Какие патологии плода могут быть из за герпеса

Обновлено: 28.03.2024

Л.А.МАРЧЕНКО, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии. Герпетическая инфекция нередко является причиной гибели зародыша. Ее последствия могут привести к возникновению у плода пороков развития.

Вагинальные инфекции относятся к разряду наиболее часто встречающихся заболеваний нижнего отдела полового тракта. Патологические выделения из влагалища являются симптомом более 20 заболеваний, поэтому первоначально правильно установленный этиологический диагноз во многом не только определяет успех лечения, но и является гарантом отсроченных осложнений.

В последние годы наряду с общеизвестными микроорганизмами, вызывающими специфические и неспецифические инфекционные заболевания половых путей, все чаще диагностируются поражения, обусловленные вирусной инвазией гениталий, среди которых, несомненно, важная роль принадлежит вирусу простого герпеса (ВПГ).

Различают два типа ВПГ. Большинство вирусов составляет 2-ю, антигенную группу - ВПГ-2, которые преимущественно вызывают генитальную патологию, ВПМ вызывают экстрагенитальные поражения.

Пути передачи. Эпидемиология

Генитальный герпес (ГГ) относится к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП).

Заражение может происходить в случае, когда у партнера, являющегося источником инфекции, на половых органах имеются типичные герпетические высыпания (рецидив заболевания) или, что особенно важно, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов заболевания (атипичная форма, или бессимптомное вирусоносительство).

Инфицирование возможно также при орогенитальных контактах. Бытовой путь переноса инфекции встречается крайне редко и полностью исключается, если секрет, содержащий вирус, высыхает.

Генитальный герпес может вызываться вирусом и 1-го и 2-го типа.

Известно, что степень распространенности ВПГ-2 инфекции зависит от пола обследуемых, числа их сексуальных партнеров, возраста, низкого образовательного уровня и этнической принадлежности. Исследования в 10 развитых странах показали, что серопозитивными на ВПГ-2 являются 107 млн. человек, при этом частота инфицирования в США составляет от 22 до 33%, в Европе - от 7 до 24%, в странах Индокитая - до 6%. Ситуация с инфицированием ГГ в России остается во многом крайне неясной, так как, хотя ГГ и отнесен в группу ЗППП, учет заболеваемости ведется плохо. Согласно проведенным в 1994 г. эпидемиологическим исследованиям на примере закрытой популяции в Москве, частота инфицирования генитальным герпесом составляет 19,7%. Выявлено два ее возрастных пика - 16-24 года и 35-40 лет. Женщины в 1,7 раза чаще инфицируются ВПГ-2, чем мужчины, подобных половых различий в инфицировании экстрагенитальным герпесом не выявлено.

Многие исследователи считают, что истинная ситуация в мире в отношении роста заболеваемости ГГ в достаточной мере не контролируется в связи со значительным процентом его асимптомных форм. Частота последних составляет 40-74%.

Нередко психосоциальные последствия ГГ бывают более выраженными и значимыми, чем физические страдания, связанные с частыми обострениями заболевания. ГГ, безусловно, влияет на качество жизни пациентов, т.к. уже с момента обращения к врачу перед ними возникает ряд психологических и медицинских проблем, среди которых ведущая роль принадлежит следующим: страх обнаружения вируса, депрессия; влияние на сексуальную и интимную жизнь; снижение социальной активности и изменение образа жизни; отношение к ГГ, как к болезни, передающейся половым путем; страх заразиться или быть зараженным; страх быть отвергнутым обществом; боязнь быть неизлеченным и т.д.

Клиника. Диагностические критерии

По особенностям клинических проявлений инфекции ГГ разделяют на типичный и атипичный.

Инкубационный период в среднем составляет 3-9 дней, в течение которых экспрессия вируса минимальна.

Острый период заболевания при типичной форме инфекции характеризуется обширными эрозивно-язвенными высыпаниями на слизистой больших и малых половых губ, промежности, влагалища, шейки матки. Ему всегда предшествует продромальный период, сопровождающийся субъективными ощущениями в виде боли, зуда, жжения, парестезий в области гениталий, а также общей симптоматикой - недомогание, озноб, лихорадка и т.д. При этом в 13-35% случаев наблюдается асептический менингит с тошнотой, рвотой, онемением затылка, головной болью. Все эти симптомы самостоятельно проходят с появлением высыпаний, в 10-15% отмечается фарингостоматит.

Довольно часто при первичном эпизоде заболевания отмечается поражение мочевой системы, проявляющееся от незначительной дизурии до стойкой задержки мочеиспускания, обусловленной отеком и резкой болезненностью в области уретры в результате обширных герпетических язв или вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры.

Для ГГ характерна фиксированность очагов высыпания. В зависимости от локализации последних выделяют следующие стадии поражения:
I - наружные гениталии;
II - влагалище и шейка матки;
III - матка и область придатков.

Однако подобная стадийность весьма условна. После первичного эпизода заболевания под влиянием провоцирующих факторов периодически возникают рецидивы инфекции.

Анализ провоцирующих факторов показал, что наиболее часто обострение возникает на фоне стресса (78%); переутомления (56%); менструации (50%), перенесенной простуды (24%), в то время как ультрафиолетовое облучение, физические нагрузки и употребление алкоголя встречаются, соответственно, в 12, 10 и 6% случаев.

При ГГ рецидивы возникают в 50-75% случаев, что значительно выше показателей обострения при экстрагенитальной инфекции. Это объясняется особенностями антигенной структуры вируса 2-го типа.

Частота рецидивов у многих пациентов с годами снижается. Однако довольно часто после длительной ремиссии возникает период учащения рецидивов.

В зависимости от частоты обострений выделяют три степени тяжести ГГ:
тяжелое течение - ремиссии от нескольких дней до 6 недель;
средней тяжести - ремиссии от 2 до 3 месяцев;
легкое - ремиссии не менее 4 месяцев.

Клиническая картина рецидивов хронической генитальной герпетической инфекции разнообразна. В 50-85% случаев ей сопутствует продромальный период в виде чувства жжения, зуда, болезненности в очаге поражения. В 25% случаев выявляется болевой синдром - боль иррадиирует в ногу, пах, ягодицу. В 10% случаев появляются лимфаденит, общее недомогание, озноб.

В 70% случаев во время рецидива визуализируются микроскопические везикулезно-язвенные очаги, при рецидиве не обнаруживаются какие-либо патологические изменения, и обострение бывает трудно диагностировать без дополнительных лабораторных методов исследования. Рецидив протекает, как правило, легко, продолжительность высыпаний не превышает 3-5 дней, после чего слизистые или кожные покровы полностью эпителизируются.

Диссеминация ГГ наблюдается крайне редко, только в случаях тяжелой сопутствующей инфекции либо у больных с выраженным наследственным или приобретенным иммунодефицитом.

Диагностическим критерием наличия ГГ во многом являются местные проявления заболевания. Однако при атипичных формах отсутствует манифестный признак инфекции - сгруппированные везикулы, наполненные серозной жидкостью, трансформирующиеся в эрозии и язвы, что в значительной степени затрудняет постановку диагноза. Отдует особо подчеркнуть, часто подобный тип течения ГГ характерен в значительном проценте случаев с самого начала заболевания, поэтому первичный эпизод инфекции ретроспективно выявить бывает крайне трудно.

В настоящее время в 40-75% случаев ГГ протекает атипично - без появления характерных герпетических высыпаний, включая первичный эпизод заболевания.

На основании многолетних наблюдений и соотношения жалоб с данными вирусологических исследований нами были разработаны клинические критерии, позволяющие в большинстве случаев подтвердить герпетическую природу заболевания при атипичных формах инфекции. Ведущими среди них являются стойкий зуд и жжение вульвы и влагалища; кольпиты, не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии; рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки; привычное невынашивание беременности; стойкий вегетативный тазовый ганглионеврит (см. рис.).

СЕМИОТИКА АТИПИЧНОЙ ФОРМЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Значение этих критериев чрезвычайно важно для выявления групп инфицированных. Необходимо информирование больных о часто встречающихся атипичных симптомах заболевания в связи с возможностью бессимптомной передачи инфекции. Согласно данным отдельных исследователей, только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический герпес, 60% - нераспознанный симптоматический ГГ (атипичную форму) и 20% - бессимптомный герпес.

К четвертому, относительно редко встречающемуся варианту течения инфекции относят бессимптомный герпес, или вирусоносительство, при котором нет никаких клинических проявлений инфекции, однако в образцах слизи из цервикального канала или в мазках-отпечатках с половых органов выявляется вирус герпеса.

Знание этих вариантов течения инфекции важно для разработки тактики ведения беременных, страдающих ГГ.

Существует три основных механизма инфицирования плода ВПГ-2:
- вирусы из влагалища и шейки матки могут проникать к плодному яйцу восходящим путем или эмбрион может быть инфицирован во время имплантации инфицированной спермой;
- трансплацентарный переход вирусов к плоду при наличии их в крови беременных;
- заражение плода при прохождении через инфицированные родовые пути.

Последствиями герпетической инфекции являются гибель зародыша, пороки развития (микроцефалия, хориоретинит, дисплазия сетчатки, микрофтальмия, помутнение хрусталика, пороки сердца, гепатоспленомегалия, поражение отдельных органов и систем).

При ведении пациенток с генитальным герпесом врачу необходимо ставить перед собой следующие цели:
- купирование симптомов;
- проведение профилактики последствии инфекции и ее передачи половому партнеру и новорожденному.

Риск внутриутробного заражения плода ВПГ определяется совокупностью факторов - вариантом клинического течения ГГ (первичный эпизод заболевания или рецидив), особенностями клинической картины (типичное, атипичное или бессимптомное течение инфекции), продолжительностью контакта плода с инфицированными родовыми путями матери и стадией герпетических высыпаний.

При совпадении первичного эпизода заболевания ГГ с I или III триместром беременности в 40-50% случаев наблюдается либо мертворождение, либо рождение ребенка с врожденным поражением мозга (микроцефалия и другие аномалии). Поэтому, согласно рекомендациям ВОЗ, при первичном эпизоде заболевания, особенно в случае первичной инфекции в I триместре, целесообразно беременность прервать.

При рецидивирующем герпесе риск инфицирования плода составляет всего О-8%, что объясняется пассивной передачей материнских антител, более низкими титрами вируса и более коротким периодом его воздействия. В этих случаях беременность следует сохранить.

Наибольшую значимость в плане возможного инфицирования плода имеют атипично протекающие формы хронической ге-нитальной герпетической инфекции. В 70% случаев дети с неонатальным герпесом рождаются именно от матерей с атипичными или бессимптомными формами ГГ, при том, что частота бессимптомного носительства ВПГ-2 составляет в различных популяциях 0,5-8%. Смертность новорожденных от неонатального герпеса в этой группе составляет 50-70%; из выживших новорожденных здоровыми остаются только 15%.

Таким образом, становятся понятны социальная значимость для нашей страны проблемы генитальной герпетической инфекции и ее неблагоприятный вклад в заболеваемость и перинатальные потери.

Для установления нормального контакта между врачом и пациентом необходимо:
- неосуждение со стороны врача;
- вовлечение пациента в управление своей болезнью;
- возможность больного получить лучшее из доступного на текущий момент лечение.

Принципы современной терапии

К базисному виду терапии относится прежде всего комплекс противовирусного лечения - длительная блокада репродукции вируса современными химиопрепаратами, на фоне которых следует проводить стимуляцию неспецифической и специфической резистентности организма. Необходимо подчеркнуть, что лечение всегда целесообразно подбирать индивидуально и в каждом конкретном случае выбор медикаментозного комплекса определяется клинической формой инфекции, фазой заболевания (рецидив или ремиссия), иммунологическим состоянием пациента, предшествующим лечением и его эффективностью, наличием сопутствующих заболеваний (особое внимание необходимо уделять аллергоанамнезу).

Идеальный противовирусный препарат должен обладать селективным и специфическим механизмом действия, не быть токсичным (мутагенным, тератогенным, канцерогенным), не иметь побочных эффектов, не вызывать резистентность. Препарат должен характеризоваться хорошей биодоступностью, не взаимодействовать с другими лекарствами и иметь удобный режим дозирования.

Наиболее безопасным вариантом химиотерапии оказалось создание синтетических аналогов какого-либо структурного компонента (нуклеозид) герпес-вирусной ДНК, который избирательно фосфорилируется не клеткой, а вирусспецифическим ферментом - тимидинкиназой.

К наиболее широко используемым в мировой клинической практике аномальным нуклеозидам относятся ацикловир (зовиракс, виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцикловир), ганцикловир и т.д. К аналогам пирофосфата относится триаптен. К препаратам с другим механизмом действия (специфические ингибиторы) - бонафтон, алпизарин, флакозид, хелипин, флореналь.

Чаще всего для лечения генитального герпеса используют ацикловир (АЦ), обладающий высокой степенью сродства и селективности в отношении герпес-вирусов.

Ацикловир проникает преимущественно в зараженные ВПГ клетки, однако в неизмененном виде инертен и малотоксичен, прежде чем стать активным, он должен фосфорилироваться.

Существует две методики лечения рецидивирующей герпетической инфекции АЦ: эпизодическое лечение каждого обострения и продолжительная супрессивная терапия с целью предотвращения рецидивов. Выбор режима терапии определяется клиническим вариантом инфекции (первичный эпизод или рецидив) и степенью ее тяжести, а также проблемой передачи инфекции в случае, если один из партнеров серонегативен, и при планировании беременности.

В последние годы в России в качестве химиопрепарата широко использовался алпизарин. Проведенное сравнительное исследование лечебного и профилактического эффекта алпизарина и зовиракса при тяжелом течении ГГ показало, что прием зовиракса в режиме супрессивной терапии по 800 мг в сутки способствовал стойкой ремиссии у 73% больных, в то время как прием алпизарина вызывал подобный эффект только в 19% случаев. Профилактический эффект зовиракса более чем в 5 раз превосходит эффект алпизарина по восстановлению качества жизни больных.

Однако биодоступность перорально вводимого ацикловира составляет всего 15-21 %, поэтому в течение последних 10 лет с целью повышения его эффективности разрабатывались различные аминокислотные эфиры ацикловира.

Всего было синтезировано более 18 аминокислотных эфиров. Валацикловир (L-валиловый эфир) показал биодоступность, равную 63%. В отличие от ацикловира валацикловир (валтреке) под влиянием фермента валацикловиргидролазы хорошо всасывается в кишечнике и быстро метаболизируется в печени, полностью превращаясь в ацикловир. Фармакокинетика и токсические свойства валацикловира идентичны таковым для ацикловира.

В клинической практике (особенно при лечении привычного невынашивания беременности) нередко возникает необходимость одновременно проводить профилактику как генитального герпеса, так и ЦМВ-инфекции. Использование в этих случаях валтрекса в значительной степени облегчает задачу врача, так как наиболее специфичный для ЦМВ-инфекции химиопрепарат ганцикловир оказывает выраженный гепатотоксический эффект и вызывает гипоплазию костного мозга.

Более высокие концентрации ацикловира в плазме как конечного продукта введения валацикловира позволяют также использовать его в случаях инфицирования больных резистентными штаммами герпес-вируса. Поддержание высоких уровней ацикловира в плазме при лечении валацикловиром позволяет уменьшить кратность приема препарата и способствует лучшему его усвоению.

В режиме эпизодической терапии валтрекс следует назначать по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Для профилактики рецидивов инфекции - по 100 мг один раз в сутки в течение 4-6 месяцев. За безопасностью применения ацикловира и его аналогов наблюдают с 1982 года. Подобная программа принята и для валацикловира. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, тошнота, диарея. Однако они не выражены.

Высокой биодоступностью (77%) обладает и фамцикловир (диацетил-6 - дезоксипроизводное пенцикловира). Пенцикловир имеет сходный, но не аналогичный ацикловиру спектр действия, включающий вирус ветряной оспы, ВПГ-1, ВПГ-2, а также вирус гепатита В. Фамцикловир превращается в пенцикловир при всасывании и пассаже через печень, последний активируется вирусной тимидинкиназой. Фамцикловир хорошо переносится, однако в дозе в 50 мг раз выше, чем терапевтическая повышает риск развития аденокарциномы груди у мышей.

Однако ни ацикловир, ни другие противовирусные агенты - фамцикловир, валацикловир - не предотвращают ни перехода вируса в латентное состояние, ни возникновения рецидивов после их отмены, ни передачи инфекции, а также, к сожалению, не влияют на естественное течение этой инфекции в плане полного излечения. Поэтому на протяжении последних 20 лет ученые изыскивают методы непосредственного воздействия на иммунную систему больных ГГ с целью стимуляции специфических и неспецифических ее факторов, тем самым способствуя блокаде репродукции вируса. Одним из перспективных подходов профилактики и лечения герпес-вирусных заболеваний являются применение препаратов иммуноглобулинов человека и вакцинотерапия.

Санталова Г.В., Гасилина Е.С., Валеева Г.Р., Шарыпова М.А., Ефимова И.Л., Плахотникова С.В., Сошникова Л.Н.

В последнее время вследствие высокой инфицированности населения вирусными инфекциями растет интерес к их возбудителям, в частности к вирусам семейства Herpes, под влиянием которых часто происходят внутриутробное инфицирование плода и повреждение плаценты. При хронических и рецидивирующих инфекциях частота внутриутробного инфицирования невелика, однако фетоплацентарная недостаточность и потери плода встречаются примерно с той же частотой, что и при острых формах. Исследования последних лет позволяют говорить о значимости внутриутробной инфекции в патогенезе патологических состояний, формирующихся в последующие годы жизни. Крайне важной остается проблема ранней диагностики внутриутробной инфекции и исхода её развития. В связи с этим не вызывает сомнения необходимость разработки комплексного подхода к решению вопроса о прогнозировании инфекции у новорожденного путем своевременной диагностики и проведения соответствующих лечебно–профилактических мероприятий с целью предупреждения формирования тяжелой соматической патологии и инвалидизации у детей.

Целью исследования явилось изучение состояния новорожденных детей, родившихся от герпес-инфицированных матерей.

Обследовано 216 новорожденных. Проведен анализ состояния здоровья детей; оценивалось состояние фетоплацентарной системы беременных. Новорожденные дети были распределены на 3 группы: в 1-ю вошли 73 ребенка от матерей с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) и латентным течением герпетической инфекции; 2-ю составили 68 детей от матерей с латентной герпетической инфекцией без признаков ФПН, 3-ю – 75 новорожденных от матерей, не имевших в анамнезе герпеса и с отрицательными результатами обследования на герпетическую инфекцию (ГИ).

У матерей с герпетической инфекцией недоношенными родились 28 (13,0%) детей, у неинфицированных – 8 (3,7%). Гестационный возраст во всех группах колебался от 29 до 42 недель; масса тела при рождении – от 1850 до 4300 граммов. Среди родившихся выявлено значительное число детей с синдромом внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП): 44 (20,4%) – из I группы (чаще встречались дети с ВЗРП II и III степеней) и 10 (4,6%) – из III (преобладали дети с ВЗРП I степени). У большинства новорожденных были диагностированы перинатальное поражение ЦНС, синдром пролонгированной желтухи, синдром дыхательных расстройств, гипотрофия, анемия, дисбиоз кишечника, аномалии и пороки развития. У детей I и II групп эти изменения встречались чаще. Следует отметить, что такая патология, как кисты сосудистых сплетений головного мозга, кальцинаты вещества головного мозга, герпетическая экзема, врожденный хориоретинит, герпетический гепатит, нефрит, встречалась только у детей с подтвержденной на 2-8 день жизни герпетической инфекцией. Из I группы таких случаев было 44 (20,4%), из II – 9 (4,2%).

Таким образом, оценивая состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от герпес-инфицированных матерей, важно учитывать состояние фетоплацентарного комплекса.

308_1.jpg

Вирусные инфекции приобретают особую актуальность в период беременности, так как могут влиять на здоровье не только будущей мамы, но и плода. Герпес среди них занимает одно из главных мест, поскольку это заболевание очень часто встречается у беременных женщин.

Герпетическая инфекция - это большая группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека. Это одно из наиболее распространенных заболеваний человека. По данным многочисленных исследований, к 18 годам более 90% населения планеты инфицируются одним или несколькими штаммами вирусов герпеса. Среди инфекций, передающихся половым путем, генитальный герпес занимает второе место после трихомониаза.

Особенностью герпеса является его рецидивирующее течение. Находящийся в спящем состоянии вирус пробуждается при снижении иммунитета, а беременность сама по себе обладает свойством ослабления иммунных сил организма, так как организм женщины вынашивает наполовину чужеродный с иммунологической точки зрения плод, что невозможно без снижения интенсивности работы ряда звеньев иммунитета. Именно поэтому обострения герпеса во время беременности происходят довольно часто.

Проявления заболевания

Клинические проявления герпеса зависят от многих факторов - типа вируса, локализации поражения, возраста и иммунного статуса человека. Классическая симптоматика - это появление группы мелких пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. Для герпеса характерно появление пузырьков при очередном рецидиве всегда в одном и том же месте.

При генитальном варианте герпеса высыпания локализуются на половых губах, на коже промежности, внутренней поверхности бедер, лобке или вокруг заднего прохода.

Сыпь сопровождается неприятными ощущениями, зудом, жжением, болью. Затем пузырьки лопаются, на их месте образуются сначала язвочки, затем корочки. Герпетические язвочки характерно болезненны, а образующиеся на их месте корочки исчезают бесследно через 2—3 дня, не оставляя на коже ни пигментации, ни рубцов.

Общая симптоматика заболевания весьма разнообразна: повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов (чаще – паховых), суставная и мышечная боли, упорные мигрени, раздражительность, отсутствие аппетита и т.д.

Типичная клиническая картина проявляется не более чем в трети случаях носительства генитального герпеса. Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно или без характерных высыпаний.

Атипичное течение герпеса более коварно: отсутствие пузырьковых высыпаний с лихвой компенсируется многообразием общих проявлений, что часто создает трудности в постановке верного диагноза. Симптомы атипичного герпеса - жжение, трещины промежности, поло¬вых губ или заднего прохода, отек, покраснение слизистых оболочек. В таких случаях часто диагноз ставится неверно либо женщины, уверенные в наличии кандидоза (молочницы) или бактериального вагиноза, безрезультатно занимаются самолечением.

Тяжесть любых проявлений герпетической инфекции определяется состоянием иммунитета.

Разновидности вируса

Наиболее распространенными являются ВПГ 1 и 2 - вирус простого герпеса первого и второго типов. ВПГ 1 чаще всего проявляется в виде пузырьковых высыпаний на губах, возможны поражения глаз, ротовой полости, носа. Классическая локализация ВПГ 2 (генитального герпеса) - слизистая оболочка мочеполового тракта. В некоторых случаях наблюдается следующий феномен перекрестного инфицирования: виновником герпетических высыпаний верхней половины туловища является ВПГ 2 (генитальный) и наоборот - ВПГ 1 вызывает развитие инфекции нижней половины. Как правило, это связано с двумя причинами: нарушением элементарных правил гигиены, когда происходит самозаражение - перенос вируса через кожу и слизистые оболочки, и орально-генитальными контактами.

Заражение герпесом половых путей происходит в основном только через незащищенный половой контакт. В редких случаях возможна передача инфекции через поцелуй, использование общей посуды и белья. Это так называемый горизонтальный путь передачи. При вертикальном пути передачи происходит передача вируса от матери плоду во время беременности (при прохождении ребенка через родовые пути при условии наличия в слизистой вируса герпеса, то есть при родах в момент обострения герпес-вирусной инфекции). При локализации очагов на губах можно заразиться через общую посуду, полотенца и поцелуи. Надо отметить, что риск внутриутробного инфицирования плода при первичном герпесе составляет 50%, при рецидиве – не более 4%, во время родов при наличии высыпаний на шейке матки и наружных половых органов – 90%.

Как действует вирус?

Рассмотрим некоторые особенности взаимодействия вируса с организмом человека.

Обострения герпеса могут быть связаны с двумя факторами:

  • уже имеющимся иммунодефицитом, что является пусковым механизмом для рецидива герпетической инфекции;
  • влиянием вируса на сам иммунитет. Длительное нахождение герпеса в организме обладает прямым повреждающим действием на клетки иммунной системы. Таким образом, развивается порочный круг: ослабленный иммунитет запускает рецидив герпетической инфекции, а вирус герпеса еще более усугубляет имеющийся иммунодефицит.

Диагностика

Диагностика герпеса при типичной картине не представляет сложности для врача (да и для пациента тоже). Клинические проявления герпетической инфекции весьма яркие: характерные пузырьковые высыпания, рецидивирующее течение говорят сами за себя.

В случаях атипичного герпеса, вирусоносительства и при профилактическом обследовании методы лабораторной диагностики приобретают особое значение.

Основные направления лабораторных методов исследований:

  1. Определение непосредственно самих вирусных частиц. Для этого используются методы электронной микроскопии с использованием специальных методов окрашивания мазков, ИФА (иммуноферментный ана¬лиз) и ПЦР. Последний метод (полимеразная цепная реакция) широко распространен и дает достаточно точные результаты - он доступен, высокочувствителен, специфичен. Как правило, материал для анализа ПЦР берут путем соскоба (мазка) с шейки матки, влагалища, уретры, также исследуют соскоб со дна ранки или содержимое пузырька. При подозрении на скрытое течение инфекции исследуют еще мочу и слюну.
  2. Исследование крови на антитела к вирусу простого герпеса, при котором выявляется иммуноглобулины классов М и G. Если заражение человека произошло впервые (первичное инфицирование) или в момент диагностики соответствует острой фазе заболевания (рецидив), то в крови обнаруживают ранние антитела класса М.

Определение поздних иммуноглобулинов класса G свидетельствует о том, что встреча организма с вирусом уже произошла много ранее.

Особое внимание уделяется лабораторной диагностике в случае впервые выявленных симптомов герпеса при беременности. Такая ситуация может отвечать как первичному эпизоду, так и первому рецидиву (т.е. ранее организм уже встречался с вирусом, но проявлений не давал).

Если в крови есть IgG (поздние иммуноглобулины), значит, герпес рецидивирующий и угрозы для плода или эмбриона практически нет. Если в крови нет Ig, а есть IgМ, то необходимо проявить крайнюю степень настороженности, поскольку это является лабораторным подтверждением первичного эпизода.

Генитальный герпес и беременность

Особую же актуальность в период беременности приобретает именно генитальный герпес.

Очевидно, что при возникновении проблемы герпеса у будущей мамы появляется масса волнений. К счастью, в большинстве случаев эти тревоги безосновательны.

Когда же действительно есть повод для волнений? Наибольшую опасность представляет ситуация, когда заражение герпесом происходит у женщины во время беременности - первичный эпизод генитального герпеса. Такая ситуация характеризуется выраженными проявлениями, т.к. в организме матери нет защищающих от герпеса антител. Для плода риск особенно высок при заражении генитальным герпесом в первом и третьих триместрах. Инфицирование плода в первом триместре беременности приводит к возникновению гидроцефалии (накоплению жидкости в головном мозге), пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и др. Такие случаи чрезвычайно редки, так как при первичном эпизоде герпеса, как правило, происходит самопроизвольное прерывание беременности до срока 10 недель.

Лечение герпеса во время беременности

При доказанном первичном инфицировании на ранних сроках беременности обсуждается вопрос о ее прерывании.

Лечение рецидивов герпеса во время беременности и вне ее не имеет принципиальных различий. В любом случае преследуются одинаковые цели: снижение выраженности симптомов (боль, зуд, лихорадка и т.д.), сокращение сроков заживления ран, предотвращение новых обострений. Следует помнить, что чем скорее начато лечение, тем больший эффект оно будет иметь. Если лечение начато в продромальный период (когда появляются начальные признаки заболевания – покалывание или легкий зуд на месте будущих пузырьков, озноб, недомогание), то это достоверно поможет снизить выраженность проявлений герпеса.

Особенностью лечения герпетической инфекции является точное соблюдение назначенной дозы и режима приема препаратов. Если пропущена очередная доза противовирусного препарата, то вирус герпеса может успеть в этот период размножиться, что приведет к неэффективности лечения.

Единственными препаратами, обладающими доказанной эффективностью в лечении герпетической инфекции, являются специфические виростатики – аналоги нуклеозидов (АЦИКЛОВИР, ВАЛАЦИКЛОВИР, ПЕНЦИКЛОВИР, ФАМЦИКЛОВИР).

Лечение герпетической инфекции при беременности подразумевает использование разрешенных противовирусных препаратов (ацикловир ЗОВИРАКС и валацикловир ВАЛТРЕКС) в виде мазей, кремов и таблеток.

Одновременно с противовирусными препаратами в комплексном лечении используют иммуномодуляторы (ВИФЕРОН), витамины, физиотерапевтические методы, местные антисептики для более быстрого заживления ранок.

Безусловно, целесообразность и курс лечения определяются в каждом индивидуальном случае. Ситуация сочетание беременности и герпеса должна находится под бдительным контролем врача и самолечение в этих случаях просто недопустимо.

Герпес новорожденных

В каких же случаях коварный вирус все-таки достигает своей цели и вызывает заболевание у новорожденных? В подавляющем большинстве случаев (90%) заражение происходит контактным путем при прохождении через родовые пути. Внутриутробное заражение новорожденного отмечается только в 5% случаев герпеса новорожденных. Причем важным условием является наличие у мамы именно первичного эпизода гениального герпеса, в случаях бессимптомного носительства или рецидивирующего герпеса инфицирование плода в родах случается не чаще, чем в 4% случаев.

Симптомы и признаки герпеса у младенцев появляются уже на 2-й неделе после рождения. Для герпеса новорожденного характерно наличие пузырьков на коже, слизистых оболочках (полости рта, половых органов) и конъюнктиве глаз. Чем более недоношенными рождаются дети, тем более сложнее протекает инфекция; в таких случаях часто встречается поражение головного мозга (герпетический энцефалит).

Профилактика

Специфических методов профилактики герпеса, к сожалению, не существует. Профилактика инфекции на этапе планирования, при беременности и после родов носит исключительно предупредительный характер. Применяются следующие меры:

Санкт-Петербург, Приморский район,
ул. Шаврова 13/1

Режим работы

Понедельник-Пятница — 10:00 - 21:00
Суббота — 10:00 - 18:00

Ближайшее метро

Комендантский проспект — Старая Деревня — Пионерская

ВПГ (Вирус простого герпеса) при беременности

ВПГ (вирус простого герпеса) при беременности

Вирус простого герпеса (ВПГ) входит в список инфекций, передающихся половым путем, которые могут влиять на плод и осложнять беременность. Генитальный герпес представляет большую опасность, так как способен инфицировать плод и новорожденного. Герпетическая инфекция может приводить к невынашиванию беременности, развитию врожденных уродств и гибели или инвалидности ребенка. Плод может быть инфицирован внутриматочно или при прохождении через родовые пути.

Герпес при беременности

Влияние генитального герпеса на течение беременности и состояние плода реализуется двумя механизмами:

  • инфицирование плода, околоплодных вод, плаценты и оболочек, причем наблюдается разная степень распространения инфекции (генерализованная инфекция плода и плаценты, локальная инфекция плода, тератогенное воздействие на эмбрион и плод, латентная инфекция плода с клиническими проявлениями в постнатальном периоде);
  • косвенными влияниями в виде лихорадки, нарушения общего гомеостаза вледствие тяжелого течения инфекции, нарушения функции фетопланцентарного комплекса, нарушения иммунного и гормонального баланса.

При первичной герпесе при беременности ВПГ может входить в фетоплацентарное звено вследствие материнской виремии (распространение вируса в крови матери).

Герпес при беременности на ранних сроках

Герпес при беременности в I триместре вызывает тяжелые врожденные аномалии и спонтанное прерывание беременности.

Результаты недавних исследований позволяют прийти к выводу, что первичная инфекция герпесом во II и особенно в III триместре беременности представляет еще больший риск для плода и новорожденного.

Перинатальная заболеваемость впг и смертность имеют место у 40-50% плодов и новорожденных, у матерей которых первый эпизод генитального герпеса проявился во время беременности.

При рецидивах заболевания в период беременности частота заболевания новорожденного значительно ниже, однако риск его все же существенен - 3-4%.

Внутриутробное инфицирование плода вирусом герпеса во время беременности

Существует по крайней мере три пути проникновения ВПГ к эмбриону и плоду:

  • Восходящий (или трансцервикальный), когда вирус простого герпеса из слизистой оболочки влагалища или цервикального канала проникает через плодные оболочки в околоплодные воды из-за снижения защитных свойств цервикальной слизи или в связи с медицинскими манипуляциями.
  • Гематогенный (или трансплацентарный), когда находящийся в крови матери ВПГ проникает через плаценту к плоду по пупочной вене.
  • Трансовариальный, когда ВПГ проникает из брюшной полости по маточным трубам.

Клинические проявления ВПГ-инфекции у плода определяются в основном двумя факторами:

  • сроком гестации (сроком беременности), в который происходит инфицирование;
  • путем проникновения возбудителей.

berem.jpg

Чем опасен герпес при беременности

Неблагоприятный для плода исход беременности наблюдается как при герпетических, так и при других вирусных инфекциях и связан главным образом с гематогенным путем передачи инфекционного агента.

При этом имеет место тяжелое поражение мозга, печени, легких и других жизненно важных органов плода.

Заболевание герпесом по триместрам

Инфицирование плода вирусом простого герпеса в I триместре беременности может привести к поражениям, характерным и для других внутриутробных инфекций: микро- и гидроцефалии (водянке мозга), внутричерепному кальцинозу, катаракте, порокам развития.

Инфицирование плода во II и III триместрах беременности вызывает гепатоспленомегалию (увеличение печени и селезенки), анемию, желтуху, пневмонию, менингоинцефалит.

Нередко внутриутробное инфицирование эмбриона ВПГ вызывает повреждения, из-за которых дальнейшее развитие плода становится невозможным. Поражение плода в основном происходит при первичном ВПГ в результате виремии (большое количество вируса в крови матери).

В данной ситуации имеет место отсутствие антител, т. е. организм матери не сопротивляется инфекции, так как иммунитет с ней встречается впервые.

Инфицирование плода вирусом герпеса при прохождении через родовые пути

При инфицировании матери после 20 недель гестации повышается частота преждевременных родов и опасность прямой передачи ВПГ новорожденному. В поздние сроки беременности вирус простого герпеса может разрушать оболочки и вызывать хорионамниониты, которые часто являются причиной преждевременных родов или перинатальной смерти.

Инфицирование плода в подавляющем большинстве случаев происходит при прохождении им родового канала во время родов. Это происходит при наличии очагов в области вульвы или шейки матки, а также при бессимптомном выделении ВПГ.
У большинства матерей, родивших детей с неонатальной герпетической болезнью, генитальный герпес не имел клинических проявлений во время родов и беременности.

На основании наших наблюдений можно сделать выводы, что за исключением типичных клинических проявлений герпеса наиболее значимыми факторами, сопутствующими ВПГ-инфекции и настораживающими в отношении необходимости ее исключения, являются (в порядке снижения их диагностической значимости):

  • кольпит;
  • эрозия шейки матки;
  • самопроизвольные выкидыши;
  • хронические заболевания придатков;
  • эндометрит;
  • первичное и вторичное бесплодие.

Течение родов у женщин с генитальным герпесом

Заболевание герпесом по триместрам

Ведение родов строго индивидуально. Если нет обострения или выявлены агенты ВПГ в клетках цервикальной слизи в последние сроки беременности, роды ведут через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется по абсолютным или относительным показаниям с учетом наличия ВПГ.

Послеродовый период у большинства рожениц протекает удовлетворительно, без осложнений. Редко наблюдался эндометрит после кесарева сечения.

Лечение генитального герпеса при беременности

Способы лечения герпетической инфекции у беременных ограничены. Противовирусные препараты применяются в основном местно. Использование нормального иммуноглобулина человека для внутривенных вливаний применяется при лечении беременных женщин с рецидивирующей формой генитального герпеса.

Основное место отводят профилактике и углубленному обследованию женщин при планировании беременности!

Врожденный герпес – герпетическая инфекция, встречающаяся у новорожденных при антенатальном или интранатальном заражении от инфицированной матери. Характеризуется специфическими кожными проявлениями в виде везикулярной сыпи, которая может также располагаться на слизистых оболочках глаз, рта, внутренних органов. Часто развивается герпетический энцефалит с очаговой симптоматикой и судорогами. Патологические изменения отмечаются в печени, селезенке, легких, почках и других органах. Врожденный герпес диагностируется на основании результатов серологических, гистологических исследований, а также выявления частиц вируса. Лечение – противовирусные препараты, иммуномодуляторы, иммуноглобулины, витаминотерапия.

Врожденная герпетическая инфекция

Общие сведения

Врожденный герпес является одним из множества вариантов герпетической инфекции, к которой также относятся цитомегалия, ветряная оспа, внезапная экзантема детей и другие нозологии. Частота встречаемости заболевания – 1 случай на 2,5-60 тыс. новорожденных. Предположительно, такой разброс статистических данных связан с низкой выявляемостью в развивающихся странах. Врожденный герпес имеет высокую значимость в педиатрии в связи с ростом заболеваемости, а также увеличением случаев рецидивирующего течения. Это обусловлено тем, что вирусом простого герпеса инфицировано практически все население планеты, а сам вирус постоянно претерпевает значительные мутации. Кроме того, низкая специфичность симптомов часто является причиной запоздалой диагностики, что, в свою очередь, представляет опасность для жизни ребенка.

Врожденная герпетическая инфекция

Причины и классификация врожденного герпеса

Возбудитель заболевания – вирус простого герпеса человека. Известно множество типов данного вируса, однако врожденный герпес в 80% случаев вызывается вирусом 2 типа, который также известен как генитальный герпес. Оставшиеся 20% в структуре заболеваемости приходятся на долю вируса простого герпеса 1 типа. Заражение чаще всего происходит интранатально, при прохождении плода по инфицированным родовым путям. Реже врожденный герпес развивается еще в утробе, попадая в организм малыша через плаценту. В этом случае речь идет о наиболее тяжелом течении заболевания, результатом чего обычно является выкидыш или рождение ребенка с разной степенью недоношенности и тяжелыми пороками развития.

Заболевание может протекать в нескольких формах, которые отражают доминирующие клинические проявления. Выделяют 3 формы врожденного герпеса: локализованную, церебральную и генерализованную. Первая из них представлена характерными кожными высыпаниями, и именно этот симптом является ведущим. Церебральная форма, как правило, проявляется менингитом и энцефалитом герпетической природы. Генерализованный врожденный герпес у новорожденных достаточно часто развивается вследствие несовершенства иммунного ответа и сопровождается симптомами со стороны внутренних органов. Мозговые нарушения и кожные элементы также присутствуют.

Симптомы врожденного герпеса

Как уже было сказано выше, симптоматика различается в зависимости от формы заболевания. Чаще всего врожденный герпес дебютирует на 7-14 день жизни. Время появления первых клинических признаков зависит от многих факторов: сроки гестации, срока инфицирования, сопутствующей патологии и т. д. Примерно в половине случаев врожденный герпес проявляется специфической для данной нозологии везикулярной сыпью. Мелкие пузырьки с серозным содержимым могут локализоваться на любой части тела, при этом элементы располагаются группами, образуя скопления и иногда сливаясь. Везикулы окружены кольцом гиперемии и отека, за счет чего они слегка приподнимаются над кожей. Характерно поражение слизистой оболочки глаз в виде кератитов и конъюнктивитов.

Часто содержимое кожных элементов в короткие сроки становится геморрагическим или гнойным. После вскрытия на месте пузырьков остаются эрозии, заживающие путем образования корочки. Общее состояние малыша может ухудшаться незначительно, температура повышается до субфебрильных значений. Исключение составляют случаи так называемого первичного врожденного герпеса, представляющего собой локализованную форму заболевания и проявляющегося обильной сыпью, элементы которой часто сливаются, оставляя после вскрытия обширные эрозии. Температура высокая, высыпания присутствуют не только на коже, но и на слизистых. В отсутствие своевременной терапии генерализация происходит в 50% случаев.

Церебральная форма врожденного герпеса проявляется менингеальной симптоматикой при отсутствии поражения кожи. Иногда везикулярная сыпь возникает позже, спустя примерно неделю после дебюта мозговых нарушений, но элементов сыпи в этом случае всегда немного. На первый план выходят симптомы менингита и энцефалита: нарушения сознания, эпилептиформные, тонические и тонико-клонические судороги. Симптомы неспецифичны, поэтому герпетический энцефалит легко спутать с энцефалитом любой другой природы. Значительная интоксикация ухудшает состояние, однако у новорожденных лихорадка может быть не выражена. Также присутствуют признаки отека мозга, что проявляется стволовыми нарушениями: дисфагией, расстройствами дыхания и пр.

Генерализованная форма врожденного герпеса является самой опасной. Она включает в себя и элементы сыпи, и церебральную симптоматику, описанную выше. Помимо этого, заболевание проявляется поражением внутренних органов: гепатоспленомегалией, пневмонией, специфическими изменениями в почках и надпочечниках. Явления токсикоза выражены в значительной степени. Смертность при генерализованной форме врожденного герпеса составляет более 50%, а по некоторым данным достигает 80-90% случаев, при этом половина выживших детей остаются глубокими инвалидами. Медленный регресс общемозговых и очаговых расстройств и их частая необратимость являются особенностью герпетической инфекции.

Диагностика врожденного герпеса

Выявление заболевания сопряжено для педиатра со значительными трудностями. Во-первых, если отсутствуют кожные проявления, то врожденный герпес можно заподозрить с той же вероятностью, что и многие другие патологии неонатального периода, в частности, внутриутробные инфекции, гипоксическую травму и т. д. Кроме того, часто выявление возбудителя не является доказательством герпетической инфекции, поскольку основная масса населения в мире имела контакт с данным вирусом. Тем не менее, основой диагностики является обнаружение самого вируса или его антигенов в разных средах, например, в содержимом везикул, крови, мазках из носо- и ротоглотки, цереброспинальной жидкости и др.

Метод высокоспецифичен, но занимает много времени. По этой причине проводятся серологические исследования с целью определения специфических антител класса IgM, что является подтверждением острой фазы врожденного герпеса. Подтверждение диагноза возможно также на основании обнаружения антител класса IgG, при этом решающую роль играет не сам факт их наличия, а нарастание титра в динамике не менее чем в 4 раза (при отсутствии нарастания антитела являются материнскими). В диагностике герпетического энцефалита врачи опираются именно на данные серологического исследования. Врожденный герпес также подтверждается, исходя из анамнеза матери и результатов гистологического обследования последа.

Лечение и прогноз врожденного герпеса

Проводится этиотропная терапия заболевания, от сроков ее начала во многом зависит прогноз для жизни и здоровья ребенка. Применяются противовирусные препараты, высокотропные именно к вирусу простого герпеса. Используется парентеральный путь введения. Также назначаются средства наружного действия для лечения везикулярной сыпи. Кроме того, к терапии врожденного герпеса всегда подключаются иммуноглобулины и иммуномодуляторы, проводится курс витаминотерапии. По показаниям осуществляется кислородная поддержка и ИВЛ, вводятся противосудорожные препараты, проводится дегидратация.

Прогноз неблагоприятный. Врожденный герпес часто протекает в генерализованной форме, последствия герпетического энцефалита необратимы. Выжившие дети очень редко не отстают в развитии от сверстников. Большинство из них остаются инвалидами или погибают в период разгара клинических проявлений. Даже если терапия начата своевременно, заболевание может неоднократно рецидивировать с той же симптоматикой. Для профилактики рецидивов возможно использование герпетической вакцины. В настоящее время существует несколько ее видов, но вследствие частых мутаций вируса эффективность вакцинации остается под вопросом.

Читайте также: