Как умирают от корана вируса

Обновлено: 28.03.2024

Во многих случаях новая коронавирусная инфекция не вызывает симптомов или вызывает лишь незначительные. Когда заболевание проявляется серьезнее, у человека развивается пневмония, то есть воспаление легких. Это может привести к состоянию под названием "острый респираторный дистресс-синдром" (ОРДС). Если коротко, при ОРДС легкие повреждены из-за воспаления, они вмещают меньше воздуха, альвеолы схлопываются и кислород не может в нужном объеме попадать в кровь. В результате у человека появляется сильная одышка и до органов доходит меньше кислорода, чем нужно. ОРДС - основная причина смерти при новой коронавирусной инфекции.

Еще о кислороде в крови

По имеющимся данным, если у человека с COVID-19 развивается ОРДС, то обычно это происходит так: на шестой-седьмой день после появления симптомов возникает одышка, а на второй-третий день после этого - острый респираторный дистресс-синдром. Это происходит, по разным данным, в 3-17% случаев.

Риск, что пневмония закончится ОРДС, выше, если заболевший - человек старшего возраста, если он злоупотребляет алкоголем, курил раньше или курит сейчас, проходит химиотерапию или у него ожирение.

Правда, ОРДС возникает не только из-за пневмонии (хотя это основная причина), но и из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы груди. Такого рода состояние врачи стали замечать еще во времена Первой мировой войны, название у него появилось в 1967 году, а определение - только в 1994-м.

Главное, что человек чувствует при ОРДС, - одышка. Он не может договорить предложение без вдоха, ему не хватает воздуха. Но одышка часто бывает и при менее серьезных состояниях, которые, правда, могут постепенно достигнуть тяжести, которая будет определяться как ОРДС. Поставить точный диагноз помогает компьютерная томография (она в этом плане гораздо лучше обычной рентгенографии и тем более флюорографии) и оценка других показателей, касающихся работы легких.

Почему этот синдром особенно часто встречается при COVID-19

Новый коронавирус умеет попадать в клетки дыхательных путей, альвеол, сосудов, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта. Хотя легкие все же страдают больше всего. Пораженные клетки производят множество копий коронавируса и в итоге погибают. Все это запускает и поддерживает воспалительный ответ иммунной системы.

В норме сама иммунная система со временем подавляет это воспаление, и человек выздоравливает. Но при инфицировании коронавирусом чаще, чем во многих других случаях, бывает, что тормозящие механизмы иммунной системы не срабатывают как надо. В худшем варианте развития событий это приводит к состоянию под названием "цитокиновый шторм". Тогда захватывается весь организм, и могут поражаться даже почки и сердце. И, конечно, кроме прочего, развивается ОРДС. Другими словами, в масштабных повреждениях может принимать участие уже не вирус, который запустил агрессивный ответ, а непосредственно иммунная система человека, которая вышла из-под контроля.

При ОРДС по-хорошему нужно решить две задачи: добиться того, чтобы уровень насыщения крови кислородом был достаточным и чтобы иммунная система перестала уничтожать легкие. Первая проблема изучена лучше второй, и решения там, можно сказать, есть.

Насыщение крови кислородом

Острый респираторный дистресс-синдром не всегда означает, что за человека дышит аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). На самом деле в определенных условиях можно обойтись другими методами, хотя все же стандартная тактика - ИВЛ. Правда, не всегда аппарат именно дышит за человека: бывает, он работает во вспомогательном режиме. Оставлять человека без такой помощи в надежде, что организм справится сам, довольно опасно. Кроме того, если человек умрет, то смерть его, вполне вероятно, будет мучительной.

Если стандартная версия ИВЛ не помогает, человека могут положить на живот, продолжая вентиляцию легких (это предлагает и Всемирная организация здравоохранения). Так, судя по всему, перераспределяется кровоток в легких, и кровь протекает по тем участкам, в которых кислород может в нее попасть.

При тяжелом ОРДС еще используют препараты для нейромышечной блокады и - редко - оксид азота. Хотя польза от этих препаратов вызывает споры. Российский Минздрав предлагает в этих случаях также использовать смесь гелия и кислорода, но в зарубежных рекомендациях ничего подобного нет, и оснований для применения такой тактики, судя по всему, тоже.

В крайнем случае можно использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), то есть пропускать кровь пациента через аппарат, который обогащает ее кислородом, забирает углекислый газ и возвращает ее человеку. Но такие аппараты редки и требуют большого количества специально обученного персонала. Кроме того, эффективность ЭКМО при новой коронавирусной инфекции под сомнением, хотя Всемирная организация здравоохранения предлагает рассмотреть такой вариант.

Налаживание работы иммунной системы

Что касается работы иммунной системы, сейчас есть средства, которые, предположительно, могут сработать точечно и повлиять на нужные механизмы. Но, как обычно бывает в случае COVID-19, достаточно хороших исследований еще нет. При похожих состояниях - когда иммунная система ведет себя агрессивно - иногда назначаются некоторые моноклональные антитела (например, тоцилизумаб). Они могут снижать уровень веществ, участвующих в процессе воспаления. Есть небольшие работы, которые показывают эффективность тоцилизумаба, но пока нет по-настоящему надежных исследований, которые бы показывали эффективность этого подхода при новой коронавирусной инфекции. По всей видимости, если он и работает, то в тяжелых случаях, но при этом до развития ОРДС.

Более грубое вмешательство может привести к распространению вируса. Поэтому, например, глюкокортикоиды, которые подавляют работу иммунной системы, рекомендуют использовать только в крайних случаях, и то не все организации.

С этим синдромом есть еще одна проблема, которая делает новый коронавирус особенно опасным

Даже если человек пережил ОРДС, это не значит, что он станет прежним и в психическом, и в физическом смысле. Примерно у 40% бывших пациентов в той или иной степени нарушается мышление. Возможно, это связано с тем, что какое-то время мозг получал недостаточно кислорода. У таких людей чаще бывают депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. Части из них сложнее выдерживать прежние физические нагрузки, а легкие обычно работают хуже, чем раньше.

Очень много пациентов оказывается в реанимации, но мало кто знает, что происходит за закрытыми дверями

— Когда человек заболевает, у него повышается температура, возникает сухой, занудный, малопродуктивный и неприятный кашель, недомогание, иногда головная боль, слабость. Что человек начинает пить? Противовоспалительные таблетки. Когда обращается в больницу, когда не обращается. На первом этапе ему это помогает, снимает симптоматику, очень многим через 2-3 дня становится полегче. Кто-то успокаивается на этом фоне.

6-й день — госпитализация

Есть такое высказывание, что коронавирусная инфекция – это самая длинная ОРВИ, то есть она очень долго протекает относительно всех других. С этим связаны особенности иммунной защиты, формирования иммунного ответа. После этого периода успокоения, когда как будто бы всё неплохо, примерно на шестые сутки (у кого-то чуть раньше – на пятые, на седьмые, на восьмые иногда бывает) наступает второе ухудшение. Как правило, в этот момент человек попадает в стационар.

В эти сроки у тех людей, у которых будет в дальнейшем тяжёлое течение, начинается развитие пневмонии, и она начинает проявляться. Это снова подъём температуры – выше 38, снова недомогание, снова головные боли, признаки интоксикации, редко ещё бывает одышка (снижение сатурации) в эти сроки. Тогда люди снова обращаются за медицинской помощью, и когда им делают КТ-исследование, в лёгких находят лёгонькие облачка по периферии: небольшие, с неровными краями.

Видно, что это пока небольшие изменения. Сейчас-то мы знаем, чем это дальше чревато, – мы уже видели это течение. Пока эти изменения небольшие, и лёгкие выполняют функцию – человек дышит как обычно.

Мы лечим, назначаем специальный комплекс противовирусной терапии, противовоспалительной терапии, антицитокиновой и на этом фоне добиваемся положительного результата – сбиваем интоксикацию, лихорадку. Но этот патологический процесс в лёгких, повреждение лёгких характеризуется инертностью, то есть вот так сразу его не оборвёшь. И примерно ещё в течение 3-4 дней этот процесс прогрессирует.

9-й день — кислород

Примерно к девятому дню нарастает дыхательная недостаточность: лёгкие перестают уже выполнять свою работу, как они раньше выполняли.

Вот эти лёгкие облачка, которые мы видим на КТ на пятые сутки, они к девятым-десятым становятся здоровыми, белыми, заполняют всё пространство лёгких, иногда видно только самые верхушки лёгких, которые задействованы в процессе дыхания.

(Когда мы делаем КТ в динамике пациенту с иммунной защитой, спустя трое суток, мы видим, что эти облачка как были, так и остались. Они не выросли, и более того, они остаются бледными, лёгкими, и по краю у них есть очень чёткая граница наподобие скорлупки. Как будто их кто-то прорисовал. Что это такое? Это иммунная система вспомнила, она видит врага, видит, где находится вирус, в каких отделах лёгких, и она организовала вот такой защитный барьер, чтобы остальные участки лёгких не поражались. И потом процесс выздоровления протекает очень быстро. А спустя несколько дней эти люди выписываются).

11-й день — реанимация

Но спустя ещё примерно 2 дня этого уровня кислорода ему становится недостаточно. Это примерно одиннадцатый день, и в эти сроки пациент переводится в реанимацию. Когда уже не хватает 5-7 литров кислорода в минуту, продолжается нарастание одышки, все такие пациенты находятся уже в реанимационных отделениях, и мы им даём высокий поток кислорода – 10-50 литров в минуту.

12-й день — неинвазивная ИВЛ, вероятность летального исхода 70%

Как правило, через сутки и этого уже недостаточно, приходится начинать искусственную вентиляцию лёгких. У нас есть разные методики и подходы. Иногда мы специально даём аппаратно до 50 литров в минуту. Но если этого недостаточно, человек переводится на масочную неинвазивную искусственную вентиляцию лёгких: ему ремнями надевается маска, которая очень плотно подгоняется на лице.

У многих от этого через несколько дней формируются пролежни на носу, потому что эту маску снимать нельзя: она на человеке днём и ночью каждый день. Он с ней ест, справляет свои физиологические нужды. Без этой маски он тут же синеет и начинает задыхаться. Это очень тяжело, находиться на неинвазивной искусственной вентиляции лёгких. И они могут быть в таком состоянии неделю, две недели, три недели иногда – очень длительный срок. Днём, ночью, в обед, изо дня в день всё одно и то же.

Спустя 2,5-3 недели от начала болезни — инвазивная ИВЛ, вероятность летального исхода выше 90%

Очень медленно, очень тяжело лечится это заболевание. Если и этого недостаточно, спустя 2,5–3 недели от начала заболевания часто приходится переводить людей уже на инвазивную ИВЛ. При этом многие люди уже устают от этой масочной вентиляции. И не только психологически — это, действительно, тяжёлая физическая работа.

Мы с вами дышим и даже не задумываемся, что это какая-то работа для мышц. У человека, который находится в тяжёлой дыхательной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, происходит очень тяжёлая мышечная работа — постоянная. У некоторых умерших пациентов на вскрытии находят микроразрывы дыхательных мышц. У кого-то развиваются гематомы на фоне того, что мышцы надрываются, не справляются с этой работой.

Человеку устанавливается эндотрахеальная трубка, при этом ему проводится так называемый медикаментозный сон или искусственный наркоз – уже ничего не чувствует, не видит, не слышит, находится в состоянии полного сна, соответственно, не понимает, что с ним происходит.

Ему в трахею устанавливается трубка, и примерно в течение двух-трёх суток он находится в состоянии глубокого наркоза, потому что наблюдаются уже критические расстройства газообмена в лёгких. Этим пациентам нужно выключать спонтанное дыхание для того, чтобы в лёгких не происходили так называемые самоповреждения. После этого, если пациент стабилен (а некоторые уже умирают в эти сроки), у него выполняется трахеостомия, и при благоприятном исходе он находится с ней 2-3 недели.

Чудеса

Если течение всё-таки благоприятно, то примерно через 2-3 недели такого лечения в лёгких запускается процесс саногенеза, то есть организм начинает справляться с этим тяжёлым поражением, газообмен начинает восстанавливаться. Это происходит очень долго. И мы постепенно снижаем респираторную поддержку на аппарате, подачу кислорода, применяем комплексную терапию, и после этого человек в течение 2-3 недель, иногда месяца или больше, восстанавливается. С ним занимаются наши реабилитологи, весь персонал, и он может постепенно восстановиться.

Но, к сожалению, вероятность такого исхода по мере усугубления тяжести респираторной поддержки всё меньше и меньше, а у тех, кто прошёл через всё это и в последующем выписался, восстановился, наблюдаются тяжелейшие изменения в лёгких, и человек, по сути, становится инвалидом.

Григорий Снигур считает, что выживут либо сильнейшие, либо те, кто хорошо подготовился

В России мы одними из первых выяснили, каким образом выглядят на макроскопическом уровне изменения от во всех органах и тканях. Повреждения и гибель клеток носят очень массовый характер во всех органах и системах. Повреждая эпителий в дыхательных путях, в том числе и в ткани легкого, вирус вызывает иммунный ответ. Обычно это происходит через 7–14 дней. Иммунная система организма человека вырабатывает защитную реакцию. Она хочет очень эффективно уничтожать вирус. В тканях начинается очень выраженный процесс иммунного воспаления, и эта структура утолщается многократно — в десятки, а иногда и в сотни раз. Ткани легких теряют свою воздушность, и на месте воспаления начинает формироваться соединительная ткань. То есть, если бы это было на коже, мы бы назвали это рубцом.

Это первый шаг к раку

Существует вероятность нескольких исходов. Первый исход, самый благополучный, — это восстановление полностью структуры легкого и, соответственно, его функции. Второй исход — человек, который перенес , рискует тем, что часть его легкого станет полностью безвоздушным и больше никогда не сможет выполнять свои функции. Есть еще один очень важный момент: повреждения клеток всегда запускают такой процесс, как регенерация. Могут накапливаться ошибки в ДНК, и клетки начинают претерпевать опухолевую трансформацию. То есть мы видим, что ряд клеток становится атипичными и возникает такой процесс, как метаплазия. Это первый шаг и первая ступень к раку при COVID-19.

Есть еще и другие эффекты. Вирус вызывает образование тромбов. Фактически мы получаем ситуацию, когда уменьшение дыхательной поверхности легких сопровождается выраженным дефицитом кислорода. Кроме того, дефицит кислорода возникает из-за образования тромбов во всех клетках нашего организма, включая такие главные органы, как головной мозг и миокард. Клетки начинают просто-напросто погибать от дефицита кислорода. Это называется гипоксия при COVID-19.

Под микроскопом не видно ни одной неизмененной клетки. То есть все ткани обязательно имеют какие-то варианты повреждений. Мы не видим нормальных сосудов — во всех сосудах имеются изменения. Это либо образование тромбов, либо это увеличение проницаемости сосудистой стенки, которая сопровождается в том числе и микроскопическими кровоизлияниями.

Люди не всегда, наверное, понимают, что при вакцинации в месте введения вакцины возникает очень похожая картина. Но вот в чем разница. Разница заключается в масштабах. Для того чтобы выработать защиту, иммунная система работает через воспаление. Вакцина вызывает иммунный ответ, но вызывает его только в зоне введения вакцины. Масштабы поражения можно оценить в сантиметрах ткани всего лишь в зоне инъекции. И всё. Именно из-за этого, может быть, и возникает некоторая болезненность в зоне укола. Но все другие органы и системы не повреждаются. Если человек перенес COVID, то его иммунная система также выработает необходимые защитные элементы. Блокирующие антитела — клетки памяти — возникнут, но это будут катастрофические последствия для всех систем всех тканей и всех клеток организма. То есть масштабы совершенно разные. Количество клеток в коре головного мозга уменьшается в разы. Несколько десятков процентов клеток находится в состоянии гибели. Другие клетки находятся в состоянии выраженных дистрофических изменений, и мы не знаем, погибнут они или восстановятся.

Все осложнения, вызванные ковидом, врачи предусмотреть не могут

Вскрытие умерших на потоке

Всеволод Цинзерлинг — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра инфекционной патологии Городской больницы им. Боткина, заведующий НИО патоморфологии Центра Алмазова.

— В начале и середине лета, когда фиксировали пик смертей от ковида, аналитики отмечали, что патологоанатомы не справлялись с потоком умерших, поэтому в ежесуточной статистике был свой потолок в 200 человек. Это действительно так?

— Врачи еще рассказывают о суперинфекции, которая у пациентов с COVID-19, особенно находящихся на ИВЛ, вызывает смертельные осложнения.

— Не исключено, что в разных отделениях и реанимациях поселились госпитальные штаммы-возбудители. Этот вопрос тоже никто всерьез пока не обсуждал. Это может быть активация какой-то собственной, скрыто протекавшей инфекции. А может, это просто суперинфекция, возбудитель которой не обладает какими-то особыми свойствами. И еще один вариант, когда в отделении реанимации появляются свои госпитальные штаммы. Но это только предположение, основывающееся на некоторых наблюдениях, считать их доказанными нельзя. Добавим к этому еще и новые свойства вируса. Сейчас мы можем с уверенностью говорить, что большая часть случаев избыточной смертности связана, если не прямо, то косвенно, с коронавирусом. А уж как там патологоанатомы или клиницисты сформулировали диагноз — COVID-19 в начале или в конце заключения о смерти — уже не столь принципиально. То, что смерть ассоциирована с коронавирусом, — это безусловно.

Активация скрытых инфекций и редких болезней

— Большого количества микозов мы не наблюдаем. Но то, что коронавирус может провоцировать активацию каких-то собственных скрытых инфекций, это бесспорно. Доказательства этому есть. Остается только открытым вопрос, как часто активируются такие инфекции и как они влияют на общую картину. Если говорить о прионных заболеваниях, то очень упрощенно их можно разделить на две группы: экзогенные (типа инфекции) и эндогенные, когда по разным причинам нарушается структура собственных белков (это необязательно заражение), — при такой ситуации коронавирус вполне может стимулировать развитие патологических белков. Это в какой-то степени домысел, но вполне вероятный.

— То есть нужно проводить дополнительные исследования, чтобы увидеть, что человек погиб именно от прионного заболевания? На потоке патологоанатом может этого не увидеть?

— Теоретически необходимые сыворотки есть, но на самом деле их нет. Поэтому обнаружить такое заболевание даже на относительно тщательном исследовании в рамках Боткинской больницы не представляется возможным, это просто исключено. Вероятность клинической диагностики также минимальна. Какие-то случаи прионной болезни в России описаны, но это всё — редчайшие примеры. С другой стороны, самое известное прионное заболевание, о котором говорили и в России, — это новая форма болезни Крейтцфельдта — Якоба, где постулировался экзогенный вариант инфицирования — проще говоря, коровье бешенство. Хотя, как потом выяснилось, несколько человек, умерших от коровьего бешенства, были строгими вегетарианцами. Затем в силу совершенно непонятных причин количество случаев заболевания в Европе резко пошло на спад и практически эта болезнь исчезла. Почему — никто объяснить не может.

— Врачи говорят, что сейчас стали чаще наблюдать пациентов с болезнью Крейтцфельдта — Якоба, и связывают это именно с ковидом.

— Вполне может быть. Тем более что у подавляющего большинства больных и переболевших новой коронавирусной инфекцией есть разнообразные изменения со стороны центральной нервной системы — у одних — в виде острого психоза, у других — умеренные фобии. Но о том, как работает конкретный механизм этих неврологических и психиатрических изменений, никто объяснить толком не может. Серьезные исследования на эту тему мне не попадались.

Смертность от ковида не уменьшается

Смертность от ковида не уменьшается

Почему ковид не повторит судьбу кори

— Такое впечатление, что не осталось ни одного живого места в человеческом организме, куда бы не проник коронавирус. Он настолько вездесущий?

— Безусловно, да. Узкие специалисты тоже задействованы. Но главными мишенями для вируса остаются в первую очередь легкие, затем головной мозг, сердце, печень, почки, поджелудочная железа. Во всех органах важную роль играют сосуды и их эндотелий. И самое главное — это поражение органов иммунной системы. На недавнем семинаре, которое проводило швейцарское общество патологов, прозвучала мысль, что это не просто иммунодефицит, а глубокое нарушение работы иммунной системы.

— Вы имеете в виду, что ковид провоцирует появление аутоиммунных заболеваний?

— Аутоиммунные заболевания — вне всякого сомнения. А также, к великому сожалению, в результате воздействия коронавируса нарушается образование иммунных клеток памяти.

— Что это значит?

— Мы когда-то мечтали, что ковид может стать чем-то типа кори: человек переболел или привился, а дальше всё, иммунные клетки памяти обеспечат защиту до смерти. Но с коронавирусом так не получилось, в том числе потому что иммунные клетки памяти тоже поражаются.

— Какая главная тайна коронавируса, на ваш взгляд?

— Ответ на этот вопрос я сформулировал достаточно давно. Главная тайна — почему некоторые пациенты заболевают легко, в том числе из групп риска, а некоторые заболевают тяжело, но всё-таки выздоравливают даже при отсутствии вирус-нейтрализующих антител. От чего умирают люди, болеющие COVID-19, в общих чертах понятно. А вот почему они выздоравливают, благодаря каким механизмам, мы не всегда знаем. Мы очень мало знаем о защитных механизмах человеческого организма.

Вирус провоцирует рак?

— Летальных исходов у детей и подростков очень мало, и это дети только с тяжелой фоновой патологией.

— Постковидные осложнения — еще одна больная тема. Вы рассказывали, что пристально изучаете вопрос, как долго вирус сохраняется в организме и насколько он способен вызывать хронические формы инфекции. Что удалось выяснить?

— У нас был один печальный случай. Молодой мужчина тридцати семи лет тяжело болел ковидом в сентябре 2020 года, потом выписался, три месяца провел дома, заболел снова и умер. Инфекция была подтверждена и в первом, и во втором случае. Но генотипы вируса никто не сравнивал. А при смерти на фоне активности вирусного процесса у пациента образовался такой фиброз легких, который правильнее назвать циррозом. Вообще живого места не осталось. Вместо легких — плотная соединительная ткань. В классической патанатомии такое состояние легких описывается после 30 лет болезни тяжелым туберкулезом. Есть два варианта, оба очень плохие, почему у молодого мужчины образовался такой страшный фиброз. Либо сыграло свою роль повторное заражение с катастрофически быстрым развитием фиброза и новообразованием сосудов. Либо это затяжное заболевание, так называемый лонг-ковид.

— Есть истории, когда после ковида у женщин обнаруживали рак молочной железы. Выходит, это не случайность, и вирус всё-таки может провоцировать онкологические заболевания?

— Это нельзя исключить. Если есть новообразование фиброзной ткани и неоангиогенез, то весьма вероятен и онкогенез тоже. Это не доказано, но представляется возможным.

Читайте также: