История болезни гепатит госпитальная терапия

Обновлено: 24.04.2024

Проживает в трехкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека.

Контакт с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Парентеральное введение наркотиков отрицает, пирсинг, татуаж, татуировки отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Травмы, операции: 1995 год - кесарево сечение. В 2006 г – перелом в области лучезапястного сустава слева. 2011г – удаление полипа носа. 2012г – пломбирование зуба в частной стоматологической клинике.

Половой партнер постоянный, случайные половые связи отрицает. Использует барьерный метод контрацепции.

Сведения о прививках: От гепатита В не привита.

VI. STATUS PRAESENS.

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Больная адекватна. T о тела = 36,7 о С

Тип телосложения гиперстенический.

Рост = 160, вес = 90; ИМТ = 35,16.

Система кожных покровов и видимых слизистых:

Кожа розовая, чистая. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Патологической пигментации не обнаружено. Эластичность и тургор кожи снижен. Влажность кожи нормальная.

Подкожная жировая клетчатка сильно выражена.

Лимфатическая система:

Затылочные, шейные, околоушные, над- и подключичные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы прощупываются, мягкие, размером в диаметре до 1 см, подвижные, безболезненные, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями.

Мышечная система:

Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система:

Органы дыхания.

Гиперстеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол больше 90 о . Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Искривления позвоночника, асимметрий нет.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного. Глубина дыхания средняя, ритм правильный. Частота дыхания 16 в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков одинакова. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.

На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония над всей лёгочной поверхностью на симметричных участках проводится равномерно.

Органы кровообращения.

Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.

Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических, атипических пульсаций не видно.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница - в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра.

Левая граница - на уровне нижнего края V ребра по левой срединно-ключичной линии.

Ритм сердца нормальный. ЧСС 78 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса – 78 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, правильной формы. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная, без уплотнений. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 130/85 мм. рт. ст.

Органы пищеварения.

Слизистая рта и зева бледно-розовая, достаточной влажности, целостность не нарушена. Десна не кровоточат, не изъязвлены. Язык розовый, увлажнен, не обложен, трещин, язв, отёчности нет. Слизистая зева ярко розовая, небные миндалины не увеличены, без налета.

Живот увеличен за счет выраженного подкожножирового слоя, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Исследование печени

Верхняя граница определяется на уровне V ребра по правой срединно-ключичной, окологрудинной, передней подмышечной линиям.

Нижняя граница печени расположена

по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги,

на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,

по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.

Край печени закругленный, плотной консистенции, при пальпации болезненна.

Границы печени по Курлову:

Первый размер – 14 см.

Второй размер – 9 см.

Третий или косой размер – 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается.

Исследование селезенки

При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.

Длинник селезенки – 10,5 см, располагается вдоль X ребра слева.

Поперечник – 6 см, определяется по линии перпендикулярной к середине длинника.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемий) не выявлено.

Почки не пальпируются, болевые точки не определяются.

Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет.

Исследование нервно-психической системы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациент отвечает правильно, своевременно. Память на прошлые и ближайшие события хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. Больной сдержан, проявляет интерес к беседе, общительный. В пространстве и времени ориентирован. Координация движений не нарушена. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет сохранена, глоточные, коленный рефлексы сохранены.

Эндокринная система.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек: однородной мягкой эластичной консистенции, безболезненный, гладкий, смещаемый при глотании. Щитовидная железа не увеличена.

Изменения лица и конечностей (как при акромегалии), гигантизма, не наблюдается.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия; ;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

острый;
острый затяжной;
хронический.

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

Диагноз окончательный: Хронический Вирусный Гепатит с. Стадия обострения,фаза реактивации.

Жалобы: жалобы на день курации:

Со слов больного:

слабость, общее недомогание, тошнота, умеренные боли в правом подреберье ноющего характера.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным с июля 2005 года, когда случайно при маркерной диагностике были обнаружены антитела к НСV инфекции, на тот момент больной жалоб не предъявлял, был поставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит С, состоял на учете у инфекциониста. С января 2009 года больной стал отмечать нарастающую слабость, недомогание, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, тошноту и рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, затем присоединились боли в правом подреберье ноющего характера. Больной с данными жалобами за медицинской помощью не обращался в течение полу года. По совету родителей обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен инфекционистом в Инфекционную больницу города Казань для лечения. С диагнозом: Хронический вирусный гепатит С, получал лечение 2 недели, затем был выписан. Состояние больного на тот момент улучшилось. В октябре 2011 года больной начал отмечать те же симптомы что и с января 2009 года: слабость, вялость, общее недомогание, дискомфорт в эпигастрии, тошноту, рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, умеренные боли в правом подреберье ноющего характера, стул со слов больного жидкий, 1-2 раза в день. Больной, пренебрегая своим здоровьем, не обращался за медицинской помощью пол года, затем 22.03.2012г. родители вынудили его обратиться в поликлинику, после чего был направлен на госпитализацию в Инфекционную больницу г. Казань

Анамнез жизни больного:

Родился 11.11.1974 г, здоровым ребенком, в срок, от 1-й беременности. Рос и развивался соответственно возрасту и гигиеническим нормам. С 6 лет пошел в школу. Закончил 11 классов, поступил в КГТУ, получил профессию инженера. По профессии не работал, занимался воровством. В местах лишения свободы не находился. Был женат, в данный момент в разводе, детей нет. Проживает с родителями. Жилищные условия удовлетворительные. Питание со слов больного полноценное, регулярное.

Перенесенные операции: отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа. Вирусный Гепатит А в 6 лет. Туберкулез и ВИЧ контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: Повышенной чувствительности к медикаментам, пищевым продуктам не отмечает.

Читайте также: