Какие противовирусные препараты можно при эпилепсии

Обновлено: 18.04.2024

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России

Роль антиоксидантов в комплексном лечении эпилепсии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(9‑2): 44‑48

В статье представлен патогенез развития эпилепсии, представлены цели современной фармакотерапии. Также рассмотрены особенности возникновения эпилепсии сосудистого генеза. Описаны пути повышения эффективности и снижения побочного действия антиконвульсантов - комбинация с препаратами антиоксидантного и антигипоксантного действия, что обусловлено данными о важности роли свободнорадикальных процессов в патогенезе эпилепсии. В статье дан анализ механизмов действия и эффективности антиоксидантной терапии (на примере этилметилгидроксипиридина сукцината — мексидола) в комплексном лечении различных форм эпилепсии. Рассмотрены основные преимущества этилметилгидроксипиридина сукцината как средства дополнительной терапии в лечении различных видов эпилептического синдрома у взрослых с учетом его нейропротективного и антигипоксантного действия. Приведены данные литературы, показывающие положительное влияние этилметилгидроксипиридина сукцината на течение заболевания и безопасность этого препарата при лечении.

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России

Эпилепсия является часто встречающимся и потенциально излечимым заболеванием нервной системы.

Важной особенностью заболевания является гетерогенность эпилептических синдромов по этиологии, клинике и прогнозу. Поэтому от специалистов, занимающихся проблемами эпилепсии, требуется знание не только основных нозологических форм, но и умение комплексно подходить к лечению этого заболевания — использовать правильно подобранные противоэпилептические препараты (ПЭП) и применять нейропротекторы, среди которых особого внимания заслуживают антиоксиданты, способствующие повышению жизнеспособности нейронов и нейрональной пластичности, а также усиливающие метаболическую активность нейронов.

Цель современной фармакотерапии эпилепсии — не только полное прекращение приступов, но и исключение нежелательных явлений, сохранение социальной и профессиональной активности пациента. Такой результат может быть достигнут примерно у половины больных эпилепсией. Приблизительно в 30% случаев прекращение приступов достижимо при дозировках ПЭП, вызывающих побочные эффекты или нежелательные явления (неврологические, психические и соматические). В части случаев это приводит к снижению уровня бодрствования, внимания, памяти и астеническим проявлениям, что влечет за собой затруднения в обучении и профессиональной деятельности [1].

Необходимо отметить существование группы некурабельных или плохо курабельных пациентов с неполным контролем приступов, отсутствием реакции на лечение или (и) извращенным ответом на терапию. В таких случаях особенно важным является подбор терапии, которая не должна ухудшить состояние пациента. При этом важно помнить, что некурабельность — понятие относительное, актуальное на момент оценки состояния больного и относящееся к конкретной стратегии лечения [4].

Нужно также иметь в виду, что начало терапии эпилепсии, а также ее этапы, связанные с повышением суточной дозировки ПЭП, могут быть сопряжены с парадоксальными явлениями — с учащением приступов, их утяжелением, появлением новых типов приступов, а также с ухудшением картины ЭЭГ, т. е. аггравацией эпилепсии [5]. Процесс утяжеления эпилепсии может быть ассоциирован с формированием резистентности и ухудшением в психической сфере пациента. Зачастую аггравация эпилепсии вовремя не распознается. Это связано еще и с тем, что существует так называемая ложная аггравация, обусловленная недостаточной суточной дозой ПЭП, провоцирующими факторами и естественным колебанием частоты приступов в течение времени [4].

Известно, что фармакорезистентность к ПЭП составляет 30—35%. Наибольшие трудности связаны с лечением больных фокальными органическими формами эпилепсии (криптогенными и симптоматическими). Большую часть пациентов с фармакорезистентной эпилепсией составляют больные с лобными (ЛЭ) и височными (ВЭ) формами заболевания. Такая локализация очага встречается не менее чем в 50—60% случаев эпилепсии у взрослых [6, 7]. Эти формы заболевания характеризуются прогрессированием изменений личности и снижением когнитивных функций. При В.Э. наиболее часто возникают психические расстройства депрессивного типа, особенно в интериктальном и постиктальном периодах, что нарушает социальную адаптацию больных. Особую опасность представляют суициды: риск завершенных суицидальных попыток у больных ВЭ в 20—25 раз выше, чем в общей популяции [8].

Из психических расстройств, требующих комплексного психофармакотерапевтического подхода при ЛЭ и ВЭ, наиболее часто встречаются эпилептические психозы [8]. Особую группу составляют больные с серийным возникновением ЭП, прежде всего сложных парциальных и вторично-генерализованных, при фармакорезистентном течении заболевания [6]. При таком характере приступов значительно возрастает вероятность развития эпилептического статуса и повышается вероятность присоединения и прогрессирования психических расстройств, в первую очередь мнестических и эмоциональных.

Продуктивным подходом к повышению эффективности и снижению побочного действия антиконвульсантов является их комбинированное использование с антиоксидантами, что обосновано данными о важной роли свободнорадикальных процессов в патогенезе эпилепсии [9].

Так, антиоксидант — антигипоксант мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) ингибирует процессы перекисного окисления липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, повышает соотношение липид—белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает текучесть ее липидного бислоя; модулирует активность мембраносвязанных ферментов, рецепторных комплексов (бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи; повышает содержание дофамина в головном мозге; вызывает усиление компенсаторной активности аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ, креатинфосфата и активацией энергосинтезирующих функций митохондрий, стабилизацию клеточных мембран.

Известно также, что препараты с антиоксидантным и противогипоксическим действием, в частности этилметилгидроксипиридина сукцинат, повышают резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов (шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация алкоголем и нейролептиками) и других типовых патологических процессов. Этилметилгидроксипиридина сукцинат улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов; стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроциты и тромбоциты) при гемолизе; обладает гиполипидемическим действием, уменьшает содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

Возможность применения терапии с использованием антиоксидантов еще недостаточно изучена, этой проблеме посвящены лишь единичные работы. Так, Г.Г. Авакяном и соавт. [10] было проведено исследование, целью которогоявилось изучение возможностей применения антиконвульсанта вальпроевой кислоты и возможности применения комбинациии антиконвульсанта депакин хроносфера и мексидола при вторично-генерализованных приступах в эксперименте на крысах с кобальт-индуцированным ЭО в сенсомоторной области коры и у больных эпилепсией. Авторы пришли к выводу, что при лечении больных с вторично-генерализованными приступами сочетание вальпроата и антиоксиданта способствует большему контролю над приступами у больных с фокальными симптоматическими и криптогенными эпилепсиями, а оптимальной суточной дозой мексидола для внутримышечного введения является 200 мг. Сравнительный анализ показателей фармако-ЭЭГ-исследования выявил, что оптимальный интервал между приемом депакина хроносфера и инъекцией мексидола составляет 4 ч.

В.Ф. Литвинович [11] было проведено открытое проспективное исследование клинической эффективности мексидола в комбинированной патогенетической терапии больных симптоматической фокальной эпилепсией, включавшее оценку влияния препарата на уровень личностной и реактивной тревожности, качество жизни больных. Результаты исследования показали, что применение мексидола на фоне противоэпилептической терапии способствует сокращению количества приступов и снижению уровня реактивной тревожности.

А.Г. Коротковым [12] изучены безопасность и эффективность этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексном лечении фокальной эпилепсии. Этилметилгидроксипиридина сукцинат назначали в дозе 200 мг внутривенно капельно в течение 10 дней, далее — перорально в дозе 375 мг в сутки в течение 4 нед. Установлено, что комбинированное назначение мексидола и антиконвульсантов оказывает противоэпилептический эффект у больных с фокальными органическими формами эпилепсии (симптоматической и криптогенной), у части пациентов с ЛЭ и ВЭ способствовало улучшению биоэлектрической активности головного мозга. Полученные результаты позволили автору рекомендовать препарат в качестве средства дополнительной терапии больных с частыми фокальными и вторично-генерализованными судорожными приступами.

Одним из самых частых факторов риска развития симптоматической эпилепсии, особенно в пожилом возрасте, являются цереброваскулярные заболевания. Считается, что 30% впервые диагностированных ЭП у пациентов старше 60 лет возникают после перенесенного инсульта [4, 15]. Частота развития ЭП у больных, перенесших инсульт, колеблется в широком диапазоне (10—40%). Приступы могут развиваться в разные периоды инсульта. В целом преобладают фокальные и вторично-генерализованные Э.П. Основными предикторами постинсультных приступов и постинсультной эпилепсии являются геморрагический инсульт и геморрагическая трансформация очага ишемии, кардиоэмболический подтип ишемического инсульта, молодой возраст, распространение ишемического очага на кору больших полушарий, тяжелый инсульт, большой объем очага инсульта, тромбоз центральных вен и синусов, наличие эпилептического статуса и (или) коматозного состояния в острейшем периоде инсульта. Лечение пациентов с постинсультной эпилепсией, основная часть которых относятся к старшей возрастной группе, осложнено из-за увеличения риска лекарственного взаимодействия (больные, как правило, принимают более трех препаратов разных фармакологических групп), возрастной печеночной и почечной дисфункции, когнитивных нарушений, дозозависимых побочных эффектов ПЭП (вследствие их более высокой концентрации в сыворотке крови у пожилых людей) [16].

В свою очередь при длительно текущей эпилепсии поражение структур головного мозга и другие факторы могут приводить как к интеллектуально-мнестическим нарушениям вплоть до степени деменции, так и к выраженным психическим расстройствам, которые являются достаточно устойчивыми к психофармакотерапии и психологической коррекции [17, 18]. Но наличие нарушений высших психических функций при эпилепсии определяется и факторами, связанными с самим заболеванием, среди которых значимыми являются возраст больного в период дебюта болезни, длительность и частота приступов, локализация эпилептического очага, наличие эпилептических статусов в анамнезе. В эту же группу факторов следует отнести факторы, связанные с противоэпилептической терапией (применяемые ПЭП, их дозировки, взаимодействие лекарственных средств и т. п.) [20].

Несомненно, ведущим в лечении пациентов с эпилепсией является применение ПЭП, способствующих достижению стойкой лекарственной ремиссии. В составе комплексной терапии эпилепсии оправдано применение нейропротекторов и антиоксидантов, способствующих повышению жизнеспособности нейронов и нейрональной пластичности, а также усиливающих метаболическую активность нейронов. Это особенно важно при лечении эпилепсии травматического генеза.

При ЧМТ с ушибом головного мозга с внутричерепной гематомой эпилептические приступы наблюдаются в 10 раз чаще, чем при ушибе головного мозга без внутричерепной гематомы [13]. Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ), как результат перенесенной ЧМТ, проявляется ЭП и развитием патологических биохимических реакций [20], наибольшее значение среди которых имеет нарушение окислительных процессов, в том числе активация перекисного окисления липидов (ПОЛ).

При травме мозга, помимо локального разрушения структур, происходит гибель изначально неповрежденных нейронов и глии. Это проявляется дистрофией нейронов, восходящей и нисходящей дегенерацией нервных волокон и в конечном итоге отсутствием полноценной регенерации в зоне травмы [4]. Учитывая совокупность патогенетических изменений при ЧМТ, очевидно, что оправданным является назначение препаратов с нейропротективным, антиоксидантным и антигипоксическим действием, повышающих устойчивость организма к стрессу, гипоксии, ишемии, воспалению, а также способных стабилизировать мембраны [21—23].

В литературе имеются данные, касающиеся применения антиоксидантов при ПТЭ у взрослых и детей. Так, А.А. Савенковым и соавт. [24] было проведено исследование эффективности мексидола в комплексном лечении пациентов с симптоматической ПТЭ. Основным видом приступов у пациентов с ПТЭ были вторично-генерализованные тонико-клонические (48%); различные варианты фокальных приступов наблюдались в 24%, сочетание фокальных и вторично-генерализованных приступов — в 28% случаев. После применения мексидола на ЭЭГ пациентов отмечалось угнетение пароксизмальных разрядов, что коррелировало с подавлением очага генерации в области лимбико-стволовых структур. Особого внимания требовали пациенты с наличием на ЭЭГ эпилептиформной активности. После проведения терапии мексидолом число таких пациентов уменьшилось. Авторы пришли к заключению, что мексидол способен потенцировать противоэпилептическую активность базовых препаратов с выраженной тенденцией к уменьшению количества приступов, нормализации биоэлектрической активности головного мозга, улучшению нейропсихологических показателей и качества жизни больных.

О.Л. Бадалян и соавт. [22] установили, что при добавлении мексидола к схеме лечения больных с ПТЭ проявляется его способность урежать и облегчать ЭП, нормализуя картину ЭЭГ. Было также отмечено, что мексидол позитивно влияет на вегетативное обеспечение, иммунологическую реактивность и психологическое состояние пациентов.

Таким образом, в современной литературе накоплены наблюдения, свидетельствующие о том, что антиоксидант мексидол обладает отчетливым противоэпилептическим действием при парциальных, вторично-генерализованных приступах, а также оказывает положительное влияние на фокальную эпилептиформную активность, связанную с очаговым органическим поражением головного мозга. Доказана эффективность мексидола, обладающего комбинированным механизмом действия, обусловленным противоэпилептическим, антигипоксантным и антиоксидантным действием в комплексном лечении различных эпилептических синдромов. Изученные эффекты мексидола позволяют его использовать в качестве средства дополнительной терапии не только при повседневном лечении эпилепсии, но и при передозировке ПЭП, фармакодинамической аггравации эпилепсии. Несомненным положительным эффектом мексидола является снижение уровня реактивной тревожности у больных симптоматической фокальной эпилепсией, что в целом повышает качество жизни пациентов.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний и отмечается почти у каждого сотого человека; пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) не может обойти стороной этот контингент пациентов. В условиях заражения пациентам с эпилепсией следует продолжать принимать подобранную антиэпилептическую терапию. Авторы анализируют мировой опыт оценки межлекарственного взаимодействия различных антиэпилептических препаратов (АЭП) с противовирусными и противопаразитарными средствами, применяемыми для лечения инфекций, вызванных возбудителем SARS-CoV-2, и рекомендаций по их совместимости. В данном обзоре в сводной таблице отражены взаимодействия большинства применяемых АЭП с такими лекарственными средствами, как атазанавир, дарунавир/кобицистат, лопинавир/ритонавир, ремдесивир, фавипиравир, хлорохин, гидроксихлорохин, нитазоксанид, рибаварин, тоцилизумаб и осельтамивир. Из АЭП широкого спектра действия исключительно терапия леветирацетамом является наиболее безопасной для пациента с эпилепсией в случае возникновения необходимости лечения тяжелой вирусной инфекции, такой как COVID-19. По причине риска SUDEP (Sudden unexpected death in epilepsy — синдром внезапной смерти эпилептического пациента) нежелательно использование комбинации вигабатрина с глюкокортикоидами. Лишены неблагоприятных взаимодействий с противовирусными средствами также такие АЭП, как вигабатрин, габапентин, ретигабин и прегабалин, однако спектр их применения существенно уже.

Ключевые слова: эпилепсия, антиэпилептические препараты (АЭП), противовирусные препараты, COVID-19.

Для цитирования: Холин A.A., Заваденко Н.Н., Холина Е.A. и др. Взаимодействие антиэпилептических препаратов и противовирусных средств для лечения COVID-19: нужна ли коррекция противоэпилептической терапии? РМЖ. 2020;9:13-17.

Drug-drug interaction of anti-epileptic drugs and antiviral agents for the treatment of COVID-19: is it necessary to correct antiepileptic therapy?

A.A. Kholin, N.N. Zavadenko, E.A. Kholina, A.N. Zavadenko, Yu.E. Nesterovskii

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Epilepsy is one of the most common neurological diseases observed in almost every 100th person; a new coronavirus infection (COVID-19) pandemic can not pass by this patient cohort. In conditions of infection, patients with epilepsy should continue the selected antiepileptic therapy. The authors analyze the world experience of evaluating the drug-drug interaction between various antiepileptic drugs (AEDs) and antiviral and antiparasitic agents used to treat infections caused by SARS-CoV-2 pathogen and recommendations for their compatibility. In this review, the summary table shows the interactions of most AEDs used with such drugs as atazanavir, darunavir/cobicistat, lopinavir/ritonavir, remdesivir, favipiravir, chloroquine, hydroxychloroquine, nitazoxanide, ribavarin, tocilizumab and oseltamivir. Of the broad-spectrum AEDs, levetiracetam therapy alone is the safest for the patient with epilepsy if there is a need to treat a severe viral infection, such as COVID-19. It is not advisable to use a combination of vigabatrin with glucocorticoids due to the risk of SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy). Such AEDs as vigabatrin, gabapentin, retigabine and pregabalin are also without adverse interactions with antiviral agents, but the range of their use is significantly limited.

Keywords: epilepsy, anti-epileptic drugs (AEDs), antiviral drugs, COVID-19.

For citation: Kholin A.A., Zavadenko N.N., Kholina E.A. et al. Drug-drug interaction of anti-epileptic drugs and antiviral agents for the treatment of COVID-19: is it necessary to correct antiepileptic therapy? RMJ. 2020;9:13–17.

Введение

Распространение нового коронавируса, идентифицированного как возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома типа 2 (SARS-CoV-2), стремительно приобрело характер пандемии, о чем в феврале 2020 г. объявила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и назвала заболевание COVID-19 (от англ. COronaVIrus Disease 2019) [1].

Накопленные данные свидетельствуют о низком риске ухудшения течения приступов у большинства пациентов с эпилепсией при развитии инфекции COVID-19. Однако существует риск ухудшения состояния у пациентов с фебрилитетом из-за COVID-19 при определенных эпилептических синдромах, таких как синдром Драве, и других формах эпилепсии, при которых приступы провоцируются лихорадкой или инфекционным процессом [3].

Безусловно, в условиях заражения COVID-19 пациентам с эпилепсией следует продолжать принимать ранее подобранную антиэпилептическую терапию. При этом важными и недостаточно освещенными вопросами являются особенности применения различных лекарственных препаратов для лечения COVID-19 у больных эпилепсией, с учетом возможных противопоказаний, а также наличия лекарственных взаимодействий. Следует учитывать и тот факт, что антиэпилептические препараты (АЭП) применяются не только для лечения эпилепсии. АЭП назначаются также в качестве корректоров поведения, в т. ч. у пациентов с расстройствами аутистического спектра и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, а также в качестве нормотимических средств при лечении депрессий. Кроме того, АЭП используются для лечения болевых синдромов, включая головные боли, особенно мигренозного характера. Принимая во внимание возможность повторных волн инфекции COVID-19 и новых пандемий, следует подчеркнуть, что данная проблема будет сохранять свою актуальность.

Эпилепсия и COVID-19

Лекарственные препараты для лечения COVID-19

Министерство здравоохранения Российской Федерации периодически обновляет методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению коронавируса нового типа. Недавно был расширен список возможных для применения лекарственных средств при лечении заболевания у взрослых. Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, ремдесивир, фавипиравир [4].

В мировой практике в терапии COVID-19 применяются нижеуказанные противовирусные и противопаразитарные препараты.

Атазанавир (Atazanavir) — противовирусное средство, являющееся азапептидным ингибитором протеазы ВИЧ. Селективно ингибирует вирус-специфический процессинг вирусных Gag-Pol полипептидов в ВИЧ-инфицированных клетках, предотвращая образование зрелых вирионов и заражение других клеток. Безопасен к применению при беременности [5]. Наряду с другими ингибиторами протеаз ВИЧ применяется в качестве экспериментальной терапии SARS-CoV-2 [6].

Лопинавир/ритонавир (Lopinavir/ritonavir) — комбинированное противовирусное лекарственное средство. Лопинавир является ингибитором протеазы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и обеспечивает противовирусную активность данной комбинации. Ингибирование ВИЧ-протеаз препятствует синтезу белков вируса и предотвращает расщепление полипептида Gag-Pol, что приводит к образованию незрелого и неспособного к инфицированию вируса. Ритонавир ингибирует опосредованный изоферментом CYP3A4 (цитохром P450 3A4) метаболизм лопинавира в печени, что приводит к повышению концентрации лопинавира в плазме крови, также ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ. Комбинация двух лекарственных средств нивелировала побочные эффекты отдельных средств [7]. Данное комбинированное противовирусное средство применяется для лечения COVID-19, но показало низкую эффективность при тяжелых формах заболевания [8].

Дарунавир/кобицистат (Darunavir/cobicistat). Дарунавир, так же как и лопинавир, является ингибитором протеазы ВИЧ, а кобицистат повышает эффективность дарунавира путем блокирования изофермента CYP3A. Применяется в качестве экспериментального препарата для лечения COVID-19. Однако исследования показали его неэффективность в профилактике COVID-19 у пациентов с ВИЧ, также ставится под сомнение эффективность данного препарата в отношении SARS-CoV-2 [9].

Ремдесивир (Remdesivir, код разработки GS-5734) — новое противовирусное средство, разработанное совместно Медицинским исследовательским институтом инфекционных заболеваний Армии США и американской компанией Gilead Sciences для лечения вирусов Эбола и Марбург. Ремдесивир снижает продуцирование вирусной РНК, а в случае с вирусом Эбола обрывает цепи вирусной РНК, способен вызывать инактивирующие вирус мутации. В исследованиях показано, что вещество воздействует и на другие одноцепочные РНК-содержащие вирусы, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус Джунина, вирус лихорадки Ласса, вирус Нипах, вирус Хендра и коронавирусы (включая вирусы MERS и SARS) [10].

Фавипиравир (Favipiravir) — противовирусный препарат, селективный ингибитор вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы, также индуцирует летальные мутации РНК-трансверсии, производя нежизнеспособный вирусный фенотип [11]. С 2014 г. одобрен к применению как противогриппозный препарат в Японии. Применяется как экспериментальный препарат для лечения COVID-19. Запрещен к применению у беременных, т. к. в доклинических исследованиях были выявлены тератогенный и эмбриотоксический эффекты [12].

Хлорохин (Chloroquine) — противомалярийный лекарственный препарат из группы производных 4-аминохинолина. Тормозит синтез нуклеиновых кислот в клетках и обладает умеренным иммуносупрессивным, специфическим и неспецифическим противовоспалительным действием. Применяется для профилактики и лечения малярии, вызывая гибель эпитроцитарных форм большинства видов плазмодиев (кроме Plasmodium falciparum), а также эффективен в отношении Entamoeba histolytica. В качестве иммуносупрессивного и противовоспалительного препарата эффективен при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном гломерулонефрите, саркоидозе, склеродермии, фотодерматозах [13]. В качестве экспериментального препарата применяется при лечении COVID-19 [14].

Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine) — противомалярийный препарат, производное 4-аминохинолина. Оказывает также умеренное иммуносупрессивное, специфическое и неспецифическое противовоспалительное действие при аутоиммунных заболеваниях, что расширяет его показания для терапии многих системных заболеваний. Препарат применяется при лечении COVID-19, особенно осложненном наличием сахарного диабета [15]. Наиболее эффективен в комбинации с азитромицином, способствуя ускоренной элиминации вируса из организма, а также в борьбе с присоединяющейся бактериальной флорой в профилактике пневмоний [16]. Гидроксихлорохин входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, был одобрен Минздравом России для лечения коронавирусной инфекции [4].

Нитазоксанид (Nitazoxanide) — противопротозойный и противовирусный препарат, чаще применяемый против вирусов гепатита В и С. Имеются данные, что лекарство обладает противораковым действием (при онкопроцессах в простате, яичниках и кишечнике) [17]. Применяется в качестве экспериментального препарата при COVID-19 [18].

Рибавирин (Ribavirin) — противовирусный препарат, активный в отношении ряда ДНК- и РНК-содержащих вирусов, является антиметаболитом нуклеозидов и препятствует репликации геномов вирусов. Показана эффективность рибавирина против вирусов гриппа и многих вирусных геморрагических лихорадок, он применяется для лечения тяжелой инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, вирусного гепатита C и др. Рибавирин активен в форме метаболита, который имеет структуру, сходную с пуриновым нуклеотидом гуанином. Один из побочных эффектов рибавирина — гемолитическая анемия, которая может привести к летальному исходу (данный побочный эффект является дозозависимым). Также рибавирин, как было показано в доклинических исследованиях, обладает тератогенным эффектом, поэтому он запрещен для применения у беременных [19]. Рибавирин используется в качестве экспериментального препарата при COVID-19 [18].

Взаимодействие антиэпилептических препаратов и противовирусных средств для лечения COVID-19

В научной и клинической практике накапливается опыт применения противовирусных и противопаразитарных средств для лечения COVID-19 у пациентов, страдающих эпилепсией и получающих АЭП, накапливаются данные о возможных лекарственных взаимодействиях этих групп препаратов. Наиболее полные обобщенные данные, представленные научными коллективами Ливерпульской группы межлекарственных взаимодействий Университета Ливерпуля (Соединенное Королевство) (Liverpool Drug Interaction Group, University of Liverpool) в сотрудничестве с Университетским госпиталем Базеля (Швейцария) и Университетским медицинским центром имени святого Радбода Утрехтского (Неймеген, Нидерланды), с дополнениями отражены в таблице 1 [22–25].

В исследованиях с участием здоровых добровольцев было показано, что одновременное применение фенитоина и комбинированного противовирусного препарата лопинавир/ритонавир сопровождается лекарственными взаимодействиями. Фенитоин увеличивает клиренс лопинавира посредством индукции цитохрома изофермента CYP3A4 в печени и кишечнике, что не компенсируется наличием низких доз ритонавира. И в то же время лопинавир/ритонавир увеличивает клиренс фенитоина посредством индукции изофермента CYP2C9. При этом степень выраженности этих изменений являлась строго уникальной для каждого пациента, что требовало индивидуальной коррекции дозы [27].

Применение карбамазепина у пациентов с эпилепсией, страдающих от ВИЧ и герпетической инфекции, способствует значительному снижению концентрации противовирусных препаратов (таких как индинавир, зидовудин и ламивудин), что требовало перехода к другим АЭП, таким как вальпроаты, ламотриджин и габапентин. При этом прием габапентина предпочтителен с учетом купирования одновременно присутствующих полиневропатии и невралгий [28].

Исследование совместного применения лопинавира/ритонавира и ламотриджина показало значительное снижение концентрации ламотриджина у здоровых добровольцев, что требовало двукратного увеличения дозы данного АЭП для достижения терапевтической концетрации в плазме крови [29].

Заключение

Согласно данным о лекарственных взаимодействиях АЭП и противовирусных препаратов (табл. 1) из препаратов широкого спектра действия для лечения эпилепсии лишь леветирацетам полностью лишен нежелательных взаимодействий. То же можно сказать и о таких АЭП, как вигабатрин, габапентин, ретигабин и прегабалин, но их спектр применения существенно уже. Также следует учесть, что из-за риска SUDEP нежелательно использование комбинации вигабатрина с глюкокортикоидами, которые нередко приходится применять при тяжелых воспалительных процессах и угрозе жизни пациента. Из АЭП широкого спектра топирамат лишен взаимодействия с большинством противовирусных препаратов, кроме комбинации с дарунавиром/кобистатом. Необходимо также учитывать, что возможности применения топирамата в ряде случаев ограничиваются наличием почечной патологии у пациентов, особенно склонности к камнеобразованию, что нередко встречается у пожилых людей. Леветирацетам же является наиболее безопасным препаратом по влиянию на соматические функции, органы и системы, что важно для лечения тяжелых больных, в т. ч. находящихся в критических состояниях. Также леветирацетам, близкий по структуре к пирацетаму, обладает дополнительным положительным влиянием на высшие психические функции, что немаловажно для категории пожилых пациентов, наиболее уязвимых для новой коронавирусной инфекции. Таким образом, терапия леветирацетамом является наиболее безопасной для пациента с эпилепсией в случае возникновения необходимости лечения тяжелой вирусной инфекции, такой как COVID-19.

В статье рассмотрены вопросы, связанные с особенностями течения гриппа на фоне неврологических заболеваний: грипп при эпилепсии и других состояниях, характеризующихся повышенной судорожной готовностью, грипп при некоторых патологиях периферической нервной

Abstract. The article discusses issues related to the peculiarities of the course of influenza against the background of neurological diseases: influenza in epilepsy and other conditions characterized by increased convulsive readiness, influenza in some pathologies of the peripheral nervous system, influenza in neuromuscular diseases and multiple sclerosis, influenza and cerebral vascular pathology. In a number of patients with diseases of the nervous system, contact with influenza virus and infectious process are accompanied by an increased risk of the disease exacerbation, worsening the prognosis, need for hospitalization, and poor outcomes. The expediency and priority of influenza vaccine prophylaxis in persons with specific nosologies that are within the competence of a neurologist are discussed. In many cases, in neurological patients, vaccination is recognized as an effective measure to prevent the severe course of influenza and complicationы emergence. Doctors need in-depth knowledge of the indications and limitations of influenza vaccination in patients with nervous system disorders. For citation: Demianovskaya E. G., Vasiliev A. S. Features of the course of influenza in some categories of neurological patients // Lechaschy Vrach. 2021; 3 (24): 56-60. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.011

Резюме. В статье рассмотрены вопросы, связанные с особенностями течения гриппа на фоне неврологических заболеваний: грипп при эпилепсии и других состояниях, характеризующихся повышенной судорожной готовностью, грипп при некоторых патологиях периферической нервной системы, грипп при нервно-мышечных заболеваниях и рассеянном склерозе, грипп и сосудистая церебральная патология. У ряда пациентов с заболеваниями нервной системы инфицирование вирусом гриппа и развитие инфекционного процесса сопровождаются повышенным риском утяжеления течения заболевания, ухудшения прогноза, появления потребности в госпитализации, неблагоприятного исхода инфекции. Обсуждается целесообразность и приоритетность вакцинопрофилактики гриппа у лиц с конкретными нозологиями, относящимися к компетенции невролога. Вакцинопрофилактика во многих случаях признается эффективной мерой предупреждения тяжелого течения гриппа у неврологических больных и развития осложнений. Клиницисту необходимы углубленные знания показаний и ограничений вакцинопрофилактики гриппа у пациентов с патологией нервной системы.

Логично предположить, что неблагоприятные эффекты взаимодействия НС с вирусом гриппа носят реципрокный характер. Течение сезонного и пандемического гриппа у пациентов с уже имеющимися неврологическими заболеваниями может иметь свои значительные особенности. В реальной клинической практике наличие хронической патологии центральной или периферической НС может иметь большое значение для тактики ведения пациента и прогноза. Однако в литературе присутствуют весьма скудные описания особенностей течения гриппа на фоне неврологических заболеваний. Также предметом многолетней дискуссии остается целесообразность и приоритетность вакцинопрофилактики гриппа у лиц с конкретными нозологиями, относящимися к компетенции невролога.

Грипп при эпилепсии и других состояниях, характеризующихся повышенной судорожной готовностью

Исследование, проведенное в Баварии, показало, что хронические неврологические расстройства регистрируются у 8,2% детей, госпитализируемых по поводу гриппа. Наряду с другими сопутствующими патологиями (бронхиальная астма, ожирение) при заболеваниях НС пациентам чаще требовалась респираторная поддержка в виде подачи кислорода и искусственной вентиляции легких [10]. Австралийские авторы указывают на повышенный риск развития при респираторных инфекциях у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) неконтролируемых судорожных приступов, при которых в свою очередь может усиливаться слюноотделение. Гиперсаливация особенно характерна для генерализованных тонико-клонических припадков. Повышенное слюноотделение и снижение уровня сознания увеличивают риск аспирации. Принимаемые противоэпилептические препараты, главным образом из-за их побочного действия в виде седативного эффекта, также увеличивают риск аспирации. Кроме того, бензодиазепины, особенно клоназепам, сами по себе усиливают слюноотделение. Поэтому при ведении пациентов с эпилепсией и тяжелым течением гриппа необходимо уделять внимание оптимизации противоэпилептической терапии, что может уменьшить риски респираторного заболевания за счет снижения вероятности аспирации [11].

По данным исследования, проведенного на Тайване, у взрослых эпилепсия была отнесена к разряду состояний, достоверно увеличивающих риск летального исхода при сезонном гриппе во всех возрастных группах (в том числе у взрослых и пациентов старшего возраста), особенно в период эпидемического подъема заболеваемости [12].

Грипп при некоторых патологиях периферической НС

Заболевания периферической НС обычно упоминаются совместно с гриппом в контексте осложнений гриппозной инфекции [13]. Особенно часто в литературе описываются связанные с гриппом случаи развития синдрома Гийена–Барре (СГБ) [14]. Не вызывает сомнений ключевая роль вируса гриппа в индукции синтеза аутоантител, направленных на антигены периферической НС. В частности, об этом свидетельствует выявление в крови пациентов во время острой стадии развития синдрома антител к периферическому миелину, способных фиксировать комплемент [15]. Предполагается, что также мишенью аутоиммунного процесса являются конъюгаты клеточных мембран, например ганглиозиды. А перенесенная гриппозная инфекция служит провоцирующим фактором, запускающим аутоиммунную реакцию. Кроме того, в нескольких работах было показано, что грипп или гриппоподобное заболевание могут также вызывать развитие синдрома Миллера–Фишера, который характеризуется патогенетическими механизмами, аналогичными таковым при СГБ [16].

Диабетическая полинейропатия при гриппе обсуждается в основном в свете того, что пациенты с сахарным диабетом (СД) имеют повышенный риск госпитализации и тяжелого течения инфекции по сравнению с лицами, не страдающими СД [18]. СД признан одним из часто встречающихся фоновых состояний и фактором риска осложнений гриппа H1N1 [19].

Грипп при нервно-мышечных заболеваниях

Миалгия является одним из самых частых внелегочных проявлений гриппа [20]. Вирус гриппа обладает тропизмом к мышечным клеткам, особенно незрелым, поэтому грипп-ассоциированные миозиты не являются редкостью в педиатрической практике, но поражения двигательных единиц встречаются и у взрослых. Большей склонностью к поражению мышц характеризуется грипп В [21]. В эксперименте во время гриппозной инфекции в скелетно-мышечной ткани повышалась экспрессия генов, участвующих в воспалении, и наиболее выраженной и длительной пиковой активностью этот процесс характеризовался у возрастных особей [22]. У людей повышение содержания креатинфосфокиназы в крови коррелировало с худшими исходами гриппа (длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, увеличение частоты легочных и внелегочных осложнений) [23]. Это дает серьезные основания предполагать более тяжелое течение гриппа у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями.

Действительно, в литературе описан клинический случай инфицирования гриппом у пациентки 5 лет со спинальной мышечной атрофией. Заболевание отличалось фульминантным дебютом, крайне тяжелым течением, ранним развитием признаков нарушения витальных функций (частота сердечных сокращений – 200 ударов в минуту и более, частота дыхания – 64 в минуту, насыщение крови кислородом – 66%), и, несмотря на своевременную госпитализацию и активное лечение в реанимационном отделении, наблюдался летальный исход. Авторы отмечают, что данная пациентка не была вакцинирована против гриппа [24].

Известно, что инфекции верхних дыхательных путей могут усугублять симптомы и в некоторых случаях провоцировать развитие миастенического криза [25]. Однако миастения является разновидностью иммунопатологического состояния с неврологическими проявлениями, когда вакцинация против гриппа должна проводиться с большой осторожностью. Эксперты Британской ассоциации неврологов считают, что у пациентов с миастенией любая вакцинация должна рассмат-риваться только по жизненным показаниям. Следует также учитывать, что при проведении иммуносупрессивной терапии эффективность вакцинации может быть снижена. Живые вакцины абсолютно противопоказаны при наличии миастении, введение аттенуированных вакцинных препаратов сопряжено с повышенным риском экзацербации заболевания. Но пациентам, нуждающимся в иммуносупрессивной терапии, при необходимости все же можно провести необходимую вакцинопрофилактику. Могут быть рассмотрены вакцинация против гриппа, а также пневмококка, Haemophilus influenzae и Varicella zoster, согласно региональному календарю прививок. Если возможно, при миастении следует планировать вакцинацию (с анализами крови для оценки иммунного ответа) до начала иммуносупрессивной терапии [26].

Грипп и рассеянный склероз

Кроме истинных обострений, которые может стимулировать грипп, известен симптом Ухтоффа – преходящее крат-ковременное ухудшение неврологических функций у пациентов с РС в ответ на повышение температуры тела. Точный механизм этого феномена остается неясным. Вероятно, он обусловлен сочетанием структурных и физиологических изменений в аксонах ЦНС при демиелинизации. Состояние является доброкачественным, от истинного обострения РС его отличает отсутствие отрицательной динамики на МРТ головного мозга, положительный эффект гипотермии и длительность не более 24 часов [32].

Грипп и сосудистая церебральная патология

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендуют регулярную вакцинацию против гриппа в качестве первого и очень важного шага по профилактике этой инфекции и возможного развития тяжелых осложнений, которые она способна вызвать у пациентов с хроническими неврологическими расстройствами [34]. Консультативный комитет по практике иммунизации США (United States Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) официально признает заболевания НС фактором риска тяжелого течения гриппа и рекомендует вакцинацию [35]. В целом в клинической практике этой рекомендации можно следовать, но с некоторыми оговорками.

Изложенный выше материал дает представление о том, что у некоторых категорий пациентов невролога рекомендация вакцинации против гриппа может считаться безусловной. Это, например, пациенты с сосудистой патологией головного мозга. В рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 439 пациентов, комплексный показатель сердечно-сосудистых исходов MACE (смерть или госпитализация по поводу острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности или инсульта) был достоверно ниже у участников, прошедших вакцинацию против гриппа [36]. Однозначная рекомендация проходить вакцинопрофилактику касается и пациентов с расстройствами НС, развивающимися в результате СД. Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association, ADA), CDC, а также ACIP рекомендуют лицам, страдающим СД, вакцинацию против сезонного гриппа, а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует пациентам с СД дополнительную иммунизацию против гриппа H1N1 путем однократного введения вакцины, чтобы минимизировать заболеваемость и смертность, связанные с данным возбудителем у этой категории больных [37, 38].

Одним из активно обсуждаемых вопросов является целесообразность вакцинопрофилактики гриппа у больных с РС в связи с опасениями развития обострения РС [42]. Риск рецидива после вакцинации против гриппа (сезонной и пандемической) рассматривался в нескольких исследованиях, которые не выявили связи между вакцинацией против гриппа и повышенным риском развития РС у взрослых [43, 44]. Пациентам с РС не рекомендуется введение живой аттенуированной вакцины [45]. Глюкокортикоиды, терифлуномид, интерферон бета, ритуксимаб и натализумаб не ухудшают иммунный ответ после вакцинации против гриппа 46. Но из соображений безопасности после пульс-терапии рекомендуется отложить вакцинацию как минимум на 2 недели. Применение митоксантрона, финголимода, азатиоприна может ухудшить иммуногенность и эффективность вакцины против гриппа 50. Пациентам, получающим митоксантрон/циклофосфамид, вакцинацию следует проводить между курсами приема препарата. При иммуносупрессивной терапии рекомендуется определение титра антител через 4 недели после вакцинации. Если титр антител не повышается, рекомендуется рассмотреть повторное введение вакцинного препарата [45].

При миопатиях позиция относительно вакцинации против гриппа зависит от конкретной нозологии. Так, при миопатии Салиха рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и другие иммунизации, связанные с респираторными инфекциями [53]. При миастении введение любых вакцинных препаратов проводится с большой осторожностью, живые вакцины противопоказаны, о чем подробно говорилось выше.

Заключение

Таким образом, знание современных рекомендаций и позиции ведущих профессиональных сообществ по вопросу вакцинации неврологических больных против гриппа является реальной необходимостью для клинициста, работающего с данной группой пациентов. Но по данным онлайн-опроса, проведенного Всемирной федерацией неврологии, уровень подготовки в этом направлении оставляет желать лучшего. Большинство (82,7%) из 184 опрошенных неврологов заявили, что рекомендуют вакцинацию против гриппа пациентам с миастенией, но при этом менее половины респондентов (42,7%) рекомендуют ее при СГБ [54]. Парадоксальный пример, когда мировая практика противоречит рекомендациям, прямо изложенным CDC. Это свидетельствует о недостаточной информированности неврологов по вопросам вакцинопрофилактики гриппа и определяет необходимость включения данного раздела в программы образования врачей.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Е. Г. Демьяновская* , ** , 1 , кандидат медицинских наук
А. С. Васильев**, кандидат медицинских наук

* ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва, Россия
** ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва, Россия

Особенности течения гриппа у некоторых категорий неврологических больных/ Е. Г. Демьяновская, А. С. Васильев
Для цитирования: Демьяновская Е. Г., Васильев А. С. Особенности течения гриппа у некоторых категорий неврологических больных // Лечащий Врач. 2021; 3 (24): 56-60. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.011
Теги: неврологические заболевания, судорожная готовность, вакцинопрофилактика гриппа

Условия пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 ставят сложные вопросы как перед пациентами с эпилепсией, так и перед врачами, которые проводят их лечение. Международная противоэпилептическая лига (International League Against Epilepsy, ILAE) разработала новые информационные ресурсы и опубликовала ряд повседневных рекомендаций для специалистов по ведению пациентов с эпилепсией в текущих условиях.

Риск заражения COVID-19 пациентов с эпилепсией, как и других людей, повышен при нарушениях со стороны иммунной системы, хронических заболеваниях. Необходимо обеспечить регулярное лечение антиэпилептическими препаратами (АЭП) каждого пациента. Поскольку высокая температура тела и инфекция являются триггерами приступов, пациенты с плохо контролируемыми приступами могут быть более уязвимыми в плане аггравации приступов во время инфекции COVID-19. Высокая утомляемость, нарушения сна, ухудшение аппетита могут сопровождаться снижением приверженности регулярному приему АЭП и увеличением риска эпилептических приступов.

Ключевые слова: эпилепсия, рекомендации, коронавирус, COVID-19, ILAE, Международная противоэпилептическая лига.

Для цитирования: Холин A.A., Заваденко Н.Н., Холина Е.A. Международные рекомендации по ведению пациентов с эпилепсией в условиях пандемии COVID-19 (по материалам ILAE). РМЖ. 2020;8:2-4.

International guidelines for the patient management with epilepsy in the context of the COVID-19 pandemic (based on ILAE materials)

A.A. Kholin, N.N. Zavadenko, E.A. Kholina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The conditions of the COVID-19 pandemic raise difficult questions for both patients with epilepsy and the doctors who treat them. The International League Against Epilepsy (ILAE) has developed new content and published a number of daily recommendations for specialists concerning patient management with epilepsy in the current conditions.

The risk of COVID-19 infection among patients with epilepsy, as well as other patients, is increased with disorders of the immune system and chronic diseases. It is necessary to ensure the regular provision of antiepileptic drugs (AED) to each patient. Since high body temperature and infection are triggers of epileptic seizures, patients with poorly controlled seizures may be more vulnerable to them during COVID-19 infection. Fatigue, sleep disturbances, and appetite disorders may be accompanied by a decrease in the administration of regular AED and an increase in the ri sk of epileptic seizures.

Keywords: epilepsy, recommendations, coronavirus, COVID-19, ILAE, the International League Against Epilepsy.

For citation: Kholin A.A., Zavadenko N.N., Kholina E.A. International guidelines for the patient management with epilepsy in the context of the COVID-19 pandemic (based on ILAE materials). RMJ. 2020;8:2–4.

Коронавирусная инфекция COVID-19 — острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса. Инфекция может протекать как в форме бессимптомного вирусоносительства или острой респираторной вирусной инфекции с легким течением, так и в тяжелой форме, характеризующейся интоксикацией, воспалением верхних и нижних дыхательных путей вплоть до пневмонии, влекущей развитие дыхательной недостаточности, вторичных бактериальных осложнений, сепсиса с риском летального исхода [1, 2]. Распространение заболевания, названного COVID-19 (от англ. COronaVIrus Disease 2019), приобрело характер пандемии, о чем в феврале 2020 г. объявила ВОЗ.

Следует отметить, что ранее возникавшие эпидемии птичьего и свиного гриппа, лихорадки Зика и геморрагической лихорадки Эбола не вызвали столь значимых глобальных изменений, которые коснулись бы практически каждого жителя планеты. Большинство государств мира для спасения человеческих жизней были вынуждены поступиться экономическими интересами, ограничить перемещение людей, возможность получения услуг, признанных не жизненно важными. Безусловно, эти события не смогли обойти неврологических пациентов, в т. ч. больных эпилепсией, а также специалистов, оказывающих им помощь.

Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре больших полушарий головного мозга. Им страдают примерно 0,5% взрослых и 1,0% детей, которым требуется длительное непрерывное лечение.

В связи с недавними глобальными событиями президент ILAE (International League Against Epilepsy — Международная противоэпилептическая лига) Сэмюэль Вибе в марте 2020 г. опубликовал открытое письмо [3]. В нем отмечается, что беспрецедентные сбои, вызванные пандемией COVID-19, замедлили либо остановили многие из видов деятельности ILAE. Эффективное функционирование в ограниченных обстоятельствах требует гибких и творческих подходов, энергичной работы. Там, где это необходимо, функции ILAE и ее региональных советов осуществляются в режиме экстренного реагирования, чтобы помочь пациентам и врачам сориентироваться в этот сложный период.

Мы представляем основные рекомендации ILAE, к некоторым из них даны наши комментарии.

Вопрос: Отмечается ли у людей с эпилепсией более высокий риск заражения вирусом COVID-19?

Пока не имеется доказательств повышенного риска инфицирования людей с эпилепсией по сравнению с общей популяцией. Пациенты, у которых нет эпилептических приступов на фоне медикаментозной терапии или имеются редкие приступы при отсутствии других проблем со здоровьем, не подвергаются повышенному риску.

У некоторых людей эпилепсия является проявлением определенного синдрома или сочетается с другими заболеваниями. Если эти обстоятельства влияют на иммунную систему, то риск заражения может быть повышен. Риск повышается у людей с ослабленной иммунной системой, пожилых и лиц с определенными хроническими состояниями, такими как сахарный диабет, онкология, артериальная гипертония, хронические заболевания сердца и легких.

Поскольку высокая температура тела и инфекция являются триггерами приступов, пациенты с неконтролируемыми приступами могут быть более уязвимыми в плане аггравации основного заболевания во время заражения. Важно убедиться в том, что пациенты с эпилепсией продолжают принимать свои обычные лекарства и избегают любых других триггерных факторов (например, приема алкоголя, уменьшения продолжительности сна).

Вопрос: Подвержены ли пациенты с эпилепсией большему риску тяжелой формы инфекции COVID-19?

Ограниченная информация из стран, имеющих опыт борьбы с пандемией (Китай, Италия, США), свидетельствует о том, что люди с эпилепсией не чаще других заражаются этим вирусом и не более других подвержены тяжелому течению COVID-19. Высокий риск тяжелой формы COVID-19 наблюдается у тех, кто страдает заболеваниями с ограничением подвижности, хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, тяжелыми заболеваниями сердца, нарушениями иммунной функции из-за сопутствующих заболеваний или медикаментозного лечения, а также у лиц пожилого возраста.

Вопрос: Существует ли риск утяжеления и учащения приступов при инфекции COVID-19?

Вопрос: Увеличивают ли какие-либо антиэпилептические препараты (АЭП) риск развития инфекции COVID-19 или ее осложнений?

Нет никаких доказательств того, что прием АЭП увеличивает риск инфекции или серьезных осложнений.

Вопрос: Следует ли избегать каких-либо лекарств у пациентов с эпилепсией и инфекцией COVID-19?

Вопрос: Как наилучшим образом защитить пациентов с эпилепсией от инфекции COVID-19?

Насколько возможно, следует держать пациентов подальше от больниц и медицинских кабинетов, оказывая им как можно больше помощи на дому. Убедитесь, что есть план экстренной помощи с четким описанием того, когда и как следует использовать препараты экстренной остановки приступа, когда их применение можно повторить и когда необходима неотложная медицинская помощь. Там, где возможно, должна применяться телемедицина.

Вопрос: Как можно минимизировать риск обострения приступов у пациентов с эпилепсией?

Обеспечьте регулярную доставку АЭП. Нередко у пациентов наблюдаются высокая утомляемость, ощущение усталости и, как следствие, избыточный сон, что в сочетании с ухудшением аппетита может снизить приверженность регулярному приему АЭП и увеличить риск эпилептических приступов.

От авторов: к данной рекомендации нам хотелось бы добавить предостережение о рисках набора веса пациентами в условиях самоизоляции и обеднения двигательной и рабочей активности, что в итоге может привести к снижению
терапевтической дозы, рассчитываемой на 1 кг массы тела, и снижению концентрации АЭП в крови. Наряду с избыточностью сна в условиях карантина у пациентов с эпилепсией могут возникать другие его расстройства. Так, при высоком уровне тревожности нередко возникает бессонница или инвертация сна, которые также являются факторами риска учащения приступов. Необходимо рекомендовать пациентам не менять режим сна и бодрствования в условиях самоизоляции, как и время привычного приема АЭП.

Вопрос: Как получить большее количество АЭП, когда они заканчиваются?

Нет никаких указаний на то, что в настоящее время существует нехватка АЭП.

От авторов: в условиях карантина и самоизоляции пациентам и их родным следует позаботиться о том, чтобы иметь достаточный запас медикаментов, возможно, больше обычного. Существует также проблема замены оригинальных препаратов на дженерики, и пациенту целесообразно иметь достаточный запас того лекарства, при приеме которого была достигнута ремиссия либо значимое улучшение.

Вопрос: Как следует планировать лечение пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, которым могут потребоваться другие методы лечения?

Чтобы свести к минимуму риск заражения, многие медицинские центры приостановили выполнение плановых процедур, включая видео-ЭЭГ-мониторирование, хирургию эпилепсии, имплантацию вагостимуляторов. Важно обеспечить общую поддержку этим пациентам, постоянно консультируя их по вопросам медикаментозного лечения, проведения новых исследований и хирургических вмешательств после пандемии, как только соответствующие службы вернутся к обычному графику работы.

Вопрос: В каких случаях проведение ЭЭГ оправдано в условиях пандемии?

Чтобы свести к минимуму риск заражения, ограничено проведение ЭЭГ, и существует лишь несколько случаев, когда ЭЭГ может считаться необходимой процедурой. Это:

подозрение на эпилептический статус без судорог;

диагностика электрического эпилептического статуса медленного сна;

диагностика инфантильных спазмов и дебюта других видов младенческих эпилептических энцефалопатий с целью как можно более раннего принятия решения о необходимости противоэпилептической терапии;

мониторинг эпилептического статуса в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Проведение ЭЭГ может быть отложено в случаях возникновения новых приступных проявлений, если диагноз при этом поставлен на основании тщательного анамнеза.

Вопрос: Какие общие рекомендации должны даваться пациентам с эпилепсией?

Успокаивайте пациентов и давайте основные рекомендации по минимизации обострения приступов.

Необходимо рассмотреть возможный план ухода за пациентом с обсуждением того, что должно произойти, если семьи/опекуны оказались больны или недоступны, разработать план действий при таком развитии ситуации.

Подчеркните важность соблюдения режима приема лекарств и поддержания обычного распорядка дня.

Люди с эпилепсией и их семьи/опекуны должны принимать меры к тому, чтобы предотвратить возможную нехватку лекарств и вовремя получать повторные или продленные рецепты.

Подчеркните важность адекватного сна, рутинных физических упражнений, здорового питания, а также избегания алкоголя и наркотических веществ. Для пациентов с рефлекторными формами эпилепсии (например, с фотосенситивными) обсудите устранение стимулов, которые могут провоцировать приступы (компьютерные игры).

Информируйте пациентов о том, что проблемы психического здоровья, такие как тревога и депрессия, могут усиливаться в этот стрессовый период. Помощь может быть оказана посредством телефонных консультаций, а также ресурсов и тренингов по управлению стрессом.

Вопрос: Следует ли обратиться в отделение неотложной помощи при возникновении приступа или серии приступов?

Эти отделения могут быть заняты из-за COVID-19 или там могут находиться люди с симптомами COVID-19. Если ситуация не представляет угрозы для жизни, но пациент считает, что следует обратиться к врачу, то сначала целесообразно позвонить врачу или в поликлинику.

Большинство тонико-клонических приступов (приступов с судорожной активностью) длятся менее 2–3 мин и не требуют экстренной медицинской помощи или госпитализации и лечения в стационаре.

Может потребоваться медицинская помощь вплоть до госпитализации в случаях:

если тонико-клонические припадки длятся более 5 мин или носят серийный характер при отсутствии какого-либо лекарства для экстренной остановки судорог;

если судороги происходят в воде (прием ванны, плавание);

если судороги сопровождаются необычно длительными постприступными симптомами (например, спутанностью сознания после приступа) или нетипичным периодом восстановления;

если приступы вызывают потенциально опасную травму.

Коллектив авторов выражает солидарность с ILAE и желает здоровья, благополучия, оптимизма и самодисциплины в непростой обстановке всем нашим пациентам и коллегам.

Читайте также: