История болезни экссудативный плеврит вирусы

Обновлено: 28.03.2024

Причины возникновения и развития заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 20.06.2010
Размер файла 22,0 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Паспортные данные и жалобы больного. Объективное исследование общего состояния сердечнососудистой, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной системы. Результаты лабораторных исследований. Постановка предварительного и клинического диагнозов.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 20.11.2014
Размер файла 27,9 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ПГУ им. Т.Г. Шевченко

Медицинский факультет

Кафедра терапии

История болезни

Постановка диагноза при пневмонии средней степени тяжести

Студент: Гроссул Максима Алексеевича

Куратор: Мельник Я.А

Часть I. Паспортные данные

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом, ОДН 1

Дата и время поступления: 04 .12.13

Дата и время выписки: 14.12.13

Отделение: Пульмонология палата № 4

Переведен в отделение: -

Проведено койко-дней:13

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: 0 (l) Rh +

Побочное действие лекарств (непереносимость): -

1. Фамилия, имя, отчество: ____

3. Возраст: ____

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

5. Место работы, профессия или должность: _______

(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов - год и группа инвалидности; ИОВ - да, нет - подчеркнуть)

6. Кем направлен больной: переведен из инфекционного отделения ГУ РКБ (название лечебного учреждения)

7.Диагноз направившего учреждения: ОРВИ

8. Диагноз при поступлении: ОРВИ

9.Диагноз клинический: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом, ОДН 1 Дата установления: 4.12.13

10. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

б) осложнение основного: ОДН 1,экссудативный плеврит

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) всего - 1 раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Операция при гидрадените в левой подмышечной области

13. Другие виды лечения: - (указать для больных злокачественными новообразованиями:

1. Специальное лечение; хирургическое, лучевое (дистанционная гамма терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма терапия и глубокая, рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами;

3. Симптоматическое лечение.)

14.Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

15. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение (название лечебного учреждения)

Умер: умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

16. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

17. Для поступивших на экспертизу - заключение

18. Особые отметки: рост 180,вес 80 кг

Часть II. Жалобы больного

На одышку на вдохе. Кашель с мокротой без примеси крови. Чувство жара, общую слабость, снижение аппетита, головную боль. Боли в нижних отделах грудной клетки справа.

Часть III. История заболевания (An. morbi)

диагноз болезнь пневмония клинический

Со слов больного, заболел 28.11.13 после переохлаждения во время караула. Заболевание начиналось остро с поднятием температуры тела до 39 о С. Появился озноб, слабость, потливость, тянущие боли в лопатке и груди, снизился аппетит. Позже появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка инспираторного характера.

Больной обратился за медицинской помощью и был доставлен в инфекционное отделение ГУ РКБ 29.11.13.Там ему поставили предварительный диагноз : ОРВИ.

В течение 5 дней температура тела понизилась до 37,8 o С благодаря действию жаропонижающих веществ, улучшилось общее состояние. Но такие симптомы, как кашель с мокротой, одышка, боли в груди справа не исчезли. На основании этого больной был перевед в отделение пульмонологии 04.12.13 для уточнения диагноза и коррекции лечения.

Часть IV. История жизни (anamnesis vitae)

1) Семейный анамнез: второй ребенок в семье (всего 5 детей). Умственное и физическое развитие не отличается от норм для данного возраста

2) Бытовой анамнез: жилищно-коммунальные условия удовлетворительные

3) Профессиональный анамнез: военнослужащий, спецназ

4) Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

Операции: операции при гидрадените в левой подмышечной области

5) Аллергологический анамнез: не отягощен

6) Наследственность: не отягощена.

7) Вредные привычки: отрицает

Часть V. Объективное исследование больного (stabus praesens objectivus)

1.Общее состояние больного: средней тяжести.

3.Положение больного: активное

Кожа и видимые слизистые.

3.Высыпаний не обнаружено

5 Тургор кожи сохранен

6. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно

1.Волосяной покров: оволосение по мужскому типу

2.Ногти: обычной формы бледно-розового цвета

- Дыхание через нос: свободный

- Гортань: гиперемия и умеренная отечность

- Форма грудной клетки: нормостеническая.

- Грудная клетка: цилиндрическая.

- Ширина межреберных промежутков умеренная.

- Тип дыхания смешанный.

- Отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки

- Число дыхательных движений в минуту: 25

- Болезненность на стороне поражения

- Грудная клетка эластична.

- Голосовое дрожание усиленно справа над зоной поражения

- Притупление справа ниже угла лопатки

Высота стояния верхушек спереди

3-4 см выше ключицы

3-4 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

По срединно - ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток Th11

Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, увеличение бронхофонии над очагом поражения справа

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Абсолютной тупости

4 межреберье 0.5 - 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Аускультация:
Тоны: - ритмичные
-число сердечных сокращений - 92 уд/мин
-первый тон нормальной звучности
-второй тон нормальной звучности
-дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь
Пальпация:
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии - 9-11 см.
· по передней срединной линии - 7-9 см.
· по левой реберной дуге - 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ? 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает - отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет.
Эндокринная система

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония
2. Общий анализ мочи
3.R грудной клетки
Лабораторные исследования
· Hb = 152 г/л
· Эритроциты = 4,8*10 12 /л
· Цветовой показатель = 0,95
· Лейкоциты = 12 *10 9 /л
· Тромбоциты = 210 * 10 9 /л
· СОЭ = 50 мм/ч
Нейтрофилы
· Палочкоядерных =3%
· Сегментоядерные=58%
· Эозинофилы=4%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=30%
2.Общий анализ мочи
Цвет: соломенно-жёлтый
Прозрачность: мутная
Плотность: 1020 г\л
Реакция: кислая
Белок: 0,033
Глюкоза: отрицательно
Эпителий: 3-4 в поле зрения
Лейкоциты: 5- 7 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения
3.ЭКГ: ритм синусовый ЧСС 92 уд/мин
4.R грудной клетки
В прямой и правой боковой проекциях - затемнение нижне-бокового синуса справа.
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Аорта не расширена.
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом, ОДН1

Внебольничная пневмония: развилась вне стационара за 72 часа до госпитализации.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония:

На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель с мокротой без примеси крови. Чувство жара, общую слабость, снижение аппетита, головную боль. Боли в нижних отделах грудной клетки справа.

Из анамнеза заболевания: болеет с 28.11.13 после переохлаждения во время караула. Острое начало заболевания (температура тела до 39 о С, озноб, слабость, потливость), тянущие боли в лопатке и груди, снизился аппетит. Позже появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка инспираторного характера.

Объективных данных: при осмотре - отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки, инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке, ЧДД 25, при пальпации - болезненность грудной клетки справа, голосовое дрожание усиленно справа над зоной поражения, при перкуссии - притупление перкуторного звука справа ниже угла лопатки, при аускультации - жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы , увеличение бронхофонии над очагом поражения справа.

Инструментально-лабораторных методов исследования: ОАК - лейкоциты = 12 *10 9 /л, СОЭ = 50 мм/ч, ОАМ - Лейкоциты: 5 - 7 в поле зрения. Это свидетельствует о воспалительном процессе в легких. Рентгенограмма грудной клетки - в легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Средняя степень тяжести: температура тела 39 0 С, ЧДД 25 в минуту, ЧСС 92 уд/мин, АД =110/70 мм.рт.ст.,умеренная интоксикация, осложнение - парапневмонический экссудативный плеврит с небольшим количеством жидкости, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Осложненная экссудативным плевритом: в прямой и правой боковой проекциях на рентгенограмме - затемнение нижне-бокового синуса справа.

ОДН 1: увеличение ЧДД (25 в мин),инспираторная одышка при значительной физической нагрузке,тахикардия (92 уд.в мин.)

План лечения

- Sol.Diclophenac 2,5 % - 3 ml 2р/д

- Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % - 1 ml

- Sol.Cephatoxini 1,0 3р/д

- Tab.Claritromicini 260 3р/д

3.Для улучшения дренажной функции бронхов:

-Tab.Bromgexini 0,8 3р/д

- Sol. Acidi ascorbinici 5% - 4 ml в/в 1р/д

ЧСС- 92, АД - 110/70 мм.рт.ст. t 39 °С

Состояние больного средней тяжести.

Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки

Без отрицательной динамики. Диурез в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

ЧСС- 92 АД - 110/70 мм.рт.ст. t 38,7°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

ЧСС- 92, АД - 110/70 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Выписной эпикриз

Больной ФИО _____ года рождения находился на стационарном лечении в отделении пульмонологии с 04.12.13 по 14.12.13 с клиническим диагнозом:

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом, ОДН1

Жалобы при поступление: на одышку на вдохе. Кашель с мокротой вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки справа.

Анамнез заболевания: со слов больного, заболел 28.11.13 после переохлаждения во время караула. Заболевание начиналось остро с поднятием температуры тела до 39 о С. Появился озноб, слабость, потливость, тянущие боли в лопатке и груди, снизился аппетит. Позже появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка инспираторного характера. Больной обратился за медицинской помощью и был доставлен в инфекционное отделение ГУ РКБ 29.11.13. Там ему поставили предварительный диагноз: ОРВИ. В течение 5 дней температура тела понизилась до 37,8 o С благодаря действию жаропонижающих веществ, улучшилось общее состояние. Но такие симптомы, как кашель с мокротой, одышка, боли в груди справа не исчезли.

На основании этого больной был переведен в отделение пульмонологии 04.12.13 для уточнения диагноза и коррекции лечения.

В отделении были проведены обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, R грудной клетки .

- Sol.Diclophenac 2,5 % - 3 ml 2р/д

- Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % - 1 ml

- Sol.Cephatoxini 1,0 3р/д

- Tab.Claritromicini 260 3р/д

3.Для улучшения дренажной функции бронхов:

-Tab.Bromgexini 0,8 3р/д

- Sol. Acidi ascorbinici 5% - 4 ml в/в 1р/д

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой

(на амбулаторное лечение по месту жительства).

Проведена беседа по программе ЗОЖ

1) Наблюдение у терапевта по месту жительства

2) Избегать переохлаждений.

В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.

Подобные документы

Паспортные данные больного и постановка клинического диагноза на основе жалоб и анамнеза жизни пациента. Данные осмотра дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной системы. Этиология и патогенез правосторонней нижнедолевой карнифицирующей пневмонии.

история болезни [27,2 K], добавлен 28.12.2012

Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на кашель, насморк, повышение температуры, слабость, понижение аппетита. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Обоснование диагноза - внебольничной двухсторонней пневмонии.

история болезни [36,5 K], добавлен 17.05.2015

Жалобы больного при поступлении в клинику. Объективное исследование или настоящее состояние больного. Результаты обследования, данные лабораторных исследований. Постановка окончательного диагноза: электротравма, термический ожог пламенем. План лечения.

курсовая работа [27,8 K], добавлен 25.06.2013

Результаты общего осмотра и состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больного. Постановка предварительного диагноза на основании жалоб больного и результатов лабораторных исследований, клинический диагноз и дневник курации.

история болезни [26,0 K], добавлен 21.10.2015

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Объективное исследование пациента, состояние органов и систем, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка клинического диагноза: микроспория гладкой кожи, методика лечения.

история болезни [20,1 K], добавлен 19.10.2014

Этапы диагностического поиска на примере внебольничной бактериальной левосторонней полисегментарной пневмонии. Жалобы больного при поступлении. Данные объективного исследования, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [41,4 K], добавлен 29.10.2013

Диагностика внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии средней степени тяжести с осложнениями. Жалобы на момент поступления больной. История настоящего заболевания, план и результаты обследования. Патологические синдромы, выявленные у больной.

Экссудативный плеврит - это по­ражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плев­ральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

МКБ-10

Экссудативный плеврит
КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит

Общие сведения

Экссудативный плеврит (выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, онкологии, кардиологии, ревматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

Экссудативный плеврит

Причины

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов инфекционно-воспалительного, травматического, опухолевого и иного генеза. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

1. Инфекционные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д. Около 80% случаев плеврита выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе.

2. Асептические плевриты могут отягощать течение:

  • лекарственной аллергии;
  • экзогенного аллергического альвеолита;
  • постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др.;
  • диффузных заболеваний соединительной ткани - ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.

3. Посттравматические плевриты сопровождают:

  • закрытую травму грудной клетки;
  • перелом ребер;
  • ранение грудного лимфатического протока;
  • электроожоги;
  • лучевую терапию.

4. Опухолевые плевриты развиваются при:

  • раке плевры (мезотелиоме);
  • лейкозах;
  • метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

5. Застойный плеврит чаще этиологически связан с:

6. Диспротеинемические плевриты встречаются при:

  • нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе);
  • циррозе печени;
  • микседеме и др.

7. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите.

8. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

Патогенез

Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давле­ния. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

Классификация

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть:

  • серозными,
  • серозно-фибринозными,
  • геморрагическими,
  • эозинофильными,
  • холестериновыми,
  • хилезными (хилоторакс),
  • гнойными (эмпиема плевры),
  • гнилостными,
  • смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плевриты могут быть:

  1. Диффузные.
  2. Осумкованные (отграниченные):
  • верхушечные (апикальные),
  • пристеночные (паракостальные),
  • костнодиафрагмальные,
  • диафрагмальные (базальные),
  • междолевые (интерлобарные),
  • парамедиастинальные.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

Выпот может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

Диагностика

Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

  1. Осмотр. Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата.
  2. Анализы крови. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.
  3. Лучевая диагностика. Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.
  4. Пункция. Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение.
  5. Томография. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит

При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

Лечение экссудативного плеврита

Консервативная терапия

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, онкологи и др. специалисты.

  1. Эвакуация выпота. При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д.
  2. Этиотропная терапия. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при ту­беркулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.
  3. Вспомогательная терапия. Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизи­рующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов.
  4. ФТЛ. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, фи­зиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) - электрофорез, парафинотерапия.

Хирургическое лечение

При эмпиеме плевры показано дренирование, санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, химический плевродез (облитерация плевральной полости).

Прогноз и профилактика

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.

Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.

Плеврит – различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

МКБ-10

Плеврит
КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит

Общие сведения

Плеврит

Причины плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

  • бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
  • грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
  • вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
  • туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
  • сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
  • хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

  • злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
  • диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);
  • ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;
  • прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По этиологии:

  • инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
  • неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
  • идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

  • экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
  • фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

По локализации выпота:

  • диффузные
  • осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Симптомы плевритов

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.

КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит

В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.

Лечение плеврита

Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота - физиотерапии и лечебной физкультуры.

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

3. Диагностическая тактика у больных с плевритом неясной этиологии: Автореферат диссертации/ Арутюнян А. В. – 2009.

4. Морфогенез и патологическая анатомия неопухолевых экссудативных плевритов Автореферат диссертации/ Фрисс С. А. – 2005.

Читайте также: