Гриппол повышать неспецифическую резистентность организма дает основания для применения данной вакцины вплоть до эпидемического подъема заболеваемости гриппом.

Таким образом, использование современных гриппозных вакцин как с целью индивидуальной профилактики гриппа, так и при массовом их применении позволяет значительно снижать распространение этой инфекции, резко сокращать число тяжелых осложнений, смертность от этой инфекции, а также уменьшать заболеваемость гриппом и ОРВИ.

Литература

© Р.М. Хаитов, А.В. Некрасов, И.Н. Лыткина, А.С. Иванова, Б.В. Пинегин, 2001

Н.А. Коровина 1 , А.Л. Заплатников 1 , Е.И. Бурцева 2 , В.И. Далечин 3 , Г.А. Мингалимова 3 , Е.С. Шевченко 2 , Л.И. Шустова 3 , В.Т. Иванова 2 , С.А. Дмитриев 3 , А.Н.Слепушкин 2
1 - Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
2 - НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва
3-МосНПО "Радон"

Надвигающаяся угроза развития пандемии гриппа ставит перед мировым сообществом целый ряд задач, решение которых может не только замедлить распространение инфекции, но и позволит существенно снизить заболеваемость, летальность и социальную нестабильность в целом [7]. При этом экспертами ВОЗ подчеркивается, что среди мероприятий, которые должны активно проводиться в межпандемический период, особое место занимает более широкое использование противогриппозных вакцин.

В 1997-2004 гг. в открытом рандомизированном контролируемом проспективном исследовании изучали профилактическую и иммунологическую эффективность инактивированной гриппозной сплит-вакцины Ваксигрип у детей разного возраста. В исследование включали детей и подростков, постоянно проживающих в пос. Новый и Реммаш (Сергиево-Посадский р-н Московской обл.) и посещающих организованные коллективы. Вакцинация проводилась в строгом соответствии с существующими рекомендациями [4, 5]. Противопоказаниями для иммунизации являлись аллергия к куриным яйцам, куриному белку, непереносимость неомицина, тяжелые реакции на предыдущую вакцинацию в анамнезе, а также острые патологические состояния с лихорадкой и тяжелые обострения хронических заболеваний.

В предэпидемический сезон 1997-1998 гг. вакциной Ваксигрип были иммунизированы 909 детей (237 дошкольников и 672 школьника), что соответствовало 93,5% уровню охвата прививками в дошкольных детских коллективах и 96,1% - в школе. Группу сравнения (внешний контроль) составили 1222 ребенка (970 школьников и 252 дошкольника), которым в осенне-зимний период 1997-1998 гг. для неспецифической профилактики гриппа и других ОРВИ назначали различные лекарственные средства (дибазол, настойка элеутерококка, поливитамины). Существенных различий в возрастно-половом составе, социально-экономических показателях и состоянии здоровья между сравниваемыми группами выявлено не было. Анализ полученных данных показал, что вакцинированные дети и подростки гриппом болели значительно реже, чем дети из группы сравнения (р

На последующих этапах исследования изучали не только профилактическую, но и иммунологическую эффективность Ваксигрипа, а также возрастные особенности исходного и поствакцинального противогриппозного иммунитета. Кроме этого анализировали характер прививочного иммунитета у ранее вакцинированных детей. Так в эпидсезон 2000-2001 гг. у части иммунизированных школьников (18,3%), ранее привитых Ваксигрипом, проводили динамическое (в течение 1 календарного года) изучение состояния поствакцинального иммунитета. При этом результаты иммунизации Ваксигрипом ранее вакцинированных 117 детей и подростков показали, что прививки сопровождались статистически значимым увеличением титров анти-ГА и анти-нейраминидаз (анти-НА) к вакцинным штаммам вирусов гриппа А и В. Кратность прироста среднегеометрических титров (СГТ) антител к гемагглютининам и нейраминидазам при этом составили: к вирусу гриппа А(H1N1) соответственно - 2,0 (p

Изучение динамики специфических антител в течение 1 года после вакцинации позволило оценить длительность и эффективность поствакцинального иммунитета. При этом было отмечено, что несмотря на снижение СГТ специфических анти-ГА и анти-НА в последующие после прививки месяцы, у большинства привитых школьников защитные титры антител сохранялись на протяжении 1 года после вакцинации, а в ряде случаев - в течение 3 лет. В результате этого иммунизированные дети значительно реже инфицировались вирусами гриппа не только во время сезонного подъема заболеваемости, но и в межэпидемический период. Так в период межэпидемической циркуляции вирусов гриппа уровень инфицированности ими составил 2,4% в основной группе и 10,0% среди непривитых, а в целом, за весь календарный год - 14,5% и 40,8% в каждой из анализируемых групп. При этом в целом индекс и коэффициент эпидэффективности вакцины Ваксигрип за весь период наблюдения (1 календарный год) составили 2,8 и 64,0% соответственно (р

Особое внимание в настоящем исследовании было уделено изучению возрастных особенностей исходного и поствакцинального противогриппозного иммунитета у детей. Для этого в предэпидемические периоды сезонов 2001-2002, 2002-2003, 2003-2004 и 2004-2005 гг. анализировали состояние специфической серопротекции к актуальным штаммам вирусов гриппа у детей разного возраста (дети первых лет жизни, дошкольники, а также школьники). Полученные результаты позволили сделать вывод, что на протяжении всего периода наблюдения наиболее низкий уровень иммунологической защиты к изучаемым возбудителям был отмечен у детей раннего возраста, в то время как максимальный уровень иммунной прослойки имел место среди школьников. Так, если среди детей первых лет жизни протективные уровни антител к эпидемическим вирусам гриппа в разные годы имели лишь 5,4-17,2%, то среди обследованных детей 7-14 лет и у подростков защитные титры анти-ГА в предэпидемический период выявляли более, чем в 40-65% случаев, а в некоторые годы даже в 80-89%. Особо следует отметить, что наибольшее число лиц, иммунологически незащищенных к вирусам гриппа выявляли среди детей раннего возраста, которые только поступали в организованные коллективы (до 90-95%). При изучении иммуногенности Ваксигрипа было установлено, что у подавляющего большинства обследованных детей, независимо от возраста, прививки сопровождались формированием протективного иммунитета. Так в целом у детей раннего возраста в результате иммунизации защитные титры специфических анти-ГА и анти-НА к вакцинным штаммам вирусов гриппа А(H1N1), А(H3N2) и В определялись соответственно в 82,5-95%, 40-60% и 57,5-85% случаев. При этом уровень серопротективных лиц существенно повышался при проведении вакцинации в строгом соответствии с современными рекомендациями (2-кратная прививка с интервалом в 4 недели у детей в возрасте до 9 лет, ранее не привитых и не болевших гриппом [4, 6]). Необходимо при этом подчеркнуть, что у детей первых лет жизни, в отличие от школьников, прививочный иммунитет был не столь продолжителен, а защитные титры антител в большинстве случаев сохранялись лишь на протяжении 4-6 месяцев. У детей школьного возраста и у подростков использование Ваксигрипа практически во всех случаях сопровождалось развитием адекватного иммунитета. При этом, благодаря иммунизации, у 97-99% школьников через 1 месяц после прививки выявляли протективные уровни специфических анти-ГА и анти-НА. Следует особо подчеркнуть, что высокая иммуногенность Ваксигрипа обуславливала его высокую противоэпидемическую эффективность. При этом высокий профилактический потенциал иммунизации определяли не только у детей 7-14 лет и у подростков, но и у дошкольников, а также у детей раннего возраста. Так благодаря вакцинации заболеваемость гриппом у привитых детей первых лет жизни (10,8%) была существенно ниже, чем у их непривитых сверстников (45,8%) (p

В ходе настоящего исследования была также установлена высокая профилактическая эффективность и безопасность Ваксигрипа при его использовании в начальный период эпидемического подъема респираторной заболеваемости. Так в 2001-2002 гг., в силу сложившихся обстоятельств, иммунизацию организованных детей раннего возраста проводили в условиях начинающегося роста заболеваемости гриппом. Изучение специфического гуморального иммунитета у детей в возрасте 1-4 лет (n=102), проведенное в этот период, позволило установить, что 75,4-98,2% обследованных не имели эффективной иммунологической защиты против актуальных возбудителей, что потенциально определяло для них высокий риск заболевания гриппом и требовало проведения экстренной иммунизации. Особое внимание при этом уделяли изучению безопасности и переносимости Ваксигрипа, для чего за привитыми устанавливали активное динамическое наблюдение. При этом не только учитывали местные и общие реакции, но и проводили анализ причин возникновения, а также клинические особенности интеркуррентных заболеваний, развившихся в поствакцинальный период. Следует сразу отметить, что применение Ваксигрипа в период подъема заболеваемости респираторными инфекциями было безопасным и характеризовалось хорошей переносимостью. Вакцинация детей в этот период сопровождалась формированием защитных титров антител к гемагглютининам вирусов гриппа А(H1N1) - в 82,5-95%, А(H3N2) - в 40-60% и В - в 57,5-85% случаев. При этом вакцинированные дети (n=49) не только значительно реже (более чем в 4 раза, по сравнению с непривитыми (n=53)) болели гриппом, но и имели более низкий уровень заболеваемости другими ОРВИ. Так, если среди иммунизированных детей респираторные заболевания негриппозной этиологии регистрировали в 40,5%, то в группе сравнения - в 78,6% случаев (p

  1. Бурцева Е.И. и др. Свойства вирусов гриппа А и В, выделенных на куриных эмбрионах и культуре клеток МДСК .- Вопр. вирусол., 2001, N1: 29-33.
  2. Временные методические указания к работе опорных баз Всесоюзного Центра по гриппу и ОРЗ. - Л., 1979.
  3. Иванова В.Т. и др. Выявление антинейраминидазных антител в сыворотках вакцинированных с использованием лектин теста.// Вопр. Вирусол. - 1991. - № 6. - С. 469 - 471.
  4. Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Приказ МЗ РФ №25 от 27.01.1998.
  5. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). - М.: Серебряные нити, 2005. - 192 с.
  6. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. // Morbid. Mortal. Wkly Rep. - 2004. - Vol. 53. - RR-6.

© Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, Е.И. Бурцева, В.И. Далечин, Г.А. Мингалимова, Е.С. Шевченко, Л.И. Шустова, В.Т. Иванова, С.А. Дмитриев, А.Н. Слепушкин, 2005

Переборов сопротивление ослабленных ресничек, возбудитель попадает в носоглотку и поддается действию высокоактивного секрета клеток. Белки секрета слизистых желез способны неспецифически ингибировать гемагглютинирующую и инфекционную активность вируса гриппа. Это действие обусловлено наличием в секрете гликопротеидов, которые содержат значительное количество N-ацетилнейраминовой кислоты. Существуют сезонные колебания содержания ингибиторов. Наиболее активны они в летне-осенний период, а в период эпидемии гриппа (зима) содержание ингибиторов снижается. Погибшие клетки отрываются и захватываются макрофагами, а также удаляются с секретом дыхательных путей. В подслизистом слое в результате высвобождения биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины) возникает реакция сосудов, форменных элементов крови, образование мелких тромбов и кровоизлияний, диапедез мо-нонуклеаров и нейтрофильных лейкоцитов, отек, местные нарушения метаболизма, изменения рН среды в кислую сторону и тому подобное. При этом патологический воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах.

Наличие токсикоза при гриппе является существенной особенностью патогенеза. Симптомы интоксикации являются следствием резорбции токсичных субстанций вирусов, продуктов нарушенного обмена веществ, что прямо или опосредованно влияет на органы и системы. Вирус обладает токсическим действием на сосудистую систему, значительно повышая проницаемость и ломкость сосудов, что в комплексе с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств, кроме прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые повреждения вегетативной нервной системы, касающиеся двух ее частей (симпатической и парасимпатической): гипертензия изменяется гипотензией, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыхательных путях, появляется потливость.

Проникая в более глубокие слои эпителия, вирус встречается со второй линией специфической обороны (интерферон, циркулирующие антитела классов IgM, IgG, IgE, температурная реакция). Механизмы иммунного ответа при гриппе представлены на рис. 3.

Рис. 3. Механизмы иммунного ответа при гриппе

При гриппе в ответ на инфицирование развиваются ранние цитокиновые реакции (РЦР) как наиболее быстрый ответ на вирус. Здесь мы имеем дело с естественным (врожденным) и наиболее распространенным вариантом РЦР на вирус гриппа как на внутриклеточного паразита, когда вирус сам включает систему интерферона, играя роль природного индуктора.

Каскад внутриклеточных событий, который наблюдается после внедрения вируса, обусловлен индукцией образования ИФН и в последующем разрушением вирусных информационных РНК, благодаря действию 2'-5'-олигоаденилсинтетазы и активации эндонуклеазы. Параллельно активированная протеинкиназа фосфорилирует а-субъединицу фактора, который инициирует трансляцию, что приводит к блокировке синтеза вирусных белков. Все это приводит к угнетению репродукции широкого спектра РНК и ДНК-содержащих вирусов за счет прямого внутриклеточного антивирусного эффекта. Эти явления происходят в течение первых часов после проникновения вируса гриппа в организм.

Интерфероны (в первую очередь ИФН-b или так называемые интерфероны I типа) имеют способность к активации естественных киллеров (ЕК) и цитотоксических лимфоцитов. В результате на этом этапе вирусного инфицирования локально осуществляются три взаимосвязанных действия:

  • внутриклеточная ингибиция интерферонами репродукции вирусов;
  • удаление посредством ЕК и ЦТЛ инфицированного материала;
  • защита вновь образованным интерфероном окружающих незараженных клеток от возможного заражения.

Интерферон распределяется по организму, связывается со специфическими рецепторами здоровых неповрежденных клеток и делает их невосприимчивыми к вирусу. С интерферонсвязанных неинфицированных клеток вокруг очага вирусной инфекции образуется заслон для последующего распространения инфекции. Кроме того, интерферон активирует почти все иммунные реакции (модуляция взаимосвязи между эндокринной и иммунной системами, активация макрофагов, повышение цитотоксичности, стимуляция экспрессии антигенов ГКГ I и II классов).

Однако описанные эффекты ИФН нередко являются недостаточными для завершения инфекционного процесса. Подобное имеет место при сниженном сопротивлении организма, дефектности системы ИФН и иммунитета, неблагоприятной экологической ситуации, действии стрессов и др.

В итоге развивается острое заболевание, которое сопровождается продукцией каскада ранних цитокинов (второй этап РЦР), активацией CD4+ и CD8+ Е-клеток с последующим развитием специфического, опосредствованного Т- и В-клеточного иммунитета. В этих случаях кроме ИФН 1-го типа синтезируются такие ранние цитокины, как фактор некроза опухоли, образуются интерлейкины (IL) 1b, 6, 10 и 15, а также трансформирующий фактор роста (TGF). На этом этапе уже отмечается вариабельность РЦР при разных вирусных инфекциях. Продукция ИФН-b считается ключевым доминантным признаком инфицирования вирусом.

ИФН а/b вызывает лейкопению, лимфаденопатию, миграцию клеток из красной пульпы селезенки в белую пульпу, то есть происходит перераспределение клеток для последующих иммунорегуляторных эффектов. ИФН а/b могут усилить специфический иммунный ответ при гриппе в период первичной инфекции за счет притягивания популяции В- и Е-клеток в места воспаления для антигенной презентации.

Первыми на инфекцию начинают реагировать макрофаги, в них происходит расщепление вирусной частицы на отдельные пептиды, которые продвигаются к поверхности клетки, здесь (на мембране макрофага) они контактируют с молекулами ГКГ I и II классов. ИФН, который секретируется ИЛ-1, усиливает экспрессию антигена ГКГ. Выраженное синергичное действие ИЛ-1 и ИЛ-2 способствует пролиферации предшественников Т-клеток в вилочковой железе. В очаг инфекции направляются Т-лимфоциты (хелперы), которым и предоставляются фрагменты антигена в комплексе с молекулами ГКГ. В активации Т-хелперов принимают участие ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО. Возможна ситуация, когда Т-лимфоциты способны непосредственно связывать вирусные антигены при участии антигенов II класса ГКГ. Потом подключаются ЦТЛ и NK-клетки, которые являются основными факторами ликвидации инфицированных вирусом клеток. Но роль CD8+ ЦТЛ двойственна: с одной стороны, они более эффективно по сравнению с другими субпопуляциями элиминируют вирус из отделов нижних дыхательных путей, с другой — усиливают реакции локального воспаления, вызывая в эксперименте синдром респираторного дистресс-синдрома. Результатом этого взаимодействия может стать победа вируса, тогда макроорганизм подключает факторы гуморального иммунитета (местного и общего).

Основу специфического местного иммунитета составляет секреторный IgA. В его синтезе принимают участие клетки реснитчатого эпителия, макрофаги, Т-лимфоциты, клетки секреторного эпителия. Макрофаги, локализованные в пространствах между эпителиальными клетками, захватывают обломки разрушенных вирусом клеток, метаболизируют их. Антигены, подготовленные макрофагами, активизируют Т- и В-лимфоциты, которые превращаются в плазмоциты, продуцируют антитела класса IgA. Выполняя важные эффекторные функции, IgA играет роль молекулы, которая регулирует функции клеток иммунной системы, в частности альвеолярных макрофагов, несущих рецепторы к Fc-фрагменту этого Ig. Так, иммунные комплексы, которые содержат антитела класса А, индуцируют в моноцитах-макрофагах синтез ФНО-а и СЗ-комплемента С. Секреторные IgA связывают вирус и препятствуют его выходу из организма в активной форме, что ограничивает циркуляцию вируса среди людей.

При первой встрече с вирусом через 3-5 дней образуются антитела класса IgM. Повышение их содержания свидетельствует об остроте инфекционного процесса. Высокое содержание Ig в крови является показателем устойчивости организма к инфекции. IgE — единственный тип антител, который вступает во взаимодействие с мембраной тучных клеток (в клинической картине наблюдаются приступы бронхоспазма).

Иммунные механизмы при первичной встрече с вирусом запоминаются организмом в виде информации, заложенной в клетки памяти (иммунологическая память), и при повторной встрече с вирусом той же антигенной разновидности иммунные реакции протекают быстрее и более эффективно. Создание иммунной памяти об антигене является целью применения вакцин. С их помощью создается и поддерживается защитная концентрация противогриппозных антител. Антитела, вступая во взаимосвязь с антигеном, образуют иммунные комплексы. Иногда вместе с защитными функциями они могут стать причиной тяжелых иммунопатологических состояний. Циркулируя по всему организму, они оседают в тканях, вызывая воспалительные реакции в капиллярах клубочков почек и синовиальных оболочек суставов. Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров клубочков, оказывается значительное количество антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что приводит к сенсибилизации тканей почки и впоследствии, через несколько недель и даже месяцев после перенесенного заболевания, может послужить причиной возникновения гломерулонефрита. Инициатором в этом случае может быть фактор, который имеет антигенную природу (например, переохлаждение).

Находясь в окружении антител, вирус может сохранять свою структуру и при разрушении комплекса опять поражать чувствительные клетки. Длительная циркуляция комплексов приводит к инфицированию все большего количества клеток, к поддержке инфекции и к персистенции. В данное время не исключается возможность длительной персистенции вируса гриппа в ЦНС по типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологического состояния, как паркинсонизм. Это изменяет представление о гриппе как об острой инфекции. Установлено, что в 50% случаев антиген вируса гриппа сохраняется в периферических лимфоидных клетках и в крови до 120-200 и более дней.

При гриппе роль антигена могут играть не только структура вируса, но и измененные вирусом структуры клеток, и уже к ним синтезируются антитела, с которыми начинают вступать во взаимодействие нормальные клетки, в результате чего возникает угроза развития аутоиммунопатологического состояния.

Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены генерализованной вазодилятациеи. При массивной вирусемии, которая быстро развивается в первые часы болезни, может возникнуть инфекционно-токсический шок с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В его основе лежат несколько факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосуды с повышением их проницаемости, вазодилятациеи), геморрагический синдром с повреждением надпочечников и дефицитом гормонов, нарушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить в ближайшие часы от начала заболевания.

В результате токсического повреждения сосудистого аппарата ЦНС наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается ликвородинамика, что приводит к повышению внутричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все-таки повреждаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где можно выявить антигены вируса гриппа.

Инфекционно-алергический процесс после перенесенной гриппозной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в миокарде, определенные на ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловлены токсикозом и циркуляторными расстройствами.

В патогенезе отека легких имеют значение много факторов: нарушения гемодинамики, связанные с токсикозом, воспалительные процессы в бронхах и легких, снижение сократительной функции левого желудочка, что чаще развивается у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Необходимо подчеркнуть, что начальные стадии отека легких, на которых повреждается интерстициальная ткань, определяются лишь рентгенологически в виде нерезких, расплывчатых теней, которые сливаются и распространяются от корней к периферии легочных полей.

В механизмах устойчивости организма к генетически инородной информации принимают участие два основных феномена: наследственная резистентность и приобретенный иммунитет:

  • природная видовая наследственная резистентность, связанная с врожденной стойкостью организма, которая развивается с возрастом, к возбудителям инфекций, основанная на отсутствии чувствительных клеток или повышении их резистентности к репродукции вируса, а также на их биологической инактивации при участии интерферона, фагоцитарных факторов, нормальной температуры тела или неспецифических ингибиторов крови;
  • приобретенный иммунитет создается после болезни или искусственной иммунизации вакцинами.

Приобретенный иммунитет опирается на формирование местной секреторной защиты. Секреторный иммунитет предупреждает или смягчает тяжесть заболевания во входных воротах гриппозной инфекции при участии антител класса IgA, которые синтезированы в процессе кооперации между В-лимфоцитами и эпителиальными клетками. Секреторные антитела избирательно адсорбируются на поверхности клеток мерцательного эпителия, эффективно защищая их от инвазии вируса.

Длительность противогриппозного иммунитета ограничена не дву-мя-тремя годами, как это считалось бесспорным до 1977 г. (в этот год особенно тяжело болели молодые люди, рожденные после 1957 г., когда вирус A (H1N1) исчез из циркуляции и появился снова в 1977 г.). В случае возвращения к активной циркуляции уже известного подтипа через 20 и более лет — выявляется сохранение специфической невосприимчивости к возбудителю, который вернулся, у части населения, которая контактировала с ним раньше. Такая длительная иммунологическая память обусловлена, конечно, не антителами (их титры в крови падают ниже защитного порога через 6-12 месяцев, а в секрете дыхательных путей — еще быстрее). Длительный постинфекционный иммунитет обеспечивают клеточные механизмы (Т- и В-лимфоциты), в том числе местные, во входных воротах возбудителя инфекции. Существует четко выраженная корреляция невосприимчивости к гриппу с концентрацией антител в крови (в основном IgG) и в секрете дыхательных путей (IgA). Однако в частных случаях гриппом могут заболеть люди с высоким исходным уровнем гуморального иммунитета и не заболевают инфицированные лица с низким начальным титром антител. Такие примеры подчеркивают сложность и многогранность иммунной защиты организма, где роль отдельных факторов интегрирована в общем результате.

Между специфическими механизмами противогриппозного иммунитета существует распределение защитных функций:

  • секреторные антитела, которые подавляют репродукцию вируса во входных воротах инфекции, обеспечивают противоэпидемическую защиту, направленную на ограничение рассеивания и передачи возбудителя от инфицированных лиц здоровому окружению; в связи с широким диапазоном нейтрализующего эффекта секреторные антитела способны подавлять любые антигенные варианты вируса гриппа А в пределах своего подтипа;
  • сывороточные антитела нейтрализуют токсичные продукты вируса и регулируют клиническую тяжесть болезни;
  • клеточно-обусловленные факторы иммунитета устраняют резервуар вируса в инфицированных клетках, малодоступных влиянию антител.

Напряженность противовирусного иммунитета зависит от уровня циркулирующих антител и образования цитотоксических лимфоцитов. Цитотоксические лимфоциты вызывают лизис инфицированных вирусом клеток.

Повторное заболевание гриппом обусловлено высокой изменчивостью вируса гриппа и формированием иммунитета только к конкретному штамму, что и объясняет необходимость ежегодной вакцинации.

Читайте также: