Как прививать ребенка контактного по гепатиту с от гепатита в

Обновлено: 24.04.2024

Стоит ли делать прививку от гепатита

Чтобы разобраться, как работает вакцина против гепатита B, важно понять, что представляет из себя вирус, как долго он может оставаться жизнеспособным в окружающей среде, и кто находится в группе риска по развитию хронического заболевания.

Информация о вирусе гепатита B

Проникая в клетки печени, вирус частично встраивается в ДНК человека. Его фрагменты остаются в гепатоцитах длительное время. У большинства пациентов первичное инфицирование приводит к бессимптомному течению (персистирование вируса), и гепатит может быть обнаружен случайно во время плановой сдачи анализа крови.

Длительное существование вируса в клетках печени может стать причиной первичного рака. В настоящее время существует 2 гипотезы его развития:

изменение генома клеток фрагментами ДНК вируса;
действие белка X, запускающего синтез вирионов с использованием гепатоцитов хозяина.

У инфицированного человека вирус может быть обнаружен практически во всех биологических жидкостях: слюне, слезах, крови, а также – в моче и кале. Вирионы не проникают через неповрежденные кожу и слизистые.

Вирус обладает высокой устойчивостью к неблагоприятному действию факторов внешней среды: высоким и низким температурам, замораживанию и размораживанию, ультрафиолетовому облучению, воздействию кислот. Вне организма человека он сохраняет жизнеспособность на протяжении 7 дней. Инактивация возможна благодаря кипячению, автоклавированию, стерилизации сухим жаром с соблюдением температурных и временных характеристик процесса.

Для кого вирус наиболее опасен

В первую очередь, в группу риска по развитию хронической инфекции входят дети. У грудных младенцев от 70 до 80% случаев заражения связаны с переливанием крови и ее компонентов. Статистика ВОЗ такова: хроническая инфекция развивается у 85-90% малышей, заболевших в течение 1 года жизни, и у 30-50% детей, заболевших в интервале от 1 до 6 лет. Что интересно – взрослый человек, не имеющий других сопутствующих патологий, находится в более выгодном положении. Вероятность развития хронической инфекции составляет не более 5%.

В районах с высоким распространением вируса заражение ребенка возможно от матери в родах, в семье при контакте с кровью, при общении в среде детей дошкольного возраста.

Также в группу риска по инфицированию гепатитом B входят следующие категории лиц:

пациенты с хроническими заболеваниями печени (в том числе и с хроническим вирусными гепатитом C);
ВИЧ-инфицированные;
партнеры лиц зараженных гепатитом;
сексуально активные люди, предпочитающие полигамные отношения;
пациенты с заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем;
медицинский персонал, работающий с кровью, имеющий контакт с биологическими жидкостями;
пациенты, страдающие от заболеваний почек в терминальной стадии и получающие гемодиализ;
социальные работники, занимающиеся уходом за больными;
персонал и лица, проживающие в домах-интернатах, пансионатах;
мужчины, имеющие гомосексуальные контакты;
люди, выезжающие в регионы, где наблюдается высокая заболеваемость вирусным гепатитом.
лица, употребляющие наркотики в инъекционной форме.

Профилактика гепатита B

В действительности заразиться этим вирусом очень легко. И если для ВИЧ-инфекции минимальная опасная доза крови составляет 0,1 мл, то для гепатита она в 1 миллион раз меньше. В жизни может возникнуть масса ситуаций, при которых инфицирование потенциально возможно.

Для предотвращения заражения существуют специфические и неспецифические меры.

Неспецифическая профилактика направлена на предотвращение попадания вируса в организм. Она включает в себя следующие мероприятия:

использование презервативов при половом контакте;
отказ от применения чужих предметов гигиены и ухода (например, бритва, маникюрные принадлежности);
применение одноразовых расходных материалов при работе с кровью и биологическими жидкостями;
защита кожи рук, лица при выполнении медицинских, косметологических манипуляций (одноразовые перчатки, маска, защитный экран);
отказ от употребления наркотических средств, случайных связей;
контроль за обработкой многоразовых хирургических, стоматологических, маникюрных инструментов.

Специфическая профилактика вирусного гепатита заключается в своевременной вакцинации. Так как вероятность хронизации процесса наиболее высока при заражении в раннем возрасте, важно привить ребенка уже в течение первых месяцев и даже дней жизни.

Вакцина против гепатита B включена в Национальный календарь прививок. Бесплатное введение обеспечивается в системе обязательного медицинского страхования детям, взрослым до 55 лет. Лица от 55 лет, не имеющие эпидемиологических показаний, проводят вакцинацию за свой счет. Каких-либо возрастных ограничений по вакцинации от гепатита для пациентов не существует.

График вакцинации

Первую прививку обычно делают в роддоме с интервалом в 1 сутки от противотуберкулезной прививки (БЦЖ). При наличии противопоказаний неонатолог даст рекомендации о более позднем начале вакцинации.

Отвечая на вопрос, сколько раз делается прививка от гепатита, следует объяснить, что по эпидемиологическим показаниям всех пациентов делят на 2 группы: стандартная и группа риска. У представителей первой вероятность заражения в быту отсутствует. У второй существует близкий контакт с инфицированным, информация о здоровье матери неизвестна или недостоверна.

Детям из группы риска вакцину вводят четырехкратно (так называемая ускоренная иммунизация) по схеме : первая прививка в течение суток от момента рождения, вторая прививка - в 1-ый месяц, третья прививка - во 2 месяц. Ревакцинацию планируют на 12 мес. (вместе с плановой вакцинацией от кори, краснухи и вирусного паротита).

Такая схема показана следующим категориям детей:

родившихся от матерей-носителей вируса, болеющих гепатитом или перенесших его в 3 триместре беременности;
от матерей, не обследованных на носительство HbsAg;
от матерей, проживающих с наркозависимыми, лицами, страдающими хроническими вирусными гепатитами.

Новорожденным, не относящимся к группе риска, вакцину вводят трижды. Обычно для этого используется схема 0-1-6: в течение суток после родов, в 1 месяц и в полгода. Если график прививок не смещается, в 6 месяцев прививка от гепатита может быть сделана вместе с вакциной, защищающей от коклюша, дифтерии и столбняка.

Детей и взрослых, не привитых в роддоме, иммунизируют по такому же графику:

лица из группы риска, имеющие близкие контакты с носителями вируса, получают вакцину по схеме 0-1-2-12, где 0 - дата первого введения препарата;
стандартная схема (для всех остальных): 0-1-6 (месяцев).

Для лиц, не вакцинированных ранее от гепатита, возможна схема, направленная на быстрое формирование иммунитета. Она показана пациентам перед плановыми операциями или поездкой в регион, в котором вирусный гепатит чрезвычайно распространен. Сколько прививок ставят в таком случае? График включает 4 введения вакцины по схеме: 0 день-7 день-21 день и ревакцинацию через 1 год от даты введения первой прививки.

Эти схемы не требуют ревакцинации спустя какое-то время, исключение составляют медицинские работники (каждые 7 лет) и лица с иммунодефицитными состояниями (по клиническим показаниям).

При соблюдении интервала между прививками у человека формируется стойкий иммунитет. Если схема была нарушена, инфекционисты не считают ее полностью и правильно завершенной и рекомендуют закончить ее следующим образом: дату последнего введения вакцины (если она была не более 1 месяца назад) считают нулевым днем и прививки продолжают по схеме 0-1-6 мес.

Противопоказания к вакцинации и нежелательные эффекты от введения

Иммунологи называют прививку против гепатита b одной из самых безопасных. Побочные реакции редки и обычно не требуют медицинской помощи. К наиболее распространенным относят:

болезненность, покраснение и уплотнение кожи в месте введения;
легкое недомогание, слабость, гриппоподобные симптомы.

Временные противопоказания таковы:

острые инфекционные и другие заболевания;
обострение хронических (в том числе и кожных) заболеваний;
беременность.

Детям с часто возникающими ОРВИ согласно приказа МЗ, препарат вводят спустя 5-10 дней от купирования острых симптомов инфекции. Остаточные явления (насморк, покашливание) не относят к группе противопоказаний.

Клинические исследования подтверждают, что частота развития таких нежелательных явлений, как боли в мышцах и повышение температуры у группы пациентов, проходящих вакцинацию, не отличалось от таковых, получающих плацебо. Данные об аллергических реакциях редки. Кроме того, исследования отрицают связь прививки с последующим развитием системных заболеваний, диабета, артрита.

Некоторые педиатры не рекомендуют прививать новорожденного ребенка с признаками физиологической желтухи и переносят первую вакцинацию на возраст 1 или 2 месяца. Однако доказано, что прививка от гепатита B не влияет на длительность, выраженность синдрома и не оказывает токсического влияния на печень. Поэтому физиологическую желтуху не относят к противопоказаниям для иммунизации ребенка.

Ввиду невозможности проведения клинических исследований среди беременных женщин, эту категорию лиц прививают лишь в особых случаях - например, при необходимости поездки в неблагоприятный по гепатиту B регион. Формально перед наступлением беременности женщина уже должна быть трехкратно привита по стандартной схеме. Если она не успела завершить вакцинацию по графику, последнюю порцию вакцины можно ввести уже после родов. Исключением являются ситуации, в которых возникает высокая вероятность заражения. Кормление грудью не является противопоказанием к введению препарата.

Информация о вакцинах против гепатита

Состав прививки от гепатита

Современные препараты содержат поверхностный антиген вируса HBsAg. После прививки его можно обнаружить в крови человека в течение нескольких дней, затем в организме начинается выработка антител, защищающих от заражения.

Общий состав вакцин таков:

Некоторые серии вакцин не имеют в своём составе консерванта.

В таблице ниже приведены основные препараты, доступные для приобретения и применяемые на территории РФ.

Таблица: Вакцины от гепатита B

ГлаксоСмитКляйн Трейдинг, производство Бельгия или Франция

Многокомпонентный препарат для профилактики 6 инфекций: столбняк, дифтерия, коклюш (бесклеточная), полиомиелит (инактивированная), гепатит В комбинированная, вакцина для профилактики гемофильной инфекции.

Препарат применяется в детской практике, начиная с трехмесячного возраста.

ГлаксоСмитКляйн Трейдинг, страна-производитель Бельгия

Вакцина против гепатита B, рекомбинантная. Применяется для детей от периода новорожденности и взрослых, выпускается в двух дозировках (10 и 20 мкг антигена).

Вакцина против гепатита B, рекомбинантная. Применяется для детей от периода новорожденности и взрослых, дозировка для детей и взрослых (10 и 20 мкг антигена).).

Вакцина гепатита B (рекомбинантная) дрожжевая

Комбиотех НПК, страна-производитель Россия

Вакцина выпускается в 2 дозировках.

Особенности введения

Вакцина против гепатита относится к группе инактивированных - не содержит живого возбудителя. Поэтому допускается ее одновременное введение вместе с другими средствами. Инъекции выполняют в разные части тела, используя для каждой вакцины отдельный шприц.

Единственный препарат, который требует разобщения с интервалом минимум в 1 день – это БЦЖ (прививка от туберкулеза).

Куда же ставят прививку против гепатита? Согласно инструкции, детям до 2 года ее вводят в переднюю часть бедра, детям от 2 лет и взрослым – в дельтовидную мышцу (наружная поверхность плеча, верхняя треть). Другие места для инъекции (подлопаточная, ягодичная область) выбирать не следует. Если прививка была сделана неправильно, то она не засчитывается; для образования антител в ближайшее время следует повторить инъекцию.

Сегодня Вирусный гепатит В – одна из самых заразных вирусных инфекций в мире, более заразная чем ВИЧ-инфекция и гепатит С. Но, именно вирусный гепатит В сегодня мы можем предотвратить с помощью вакцинации.

Вирус гепатита В воздействует на печень.

Как заражаются вирусным гепатитом В?

Болеет гепатитом В только человек, вирус передается через кровь. Вирус гепатита В очень устойчивый и долго сохраняется вне организма человека в высохшей крови.

Передается вирус гепатита В половым путем (во время незащищенных половых контактов), от матери к ребенку через кровь, во время нестерильных медицинских манипуляций, во время нанесения татуировок, пирсинга, при внутривенном введении наркотиков. Также имеет место бытовой путь (совместное использование ножниц, бритвы).

После инфицирования вирусом гепатита В может пройти от 40 до 175 дней до появления первых признаков заболевания.

Существуют группы риска инфицирования вирусным гепатитом В:

медицинские работники;
наркоманы;
пациенты с трансплантацией органов и тканей;
лица, находящиеся на гемодиализе;
пациенты хирургических стационаров;
лица, занимающиеся незащищенным сексом.

Варианты течения инфекции:

Бессимптомное (примерно 1-1,5% внешне здоровых людей являются вирусоносителями). Эти люди непроизвольно, не зная о своем инфицировании, распространяют заболевание. Именно с такими формами заболевания, в силу необследованности имеют больше шансов получить серьезные осложнения, такие как хронический персистирующий гепатит, цирроз и рак печени.

С желтухой , интоксикацией, печеночной недостаточностью

Варианты исхода заболевания:

Выздоровление с формированием пожизненного иммунитета;
Летальный исход;
Переход в хроническое течение с развитием цирроза, рака печени.

Симптомы гепатита В – потеря аппетита, слабость, тошнота, рвота, боли в желудке, желтушность кожных покровов, белков глаз.

Своевременная диагностика вирусного гепатита В позволяет лечить большинство случаев этого заболевания. Но следует помнить, что медикаментозные средства не всегда могут предотвратить постоянное носительство вируса и опасность заражения окружающих.

Многие больные выздоравливают спустя полгода.

Напоминаем: Лучший путь защитить себя от этой потенциально опасной болезни – провести вакцинацию. Вакцинация против гепатита В – надежно защищает организм от этого заболевания.

Когда проводится вакцинация против гепатита В?

В настоящее время вакцинация от гепатита В внесена в Национальный календарь профилактических прививок.

Вакцинация новорожденных проводится по схеме

0 – 1 – 6 месяцев; 0 – 1 – 2 – 6 – 12 месяцев – группы риска.

Ревакцинация проводится через 5-7 лет.

Обязательно ли проводить ревакцинацию против гепатита В?

Да, ревакцинацию проводить необходимо. При незавершенной вакцинации защиту против гепатита В нельзя считать полноценной.

Для чего необходимо прививаться против вирусного гепатита В, если это заболевание заканчивается выздоровлением в большинстве случаев?

Помимо выздоровления, еще одним исходом заболевания, как было описано выше, является хроническое течение гепатита, которое наступает вследствие отсутствия иммунного ответа организма. Хроническое течение характеризуется воспалением клеток печени, что в свою очередь приводит к их замещению соединительной тканью с последующим развитием цирроза печени. Формирование цирроза печени происходит у 15-40% больных вирусным гепатитом В. В некоторых случаях, данное заболевание может спровоцировать развитие рака печени.

Для чего нужно прививать ребенка против гепатита В, если эта болезнь касается наркоманов, медицинских работников, а также людей, занимающихся незащищенным сексом?

От гепатита В не застрахован ни один ребенок. Заразиться можно при посещении стоматолога, во время операции, при переливании крови. Также велика вероятность заражения ребенка от матери во время родов. Подростки рискуют заразиться гепатитом В при нанесении татуировок, пирсинга.

Может ли ребенок заразиться гепатитом В от самой прививки против этой инфекции?

Ответ: вирусный гепатит В - это тяжелое инфекционное заболевание, поражающее печень. Может стать причиной хронического гепатита, цирроза и рака печени. Передается, в основном с кровью от больных и скрытых носителей вируса. Заразиться можно во время операций, при посещении стоматолога, кабинетов маникюра, педикюра. Болезнь также передается половым путем, новорожденному от матери-носительницы вируса.

Вопрос: Кто находится в группе особо повышенного риска инфицирования гепатитом?

Ответ: в группе особо повышенного риска инфицирования гепатитом находятся дети и взрослые, в семьях которых есть носители HBsAg или больной хроническим гепатитом В; дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные; медицинские работники, имеющие контакт с кровью; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови; лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

Вопрос: В какие сроки проводится вакцинация против от вирусного гепатита В?

Ответ: при начале вакцинации в родильном доме, дети рожденные от матерей, НЕ из ГРУПП РИСКА по гепатиту В прививаются по схеме 0-1-6 месяцев:

- первая прививка в течение первых суток после рождения,

- вторая прививка в возрасте 1 месяц,

- третья прививка в 6 месяцев. .

Стандартная схема вакцинации для детей (не привитых в роддоме) и взрослых также 0-1-6 месяцев (где 0 – дата первой прививки, вторая прививка через месяц от первой, третья – через 6 месяцев от начала вакцинации).

Стандартная схема для детей, относящихся к группам риска, – 0-1-2-12 месяцев (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 2 доза - через 2 месяца от начала вакцинации, 3 доза - через 12 месяцев от начала вакцинации).

Вопрос: Зачем нужно вакцинировать новорожденных?

Ответ: вакцинацию против гепатита В, как правило проводят сразу после рождения ребенка, так как он уязвим и не имеет защитного иммунитета, вирус легко передается при медицинских манипуляциях и в быту. При заболевании в возрасте до 1 года практически 100% больных становятся хроническими носителями вируса. Вакцинация призвана защитить и тех малышей, которые родились от матерей-носительниц вируса гепатита В.

Вопрос: Безопасна ли вакцина против гепатита В?

Ответ: вакцина против гепатита В безопасна. С 1986 года в мире и в экономически развитых странах привиты десятки миллионов детей и взрослых, это более миллиарда доз вакцины.

Вопрос: Какие противопоказания для прививки против гепатита В?

Ответ: прививка против гепатита В не имеет специфических противопоказаний. Общими противопоказаниями, как и для других прививок, являются повышение температуры тела, острое заболевание или обострение хронического заболевания на момент вакцинации.

Вопрос: Как и куда делают прививку от гепатита?

Ответ: Вакцину вводят в/м взрослым и детям старшего возраста в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста в передне-боковую сторону бедра.

Вопрос: Возможна ли реакция на прививку против вирусного гепатита В?

Ответ: побочные реакции на введение вакцины очень редки (менее, чем у 5% привитых), незначительны или имеют временный характер и проходят без лечения в течение 1-2 дней после инъекции. Могут наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъекции, слабые аллергические реакции, повышение температуры. Абсолютных противопоказаний к вакцинации нет.

Вопрос: Насколько стоек иммунитет, создаваемый вакцинацией против вирусного гепатита В?

Ответ: через 10 лет после вакцинации у 13-60% взрослых и детей еще имеются антитела. Но даже если они исчезают, то в течение 12 лет и более остается иммунологическая память, что обеспечивает защиту от заболевания.

Вопрос: Для чего нужна прививка против вирусного гепатита В?

Ответ: вакцинация является самым надежным способом защиты от вирусного гепатита В. Только привитые люди реально защищены от гепатита В даже при неоднократных контактах с источниками возбудителя инфекции.

Если Вы хотите уберечь своего ребенка или себя от инфекционных заболеваний, примите правильное решение: не уклоняйтесь от профилактических прививок и делайте их своевременно!

В настоящее время установлено, что микст-инфекции гепатит В + гепатит С (ГВ+ГС) достаточно широко распространены среди населения и имеют тенденцию к росту.

В настоящее время установлено, что микст-инфекции гепатит В + гепатит С (ГВ+ГС) достаточно широко распространены среди населения и имеют тенденцию к росту. Они возникают в результате одновременного заражения здорового человека вирусами гепатитов (например, при переливании крови или использовании одной иглы у наркоманов, применяющих психоактивные вещества внутривенно) или при заражении больного хроническим гепатитом другим гепатотропным вирусом. Несмотря на то, что при смешанных формах гепатитов вирус ГВ (ВГВ) может снижать репликативную активность вируса ГС (ВГС), оба вируса усиливают тяжесть поражения печени и риск развития цирроза и первичного рака печени. Так, при гистологических исследованиях печени пациентов с хроническим ГВ (ХГВ) и хроническим ГС (ХГС) и больных с ХГВ, ХГС и хроническим ГD (ХГD) было установлено, что микст-инфекция характеризуется более тяжелым поражением печени по сравнению с таковым при моноинфекции — хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) [1]. В другом контролированном исследовании у пациентов, которые были носителями одновременно ВГВ и ВГС, чаще развивался цирроз, в сравнении с больными, страдающими только ГС. Наконец, при наличии ко-инфекций ВГВ и ВГС или ВГВ и ВГD высока вероятность развития фульминантного гепатита [1].

В связи с усилением тяжести хронических заболеваний печени (ХЗП) при инфицировании ВГВ, а также наличии высокой частоты случаев смешанных (микст) инфекций, вызванных вирусами ГВ и ГС, вакцинация против гепатита В представляется весьма актуальной. Поэтому Консенсусная комиссия по вопросам лечения ГС, созванная Национальным институтом здоровья США, рекомендует пациентам с хроническим ГС проводить вакцинацию как против ГВ, так и против ГА [1]. В то же время Совещательный комитет по практике иммунизации Центра контроля заболеваемости рекомендует иммунизацию лиц с хроническими заболеваниями печени только вакциной против ГА [1]. Однако поскольку все пациенты с хроническими заболеваниями печени имеют высокий риск тяжелого заболевания печени, то в случае если они будут инфицированы вирусом ГА (ВГА), с угрозой его прогрессирования в конечную стадию — цирроз, и могут в последующем нуждаться в пересадке печени с риском вновь инфицирования ВГВ, целесообразным является вакцинация пациентов с хроническими заболеваниями печени как против ГА, так и против ГВ уже в самом начале заболевания [1].

Аналогичные данные были получены зарубежными исследователями [1, 3]. В рамках международного исследования по оценке безопасности и иммуногенности вакцины против ГВ у пациентов с разными хроническими заболеваниями печени была проведена вакцинация рекомбинантной вакциной против ГВ — Энджерикс В в дозе 20 мкг по схеме 0, 1 и 6 месяцев Из исследования исключали пациентов, у которых имелись анти-HBs или антитела к вирусу иммунодефицита человека; принимающих иммуносупрессивные препараты в течение последних 6 месяцев; болеющих декомпенсированными заболеваниями печени; получавших интерферон за 3 месяца до начала исследования. 67 больных (21 женщина, 46 мужчин) с хроническим ГС были включены в группу вакцинированных против ГВ, с исследованием образцов сывороток крови через один месяц после введения третьей дозы. У всех пациентов с ГС выработались антитела к поверхностному антигену ВГВ в титрах, превышающих 10 МЕ/л. Среднее геометрическое титров антител составило 1260 МЕ/л, однако таковые были ниже, чем у здоровых взрослых людей [1].

M. Durand с соавторами [3] изучили результаты вакцинации препаратом Энджерикс B 46 больных хроническим гепатитом С (средний гистологический индекс Кноделя активности процесса у больных — 5,7 ± 3,4; серонегативных по НВsAg, анти-HBs и анти-НВс). В сравнении со здоровыми лицами (группа сравнения) поствакцинальные анти-НВs антитела среди больных ХГС выявляли несколько реже (87% и 76% соответственно). Отмечена хорошая переносимость вакцины, а также отсутствие изменений в уровнях концентрации ВГС в течение трех месяцев, прошедших от начала вакцинации.

Существует целый ряд факторов, которые могут влиять на развитие гипореактивности у лиц с хроническим поражением печени, снижая эффективность вакцинации против ГВ:

В связи с этим перед исследователями встал вопрос, как преодолеть гипореактивность больных ХЗП и достичь адекватного иммунного ответа организма на введение вакцины. В настоящее время усилиями специалистов разработаны общие рекомендации по применению вакцины против ГВ у больных ХЗП и ВГС-инфицированных лиц, которые содержат следующие основные позиции.

Увеличение дозы вакцины до 40 мг (вместо стандартных 10–20 мг).
Применение удлиненной схемы иммунизации (0, 1, 2 и 12 месяцев).
Введение вакцины независимо от вирусной нагрузки и генотипа ВГС.
Отмена вакцинации у лиц с циррозом печени (декомпенсированный цирроз является абсолютным противопоказанием) [2].

В исследовании, проведенном в Университете Питтсбурга, ответ на иммунизацию вакциной Гептавакс В в дозе 20 мкг (3 дозы в течение трех последовательных месяцев) колебался в границах от 44% до 54% у пациентов с поражениями печени в терминальной стадии. Chasalani и соавт. оценивали эффект вакцины Энджерикс В в дозе 20 мкг у пациентов, ожидающих трансплантации печени (схема 0, 1 и 2 месяца), и реципиентов трансплантатов печени (схема 0, 1 и 3 месяца). Из 57 пациентов, ожидающих трансплантации, только у 9 (16%) получен положительный результат, при этом пациенты с холестатическими заболеваниями печени имели иммунный ответ значительно чаще, чем пациенты с нехолестатическими заболеваниями (43% против 7% соответственно).

В другом исследовании вакцинации против ГВ реципиентов трансплантатов печени с применением двойной дозы рекомбинантной вакцины 56 из 140 привитых (40%) ответили выработкой анти-HBs антител в титрах > 10 МЕ/л.

Большой практический интерес вызывают терапевтические возможности вакцины против ГВ, особенно при вакцинации лиц, являющихся носителями ГВ-вируса или страдающих хХГВ и/или ХГС, а также влияние ее на иммунологические и биохимические показатели у привитых.

Вакцинотерапия ХГВ основывается на специфическом усилении Т-клеточного ответа у хронически инфицированных больных. Вакцинация способствует пролиферации HВsAg-специфических Т-лимфоцитов, которые, в свою очередь, продуцируют гамма-интерферон и принадлежат к Тх1-типу. Снижение уровня ВГВ ДНК в сыворотке этих пациентов позволяет предполагать, что индукция CD4+ Т-клеточного ответа в ходе вакцинотерапии может играть существенную роль в контроле над виремией [4]. При провeдении мультицентрового контролируемого исследования было показано, что специфическая вакцинотерапия стандартными вакцинами против ГВ способствует снижению репликации ВГВ у 50% хронических вирусоносителей [5, 6].

Возможный терапевтический эффект рекомбинантной вакцины Комбиотех был изучен у 55 носителей ВГВ и больных ХГВ умеренной степени активности, получавших патогенетическую терапию [7]. Часть пациентов (группа сравнения) на фоне общепринятой терапии получала нуклеинат натрия. Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст от 16 до 55 лет, повышение сывороточной активности АЛТ не менее чем в два раза выше верхней границы нормы в течение 6 месяцев до начала исследования. Из наблюдения исключали больных, ранее получавших иммунодепрессанты, стероиды или противовирусные препараты, а также больных, злоупотреблявших алкоголем или наркотиками [7].

Вакцину Комбиотех вводили внутримышечно в область дельтовидной мышцы в объеме 1 мл 1 раз в месяц в течение трех месяцев. Курс терапии нуклеинатом натрия по 0,5 г 3 раза в день составил 5 дней.

Анализ полученных данных позволил установить, что введение вакцины способствовало постепенному снижению активности АЛТ. В группе больных ХГВ, получивших только вакцину, уровень АЛТ за 5 месяцев снизился в 3,9 раза, за то же время в контрольной группе — в 1,2 раза. В группе больных, получивших вакцину и нуклеинат натрия, наблюдалось более существенное снижение уровня АЛТ.

Изучение иммунологической активности вакцины выявило, что уже после первой инъекции вакцины у больных ХГВ отмечалось некоторое снижение титра HBsAg, а через два месяца после третьей инъекции вакцины процент больных, у которых HBsAg обнаруживался в довольно высоких титрах (6000 МЕ/л и выше), уменьшился в 1,4 раза (35 ± 11%), соответственно уменьшился и титр антигена (65 ± 11%). В группе хронических носителей HBsAg до лечения вакциной наибольший титр антигена наблюдался у 34 ± 12% больных, а через два месяца после последней инъекции вакцины — лишь у одного носителя. Более того, у одного носителя HBsAg через два месяца после окончания лечения вакциной в сыворотке крови появились антитела к нему в концентрации 11,2 МЕ/л.

В группе больных, пролеченных вакциной и нуклеинатом натрия, только у 10% пациентов после лечения обнаруживался HBsAg в высоких титрах (6000 МЕ/л и выше), что позволило сделать вывод об усилении иммуногенности вакцины нуклеинатом натрия. В этих группах больных (получавших вакцину и нуклеинат натрия) также наблюдалась положительная сероконверсия. Так, у одного больного с ХГВ и у одного носителя HBsAg уже через один месяц после окончания лечения вакциной с адьювантом (нуклеинат натрия) появились антитела к поверхностному антигену в концентрации 15,6 и 12,6 МЕ/л соответственно. Через два месяца после лечения еще у одного носителя HBsAg появились антитела в концентрации 27,2 МЕ/л.

В процессе исследования была выявлена вариабельность изменений в показателях иммунного статуса на вводимые дозы вакцины как у больных ХГВ, так и у носителей HBsAg. Первое введение вакцины у больных ХГВ привело к активации иммунологической реактивности, т. е. отмечалось достоверное уменьшение количества Т-супрессоров, увеличение уровня Т-хелперов и иммуноглобулинов классов А, М, G, снижение концентрации нулевых клеток, а второе — к супрессии: снизилось содержание Т-супрессоров, Т-хелперов, IgА. После третьего введения вакцины уровень Т-супрессоров, Т-хелперов, нулевых лимфоцитов и иммуноглобулинов класса IgG вернулся к исходному. У носителей HBsAg первичное введение вакцины обусловило снижение уровня Т-супрессоров, В-клеток, IgМ и увеличение IgA. Авторы считают, что для усиления иммунологического ответа (особенно после второй и третьей инъекции) следует назначать адъюванты [7].

Таким образом, с помощью введения вакцины против гепатита В, вероятно, можно значительно уменьшить число носителей HBsAg и снизить репликацию ГВ-вируса и активность процесса у больных ХГВ.

Также были оценены безопасность, иммуногенность и возможный терапевтический эффект применения вакцины против ГВ у пациентов с ХГС. Все обследуемые были разделены на три группы: группа I — 26 пациентов с ХГС; группа II — 35 здоровых лиц; группа III — 30 пациентов с ХГС, не получавших вакцины против гепатита В, в качестве контроля. Лицам из I и II групп вводили три дозы (20 мг/доза) рекомбинантной вакцины против ГВ по схеме 0, 1 и 6 месяцев. Для серологического тестирования образцы крови пациентов собирали до и через 1 месяц после каждой дозы вакцины. Пациенты из I и II групп имели протективный уровень анти-HBs после первой дозы вакцины в 30,8% и 17,1% случаев, второй — в 61,5% и 60%, третьей — в 88,5% и 91,4% соответственно. Средние геометрические значения титров анти-HBs в группах также существенно не различались и спустя 7 месяцев после вакцинации составили 360 и 581 МE/мл соответственно. В период вакцинации у пациентов с ХГС отмечалось достоверное снижение уровня АЛТ после трех введений вакцины. По мнению авторов [8], вакцинация против ГВ является безопасной и иммуногенной для пациентов с ХГС. Она не снижает уровень РНК ВГС, но стимулирует снижение уровней АЛТ.

Большой интерес представляют данные [9] об эффективности комплексной терапии ХГВ и В+С интерфероном альфа и вакциной против гепатита В. В исследование было включено 20 больных с ХГВ и 8 — с ХГ В+С, в возрасте от 20 до 52 лет (средний возраст 37,9 ± 11,36 года). Низкая активность инфекционного процесса была установлена у 37,5% пациентов, а минимальная — у 64,3%.

Все больные получали вакцину против ГВ (Эувакс В) в дозе 20 мкг или H-B — VAX II в дозе 10 мкг) по схеме 0, 2, 6 месяцев. Первая инъекция вакцины в двойной дозе (Эувакс В в дозе 40 мкг или H-B — VAX II в дозе 20 мкг) делалась до начала терапии альфа-2 бета-интерфероном (Интрон, Schering-Plough) в дозе 3 млн МЕ по схеме: 1 инъекция в 3 дня в течение 4–9 месяцев. Иммунологическое обследование (субпопуляционный профиль лимфоцитов, функции фагоцитоза и сывороточные иммуноглобулины) проводили до начала лечения и каждые 1–2 месяца в ходе лечения до наступления сероконверсии. Сероконверсией (конец лечения) считали исчезновение антигенов ВГВ в крови, исчезновение антител к ВГС (IgM) и Hbcor и появление антител к HВsAg, по данным иммуноферментного анализа (ИФА). Середина лечения характеризовалась появлением антител к НВеAg и отрицательными результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР) сыворотки крови на ВГВ или ВГС (что соответствовало вирусологическому ответу). Контрольную группу составили 30 практически здоровых доноров (средний возраст 26,4 ± 4,1 года), у которых были исключены хронические инфекционные заболевания (ВГВ, ВГС, цитомегаловирусная инфекция и хламидиоз).

Таким образом, вакцинация против ГВ является актуальной и необходимой больным с ХЗП, пациентам с ХГВ и/или ХГС, носителям ВГВ и/или ВГС, поскольку способствует подавлению вирусной репликации у хронических вирусоносителей, может играть существенную роль в контроле над виремией, значительно повышает эффективность лечения ХВГ.

Литература

НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН, Москва

К искусственным путям передачи вируса относятся такие немедицинские манипуляции, как парентеральное введение наркотиков, прокалывание мочки уха, татуировка, маникюр, бритье, косметические манипуляции, если они проводятся инструментарием, не подвергшимся надежной обработке.

К естественным путям передачи вируса относятся трансмиссия вируса при сексуальном контакте, вертикальная передача от матери ребенку во второй половине беременности при нарушении плацентарного барьера (обязательным условием для такой передачи вируса является заболевание матери), различные виды прямого и непрямого контакта в быту.

Например, данные о путях передачи ВГВ у заболевших острой формой инфекции по Москве в 1999 г. следующие:

половой — 51,5%;
парентеральное введение наркотиков — 30,1%;
неустановленный — 10,1%;
контактно-бытовой — 4,9%;
заражение в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы — 3,3%;
вертикальный — 0,1%.

Следовательно, в современных условиях заражение ВГB в основном происходит через кровь. Чаще это случается при пользовании общими шприцами для внутривенного введения наркотиков, а также зубными щетками и бритвами, при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра, реже — при удалении зубов или проведении обследований с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Также возможно заражение при выполнении операций. Иначе говоря, вирус может попасть в организм через колюще-режущие предметы и медицинские инструменты, на которых при недостаточной обработке сохраняются частички инфицированной крови. При переливании крови, содержащей вирус, также происходит заражение. Если у полового партнера есть ВГВ, то вероятность передачи инфекции через сперму составляет 30%, вирус проникает даже через неповрежденные слизистые оболочки. Обнаруживается он также в слюне, слезах, моче и даже кале, при попадании их на поврежденную кожу и слизистые оболочки есть риск заражения, но он очень мал. Такая передача вируса возможна в быту, чаще среди детей. Выявлены случаи заражения гепатитами при использовании одной трубочки для вдыхания кокаина. Если у матери есть ВГВ, то у нее может родиться инфицированный ребенок. Вирус обнаруживается в материнском молоке, при этом ни малейшего риска заражения для ребенка не возникает, кормление грудью разрешается. Однако у новорожденных ВГВ переходит, как правило, в хроническую форму (в 90%), при заражении на первом году жизни — в 50% случаев, у взрослых — в 5–10%.

После заражения инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60–120 дней. Заболевание в половине случаев начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода, протекающего с нормальной или субфебрильной температурой тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умеренно. У 30–35% больных в начальном периоде наблюдается артралгический вариант течения заболевания, особенностью которого является усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы. Еще у 10–12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1–2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5–7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания. Начальный период болезни длится 7–14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.

В желтушном периоде, продолжающемся 3–4 нед, появляется стойкая клиническая симптоматика. Как правило, на фоне слабости, снижения аппетита возникают болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Возможно увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы. В гемограмме чаще выявляется лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда — с плазматической реакцией. Скорость оседания эритроцитов снижена до 2–4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18–24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. Гипербилирубинемия обычно выраженная и стойкая, особенно во второй половине желтушного периода. Как правило, наблюдается манифестированное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серологическом исследовании крови обнаруживаются HbsAg (поверхностный антиген), анти-НВс иммуноглобулин (Ig)M (антитела к сердцевинному антигену).

При затяжных формах ВГВ клинико-биохимические проявления в разгар заболевания и особенно в период обратного его развития длительные — от 3 до 6 мес. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Установлено, что гематогенная циркуляция в стабильно высокой концентрации ДНК ВГВ более 3 нед, HbeAg (полипептид ядерного антигена) более 1 мес, HBsAg более 3 мес, анти-HBc IgM характеризует проградиентное течение ВГВ, и соответственно более 5 нед, 2 и 6 мес прогнозирует вероятность хронизации. Хронический гепатит формируется у взрослых в 5–10%.

Предварительный диагноз острого ВГВ ставится в случае, если заболевшему за 1,5–6 мес до начала болезни переливали кровь, плазму, эритроцитарную, лейкоцитарную, тромбоцитарную массу, проводили оперативные вмешательства, эндоскопические исследования, многочисленные инъекции (в том числе наркотиков) или, что случается гораздо реже, если больной имел половой или тесный контакт с больным ВГВ. Для клинически манифестного острого ВГВ характерны постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период с полиартралгией и возможными аллергическими высыпаниями на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, а также ДНК ВГВ. Благоприятному циклическому течению гепатита соответствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-Hbe, ДНК ВГВ, затем и HBsAg c появлением анти-HBs. На смену ранним анти-HBc IgM являются поздние анти-HBc IgG. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес и более от начала заболевания.

В создавшихся условиях высокой распространенности ВГВ для снижения уровня заболеваемости и вирусоносительства необходимо внедрение современных профилактических технологий. В качестве наиболее оптимальной и адекватной меры первичной профилактики, направленной на всю популяцию населения, может рассматриваться внедрение принципов здорового образа жизни.

В профилактическом комплексе особое место отводится мероприятиям, направленным на предупреждение заражений ВГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции, является перспективным направлением.

Неспецифическая профилактика ВГВ предполагает применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательную стерилизацию медицинского инструментария, а также жесткий контроль с целью обнаружения вирусных антигенов у доноров. Следует иметь в виду, что вирус гепатита В чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и ее компонентах он сохраняется годами. Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных сывороткой крови, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре. Передачи вируса можно избежать, соблюдая следующие санитарно-гигиенические правила: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве.

Для профилактики полового пути передачи инфекции следует избегать случайных половых связей; также рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, где персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.

С позиций доказательной медицины, учитывая многообразие путей передачи ВГВ и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики является вакцинация. Это единственный способ профилактики ВГВ у новорожденных. Вакцинация предотвращает развитие ракового заболевания печени и снижает уровень носительства вируса в популяции. Сегодня есть все основания отнести ВГВ к управляемым инфекциям, контроль над распространением которых достигается с помощью средств специфической профилактики [7, 16].

В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы считать искоренение ВГВ возможным в этом столетии в результате осуществления широких программ вакцинопрофилактики.

За последнее десятилетие в мире привито более 150 млн человек, что позволило не только резко уменьшить заболеваемость ВГВ и существенно повлиять на уровень носительства в популяции населения ряда стран, но и сделать правомерной постановку вопроса о полном искоренении в этих странах ВГВ. Более 75 государств включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против ВГВ новорожденных и/или подростков. В число этих стран вошла и Россия — вакцинация против ВГВ теперь включена в национальный прививочный календарь.

В настоящее время используются генно-инженерные и плазменные вакцины (последние в РФ не лицензированы). Генно-инженерные вакцины производятся по рекомбинантной технологии, путем включения гена субъединицы S вируса гепатита В, кодирующей HBsAg, в геном дрожжевых клеток. Синтезируемый дрожжами HBsAg подвергают высокой очистке от дрожжевых белков. Ниже приведены наиболее часто используемые в России дрожжевые рекомбинантные вакцины (табл. 1).

Данные вакцины индуцируют образование специфических антител к HBsAg (антитела анти-HBs). Титр антител анти-HBs, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания иммунитета против ВГВ. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что достижение такого уровня антител после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от ВГВ даже при последующем падении уровня антител.

С начала 90-х годов прошлого столетия в мировой медицинской практике накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой иммуногенной и профилактической эффективности трехкратной иммунизации здоровых детей вакциной эувакс В. Введение дозы, равной 10 мкг, здоровым новорожденным, а также детям дошкольного и школьного возраста по стандартной схеме обеспечивает 94–100% уровень сероконверсии при средней концентрации уровня антител в крови 874,4 мМЕ/мл [11].

По данным российских исследователей [11], низкая реактогенность вакцины была выявлена при проведении вакцинации у школьников Подольска и Москвы. Среди отмеченных поствакцинальных реакций наблюдались слабовыраженные местные реакции в виде покраснения в месте инъекции, а из общих реакций — подъем температуры тела до 37,5 °С. Изучение показателей напряженности иммунного ответа показало наличие анти-HBs у 99% привитых. При этом у 80,3% детей наблюдалась высокая концентрация специфических антител в крови (выше 1000 МЕ/л).

Курс вакцинации проводится по двум основным схемам: первая схема, предусматривающая вакцинацию с месячным интервалом (0–1–2 мес), обеспечивает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей — носителей HBsAg) и в случаях возможного заражения ВГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций, а также лабораторных исследований. При этой схеме ревакцинация проводится через 12–14 мес. При вакцинации по второй схеме (0–1–6 мес, т. е. две первые инъекции делают с интервалом в 1 мес и третью — через 6 мес от начала прививок) иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.

Все вакцины предназначены для иммунопрофилактики как детей, так и взрослых, включая группы риска.

дети и взрослые, ранее непривитые, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной хроническим ВГВ;
дети из домов ребенка, детских домов и интернатов;
дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онко-гематологические больные;
лица, у которых имел место контакт с материалом, инфицированным ВГВ;
медицинские работники, контактирующие с кровью больных;
лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови;
студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учреждений (в первую очередь выпускники);
лица, употребляющие наркотики и применяющие инъекционный путь.

В сложившейся эпидемиологической ситуации целесообразна вакцинация мужчин-гомосексуалистов, наркоманов и заключенных, риск инфицирования которых особенно высок.

Вакцины против ВГВ позволяют предупреждать инфицирование в ранние сроки после заражения. Примером является вакцинация новорожденных от матерей-носителей. В ряде случаев (экстренная профилактика непривитым, пассивная иммунизация иммунокомпроментированных пациентов и пр.) используются специфические иммуноглобулины (табл. 2).

Общеизвестно, что тактика селективной вакцинации только групп риска, проводимая ранее как у нас в стране, так за рубежом, является малоэффективной и не обеспечивает значимого уровня снижения заболеваемости. Чтобы добиться существенного снижения заболеваемости ВГВ, необходимо перейти к массовой вакцинации всего населения.

В заключение необходимо еще раз отметить, что в России проблема ВГВ усугубляется быстрым нарастанием показателей заболеваемости ВГВ и микстинфекциями вирусных гепатитов В, С и D среди молодых людей из-за роста внутривенного употребления наркотиков. Среди пациентов отмечается тенденция к повышению частоты хронизации вирусных гепатитов. До сих пор усилия, прилагаемые для решения этой проблемы со стороны медицинских организаций, финансовый вклад общества остаются неадекватными с учетом реальной угрозы здоровью населения от распространения вирусных гепатитов и наступления их опасных последствий.

По мнению специалистов, в нашей стране первоочередной и наиболее важной задачей является массовая вакцинация против ВГВ новорожденных и подростков, еще не инфицированных ВГВ. В клинической практике наиболее актуальными задачами для инфекционистов остаются разработка и обеспечение технологии раннего прогнозирования развития и хронизации тяжелого ВГВ, создание высокоэффективных средств и процедур для предотвращения осложнений инфекции и интенсивного лечения тяжелых больных.

Для всех специалистов, занятых оказанием врачебной помощи гепатитным больным, важны и актуальны повседневное практическое освоение новой поступающей информации о вирусных гепатитах, знакомство с новыми методами и средствами диагностики и лечения ВГВ и других вирусных гепатитов.

Литература

А. Б. Малахов, доктор медицинских наук, профессор
МММA им. И. М. Сеченова, Москва

Читайте также: