Как быстро развивается фиброз печени при гепатите с

Обновлено: 19.04.2024

Печень обладает уникальным свойством – способностью к регенерации (восстановлению) поврежденных клеток и, тем не менее, хронические болезни печени являются одними из самых распространённых, и их количество продолжает расти. Результатом хронических болезней печени может стать фиброз печени, осложнения которого опасны для жизни и не всегда поддаются лечению.

Что же такое фиброз печени?

Фиброз печени – это динамический процесс, во время которого в печени, в ответ на гибель клеток в результате воспаления, происходит постепенное увеличение количества соединительной ткани.

В здоровой печени есть небольшое количество соединительной ткани, которая играет важную роль в формировании сложной структуры органа. Она окружает ветви печеночных вен и артерий, желчные протоки и находится в свободном пространстве между гепатоцитами (основными клетками печени) и стенками самых мелких печеночных сосудов - синусоидов.

Под влиянием различных повреждающих факторов, в печени развивается воспаление и происходит гибель гепатоцитов. Их гибель вызывает выработку веществ, активирующих часть клеток соединительной ткани печени и, в частности, звездчатые клетки, и они начинают производить коллаген и другие составляющие соединительной ткани.

При нормальной работе печени процесс выработки дополнительной соединительной ткани направлен на поддержание её структуры после того как на месте погибших гепатоцитов образуются пустоты. Параллельно в печени запускается процесс восстановления (регенерации) клеток, они увеличиваются в размерах для деления, и запускается обратный механизм рассасывания лишнего коллагена под действием специальных ферментов, и если процесс восстановления печени происходит успешно, то она освобождается от лишней фиброзной ткани.

Но при хроническом воспалении процесс восстановления печени нарушается. Излишки соединительной ткани накапливаются вокруг более крупных печеночных сосудов, желчных протоков и в свободном пространстве между гепатоцитами и стенками мелких печеночных сосудов - синусоидов. Фиброзная ткань искажает структуру печени, нарушая ее кровообращение и прохождение желчи. Со временем количество соединительной ткани возрастает в 6-10 раз по сравнению с нормальными значениями, появляется все больше участков печени, замещенных соединительной тканью и не способных выполнять свои функции.

Фиброз может развиваться при различных болезнях печени:

вирусных гепатитах В и С;
неалкогольной жировой болезни печени (жировом гепатозе);
алкогольной болезни печени;
аутоиммунном гепатите
наследственных нарушениях обмена железа и меди;
лекарственном или токсическом поражении печени;
первичном билиарном холангите и первичном склерозирующем холангите и других редких заболеваниях.

Несмотря на различную природу воспаления, процессы образования соединительной ткани, происходящие в печени, при всех ее заболеваниях происходят по одному сценарию. Более подробно о причинах фиброзных изменений и их профилактике читайте в нашей статье .

Степени (стадии) фиброза

Фиброз печени развивается постепенно в течение многих лет, а иногда десятилетий. На его скорость влияют как активность основного заболевания печени, так и индивидуальные особенности человека, а также наличие дополнительных повреждающих факторов. Для классификации фиброза могут быть использованы специальные шкалы и, в частности, шкала METAVIR, по которой выделяют пять степеней (стадий) фиброза печени, отражающих степень происходящих изменений и возможность обратимости процессов:

F0 – здоровая печень.

F1 - первая степень, когда избыток фиброзной ткани размещается только вокруг ветвей печеночной артерии и вены, расположенных в особых областях, называемых портальными трактами, без образования перегородок (септ). На этой стадии какие-либо симптомы обычно отсутствуют, также могут быть в норме ферменты печени. На обзорном УЗИ печени изменения ее тканей чаще всего не выявляются, реже отмечается увеличение размера органа – гепатомегалия и наличие неоднородности структуры (данное исследование не может определить стадию фиброза).

F2 – вторая степень, на которой дополнительно из фиброзной ткани образуются перегородки, изолирующие основные печеночные клетки (гепатоциты) от приходящей в печень крови. Это вызывает нарушение процесса очистки крови гепатоцитами и препятствует поступлению веществ, которые вырабатывают эти клетки в кровь. В местах образования перегородок кровь проходит в обход печеночных клеток и сбрасывается из приносящих сосудов в печеночные вены. В большинстве случаев симптомы на этом этапе также отсутствуют. Повышаются ферменты печени и маркеры воспаления, на УЗИ печени у всех пациентов - увеличение размера органа и наличие неоднородности структуры.

F3 – третья степень наступает через 6-8 и более лет от начала заболевания. Количество перегородок и фиброзной ткани в портальных трактах значительно увеличивается. Обычно на этой стадии появляются первые симптомы – слабость, сонливость, утомляемость, синяки на коже и другие. Повышаются ферменты печени, снижается уровень гемоглобина и тромбоцитов, повышаются маркеры воспаления, на УЗИ печени - к увеличению печени и диффузным изменениям добавляется наличие более плотных областей. До третьей стадии фиброзные изменения в печени могут быть обратимыми при полном излечении заболевания, их вызывавшего.

F4 – цирроз печени, на этом этапе происходит необратимое замещение ткани печени фиброзной, соединительной тканью. Подробнее о циррозе печени .

Методы диагностики фиброза печени

является инвазивным методом, который может вызывать осложнения;
ее рискованно использовать для динамического наблюдения и контроля результатов лечения;
количество материала, получаемого при пункционной биопсии, ограничено и может точно отражать только состояние той части печени, из которой она была взята (печень при фиброзе неоднородна);
возможны ошибки забора проб;
недостаток квалифицированных врачей-морфологов, проводящих гистологическое исследование.

Также существуют неинвазивные методы - лабораторные панели тестов, например, ФиброМакс и ультразвуковая эластография печени сдвиговой волной , которые при объединении согласно последним клиническим рекомендациям Европейского общества по изучению печени дают результат наиболее близкий к полученному при биопсии печени.

Это более доступные и не травматичные методы, которые имеют достаточную чувствительность и специфичность и могут использоваться многократно для оценки степени фиброза печени на различных этапах его прогрессирования.

Лечение фиброза печени

Для лечения хронического вирусного гепатита С используются новые противовирусные средства прямого действия, которые при правильном подборе препаратов и достаточной длительности лечения, обеспечивают в 99% полное излечение от вируса, прекращение воспалительного процесса в печени и прогрессирования фиброза. Также после излечения происходит уменьшение степени фиброза.

Для лечения хронического вирусного гепатита В используются средства, которые подавляют вирус, снижают активность воспаления и переводят процесс в ремиссию. Прекращение воспаления замедляет и останавливает процесс фиброзирования.

В ГЦ Эксперт действуют специальные программы для лечения хронического гепатита С и хронического гепатита В , включающие все необходимые исследования и сопровождение врача.

При алкогольной болезни печени важнейшим средством лечения является полное воздержание от употребления алкоголя.

Более 90 научных исследований ведутся в мире по поиску лекарства для лечения неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) . Но пока для уменьшения количество жира в печени при этом заболевании и прекращении фиброзного процесса используется диета и повышение физической нагрузки.

Также при всех хронических заболеваниях печени дополнительно к основному лечению могут быть использованы лекарственные средства, обладающие гепатопротективными свойствами.

Как часто надо обращаться к врачу при фиброзе печени?

Пациенты с фиброзом печени нуждаются в периодическом наблюдении врача-гастроэнтеролога, при этом частота консультаций подбирается индивидуально в зависимости от стадии фиброза и активности воспалительного процесса.

Если воспаление печени находится в активной стадии, то для остановки прогрессирования фиброза необходимо под наблюдением врача незамедлительно начать лечение заболевания, его вызвавшего. Периодичность посещений лечащего врача зависит от сроков контроля для проверки эффективности лечения и внесения в него изменений при необходимости.

Если воспаление печени перешло в неактивную стадию в результате полного излечения или ремиссии, но при этом фиброз печени сохранился, то необходимо проходить профилактические осмотры врача и лабораторную диагностику показателей печени один раз в полгода, раз в год проводится диагностика фиброза неинвазивными методами контроля.

Пациенты с последней стадией фиброза - циррозом нуждаются в диспансерном наблюдении, проведении диагностики для проверки состояния печени и поддерживающего лечения один раз в три или шесть месяцев или при появлении каких-либо новых симптомов. У таких пациентов наличие фиброзных изменений повышает риск развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы), поэтому в профилактических целях также поводится проверка уровня альфа-фетопротеина и других онкомаркеров два раза в год.

Диета при фиброзе печени

Состав пищи важен для печени, избыток или недостаток питательных веществ негативно отражаются на ее состоянии. Печень участвует в белковом обмене, поэтому важно включать в рацион белковые продукты растительного и животного происхождения в равных долях, чтобы обеспечить поступление необходимой нормы - 80-90 грамм белка в день. Полезно употребление продуктов, предотвращающих накопление жира в печени, - творога, сыра, яичного белка, трески, овсяной крупы и других. Ограничение животных белков в диете и замена их растительными рекомендуется на стадии цирроза и при ухудшении состояния.

В большинстве случаев не требуется также и ограничение жиров ниже нормы (80-90 грамм), кроме стадии цирроза печени, когда жиры ограничиваются до 50-60 грамм. Под запретом находятся продукты, содержащие трудноперевариваемые тугоплавкие жиры: баранина, жирные сорта свинины, мясо гусей и уток.

Вредным для печени является избыточное употребление рафинированного сахара и продуктов, его содержащих. Дневная норма углеводов ограничивается до 350-400 грамм, где доля простых сахаров не должна превышать 70 грамм. Среди продуктов с углеводами рекомендуется отдавать предпочтение продуктам богатым растительной клетчаткой: овощам, фруктам, цельно-зерновым хлебным и макаронным изделиям.

Также важна регулярность питания 4-5 раз в день приблизительно в одно и то же время и исключение поздних обильных ужинов.

Список рекомендуемых продуктов:

Хлеб пшеничный, цельнозерновой, ржаной подсушенный, галетное печенье, выпечка из несдобного теста.

Супы с добавлением овощей, круп, макаронных изделий на овощном бульоне или молоке, борщи, свекольники, щи из свежей капусты, мука и овощи добавляются в суп без обжаривания.

Блюда из мяса и птицы нежирных сортов (говядина, телятина, индейка, курица) в отварном, запеченном виде, или тушеные, приготовленные на пару.

Блюда из нежирных сортов рыбы (треска, судак, окунь, навага, сазан, щука) в отварном или запеченном виде.

Масло сливочное (30-40 г) и растительное (20-30 г): оливковое, подсолнечное или кукурузное (добавляются в готовые блюда в натуральном виде без кулинарной обработки).

Различные виды отварных и запеченных овощей, лук добавляется только после ошпаривания кипятком. Также свежие овощи, особенно при склонности к запорам.

Каши, особенно овсяная и гречневая, запеканки из круп и макарон с добавлением творога.

Не более 1 яйца в день (при хорошей переносимости) или 2 белков для приготовления белкового омлета.

Молочные, сметанные соусы на овощном отваре, фруктово-ягодные подливки. Мука для соусов не пассируется с маслом.

Любые фрукты и ягоды, кроме очень кислых сортов (лимон с сахаром можно). Рекомендуются компоты, пюре, кисели.

Молоко и молочные изделия - молоко цельное, натуральное (при хорошей переносимости), нежирный свежий творог и сыр, простокваша, кефир, ацидофильное молоко; сметана добавляется в блюда как приправа.

Продукты, которые необходимо исключить:

жирное мясо и птицу;
продукты с добавлением трансжиров (твердых растительных масел);
жареные, копченые, маринованные и слишком соленые продукты;
чрезмерно жирную рыбу;
сдобную выпечку, торты с кремом;
жирные молочные продукты;
острые специи, чеснок и лук в сыром виде;
газированные напитки;
крепкие мясные бульоны;
консервы.

Употребление алкоголя при фиброзе печени

Алкоголь может вызывать дополнительное повреждение печени, поэтому при хронических болезнях печени и наличии фиброзных изменений рекомендуется полный отказ от алкоголя.

Дополнительные факторы риска прогрессирования фиброза

При воспалении печени, вызванном одним из повреждающих факторов, дополнительное наличие других, также вызывающих хронический гепатит, ухудшает прогноз и снижает эффективность лечения.

При вирусных гепатитах – это алкоголь, инфицирование другими вирусами, повреждающими печень, отсутствие лечения, ожирение. В случае алкогольной болезни печени негативное влияние оказывают все остальные сопутствующие хронические болезни печени. Кроме того могут оказывать влияние наследственная предрасположенность и возраст.

Дискинезия желчного пузыря и желчных путей (функциональное билиарное расстройство)

Нарушение оттока желчи является дополнительным повреждающим фактором, который способствует развитию и прогрессированию фиброзных изменений в печени, поэтому своевременное выявление и лечение заболеваний желчного пузыря и желчных путей необходимо для поддержки печени. Особенно важно это для пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (жировым гепатозом), так как проблемы в работе билиарного тракта могут способствовать прогрессированию накопления жира в печени.

При нарушениях работы желчного пузыря и оттока желчи развиваются отклонения, усугубляющие патологию печени:

синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) из-за снижения бактерицидного эффекта желчи и нарушения пищеварения в двенадцатиперстной кишке;
нарушение циклического обращения жёлчных кислот в пищеварительном тракте.

Поэтому к лечению, направленному против воспаления и фиброзного процесса в печени, дополнительно назначают лечение улучшающее состояние желчи и желчеотток.

Желчнокаменная болезнь и холецистэктомия

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) у пациентов с хроническим заболеванием печени, в особенности неалкогольным жировым гепатозом, может вызвать прогрессирование фиброзных изменений. Более подробно об этом можно узнать из нашей статьи Удаление желчного пузыря и жировая болезнь печени .

Сахарный диабет 2 типа

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют высокий риск развития неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) – одной из частых причин развития цирроза и рака печени.

Инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к инсулину) и повышенный уровень инсулина ухудшают свойства желчи, делают ее более густой, и ухудшают сократительную способность желчного пузыря, что ухудшает состояние печени.

Прием гепатотоксичных лекарств и БАДов

Пациенты с фиброзом печени более чувствительны к действию лекарств и пищевых добавок, имеющих повреждающее действие на печень:

нестероидных противовоспалительных препаратов;
антибиотиков;
антиаритмических и против гипертонии;
транквилизаторов и нейролептиков;
противоопухолевых гормональных;
для снижения уровня липопротеинов низкой плотности, связанных с риском развития атеросклероза сосудов;
противогрибковых;
иммуномодуляторов.

Поэтому назначение данных группы препаратов проводится только по жизненным показаниям под контролем гастроэнтеролога и с уточнением состояния печени, а также с назначением при необходимости гепатопротективной терапии для защиты печени. Более подробно о лекарственном поражении печени можно прочитать в статье .

Сердечная недостаточность

Хронические болезни печени и сердца связаны, причем данная связь прослеживается в обе стороны. Жировой гепатоз печени (неалкогольная жировая болезнь) не только может приводить к повреждению печени, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Обратим ли фиброз печени?

До перехода в последнюю стадию (цирроз) – это может быть обратимый процесс, но только при условии своевременного и эффективного лечения болезней печени, его вызвавших. Также на обратимость процессов фиброзных изменений влияет длительность их наличия. И в том, и в другом случае важно как можно раньше выявить начало фиброза. Так как часто на начальной стадии его наличие никак не отражается на самочувствии, рекомендуем проводить профилактическую диагностику фиброза печени неинвазивными методами людям из группы риска:

с вирусными гепатитами;
ожирением и лишним весом;
сахарным диабетом 2 типа;
инсулинорезистентностью;
повышенным уровнем липидов или холестерина;
с гипертонической болезнью;
нарушением обмена железа и меди.

Фиброз печени – это замещение нормальной печеночной паренхимы соединительной ткань. Патология развивается при хронических гепатитах различной этиологии, генетических болезнях обмена веществ, нарушениях кровотока в портальных сосудах. Клинические проявления соответствуют симптомам основного заболевания и его осложнений. Диагностика включает определение прямых и непрямых маркеров фиброза, УЗИ и допплерографию печени, эластографию. Антифибротическая терапия предполагает ликвидацию первопричины патологии, угнетение воспалительной реакции, предупреждение прогрессирования фиброзных процессов в печеночной ткани.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Основным пусковым фактором фиброзного перерождения печени признаны вирусные гепатиты В и С, которыми в России болеют более 5 млн. человек. Риск развития ФП у конкретного человека зависит от длительности существования гепатита, наличия и эффективности терапии, особенностей иммунной системы организма. Среди других причин фиброза печени выделяют следующие:

Гепатотоксины. Одним из самых распространенных факторов неинфекционного фиброза является алкогольный гепатит, вызванный хроническим повреждением печени этанолом и продуктами его распада. Токсическое влияние оказывают некоторые лекарства: цитостатики, блокаторы калиевых каналов.
Аутоиммунный гепатит. Заболевание выступает типичной причиной фиброза и цирроза у молодых женщин. Патология имеет наследственную предрасположенность и быстропрогрессирующий характер, повреждение паренхимы органа обусловлено специфическими аутоантителами.
Инфекции. Помимо вирусов гепатита, фиброз печени провоцируют вирус Эпштейна-Барр, бруцеллы, эхинококки. У пациентов с ВИЧ болезнь развивается на фоне осложненной цитомегаловирусной инфекции, диссеминированного криптококкоза, криптоспоридиоза.
Врожденные заболевания. Поражение печени происходит при болезни Вильсона-Коновалова, синдромах накопления гликогена, нарушениях липидного обмена (болезнь Гоше). Причиной разрастания соединительной ткани выступают фруктоземия, галактоземия, тирозинемия.
Нарушения печеночного кровотока. Причиной фиброза становится длительная гипоксия и застой крови на фоне синдрома Бадда-Киари, тромбоза портальной вены, веноокклюзионной болезни печени. Соединительнотканное перерождение паренхимы бывает при хронической сердечной недостаточности.

Факторы риска

В отдельную категорию выделяются предикторы ФП, которые усугубляют процессы фиброгенеза и способствуют быстрому прогрессированию заболевания. Среди немодифицируемых факторов риска важнейшими признаны возраст старше 45 лет и мужской пол. Вероятность патологии повышается при синдроме перегрузки железом, наличии холестаза, инсулинорезистентности и других проявлениях метаболического синдрома.

Патогенез

При фиброзе печени происходит интенсивное разрастание волокнистой соединительной ткани, которая постепенно замещает паренхиму органа, выполняющую физиологические функции. Патологические процессы наблюдаются одновременно во всех компонентах стромы: наружной печеночной капсуле, периваскулярной соединительной ткани, портальных трактах. Значимым изменениям подвергается внеклеточный матрикс, который содержит звездчатые клетки и эндотелиоциты.

Фиброзное перерождение проявляется возрастанием числа коллагена 1 и 3 типов во внеклеточном матриксе, что результирует склерозом синусоидов, формированием артериовенозных шунтов. Процессы образования соединительной ткани усиливаются на фоне оксидантного стресса, накопления провоспалительных цитокинов, факторов роста. В дальнейшем прогрессирует септальный и перисинусоидальный фиброз, возникают глубокие необратимые нарушения кровотока.

Классификация

В практической медицине наиболее важным является определение степени тяжести фиброзных изменений печени, от чего зависит тактика лечения и прогноз для пациента. По индексу гистологической активности R. G. Knodell (1981) выделяют минимально активный, слабо выраженный, умеренный и активный фиброз. Наиболее известна в мире шкала METAVIR, которая включает 5 стадий:

F0 – отсутствие фиброза, наиболее благоприятный вариант для больных с хроническими печеночными патологиями.
F1 – портальный фиброз без наличия септ, что соответствует слабой степени ФП по дискриминантной счетной шкале Bonacini (1997).
F2 – портальный фиброз с единичными септами.
F3 – мостовидный фиброз печени с формированием множественных септ, который соответствует умеренному ФП по Bonacini.
F4 – цирроз печени, который проявляется тяжелыми необратимыми процессами развития соединительной ткани.

Симптомы фиброза печени

Клинические проявления обусловлены основным заболеванием, которое вызывает склеротические процессы в печени. У большинства пациентов начальные стадии фиброза протекают бессимптомно, поскольку здоровые гепатоциты выполняют свои функции, процессы обмена веществ не страдают. Признаки болезни развиваются при обострении основной патологии, появлении портальной гипертензии, переходе фиброза в цирроз.

Начальные симптомы включают беспричинную слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита. Периодически появляется тупая боль в правом подреберье, которую пациенты связывают с употреблением алкоголя, перееданием, приемом жирной пищи. Прогрессирование заболевания проявляется желтушной окраской кожи и слизистых, зудом, расстройствами пищеварения. Возможно повышение температуры тела, появление носовых и желудочно-кишечных кровотечений.

Осложнения

Массивное фиброзное перерождение паренхимы сопряжено с риском острой печеночной недостаточности. Без своевременной помощи это состояние переходит в печеночную кому, имеющую высокий уровень летальности. Нарушения кровотока сопровождаются асцитом – скоплением жидкости в брюшной полости, что вызывает одышку, тяжесть в животе. Нарушения белоксинтезирующей функции печени провоцируют выраженные отеки по всему телу.

Тяжесть фиброза – предиктор развития портальной гипертензии, которая сопровождается расширением вен пищевода, желудка, передней стенки живота. Самым опасным отдаленным последствием прогрессирующего фиброза печени называют гепатоцеллюлярную карциному, которая обусловлена длительной патологической стимуляцией пролиферативных процессов. Риск развития опухоли среди пациентов с ФП в 30 раз превышает общепопуляционные значения.

Диагностика

Обследование пациентов с подозрением на фиброз печени находится в компетенции врача-гастроэнтеролога или узкопрофильного гепатолога. Диагностическую ценность имеет анамнез заболевания и жизни, наличие признаков гепатомегалии, желтухи, портальной гипертензии. Учитывая неспецифичность клинической картины, решающую роль в выявлении ФП приобретают лабораторно-инструментальные исследования:

При установлении факта наличия фиброза печени проводится дифференциальная диагностика между типичными причинами его развития. Обязательно выполняется анализ на маркеры вирусной инфекции (гепатиты, цитомегаловирус), определение титра антинуклеарных и антигладкомышечных антител. Для исключения первичных сосудистых нарушений показана портография, КТ-ангиография.

Лечение фиброза печени

Консервативная терапия

Основу медицинской помощи составляет антифибротическая терапия, которая должна влиять на все звенья патогенеза болезни. Терапию необходимо начинать как можно раньше, желательно еще до начала клинических проявлений, поскольку ранние стадии фиброза печени являются потенциально обратимыми. Антифибротитческое лечение включает следующие направления:

Устранение этиологического фактора. По возможности назначаются препараты для коррекции хронической вирусной инфекции, подавления аутоиммунных реакций, эрадикации паразитарных и грибковых возбудителей. Рекомендуется строго исключить употребление алкоголя, максимально ограничить прием потенциально гепатотоксических лекарств.
Лечение хронического воспаления. С этой целью применяются глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2, антагонисты цитокиновых рецепторов. Важным медикаментом патогенетического действия признана урсодезоксихолевая кислота.
Подавление фиброгенеза. Для угнетения активности звездчатых клеток печени, которые отвечают за развитие фиброза, применяются антиоксиданты, цитокины, антагонисты эндотелин-рецепторов. Схема лечения усиливается гепатопротекторами синтетического и растительного происхождения.

Экспериментальное лечение

Прогноз и профилактика

Продолжительность и качество жизни определяются степенью структурных перерождений печени. Пациенты, которые начали лечение на доклиническом этапе, имеют высокие шансы обратного развития болезни. При умеренном и тяжелом фиброзе удается замедлить прогрессирование заболевания, терминальные стадии ФП признаны прогностически неблагоприятными. Профилактика заключается в предупреждении и лечении заболеваний, вызывающих фиброз печени.

3. Фиброз печени: патогенез, методы диагностики, перспективы лечения/ Я.С. Циммерма // Клиническая фармакология и терапия. – 2017. – №26.

4. Современные представления о фиброзе печени и методах его коррекции/ С.Н. Мехтиев, В.В. Степаненко, Е.Н. Зиновьева, О.А. Мехтиева// Фарматека. – 2014. – №6.

Врожденный фиброз печени (ВФП) – это генетически детерминированная патология, которая характеризуется портальным фиброзом, нарушением морфогенеза внутрипеченочных ветвей портальной вены и желчных ходов. Клинически она может проявляться портальной гипертензией с желудочно-кишечными кровотечениями и/или холангитом с характерными симптомами. При диагностике наиболее информативными являются лабораторные маркеры фиброза, УЗИ, холангиография, портальная венография и биопсия печени. Лечение симптоматическое. При выраженной гипертензии в системе воротной вены и массивных кровотечениях проводится венозное шунтирование.

Общие сведения

Врожденный фиброз или фиброхолангиокистоз печени у детей – это аутосомно-доминантная наследственная патология, которая характеризуется фиброзными изменениями печени и кистозными аномалиями внутрипеченочных желчных путей. ВФП очень редкое заболевание – распространенность составляет 1:20 000 новорожденных. Часто сопровождается поражением почек – дисплазией, поликистозом или нефронофтизом. Изменение частоты заболеваемости врожденным фиброзом печени в зависимости от пола не прослеживается. Исход патологии зависит от формы, при портальной гипертензии на фоне своевременно проводимых лечебных мероприятий, как правило, прогноз благоприятный, при сочетании с холангитом – сомнительный. В некоторых случаях может наблюдаться прогрессирующая почечная недостаточность или малигнизация участков фиброза с формированием холангиокарциномы.

Причины

Классификация

Выделяют три основные клинические формы врожденного фиброза печени:

ВФП с портальной гипертензией. Наиболее распространенная форма. Характеризуется гепатоспленомегалией, расширением венозных анастомозов передней брюшной стенки, пищевода и прямой кишки вследствие нарушения тока крови через портальную вену.
ВФП с холангитом или болезнь Кароли. При данной форме врожденного фиброза печени наблюдается кистозное расширение желчных протоков. Характерно развитие холелитиаза. Патология часто осложняется тяжелыми инфекциями желчевыводящих путей.
Комбинированный вариант ВФП. Сочетает в себе две предыдущие формы, характеризуется одновременным развитием портальной гипертензии и холангита или холелитиаза.

Симптомы ВФП

Выраженная клиническая картина врожденного фиброза печени формируется у детей от 3 до 13 лет, редко – во взрослом возрасте. Симптомы варьируют в зависимости от формы патологии. ВФП с портальной гипертензией проявляется гепатоспленомегалией и желудочно-кишечными кровотечениями разной интенсивности из расширенных вен пищевода или прямой кишки. До 5 лет данная форма врожденного фиброза печени, как правило, не обнаруживается. Первичный симптом – гепатоспленомегалия, которая у детей может проявляться увеличением живота.

При небольших кровотечениях постепенно формируется клиника хронической постгеморрагической анемии: слабость, бледность кожных покровов, головокружение, потеря аппетита, сухость кожи, нарушения со стороны ногтей и волос, стабильная тахикардия. Через некоторое время может возникнуть массивное желудочно-кишечноее кровотечение. Помимо острого геморрагического синдрома наблюдаются характерные симптомы: при разрыве вен пищевода — рвота кровью, при кровотечении из прямой кишки – примесь неизмененной крови или мелена.

Врожденный фиброз печени с холангитом может диагностироваться уже с трехлетнего возраста. Он характеризуется острыми болями в правой подреберной области, повышением температуры тела до 38,5-39°С. Реже возникает желтуха, проявляющаяся пожелтением склер, слизистых оболочек рта, затем — кожных покровов. Часто данная форма сопровождается холелитиазом с соответствующей для педиатрии клиникой. Изолированный ВФП с холангитом встречается редко, обычно наблюдается сочетание с портальной гипертензией.

Комбинированная форма врожденного фиброза печени сочетает в себе портальную гипертензию и холангит. Как правило, особенно при позднем проявлении (после 7-10 лет и во взрослом возрасте), первично возникает гипертензия в системе воротной вены, которая позже дополняется холангитом. Также ВФП часто сопровождается поражением почек в виде почечной дисплазии, поликистоза почек и нефронофтиза с клиникой почечной недостаточности и другими симптомами данных патологий.

Диагностика

Диагностика врожденного фиброза печени основывается на данных анамнеза, объективном осмотре ребенка, лабораторных и инструментальных методах исследования. Анамнестические данные, как правило, дают возможность выявить данное заболевание аналогичной или иной формы у родителей или других родственников. При физикальном осмотре педиатром определяются неспецифические симптомы: гепатоспленомегалия, анемический синдром, клинические проявления холангита и холелитиаза.

Лабораторная диагностика при врожденном фиброзе печени позволяет обнаружить небольшое повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме, наличие скрытой крови в кале. Могут определяться признаки железодефицитной анемии, а при обострении холангита – лейкоцитоз со смещением формулы влево, повышение СОЭ. Печеночные ферменты (АлТ, АсТ), протеинограмма, билирубин, как правило, в пределах нормы. Также существуют маркеры фиброза: гиалуроновая кислота, проколлаген III, ламинин, коллаген IV типа и другие.

Ведущую роль в диагностике врожденного фиброза печени играют инструментальные методы диагностики – УЗИ, КТ, холангиография, портография и биопсия печени. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии определяются высокоэхогенные очаги, которые соответствуют фиброзным тяжам. Также могут быть обнаружены камни в желчных путях и сопутствующие поражения почек.

При трансдермальной или эндоскопической холангиографии можно выявить стенозирование внутрипеченочных желчных протоков. Портальная венография дает возможность визуализировать усиленное кровенаполнение венозных коллатералей, возможные аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены. Диагноз врожденного фиброза печени у детей в 35-50% случаев удается подтвердить путем пункционной биопсии. При гистологическом анализе полученного фрагмента определяются характерные для данной патологии морфологические изменения.

Дифференциальный диагноз врожденного фиброза печени проводится с инфантильным гепаторенальным поликистозом и поликистозом печени взрослого типа, а также с приобретенными патологиями, которые сопровождаются портальной гипертензией и/или поражением желчевыводящих путей.

Лечение при ВФП

Лечение врожденного фиброза печени проводится педиатром, детским гастроэнтерологом и гепатологом, заключается в предупреждении желудочно-кишечных кровотечений и острых холангитов. При небольших и редких кровотечениях из расширенных эзофагеальных вен проводится их эндоскопическое склерозирование. При выраженной портальной гипертензии показано венозное шунтирование. Чаще всего соединяют воротную и нижнюю полую, селезеночную и почечную вены или накладывают илеомезентерикокавальный анастомоз. Данные оперативные вмешательства проводятся после эпизодов массивных кровотечений с целью профилактики рецидива, редко – только при наличии признаков портальной гипертензии. Профилактика обострений холангита при врожденном фиброзе печени включает регулярное полноценное питание, раннюю диагностику и лечение любых заболеваний ЖКТ. При формировании больших камней желчевыводящих путей осуществляется их хирургическое удаление.

Прогноз и профилактика

Прогноз при врожденном фиброзе печени зависит от формы заболевания и проведенного лечения. Портальная гипертензия длительное время может протекать латентно или с минимальными клиническими признаками. На фоне своевременного венозного шунтирования исход в большинстве случаев положительный. Врожденный фиброз печени с холангитом имеет менее благоприятный прогноз. У таких детей часто развиваются инфекционные рецидивирующие заболевания желчевыводящих путей, которые плохо поддаются лечению. Как правило, данная форма заболевания становится причиной смерти ребенка в дошкольном или среднем школьном возрасте. В некоторых случаях может формироваться злокачественная опухоль – холангиокарцинома. Смерть также может наступить вследствие прогрессирующей почечной недостаточности на фоне сопутствующих аномалий.

Профилактика врожденного фиброза печени подразумевает медико-генетическое консультирование семейных пар. В центрах планирования семьи составляется родословная с целью оценки вероятности возникновения данной патологии у будущего ребенка.

Фиброз печени - это разрастание соединительной ткани в печени, которое происходит при повреждении гепатоцитов (печеночных клеток) вирусами гепатитов В, С, и D, алкоголем, токсическими веществами и другими факторами. Прогрессирование фиброза печени приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Признаки и симптомы фиброза печени

Раннюю стадию фиброза трудно диагностировать, так как часто она протекает бессимптомно. По анализу крови – уровню печеночных ферментов АЛТ и АСТ в крови - можно судить о выраженности фиброза. Считается, что уровень АСТ имеет более сильную связь с фиброзом, чем уровень АЛТ. Соотношение АСТ/АЛТ>1 является достоверным показателем выраженной стадии фиброза печени (в том числе цирроза печени).

Начальная стадия поражения печени при фиброзе характеризуется увеличением размеров печени. В дальнейшем происходит снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Как следствие, у пациента наблюдаются анемия и тромбоцитопения. Признаком того, что заболевание переходит на стадию цирроза, являются увеличение селезенки, варикозное расширение вен в пищеводе и кровоизлияния их них.

Диагностика фиброза печени

Эластометрия (эластография, фибросканирование) заменяет биопсию и является современным не травмирующим и наиболее точным методом обследования. Проводится на ультразвуковом аппарате ФиброСкан, который позволяет измерить плотность печеночной ткани (твердость, эластичность). Процедура занимает около 15 минут, для пациента напоминает УЗИ-диагностику и не имеет никаких ограничений. Результат измерений представлен в виде степени фиброза печени по шкале МЕТАВИР от 0 до 4, где 4 – это цирроз.

УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить не только размеры печени, которые увеличиваются при наличии воспалительного процесса, но и структуру печеночной ткани, внутреннее кровообращение (скорость и давление в портальной вене, ширину просвета сосудов, размеры селезенки). Это прямые показатели состояния печени - насколько она далеко или близко от цирроза.

Определение точной степени ожирения печени (жирового гепатоза) на аппарате фиброскан назначается в случае выявления признаков жирового гепатоза при ультразвуковом исследовании или по результатам показателей биохимического анализа крови, указывающих на признаки жирового гепатоза.

Эластометрия печени - цены на обследование:

Степень жирового гепатоза

Консультация по результатам

по АКЦИИ ! (Москва, метро Парк культуры)

с 9:00 до 17:30 по будням
с 9:00 до 15:00 в субботу

Степени фиброза печени

Степень выраженности фиброза при хроническом заболевании печени отражает отдаленный прогноз и, следовательно, необходимость и срочность лечения.

Фиброз печени имеет 5 степеней (стадий): F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При вирусном гепатите, например, в среднем от стадии к стадии проходит срок около 5 лет. Однако на поздних стадиях скорость прогрессирования фиброза выше. Скорость развития фиброза зависит от активности воспалительного процесса в печени.

Для определения тяжести фиброза существуют различные методики: биопсия, анализ крови, при котором измеряются показатели биохимических маркеров формирования фиброза (ФиброТест,ФиброМакс). В настоящее время самым лучшим методом определения стадии фиброза печени считается эластометрия – прямое ультразвуковое определение плотности печеночной ткани на аппарате Фиброскан. Полученные в результате измерений плотности в нескольких точках (10-20) в килоПаскалях соответствуют степеням фиброза по шкале МЕТАВИР от F0 – здоровая печень, до F4 – цирроз.

По данному методу получено достаточное количество научных данных и доказано, что при нарастании стадии фиброза увеличивается эластичность печени в кПа.

Условные обозначения:

F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
F 4 – цирроз печени,
F 4+ ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода,
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

Достоверность различий р

Условные обозначения:

F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
F 4 – цирроз печени,
F 4+ ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, низкую стоимость, а также клиническую значимость (прогнозирование осложнений портальной гипертензии при циррозе печени, формирования рака печени). Это определяет широкие показания к проведению метода: первичное обследование, динамика на фоне лечения и без него.

Ограничениями к проведению метода является наличие асцита, избыточная жировая клетчатка, узкие межреберные промежутки у пациента.

Результаты российских исследований также подтвердили высокую диагностическую точность (более 80% по всем группам) и воспроизводимость результата другим оператором.

Для клинического использования рекомендованы следующие пороговые значения эластичности:

5,8 кПа для определения границы между стадиями F0 и F1 (METAVIR);
7,2 кПа для разграничения стадий F1 и F2;
9,5 кПа – стадий F2 и F3;
12,5 кПа для определения границы между тяжелым фиброзом и циррозом печени - F4.

Факторы, влияющие на диагностическую точность эластометрии:

возраст пациента >50 лет,
избыточная масса тела,
присутствие стеатоза по данным морфологического исследования ткани печени.

Прогрессирование фиброза

Скорость прогрессирования фиброза заметно отличается у разных пациентов. Среди известных факторов, влияющих на скорость развития фиброза можно выделить основные – инфицирование в старшем возрасте, мужской пол, злоупотребление алкоголем. В то же время, связи вирусной нагрузки и генотипа вируса со скоростью прогрессирования не установлено. Скорость развития фиброза выше у пациентов с ослабленным иммунитетом. Жировая дистрофия печени, ожирение и диабет также могут способствовать более быстрому развитию фиброза.
Для наиболее точной оценки прогрессирования фиброза повторную оценку следует проводить ежегодно. В этих случаях целесообразно применение методов неинвазивной оценки фиброза печени - информативных и доступных (ФиброТест,ФиброМакс, эластомтерия). Опыт применения сывороточных тестов оценки фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.

Лечение фиброза печени

Обратимость фиброза печени у пациентов была недавно убедительно доказана. Это вызвало активный поиск антифиброзных препаратов. Антифиброзная терапия вызывает подавление накопления фиброгенных клеток. Доказано, что таким противофиброзным действием обладают препараты, действие которых направлено на борьбу с причиной заболевания.

При вирусных гепатитах лечение фиброза печени направлено на устранение причин, его вызвавших. Противовирусная терапия может привести к снижению степени фиброза при достижении устойчивого вирусологического ответа у больного.

Обратное развитие фиброза печени в результате этиологической терапии:

Гепатит C - интерферон-а + рибавирин.
Гепатит B - ламивудин, тенофовир, адефовир, интерферон -а/g, энтекавир.
ГепатитD - интерферон-а.
Алкогольный гепатит - отказ от алкоголя.
Неалькогольный стеатогепатит - снижение веса, лечение метаболического синдрома.

Для улучшения долгосрочного прогноза необходима диагностика и регулярный контроль стадии фиброза печени в условиях естественного течения заболевания или на фоне проводимой терапии.

Читайте также: