Как инактивировать вирус герпеса

Обновлено: 28.03.2024

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ"

Герпетическая инфекция: механизмы латентности и реактивации. Возможности управления

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(1): 75‑80

Касихина Е.И., Глазко И.И., Чекмарев А.С. Герпетическая инфекция: механизмы латентности и реактивации. Возможности управления. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(1):75‑80.
Kasikhina EI, Glazko II, Chekmarev AS. Herpetic infection: mechanisms of latency and reactivation. Potential to control the infection. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(1):75‑80. (In Russ.).

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Проанализированы возможные механизмы регуляции латентного состояния и ограничения реактивации герпес-вирусов. Описаны взаимоотношения между герпес-вирусами и иммунной системой хозяина. Факторы, способствующие поддержанию латентной инфекции и реактивации вирусной репликации, активно обсуждаются. Одной из стратегий контроля за вирусной репликацией является применение ациклических нуклеозидов, в том числе валацикловира. Под наблюдением находились 10 женщин с рецидивирующим генитальным герпесом с явлениями стойкого генитального зуда. При применении комплексной противовирусной терапии с включением препаратов Вирдел (валацикловир) и Лавомакс (тилорона гидрохлорид) в течение 12 нед клинический эффект (отсутствие зуда) достигнут у 8 пациенток.

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ"

В настоящее время для специалистов, занимающихся проблемами терапии инфекционных заболеваний, актуальными являются проблемы, связанные с персистенцией герпес-вирусных инфекций (ГВИ). Объясняется это широким распространением этой группы вирусов в человеческой популяции, несовершенством диагностики и неоднозначностью интерпретации лабораторных данных, внутриклеточной персистенцией возбудителей и их участием в процессах иммуногенеза.

Существуют разные формы взаимодействия ГВИ с организмом хозяина - острого периода с развитием характерных проявлений и последующим развитием инаппарантной (латентной) формы, отражающей хрупкий баланс между репликацией вируса и иммунным ответом хозяина. Механизмы, определяющие переход из острой фазы инфекции, когда вирус (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов - ВПГ-1, ВПГ-2, ВВЗ) не удается обнаружить в гомогенатах ганглия, пока не выяснены. Становление латентной инфекции связано со структурными изменениями в вирусном геноме: в регионарных сенсорных ганглиях вирусная ДНК сохраняется в виде эписом и только один ген транскрибируется постоянно. Это принципиально важное положение было установлено методами рестрикционного анализа и блоттинг-гибридизации и меченными 32Р вирусными ДНК при сравнении вирионной ДНК эталонного ВПГ-1. Уровень реактивации зависит, скорее всего, от количества латентных форм вирусных ДНК, находящихся в ганглиях, а также типоспецифических последовательностей в геноме вируса, которые определяют частоту реактивации и рецидивов в конкретной анатомической области [1]. У инфицированных серопозитивных лиц контроль над вирусной реактивацией осуществляется с помощью пожизненно присутствующих противогерпетических гаплотипоспецифических антител IgG и цитотоксических Т-лимфоцитов 4. Считается, что уровень вируснейтрализующих антител у практически здоровых лиц - величина довольно устойчивая, однако при нарушении стабильности в иммунной системе и вирусной реактивации при серологических исследованиях определяется повышение тит­ров IgG. Примером является возрастзависимое снижение клеточного иммунитета, ассоциируемое с повышением специфических антител к ВПГ, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) [5, 6]. Кроме того, данные клинико-лабораторных исследований реактивации ГВИ у пожилых людей показали, что рост титра специфических антител сопровождался значительным усилением транскрипции вирусного гена и количественным увеличением вирусной ДНК. При аналогичном исследовании образцов, полученных от молодых пациентов, уровни показателей вирусной активности и специфических антител были значительно ниже, чем у пожилых лиц [7, 8]. Изменение функции цитотоксических CD8 + Т-лимфоцитов может происходить на фоне эмоционального стресса, следствием которого являются репликация вируса и повышение уровня специфических антител [9, 10]. При обследовании астронавтов выявлены повышенные показатели транскрипции вирусного гена, вирусной нагрузки и усиление синтеза противогерпетических антител как результат стресса на космический полет [11, 12]. Как физический, так и психический стресс оказывают влияние на активность CD8 + T-лимфоцитов через высвобождение нейроэндокринных пептидов, а данный механизм может быть связующим звеном, контролирующим реактивацию латентной ВПГ-инфекции в симпатической нервной системе [13].

В настоящее время неизвестно является ли дисрегуляция Т-клеточного иммунитета ключевым моментом взаимоотношения герпетической инфекции и хозяина или могут играть роль иные процессы. Например, любой воспалительный неспецифический процесс, являющийся результатом клеточного стресса - реактивация ЦМВ, инфекция бактериальной этиологии, травма (операция, гипоксия и др.), приводит к активизации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, как следствие, репликации ВПГ и появлению симптомов жжения и зуда [14, 15].

Герпес-вирусы рассматриваются как пожизненная инфекция. Для реализации этой цели ими используются разные механизмы манипуляции иммунными механизмами хозяина. Один из типичных примеров - молекулярная мимикрия: кодировка вирусами соответствующих клеточных интерлейкинов, хемокинов или хемокиновых рецепторов [16]. Другая стратегия уклонения от иммунной защиты хозяина осуществляется путем встраивания вирусного антигена в главный комплекс гистосовместимости инфицированных клеток [17]. Герпес-вирусы супрессируют или полностью ингибируют активность молекул I и II классов HLA-системы. Так, кодирование ВЭБ гена BNLF2a ослабляет антигенную презентацию и, следовательно, узнавание CD8 + T-лимфоцитами новых инфицированных клеток [18].

Длительное бессимптомное течение характерно и для ЦМВИ, к которой в настоящее время проявляется живой научный интерес. Источником ЦМВИ является человек, который может инфицироваться в разные периоды жизни. Так, если в возрасте 9 лет приблизительно 36% лиц ЦМВ-серопозитивны, то к 40 годам их число приближается к 60% [19]. Согласно данным литературы [20], женщины наиболее подвержены заражению ЦМВ, при этом процент инфицированных может варьировать от 45 до 100% и зависит от региона, расовой принадлежности и социально-экономического статуса. Иммунопатологические реакции при ЦМВИ весьма разнообразны и во многом определяют течение и исход инфекции. ЦМВ влияет на спектр экспрессии клеточных белков и цитокинов, что позволяет ему оказывать общее иммуносупрессивное воздействие на весь организм. При активной репликации вируса в клетках экспрессия генов ЦМВ вызывает нарушение транспорта и быстрое разрушение HLA-1, тем самым затрудняя презентацию антигена. Снижение активности Т-клеточного пула, в первую очередь цитотоксических СD8 + Т-лимфоцитов, приводит к подавлению нормального иммунного ответа хозяина на антигенный вызов не только ЦМВ, но и других представителей герпес-группы 22. Так, N. Khan и соавт. [22] показано, что Т-клеточный ответ на ВЭБ был существенно хуже у субъектов, инфицированных ЦМВИ. Кроме того, антигенспецифические CD8 + Т-лимфоциты могут продуцировать фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и γ-интерферон (γ-ИФН), способствующие развитию персистенции ЦМВ в макрофагах [24]. Результаты проведенных в последние годы исследований свидетельствуют о том, что реактивация латентной ЦМВИ может ухудшать состояние здоровья в пожилом возрасте [8, 25]. В работах P. Trzonkowski и A. Wikby и соавт. 26 выявлено, что повышение титра антител у пожилых людей к ЦМВ может быть напрямую связано с увеличением продукции цитокинов интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ФНО-α. Высокий уровень специфических антител к ЦМВ также был ассоциирован с повышением уровня С-реактивного белка и поражением коронарных артерий [25]. ЦМВ и в большей степени ВЭБ причастны к развитию нарушений коронарного кровотока [29]. В работах последних 10 лет выявлено, что ВПГ-1 и ЦМВ ассоциированы с болезнью Альцгеймера у пожилых людей с нарушениями коронарного кровотока, а также развитием цереброваскулярного атеросклероза и метаболических нарушений 32. A. Aiello и соавт. [33] подтверждена роль латентной ЦМВИ как предик­тора когнитивных нарушений наряду с такими факторами, как возраст, образование и состояние здоровья.

Представители герпес-группы не только ухудшают качество жизни, но и серьезно вмешиваются в функционирование репродуктивной системы мужчин и женщин. Сочетанную инфекцию ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ рассматривают как один из этиологических факторов хронических вульвовагинитов, цервицитов, эндометритов 34. ГВИ способствуют формированию аутопроцессов в органах малого таза (эндометриоз, хронический эндометрит) [37]. В присутствии ВПГ-2 увеличивается вероятность развития диспластических процессов в многослойном плоском эпителии с формированием внутриэпителиальной цервикальной неоплазии [38].

Асимптоматическое течение чаще характерно для мужчин и людей, имеющих антитела к ВПГ-1. Это может указывать на тот факт, что предшествующее инфицирование ВПГ-1 может снижать вероятность развития симптоматических форм инфекции ВПГ-2. Считается, что в 70% случаев передачи ВПГ-2 связаны с заражением и реактивацией вируса при асимптоматических и субклинических формах заболевания [1]. Одним из вариантов течения генитальной герпетической инфекции у женщин является бессимптомное выделение вируса (ЦМВ, ВПГ-1, ВПГ-2), чередующееся с появлением минимальных клинических проявлений в виде симптомов упорного зуда и раздражения в области наружных половых органов. В настоящее время нет единых трактовки патогенеза и тактики терапии для купирования зуда и жжения, возникающего при вирусном микстинфицировании гениталий.

Лечение больных с рецидивирующим герпесом включает использование аналогов нуклеозидов, в том числе валацикловира в эпизодическом и превентивном (супрессивном) режиме. Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препарата в момент обострения инфекции. Для большинства больных с частыми рецидивами превентивная профилактическая терапия более целесообразна, чем эпизодическое лечение. Ежедневный прием в непрерывном режиме иногда в течение нескольких лет предусматривает применение валацикловира в связи с самой удобной схемой дозирования. На фоне лечения валацикловиром предотвращаются рецидивы инфекции, вызываемой ВПГ, или задерживается их возникновение на 71-85% (анализ соотношения опасностей) по сравнению с плацебо 41. Валацикловир традиционно используется в мировой практике для лечения инфекций, вызванных ВПГ, ВВЗ и профилактики ЦМВИ, в том числе у иммуносупрессированных лиц [44, 45]. В 2013 г. на отечественном рынке появился новый препарат валацикловира - Вирдел таблетки 500 мг компании STADA. Анализ эффективности супрессивной терапии валацикловиром, проведенный О.И. Летяевой и соавт. [42], показал улучшение иммунологических показателей у 87,5% женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией.

Нами были обследованы 10 женщин 27-35 лет с жалобами на жжение и зуд в области гениталий. Большинство пациенток первоначально расценивали данную симптоматику как проявления аллергического контактного дерматита и безуспешно применяли топические глюкокортикостероидные средства. Кроме того, 80% женщин предъявляли жалобы на слабость, головную боль, быструю утомляемость. В анамнезе у 3 пациенток были привычное невынашивание беременности и циститы, у 50% - бактериальный вагиноз, у 1 - эндометриоз, у 2 - остроконечные кондиломы перианальной области.

Лечение включало комбинированное использование химиопрепаратов с разыми механизмами противовирусного действия: валацикловир (Вирдел) по 500 мг ежедневно в течение 12 нед и тилорон (Лавомакс 125 мг), согласно рекомендуемой схеме по 1 таблетке первые 2 сут, затем через 1 сут, на курс 20 таблеток. Комплексная терапия также включала препараты магния, растительные адаптогены и интравагинальное применение вагинальных суппозиториев, содержащих фиксированную комбинацию хлоргексидина и декспантенола (Депантол) в течение 10 сут во II фазу менструального цикла в течение 3 циклов.

Выводы

Деликатный баланс между латентностью и реактивацией - уникальное достижение эволюции.

У хозяина с нормальным иммунным ответом на присутствие вируса в организме формируются продолжительные взаимоотношения без волнообразного течения процесса. Тем не менее средовые провоцирующие факторы, нарушающие этот баланс, или любая причина, приводящая к иммуносупрессии, обусловливают развитие обострения вирусного заболевания.

Учитывая иммуносупрессивные свойства герпес-вирусов, экспансию штаммов, резистентных к противовирусным препаратам и ускользающих от адаптивных иммунных механизмов хозяина, а также высокую частоту встречаемости вирусных микстинфекций, актуальным становится поиск новых направлений терапии и профилактики герпетических инфекций. В этом отношнии комбинация Вирдела (валацикловир) и Лавомакса (тилорон) представляется средством выбора для достижения и контроля латентной формы заболевания.

К сожалению, в настоящий момент не существует способов, позволяющих на 100% обезопасить своего полового партнёра от заражения генитальным герпесом. При этом существуют различные подходы к профилактике передачи генитального герпеса во время беременности и при её отсутствии.

Профилактика заражения генитальным герпесом вне беременности:

К общим рекомендациям по предохранению от заражения половым герпесом можно отнести моногамные половые отношения (только один партнер), исключение случайных половых контактов, использование презервативов.

Для случая, если Вы больны половым герпесом, а Ваш половой партнер - нет и наоборот, существуют особые рекомендации.

Первый и наиболее эффективный способ оградить своего полового партнера от заражения половым герпесом - отказ от половой жизни во время рецидива генитального герпеса или во время появления первых предвестников рецидива (покалывание, покраснение, зуд, боли по ходу седалищного нерва).

Следует помнить, что даже во время межрецидивного промежутка, когда никаких высыпаний нет, человек, страдающий генитальным герпесом, может быть источником заражения. Такая ситуация называется бессимптомное выделение вируса, встречается у каждого больного генитальным герпесом человека 1 - 2 раза в год.

Валтрекс должен принимать человек, страдающий генитальным герпесом. Валтрекс является препаратом рецептурного отпуска. Дозировку и кратность приема определяет врач. Дело в том, что при длительном, постоянном приёме препарата лекарство предупреждает развитие рецидивов, тормозит бессимптомное выделение вируса, что совместно с резиновым изделием №2 (презервативом) снижает риск передачи недуга половому партнёру.

Но жизнь такая штука, что не всегда в нужный момент под рукой есть презерватив, валтрекс, к сожалению, пока ещё доступен не всем больных герпесом. В этом случае применяют другие методики профилактики. Но следует Вас предупредить, что эффективность данных методов профилактики - 50/50 - или заболеете, или нет.

Если по различным причинам Вы не можете использовать презерватив, то в течении не более чем 2х часов после полового акта, можно использовать бетадин. По данным ряда исследований* бетадин (поливидон йод) обладает выраженной противовирусной активностью и способен инактивировать вирусы герпеса, являющиеся причиной генитального герпеса.
Женщине не менее чем через 2 часа после полового акта следует ввести во влагалище одну свечу бетадин, а наружные половые органы, лобок и бедра обработать раствором бетадина.
Мужчине в указанные выше сроки нужно обработать половой член, головку полового члена, крайнюю плоть, мошонку, лобок, внутреннюю поверхность бедер 10% раствором бетадина. Через 10 - 15 минут раствор с наружных половых органов следует смыть водой. Если имеют место несколько половых актов, то процедуру следует повторять каждые 2 часа.
Напомню, что бетадин эффективен в течении 2х часов после полового акта. Раствор бетадина можно заменить на жидкое мыло бетадин.

Бетадин необходимо применять с осторожностью в следующих случаях:

* Повышенная чувствительность к йоду
* При нарушении функции щитовидной железы
* При лечении препаратами радиоактивного йода
* При особо длительном применении

Существуют и аналоги бетадина, которые действуют так же, как и бетадин: Бетадине, Вокадин, Аквазан, Povidone Iodine.

Наиболее дешев отечественный Аквазан (10-15 рублей в розницу), но в пузырьке всего 10 мл содержимого, поэтому следует покупать сразу 3-5 пузырьков. Исследования по снижению риска передачи генитального герпеса при использовании бетадина на людях не проводились, эффект доказан пробирке.

Такие антисептики, как мирамистин, гибитан, цидипол, вероятно, могут снижать риск передачи генитального герпеса. Однако достоверных** доказательств этому на сегодняшний день не существует.

Профилактика заражения генитальным герпесом во время беременности:
Генитальный герпес опасен для беременных женщин, если во время беременности происходит заражение или случается первый рецидив. Для снижения риска заболевания генитальным герпесом с момента установления беременности необходимо обязательно использовать презервативы, при этом, если женщина здорова, а партнер болен, он может длительно применять валтрекс по супрессивной схеме.

Если беременная больна рецидивирующим генитальным герпесом, а мужчина здоров, то пара должна воздерживаться от секса в момент рецидивов. Мужчина, чтобы не заразиться должен одевать кондом. В настоящее время не получено разрешения на применение валтрекса женщиной во время беременности.

Также следует отказаться от орального секса, т. е. мужчина не должен ласкать при помощи губ и языка половые органы женщины.

P.S.: Помните, что ни один из вышеприведенных методов не способен на 100% предотвратить заражение генитальным герпесом, но помогает снизить вероятность передачи заболевания.

* - Kawana R. et al.: Inactivation of human viruses by povidone-iodine in comparison with other antiseptics. Dermatology 1997; 195 Suppl 2:29-35; Simmons А.: An open-label study conducted to evaluate the efficacy of Betadine cold sore paint. Dermatology. 1997; 195 Suppl 2:85-8

**- Соответствующих критериям Food & Drug Administration

Читайте еще: Комаровский Е.О.

опубликовано 04/11/2009 15:25
обновлено 16/01/2018
— Инфекционные болезни

Именно эти виды герпеса ответственны за появление высыпаний – на коже лица, губах, слизистой оболочке полости рта, а также они являются причиной и генитального герпеса. Нужно отметить, что если раньше вирус герпеса ВПГ-2 – ассоциировался только с развитием генитального герпеса, то сейчас он также вызывает и герпес на лице, губах и слизистой оболочке рта – примерно у 10% пациентов. Герпес типа ВПГ-2 более патогенен (чем ВПГ-1), и у таких пациентов всегда наблюдаются – как более тяжелые клинические проявления, так и более высокая частота рецидивов.

Герпес: фото

Вирус простого герпеса клинически проявляется образованием группы скученных пузырьков, располагающихся на воспаленном основании (коже или слизистой оболочке). Пузырьки сначала заполнены прозрачным содержимым, которое достаточно быстро становится мутным. Если у вас появился герпес – лечение обязательно нужно начать до момента вскрытия герпетических пузырьков. В противном случае не только мазь от герпеса, но и самые лучшие таблетки от герпеса – уже не позволят хоть как-то заметно ускорить заживление.

Как выглядит герпес –

Вирус герпеса (как происходит заражение) –

Изначально дети рождаются с иммунитетом к вирусу герпеса – благодаря антителам, которые достаются каждому ребенку от матери (еще в период беременности). Однако постепенно количество антител уменьшается, и обычно в период от 6 месяцев до 3 лет максимум – у ребенка развивается первичная герпетическая инфекция. Обычно она протекает в виде первичного герпетического гингивостоматита. И в дальнейшем вирус герпеса сохраняется в организме на всю жизнь, периодически обостряясь.

Как передается герпес –

Лучшее средство от герпеса – это безусловно его профилактика, но ниже мы также расскажем и о специальных мазях и таблетках. Вы должны знать, что контактный путь является основным для передачи герпетической инфекции; более редким является воздушно-капельный путь передачи. Контактный путь передачи означает, что заражение вирусом герпеса происходит:

Наиболее заразными являются люди, имеющие клинические проявления герпеса – речь идет о целых или только что вскрывшихся герпетических пузырьках. Имейте в виду, что риск заражения не исчезает после образования корочек, а только чуть-чуть уменьшается. Современные исследования показывают, что заражение герпесом возможно даже от клинически полностью здорового человека.

Важно: у примерно 10% людей – вирус герпеса постоянно определяется в слюне (даже на фоне полного отсутствия у них каких-либо симптомов герпеса).

Из-за чего происходят рецидивы герпеса –

Под воздействием определенных пусковых факторов вирус активируется, вновь продвигается по нервным стволам к поверхностям кожи и/или слизистых оболочек – где и вызывает образование герпетических пузырьков (везикул). Рецидивы могут повторяться 1 или 2 раза в год, но иногда и намного чаще, что в конечном итоге зависит от состояния вашего иммунитета и нервной системы.

Факторы, которые вызывают рецидив герпеса –

  • контакт с человеком, имеющим клинические проявления герпеса,
  • снижение иммунитета на фоне гриппа или ОРВИ,
  • иммунодефицитные состояния,
  • переохлаждение, обезвоживание,
  • физическая усталость и эмоциональный стресс,
  • порезы и царапины кожи, например, после бритья,
  • после визита к стоматологу (из-за того, что при длительном широком открывании рта происходит образование трещин в уголках рта),
  • после инвазивных косметологических процедур,
  • в период менструаций у женщин,
  • длительное пребывание на солнце.

Симптомы герпеса –

Лабиальный герпес: фото

В зависимости от объема поражения кожи и тяжести клинических проявлений могут быть назначены либо крем для кожи с противовирусным действием, либо крем в комбинации с таблетированными противовирусными препаратами. Подробный обзор препаратов для лечения вы можете увидеть в конце статьи.

У детей герпетическому стоматиту очень часто сопутствует еще и гингивит. В этом случае (помимо множественных пузырьков и эрозий на каком-то участке слизистой оболочки полости рта) – можно увидеть ярко-красные воспаленные десны.

Общие симптомы герпеса –
первичная герпетическая инфекция может протекать с симптомами, похожими на грипп или ОРВИ (повышенная температура, мышечные боли и даже увеличение подчелюстных лимфатических узлов). Но такие острые симптомы наблюдаются только у 10% от всех заболевших. При повторных вспышках общее состояние организма обычно не нарушается.

Чем лечить герпес у взрослых (лекарства) –

Но, чтобы лечение герпеса было максимально эффективным – вы должны строго соблюдать следующие правила:

Терапия герпеса покажет хорошую эффективность, если она начата не позже 12 часов с момента появления первых герпетических высыпаний. Имейте в виду, что чем позже будет начато лечение – тем меньше будет эффективность даже самых лучших лекарств от герпеса.

Максимальную эффективность покажет терапия, которая начата еще в продромальном периоде (т.е. когда собственно герпетические пузырьки еще не появились, но пациент уже ощущает зуд, жжение или распирание тканей в этой области). Если лечение начинается в этот период, то количество и размер образовавшихся в дальнейшем герпетических пузырьков будет значительно меньшим, и в этом случае полное заживление может быть достигнуто всего за 4-5 дней.

Помните, что если вы начнете лечение позже 48 часов, либо уже после вскрытия герпетических пузырьков – такая терапия заметно не повлияет на скорость выздоровления (заживление очагов). Однако у пациентов с тяжело протекающими и частыми рецидивами – такая терапия может позволить избежать осложнений.

1. Выбираем мазь от герпеса –

Крем Зовиракс: оригинальный препарат ацикловира

Крем или мазь от герпеса с ацикловиром следует наносить на очаг поражения и кожу вокруг него – минимум 5 раз в день (но лучше каждые 2 часа пока вы не спите). Продолжительность терапии обычно составляет 5 дней, но в случае тяжелого герпетического поражения – длительность применения может быть увеличена до 7-10 дней. Нужно отметить, что форма в виде крема более предпочтительна перед мазью, т.к. из мазевой субстанции активные вещества значительно хуже проникают в кожу.

Стоит обращать внимание и на состав, например, эффективной концентрацией ацикловира является именно 5% (хотя в аптеках можно встретить и средства с 3% концентрацией). Кроме того, в составе желательно должны быть пропиленгликоль и/или цетомакрогол, которые увеличивают проникновение молекул ацикловира сквозь поверхностные слои кожи. Это важно, т.к. сам по себе ацикловир достаточно плохо проникает через эпидермис кожи и образующиеся корочки.

Лучшее средство от герпеса с ацикловиром –

На сегодняшний день лучший препарат для наружного применения от герпеса – это крем Зовиракс Дуо-Актив, который содержит комбинацию 5% ацикловира и 1% гидрокортизона. Ацикловир блокирует размножение вируса, а гидрокортизон уменьшает воспаление и отек. При этом, если применение крема начинается еще до появления герпетических пузырьков, то гидрокортизон иногда позволяет вообще предупредить их образование. Но если пузырьки и образуются, то их количество и размер будут меньшим, что уже само по себе позволит заметно ускорить заживление.

Недостатки препаратов на основе ацикловира –
ацикловир является устаревшим препаратом, но в принципе он неплохо работает у большинства пациентов (с некоторыми исключениями). Например, у пациентов с хорошим иммунитетом устойчивость вируса герпеса к ацикловиру встречается – в среднем всего в 3% случаев, что достаточно мало. Однако проблему составляют пациенты с ослабленным иммунитетом + частыми курсами применения ацикловира в прошлом – в таких группах пациентов устойчивость к ацикловиру может наблюдаться уже от 10 до 27% случаев.

Кроме того, молекулы ацикловира имеют очень низкую тропность к вирусу герпеса, что означает, что ацикловир обычно просто не находит какой-то процент вирусных частиц в клетках (к примеру у препаратов на основе пенцикловира/ фамцикловира – тропность в вирусу намного выше). Кроме того, молекулы ацикловира имеют свойство плохо проникать сквозь кожу, а также сквозь образующиеся корочки (к месту размножения вируса). Чтобы хоть как-то уменьшить эту проблему – часть производителей добавляют в состав наружных средств с ацикловиром пропиленгликоль и цетомакрогол.

Альтернативные наружные средства от герпеса –

Выше мы уже сказали, что у пациентов с ослабленным иммунитетом часто развивается устойчивость вируса герпеса к ацикловиру. Что делать таким пациентам? Международные рекомендации в этом случае говорят о необходимости применения курсов фамцикловира в таблетках – это такие препараты как Фавирокс или Фамвир. Таблетированные препараты на основе валацикловира (при подозрении на резистентность к ацикловиру) – применять не имеет смысла, т.к. валацикловир является предшественником ацикловира. Последнее означает, что при наличии устойчивости к ацикловиру – устойчивость будет и к валацикловиру.

Крем Девирс от герпеса –

К сожалению, клинических исследований эффективности местных средств на основе рибавирина – очень мало, и все они, на наш взгляд, имеют достаточно слабую степень доказательности. Знакомясь с исследованиями, мы обратили внимание на то, что этот препарат очень редко применялся в исследованиях в форме монотерапии (обычно его комбинировали – либо с пероральным рибавирином, либо с пероральным ацикловиром), что уже говорит о достаточно слабой эффективности крема. Поэтому наша редакция не может рекомендовать этот препарат для широкого применения – особенно для лечения герпеса губ и небольших поражений на лице. Но препарат вполне может использоваться в составе комплексной терапии, например, при генитальном герпесе.

Выбираем таблетки от герпеса –

Герпес лечение у взрослых: препараты в таблетках

  • Ацикловир,
  • Валацикловир,
  • Фамцикловир.

1. Ацикловир в таблетках по 200 и 400 мг –

Таблетированный ацикловир обладает теми же недостатками, что и кремы: низкая тропность к вирусу (т.е. молекулы ацикловира плохо находят вирусные частицы); у пациентов с плохим иммунитетом + частыми курсами применения ацикловира в прошлом – в 10-27% случаев вирус герпеса может быть устойчив к ацикловиру; плюс низкая биодоступность при пероральном приеме. Плюсы – нет противопоказаний по возрасту, доступная цена, достаточно мало побочных эффектов.

Примеры препаратов с ацикловиром –


Ацикловир в таблетках безусловно работает, особенно если речь идет о пациентах с хорошим иммунитетом и редкими рецидивами герпеса. Если у вас ослабленный иммунитет, если слишком часто принимали ацикловир в прошлом, если вы решили начать принимать препарат более чем 24-48 часов с момента появления герпетических высыпаний – ацикловир не будет особенно эффективен. В этом случае вам лучше сразу начать принимать препарат Фамцикловир, который лучше работает даже при более поздних сроках начала терапии, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Схема применения –
если смотреть официальную инструкцию, то стандартной схемой у взрослых и детей старше 2 лет – является прием ацикловира по 200 мг 5 раз в день (в течение 5 дней). Однократная дозировка 400 мг в официальной инструкции рекомендуется – либо только при тяжелом течении герпетической инфекции, либо у пациентов с ослабленным иммунитетом. Однако, большинство клинических исследований (источник) показывает, что дозировка 200 мг практически не влияет – ни на длительность симптомов, ни на время заживления герпеса.

Исследования показали, что эффективной однократной дозировкой является только 400 мг (соответственно, 5 раз в день, в течение 5 дней). У детей младше 2 лет дозировка уменьшается ровно в 2 раза – от взрослой дозировки. При тяжелом течении герпетической инфекции – прием препарата может быть продлен до 7-10 дней. Кстати, за рубежом, при хроническом рецидивирующем герпесе ацикловир в настоящий момент практически не применяют, отдавая предпочтение валацикловиру и фамцикловиру.

2. Таблетки Валацикловир (Валтрекс) –

Выше мы уже говорили, что таблетированный ацикловир имеет слабую биодоступность, т.е. всего около 10-20% от его количества всасывается в кишечнике, что затрудняет достижение высоких концентраций ацикловира в тканях. Эту проблему решает Валацикловир, имеющий биодоступность уже на уровне 50%. Валацикловир является предшественником ацикловира (т.е. он превращается в ацикловир, уже попав в кровь). Прием таблеток с валацикловиром позволяет создать такую концентрацию ацикловира в тканях, которую возможно достичь традиционным ацикловиром – только путем внутривенных инфузий последнего.

Схема приема –
существует короткая 1-дневная схема лечения. Клинические исследования показали, что прием высоких дозировок препарата в течение 1 дня – было наиболее эффективным для лечения герпеса на губах и коже лица, а также герпетического стоматита. В этом случае схема приема – по 2000 мг 2 раза в день, с интервалом 12 часов (всего 1 день). Но следует учесть, что такая короткая схема будет эффективной – только если лечение начинается не позже 12 часов с момента появления герпетических высыпаний, а также у пациентов с удовлетворительным или хорошим иммунитетом.

Если с момента появления высыпаний прошло больше 12 часов, а также если у вас ослабленный иммунитет – оптимально использовать стандартную схему лечения по 500 мг 2 раза в день, в течение 3-5 дней (при тяжелой форме герпетической инфекции – до 10 дней). При выборе препарата имейте в виду, что при устойчивости вашего вируса герпеса к ацикловиру – прием валацикловира у вас также будет неэффективен.

3. Таблетки Фамцикловир (Фавирокс, Фамвир) –

Преимущество препаратов фамцикловира типа Фавирокса – быстрый противовирусный эффект благодаря максимальной биодоступности (для фамцикловира она составляет около 74%, например, у валацикловира она всего 54%, а у ацикловира только 10-20%). Поэтому упаковки из трех таблеток по 500 мг – достаточно для короткого 1-дневного курса терапии для купирования проявлений герпеса на губе. Подробности о такой схеме применения – читайте ниже.


Схема применения фамцикловира –
существует короткая 1-дневная схема лечения: либо однократно принять 1500 мг, либо по 750 мг 2 раза в день (с 12 часовым интервалом между приемами) – наш опыт говорит о том, что второй вариант все-таки лучше. Такая 1-дневная схема эффективна только при условии, что вы начали прием препарата до 12 часов с момента появления герпетических высыпаний, а также при нормальном состоянии иммунитета у пациента. При ослабленном иммунитете, и/или если лечение начато позже 12 часов с момента появления герпетических высыпаний – нужно использовать стандартную схему применения.

Стандартная схема согласно инструкции – это по 250 мг 2 раза в день, в течение 5 дней (однако при тяжелой форме герпетической инфекции – прием может быть продлен до 7-10 дней). Тут хочется добавить, что многочисленные клинические исследования показывают слабую эффективность такой стандартной схемы – особенно у пациентов с плохим состоянием иммунной системы. Исследования показали, что эффективность терапии значительно возрастает при назначении фамцикловира в более высоких дозировках. У пациентов с хорошим иммунитетом более эффективной будет схема – по 500 мг 2 раза в день (в течение 5 дней). У пациентов с ослабленным иммунитетом – по 500 мг 3 раза в день (в течение 7 дней).

Важно : еще раз обращаем ваше внимание на то, что короткие 1-дневные схемы лечения герпеса у взрослых (герпеса на губах и кожи вокруг рта, на лице) – хорошо работают только при выполнении следующих условий. Во-первых – только если вы начинаете принимать препараты не позже 12 часов с момента появления герпетических высыпаний. Во-вторых – если у вас удовлетворительное или хорошее состояние иммунитета. Если лечение начато позже 12 часов с момента появления высыпаний, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом – короткие 1-дневные курсы терапии обычно неэффективны. Тут уже нужна стандартная схема приема.

Важно : если с момента появления первых высыпаний прошло больше 12 часов (и тем более, если больше 24 или 48 часов) – лучше сделать выбор в пользу фамцикловира, т.к. последний лучше работает при более поздних сроках начала терапии герпетической инфекции.

Лечение иммуномодуляторами, профилактика герпеса –

Если у вас высокая частота рецидивов герпеса, либо пусть редкие, но тяжело протекающие вспышки – вам очень важно заняться профилактикой вспышек герпеса. И дело тут не только в том, что тяжелое течение герпетической инфекции и/или ее частые рецидивы – сами по себе свидетельствуют о проблемах с вашим иммунитетом. Дело в том, что вирус герпеса обладает иммуносупрессивным действием на всю систему иммунитета – и на клеточное, и на гуморальное звено иммунитета.

Это означает, что иммунная система под воздействием вируса герпеса – будет продолжать ослабевать, что приведет к дальнейшему увеличению частоты рецидивов и тяжести вспышек. На данный момент существуют следующие направления профилактики вспышек вируса простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2), но выбирать тот или иной метод – вы должны только после консультации врача. Всем пациентам с частотой вспышек более 6-ти в течение года необходимо сделать анализ на количество специфических антител IgG и IgM к вирусу простого герпеса, а также получить консультацию врача-иммунолога и сделать иммунограмму (в которой оценивается суб­по­пу­ля­ци­он­ный со­став кле­ток, NK-ак­тив­ность, а также уро­вни α- и γ-ин­тер­фе­ро­нов).

Важно : прием иммуномодуляторов показан не только для профилактики рецидивов герпетической инфекции – у часто и/или тяжело болеющих герпесом пациентов. Иммуномодуляторы должны использоваться в составе базовой терапии герпетических инфекций (в дополнение к терапии противовирусными препаратами) – у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Прививка от герпеса (вакцина Витагерпавак) –

Прививка от герпеса (Вакцина Витагерпавак) –

Прививка от герпеса (вакцина Витагерпавак)

Источники:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ"

Герпетическая инфекция: механизмы латентности и реактивации. Возможности управления

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(1): 75‑80

Касихина Е.И., Глазко И.И., Чекмарев А.С. Герпетическая инфекция: механизмы латентности и реактивации. Возможности управления. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(1):75‑80.
Kasikhina EI, Glazko II, Chekmarev AS. Herpetic infection: mechanisms of latency and reactivation. Potential to control the infection. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(1):75‑80. (In Russ.).

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Проанализированы возможные механизмы регуляции латентного состояния и ограничения реактивации герпес-вирусов. Описаны взаимоотношения между герпес-вирусами и иммунной системой хозяина. Факторы, способствующие поддержанию латентной инфекции и реактивации вирусной репликации, активно обсуждаются. Одной из стратегий контроля за вирусной репликацией является применение ациклических нуклеозидов, в том числе валацикловира. Под наблюдением находились 10 женщин с рецидивирующим генитальным герпесом с явлениями стойкого генитального зуда. При применении комплексной противовирусной терапии с включением препаратов Вирдел (валацикловир) и Лавомакс (тилорона гидрохлорид) в течение 12 нед клинический эффект (отсутствие зуда) достигнут у 8 пациенток.

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ"

В настоящее время для специалистов, занимающихся проблемами терапии инфекционных заболеваний, актуальными являются проблемы, связанные с персистенцией герпес-вирусных инфекций (ГВИ). Объясняется это широким распространением этой группы вирусов в человеческой популяции, несовершенством диагностики и неоднозначностью интерпретации лабораторных данных, внутриклеточной персистенцией возбудителей и их участием в процессах иммуногенеза.

Существуют разные формы взаимодействия ГВИ с организмом хозяина - острого периода с развитием характерных проявлений и последующим развитием инаппарантной (латентной) формы, отражающей хрупкий баланс между репликацией вируса и иммунным ответом хозяина. Механизмы, определяющие переход из острой фазы инфекции, когда вирус (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов - ВПГ-1, ВПГ-2, ВВЗ) не удается обнаружить в гомогенатах ганглия, пока не выяснены. Становление латентной инфекции связано со структурными изменениями в вирусном геноме: в регионарных сенсорных ганглиях вирусная ДНК сохраняется в виде эписом и только один ген транскрибируется постоянно. Это принципиально важное положение было установлено методами рестрикционного анализа и блоттинг-гибридизации и меченными 32Р вирусными ДНК при сравнении вирионной ДНК эталонного ВПГ-1. Уровень реактивации зависит, скорее всего, от количества латентных форм вирусных ДНК, находящихся в ганглиях, а также типоспецифических последовательностей в геноме вируса, которые определяют частоту реактивации и рецидивов в конкретной анатомической области [1]. У инфицированных серопозитивных лиц контроль над вирусной реактивацией осуществляется с помощью пожизненно присутствующих противогерпетических гаплотипоспецифических антител IgG и цитотоксических Т-лимфоцитов 3. Считается, что уровень вируснейтрализующих антител у практически здоровых лиц - величина довольно устойчивая, однако при нарушении стабильности в иммунной системе и вирусной реактивации при серологических исследованиях определяется повышение тит­ров IgG. Примером является возрастзависимое снижение клеточного иммунитета, ассоциируемое с повышением специфических антител к ВПГ, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) [5, 6]. Кроме того, данные клинико-лабораторных исследований реактивации ГВИ у пожилых людей показали, что рост титра специфических антител сопровождался значительным усилением транскрипции вирусного гена и количественным увеличением вирусной ДНК. При аналогичном исследовании образцов, полученных от молодых пациентов, уровни показателей вирусной активности и специфических антител были значительно ниже, чем у пожилых лиц [7, 8]. Изменение функции цитотоксических CD8 + Т-лимфоцитов может происходить на фоне эмоционального стресса, следствием которого являются репликация вируса и повышение уровня специфических антител [9, 10]. При обследовании астронавтов выявлены повышенные показатели транскрипции вирусного гена, вирусной нагрузки и усиление синтеза противогерпетических антител как результат стресса на космический полет [11, 12]. Как физический, так и психический стресс оказывают влияние на активность CD8 + T-лимфоцитов через высвобождение нейроэндокринных пептидов, а данный механизм может быть связующим звеном, контролирующим реактивацию латентной ВПГ-инфекции в симпатической нервной системе [13].

В настоящее время неизвестно является ли дисрегуляция Т-клеточного иммунитета ключевым моментом взаимоотношения герпетической инфекции и хозяина или могут играть роль иные процессы. Например, любой воспалительный неспецифический процесс, являющийся результатом клеточного стресса - реактивация ЦМВ, инфекция бактериальной этиологии, травма (операция, гипоксия и др.), приводит к активизации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, как следствие, репликации ВПГ и появлению симптомов жжения и зуда [14, 15].

Герпес-вирусы рассматриваются как пожизненная инфекция. Для реализации этой цели ими используются разные механизмы манипуляции иммунными механизмами хозяина. Один из типичных примеров - молекулярная мимикрия: кодировка вирусами соответствующих клеточных интерлейкинов, хемокинов или хемокиновых рецепторов [16]. Другая стратегия уклонения от иммунной защиты хозяина осуществляется путем встраивания вирусного антигена в главный комплекс гистосовместимости инфицированных клеток [17]. Герпес-вирусы супрессируют или полностью ингибируют активность молекул I и II классов HLA-системы. Так, кодирование ВЭБ гена BNLF2a ослабляет антигенную презентацию и, следовательно, узнавание CD8 + T-лимфоцитами новых инфицированных клеток [18].

Длительное бессимптомное течение характерно и для ЦМВИ, к которой в настоящее время проявляется живой научный интерес. Источником ЦМВИ является человек, который может инфицироваться в разные периоды жизни. Так, если в возрасте 9 лет приблизительно 36% лиц ЦМВ-серопозитивны, то к 40 годам их число приближается к 60% [19]. Согласно данным литературы [20], женщины наиболее подвержены заражению ЦМВ, при этом процент инфицированных может варьировать от 45 до 100% и зависит от региона, расовой принадлежности и социально-экономического статуса. Иммунопатологические реакции при ЦМВИ весьма разнообразны и во многом определяют течение и исход инфекции. ЦМВ влияет на спектр экспрессии клеточных белков и цитокинов, что позволяет ему оказывать общее иммуносупрессивное воздействие на весь организм. При активной репликации вируса в клетках экспрессия генов ЦМВ вызывает нарушение транспорта и быстрое разрушение HLA-1, тем самым затрудняя презентацию антигена. Снижение активности Т-клеточного пула, в первую очередь цитотоксических СD8 + Т-лимфоцитов, приводит к подавлению нормального иммунного ответа хозяина на антигенный вызов не только ЦМВ, но и других представителей герпес-группы 21. Так, N. Khan и соавт. [22] показано, что Т-клеточный ответ на ВЭБ был существенно хуже у субъектов, инфицированных ЦМВИ. Кроме того, антигенспецифические CD8 + Т-лимфоциты могут продуцировать фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и γ-интерферон (γ-ИФН), способствующие развитию персистенции ЦМВ в макрофагах [24]. Результаты проведенных в последние годы исследований свидетельствуют о том, что реактивация латентной ЦМВИ может ухудшать состояние здоровья в пожилом возрасте [8, 25]. В работах P. Trzonkowski и A. Wikby и соавт. 28 выявлено, что повышение титра антител у пожилых людей к ЦМВ может быть напрямую связано с увеличением продукции цитокинов интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ФНО-α. Высокий уровень специфических антител к ЦМВ также был ассоциирован с повышением уровня С-реактивного белка и поражением коронарных артерий [25]. ЦМВ и в большей степени ВЭБ причастны к развитию нарушений коронарного кровотока [29]. В работах последних 10 лет выявлено, что ВПГ-1 и ЦМВ ассоциированы с болезнью Альцгеймера у пожилых людей с нарушениями коронарного кровотока, а также развитием цереброваскулярного атеросклероза и метаболических нарушений 32. A. Aiello и соавт. [33] подтверждена роль латентной ЦМВИ как предик­тора когнитивных нарушений наряду с такими факторами, как возраст, образование и состояние здоровья.

Представители герпес-группы не только ухудшают качество жизни, но и серьезно вмешиваются в функционирование репродуктивной системы мужчин и женщин. Сочетанную инфекцию ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ рассматривают как один из этиологических факторов хронических вульвовагинитов, цервицитов, эндометритов 35. ГВИ способствуют формированию аутопроцессов в органах малого таза (эндометриоз, хронический эндометрит) [37]. В присутствии ВПГ-2 увеличивается вероятность развития диспластических процессов в многослойном плоском эпителии с формированием внутриэпителиальной цервикальной неоплазии [38].

Асимптоматическое течение чаще характерно для мужчин и людей, имеющих антитела к ВПГ-1. Это может указывать на тот факт, что предшествующее инфицирование ВПГ-1 может снижать вероятность развития симптоматических форм инфекции ВПГ-2. Считается, что в 70% случаев передачи ВПГ-2 связаны с заражением и реактивацией вируса при асимптоматических и субклинических формах заболевания [1]. Одним из вариантов течения генитальной герпетической инфекции у женщин является бессимптомное выделение вируса (ЦМВ, ВПГ-1, ВПГ-2), чередующееся с появлением минимальных клинических проявлений в виде симптомов упорного зуда и раздражения в области наружных половых органов. В настоящее время нет единых трактовки патогенеза и тактики терапии для купирования зуда и жжения, возникающего при вирусном микстинфицировании гениталий.

Лечение больных с рецидивирующим герпесом включает использование аналогов нуклеозидов, в том числе валацикловира в эпизодическом и превентивном (супрессивном) режиме. Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препарата в момент обострения инфекции. Для большинства больных с частыми рецидивами превентивная профилактическая терапия более целесообразна, чем эпизодическое лечение. Ежедневный прием в непрерывном режиме иногда в течение нескольких лет предусматривает применение валацикловира в связи с самой удобной схемой дозирования. На фоне лечения валацикловиром предотвращаются рецидивы инфекции, вызываемой ВПГ, или задерживается их возникновение на 71-85% (анализ соотношения опасностей) по сравнению с плацебо 39. Валацикловир традиционно используется в мировой практике для лечения инфекций, вызванных ВПГ, ВВЗ и профилактики ЦМВИ, в том числе у иммуносупрессированных лиц [44, 45]. В 2013 г. на отечественном рынке появился новый препарат валацикловира - Вирдел таблетки 500 мг компании STADA. Анализ эффективности супрессивной терапии валацикловиром, проведенный О.И. Летяевой и соавт. [42], показал улучшение иммунологических показателей у 87,5% женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией.

Нами были обследованы 10 женщин 27-35 лет с жалобами на жжение и зуд в области гениталий. Большинство пациенток первоначально расценивали данную симптоматику как проявления аллергического контактного дерматита и безуспешно применяли топические глюкокортикостероидные средства. Кроме того, 80% женщин предъявляли жалобы на слабость, головную боль, быструю утомляемость. В анамнезе у 3 пациенток были привычное невынашивание беременности и циститы, у 50% - бактериальный вагиноз, у 1 - эндометриоз, у 2 - остроконечные кондиломы перианальной области.

Лечение включало комбинированное использование химиопрепаратов с разыми механизмами противовирусного действия: валацикловир (Вирдел) по 500 мг ежедневно в течение 12 нед и тилорон (Лавомакс 125 мг), согласно рекомендуемой схеме по 1 таблетке первые 2 сут, затем через 1 сут, на курс 20 таблеток. Комплексная терапия также включала препараты магния, растительные адаптогены и интравагинальное применение вагинальных суппозиториев, содержащих фиксированную комбинацию хлоргексидина и декспантенола (Депантол) в течение 10 сут во II фазу менструального цикла в течение 3 циклов.

Выводы

Деликатный баланс между латентностью и реактивацией - уникальное достижение эволюции.

У хозяина с нормальным иммунным ответом на присутствие вируса в организме формируются продолжительные взаимоотношения без волнообразного течения процесса. Тем не менее средовые провоцирующие факторы, нарушающие этот баланс, или любая причина, приводящая к иммуносупрессии, обусловливают развитие обострения вирусного заболевания.

Учитывая иммуносупрессивные свойства герпес-вирусов, экспансию штаммов, резистентных к противовирусным препаратам и ускользающих от адаптивных иммунных механизмов хозяина, а также высокую частоту встречаемости вирусных микстинфекций, актуальным становится поиск новых направлений терапии и профилактики герпетических инфекций. В этом отношнии комбинация Вирдела (валацикловир) и Лавомакса (тилорон) представляется средством выбора для достижения и контроля латентной формы заболевания.

Читайте также: