Как выглядит печень при хронический гепатит

Обновлено: 19.04.2024

Лучевая диагностика острого гепатита

а) Определения:
• Воспаление печени, вызванное вирусной инфекцией или токсическими веществами

б) Визуализация острого гепатита:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Острый вирусный гепатит при УЗИ:
- Гепатомегалия и диффузное снижение эхогенности паренхимы печени
- Стеатогепатит: гепатомегалия и диффузное увеличение эхогенности паренхимы печени
• Локализация:
о Диффузная; в обеих долях
• Размер:
о Острый: печень увеличена
о Хронический: печень уменьшена
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП):
о Стеатоз печени: патологическое чрезмерное накопление липидов в гепатоцитах
о Важная причина развития острых и прогрессирующих болезней печени
о Приблизительная распространенность в США - 30%
• Алкогольный гепатит:
о Острый: гепатомегалия с увеличением размеров печени
о Хронический: размер печени варьирует, эхогенность повышена
• Вирусный гепатит:
о Инфицирование печени вирусами из небольшой группы гепа-тотропных вирусов
о Стадии: острый, хронический активный гепатит и хронический персистирующий гепатит
о Является причиной 60% случаев молниеносной печеночной недостаточности в США
о Самая распространенная причина гепатитов

(Левый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез левой доли печени. У пациента с острой молниеносной печеночной недостаточностью, вызванной токсическим действием ацетаминофена, отмечается небольшое снижение эхогенности паренхимы печени.
(Правый) Поперечный ультразвуковой срез со спектральной допплерографией печеночной артерии у этого же пациента с острой молниеносной печеночной недостаточностью, вызванной токсическим действием ацетаминофена. Отмечаются существенные отклонения от нормы в спектрограмме печеночной артерии: слабо выраженный систолический пик и снижение диастолического кровотока.

3. КТ при остром гепатите:
• КТ без контрастирования:
о Острый вирусный гепатит:
- Гепатомегалия, утолщение стенок ЖП
о Хронический острый вирусный гепатит:
- Лимфаденопатия в воротах печени, желудочно-печеночной связке и в забрюшинном пространстве (в 65% случаев)
- Узлы регенерации повышенной рентгенографической плотности
о Острый алкогольный гепатит:
- Гепатомегалия:
- Стеатоз: диффузное снижение ослабления в печени:
Разница в ослаблении печень-селезенка менее 10 HU
В норме печень 60-65 HU; - Стеатоз может быть очаговым, долевым или сегментарным
- Неотличим от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)
о Хронический алкогольный гепатит:
- Сочетание стеатоза и ранних цирротических изменений, вызванное хронизацией
• КТ с контрастированием:
о Острые и хронические вирусные гепатиты:
- ± неравномерное повышение плотности паренхимы
о Хронический гепатит: узлы регенерации могут быть изоденсивны паренхиме печени

4. МРТ при остром гепатите:
• Вирусный гепатит:
о Увеличение времени релаксации печени как в Т1, так и в Т2 режиме
о Т2-взвешенное изображение: высокая интенсивность сигнала от сосудов ворот печени (отек перипортальной области)
• Алкогольный стеатогепатит (жировой гепатоз)
о Т1-взвешенное изображение, фазовое GRE (последовательность градиент-эхо): увеличение интенсивности сигнала от печени; больше, чем от селезенки или мышц
о Т1 -взвешенное изображение, противофазовоеСВЕ: сниженная интенсивность сигнала от печени (из-за ослабления сигнала интравоксельными липидами в печени):
- % жировой ткани = (Т1IP-T1ООР)/(2*Т1IP)

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее подходящий метод визуализации
о Ультразвуковое исследование для исключения обструкции желчных протоков или других патологических изменений печени

(Левый) Продольный вид желчного пузыря у пациента с острым гепатитом. Отмечается утолщение стенки желчного пузыря, обычная ультразвуковая находка при остром гепатите.
(Правый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается диффузное утолщение стенки желчного пузыря при хроническом гепатите С. Поверхность печени бугристая, а дно желчного пузыря окружено асцитической жидкостью.

в) Дифференциальная диагностика острого гепатита:

1. Инфильтративный печеночноклеточный рак:
• Развивается на фоне цирроза
• Вовлекается воротная вена

2. Лимфома:
• Гепатомегалия, вызванная диффузной инфильтрацией
• Может наблюдаться фоновое нарушение архитектоники сосудов
• Лимфома чаще встречается у пациентов с нарушениями иммунитета

(Левый) Поперечный ультразвуковой срез. Отмечается неоднородность печеночной паренхимы с бугристой поверхностью, что подчеркивается асцитом у пациента с хроническим активным вирусным гепатитом.
(Правый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Визуализируются увеличенные лимфатические узлы у пациента с вирусным гепатитом, прилежащие к воротной вене.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вирусный гепатит: вызван одним из пяти вирусных агентов:
- Вирус гепатита A (HAV), В (HBV), С (НСV), D (HDV) или Е(HEV)
о Другие причины развития гепатита:
- Злоупотребление алкоголем
- Аутоиммунные реакции
- Нарушения обмена веществ
- Повреждения, вызванные лекарственными препаратами
- Воздействие факторов окружающей среды
- Лучевая терапия
• Различные стадии гепатита:
о Клеточная дисфункция, некроз, фиброз, цирроз
• Гепатит В: сенсибилизированные цитотоксические Т-клетки → некроз гепатоцитов → повреждение ткани
• Алкогольный гепатит: воспалительная реакция приводит к острому некрозу клеток печени

2. Стадирование, оценка и классификация острого гепатита:
• Острый гепатит:
о Чаще всего разрешается самопроизвольно
• Хронический гепатит:
о Фиброз и цирроз развиваются у 20% пациентов с гепатитом С и у 10% с гепатитом В
• Определение стадии фиброзных изменений: о Биопсия печени:
- Является золотым стандартом для определения стадии фиброзных изменений
о Эластография поперечной волны и магнитно-резонансная эластография:
- Новые неинвазивные методы оценки фиброзных изменений печени

3. Общие патологические и хирургические особенности:
• Острый вирусный гепатит: увеличенная печень + напряжение капсулы печени
• Хронический фульминантный гепатит: атрофические изменения печени
• Алкогольный стеатогепатит: увеличенная, желтая, жирная печень

4. Гистологические особенности:
• Острый вирусный гепатит: коагуляционный некроз с ↑ эозинофилией
• Хронический вирусный гепатит: лимфоциты, макрофаги, плазмоциты или мелкоочаговый некроз
• Алкогольный гепатит: нейтрофилы/некроз/тельца Мэллори

д) Клинические особенности острого гепатита:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острый гепатит:
- Острый гепатит А: в более чем 80% случаев проявляется недомоганием, отсутствием аппетита, лихорадкой, болевыми ощущениями, гепатомегалией или желтухой
- Острый гепатит С: более 75% случаев инфицирования протекают бессимптомно:
В 25% отмечается слабость, боли в правом верхнем квадранте (ПВК) живота
• Клинический профиль:
о Подростки или пациенты среднего возраста с лихорадкой, болями в ПВК живота, гепатомегалией или желтухой в анамнезе
• Лабораторные данные: ↑ серологических маркеров, ↑ функциональных проб печени
• Диагноз основывается на:
о Серологических маркерах; вирусологических или клинических данных

2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа (чаще подростки/люди среднего возраста)
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Вирусные гепатиты в США:
- Гепатиты А, В и С составляют соответственно 40%, 30% и - Гепатит С-самая часто передаваемая при контакте с инфицированной кровью инфекция в США:
Ведущая причина печеночноклеточного рака и трансплантаций печени

3. Течение и прогноз:
• Нелеченый гепатит может разрешиться самопроизвольно или прогрессировать и перейдти в хроническую форму:
о Хронический гепатит С: развивается в 60-85% случаев
о Хронический гепатит В: развивается менее чем у 10% пациентов старше пяти лет, у 50% детей до пяти лет и у 90% новорожденных:
- На гепатит В приходится 15% от всех хронических вирусных гепатитов в США
• Осложнения:
о Рецидивирующий и молниеносный гепатит
о Хронический вирусный (В и С) и алкогольный гепатит:
- Цирроз: у 10% при гепатите В и у 20% при гепатите С
- Печеночноклеточный рак: особенно среди носителей HBsAg
• Прогноз:
о Острый вирусный и алкогольный гепатит: хороший
о Хронический персистирующий гепатит: хороший
о Хронический активный гепатит: не предсказуемый
о Молниеносный гепатит: плохой

4. Лечение острого гепатита:
• Острый вирусный гепатит А: поддерживающая терапия; ИГ (иммуноглобулины) в течение двух недель после инфицирования, ИГ к НВ-core антигену, вакцина
• Хронический гепатит С: противовирусные препараты прямого действия (ПППД; DAAs):
о Ледипасвир и софосбувир
о Паритапревир, ритонавир, омбитасвир, дасабувир и рибавирин
о Софосбувир и симепревир, ± рибавирин
• Алкогольный гепатит: прекращение приема алкоголя и диета

е) Список использованной литературы:
1. Firneisz G: Non-alcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes mellitus: the liver disease of our age? World J Gastroenterol. 20(27):9072-89, 2014
2. Heller MT et al: The role of ultrasonography in the evaluation of diffuse liver disease. Radiol Clin North Am. 52(6): 1163-75, 2014
3. Sudhamsu КС: Ultrasound findings in acute viral hepatitis. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 4(4):415-8, 2006
4. Cakir В et al: Unusual MDCT and sonography findings in fulminant hepatic failure resulting from hepatitis A infection. AJR Am J Roentgenol. 185(4): 1033-5, 2005
5. Rubens DJ: Hepatobiliary imaging and its pitfalls. Radiol Clin North Am. 42(2):257-78, 2004
6. Han SH et al: Duplex Doppler ultrasound of the hepatic artery in patients with acute alcoholic hepatitis. J Clin Gastroenterol. 34(5):573-7, 2002

Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Леонова Марина Леонидовна, терапевт, гастроэнтеролог, зам. главного врача, зав. поликлиникой.

Виды гепатита печени

Гепатит печени А

Передается вирусный гепатит А, как правило, бытовым путем (общение с инфицированным человеком, общая с ним посуда и туалет, загрязненная вода). Кроме того, гепатитом А можно заразиться через продукты питания, которые не были подвергнуты тщательной термической обработке, так как вирус всасывается из желудочно-кишечного тракта и постепенно достигает печени.

Вирус может сохраняться живым несколько часов, поэтому очень важно соблюдать правила гигиены и обязательно мыть руки, особенно если существует тесный контакт с человеком, у которого уже диагностирован этот вид гепатита.

Основные симптомы вирусного гепатита А

Вирусный гепатит А не вызывает тяжелых повреждений печени и, при своевременной и качественной терапии, происходит полное выздоровление. Нередки эпидемии гепатита А, которые возникают, как правило, у группы людей, объединенных общим нахождением в одном учреждении (детский сад, школа). Ребенок, перенесший гепатит А (часто в бессимптомной форме), приобретает иммунитет к этому заболеванию. Взрослые переносят гепатит А гораздо тяжелее, что связано с влиянием сопутствующих заболеваний.

В очень редких случаях гепатита А развивается тяжелая форма заболевания (холестатическая форма), при которой возникает застой желчи, некроз печени и печеночная недостаточность. Эта форма является весьма серьезным осложнением, могущим привести к летальному исходу.

Гепатит А имеет только острую форму и никогда не переходит в хронический гепатит.

Профилактика гепатита А:

Вакцинирование
Соблюдение правил личной гигиены
Тщательная обработка продуктов питания

Гепатит печени B

Вирусный гепатит В – заболевание, характеризующееся весьма сильным поражением печени. Заражение этим видом гепатита происходит, как правило, через кровь или половым путем. Из-за воспалительного процесса, происходящего в печени, начинается замена клеток печени рубцовой тканью, что приводит к развитию фиброза, который, в свою очередь, может привести к циррозу печени. При циррозе изменяется не только структура печени, но происходит и нарушение ее функций.

Гепатит В передается при контакте слизистых оболочек или поврежденной кожи с биологическими жидкостями носителя вируса, поэтому можно точно сказать, каким образом происходит его передача:

При переливании крови
Половым путем
При использовании общего шприца, хирургических инструментов, игл, бритв и маникюрных инструментов, которые использовались человеком с гепатитом В
Если у беременной женщины диагностирован гепатит В, возможно заражение ребенка при родах
При бытовых контактах передача вируса менее возможна (поцелуи, полотенца, общая посуда), но есть риск заразиться, если у инфицированного человека в слюне присутствуют примеси крови.

Гепатитом В нельзя заразить при рукопожатии, объятиях, кашле или чихании.

Основные симптомы вирусного гепатита В

Первоначально гепатит В проявляется повышением температуры, слабостью, тошнотой и рвотой, болью в суставах и мышцах. Эти признаки очень схожи с симптомами обычного гриппа, поэтому часто не возникает даже мысли о возможном заражении.

Вирусный гепатит В может быть как острым, так хроническим гепатитом. Как правило, острая форма гепатита может быстро прогрессировать и иногда приводит к фульминантному гепатиту, который является наиболее тяжелой формой поражения печени.

Хронический гепатит В может являться следствием острой формы, а может развиваться как хроническая форма изначально. В случае постепенного заболевания гепатитом В, без предшествующей ему острой формы, часто бывает трудно определить, когда же началась болезнь. Как правило, больные хронической формой гепатита В отмечали появление слабости, быстрой утомляемости, сонливости, перманентной тошноты без особой причины. Как правило, определить хронический гепатит В можно по постепенно проявляющейся желтухе. Без лечения хронический гепатит может вызвать цирроз печени и другие серьезные осложнения.

Профилактика вирусного гепатита В

Придерживаться правил личной гигиены – не пользоваться чужими зубными щетками, бритвами, маникюрными принадлежностями.
При посещении врача требовать использование только одноразовых инструментов.
Если вы решили сделать татуировку, нужно быть уверенным в том, что ваш мастер тщательно обрабатывает все используемые инструменты.
Во время сексуальных контактов всегда использовать презервативы.

Гепатит печени С

Хронический гепатит С на сегодняшний день является самым распространенным заболеванием среди всех вирусных гепатитов. Такая распространенность, вполне возможно, связана именно с отсутствием яркой симптоматической картины, поскольку отсутствие выраженных симптомов приводит к отсутствию лечения.

Одна из особенностей гепатита С – большое количество форм вируса, которые одновременно могут встречаться при этом заболевании. Они очень изменчивы и плохо поддаются воздействию защитных сил иммунной системы, что не позволяет добиться хорошего эффекта при лечении и предрасполагает к дальнейшему развитию заболевания.

Заражение вирусным гепатитом С происходит, в основном, через кровь и половым путем. Но гематогенный путь заражения (через кровь) более распространен.

Переливание крови (почти 2 % доноров крови в мире являются носителями гепатита С)
Инфицирование во время сеанса нанесения татуировки или при установке пирсинга (если применяемые для этого инструменты были плохо стерилизованы или не обработаны вовсе)
При посещении маникюрного кабинета, стоматолога
Через общие бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности (при условии попадания на них крови инфицированного человека)
При использовании общих игл для внутривенных инфекций (особенно актуально для людей с наркотической зависимостью)
Во время незащищенного полового контакта

Воздушно-капельным и контактным путем (через объятия, рукопожатия и поцелуи) вирусный гепатит С не передается.

Вирусный гепатит С может развиться как в острой, так и в хронической форме. Хронический гепатит, как правило, более распространен.

Основные симптомы вирусного гепатита С

К сожалению, большинство заболевших гепатитом С не замечают никаких симптомов, которые говорили бы об инфицировании. Особенно это касается хронического гепатита, при котором первые признаки заболевания начинают проявляться только тогда, когда поражение печени достигло серьезного уровня, как правило, при развитии цирроза.

При острой форме вирусного гепатита С больные могут чувствовать усталость и вялость, боль в мышцах, тошноту, замечать повышение температуры. В этом случае может проявляться желтуха – кожные покровы и склеры глаз меняют цвет.

Профилактика хронического гепатита С

Безопасный секс
Использование только одноразовых шприцов при внутривенных инъекциях
Стерилизация инструментария при нанесении татуировки или установке пирсинга
Соблюдение правил гигиены и использование только личных принадлежностей (зубных щеток, бритв)

Гепатит печени D

Вирусный гепатит D или дельта-гепатит передается исключительно через кровь.

Переливание крови
Зараженные шприцы для внутривенных инъекций
Нанесение татуировки, прокалывание ушей необработанными иглами

Основные симптомы вирусного гепатита D

Развитие заболевания проходит по такому же принципу, как и при гепатите В: на начальной стадии может повышаться температура, возникать слабость, тошнота, боли в мышцах. Когда яркие симптомы исчезают и наступает облегчение, возможно проявление желтухи: пожелтение кожи и склер глаз, появление боли и тяжести в области печени.

Профилактика гепатита D

В первую очередь профилактика направлена на предупреждение заражением гепатита В и, конечно же, в обеспечении всех условий для отсутствия контакта с инфицированным человеком.

Острый гепатит – одно из многих заболеваний печени, при котором возможна гепатомегалия на УЗИ. Затухание ультразвука в печени происходит и в норме. Однако описана диффузная перипортальная повышенная эхогенность в случаях острого вирусного гепатита. Этот паттерн, вызванный инфильтрацией лейкоцитами, также может появляться при токсическом гепатите. Однако этот проявление при ультразвуковой диагностики печени не является ни постоянным, ни конкретным.

Увеличение печени на УЗИ при вирусном гепатите

Гепатит - общее название для воспалительных и инфекционных заболеваний печени, которых насчитывается множество причин. Заболевание может возникнуть в результате местной инфекции (вирусный гепатит), от инфекции в других частях тела (например, инфекционный мононуклеоз или амебиаз), или от химического или токсичного препарата. Более мягкое воспаление ухудшает функцию гепатоцитов, в то время как более тяжелое воспаление вызывает некроз и может привести к непроходимости крови и желчи в печени и нарушение функции клеток печени и приводит к ее увеличению.
Гепатит является результатом инфекции, вызванной той же группе вирусов, которые специально направлены на гепатоциты. Они включают вирус гепатита a (HAV), вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV), вируса гепатита D (HDV) может, вирус гепатита Е (HEV) и гепатит G. В Красноярске на УЗИ печени встречается около 60% пациентов с острым вирусным гепатитом типа B, около 20% с типом A, и около 20% - это другие типы. Пациенты с острым и хроническим гепатитом изначально может представить симптомы похожие на грипп с поражением желудочно-кишечного тракта, в том числе потеря аппетита, тошнота, рвота и усталость. Вирусный гепатит может быть смертельным из-за вторичного острого некроза печени или переходит в хронический гепатит, который может приводить к портальной гипертензии, циррозу печени и формированию гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК).
Гепатит А распространяется преимущественно за счет фекального загрязнения, т. к. вирус живет в желудочно-кишечном тракте. Этот вирус найден во всем мире. В развивающихся странах эта болезнь является эндемической, и заражение чаще происходит у детей младшего возраста.
Гепатит А - это острая инфекция, которая приводит к полному выздоровлению или смерти от острой печеночной недостаточности. Гепатит B вызван вирусом типа В, который существует в крови и может передаваться через переливание инфицированной крови или плазмы, или через использование зараженных игл. Гепатит B представляет собой наибольший риск для работников здравоохранения из-за особенностей передачи. Этот вирус также содержится в жидкостях организма, таких как слюна и сперма, и может передаваться при половом контакте.
Гепатит С диагностируется по наличию в крови антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). Это заболевание является серьезной проблемой здравоохранения в Красноярске.
Гепатит D - это вирус, у которого его инфекционность полностью зависит от вируса гепатита В. От этой в Красноярске, страдают в первую очередь на потребители инъекционных наркотиков.

УЗИ печени при остром гепатите

При остром гепатите, без осложнений, клиническое выздоровление обычно наступает в течение 4 месяцев. Осложнения гепатит сопровождается повреждением печени и может варьироваться от легкого заболевания до массивных некрозов и печеночной недостаточности. На УЗИ печени врач может увидеть патологические изменения включают следующие:

повреждения клеток печени, набухание гепатоцитов, и дистрофия гепатоцитов, которое может привести к некрозу клеток;
ретикулоэндотелиальный и лимфоидный ответ в виде расширения клеток Купфера;
регенерацию.

Результаты ультразвукового исследования. На УЗИ текстура печени может казаться нормальной или сонографист может заметить, что границы воротной вены более заметным, чем обычно и паренхимы печени является немного более эхогенная, чем обычно, обогащение сосудистого рисунка зачастую присутствует. Определяется гепатоспленомегалия и утолщение стенки желчного пузыря.

УЗИ печени при хроническом гепатите

При хроническом гепатите наблюдается увеличение затухание ультразвуковой структуры печени, так и микронодуляция, которая также имеет тенденцию быть перипортальной. Мы обсудим подобные изменения в статье о циррозе. При хроническом активном гепатите печень на УЗИ имеет гетерогенный вид, который трудно отличить от других патологий. Мы снова обсудим гепатит в статьях о желтухе, а также в разделах, посвященных острому холециститу и панкреатиту. Точный диагноз требует биопсии под ультразвуковым контролем.

На самом деле, хотя невозможно точно определить наличие острого панкреатита без гистологических данных, не редкость увеличение поджелудочной железы в случаях, связанных с гепатитом. Предполагаемый диагноз панкреатита, по данным УЗИ, подтверждается тем фактом, что железа возвращается к нормальному размеру, когда гепатит исчезает.
Врожденный фиброз на ультрасонографии

В случаях врожденного фиброза существуют перипортальные гиперэхогенные зоны, которые распространяются по всей печени. Эта неспецифическая патология печени обычно обнаруживается при ультразвуковом обследовании печени, обусловленном диагнозом почечная канальцевая эктазия. Гиперэхогенные перипортальные зоны, обусловленные фиброзом, также встречаются при шистосомозе и бактериальном холангите, который обусловлен паразитом Clonorchis sinensis, также ответственным за внутрипеченочные камни. Фиброз также вызван хроническим токсическим гепатитом.

Таким образом, перипортальные гиперэхогенные зоны могут быть обусловлены:

острый гепатит
хронический токсический гепатит
врожденный фиброз
шистосомоз
бактериальный холангит

Необычной причиной гиперэхогенных зон в печени является наличие микропузырьков воздуха, распространяющихся из воротных вен, например, в случае некротического энтерита. В таких случаях можно оценить сильное эхо от микропузырьков в воротной вене, и их следует отличать от нормальных эхосигналов, вызванных агломерированными эритроцитами.
Другие неспецифические гепатомегалии при ультразвуковом исследовании

Я не буду перечислять все причины гепатомегалии: хороший врач знает их наизусть. Гепатомегалия является одной из патологий, обнаруженных при лимфомах и лейкозах. Тем не менее, лимфомы могут также привести к гетерогенному появлению печени из-за метастазирования. Это будет обсуждаться далее.

Болезни накопления гликогена (гликогенозы) на УЗИ

За исключением процессов, которые могут быть четко определены биохимическим анализом или компьютерной томографией, все эти проявления совершенно неспецифичны. Только биохимические тесты и / или биопсия могут привести к определенному диагнозу. На другом конце спектра от белой печени описана транзиторная легкая прозрачность печени в случаях септического шока (болезнь Шихана). Это может быть подтверждено экстренной денситометрией на КТ.

Стеатозы (жировая инфильтрация) могут вызывать сложные диагностические проблемы. Некоторые из них систематизированы с вовлечением только доли или сегмента, или, наоборот, частично или полностью проникают в сегмент или подсегмент. Тем не менее, многие частичные стеатозы появляются в виде гиперэхогенных областей или псевдоузлов. С другой стороны, нормальная печеночная ткань между гиперэхогенными зонами может имитировать гипоэхогенные поражения. Правильная идентификация стеатоза основана на анализе венозных ветвей, которые не изменяются через гиперэхогенные зоны. В некоторых случаях для подтверждения диагноза требуется денситометрия КТ.

Сегментарное расположение небольших участков отражает сосудистое происхождение. На самом деле, локальное снижение портального кровотока, по-видимому, является причиной фокально измененных областей при жировой инфильтрации печени на УЗИ. Диффузный или частичный, стеатоз может быстро меняться - уменьшение жировой инфильтрации наблюдается после гипокалорийной диеты. Я часто наблюдал быстрое наступление стеатоза после химиотерапии у онкологических больных.

Локальная жировая инфильтрация и, наоборот, местное вовлечение части сегментов и требует рассмотрения сосудистых аномалий: опухолевый тромбоз портальных ветвей, в частности холангиокарциному, которая может вызывать долевую или секторную атрофию и резко деформирует контуры печени при ультразвуковом исследовании. Это также наблюдается при многокамерном эхинококкозе, поскольку этот паразитарный процесс проникает в венозные ветви и блокирует их. Инфаркты печени могут быть гипоэхогенными. Полный некроз приводит к появлению разреженных участков на УЗИ, напоминающих участки абсцессов и некротизированных новообразований.

Болезнь Гоше (глюкоцереброзидное отложение) вызывает неспецифическую гепатомегалию. Болезнь Вильсона (местное отложение меди) не имеет специфической ультразвуковой картины.

Инфаркты печени на УЗИ являются исключительными, поскольку существует двойное кровоснабжение. При наблюдении (например, при шоке или травме) они вызывают не диффузные изменения, а гипоэхогенные области. Классически они имеют периферическую форму и форму клина. На самом деле они могут быть центральными, круглыми или овальными. Они чаще встречаются в трансплантированной печени, так как могут быть связаны с портальным и артериальным тромбозом.

КТ, МРТ, УЗИ при вирусном гепатите

а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Вирус гепатита В (ВГВ)
• Вирус гепатита С (ВГС)
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)
2. Определение:
• Острый гепатит: воспаление и некроз гепатоцитов в результате острой вирусной инфекции

б) Визуализация:

3. MPT при вирусном гепатите:
• Вирусные гепатиты:
о Увеличение времени релаксации Т1 и Т2 для печени
о Т2 ВИ: тяжи высокой сигнальной интенсивности, проходящие параллельно ветвям воротной вены (перипортальный отек и фиброз)
о МР-эластография: неинвазивный способ оценки распространенности фиброза печени:
- Соотносится со степенью прогрессии заболевания или ответом на терапию

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Для установления диагноза при подозрении на острый вирусный гепатит достаточно УЗИ:
- Диагноз устанавливается на основании данных клинического исследования, серологических тестов, возможно, также биопсии печени
о УЗИ может использоваться для динамического наблюдения пациентов с гепатитом С:
- До момента формирования цирроза печени (неоднородная структура, узлы, фиброз)
- Чувствительность и специфичность УЗИ в обнаружении ГЦР в печени на фоне цирроза неудовлетворительная:
Методом выбора при динамическом контроле ГЦР у пациентов с циррозом является КТ с контрастным усилением и (или) МРТ
• Выбор протокола:
о Многофазная (артериальная, венозная, отсроченная фаза) КТ или МРТ для пациентов с циррозом печени или хроническим гепатитом В
о УЗ- или МР-эластография с целью оценки распространенности фиброза печени

в) Дифференциальная диагностика вирусного гепатита:

2. Аутоиммунный гепатит:
• Может возникать совместно с другими аутоиммунными заболеваниями
• Часто обнаруживаются фиброзные тяжи или сливные участки фиброза

3. Токсическое поражение печени:
• Неотличимо от вирусного гепатита на основании только лучевых данных

4. Пассивная конгестивная гиперемия печени:
• Раннее контрастирование расширенной нижней полой вены и печеночных вен в артериальную фазу КТ и МРТ
• Отсутствие трехфазного паттерна в расширенной НПВ/печеночных венах при допплерографии

5. Диффузное поражение печени при лимфоме:
• Гепатомегалия, обусловленная диффузной опухолевой инфильтрацией
• Чаще встречается у пациентов с иммунодефицитом

г) Патология:

1. Общая характеристика:

о Вирусные гепатиты обусловлены одним из нескольких вирусных агентов:
- Вирусом гепатита А, В, С, D, Е, а также вирусом Эпштейна-Барр
- Только вирусные гепатиты В и С являются хроническими:
Другие вирусы в сочетании с токсическими агентами, например, алкоголем, также могут оказывать повреждающее воздействие на печень
- У некоторых пациентов ВГВ и ВГС присутствуют одновременно (так как эти вирусы имеют аналогичные пути передачи):
Что обусловливает более тяжелое течение болезни по сравнению с гепатитом, вызванным одним типом вируса

о Гепатит А:
- Механизм передачи: фекально-оральный
- Употребление контаминированной пищи или воды-самая распространенная причина вспышек заболевания среди населения
- В США на гепатит А приходится приблизительно половина всех случаев острого вирусного гепатита

о Гепатит В:
- Парентеральный, вертикальный и половой путь передачи
- Составляет приблизительно 40% случаев острого вирусного гепатита в США:
400 миллионов людей по всему миру инфицированы вирусом гепатита В
- Менее чем у 10% инфицированных людей развивается хроническое заболевание
- Геном вируса гепатита В может играть роль онкогена:
Цирроз печени не является фактором, предрасполагающим к развитию ГЦР
- Редко рецидивирует после трансплантации с появлением противовирусной профилактики

о Гепатит С:
- Парентеральный, вертикальный, половой путь передачи:
Передается преимущественно путем внутривенных инъекций
Половой и вертикальный пути передачи менее характерны
- Составляет приблизительно 20% случаев острого вирусного гепатита в США:
Только у 10-15% инфицированных возникают симптомы острого гепатита
- У 85% инфицированных развивается хронический гепатит:
Заболевание медленно (десятилетиями) прогрессирует
- В настоящее время гепатит С является ведущей причиной цирроза печени в США:
У 1-2% пациентов с хроническим вирусным гепатитом С через несколько лет развивается ГЦР
- Гепатит С может рецидивировать после трансплантации

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острый вирусный гепатит: увеличение печени, натяжение капсулы
• Хронический фульминантный гепатит: атрофия печени, абсцесс

3. Микроскопия:
• Острый вирусный гепатит:
о Нарушение упорядоченной структуры долек:
- Диффузная смешанная клеточная инфильтрация долек
о Отек гепатоцитов, возможно, также некроз
• Хронические гепатиты В и С:
о Портальное воспаление
о Разрушение пограничной пластинки, частичный некроз
о Фиброз:
- Перипортальный → распространенный (цирроз)

д) Клинические особенности:

1. Проявления вирусного гепатита:
• Наиболее типичные признаки/симптомы:
о Острый гепатит:
- Недомогание, отсутствие аппетита, лихорадка, боль, увеличение печени, желтуха
- Тошнота, рвота
- Острая печеночная недостаточность (редко)
• Лабораторные данные:
о Повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови в 5-10 раз
о Поверхностные антигены вирусов гепатита и антитела к ним в сыворотке

2. Лечение:
• Острый вирусный гепатит: иммунопрофилактика, иммуноглобулин к вирусу гепатита В, вакцинация: антивирусные препараты (например, рибавирин)
• Новые комбинации ингибиторов протеазы (симепревир) и нуклеозидных ингибиторов полимеразы (софосбувир) являются весьма перспективными в лечении пациентов с гепатитом С
• Хронический вирусный гепатит: интерфероны к ВГВ и ВГС

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Данные биопсии печени (диагностика и стадирование)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для острого гепатита наиболее типична триада признаков:
о Гепатомегалия, перипортальный отек, отек стенки желчного пузыря

Что такое цирроз печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Цирроз печени (ЦП) — это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы.

Этиология

По этиологическим характеристикам можно выделить:

распространённые формы ЦП;
редкие формы ЦП.

К распространённым относят вирусные (В, С, D), алкогольные и метаболические формы цирроза печени.

Редкими формами ЦП являются:

аутоиммунные, лекарственные, токсические, первичные и вторичные билиарные циррозы;
генетически обусловленные патологии — гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит белка альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа (недостаток ферментов), галактоземия, наследственная тирозинемия и непереносимость фруктозы;
нарушение венозного оттока из печени — венокклюзионные формы ЦП (болезнь Бадда — Киари);
тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность;
флебопортальные циррозы (типа Банти).

Пути заражения

Заразиться циррозом печени нельзя. Однако, если он вызван вирусным гепатитом, то возбудитель может передаться через кровь, при половых контактах и от матери к ребёнку.

Основную роль в возникновении и развитии вирусного ЦП играют симптомные, малосимптомные и бессимптомные формы острого вирусного гепатита В, С, а также одновременное заболевание гепатитами В и D с последующим переходом в активный хронический вирусный гепатит. У большинства больных интервал между острым гепатитом С и клинически выраженными проявлениями ЦП превышает 30 лет. Только у мужчин, употребляющих более 50 г спирта в день, выраженные формы ЦП возникают через 13-15 лет.

Наиболее частыми причинами смерти больных ЦП является:

большая печёночная недостаточность;
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
первичный рак печени;
иммунопротективная недостаточность, влекущая за собой активизацию инфекционных (микробных) процессов, в первую очередь спонтанного бактериального перитонита и пневмонии, а также возникновение оксидативного стресса.

У больных в терминальной (заключительной) фазе заболеваний печени в основном наблюдаются декомпенсированные формы цирроза печени: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и желтуха.

Особенности цирроза печени у детей

Заболевание у детей встречается крайне редко и обычно связано:

с аутоиммунным поражением печени;
кардиогенными заболеваниями — лёгочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью;
болезнью Бадда — Киари;
врождёнными болезнями накопления — наследственным гемохроматозом, лизосомальными болезнями накопления, болезнью Вильсона — Коновалова;
флебопортальным циррозом (типа Банти).

Прогноз у таких детей неблагоприятный, чаще всего они погибают, так как не успевают попасть к гепатологу и выяснить диагноз. Также они обычно страдают от множества сопутствующих болезней, в том числе от основного заболевания, ставшего причиной цирроза.

Проявления заболевания у детей и взрослых схожи. Единственный эффективный метод лечения цирроза у детей — это пересадка печени. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать заболевание и встать в очередь на пересадку печени.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени в течение длительного времени может протекать латентно, т. е. бессимптомно.

Клиническая картина ЦП зависит от его формы и течения, активности основного заболевания, а также наличия или отсутствия печёночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестаза и внепечёночных проявлений.

Основные общие симптомы, которые чаще всего встречаются при ЦП:

повышенная утомляемость;
похудение;
нарушения сознания и поведения;
ухудшение аппетита и чувство дискомфорта в животе;
пожелтение кожи, белковых оболочек глаз и слизистой;
осветление или обесцвечивание кала;
потемнение мочи;
болевые ощущения в животе;
отёки;

асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, дёсен или геморроидальных узлов, а также подкожные кровоизлияния;
часто возникающие бактериальные инфекции (например, органов дыхания);
снижение полового влечения;
кожный зуд.

Симптомы распространённых форм ЦП

При высокоактивном ЦП, кроме общей утомляемости, осветления стула и потемнения мочи, может возникать тупая боль в правом подреберье и вздутие живота.

Во время осмотра часто выявляют:

субиктеричность (желтушность) склер;
расширение вен брюшной стенки, напоминающее голову медузы;
венозный шум при выслушивании в эпигастральной области живота (шум Крювелье — Баумгартена);
серо-коричневатый цвет шеи;
гинекомастию (увеличение грудных желёз);
гипогонадизм (у мужчин);
контрактуру Дюпюитрена (укорочение сухожилий ладоней).

Три последних признака цирроза печени зачастую наблюдаются при алкогольных ЦП.

В области грудной клетки в 50-80% случаев наблюдаются телеангиэктазии кожи (расширения мелких сосудов), чаще при алкогольных ЦП. Пальпаторно печень отчётлива уплотнена, имеет неровный нижний край. Размеры печени различны — от значительного увеличения до уменьшения.

Часто при пальпации выявляется умеренно увеличенная селезёнка, причём её край может выступать из-под рёберной дуги на 1-3 см.

При развитии ЦП появляются симптомы белково-энергетической недостаточности, асцит, отёки, а также печёночный запах при тяжёлой печёночной недостаточности.

Симптомы при малоактивных и начальных стадиях ЦП

Данные формы ЦП зачастую протекают бессимптомно и выявляются в ходе периодических медицинских осмотров, диспансеризации, а также как случайная находка при обследовании пациента со смежной патологией или внепечёночными проявлениями.

При малоактивном ЦП, как правило, не возникают жалобы, связанные с печенью. Во время активного расспроса можно выявить весеннее снижение работоспособности, частые болезни, после которых возможны кровоточивость дёсен и потемнение мочи. Такие пациенты хуже, чем раньше, переносят длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженного увеличения билирубина, за исключением периода интеркурентного острого гепатита, нет. Неяркая телеангиоэктазия кожи (сосудистые звёздочки) в области грудной клетки наблюдаются у 40-60% людей с ЦП.

Телеангиоэктазии кожи, плотная печень с фестончатым краем и умеренно увеличенная селезёнка — ценная клинико-диагностическая триада, которая с вероятностью 80-90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем активном хроническом гепатите.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

вирус гепатита В;
алкогольный гиалин;
денатурированные белки;
некоторые лекарственные средства;
медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

В итоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты. [3] [4] [5]

Классификация и стадии развития цирроза печени

В 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята единая морфологическая классификация, которую позже уточнили и несколько доработали эксперты ВОЗ. В настоящее время она является общепринятой.

Читайте также: