Как проходят лечение гепатита с пегасисом

Обновлено: 23.04.2024

Актуальность. Проблема этиотропного лечения хронического вирусного гепатита С (ХВГС), несмотря на большое количество исследований, по-прежнему остается актуальной и до конца не решена.

Эффективность лечения по данным разных исследователей не превышает 46-51% у больных ХВГС с 1-м генотипом и 70-80% у больных ХВГС с не 1-м генотипом 3. Так же ограничивают их применение высокая стоимость препаратов и большое количество побочных эффектов от проводимой терапии. Целью проведения этиотропной терапии ХВГС является подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из организма и, соответственно, прекращение инфекционного процесса. Даже отсутствие вирусологического эффекта при специфической терапии приводит к замедлению прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологических изменений в печени, предупреждению формирования цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышению качества жизни.

Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основании нескольких критериев: вирусологического (исчезновение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса из сыворотки крови), биохимического (стойкая нормализация уровня ферментов печени) и морфологического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фиброза).

В целом около 5% больных [1,5] вынуждены отказаться от специфического противовирусного лечения в начале курса из-за многочисленных побочных эффектов, а 20% не доводят его до конца.

Побочные эффекты интерферона (ИФН) и рибавирина иногда вынуждают временно или постоянно снижать их дозы или отменять препараты. Некоторыми исследователями [5] показано, что для достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) необходимо получение не менее 2/3 дозы ИФН и рибавирина, поэтому эффективность комбинированной противовирусной терапии (КПВТ) напрямую зависит от наличия побочных эффектов и возможностью их коррекции.

Некоторые побочные эффекты не требуют медикаментозной терапии, так как носят легкий или среднетяжелый характер, другие - тяжелый и угрожающий жизни характер, при этом необходима специфическая коррекция. Как правило, после окончания терапии большинство побочных эффектов полностью исчезает без применения симптоматической терапии.

Проблема побочных эффектов на фоне проводимой КПВТ остается до конца не изученной, несмотря на проведенные многочисленные исследования.

Основными побочными явлениями, описанными в литературе, являются: гематологические изменения; гриппоподобный, диспепсический, неврологический и астеновегетативный синдромы; аутоиммунные поражения; снижение массы тела; выпадение волос; огрубение кожи; аллергические реакции различной степени выраженности; местная реакция в области введения интерферонов.

Таким образом, проблема побочного действия комбинированного противовирусного лечения ХВГС, его влияние на достижение УВО является актуальной в настоящее время.

Целью данного исследования было изучение побочных явлений КПВТ в зависимости от схемы лечения, сопутствующих заболеваний, влияние на достижение УВО. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: оценить переносимость КПВТ пациентами с различными схемами терапии, выявить частоту побочных эффектов КПВТ и взаимосвязь их с достижением УВО.

Материалы и методы. В исследование были включены 50 пациентов с установленным диагнозом ХВГС, которые получали КПВТ. Диагноз был подтвержден согласно общепринятым методикам.

Из исследования исключались пациенты с микст-инфекцией (вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция) а так же наличием сопутствующей патологии печени (первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, дефицит альфа-1 антитрипсина) и предшествующего специфического противовирусного лечения по поводу ХВГС, больные с наличием любого из общепринятых противопоказаний для проведения КПВТ.

Продолжительность лечения составила 48 недель для пациентов, инфицированных генотипом 1в вирусного гепатита С или при наличии у больного цирроза печени; 24 недели для пациентов, инфицированных генотипом 2 и 3а. Согласно рекомендациям по ведению пациентов с ХВГС, КПВП включала комбинацию стандартного (Интрон или Альтевир 3 млн МЕ 3 раза в неделю) или пегилированного (ПегИнтрон 120 мкг или Пегасис 180 мкг в неделю) ИФН и рибавирина в дозировке 800-1200 мг в зависимости от массы тела.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) определялся как отсутствие РНК вируса в сыворотке крови спустя 24 недели после окончания КПВТ. Больные находились под наблюдение в течение терапии на базе Воронежской областной клинической инфекционной больницы и поликлиник Воронежа. Все пациенты были разделены на 2 группы: получающие в составе КПВТ стандартные ИФН – 52,0% (26 человек) или пегилированные ИФН – 48,0% (24 человек). Пациенты были сопоставимы по возрасту и полу: средний возраст составил 40,3 ±10,4, количество мужчин - 57,1%, женщин 42,9%. Распределение по группам показано в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов в исследуемых группах

При анализе полученных результатов использовались описательные методы математической статистики с применением пакета программ Microsoft Excel 2010. Достоверность различий оценивалась методами непараметрической статистики, статистически значимыми считались различия результатов при р≤0,05.

Результаты. При анализе эпидемиологических данных выяснено, что в большинстве случаев (34% случаев) ХВГС выявлен случайно, без клинических проявлений. Одинаковое количество пациентов (по 8 человек - 19,2%) обследовались по поводу диспепсических жалоб и длительного повышения печеночных ферментов. У 30 % пациентов в анамнезе отмечались неоднократные операции или переливание крови; употребление внутривенных наркотиков - у 16% человек. Длительность заболевания до начала противовирусной терапии составила в 1 группе 3±1,4 лет, во 2 группе 5±3,4лет. Степень фиброза по Metavir в среднем составил в 1 группе 1±0,85 балла, во второй группе выше - 1,9±1,5 баллов.

Соотношение генотипов вируса гепатита С, определенных до начала КПВТ, показано в табл. 2.

Таблица 2. Соотношение генотипов вирусного гепатита С

Среди всех пациентов УВО определялся в большинстве случаев - 80,0%, при применении обоих видов терапии, но при этом достоверных различий между группами по этому признаку не выявлено. Эффективность терапии в 1 группе составила 75,1%, во 2 группе - 78,2%. Отсутствие вирусологического ответа в половине случаев связано с отменой препаратов из-за развития выраженных побочных эффектов (прогрессирование неврологической симптоматики с развитием энцефалопатии в 1 группе, длительная некупируемая лихорадка во 2 группе).

Частота побочных эффектов в общей выборке была достаточно высокой - 72,3% среди всех пациентов, при этом в 1 и 2 группе нежелательные явления встречались с одинаковой частотой (69,1% и 73% соответственно).

На протяжении всей терапии у большинства пациентов встречался астеновегетативный синдром в виде выраженной слабости, усталости, нарушения сна, при этом значительно чаще эти проявления отмечали пациенты 2 группы - принимающие пегилированные ИФН (30,7%), что в 2,1 раза чаще, чем во 1 группе (66,6%). Снижение настроения, появление раздражительности, неконтролируемой агрессии при опросе отмечали 23,0% пациентов 1 группы и 25,0% пациентов 2 группы. Данные жалобы чаще встречались на 24±2 неделе терапии. Описанная в литературе депрессия, индуцированная КПВТ, среди данной выборки не встречалась. Для выявления депрессии у всех пациентов применялся опросник Цунга в начале и при завершении КПВТ.

Гриппоподобный синдром, проявляющийся лихорадкой до 38±0,85?С, миалгией, артралгией, выявлен достоверно чаще в у пациентов 1 группы (38,4%), чем у 2 группы (30,1%). Длительность лихорадки составляла в среднем 14±2 недель, первый подъем температуры всегда сопровождал начало КПВТ. Лихорадка купировалась применением препаратов НПВС в стандартных дозировках.

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, тошноты, периодической диареи, боли, вздутия в животе отмечались у 34,6% пациентов 1 группы, что в 2,08 раза чаще, чем во 2 группе (16,6%) .Желтуха на фоне КПВТ встречалась у 2 человек в каждой группе (по 8,3% и 7,6% соответственно).

Снижение веса в среднем на 10,5±5,1 кг, регистрируемое к концу КПВТ, встречалась в 2,3 раза чаще у пациентов 1 группы (19,2%) чем у пациентов среди пациентов 2 группы (8,3%).

Выпадение волос, жалобы на сухость кожи, зуд кожи регистрировались редко: в 1 группе у 2 человек (7,6%среди группы), во 2 группе чаще - у 3 человек(12,5%).

Обострение имеющихся сопутствующих соматических заболеваний встречались в обеих группах приблизительно с одинаковой частотой (30,1% и 27,6% соответственно). Чаще всего встречались обострения хронического панкреатита, язвенной болезни желудка, сахарного диабета.

Частота манифестации впервые выявленных соматических заболеваний на фоне проведения КПВТ имеет прямую корреляционную связь с используемыми препаратами, то есть значительно чаще выявляется при применении ИФН короткого действия, чем пролонгированных форм. При этом в 1 группе на фоне КПВТ манифестировали псориаз (7,6%), аутоиммунный тиреодит (15,3%). А во 2 группе выявлялись гипотиреоз и сахарный диабет (по 4,1% пациентов).

Гематологические осложнения встречались в обеих группах. Анемия, регистрируемая в виде снижения гемоглобина ниже 110г/л, встречалась чаще всего в середине терапии (24±3недели КПВТ). Во второй группе анемия выявлена достоверно чаще – в 2,4раза чаще (38,4%случаев), чем в 1 группе (16% случаев). Эритропоэтин для коррекции анемии применялся в 4 случаях (8%), у остальных коррекции анемии не требовалось.

Среди пациентов обеих групп при наличии анемии УВО встречается в 49,7% случаев, при отсутствии анемии достоверно реже (в 1,35 раз) - у 36,6% пациентов. Таким образом, наличие анемии, в сочетании с другими факторами можно считать предиктором эффективности КПВТ.

Напротив, частота тромбоцитопении на фоне КПВТ коррелировала с отсутствием УВО. Пациенты со снижением уровня тромбоцитов в 1,8 раз реже достигали УВО. Среди всех пациентов тромбоцитопения встречалась только у 8,0% пациентов, что реже, чем по литературным данным. В обеих группах частота данного побочного действия была одинаковой.

Выводы

1. Эффективность терапии с применением препаратов пегилированных или стандартных интерферонов оказалась сходной.

2. Гематологические нежелательные эффекты выявлены достоверно чаще при использовании пегилированных ИФН в составе противовирусной терапии.

3. Гриппоподобный на фоне КПВТ встречались достоверно чаще у пациентов, получающих стандартные ИФН.

5. Выявлена зависимость между достижением устойчивого вирусологического ответа и величиной снижения уровня гемоглобина.

Список использованных источников:

1. Беляева Н.М., Турьянов М.Х., Рабинович Э.З. Комбинированная терапия гепатита С рибавирином и альфа-интерфероном: Пособие для врачей. - М.: РМАПО. – 2002.

2. Громова Н.И. и Богомолов Б.П. Клиническая эффективность этиотропной терапии хронического вирусного гепатита С// Клин. мед. - 2003.-№1. - С.48.

3. Ивашкин В.Т. Комбинированное лечение хронического гепатита В// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. №5. С. 57-60.

4. Ferenci P., Fried M., Shiffman M. et al. Predicting sustained virological responses in chronic hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a// J. Hepatol. – 2005. – Vol. 43. – P. 425–433.

5. Fried M.W. Side effects of therapy of hepatitis C and their management. Hepatology. 2002. - P.237-244

6. Князькина О.В., Каган Ю.Д., Скачков М.В. Микробиоценоз кишечника у больных хроническим вирусным гепатитом С и его лечение// Врач-аспирант, №3.4(52), 2012. – С.579-586.

7. Пирогова И.Ю., Пышкин С.А. Неинвазивная диагностика стадии фиброза у пациентов с хроническими гепатитами В и С// Врач-аспирант, №2(45), 2011. – С. 21-27.

8. Попов С.С., Попов С.Ф. Динамика биохимических показателей гепато-билиарной системы рабочих основных цехов металлургического завода, инфицированных вирусами гемоконтактных гепатитов В и С// Врач-аспирант, №6(55), 2012. – С.55-61.

9. Рихсиева Г.М. Особенности клинико-иммунологических показателей детей, больных острыми вирусными гепатитами А и В, родившихся от матерей, злоупотребляющих алкоголем// Врач-аспирант, №4.4(47), 2011. – С. 675-681.

10. Рюмин А.М., Корочкина О.В., Соболевская О.Л. Закономерности естественного течения хронического гепатита В// Врач-аспирант, №4.1(53), 2012. – С. 214-223.

Подписано в печать: 01.02.2013

Причины заболевания

Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель.

Заражение вирусом гепатита С возможно в следующих ситуациях:

при использовании наркоманами одного шприца для внутривенного введения наркотических веществ;
при выполнении пирсинга и татуировок инструментами, загрязненными кровью больного или носителя инфекции;
при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, зубных щеток;
при процедуре гемодиализа (аппарат "искусственная почка");
у медицинских работников при проведении любых медицинских манипуляций, связанных с кровью;
при переливании препаратов крови (этот путь передачи становится все менее значимым, так как в развитых странах препараты крови в обязательном порядке тестируются на наличие вируса гепатита С);
половой путь передачи гепатита С (при незащищенном половом контакте с носителем вируса вероятность передачи составляет 3-5%);
передача инфекции от инфицированной матери к плоду (случается менее чем в 5% случаев, инфицирование, как правило, происходит в родах, при прохождении родовых путей).

Риск заражения вирусом гепатита С при медицинских манипуляциях может сохраняться в развивающихся странах. Если грубо нарушаются санитарные нормы, то местом заражения может стать любой кабинет, где выполняются медицинские манипуляции.

Гепатит С не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях, пользовании общей посудой, едой или напитками. Если в быту произошла передача инфекции, то при этом обязательно имело место попадание частицы крови от больного или носителя вируса гепатита С в кровь заразившегося.

Симптомы Гепатита С

От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-3 недель до 6-12 месяцев. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, сопровождается суставными болями, утомляемостью, слабостью, расстройством пищеварения. Подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же малохарактерна. Острый гепатит С диагностируется очень редко и чаще случайно.

После острой фазы заболевания человек может выздороветь, заболевание может перейти в хроническую форму или в вирусоносительство. У большинства больных (в 70–80 % случаев) развивается хроническое течение. Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно: в течение нескольких лет нарастает повреждение клеток печени, развивается фиброз. Функция печени при этом может долгое время сохраняться. А первые симптомы (желтуха, увеличение живота в объеме, сосудистые звездочки на коже живота, нарастание слабости) могут появиться уже при циррозе печени.

Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет течение и прогноз заболевания.

Диагностика гепатита С

Для диагностики гепатита С необходимо выполнить биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, щелочная фосфатаза, холестерин), анализ крови на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV), ПЦР на HCV-РНК (качественный ПЦР, количественный ПЦР, генотипирование), общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и ряд других исследований.

РНК вируса гепатита С в крови (HCV-РНК), определяют методом ПЦР. Это исследование помогает подтвердить инфицирование и дает информацию об активности и скорости размножения вирусов в организме.

Наличие антител класса IgM (анти-HCV IgM) позволяет отличить активный гепатит от носительства (когда антител IgM нет и АЛТ в норме).

Имея все результаты, врач сможет поставить полный диагноз, определить уровень развития вирусного процесса в организме, оценить состояние печени и степень ее повреждения, подобрать эффективное и безопасное лечение.

Что можете сделать Вы

Если вы получили положительный анализ на антитела к вирусу гепатита С или заподозрили у себя заболевание на основании симптомов, следует как можно скорее обратиться к своему терапевту. При подтверждении диагноза следует скрупулезно выполнять назначения врача и отказаться от употребления алкоголя. Гепатит С нужно лечить у опытного специалиста-гепатолога. Это обеспечит максимальную эффективность лечения и позволит избежать дополнительных расходов. Нетрадиционные методы медицины для лечения гепатита С не эффективны. Поэтому не верьте рекламе, в которой рассказывают о биодобавках, травяных сборах и других чудодейственных средствах, обещая гарантированное излечение от гепатита за короткий срок.

Если вы инфицированы вирусом гепатита С, обязательно расспросите своего лечащего врача о мерах предосторожности в семье.

Чем поможет врач

Программа лечения гепатита С зависит от формы и тяжести заболевания.

Лечение хронического гепатита С основывается на комбинированной противовирусной терапии. Если лечение начато вовремя прогноз, как правило, благоприятный.

Эффективность терапии гепатита С оценивается по биохимическим показателям крови (снижение активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы), наличию или отсутствию HСV –РНК, и снижению вирусной нагрузки.

Раствор для инъекций от бесцветного до светло-желтого цвета, прозрачный.

0.5 мл
пэгинтерферон альфа-2а	135 мкг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 4 мг, спирт бензиловый - 5 мг, натрия ацетат - 1.3085 мг, уксусная кислота ледяная - 23.1 мкг, полисорбат 80 - 25 мкг, вода д/и - до 0.5 мл.

0.5 мл (1 доза) - шприц-тюбики (1) в комплекте с иглой одноразовой - пачки картонные.

р-р д/инъекц. 180 мкг/0.5 мл: шприц-тюбик в компл. с иглой
Рег. №: РК-ЛС-5-№ 012328 от 26.12.2013 - Действующее

Раствор для инъекций от бесцветного до светло-желтого цвета, прозрачный.

0.5 мл
пэгинтерферон альфа-2а	180 мкг

0.5 мл (1 доза) - шприц-тюбики (1) в комплекте с иглой одноразовой - пачки картонные.

Описание лекарственного препарата ПЕГАСИС основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и сделано в 2014 году. Дата обновления: 15.01.2014 г.

Фармакологическое действие

Иммуномодулирующий препарат, интерферон. Представляет собой пегилированный интерферон альфа-2а, который формируется путем конъюгации молекулы ПЭГ (бис-монометоксиполиэтиленгликоль) с молекулой интерферона альфа-2а. Интерферон альфа-2а производится биосинтетическим методом по технологии рекомбинантной ДНК и является производным продуктом клонированного гена человеческого лейкоцитарного интерферона, который синтезируется в клетках Escherichia coli.

Пегасис оказывает такие же противовирусный и антипролиферативный эффекты, как и интерферон альфа-2а. Интерфероны связываются со специфическими рецепторами на поверхности клеток, запуская сложный внутриклеточный сигнальный механизм и быструю активацию транскрипции генов.

Стимулированные интерфероном гены модулируют многие биологические эффекты, включая подавление вирусной репликации в инфицированных клетках, подавление пролиферации клеток и иммуномодуляцию.

У пациентов с хроническим гепатитом С с вирусологическим ответом на терапию Пегасисом отмечается двухфазное снижение уровня РНК вируса гепатита С (HCV). У пациентов, которые достигают устойчивого вирусологического ответа, первая фаза снижения происходит в течение 24-36 ч после введения первой дозы Пегасиса, вторая фаза в период от 4 до 16 недель терапии. В сравнении с лечением стандартными интерферонами Пегасис в дозе 180 мкг 1 раз в неделю имеет более выраженный эффект на выведение вириона и имеет лучший вирусологический ответ по окончании лечения.

Пегасис стимулирует выработку эффекторных протеинов, таких как неопротеин плазмы и 2',5'-олигоаденилат синтетаза в дозозависимой манере. Максимальная стимуляция 2',5'-олигоаденилат синтетазы достигается при введении дозы Пегасиса 180 и 135 мкг и сохраняется таковой в течение одной недели. Выраженность и продолжительность активации 2',5'-олигоаденилат синтетазы, вызванной введением Пегасиса, снижена у людей старше 62 лет и у людей с выраженным нарушением функции почек (КК 20-40 мл/мин). Клиническое значение этих фармакодинамических параметров неизвестно.

Фармакокинетика

Структура молекулы ПЭГ непосредственно влияет на клинико-фармакологические характеристики Пегасиса. В частности, размер и степень разветвленности ПЭГ с молекулярной массой 40 кДа определяет показатели всасывания, распределения и выведения Пегасиса.

Всасывание пэгинтерферона альфа-2а продолжительное, C max в сыворотке отмечаются через 72-96 ч после введения препарата. После однократного п/к введения Пегасиса в дозе 180 мкг препарат определяется в сыворотке крови через 3-6 ч. В течение 24 ч концентрация в сыворотке крови достигает 80% от максимальной. Сывороточные концентрации достигают 80% от максимальной через 24 ч. Абсолютная биодоступность пэгинтерферона альфа-2а 84% и аналогична таковой у интерферона альфа-2а.

Пэгинтерферон альфа-2а обнаруживается преимущественно в крови и внеклеточной жидкости. V d в равновесном состоянии после в/в введения составляет 6-14 л.

При введении Пегасиса 1 раз в неделю наблюдается дозозависимое увеличение экспозиции препарата.

У больных хроническим гепатитом С через 5-8 недель терапии Пегасисом 1 раз/нед. плазменная концентрация препарата становится в 2-3 раза выше, чем после однократного введения, C ss достигается в течение 5-8 недель при введении 1 раз/нед. При достижении равновесного состояния дальнейшей кумуляции пэгинтерферона альфа-2а не происходит. Через 48 недель терапии соотношение C max и C min составляет 1.5-2.0 C ss пэгинтерферона альфа-2а в сыворотке поддерживается в течение всей недели (168 ч) после введения.

У человека системный клиренс составляет 100мл/ч, что в 100 раз ниже, чем при введении интерферона альфа-2а.

После в/в введения T 1/2 терминальной фазы составляет около 60 ч, по сравнению с 3-4 ч для обычного интерферона. После п/к введения T 1/2 терминальной фазы составляет в около 80 ч (диапазон от 50 ч до 140 ч у большинства больных). T 1/2 терминальной фазы после п/к введения может отражать не выведение, а продолжительность всасывания Пегасиса.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов с почечной недостаточностью в терминальной стадии, которым требуется гемодиализ, отмечается снижение клиренса пэгинтерферона альфа-2а на 25-45%. Фармакокинетика препарата была сходной при назначении препарата Пегасис в дозе 135 мкг больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и при назначении препарата в дозе 180 мкг пациентам без нарушения функции почек.

У пациентов старше 62 лет AUC умеренно увеличивалась по сравнению с лицами более молодого возраста. С учетом данных по экспозиции препарата, фармакодинамическому ответу и переносимости, модификация дозы у пациентов старческого возраста не требуется.

У пациентов с компенсированным циррозом экспозиция препарата и фармакокинетические характеристики были такими же, как у пациентов без цирроза печени.

Пегасис вводят п/к в область живота или переднюю поверхность бедра. Введение в другие области снижает фармакокинетические показатели Пегасиса.

Показания к применению

Хронический гепатит B:

лечение HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического гепатита В у пациентов без цирроза печени и с циррозом печени в стадии компенсации, с признаками репликации вируса и воспаления печени.

Хронический гепатит С:

— в качестве монотерапии или в комбинации с Копегусом для лечения хронического гепатита С у пациентов без цирроза печени и с циррозом печени в стадии компенсации, ранее нелеченных или при неэффективности предыдущего лечения интерфероном альфа (пегилированным или непегилированным), применявшимся самостоятельно или в комбинации с рибавирином.

Режим дозирования

Хронический гепатит B

Для лечения как HBeAg-позитивного, так и HBeAg-негативного хронического гепатита В рекомендованная доза Пегасиса составляет 180 мкг 1 раз/нед. п/к в область живота или бедро. Рекомендованная продолжительность лечения - 48 недель.

Хронический гепатит С

Рекомендованная доза Пегасиса в виде монотерапии или в комбинации с Копегусом составляет 180 мкг 1 раз в неделю п/к в область живота или бедра.

Продолжительность комбинированной терапии и суточная доза Копегуса в сочетании с Пегасисом должна быть индивидуализирована в соответствии с генотипом вируса пациента.

Пациенты с генотипами 2 или 3 вируса гепатита С, у которых РНК вируса определяется на 4-й неделе, независимо от исходной вирусной нагрузки, могут ограничиться 24-недельным курсом лечения. Лечение продолжительностью 16 недель возможно у пациентов с генотипом 2 или 3 с исходной низкой вирусной нагрузкой, у которых РНК вируса не определяется на 4-й неделе лечения. В принципе, 16-недельный курс лечения может ассоциироваться с более повышенным риском рецидива, чем 24-недельный курс лечения. У пациентов данной группы при принятии решения о продолжительности терапии следует принимать в расчет переносимость комбинированного лечения и степень фиброза печени. Уменьшение продолжительности лечения у пациентов с генотипами 2 или 3 с исходной высокой вирусной нагрузкой, у которых РНК вируса не определяется на 4-й неделе, следует допускать с большей осторожностью, т.к. не исключается негативное влияние на устойчивый вирусологический ответ.

Таблица 1. Рекомендации по дозированию при комбинированном лечении больных вирусным гепатитом С

Генотип вируса	Пегасис 1 раз/нед.	Доза Копегуса в сутки	Длительность лечения
Генотип 1, НВН, БВО*	180 мкг	масса тела < 75 кг = 1000 мг	24 или 48 недель
		масса тела > 75 кг = 1200 мг
Генотип 1, ВВН, БВО*	180 мкг	масса тела < 75 кг = 1000 мг	48 недель
		масса тела >75 кг = 1200 мг
Генотип 4, БВО*	180 мкг	масса тела < 75 кг = 1000 мг	24 или 48 недель
		масса тела > 75 кг = 1200 мг
Генотип 1 или 4, нет БВО*	180 мкг	масса тела < 75 кг = 1000 мг	48 недель
		масса тела > 75 кг = 1200 мг
Генотип 2 или 3, НВН, БВО**	180 мкг	800 мг	16 или 24 недели
Генотип 2 или 3, ВВН, БВО**	180 мкг	800 мг	24 недели
Генотип 2 или 3, без БВО**	180 мкг	800 мг	24 недели

* быстрый вирусологический ответ (РНК ВГС не определяется) на 4 и 24 неделе лечения.

** быстрый вирусологический ответ (результат определения РНК ВГС отрицательный) к 4 неделе лечения.

НВН - низкая вирусная нагрузка < 800 000 МЕ/мл

ВНН - высокая вирусная нагрузка ≥ 800 000 МЕ/мл

Хронический гепатит С при неэффективности предыдущего лечения

Рекомендуемая доза Пегасиса составляет 180 мкг 1 раз/нед. в комбинации с Копегусом (рибавирином) в дозе 1000 мг для пациентов с массой тела менее 75 кг и 1200 мг для пациентов с массой тела 75 кг и выше, независимо от генотипа. Копегус принимают во время приема пищи. Рекомендуемая продолжительность лечения для генотипа 1 или 4 составляет 72 нед., и 48 нед. – для генотипов 2 или 3.

Сочетанная инфекция ВИЧ-ХГС

Рекомендуемая продолжительность лечения Пегасисом в дозе 180 мкг 1 раз/нед. в комбинации с Копегусом в дозе 800 мг в день, или без Копегуса, - 48 недель, не зависимо от генотипа вируса гепатита С. Эффективность и безопасность комбинированной терапии с Копегусом в дозе свыше 800 мг и при продолжительности лечения менее 48 недель не изучались.

Прогнозирование ответа и отсутствия ответа на терапию у ранее нелеченных пациентов

Ранний вирусологический ответ на 12 неделе, определяемый как снижение вирусной нагрузки более чем на 2 log от исходного или неопределяемый уровень вирусной нагрузки РНК вируса является предиктором устойчивого вирусологического ответа на терапию (см. таблицы 2 и 3).

Таблица 2. Оценка прогнозирования (отрицательный результат) вирусологического ответа на терапию на 12 неделе лечения при рекомендованном режиме дозирования комбинированной терапии Пегасисом и Копегусом.

Генотип	Отрицательный результат
Генотип	Отсутствие ответа на 12 неделе	Отсутствие устойчивого ответа	Прогностическая ценность
Генотип 1 ( n= 569)	102	97	95% (97/102)
Генотип 2 и 3 ( n= 96)	3	3	100% (3/3)

Таблица 3. Оценка прогнозирования (положительный результат) вирусологического ответа на 12 неделе комбинированной терапии в рекомендованном режиме.

Генотип	Положительный результат
Генотип	Ответ на 12 неделе	Устойчивый ответ	Прогностическая ценность
Генотип 1 ( n= 569)	467	271	58% (271/467)
Генотип 2 и 3 ( n= 96)	93	81	87% (81/93)

При монотерапии Пегасисом негативный результат прогнозирования составляет 98%. Сходные негативные результаты были получены у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ-ХГС, которые получали Пегасис в виде монотерапии или в комбинации с Копегусом (100% и 98% соответственно). Позитивные прогностические значения 45% и 70% получены при комбинированном лечении пациентов с генотипом 1 и пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ-ХГС, генотип 2 или 3.

Прогнозирование ответа и отсутствия эффекта терапии у пациентов с неэффективностью предыдущего лечения

При неэффективности предыдущего лечения в течение 72 недель, наилучшим прогностическим показателем эффективности лечения является супрессия вируса на 12 неделе лечения (неопределяемый уровень РНК вируса гепатита С, или концентрация менее 50 МЕ/мл). Негативный прогностический результат вирусной супрессии на 12 неделе лечения составляет 96% (324 из 339) и позитивный прогностический результат – 57% (57 из 100).

Модификация дозы Пегасиса

Если модификация дозы требуется из-за побочных реакций средней и тяжелой степени (клинических и/или лабораторных ), обычно бывает достаточно снизить дозу до 135 мкг. Однако в некоторых случаях требуется уменьшать дозу до 90 мкг или 45 мкг. После разрешения побочных реакций можно рассмотреть вопрос о повторном увеличении дозы, вплоть до прежней.

Уменьшение дозы рекомендуется при снижении абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) до менее 750/мкл. У пациентов с абсолютным числом нейтрофилов менее 500 /мкл лечение следует прервать до тех пор, пока этот показатель не превысит 1000/мкл. Применение Пегасиса следует возобновить в дозе 90 мкг под контролем числа нейтрофилов.

Уменьшение дозы до 90 мкг рекомендуется при снижении числа тромбоцитов менее 50 000/мкл. При уменьшении тромбоцитов менее 25 000/мкл препарат следует отменить совсем.

Для пациентов с хроническим гепатитом характерны колебания показателей функции печени. Однако, как и при лечении другими интерферонами альфа, повышение уровня АЛТ, по сравнении с исходным, наблюдалось у пациентов, принимающих Пегасис, включая пациентов с вирусологическим ответом.

При прогрессирующем повышении АЛТ, по сравнению с показателями до лечения, дозу Пегасиса нужно вначале уменьшить до 135 мкг. Если активность АЛТ продолжает увеличиваться, несмотря на снижение дозы, или сопровождается повышением концентрации билирубина или признаками печеночной декомпенсации, лечение следует отменить.

Для больных хроническим гепатитом В транзиторные подъемы уровня АЛТ, иногда превышающие нормальный уровень АЛТ в 10 раз, обычны, и могут отображать иммунный ответ. В периоды такого повышения уровня АЛТ можно продолжать терапию при более частом мониторировании функции печени.

Модификация дозы Копегуса при комбинированной терапии

Для устранения анемии, возникшей на фоне лечения, дозу Копегуса следует снизить до 600 мг/сут (200 мг утром и 400 мг вечером), если имеют место следующие симптомы:

у пациента без сердечно-сосудистого заболевания уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л и не более 85 г/л, или
у пациента со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием уровень гемоглобина снизился более чем на 20 г/л в течение 4 недель лечения.

Копегус следует отменить при следующих обстоятельствах:

у пациента без сердечно-сосудистого заболевания уровень гемоглобина ниже 85 г/л, или
у пациента со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием уровень гемоглобина меньше 120 г/л, несмотря на уменьшение дозы в течение 4 недель.

Если прием Копегуса приостановлен по причине отклонения лабораторных показателей или клинических проявлений, возобновление приема возможно по решению лечащего врача после восстановления соответствующих показателей. Доза может составлять сначала 600 мг/сут, затем увеличена до 800 мг, но дальнейшее повышение дозы не рекомендуется.

При непереносимости Копегуса лечение Пегасисом можно продолжать в виде монотерапии.

Особые группы пациентов

У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности начальная Пегасиса составляет 135 мкг 1 раз/нед. Независимо от стартовой дозы или степени выраженности почечной недостаточности необходимо наблюдение за пациентами и в случае появления побочных эффектов следует изменить дозу Пегасиса.

У пациентов с компенсированным циррозом печени (класс А по шкале Чайлд-Пью) Пегасис эффективен и безопасен. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени (классы В и С по шкале Чайлд-Пью) или при кровотечении из вен пищевода применение Пегасиса не изучалось.

К врачу-инфекционисту обратилась 45-летняя женщина с положительным результатом анализа на антитела к гепатиту С.

Жалобы

Никаких симптомов болезни и других проблем со здоровьем пациентка не испытывала. Боли в желудочно-кишечном тракте не было.

Анамнез

При подготовке к операции пациентка прошла необходимые обследования, среди которых был обязательный анализ на вирусные гепатиты. Анализ на гепатит оказался С положительным.

За последние полгода женщина не посещала стоматологов и других операций не делала. Длительное время ходила к мастеру маникюра в один и тот же салон красоты.

Обследование

общее состояние удовлетворительное;
печень в пределах нормы (гладкая и эластичная, выступает на 1 см из-под края рёберной дуги);
кожа и слизистые оболочки чистые, нормального цвета;
язык влажный с небольшим беловатым налётом на корне;
дыхание в лёгких в норме, без хрипов;
живот мягкий, безболезненный, не вздут;
стул и мочеиспускание в норме.

Так как ранее у пациентки выявили антитела к гепатиту С, а ВИЧ и гепатит В не подтвердились, женщину направили на дообследование:

биохимический анализ крови — все показатели в норме;
общий анализ крови — уровень тромбоцитов снижен до 150х10⁹/л;
развёрнутый анализ крови на гепатит В — антитела не выявлены;
анализ на антитела к гепатиту С — положительный;
анализ крови методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) — обнаружена РНК гепатита С, генотип 3а;
УЗИ органов брюшной полости — печень увеличена, структура неоднородная (диффузная), найдены признаки хронического холецистита;
фибросканирование — обнаружен фиброз (рубцевание) печени 1-й степени по шкале METAVIR.

Диагноз

Хронический вирусный гепатит С минимальной биохимической активности, генотип 3а и фиброз печени 1-й степени.

Лечение

Чтобы наблюдать за течением болезни, пациентку поставили на диспансерный учёт. Ей рекомендовали регулярно посещать инфекциониста и пройти противовирусную терапию.

Женщина исправно принимала противовирусные препараты и вовремя сдавала контрольные анализы. Уже через две недели анализ ПЦР на РНК дал отрицательный результат.

По прошествии полного курса лечения все показатели биохимического и общего клинического анализа крови также были в пределах нормы.

Пациентка оставалась под наблюдением врача в течение трёх месяцев после лечения. По истечению этого срока она сдала контрольные анализы ещё раз — все показатели были в норме.

С учётом проведённой терапии, низкого уровня фиброза печени и устойчивого положительного вирусологического ответа на лечение женщину сняли с учёта.

Заключение

Поэтому пациенты должны быть аккуратны при выборе стоматологической клиники, салона красоты или других заведений, связанных с инвазивными процедурами, например нанесением татуировок, проколами для пирсинга и др.

У нас в стране нет обязательного обследования на вирусные гепатиты, но его желательно периодически проходить всем жителям, особенно тем, кто входит в группу риска.

Читайте также: