История болезни по хирургии инфицированная рана

Обновлено: 24.04.2024

Клинический диагноз
Первичная гнойная рана нижней трети правой голени, стадия регенерации, фаза пролиферации.

Куратор – студент 311 группы
Шутов И. В.
Начало курации – 25.04.12

Оренбург 2012
I. ОБЩИЕСВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:
1. Ф.И.О. – Касьянов Максим Игоревич
2. Возраст – 30 лет
3. Постоянное место жительства – Г. Оренбург, ул. Белозёрная д. 35
4. Место работы, профессия, должность – ПМС – 47, машинист крана
5. Кем направлен больной – ОКБ ст. Оренбург
6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 7 дней после начала заболевания.
7. Дата и время поступления– 20.04.12, 15:30
8. Группа крови –
9. Побочное действие лекарств (непереносимость) – Аспирин
10. Диагноз направившего учреждения – гнойная рана нижней трети правой голени
11. Диагноз при поступлении – гнойная рана нижней трети правой голени
12. Клинический диагноз:
а) основное заболевание – гнойная рана нижней трети правой голени
б) сопутствующие заболевания – отсутствуютв) осложнения в течение данного заболевания – отсутствуют
13. Дата и название операции – 20.04.12. вскрытие и дренирование гнойной раны
14. Послеоперационные осложнения – отсутствуют
15. Дата выписки –

II. ЖАЛОБЫ.
На момент курации жалобы на незначительные боли в области раны, усиливающиеся при ходьбе.

III. История развития данного заболевания(ANAMNESIS MORBI).
Считает себябольным с 15.03.12 года (40 дней до начала курации), после получения производственной травмы металлической проволокой в виде неглубокой раны на нижней трети правой голени. Значительная кровопотеря отсутствовала. Больной самостоятельно произвёл обработку раны. Прививок от столбняка не производилось. Состояние пациента на момент получения травмы - вменяемое. С 18.03.12 года больной началиспытывать затруднение при ходьбе, боли, усиливающиеся в вечернее время, обнаружил гнойное отделяемое из раны, повышение температуры до 38 С, пытался самостоятельно облегчить состояние, используя повязки с линиментом Вишневского, антибиотики широкого спектра действия (Тетрациклин). 20.04.12 года (5 дней до начала курации) состояние ухудшилось, больной обратился в поликлинику и был направлен лечащим врачом вхирургическое отделение. В этот же день была проведена операция по поводу вскрытия гнойной раны, завершившаяся сквозным дренированием. После операции состояние больного – удовлетворительное, температура субфебрильная, отделяемое на повязке – умеренного характера.

IV. История жизни больного (ANAMNESIS VITAE).
Родился 20. 11. 1981 году в г. Оренбурге. В детстве рос и развивался соответственно полу ивозрасту. Семейное положение – женат. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия – удовлетворительные. В возрасте 16 лет была проведена аутогемотрансфузия по поводу лечения угревой сыпи. В возрасте 25 лет была получена рваная рана левого плеча. Вредные привычки – курение, по одной пачке в день. Гепатит, ВИЧ, туберкулёз, кожно-венерические заболевания отрицает. Отмечает лекарственнуюнепереносимость на Аспирин в виде высыпания по типу крапивницы. Наследственность не отягощена.

V. Общие данные
Общее состояние больного – удовлетворительное. Сознание - ясное. Положение – активное. Температура тела в пределах нормы. Рост - 180 см, масса тела - 100 кг, телосложение – нормостеник. Кожные покровы обычного цвета, эластичные, умеренно влажные. Кровоизлияний.

Рассмотрение истории болезни пациента с клиническим диагнозом "Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки, с повреждением правого предсердия; гемоторакс слева; гемоперикард; тампонада сердца; шок сочетанного генеза". Оперативное лечение больного.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	24.03.2012
Размер файла	32,0 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГУ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

С КУРСОМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

доктор медицинских наук,

профессор Козлов К. К.

кандидат медицинских наук,

ассистент Черненко С. В.

Больной: ______________________________

Диагноз: колото-резаная рана грудной клетки

студентка 320 группы

лечебного факультета

Никитина Виктория Сергеевна

Время курации: с 28.04.2011 -

по 12.05.2011 года.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Возраст: 28 лет (15.03.1983г.)

Место работы: безработный.

Дата и время поступления в клинику: 19.03.2011г, 3:56, ОГКБ № 1.

Дата начала курации: 28.04.2011г.

Диагноз при поступлении: проникающая колото-резаная рана грудной клетки. Геморрагический шок II степени. Алкогольное опьянение.

основной: проникающая колото-резаная рана груди, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение.

осложнения основного диагноза: ОРДС, ХОБЛ, по типу острого бронхита. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Острые абсцессы правого и левого легкого. Двусторонний экссудативный плеврит. Энцефалопатия сочетанного генеза. Несостоятельность швов грудины. Нестабильность грудной клетки.

сопутствующий диагноз: не выявлено.

Операция: 19.03.2011 г., 4:00 - 5:10, ПХО, стернотомия, ушивание раны правого предсердия.

Выписка из больницы: 6.05.2011.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Острая боль в верхней трети грудины, затруднение дыхания.

Общая слабость, головокружение.

оперативный лечение колотый ранение

ЖАЛОБЫ С ПОСИСТЕМНЫМ УТОЧНЕНИЕМ:

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Першения в горле, кашля, одышки нет.

Сердечно-сосудистая система

Болей, сердцебиения, отеков нет.

Система пищеварения

Аппетит снижен. Жажда отсутствует. Вкус во рту обычный. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в животе отсутствуют. Стул нормальный.

Мочеполовая система

Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная, в количестве 800 мл за сутки.

Костно-мышечная система

Нервная система и психическое состояние

Настроение нормальное, работоспособность сниженная. Память, внимание сохранены. Сон глубокий. Головная боль периодическая, слабая.

Жалобы при наличии аллергии.

Аллергологический анамнез не отягощен.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

19.03.2011 приблизительно в 2:30 по адресу ул. Комсомольская, д. 1а, получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получения травмы сообщить отказывается. Накануне употреблял алкоголь. По вызову был доставлен бригадой СМП в ОГКБ №1 в 3:56. После минимального обследования в приемном отделении взят в операционную.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в г. Омске в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. После школы закончил училище. В 18 лет пошел в армию, служил 2 года. За время службы перенес двустороннюю пневмонию. Работал автомехаником. На данный момент - безработный. Жилищные условия и характер питания соответствуют возрасту и потребностям больного. Из перенесенных заболеваний - детские инфекции, несколько раз ОРВИ во взрослом возрасте. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Не женат, детей нет. Наличие туберкулеза, онкологических, психических, эндокринных заболеваний отрицает. В детстве перенес вирусный гепатит А. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит с 7 лет 21 год, часто употребляет алкоголь.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост средний: 175 см. Масса тела умеренная: 76 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. На передней поверхности грудной клетки в области верхней трети грудины послеоперационная рана, затянутая первичным натяжением (1,5 см/0,3см). Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно-розовые. Кожа обычной окраски, нормальной влажности, тургор в норме. При осмотре видимых слизистых конъюнктива и склеры бледно-розового цвета. Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Сила и тонус мышц сохранены. Кости, суставы безболезненные. Движения сохранены. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА

Грудная клетка при осмотре правильной формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха 3/1. В покое одышки нет.

При пальпации грудной клетки кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ребра, межреберные промежутки, грудина безболезненны. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, ослаблено с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках по среднеключичным линиям спереди, среднеаксиллярным линиям сбоку, в над-, меж- и подлопаточных областях сзади звук одинаковый легочной.

При аускультации легких характер дыхания над всей поверхностью одинаковый, дыхание везикулярное, Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, умеренной силы.

При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины.

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка: 6 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Стенка артерий эластична. АД 110/70.

Губы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Углы губ симметричны.

Слизистая полости рта и твердого неба бледно-розовая, чистая, умеренно влажная, кровоизлияний нет. Язык обычной окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, покрыт серым налетом. Задняя стенка глотки бледно-розовая, чистая, ровная.

При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Локальные объемные образования, диастазы и грыжевые ворота не обнаружены.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, не урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы: пилоро-антральный отдел желудка безболезненный, подвижный. Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Печень: верхняя граница - VI ребро по правой парастернальной и среднеключичной линиям. VII ребро по передней подмышечной линии; Нижняя граница - у реберной дуги по левой парастернальной линии, на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка по срединной линии, на 4 см ниже реберной дуги по парастернальной линии справа, на 1.5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа, XI ребро по средней подмышечной линии справа.

Размеры печени по Курлову: 12-11-8 см. Нижний край печени при пальпации выступает из под правого подреберья на 1 см, гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в месте проекции нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Селезенка: перкуторно поперечник 5 см, длинник 8 см. Пальпации недоступна. Болезненности в месте проекции нет. Размеры по Курлову 15/8. Поджелудочная железа: Болезненности в месте проекции нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всей поверхности живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

На передней поверхности грудной клетки определяется рана 1.5 на 0.3 см. на уровне верхней трети грудины, расположена вдоль края, ровная, затянутая первичным натяжением.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рентгенография грудной клетки, 19.03.11г.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости справа определяется наличие жидкости в плевральной полости.

Заключение: гидроторакс до 5 ребра справа.

Эхокардиография, 21.03.11г.

Полости сердца не увеличены, толщина и экскурсия в норме. Просвет аорты не расширен. Зон гипокинеза не выявлено. Сократительная способность миокарда удовлетворительная.

УЗИ плевральной полости, 19.03.11г.

Объем полученного экссудата справа 65 на 50 мм.

Заключение: гидроторакс справа.

УЗИ плевральной полости, 20.03.11 г.

Объем полученного экссудата: справа - 7 мм, слева - 15 мм.

Заключение: следы жидкости в плевральной полости.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 17.04.11г.

Гемоглобин 69 г/л

Лейкоциты 10,0 х 10^9/л

Эритроциты 2,7 х 10^12/л

Нейтрофилы палочкоядерные 9%

Нейтрофилы сегментоядерные 79%

Заключение: анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 17.04.11г.

Общий белок 60 г/л

Общий билирубин 9,3 мкмоль/л

Мочевина 10,5 ммоль/л

Креатинин 183 мкмоль/л

Хлориды 103 ммоль/л

Калий 4,2 ммоль/л

Заключение: гипопротеинэмия.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 25.04.11г.

Гемоглобин 93 г/л

Лейкоциты 8,1 х 10^9/л

Эритроциты 3,5 х 10^12/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2%

Нейтрофилы сегментоядерные 75%

Заключение: анемия, повышение СОЭ.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 25.04.11г.

Общий белок 66 г/л

Общий билирубин 7,0 мкмоль/л

Мочевина 2,4 ммоль/л

Креатинин 72 мкмоль/л

Хлориды 103 ммоль/л

Калий 2,66 ммоль/л

Натрий 139 ммоль/л

Заключение: гипобилирубинэмия, гипокалиэмия.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. 25.04.11г.

Количество 50 мл

Микробиологическое исследование (в поле зрения)

Лейкоциты 0-1 в п/з

Эпителий 0-1 в п/з

Заключение: результаты анализа соответствуют норме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боль в области верхней трети грудины, на основании данных анамнеза заболевания (получил удар ножом в грудь), на основании данных объективного исследования (колото-резаная рана 1,5Ч0,3 см вдоль края грудины в области ее верхней трети, ровная, затянутая первичным натяжени1ёем), на основании данных рентгенографии и УЗИ грудной клетки (признаков гемопневмоторакса) выставлен клинический диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение.

Больному показано оперативное лечение - ПХО раны, стернотомия, ушивание раны правого предсердия.

Консервативное лечение: 1) госпитализации больного в отделение реанимации; 2) установки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД; 3) установки артериального катетера и мониторинга АД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении; 5) обзорной рентгенографии грудной клетки; 6) ежечасного измерения объема отделяемого по дренажам; 7) обезболивание: промедол - 2% - 1 мл в/в, морфин - 1 % - 1 мл в/в; с целью седации - тиопентал-натрий 2 г (2 флакона) в/в инфузии.

Состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на умеренные боли в послеоперационной области. Сознание ясное, адекватный. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Стул обычный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Температура тела 36,7 гр., пульс 82 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст.

Состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на слабость, умеренную боль в послеоперационной области. Сознание ясное, адекватный. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Стул обычный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Температура тела 36,7 гр., пульс 78 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст.

Инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава. Сопутствующие заболевания: анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости. Дифференциальная диагностика. Диагноз и его обоснование.

Подобные документы

Переломы проксимального конца плечевой кости, хирургической шейки, диафиза плеча, дистального конца плечевой кости. Внутрисуставные и открытые переломы. Рентгенография плечевого сустава и ее значение для диагностики. Неотложная помощь при переломах.

контрольная работа, добавлен 21.08.2011

Резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти. Открытая репозиция отломков левой плечевой кости. Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием.

история болезни, добавлен 18.10.2012

Симптомы смещения суставной поверхности кости. Вывихи надколенника и коленной чашечки, ступенеобразная деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, клиническая картина травматического вывиха. Помощь при вывихе, транспортировка пострадавшего.

реферат, добавлен 24.07.2010

Жалобы больного на высыпания на коже в области нижней трети левой голени, задней поверхности правой голени и по всей коже. Основной диагноз и его осложнения: микробная экзема, подострая стадия, экзематиды. Применение натрия тиосульфата и дексаметазона.

история болезни, добавлен 13.05.2009

Затяжная пневмония как клинико-рентгенологический диагноз. Формы туберкулеза, встречающиеся у детей. Патогенез, симптоматика, клинические проявления заболевания. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса и затянувшейся пневмонии.

презентация, добавлен 15.09.2015

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Общее состояние больного. Внешний осмотр челюстно-лицевой области. Дополнительные методы диагностики. Диагноз: язвенно-некротический гингивит. Этиология и патогенез заболевания. Обследование, лечение и прогноз.

история болезни, добавлен 03.04.2013

Жалобы больного на момент поступления и на момент курации. Механизм получения травмы. Общее состояние больного. Предварительный диагноз. Результаты дополнительных методов обследования. Дифференциальный диагноз и план лечения перелома пяточной кости.

история болезни, добавлен 28.05.2012

Характеристика и классификация остеопороза, сравнительная характеристика его типов. Причины происхождения болезни. Клиническая картина и факторы риска заболевания. Характерные признаки остеопоротических переломов. Диагностика, профилактика и лечение.

курсовая работа, добавлен 08.01.2015

Клинический диагноз - дивертикулез толстой кишки. Сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. История заболевания, результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза, лечение.

история болезни, добавлен 11.06.2009

Обследование височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Характеристика опорных зубов. Клиническая картина протезного ложа верхней челюсти. Планирование конструкции протеза. Устранение эстетического дефекта и восстановление функции откусывания.

22. 10. 2015 г. (7-е сутки после операции)

Общее состояние: средней тяжести. Гликемия в начале лечения 13,8 ммоль/л. ИМТ 30,6 кг/м 2 . HbA1c – 9,5 ‰.

Подвижность: отсутствует опора на правую стопу. Передвигается на коляске.

Описание раны: Правая стопа умеренно отечна, 2 и 3 пальцы отсутствуют. В проекции основания отсутствующих пальцев имеется послеоперационная рана размером 10,0 х 3,0 см. и глубиной до 2,0 см. Дно раны покрыто грануляционной тканью, покрытой плотным слоем фибрина. Гнойных затеков и флюктуации нет. Отмечается умеренно выраженное воспаление в области раны. Отделяемое фибринозно-сукровичное в умеренном количестве. Пульсация артериальных сосудов в области правой стопы значительно снижена.

23.11.15 г. (начало использования ГидроТерапии)

Результаты бактериологического исследования отделяемого раны: Corynebacerium striatum 10 7 KOE/мл, Acinetobacter baumanii 10 7 KOE/мл, Staphylococcus aureus обнаружен 10 7 КОЕ/мл, Enterococcus faecalis обнаружен 10 4 КОЕ/мл.

Лекарственная терапия: Инсулинотерапия. Гипотензивная, мочегонная, антиагрегантная терапия (Лориста 50 мг х 2 раза в день, Метопролол 12,5 мг х 2р/д, Индапамид 2,5 мг утром, Лазикс 40,0 в/в струйно, Тромбо Асс 100мг вечером), гастропротективная терапия (Омез 20 мг вечером).

Системная антибактериальная терапия: Цефтриаксон 2,0 в/в, Метрагил 100,0 в/в капельно №5. Далее Сульмовер 3 гр. х 2р/д + Ванкомицин 1 гр. х 2 р/д - в/в.

Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты), вазопротекторы.

15.10.2015 г. в экстренном порядке выполнено вскрытие флегмоны и некрэктомия с экзартикуляцией 2 и 3-го пальцев правой стопы;

Разгрузка правой стопы – передвижение на коляске;

Несмотря на вышеуказанную терапию и наблюдение у профильного специалиста раневой процесс принял затяжной характер;

Пациент не всегда выполнял врачебные назначения;

Пациент не имел возможности регулярно приходить на прием. Перевязывался супругой в домашних условиях.

Препараты, применявшиеся в исследовании:

Основные повязки: HydroClean plus и HydroTac

Вспомогательные повязки: Sterilux, Zetuvit E

Дата начала лечения:

Дата окончания лечения:

Состояние раны пациента в ходе лечения: 02.12.2015 г. (10-й день лечения)

После перевязок на дому с HydroClean Plus

Состояние раны: При удалении повязки HydroClean отмечена слабая положительная динамика заживления, сохраняется воспалительный процесс и отек кожных покровов вокруг раны, площадь раневой поверхности незначительно сократилась в размерах 9,5 х 2,8 см, сохраняются грануляции, покрытые плотным слоем фибрина. В ране скопления экссудата нет. Экссудация выражена умеренно. Глубина раны сократилась до 2,5 см. Кожа стопы сухая. Края раны ровные с признаками умеренной мацерации. Повязка пропитана фибринозно-сукровичным экссудатом.

Рана без признаков прогрессирования инфекции, болевой синдром практически отсутствует. Рекомендовано продолжить лечение повязкой HydroClean plus. Дополнительно использована повязка Zetuvit E для удержания раневого экссудата. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Состояние раны пациента в ходе лечения: 21.12.2015 г. (29-й день лечения)

После перевязок на дому с HydroClean Plus

Состояние раны: Отмечается явная положительная динамика заживления, воспалительный процесс и отек кожных покровов вокруг раны уменьшился, площадь раневой поверхности сократилась в размерах 6,5 х 2,0 см, дно раны представлено грануляционной тканью. Фрагментарные наложения фибрина. Экссудация не выражена. Глубина раны сократилась до 1,5 см. Кожа стопы сухая. Края раны ровные без признаков мацерации. Повязка пропитана сукровичным экссудатом.

Рана без признаков инфекции, болевой синдром отсутствует. Рекомендовано продолжить местное лечение повязкой HydroClean plus со сменой один раз в 3 дня. Дополнительно рекомендована повязка Zetuvit E для удержания раневого экссудата. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Отмечается картина активной раневой контракции и выраженной положительной динамики использования HydroClean Plus в виде значительного сокращения площади раны, уменьшения количества фибрина, увеличения количества грануляционной ткани.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

25.12.2015 г. (33-й день лечения)

Перевязка с использованием HydroClean Plus

Состояние раны: Отмечена дальнейшая положительная динамика заживления, воспалительный процесс и отек кожных покровов вокруг раны минимальны, площадь раневой поверхности сократилась в размерах до 5,0 х 2,0 см. Дно раны представлено грануляционной тканью с островками фибрина. Отмечается краевая эпителизация. Экссудация незначительна. Глубина раны сократилась до 1,0 см. Края раны ровные без признаков мацерации. Повязка пропитана сукровичным экссудатом.

Рекомендовано продолжить местное лечение повязкой HydroClean plus со сменой один раз в 3 дня. Дополнительно рекомендована повязка Sterilux. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Отмечается дальнейшая положительная динамика использования HydroClean Plus в виде сокращения площади раны, увеличения количества грануляционной ткани и появления краевой эпителизации.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

07.01.2016 г. (46-й день лечения)

После перевязок на дому с HydroClean Plus

Состояние раны: Достигнуто сокращение площади раны в размерах до 3,0 х 1,5 см. Дно раны представлено активной грануляционной тканью. Отмечается выраженная краевая эпителизация. Экссудация скудная. Глубина раны сократилась до 0,5 см. Мацерации кожи не выявлено. Повязка пропитана сукровичным экссудатом.

С учетом активной динамики заживления и очищения раны, появления активной краевой эпителизации решено изменить схему местной терапии и продолжить лечение повязкой HydroTac со сменой один раз в 5-7 дней. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Достигнутые изменения при использовании HydroClean plus

При использовании HydroClean Plus отмечено значительное сокращение площади раны и дальнейшая активизация репаративных процессов в ране.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

13.01.2016 г. (52-й день лечения)

Перевязка с HydroTac

Состояние раны: Достигнуто сокращение площади раны в размерах до 2,5 х 1,5 см. за счет выраженной краевой эпителизации. Экссудация скудная. Глубина раны менее 0,5 см. Воспаление и отек в области раны отсутствуют. Повязка HydroTac пропитана сукровичным экссудатом.

С учетом активной динамики заживления и эпителизации решено проводить дальнейшее местное лечение повязкой HydroTac со сменой один раз в 5-7 дней. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

При дальнейшем использовании HydroTac отмечена дальнейшая краевая эпителизация и сокращение размеров раневого дефекта.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

18.01.2016 г. (57-й день лечения)

Перевязка с HydroTac

Состояние раны: Рана уменьшилась в размерах до 2,0 х 1,0 см. Краевая эпителизация активная. Экссудация сукровичная, скудная. Глубина раны не более 0,3 см. Повязка HydroTac незначительно пропиталась сукровичным экссудатом.

При использовании HydroTac поддерживается дальнейшая активная эпителизация при удовлетворительном состоянии кожи вокруг раны.

Состояние раны пациента в ходе лечения:

21.01.2016 г. (60-й день лечения)

Перевязка с HydroTac (выполнена раньше срока, на 4-е сутки по просьбе пациента)

Состояние раны: Рана уменьшилась в размерах до 1,5 х 1,0 см. Грануляции на уровне кожи. Сохраняется активная краевая эпителизация. Экссудация скудная. Повязка HydroTac незначительно пропиталась сукровичным экссудатом.

С учетом состояния раны и активной эпителизации решено закончить местное лечение повязкой HydroTac со сменой один раз в 5-7 дней. Более активного увлажнения раны с помощью повязки HydroTac transparent не требуется. Разгрузка стопы. Инсулинотерапия. Вазоактивная терапия.

Смена повязок в ходе лечения: HydroClean plus - один раз в 3 дня, HydroTac – один раз в 5 – 7 дней.

Заключительная оценка состояния раны на 60-й день:

Отмечается значительная активизация репаративных и регенераторных процессов, ускорение раневого процесса в хронической ране от полного очищения раны до активной грануляции и эпителизации раневого дефекта;

Признаки раневой инфекции и острого воспаления вокруг раны полностью отсутствуют;

Площадь раневой поверхности в процессе лечения уменьшилась в 20 раз, с 30,0 см 2 до 1,5 см 2 ;

Использование ГидроТерапии позволило предотвратить у пациента инфекционные гнойные осложнения, избежать повторной хирургической обработки и кожной пластики, сохранить опорную функцию стопы.

Читайте также: