История болезни вирусная пневмония

Обновлено: 28.03.2024

О том, как развивалась болезнь, что пришлось пережить и что помогло выздороветь, рассказывает Матвей, 45 лет, проходивший лечение в апреле 2020 года с диагнозом двусторонняя полисегментарная пневмония, covid+.

Сейчас я дома. Выписался 14 апреля. Провел в больнице 2 недели. Чувствую сейчас замечательно! В последние дни в стационаре температуры не было. Выписан с положительной динамикой по результатам КТ, так говорят врачи. Перестал принимать лекарства еще в больнице.

Когда приехал домой, вызвал врача из поликлиники. Врач послушала легкие, осталась довольна. Сейчас я на самоизоляции.

С ЧЕГО ВСЕ НАЧАЛОСЬ

В тот день по возвращении домой с работы я почувствовал сильный озноб — видимо, поднималась температура. О том, как проявляется коронавирус, я знал. Я тут же сказал обо всем семье, изолировался — условия позволяли, я жил на даче. И до того дня, когда меня госпитализировали, я ни с кем не контактировал, это спасло всю мою семью.

В первую ночь был жуткий озноб, температура небольшая 37,2 о С, но ощущения были — прямо колотило. Ничего не помогало. На след день 37,4 о С с утра, такая температура держалась весь день и следующие трое суток. Я уже понимал, что это не обычное ОРВИ и искал возможность сделать тест на коронавирус — не получилось.

Все это время я был дома, температуру (не слишком высокую) периодически сбивал, но чувствовал себя все хуже и хуже. Когда я понял, что тест на дому седлать не получится, я вызвал скорую помощь. Врач обследовал меня, выписал мне антибиотик и жаропонижающее.

Где-то на 5-6 день у меня появился кашель, боль в грудной клетке при вдохе — не мог глубоко вдохнуть. Температура поднялась до 38,5 о С. Тогда я принял решение сделать КТ самостоятельно, в ближайшей клинике. КТ показала признаки двустороннего поражения легких, характерные для вирусной пневмонии и стало ясно, что надо госпитализироваться.

Приехав в Москву, я вызывал СМП, которая отвезла меня в ГКБ № 52. На руках у меня был результат КТ, поэтому в приемном отделении я провел немного времени. Взяли анализы, провели дообследование, заполнили меддокументацию. Готовое КТ на руках — это очень сокращает пребывание в приемном отделении. Сейчас, насколько я знаю, можно сделать это амбулаторно, в поликлинике. Многие поликлиники принимают пациентов с признаками ОРВИ, проводят КТ, и если видят изменения в легких, тут же госпитализируют.

ГДЕ Я МОГ ЗАРАЗИТЬСЯ

За границей я не был в этом году. Надо отметить, что все мои друзья, которые приезжали из-за границы, носили маски, чтобы не заразить окружающих, понимая, что могут быть источником инфекции, сами того не зная.

Когда стали появляться сведения о том, что люди заболевают этой инфекцией, я понял, что надо принимать личные меры — ограничил контакты, поинтересовался у знакомых — не заболел ли кто. Да, я продолжал ходит в спортзал, пока тот не закрылся, но был уверен, что риск тут небольшой, так как старался соблюдать дистанцию, не пересекался с другими посетителями.

Посещал магазин 2-3 раза. Маску не носил, признаю. Был уверен, что маску нужно носить больным, чтобы не заражать окружающих.

Кстати: Когда я ездил в машине с водителем, я был в маске и он был в маске — до сих пор он не заболел. Важно: если вы подозреваете, что можете быть носителем инфекции, лучше себя от других отгородить. Когда я почувствовал неладное, я тут же изолировался от семьи — никто не заболел ни тогда, ни сейчас. Хорошо, когда есть возможность дистанцироваться — это может спасти жизнь ваших близких. Очень важно соблюдать правила личной гигиены — носить маску в общественных местах, мыть руки тщательно. Это работает, поверьте.

В БОЛЬНИЦЕ

Признаюсь, я думал о том, чтобы лечиться в платном стационаре. Но когда я оказался в 52-й больнице и с первой минуты был окружен заботой замечательных врачей и медсестричек, я понял, что жить здесь вряд ли останусь, но лечиться хочу именно здесь.

Меня разместили в многоместной палате, пациентов в ней было всего двое, я и врач скорой медицинской помощи. Пришел врач, осмотрел нас с соседом, сделал назначения. Температура в тот момент была около 39 о С, мне поставили капельницу, назначили лекарства. Состояние было как у Высоцкого в песне — укололся и забылся.

Заведующая отделением (мы с ней не были тогда знакомы) сказала, что по результатам КТ подозревают у меня коронавирусную инфекцию, попросила не выходить в коридор, не контактировать с другими пациентами. Я понимал, что это важно — мы были максимально изолированы, насколько позволяли условия стационара.

На следующий день, как оказалось, с учетом всех моих данных, мне сообщили о том, что врачи хотят назначить мне метод лечения, который прежде использовался у ревматологических пациентов, но по опыту лечения коронавирусной инфекции в других странах, он может быть эффективен при тяжелых поражениях легких, чтобы остановить процесс. Я должен был дать согласие, и я его дал. Я прекрасно понимал, что на войне все средства хороши, если речь идет о спасении жизни. Состоялся врачебный консилиум, который принял решение о назначении мне этого вида лечения, после чего мне поставили капельницу на полтора часа.

КАК Я ВЫЗДОРАВЛИВАЛ

На следующий день Т 39,9 о С превратилась в 37,4 о С, самочувствие улучшилось значительно. Мои ощущения — в организме шла жесточайшая война, и вдруг она закончилась. До этого дня мне было крайне трудно дышать, облегчение чувствовал только когда пользовался кислородной маской, а тут вдруг сатурация (насыщение крови кислородом) поднялась до 95%.

Дышал кислородом весь следующий день (к слову, каждая койка имеет доступ к кислороду). Внутреннее напряжение постепенно исчезало, я прямо чувствовал, как наступает облегчение. Сатурация достигла 97%. По рекомендации врача дышал кислородом, лежа на животе по 30 мин дважды в день — сатурация достигла 98–99%. Через пару дней температура упала до 36.8 о С, стал значительно лучше чувствовать; мне сделали вторую КТ, через 2 дня третью, и вот как раз по ней и стало видно, что есть положительная динамика. Анализы были нормальные и мне отменили все лекарства.

ТЕПЕРЬ ВСЕ ПОЗАДИ

И вот 14 апреля я был выписан для продолжения лечения в домашних условиях. Продолжаю режим самоизоляции, но сейчас все происходит гораздо спокойнее, менее тревожно — никто из моего окружения не заболел, и я думаю, что не заболеет. Все соблюдали режим самоизоляции, жили на даче, ни с кем не общались.

Я очень благодарен 52-й больнице, очень. Настоящие профессионалы, замечательные врачи. Самоотверженно работают без выходных. Относятся к больным как к родным. Обязательно встречусь с ними со всеми, как только будет возможность, скорее бы кончился карантин.

Пресс-служба тут задала мне вопрос — узнаю ли я потом своих спасителей без масок?

Так вот когда мы встретимся в мирное время, стоит только заглянуть в их прекрасные глаза, я узнаю их с вероятностью 99,9%, можете быть уверены.

Жалобы больного при поступлении и его анамнез. Выделение симптомов и синдромов, этапы обоснования дифференциального, предварительного и клинического диагнозов, лабораторные исследования. Режим питания и план лечения пациента с диагнозом "пневмония".

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 23.05.2015
Размер файла 151,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней №2

Клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН II степени

Паспортная часть

Дата рождения: 77 лет

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 20.01.2015 г.

Кем направлен больной: скорая помощь

Предварительный диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония.

Окончательный клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН II степени.

Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38 градусов, приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты белого цвета. Боль в грудной клетке в нижней доле справа, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера.

Анамнез morbi: Считает себя больным в течение 4 дней, когда после переохлаждения появилась общая слабость в теле, боль и одышка. Значения этому не придал, никак не лечил. Через два дня отметил повышение температуры до 38 градусов. На третий день заболевания к вышеуказанным симптомам присоединился приступообразный кашель с небольшим отхождением мокроты. Самостоятельно принимал жаропонижающие средства - парацетамол, аспирин, но эффекта они не дали. В связи с ухудшением самочувствия обратился в скорую помощь. С подозрением на правостороннюю пневмонию он был госпитализирован в терапевтическое отделение КГБ №1.

Анамнез vitae: В анамнезе хронический бронхит. Артериальная гипертензия до 240/100, из - за чего принимает - коронал по 1 т. в день. Контакт с инфекционными больными отрицает. Туберкулез, кожно-венерологические заболевания, б. Боткина, гепатит В отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курил долгое время на протяжении жизни, но бросил 7 лет назад. Наследственный фактор отрицает.

Объективный статус: Состояние пациента средней степени тяжести, обусловленное легочно - воспалительным синдромом. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Телосложение нормостеническое, симметричное.

Опорно-двигательный аппарат: без видимой деформации

Дыхательная система: Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - затрудненное, появляется одышка, исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций. В акте дыхания обе половины участвуют одинаково.

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Перкуторно притупление легочного звука справа на уровне задней подмышечной линии, справа от угла лопатки.

Границы легких:

Спереди (высота стояния верхушки)

Сзади (высота стояния верхушки) Поля Кренига

по окологрудинной линии

по срединноключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

по средней подмышечной линии

Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания справа. Мелкопузырчатые влажные хрипы по всем легочным полям. Усиление бронхофонии в нижней доле справа.

Сердечно - сосудистая система

При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье.

Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках, частота 82 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный , полный , большой, ровный.

Относительной сердечной тупости

Абсолютной сердечной тупости

О.5 см правому краю грудины

На 0,5 см кнаружи от левого края грудины

V межреберье, на 0,5 см кнаружи

От l. Media clavicularis sinistra

V межреберье, на 1,5 см кнутри от

l. media clavicularis sinistra

Аускультация: тоны сердца неясные, ритм неправильный. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Слизистая полости рта розовая, умеренно влажная. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые, задняя стенка глотки чистая. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в дыхании, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При пальпации печень у края реберной дуги, безболезненна, закруглена.

Пальпация (по Образцову - Стражеско)

Пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра, не урчащего при пальпации, протяженностью около 2 -3 см и диаметром около 2,5 см

В виде умеренно твердого, упругого цилиндра, смещаемого на 3 см, безболезненного, урчащего

Пальпируется терминальный отрезок кишки в виде мягкого цилиндра диаметром около 1,5 см, протяженностью около 7 см, урчащего

Восходящий и нисходящий отделы в виде цилиндров диаметром около 2 см, плотных, с гладкой поверхностью. Поперечная часть - в виде цилиндра диаметром около 3 см, плотного, не урчащего

Печень и желчный пузырь

Размеры по Курлову: 9*8*7 см.

Край - не определяется.

Желчный пузырь - не определяется.

Осмотр области селезенки - видимое увеличение - нет.

Пальпация - не определяется.

Мочевыделительная система

При осмотре изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания в области почек не выявлено.

Пальпация: в положении лёжа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, обычными порциями.

Нейроэндокринный статус

Пациент в сознании, в контакт вступает, в пространстве и времени ориентирован, мыслит логически. Речь, слух не нарушены. Память не нарушена. Ширина глазных щелей одинаковы справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Прямая и одновременная реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция сохранены. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Менингиальные симптомы отрицательные. Глубокие и сухожильные рефлексы сохранены. Кожные рефлексы в норме.

Щитовидная железа без изменений.

Повышение температуры тела до 38,0°С, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, боль

Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, усиление бронхофонии

Уплотнения легочной ткани

Приступообразный кашель усиливающийся ночью с мокротой слизисто-гнойного характера, мелкопузырчатые хрипы;

Появление одышки при умеренной физической нагрузки, ЧДД 22 дыхательных движений в минуту

Синдром дыхательной недостаточности

Боли на высоте вдоха

Выделение симптомов и синдромов

Симптомы, встречаемые у моего пациента можно объединить в следующие синдромы:

1). Легочно - воспалительный синдром - приступообразный кашель усиливающийся ночью с мокротой слизисто-гнойного характера, мелкопузырчатые хрипы;

2) Интоксикационный синдром, характеризующийся повышением температуры тела, общей слабостью, недомоганием, потливостью, снижением аппетита.

3) Синдром уплотнения легочной ткани, включающий притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, усиление бронхофонии

4) Синдром дыхательной недостаточности в виде одышки.

5) Болевой синдром - боли справа на высоте вдоха.

Ведущим синдромом у курируемого пациента является Легочно - воспалительный синдром, так как данный синдром более выражен, наиболее продолжителен, и привёл к госпитализации больного.

Дифференциальный диагноз. I этап

Легочно-воспалительный синдром может наблюдаться при следующих заболеваниях:

2. Инфильтративный туберкулез

3. Аллергический пневмонит

4. Внебольничная пневмония

1) Легочно-воспалительный синдром при раке легких характеризуется надсадным, постоянным кашлем с отделением скудной ржавой мокроты, иногда кровохарканьем. У моего пациента этот синдром характеризуется приступообразным кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера без прожилок крови.

Синдром уплотнения легочной ткани при раке легких проявляется ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука над областью объемного образования. У моего пациента данный синдром характеризуется также притуплением перкуторного звука, ослабленным дыханием, но отличительным свойством является усиление бронхофонии.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза я не могу утверждать, что у моего пациента имеется рак легкого, для точной постановки диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования

2) Легочно-воспалительный синдром при инфильтративном туберкулезе легких характеризуется небольшим кашлем, иногда кровохарканьем, немногочисленными влажными мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми хрипами, выслуживающимися после покашливания на вдохе, что не характерно для моего пациента.

Синдром уплотнения легочной ткани при инфильтративном туберкулезе включает в себя укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза, говорить о наличии у моего пациента, инфильтративного туберкулеза еще рано, необходимы дополнительные методы исследования.

3) Легочно-воспалительный синдром при аллергическом пневмноните характеризуется сухим кашлем или покашливанием, мелко- и среднепузырчатыми хрипами. У моего пациента данный синдром проявляется кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера, мелкопузырчатыми влажными хрипами.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза, говорить о наличии у моего пациента еще рано, необходимы дополнительные методы обследования.

4) Легочно-воспалительный синдром при пневмонии сопровождается в начале заболевания сухим кашлем, затем влажным с отхождением слизисто-гнойной или ржавой мокротой, лейкоцитозом, повышением СОЭ. У моего пациента данный синдром проявляется кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера, но не наблюдается сухой кашель.

Синдром уплотнения легочной ткани при внебольничной пневмонии проявляется укорочением перкуторного звука над пораженным участком, усилением бронхофонии, усилением голосового дрожания, бронхиальным дыханием. У моего пациента данный синдром проявляется притуплением перкуторного звука, ослабленным дыхание, усилением бронхофонии, однако не отмечается бронхиального дыхания и усиление голосового дрожания.

Заключение: На данном этапе дифференциального диагноза, я не могу утверждать, что у моего пациента внебольничная пневмония, необходимо провести дополнительные методы обследования.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания и проведенного I этапа дифференциального диагноза, можно выставить предварительный диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

Внебольничная: на основании появление первых симптомов заболевания ранее чем за 48 часов до поступления в больницу.

Пневмония: на основании следующих клинических синдромов:

? Легочно-воспалительный - кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера

? Синдром уплотнения легочной ткани - на основании данных объективного осмотра: притупление перкуторного звука справа от угла лопатки, аускультативной картины - ослабленное дыхание в нижних отделах справа. Усиление бронхофонии в нижней доли правого легкого.

? Интоксикационный синдром - проявляющийся повышением температуры тела до 39С, общей слабостью, недомоганием, потливостью, снижением аппетита, бледностью.

? Болевой синдром - в грудной клетке справа на высоте вдоха, без иррадиации.

В нижней доле справа - локализация изменений по объективным и инструментальным данным соответствует нижней доле правого легкого.

Средней степени тяжести - на основании диагностических критериев: лихорадка до 38С, ЧСС 100 уд/мин, умеренно выраженной интоксикации.

План обследования

Общий анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

Общий анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение правой нижней доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

1. Общий анализ крови от 21.01.15г.

Гемоглобин - 121 г/л

Эритроциты - 3,3 х 1012/л

Лейкоциты - 15,9 х 109/л

Тромбоциты - 252 х 109/л

Интерпретация: лейкоцитоз, повышение СОЭ, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Общий анализ мочи от 21.01.15г.

Относительная плотность - 1015

Плоский эпителий - 7

Интерпретация: минимальная протеинурия

3. Биохимический анализ крови от 21.01.15

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 30.07.2014
Размер файла 102,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления - пневмония.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в "Томск-нефть" водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Семейный анамнез

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными отрицает.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других - не подвергался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

Осмотр больного

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

6. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома - не обнаружено.

В пульмонологическое отделение Городской больницы № 5 г. Владимира 9 октября 2019 года поступил мужчина 39 лет.

Жалобы

Ночью пациент замечал ознобы, сменяющиеся выраженной потливостью. Днём — слабость, боли в мышцах, суставах, слезотечение и рези в глазах.

Анамнез

Пациент заболел остро за 5 дней до поступления в больницу: у него поднялась температура до 39,5 °C, появился озноб, сухой изнуряющий кашель, выраженные головные боли и боли в мышцах. Своё состояние больной связывает с переохлаждением.

Начал самостоятельно принимать Анаферон и парацетамол. На следующий день пациент вызвал участкового терапевта, были назначены жаропонижающие препараты, Арбидол и Синупрет. Через три дня на фоне сохраняющейся температуры, общей слабости и кашля больной был вновь осмотрен врачом, рекомендован приём Амоксиклава, назначено проведение рентгена органов грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (от 09.10.2019) выявлена левосторонняя нижнедолевая пневмония (усиленный, деформированный лёгочный рисунок, на фоне которого имеется однородная инфильтрация средней интенсивности).

Курит длительно, индекс курильщика — 10 пачка/лет (индекс более 10 считается достоверным фактором риска хронической обструктивной болезни лёгких).

Обследование

На момент поступления в больницу состояние пациента средней тяжести. Температура 38,7 °C. У больного нормостенический тип телосложения ( пропорциональные размеры тела и правильное их соотношение) , питание не повышено. Индекс массы тела 26. Кожные покровы бледные, лицо немного цианотично (синюшное). Задняя стенка глотки гиперемирована (есть покраснение), зерниста. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Грудная клетка обычной формы, левая половина несколько отстаёт в акте дыхания. Слева перкуторный (при простукивании) звук притуплен, аускультативно (при выслушивании) — дыхание ослаблено в нижних отделах слева, там же — крепитирующие (хрустящие) хрипы. Частота дыхания (ЧД) 22 в минуту.

Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 95 в минуту, артериальное давление (АД) 140/80 мм рт. ст.

Живот обычной формы, мягкий, при пальпации безболезненный, в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются.

Стул и мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого не определяется (болезненные ощущения при постукивании по области проекции почек).

  • Сатурация (насыщение крови кислородом) — 95 %.
  • Общий анализ крови (ОАК) — лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов), лимфопения (уменьшение количества лимфоцитов). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 45 мм/ч.
  • Общий анализ мочи (ОАМ) — без особенностей.
  • Биохимический анализ крови — С-реактивный белок +++ (положительный результат).
  • ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС 97 в минуту, нарушение реполяризации, электрическая ось сердца (ЭОС) — горизонтальная.
  • Общий анализ мокроты — слизисто-гнойная, лейкоциты 20-25 в п/зр.
  • ПЦР на респираторные инфекции (мазок из зева и носа) — выявлена РНК вируса гриппа А (H1N1).

Диагноз

  • Грипп H1N1, осложнённый вирусно-бактериальной пневмонией средней тяжести.
  • Гипертоническая болезнь II стадия, артериальная гипертензия (АГ) II степени, риск III (высокий риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет).
  • Недостаточность кровообращения (НК) I степени (скрытая).
  • Хронический бронхит курильщика, обострение.
  • Дыхательная недостаточность (ДН) I-II степень.

Рентгенограмма от 12.10. Картина интерстициальной пневмонии. Двусторонняя инфильтрация с изменениями по типу

Рентгенограмма от 12.10. Картина интерстициальной пневмонии. Двусторонняя инфильтрация с изменениями по типу "матового стекла" и расширением корней.

Лечение

  • Осельтамивир (Тамифлю) в капсулах 75 мг/сутки. по 90 мг/сутки.

В соответствии с результатами микробиологического исследования назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 2,0 два раза в день внутривенно струйно), инфузия солевыми растворами, отхаркивающие препараты и бронхолитики.

На фоне проводимого лечения 12.10.2020 состояние больного ухудшилось: усилилась одышка до 26 в минуту, в покое и при нагрузке пациент отмечал боли в грудной клетке, сохранялась температура до 39 °C. Содержание кислорода в периферической крови снизилось до 90 %. На рентгенограмме от 12.10.2020 наблюдалась выраженная отрицательная динамика, двусторонняя инфильтрация.

Больной переведён в отделение реанимации, где проводилась кислородотерапия, была усилена антибактериальная терапия (цефепим+моксифлоксацин), терапия глюкозо-солевыми растворами, альбумином, антипротеазами (Гордокс) и сердечными гликозидами.

При наблюдении в динамике уменьшилась гипоксия, увеличилось насыщение крови кислородом (до 94 %), температура снизилась до 37,6 °C.

17.10.2019 больной переведён в отделение пульмонологии. На рентгенограмме от 20.10.2019 — выраженные остаточные изменения двусторонней полисегментарной пневмонии.

Далее в отделении проводилась противовирусная, антибактериальная, ингаляционная и отхаркивающая терапия, а также физиолечение.

В течение 4 дней температура тела больного нормализовалась. На рентгенограмме от 25.10 2019 отмечено усиление лёгочного рисунка в прикорневых отделах. Также отмечается нормализация анализов крови, уровень С-реактивного белка снижен.

26.10.2019 пациент был выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии с небольшим кашлем без мокроты.

Заключение

Данный клинический случай показывает тяжёлое течение гриппа H1N1, осложнённого внебольничной пневмонией с развитием полисегментарного двустороннего поражения лёгких и дыхательной недостаточности у пациента из группы риска (АГ, курение). Таким образом, можно судить о выраженном влиянии гриппа на дыхательную систему.

Тяжесть состояния вызвана быстрым прогрессированием поражения лёгких и дыхательной недостаточности. Подобное течение заболевания связано с отсутствием вакцинации и поздним началом противовирусной терапии.

Комплексное лечение проведено по стандарту медицинской помощи при осложнённых формах гриппа. Использование противовирусных, антибактериальных, дезинтоксикационных средств и кислородотерапии дало возможность излечения больного.

Вирусная пневмония – это инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, вызываемое респираторными вирусами (гриппа, парагриппа, аденовирусами, энтеровирусами, респираторно-синцитиальным вирусом и др.). Вирусные пневмонии протекают остро с внезапным повышением температуры тела, ознобами, интоксикационным синдромом, влажным кашлем, плевральными болями, дыхательной недостаточностью. При диагностике учитываются физикальные, рентгенологические и лабораторные данные, связь пневмонии с вирусной инфекцией. Терапия базируется на назначении противовирусных и симптоматических средств.

МКБ-10

Вирусная пневмония

Общие сведения

Вирусная пневмония – острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемое вирусными возбудителями, протекающее с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств. В детском возрасте на долю вирусных пневмоний приходится порядка 90% всех случаев воспаления легких. В структуре взрослой заболеваемости преобладают бактериальные пневмонии, а вирусные составляют 4–39% от общего числа (чаще болеют лица старше 65 лет). Частота возникновения вирусных пневмоний тесно связана с эпидемиологическими вспышками ОРВИ – их подъем приходится на осенне-зимний период. В пульмонологии различают первичную вирусную пневмонию (интерстициальную с доброкачественным течением и геморрагическую со злокачественным течением) и вторичную (вирусно-бактериальную пневмонию – раннюю и позднюю).

Вирусная пневмония

Причины

Спектр возбудителей вирусной пневмонии чрезвычайно широк. Наиболее часто этиологическими агентами выступают респираторные вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус. Лица с иммунодефицитами более других подвержены вирусным пневмониям, вызванным вирусом герпеса и цитомегаловирусом. Реже диагностируются пневмонии, инициированные энтеровирусами, хантавирусом, коронавирусом, метапневмовирусом, вирусом Эпштейна-Барр. SARS-ассоциированный коронавирус является возбудителем тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), более известного как атипичная пневмония. У детей младшего возраста вирусные пневмонии нередко вызываются респираторно-синцитиальным вирусом, а также вирусами кори и ветряной оспы.

Первичная вирусная пневмония манифестирует в первые 3 суток после инфицирования, а спустя 3-5 дней присоединяется бактериальная флора, и пневмония становится смешанной - вирусно-бактериальной. К числу лиц, имеющих повышенный риск заболеваемости вирусной пневмонией, относятся дети раннего возраста, пациенты старше 65 лет, лица с ослабленным иммунитетом, сердечно-легочной патологией (пороками сердца, тяжелой артериальной гипертензией, ИБС, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, эмфиземой легких) и другими сопутствующими хроническими заболеваниями.

Патогенез

Передача вирусов осуществляется воздушно-капельным путем при дыхании, разговоре, чиханье, кашле; возможен контактно-бытовой путь заражения через контаминированные предметы обихода. Вирусные частицы проникают в респираторные отделы дыхательных путей, где адсорбируются на клетках бронхиального и альвеолярного эпите­лия, вызывают его пролиферацию, инфильтрацию и утолщение межальвеолярных перегородок, круглоклеточную инфильтрацию перибронхиальной ткани. При тяжелых формах вирусной пневмонии в альвеолах обнаруживается геморрагический экссудат. Бактериальная суперинфекция значительно утяжеляет течение вирусной пневмонии.

Симптомы вирусной пневмонии

В зависимости от этиологического агента вирусные пневмонии могут протекать с различной степенью тяжести, осложнениями и исходами. Воспаление легких обычно присоединяется уже с первых дней течения ОРВИ.

Заболеваемость вирусной пневмонией на фоне гриппа значительно увеличивается в периоды эпидемий респираторной инфекции. В этом случае на фоне типичной симптоматики ОРВИ (лихорадки, резкой слабости, миалгии, явлений катара верхних дыхательных путей) появляется заметная одышка, диффузный цианоз, кашель с мокротой ржавого цвета, хрипы в легких, боль в груди при вдохе. У детей выражены общий токсикоз, беспокойство, могут возникать рвота, судороги, менингеальные знаки. Гриппозная пневмония обычно носит двусторонний характер, о чем свидетельствуют аускультативные данные и рентгенологическая картина (очаговые затемнения в обоих легких). Легкие случаи вирусной пневмонии, вызванной вирусом гриппа, характеризуются умеренно выраженной симптоматикой и заканчивается выздоровлением.

Парагриппозная пневмония чаще поражает новорожденных и детей раннего возраста. Она носит мелкоочаговый (реже сливной) характер и протекает на фоне катаральных явлений. Респираторные нарушения и интоксикационный синдром выражены умеренно, температура тела обычно не превышает субфебрильные значения. Тяжелые формы вирусной пневмонии при парагриппе у детей протекают с выраженной гипертермией, судорогами, анорексией, диареей, геморрагическим синдромом.

Особенностью респираторно-синцитиальной пневмонии служит развитие тяжелого обструктивного бронхиолита. Поражение нижних отделов респираторного тракта знаменуется повышением температуры тела до 38–39 о С, ухудшением общего состояния. Вследствие спазма и закупорки мелких бронхов слизью и десквамированным эпителием дыхание становится резко затрудненным и учащенным, развивается цианоз носогубной и периорбитальной области. Кашель частый, влажный, однако ввиду повышенной вязкости мокроты – малопродуктивный. При данной разновидности вирусной пневмонии обращает внимание несоответствие интоксикации (выражена умеренно) степени дыхательной недостаточности (крайне выражена).

Энтеровирусные пневмонии, возбудителями которых выступают вирусы Коксаки и ЕСНО, протекают со скудными физикальными и рентгенологическими данными. В клинической картине на первый план выходят сопутствующие менингеальные, кишечные, сердечно-сосудистые нарушения, затрудняющие диагностику.

Осложнения

Тяжелые формы вирусных пневмоний протекают с постоянной высокой лихорадкой, дыхательной недостаточностью, коллапсом. Среди осложнений часты гриппозный энцефалит и менингит, отит, пиелонефрит. Присоединение вторичной бактериальной инфекции нередко приводит к возникновению абсцессов легкого или эмпиемы плевры. Возможен летальный исход в течение первой недели заболевания.

Диагностика

Правильно распознать этиологическую форму пневмонии и идентифицировать возбудителя поможет тщательное изучение анамнеза, эпидемиологической обстановки, оценка физикальных и лабораторно-рентгенологических данных. Вирусные пневмонии обычно развиваются в периоды эпидемических вспышек ОРВИ, протекают на фоне катарального синдрома, сопровождаются признаками дыхательной недостаточности различной степени выраженности. Аускультативно в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

При рентгенографии легких обнаруживается усиление интерстициального рисунка, наличие мелкоочаговых теней чаще в нижних долях. Подтвердить вирусную этиологию пневмонии помогает исследование мокроты, трахеального аспирата или промывных вод бронхов методом флуоресцирующих антител. В крови в остром периоде отмечается четырехкратное нарастание титров АТ к вирусному агенту. Всесторонняя оценка объективных данных пульмонологом позволит исключить атипичную, аспирационную пневмонию, облитерирующий бронхиолит, инфаркт-пневмонию, бронхогенный рак и др.

Лечение вирусной пневмонии

Госпитализация показана только детям до 1 года, пациентам старшей возрастной группы (от 65 лет), а также имеющим тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сердечную недостаточность, сахарный диабет). Больным назначается постельный режим, обильное питье, витаминизированное, высококалорийное питание.

Этиотропная терапия назначается в зависимости от вирусного возбудителя: ремантадин, осельтамивир, занамивир - при гриппозной пневмонии, ацикловир – при герпес-вирусной пневмонии, ганцикловир – при цитомегаловирусной инфекции, рибавирин – при респираторно-синцитиальной пневмонии и поражении хантавирусом и т. д. Антибактериальные средства добавляются только при смешанном характере пневмонии или развитии гнойных осложнений. В качестве симптоматического лечения применяются отхаркивающие, жаропонижающие средства. В целях облегчения отхождения мокроты проводятся лекарственные ингаляции, дренажный массаж. При выраженном токсикозе осуществляется внутривенная инфузия растворов; при развитии дыхательной недостаточности – кислородотерапия.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев вирусная пневмония заканчивается выздоровлением в течение 14 дней. У 30-40% пациентов отмечается затяжное течение заболевания с сохранением клинико-рентгенологических изменений на протяжении 3-4 недель с последующим развитием хронического бронхита или хронической пневмонии. Заболеваемость и смертность от вирусной пневмонии выше среди детей раннего возраста и пожилых пациентов.

Профилактика вирусной пневмонии тесно связана с иммунизацией населения, в первую очередь, профилактической сезонной вакцинацией против гриппа и наиболее опасных детских инфекций. Неспецифические меры по укреплению иммунитета включают закаливание, витаминотерапию. В периоды эпидвспышек ОРВИ необходимо соблюдать меры личной предосторожности: по возможности исключить контакты с больными респираторными инфекциями, чаще мыть руки, проветривать помещение и т. п. Особенно эти рекомендации касаются контингента повышенного риска по развитию и осложненному течению вирусной пневмонии.

1. Эпидемиология, клиника и лечение тяжелых форм вирусно-бактериальных пневмоний: учебное пособие/ Хапий Х.Х. и соавт. - 2014.

2. Внебольничная пне вмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ Пособие для врачей. - 2010.

4. Особенности клинического течения, лечения тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии на фоне высоковирулентного гриппа A(H1N1) на Севере: Автореферат диссертации/ Савш П.А. - 2017.с

Читайте также: