Какие прививки от онкогенных вирусов

Обновлено: 26.04.2024

Люди с онкологическим заболеванием могут привиться от COVID-19:

— перед химиотерапией/очередным приемом моноклональных антител, либо спустя 4–6 месяцев после.

— вакцинироваться могут пациенты в стадии ремиссии, которые не получают химиотерапию или нуждаются в ней не чаще 2 раз в год.

— При приеме ингибиторов тирозинкиназ ответ на прививку может быть ослаблен, но это не противопоказание для вакцинации.

Решение о вакцинации в каждом случае должно приниматься отдельно, с учетом предпочтений пациента и риска заражения COVID-19.

Можно делать ли прививку при раке крови?

Стоит учитывать особенности COVID-19 у людей с онкологическими заболеваниями крови:

— пациенты с онкогематологическим диагнозом, получающие химиотерапию или перенесшие трансплантацию стволовых клеток, и при этом заболевшие COVID-19, часто переносят инфекцию очень тяжело. Не всегда их удается спасти.

— пациенты с лимфомой после COVID-19 долго выделяют вирус, оставаясь заразными для окружающих. Также из-за этого пациент не может получить лечение основного заболевания.

Если речь идет о лимфоме, вакцинироваться можно. Если о другом онкогематологическом заболевании, то вакцинироваться можно перед химиотерапией или в перерыве между курсами поддерживающей терапии моноклональными антителами.

Подробнее о показаниях и противопоказаниях читайте в нашем материале о вакцинации против COVID-19.

Ребенок после онкозаболевания в ремиссии уже второй год. Можно ли сделать прививку?

Ремиссия 12 лет после лимфомы Ходжкина. Гематолог запрещает все прививки, поскольку считает, что мой иммунитет непредсказуем. Прививка в этом случае может оказаться опаснее COVID-19?

COVID-19 значительно опаснее, чем прививка против этого заболевания. COVID-19 может дать много осложнений как в ходе заболевания, так и после. Среди них пневмония с большим процентом поражения легких, тромботические осложнения. В процессе лечения применяются препараты, от которых иммунная система может вести себя более непредсказуемо, чем после вакцинации. Если вы 12 лет в ремиссии, не применяете моноклональные антитела в качестве поддерживающей терапии или применяете их редко (раз в 8–12 месяцев), то можно прививаться.

У мамы был рак щитовидной железы 5 лет назад. После лечения ей ставят выздоровление. Можно ли ей прививаться?

Можно, если она сейчас не получает химиотерапию.

Можно ли делать прививку при лимфоме Ходжкина, если пациентка в ремиссии 2 года?

Можно, если ремиссия два года, нет поддерживающей терапии моноклональными антителами или прошло 4–6 месяцев после последнего введения препарата.

Рак молочной железы (РМЖ) в ремиссии. Прием Золадекса и Фемары — противопоказание для прививки? В поликлинике делать прививку категорически запретили.

Лимфома Ходжкина, III стадия. В июле 2020 года прошел лечение, пока не сделал позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Можно ли сделать прививку?

Если АИТ с переходом в тиреотоксикоз, есть необходимость принимать антитиреоидные средства, то могут быть проблемы. Неизвестно, какая будет реакция щитовидной железы после введения вакцины. При тиреотоксикозе лучше воздержаться от вакцинации. Если у вас гипотиреоз, то вакцинироваться можно.

Можно ли вакцинироваться при прохождении лучевой терапии?

С лучевой терапией то же самое, что и с химиотерапией — ближайшие 4 месяца после лучевой терапии ограничения на вакцинацию сохраняются, так как ответ на вакцину сразу после лечения может быть недостаточным. Но данных пока мало, и, вероятно, если лучевая терапия была местной, вакцина может иметь эффект. Это предстоит узнать в будущем.

Рак щитовидной железы, 4 стадия, после операции. Планируется радиойодтерапия. Когда можно вакцинироваться и можно ли?

Учитывая, что терапия только предстоит и радиойодтерапия не так сильно подавляет иммунитет, вакцинироваться можно.

Это надо спросить у производителей. Возможно, они опубликуют информацию на сайте.

Неходжкинская лимфома, болела в ноябре тяжело COVID-19. Нужно ли прививаться и когда?

Уточните у своего лечащего врача или посмотрите в выписке, не получали ли вы тяжелую антицитокиновую терапию моноклональными антителами. У них долгий период выведения, поэтому эффект вакцинации может быть снижен.

Сначала нужно проверить антитела: если их нет, то можно планировать вакцинацию. Если антител достаточно много — титр от 1:200 и выше, вакцинацию можно отложить.

У отца рак простаты, операцию провели в июле 2020 года, терапию не получает. Можно ли делать прививку?

При таких условиях вакцинироваться можно.

Прошло больше 6 месяцев, у вас должно было быть полное приживление трансплантата с восстановлением уровня нейтрофилов и лимфоцитов. Если в клиническом анализе крови нейтрофилов больше 500 клеток на микролитр, а лимфоцитов больше 200 клеток на микролитр — можно привиться. Если значения меньше, вакцина может оказаться неэффективной.

Рак щитовидной железы, была операция 2 года назад, полтора года назад — радиойодтерапия, сейчас принимаю L-Тироксин пожизненно и еще у меня тромбоцитопения в легкой форме. Можно ли привиться?

Противопоказаний, связанных с раком щитовидной железы, в настоящее время нет. Если тромбоцитопения действительно в легкой форме, и у вас не менее 100 тысяч тромбоцитов на микролитр, то можно.

Была первичная медиастинальная B-клеточная лимфома, в ремиссии полтора года, год назад было подозрение на рецидив. Удалили подозрительный узел, оказалось, что это гиперплазия.

Если подозрение не подтвердилось и вы не проходили химиотерапию, то можно привиться.

Вакцинация против ВПЧ защищает от наиболее опасных, онкогенных штаммов вируса. Когда и кому нужно делать прививку? Есть ли противопоказания?

Чем опасен ВПЧ, и зачем нужна прививка от него?

Папилломавирус — одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, от которого на 100% не защищает даже использование барьерных методов контрацепции. Считается, что до 80% населения земного шара в тот или иной момент жизни являются носителями этого вируса.

Против него еще не придумали лекарства, но есть и хорошая новость — в большинстве случаев за два года после момента заражения вирус проходит сам по себе, зачастую бессимптомно. Исключение — такие типы ВПЧ, которые вызывают появление папиллом или бородавок. Их несложно удалить, однако никто не может гарантировать, что они не появятся вновь. И самое опасное — вирусы типа 16 и 18, вызывающие рак шейки матки у женщин и иные виды онкологии половых органов, рта и глотки у обоих полов.

Поэтому настоящим прорывом было изобретение вакцины против самых опасных штаммов ВПЧ. Она предупреждает 90% случаев рака шейки матки, вульвы, ануса, пениса, ротоглотки.

Когда делать прививку?

Оптимальным временем для вакцинации считается период до начала половой жизни. Всемирная организация здравоохранения рекомендует делать прививку от ВПЧ в возрасте 9-13 лет.

Будет ли вакцинация эффективной, если мне больше 27 лет?

Еще совсем недавно прививку не назначали после 27 лет, но не потому что она может негативно влиять на организм. Все дело в том, что не была доказана ее эффективность в этом возрасте. То есть считалось, что к 28 годам человек уже так или иначе познакомился с вирусом, и смысла в вакцинации нет.

Поэтому если вам больше 27 лет, и вы ведете активную половую жизнь, вакцинация против ВПЧ все еще остается эффективным методом профилактики рака.

Поможет ли вакцина, если вирус уже есть в организме?

Согласно последним исследованиям Национального института онкологии в США, в случае если человек уже заражен ВПЧ, прививка защитит его от всех других типов вируса. А если произойдет самоизлечение, то будет препятствовать повторному инфицированию. То есть вакцина, к сожалению, не сможет вылечить вас от уже имеющейся инфекции, но снизит риск онкологии.

Именно поэтому специалисты не советуют даже сдавать анализ на ВПЧ перед прививкой, поскольку результат теста не влияет на целесообразность вакцинации.

Какую прививку лучше делать: Гардасил или Церварикс

Преимуществом Гардасила является то, что он также действует и против типов 6 и 11, вызывающих генитальные кондиломы.

Прививка нужна только женщинам?

ВПЧ может быть опасен и для мужчин прежде всего риском развития рака полового члена и ануса. Кроме того, мужчина может быть переносчиком заболевания. Именно поэтому в ряде стран обязательной является вакцинация и девочек, и мальчиков. Она предупреждает рак гениталий и кондилом у обоих полов, а также служит для предотвращения циркуляции вируса в популяции в целом.

Есть ли противопоказания к вакцинации

Их немного, и они общие практически для всех видов вакцин:

аллергия на компоненты препарата;
аллергические реакции во время предыдущих введений;
беременность;
острые заболевания и период обострения хронических.

Как делают прививку

Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу. Это не больно, ну или во всяком случае вполне терпимо. Курс вакцинации включает 3 введения: второй укол через 2 месяца, третий — через 6 после первого. На месте введения могут появиться местные реакции: припухлость, покраснение, зуд. Это допустимо, проходит самостоятельно в течение 5 дней.

Мнение экспертов

Мы решили познакомить вас с отзывами врачей центра о вакцинации против ВПЧ.

акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук

При возникновении дополнительных вопросов, неясностей и сложностей, а также для записи на консультацию обращайтесь к специалисту Медицинского женского центра – Маргиани Фатиме Абдурашидовне – по номеру телефона

Не все вирусы опасны для человека — есть те, от которых страдают только животные или растения. Не все из тех вирусов, что наносят вред человеку, могут приводить к тяжелым последствиям. Но есть одна генетическая группа вирусов, которые могут не только привести к раку, но в конечном итоге — и к смерти от этого рака. В этом разделе речь пойдет об одном семействе онкогенных вирусов — о вирусах папилломы человека. Для простоты эту группу называют словом в единственном числе: вирус папилломы человека (ВПЧ) .

ВПЧ вызывает опухоли кожи и слизистых оболочек. Типы ВПЧ делят на три группы:

те, которые поражают слизистые оболочки и кожу половых органов, ануса , органов речевого тракта,
те, которые поражают слизистые оболочки полости рта и дыхательных путей,
те, которые поражают кожу за пределами области гениталий,
те, которые поражают людей с редким генетическим заболеванием Epidermodysplasia verruciformis.

При Epidermodysplasia verruciformis люди часто заражаются многими типами ВПЧ, а в течение жизни у них развиваются некоторые типы рака кожи [ 57 ]. Хорошая новость заключается в том, что заболевание встречается крайне редко, а также в том, что если вы не знакомы с этим словосочетанием, то и заболевания у вас нет. Несмотря на то, что ВПЧ играет свою роль в развитии рака у этих людей, их группа типов ВПЧ отличаются от первых двух групп. К сожалению, прививок от типов ВПЧ, которыми заражаются пациенты с Epidermodysplasia verruciformis, не существует, поэтому наш спецпроект рассказывает только о тех типах, от которых можно защититься прививкой.

во время всех видов сексуальных взаимодействий, даже просто во время прикосновений половых органов друг к другу
при тесном телесном контакте
иногда — от матери к новорожденному во время естественных родов

Хочу подробно узнать о связи ВПЧ и рака

Хочу сразу узнать, надо ли мне привиться от ВПЧ

Когда говорят о вирусе папилломы человека, в первую очередь подразумевают, что он вызывает дисплазию шейки матки, которая без диагностики и лечения превращается в рак шейки матки (РШМ). В научной литературе также используется термин карцинома шейки матки , то есть уточняется, какой именно рак шейки матки имеется в виду. На самом деле почти все случаи рака шейки матки — это карциномы (плоскоклеточные и аденокарциномы), то есть они образуются из клеток эпителия , которые выстилают наши органы [ 59 ]. Мы будем прибегать к обоим терминам в зависимости от того, какой термин использовался в источнике.

В 2018 году 100 % новых случаев карциномы шейки матки (а именно 570 000 новых случаев) и плоскоклеточной карциномы ануса (29 000 новых случаев) были связаны с вирусом папилломы человека [ 2 ]. Это значит, что этих заболеваний просто не бывает без ВПЧ. Однако есть и другие заболевания, развитию которых способствует этот вирус, но атрибутивный риск для них уже ниже. Из онкологических это карцинома ротоглотки, рак ротовой полости, рак гортани, карциномы пениса, влагалища и вульвы. Поскольку для этих заболеваний ВПЧ обнаруживается уже не в 100 % случаев, главная цель рекомендаций прививаться от ВПЧ — это прежде всего профилактика именно рака шейки матки . Предотвращение всех остальных ВПЧ-ассоциированных онкозаболеваний — это побочная цель прививки от ВПЧ. Кстати, вирус вызывает не только рак, но ещё и малоприятные заразные аногенитальные кондиломы , которые отрицательно влияют на половую жизнь и снижают качество жизни в целом [ 60 ].

А я читал(а), что всё-таки не все случаи карциномы / рака шейки матки связаны с ВПЧ
Здесь будет сложно

Во-первых, как мы объяснили выше, рак шейки матки делится на подтипы: плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома, плоскоклеточная аденокарцинома, нейроэндокринные карциномы (мелко- и крупноклеточная), лимфома, саркома. Исследования по связи рака и инфекций, которые выполняются раз в несколько лет и которые финансирует Международное агентство по изучению рака ( IARC ), говорят именно о карциномах шейки матки в связи с ВПЧ, то есть лимфомы и саркомы шейки матки, хоть и случаются крайне редко , остаются вне рассмотрения в глобальных исследованиях IARC и, следовательно, не отражены и в этом спецпроекте.

Однако также встречаются исследования, в которых обнаруживается, что и среди карцином шейки матки не все связаны с ВПЧ [ 61 ]. Во вступлении исследования, опубликованного в Nature в 2018 г., которое анализирует данные 2012–2015 годов, упоминается, что это просто может объясняться ложноотрицательными результатами на ВПЧ [ 61 ]. Причиной того, что в некоторых исследованиях встречается большое число ВПЧ-отрицательных опухолей, может быть низкая чувствительность некоторых методов диагностики ВПЧ, когда исследуются фиксированные в формалине и заключённые в парафин ткани. Низкокачественные образцы ДНК в биоптате опухоли и недостатки в гистологической классификации, когда неоплазии эндометрия считаются аденокарциномой шейки матки, также могут быть причиной ложноотрицательных результатов анализа на ВПЧ в случаях карциномы шейки матки. Авторы вышеупомянутого исследования в Nature постарались устранить все возможные патоморфологические недостатки, включая даже анализ некоторых образцов исследования на белок E7 , который является собственно причиной онкогенности определенных типов ВПЧ. Однако по собственному утверждению авторов дизайн их исследования не позволяет узнать следующего: является ли отрицательный анализ образцов опухоли на ВПЧ результатом элиминации ВПЧ из опухоли, которую изначально вызвал ВПЧ, или же речь идет об истинной ВПЧ-независимой опухоли. Также отмечено, что результаты этого исследования требуют дальнейшего подтверждения (в исследование было включено всего 214 образцов карцином шейки матки).

Вакцина, с которой все началось

19 октября 2020 года журнал The Lancet опубликовал открытое письмо группы ученых, которые более 10 лет назад участвовали в исследовании вакцины против ВИЧ под названием STEP. Вакцина оказалась неэффективной, но по итогам исследования ученые сделали неожиданный вывод: необрезанные мужчины, получившие вакцину на основе аденовируса Ad5 и ранее встречавшиеся с этим вирусом в естественных условиях, в несколько раз сильнее рисковали инфицироваться ВИЧ по сравнению с группой плацебо. Среди мужчин, уже столкнувшихся с Ad5 и получивших настоящую вакцину, за год ВИЧ заболели 5,1 % (при этом в группе получивших плацебо заболели только 2,2 %). В группе необрезанных мужчин разница была еще более значимой — среди вакцинированных заболели ВИЧ 5,2 %, а получивших плацебо — всего 1,4 %. При этом как у женщин, так и мужчин, которые прошли обрезание, риск получения ВИЧ не увеличивался.

Что о ситуации думают исследователи из Центра Гамалеи?

Письмо китайским руководителям

Разработчики STEP, написавшие открытое письмо в The Lancet, особенно опасаются того, что вакцины на основе Ad5 могут появиться в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, в том числе в африканских странах. Представители CanSino надеются, что риск повышенной восприимчивости к ВИЧ может быть ограничен только вакцинами на основе Ad5, которые производят белок вируса иммунодефицита человека (как в случае со STEP), но признают, что четкого ответа на вопрос пока нет. При этом власти Китая ранее уже одобрили использование вакцины на основе Ad5 против лихорадки Эбола, которую CanSino испытывала в Сьерра-Леоне. Из-за распространенности ВИЧ в этой стране шансы на выявление проблемы, по мнению разработчиков, были особенно высокими, но в итоге вакцина была признана безопасной.

— Хочется услышать ваше мнение — насколько высок риск того, что вакцины от коронавируса на основе аденовирусов могут увеличивать риск получить ВИЧ среди определенных групп людей?

— Связан ли этот риск с конкретным аденовирусом, который использовался в качестве вектора (Ad5) в вакцине STEP, или подобные риски могут быть актуальны и для других аденовирусов (например, Ad26)?

— Нет, с конкретным аденовирусом это точно не связано, потому что вирус Ad5 наименее иммуногенен для человека и вызывает относительно небольшой иммунный ответ, незначительное количество антител. Именно поэтому он и используется как вектор для вакцины. В жизни человек десятки раз встречается с различными аденовирусами — вы знаете, что они вызывают конъюнктивит, насморк. С тем, что пятый тип какой-то особый в контексте ВИЧ-инфицированных, я не могу согласиться.

— Как вы оцениваете риски, связанные с вакцинами на основе аденовирусов, для людей, живущих с ВИЧ?

— Конечно, введение любого инфекционного агента для людей со скомпрометированным иммунитетом повышает риск, но говорить о том, что мы рекомендуем или не рекомендуем людям, живущим с ВИЧ, прививаться, очень трудно, никаких данных пока не получено. Я считаю, что риск иметь тяжелую форму заболевания выше, чем риск побочных эффектов при вакцинации. Эпидемиология — это наука о соотношении рисков, однозначные ответы в ней бывают редко.

Если ВИЧ-инфицированный человек старше 50 лет — встает вопрос, вакцинироваться ему или нет. Вы прекрасно знаете, что частота тяжелых форм ковида растет с возрастом. Если бы была возможность выбирать — я бы выбрал вакцину без введения инфекционного агента. Такая вакцина в России скоро будет — Центр Чумакова уже подал документы в Минздрав. При ее использовании иммунный ответ все равно будет, но ведь и обычное заболевание, любой насморк, приведет к тому же. Я думаю, что для группы иммунокомпрометированных людей (опять же, подчеркну, что это только мое мнение и достаточных данных пока нет) вакцина Центра Чумакова представляется менее рисковой.

Виталий Васильевич Зверев, научный руководитель НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова, тоже уверен в том, что однозначные выводы об открытом письме, опубликованном в The Lancet, делать рано.

«Определенный смысл в письме разработчиков STEP есть. Сказать, что все именно так, тоже нельзя. Это как раз потому, что никто эти вакцины до конца не исследовал. Сейчас можно спекулировать о чем угодно, в том числе и на тему ВИЧ-инфекции.

ВПЧ — это группа вирусов, которые могут вызывать бородавки или рак шейки матки (РШМ). Они также могут стать причиной рака влагалища или вульвы — более редких типов рака у женщин. Кроме того, вирус папилломы человека вызывает рак анального канала, полости рта, гортани и глотки у мужчин и женщин.

ВПЧ передается при контакте кожи и слизистых, при половых контактах, к которым относятся в том числе оральный и анальный секс, а также контакт рук и половых органов. Презервативы — важное средство профилактики инфекций, передающихся половым путем — не обеспечивают полной защиты от ВПЧ, так как не покрывают всю кожу половых органов.

Риск инфицирования ВПЧ увеличивается с количеством половых партнеров. Секс с человеком, имевшим много половых партнеров до вас, также увеличивает риск заражения. ВПЧ очень распространен — 70-80% людей были инфицированы хотя бы одним типом ВПЧ до 50 лет. Большинство из них не испытывает симптомов и никогда не будет иметь проблем, связанных с ВПЧ. Однако у 10-20% женщин, инфицированных ВПЧ, вирус не исчезает самостоятельно, что увеличивает риск развития дисплазии и рака шейки матки.

Какие типы ВПЧ опасны

Существует более 100 типов ВПЧ. Порядковые номера, которые присваиваются разным типам, появляются по мере открытия новых вирусов. Все типы можно разделить на вирусы высокого и низкого онкогенного риска.

ВПЧ низкого риска не приводят к раку шейки матки, но вызывают бородавки — остроконечные наросты на половых органах. Наиболее распространены 6 и 11 типы — они вызывают до 90% бородавок.

ВПЧ высокого риска могут приводить к раку шейки матки. Около 70% случаев РШМ вызваны 16 и 18 типами. 31, 33, 45, 52 и 58 типы также относятся к ВПЧ высокого риска и добавляют еще 20% случаев РШМ. Некоторые другие типы ВПЧ также вызывают рак шейки матки, но на их долю приходится меньшее количество случаев.

Вакцинация

Самое эффективное средство профилактики ВПЧ-инфекции — вакцинация. Вакцины против ВПЧ безопасны и значительно снижают риск развития предраковых заболеваний шейки матки, что также должно привести к снижению случаев РШМ.

Какие вакцины против ВПЧ существуют?

Церварикс — вакцина против 16 и 18 типов ВПЧ.

Гардасил — защищает от 6, 11, 16, 18 типов ВПЧ.

Когда и как нужно прививаться?

Все вакцины против ВПЧ вводятся с помощью инъекции (укола) в плечо или бедро. Схема вакцинации, то есть количество инъекций зависит от возраста и иммунного статуса (ослаблен иммунитет или нет):

— Если вам 15 лет или меньше, то вакцина вводится дважды, с интервалом в 6 месяцев.

— Если вы старше 15-ти, то должны получить три инъекции — в ближайшее время, через 1-2 месяца и через 6 месяцев после первой инъекции.

— Люди с ВИЧ инфекцией или другими состояниями, снижающими иммунитет (первичные иммунодефициты, онкологические заболевания, состояние после трансплантации органов — прим. авт.), должны быть вакцинированы трижды, без учета возраста, по схеме, аналогичной предыдущей.

Национальный календарь прививок в России не включает вакцину против ВПЧ, то есть прививку нужно делать за свой счет. Практика других стран, добавивших вакцину в национальный календарь (США, Канада, Аргентина, Бразилия, большинство стран Европы) схожа — мальчиков и девочек вакцинируют в 11-12 лет. Если человек не попал в государственную программу вакцинации, то прививку можно сделать до 26 лет. В США вакцинация от ВПЧ разрешена до 45 лет.

Откуда такой разброс? В исследования вакцин включались пациентки 16-26 лет, поэтому данные об эффективности вакцины следуют из этой возрастной группы. Будет ли вакцина эффективна в старшем возрасте? Неизвестно, но в теории да, так как защищает человека от типов вируса, с которыми он еще не встречался. Однако убедительных данных на этот счет нет.

Польза от вакцины максимальная до встречи с вирусом. Вакцина не помогает избавиться от уже приобретенного ВПЧ и от его последствий. Однако если вы младше 26, имели генитальные бородавки или подтвержденный ВПЧ, вы также можете получить некоторую (хоть и меньшую) пользу от вакцинации.

Ученые до сих пор точно не знают, как долго сохраняется иммунитет после прививки. Тем не менее не существует доказательств, подтверждающих снижение защитных свойств вакцины со временем.

Скрининг после вакцинации

Вакцинированные женщины должны проходить скрининг. Это связано с тем, что вакцина не действует на ранее приобретенные типы вируса. Кроме того, вакцина защищает не от всех онкогенных типов ВПЧ. В странах, где вакцинация от ВПЧ включена в национальный календарь, программы скрининга работают в том же объеме.

Безопасность вакцины

После введения вакцины в месте инъекции могут появиться покраснение и отечность. Как и любой другой препарат, вакцина может стать причиной аллергической реакции, однако случается это крайне редко. Научных доказательств долгосрочных влияний вакцины на какие-либо функции организма нет.

Вакцина не рекомендована во время беременности, хотя данные о ее отрицательном влиянии на плод отсутствуют. В тех случаях, когда вакцинация проводилась во время беременности (например, пациентка не знала, что ждет ребенка), факт вакцинации никак не влиял на исходы беременности. Если такое случается, то следующую дозу вакцины необходимо отложить и сделать уже после родов.

Читайте также: