Какой вирус вызывает синдром пандус

Обновлено: 22.04.2024

ПАНДАС расшифровывается как детское аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококком. Заболевание включает в себя внезапные и часто серьезные изменения в личности, поведении и движениях у детей после инфекции, вызванной бактериями Streptococcus pyogenes.

Стрептококковая инфекция может протекать легко в виде незначительной кожной инфекции или боли в горли, или же способствовать развитию острого фарингита, скарлатины и других заболеваний.

Стрептококк можно обнаружить внутри горла и на поверхности кожи. Бактерии передаются при кашле или чихании больного человека, когда зараженные капли попадают в рот другому человеку., или после контакта с загрязненной поверхностью, а затем прикосновении к лицу.

Большинство людей со стрептококковой инфекцией полностью выздоравливают. Однако у некоторых детей через несколько недель после заражения развиваются внезапно физические и психические симптомы, которые быстро ухудшаются.

Симптомы синдрома ПАНДАС

Симптомы начинают проявляться внезапно, примерно через четыре-шесть недель после заражения стрептококком. Они включают в себя поведение, подобное обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР) и синдрому Туретта, и могут помешать обучению в школе.

Симптомы ухудшаются и достигают своего пика обычно в течение двух-трех дней, в отличие от других детских психических заболеваний, которые развиваются более постепенно.

Психологические симптомы могут включать в себя:

навязчивое, компульсивное и повторяющееся поведение;
тревогу разлуки, страх и панические атаки;
непрестанные крики, раздражительность и частые перемены настроения;
регрессию эмоционального восприятия и развития;
зрительные или слуховые галлюцинации;
депрессию и суицидальные мысли.

Физические симптомы могут включать в себя:

тики и необычные движения;
чувствительность к свету, звуку и прикосновению;
ухудшение мелкой моторики или плохой почерк;
гиперактивн ость или неспособность сосредоточиться;
проблемы с памятью;
проблемы со сном;
отказ от еды, который может привести к потере веса;
боль в суставах;
частое мочеиспускание и ночное недержание мочи;
почти кататоническое состояние.

У детей с синдромом ПАНДАС не обязательно будут присутствовать все эти симптомы, как правило только часть - физических и психических.

Причина синдрома ПАНДАС

Точная причина развития синдрома ПАНДАС у детей является предметом постоянных исследований. Одна из теорий предполагает, что это может быть связано с неправильным иммунным ответом на стрептококковую инфекцию.

Стрептококковые бактерии умеют хорошо прятаться от иммунной системы. Они маскируют себя под похожие на обычные молекулы в организме. Иммунная система в конце концов подхватывает стрептококковые бактерии и начинает вырабатывать белки плазмы крови. Однако маскировка продолжает сбивать с толку антитела. В результате они атакуют собственные ткани организма.

Антитела, нацеленные на определенную область мозга - базальные ганглии - могут вызывать нервно-психические симптомы синдрома ПАНДАС.

Тот же набор признаков может быть вызван инфекциями, которые не связаны с бактериями стрептококка. В этом случае говорят про педиатрический острый неврно-психический синдром (PANS).

Кто входит в группу риска?

Синдром ПАНДАС чаще всего развивается у детей в возрасте от 3 до 12 лет, перенесших стрептококковую инфекцию в течение последних четырех-шести недель.

Другие возможные факторы риска включают генетическую предрасположенность и рецидивирующие инфекции.

У ребенка больше шансов подхватить стрептококковую инфекцию поздней осенью и ранней весной, особенно когда он находится в тесном контакте с большими группами людей. Для профилактики научите малыша не делить столовые приборы или стаканы для питья, часто мыть руки, избегать прикосновения к глазам и лицу.

Как диагностируется синдром ПАНДАС у детей?

Чтобы определить стрептококковую инфекцию, педиатр может взять бак посев из горла или назначить анализ крови. Однако для диагностики синдрома ПАНДАС не существует лабораторных или неврологических тестов. Вместо этого врач может назначить сдачу различных анализов крови и мочи, чтобы исключить некоторые другие детские заболевания.

Постановка диагноза синдрома ПАНДАС требует тщательного анамнеза и физического обследования. Основными критериями являются:

возраст между 3 годами и половым созреванием;
внезапное начало или ухудшение уже существующих симптомов, которые усугубляются в течение определенного периода времени;
наличие обсессивно-компульсивного поведения, тикового расстройства или того и другого вместе;
признаки других психоневрологических симптомов, таких как гиперактивность, изменение настроения, регрессия развития или тревога;
предыдущая или текущая стрептококковая инфекция, подтвержденная бак посевом из горла или анализом крови.

Как лечится синдром ПАНДАС у детей?

Лечение синдрома включает в себя устранение как физических, так и психических симптомов. Для начала педиатр сосредоточится на том, чтобы убедиться, что стрептококковая инфекция полностью исчезла.

Стрептококковые инфекции лечатся антибиотиками. Некоторые из антибиотиков, используемых для лечения стрептококка, включают: амоксициллин, Азитромицин, цефалоспорин, пенициллин.

Следует также проверить других членов семьи на стрептококк, потому что они могут быть бессимптомными переносчиками бактерий.

Чтобы избежать повторного заражения, замените зубную щетку ребенка сразу же, как только он закончит полный курс антибиотиков.

Лечение психологических симптомов

Психиатрические симптомы могут начать исчезать после приема антибиотиков, но все же без когнитивно-поведенческой терапии не обойтись.

ОКР также обычно хорошо реагирует на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, своего рода антидепрессанты. Некоторые общие из них включают в себя: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин. Эти лекарства будут назначаться в небольших дозах для начала. При необходимости их можно постепенно увеличивать.

В тяжелых случаях ребенок может не реагировать на лекарства и терапию. Если это происходит, иногда рекомендуется обмен плазмы крови, чтобы удалить дефектные антитела из крови.

Педиатр может также рекомендовать внутривенную иммуноглобулиновую терапию. Эта процедура использует здоровые продукты плазмы донорской крови для укрепления иммунной системы ребенка. Однако эффект от подобной терапии не подтвержден научно.

Есть ли какие-то потенциальные осложнения?

Из-за синдрома ПАНДАС ребенок может начать испытывать сложности с обучением или пребыванием в социуме. Без лечения симптомы могут продолжать ухудшаться и привести к необратимому когнитивному повреждению. Для некоторых детей синдром ПАНДАС может стать хроническим аутоиммунным заболеванием.

PANDAS – это острое детское нейропсихическое расстройство. Предполагается, что синдром развивается в результате аутоиммунной реакции организма на бета-гемолитический стрептококк. Патология встречается относительно редко и в настоящее время не включена в классификацию МКБ-10. Для заболевания характерно острое начало и рецидивирующее течение.

Причины PANDAS-синдрома

Основная причина PANDAS – иммунологическая реакция на перенесенную стрептококковую инфекцию. Однако некоторые из исследований не выявили достоверной связи нейропсихических расстройств с этим инфекционным заболеванием. В настоящее время применяется акроним PANS, объединяющий случаи педиатрического острого нейропсихического синдрома различной этиологии. Этот синдром может развиваться вследствие иммунологических и генетических причин. Рассматривается постинфекционное происхождение патологии. Предполагается роль таких патогенов, как Mycoplasma pneumoniae, вирусы гриппа и Эпштейна–Барра, возбудитель болезни Лайма. PANDAS – подтип PANS, для которого обнаруживается связь со стрептококковой инфекцией.

Патогенез

В клеточной стенке стрептококка содержатся протеины, эпитопы которых перекрестно реагируют с разными тканями организма. Формирующиеся в результате иммунологической реакции антинейрональные антитела реагируют с антигенами мозговой ткани. Стрептококковая инфекция вызывает выработку антител к допаминовым рецепторам. Предполагается, что патология развивается у пациентов с генетической предрасположенностью к патологическому иммунному ответу, приводящему к выработке перекрестных антител к бактериальным и мозговым антигенам. Существенную роль могут играть стрептококкспецифичные Т-лимфоциты: при наличии изменений иммунологического статуса они вызывают нарушение структуры и функции гематоэнцефалического барьера. Этот процесс приводит к нейровоспалению и последующему развитию обсессивно-компульсивного синдрома, тиков и других нейропсихических симптомов.

Симптомы PANDAS-синдрома

Для PANDAS-синдрома характерно сочетание клинических особенностей:

обсессивно-компульсивный синдром с нервным тиком или без него;
дебют в детском возрасте;
молниеносное начало, рецидивирующее течение;
обнаруживается связь со стрептококковой инфекцией;
наличие неврологических симптомов (хореиформные гиперкинезы в пальцах конечностей, гиперактивность).

Обсессивно-компульсивный синдром проявляется наличием повторяющихся навязчивых мыслей (обсессий) и поведенческих реакций в ответ на них (компульсий). Патология отличается значительным разнообразием клинических проявлений. У пациентов может наблюдаться эмоциональная лабильность, тревожность, двигательные расстройства, тики, энурез, поведенческая регрессия, снижение успеваемости. При этом осмотр может не выявить отклонений в неврологическом статусе.

PANDAS может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и экстремальной форме. При легком течении симптомы продолжаются примерно два часа в сутки, болезнь сопровождается незначительными изменениями жизнедеятельности, не приводит к сильным страданиям. Для среднего или тяжелого течения характерно длительное существование симптомов, занимающее около 50–70% бодрствующего состояния, периоды облегчения кратковременные. Экстремальная форма протекает как жизнеугрожающее состояние: симптомы продолжаются до 90–100% времени бодрствования.

Возможные осложнения

Тяжелые и жизнеугрожающие формы могут приводить к нарушениям пищевого поведения, вследствие чего могут развиться обезвоживание, значительная потеря массы тела (> 10%).

Другие возможные осложнения синдрома PANDAS:

генерализованная тревога,
депрессия,
тяжелая форма поведенческой регрессии,
когнитивная дисфункция,
ухудшение памяти,
агрессия и раздражительность,
социальная абстиненция,
галлюцинации и бред,
сенсорная амплификация.

Осложнения PANDAS ведут к потере трудоспособности и нарушению нормальной жизнедеятельности.

Диагностика PANDAS-синдрома

Основной диагностический критерий PANDAS – наличие нейропсихического синдрома, ассоциированного с перенесенной стрептококковой инфекцией. Для постановки диагноза оценивается неврологический статус, и проводятся лабораторные исследования для выявления стрептококковой инфекции. Методы для выявления гемолитического стрептококка:

культуральное исследование мазка из зева и глотки;
экспресс-тесты для диагностики стрептококковой инфекции;
определение титра антител: антистрептолизина О, антидезоксирибонуклеазы В.

Ученые заняты поиском молекулярных биомаркеров PANDAS. С этой целью изучается роль аутоантител к дофаминовым рецепторам, тубулину, лизоганглиозиду и изменение активности кальмодулинзависимой киназы II. Поскольку надежные молекулярные маркеры пока не выявлены, этот синдром остается диагнозом исключения. Для дифференциальной диагностики с острым ревматизмом могут назначаться ЭКГ и эхокардиограмма. При синдроме PANDAS кардиологические нарушения не обнаруживаются. В сложных случаях может понадобиться проведение ЭЭГ, люмбальной пункции, МРТ, исследование сна.

Лечение и профилактика

При PANDAS могут применяться следующие группы препаратов:

антибиотики (пенициллины или макролиды);
внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ);
глюкокортикостероиды;
НПВС;
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
анти-В-клеточная терапия (ритуксимаб);
микофенолата мофетил.

Кроме лекарственной терапии применяются плазмаферез, когнитивно-поведенческая психотерапия, тонзиллэктомия по показаниям.

Терапия синдрома определяется тяжестью патологии и характером ее течения. При легком течении проводится терапия для устранения инфекционного триггера, назначаются НПВС. Более тяжелое течение требует назначения глюкокортикостероидных препаратов, введения ВВИГ, проведения плазмафереза и др. Профилактика рецидивов проводится с помощью антибиотиков. Длительность профилактического курса зависит от частоты и тяжести обострений, степени риска повторного инфицирования стрептококком. Первичная профилактика включает общеукрепляющие мероприятия, своевременное и адекватное лечение респираторных заболеваний.

Многоликий стрептококк. Что такое синдром PANDAS?

Тревожность, панические атаки, навязчивые мысли… Под подозрением – стрептококк.

С врачом-психиатром высшей категории, членом Европейской ассоциации психиатров Макаром Васильевичем Шейко беседуем о синдроме PANDAS.

— Макар Васильевич, информации об этом недуге не так много. Тем актуальнее наша сегодняшняя беседа. Скажите, пожалуйста, что такое синдром PANDAS (ПАНДАС)?

Синдром PANDAS – это частный случай синдрома PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) – педиатрического острого нейропсихиатрического заболевания. Синдром PANS может быть связан как со стрептококковой инфекцией, так и с другими инфекционными агентами. Например, он может развиться после перенесённой инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, вирусами гриппа, боррелиями (в частности, вызывающими Лайм-боррелиоз). Синдром PANS может быть связан и с неинфекционными факторами.

— Получается, что причина развития синдрома PANDAS – это стрептококковая инфекция?

— Отчасти да, но это не совсем верно. Синдром PANDAS развивается из-за неправильного ответа иммунной системы при наличии стрептококковой инфекции, а именно из-за аутоиммунной атаки. Расскажу подробнее.

В нашем организме есть множество микроорганизмов, которые живут с нами уже много тысяч лет. Они научились мимикрировать, то есть какие-то антигены микроорганизмов стали похожи на антигены клеток организма. Мимикрия происходит постоянно, поскольку микробы и вирусы вынуждены жить с нами.

Когда человек заболевает какой-то инфекцией (в нашем случае это стрептококк), либо когда она обостряется, иммунная система вырабатывает антитела к этой инфекции. Из-за того, что определённые антигены микробного агента похожи на наши, антитела атакуют не только микроб, но и ткани организма. Если атаке подвергаются базальные отделы головного мозга, развивается синдром PANDAS. Базальные отделы головного мозга – это участки, ответственные, в частности, за спокойное состояние, правильное поведение, регуляцию температуры тела.

— Верно ли, что синдром PANDAS развивается не у всех, кто перенёс стрептококковую инфекцию?

— Да. Эту инфекцию переносят многие, но далеко не каждый заболевает синдромом PANDAS. Как правило, синдром развивается у людей, у которых есть дисплазия соединительной ткани, склонность к аутоиммунным нарушениям. При дисплазии соединительной ткани можно видеть, например, гипермобильность (чрезмерную подвижность) суставов, плоскостопие. У лиц с предрасположенностью к аутоиммунным нарушениям в роду есть родственники с ревматизмом, сахарным диабетом, иными аутоиммунными патологиями.

У детей синдром PANDAS встречается в 1 случае из 200 (или 70 – по данным ряда источников). Причём болезнь может развиться даже при носительстве стрептококка, то есть без явно перенесённого инфекционного процесса. Кроме того, говоря о стрептококке, надо понимать, что очагом инфекции может быть не только область глотки, но и другие области тела и соответствующие патологии (например, поражения кожи, желудочно-кишечного тракта).

Приведу ещё пример. Эпидемиологические исследования в Южной Корее, Скандинавии показали, что хроническая инфекция верхних дыхательных путей, как, например, риносинуситы, в 1,5-1,6 раза увеличивает вероятность развития депрессий и тревожных расстройств.

В своей практике я обратил внимание на то, что пациенты с тревожными расстройствами, нарушениями настроения и паническими атаками очень часто имеют сопутствующую лор-патологию: кисты в придаточных пазухах носа, хронические тонзиллиты, риносинуситы. При опросе таких пациентов выясняется, что они длительно наблюдались у лор-специалистов.

— Эта патология встречается в любом возрасте или только у детей?

— Как проявляется этот недуг? Отличаются ли симптомы синдрома PANDAS у детей и у взрослых?

— Признаки синдрома начинают появляться через 1-3 недели после начала стрептококковой инфекции, так как на этот период приходится максимум иммунного ответа. У ребёнка появляется тревога, раздражительность, он может стать гиперактивным. Ребёнок начинает хуже успевать в школе или детском саду (часто это называют регрессом в развитии). Например, он начинает хуже писать или рисовать. Может появиться энурез: бывает так, что ребёнок перестал ночью мочиться в штанишки в 2-3 года, а в 5-6 лет стал снова это делать.

Может начаться ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство. Проявляться оно может по-разному. Приведу несколько примеров.

Могут появляться неврологические признаки в виде тиков (например, глаз), специфических движений руками.

Симптомы появляются сравнительно быстро, проявляются ярко. Так как родители наблюдают за ребёнком, они могут чётко отметить изменения в его поведении. Причём нередко они могут даже назвать день, когда появились какие-то симптомы.

У взрослого человека синдром PANDAS проявляется в виде ОКР, с различными навязчивыми мыслями, действиями. Например, это может быть, как и у детей, слишком частое мытьё рук. В нашей сегодняшней реальности большое место занимает коронавирусная инфекция, что тоже ухудшает ситуацию при ОКР. У некоторых пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством кожа на кистях рук из-за слишком частого мытья воспаляется, утолщается.

У детей легче предположить, что перечисленные выше проявления могут быть связаны с перенесённой стрептококковой инфекцией: как я говорил, ребёнок находится в поле зрения родителей, симптомы появляются сравнительно быстро, проявляются ярко. Взрослому же заподозрить связь инфекции и, допустим, тревожности сложнее: вы, наверное, согласитесь, что в нашей жизни предостаточно и других причин, которые могут вызывать тревогу.

— Как врачи выявляют этот недуг? Расскажите о диагностике синдрома PANDAS

— Диагностика основана на критериях, которые ещё в 1994 году описала Сьюзан Сведо. Однако сегодня этот синдром не включён ни в МКБ-10, ни в американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV и DSM-5).

Существует консенсус по синдрому PANDAS, согласно которому должна быть определённая клиническая картина, например:

резко выраженное начало ОКР;
наличие нейропсихиатрических синдромов (эмоциональная лабильность, депрессия, раздражительность, агрессия);
поведенческая регрессия;
появление острых тиков, энуреза, частых мочевыделений.

Используется и лабораторная диагностика. Она базируется на определении антител к стрептококку – антистрептолизина-O (АСЛО, АСЛ О) и анти-ДНКазы. Из более современных и специфичных методов известна панель Каннингем (названа по имени её создателя, Мадлен Каннингем – американского специалиста в области синдрома PANDAS). Панель состоит из пяти тестов. Четыре из них определяют уровень антител к нейрональным рецепторам базальных ганглиев. Это антитела к дофаминовым рецепторам D1, D2 длинным, лизоганглиозидам и к тубулину. Пятый тест – определение уровня активности кальций-зависимой кальмодулиновой киназы второго типа.

— Макар Васильевич, а разработано ли лечение синдрома PANDAS? Если да, то в чём оно заключается?

— Да, лечение разработано. Оно состоит из трёх компонентов, которые применяются параллельно.

— Получается, что в лечении синдрома PANDAS должны участвовать специалисты разного профиля?

— Верно. Подход к лечению мультидисциплинарный, поэтому пациентом должен заниматься психиатр, невролог, иммунолог, лор-специалист и врачи других специальностей.

— Можно ли предотвратить или снизить вероятность развития этого недуга?

— Я бы посоветовал своевременно лечить любые инфекционные патологии как у самого человека, так и у его ближайшего окружения. Также важно поддерживать нормальную работу иммунной системы – в частности, нормализуя микрофлору (микробиом) кишечника.

Если у человека есть какие-то проблемы в иммунной системе, то нужно своевременно обращаться к иммунологу и устранять их.

Важно понимать и то, что излишняя стимуляция иммунитета может спровоцировать аутоиммунный ответ. Поэтому решение о назначении средств с иммуностимулирующим действием (как и любых других лекарств) должен принимать только врач.

Пик заболеваемости ревматической лихорадкой приходится на препубертатный и пубертатный период, когда нервная система и без того претерпевает серьезную перестройку. Любое травмирующее влияние — как первичное аутоиммунное повреждение, так и вторичное, в рамках уже развившегося психиатрического или неврологического синдрома, — будет для нее вдвойне тяжелым, особенно если соответствующее этиотропное и симптоматическое лечение никак его не уменьшает.

Сейчас высказывается гипотеза о том, что аутоиммунными постстрептококковыми являются некоторые нейропсихиатрические расстройства, которые раньше считались идиопатическими, например, синдром Туретта. В свое время связь со стрептококковой инфекцией не была распознана, и на протяжении истории во всех аспектах — патогенеза, лечения — это заболевание рассматривалось отдельно. Хотя генетические факторы в его развитии достаточно важны, в большинстве случаев манифестация происходит именно после аутоиммунного повреждения базальных ганглиев. Чтобы более полно охватить спектр нейропсихиатрических нарушений, связанных со стрептококковой инфекцией, освободившись от старых представлений и шире взглянув на проблему, и была создана концепция PANDAS-синдрома.

PANDAS — Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection (детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией).

Неврологические включают разного рода гиперкинезы: тики, миоклония и хорея. Сюда же относится синдром Туретта — заболевание, которое сопровождается кроме моторных тиков механическими и вокальными (из них наиболее известна копролалия — непроизвольное выкрикивание бранных слов; на самом деле, достаточно редкий симптом у таких пациентов);

Психиатрические включают симптомы разной степени тяжести, от эмоциональной лабильности и временных трудностей в обучении до выраженной тревожности, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания и, наиболее часто — обсессивно-компульсивного расстройства.

PANDAS-синдром, как правило, не связан с другими элементами ревматической лихорадки. Хорея Сиденгама, которая всегда проявляется в ее рамках — отдельное состояние, и в PANDAS-синдром она не входит.

Наличие ОКР или тиков. Интересно, что на морфологии нервной системы аутоиммунный процесс видимым образом не сказывается, и при PANDAS-синдроме не обнаруживают отклонений на КТ и МРТ. Но функциональные отклонения регистрируются, например, при электроэнцефалографии: во время бодрствования они проявляются повышенной судорожной готовностью, а на записи ночного сна — спайк-волновые комплексы;

Начало в возрасте от 3 лет до пубертатного периода

Хронологическая связь с БГСА-инфекцией. Этот критерий остается наиболее затруднительным, поскольку БСГА-инфекция достаточно распространена у детей, и наличие единственного эпизода в анамнезе неубедительно. Некоторые специалисты предлагают считать этот фактор значимым при наличии двух или более эпизодов. Для диагностики самой БСГА-инфекции в педиатрической практике используют посев материала, взятого из носа, носо- и ротоглотки; кроме того, существует тест-система для быстрого определения антигенов в мазке — но нас интересует именно состояние иммунной системы, в то время как инфекция могла быть перенесена и пролечена неделю, а то и месяц назад. Для подтверждения недавно перенесенной стрептококковой инфекции определяют титр антистрептококковых антител, а также анти-ДНКазы В. Но и здесь все неоднозначно: титр может быть повышен у никогда не болевшего стрептококкового носителя или остаться повышенным после перенесенного острого заболевания, в то время как аутоиммунного процесса не наблюдается. Окончательное диагностическое суждение следует выносить на основании двух подходов одновременно: обнаружение самих бактерий и антител к ним. Более точный диагностический тест — выявление антигенов В-лимфоцитов D8/17; их наличие доказывает наследственную предрасположенность к ревматическим заболеваниям; если они обнаружены, то подозрительная симптоматика — с высокой вероятностью ревматическая. Серьезное свидетельство в пользу PANDAS-синдрома — выявленные антитела к базальным ганглиям. Но, хотя они обладают высокой точностью, последние два метода практически не используются в рутинной клинической практике;

Другие неврологические расстройства (гипермоторика, хореиформные гиперкинезы).

Специфическое лечение начинают после того, как проведена тщательная дифференциальная диагностика и диагноз PANDAS-синдрома установлен. В последних клинических рекомендациях по лечению PANDAS от 2017 года выделены 3 раздела:

Борьба с расстройствами психики и нарушениями поведения — симптоматическая терапия. В лечении психических нарушений при PANDAS-синдроме очень важны преморбидные качества ребенка: если он был агрессивен, или наоборот имел суицидальные наклонности, в период болезни риски опасного поведения повышаются. По этой причине, а также если есть возможность побочных эффектов терапии, ребенка рекомендуется на время лечения поместить в стационар; в идеале у врачей соматического профиля и психиатров должна быть возможность наблюдать его одновременно. При небольшой тяжести симптомов можно ограничиться психотерапией. Что касается фармакотерапии, эффективность и безопасность ни одного психоактивного препарата относительно именно PANDAS не была доказана, но они успешно применяются на практике при посиндромном лечении в соответствии с рекомендациями по лечению этих синдромов вне PANDAS. Средства выбора для лечения ОКР — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, если симптомы не контролируются антидепрессантами — атипичные антипсихотики (арипипразол, рисперидон). Тики не являются показанием к фармакотерапии, если они не болезненны и не приводят к серьезной дезадаптации. Основной подход — обучение разным приемам их контролирования (поскольку одна из основных характеристик тика — возможность сдержать его усилием воли), например, глубокое дыхание помогает подавить вокальные тики, а взгляд вверх — мигательные. Если медикаментозное лечение все же требуется, препаратами первой линии считаются альфа-2-адреномиметики (клофелин, гуанфацин), хотя имеющийся мета-анализ показывает, что они недостаточно эффективны при тиках, не сочетающихся с СДВГ. При тяжелых тиках возможно кратковременное назначение антипсихотиков (галоперидол, пимозид, арипипразол) — они одобрены для использования при синдроме Туретта. Раздражительность и агрессивное поведение, особенно приступообразное — одна из опасных разновидностей психических нарушений в рамках PANDAS-синдрома; они требуют серьезных мер по обеспечению эмоционального комфорта для ребенка и безопасности для окружающих. Из лекарственных средств рекомендуют димедрол, бензодиазепины (в частности, лоразепам), а при тяжелых нарушениях поведения — антипсихотики (галоперидол, рисперидон, арипипразол). Еще одно характерное для PANDAS проявление — тревожность, в частности, приступы тревоги в отсутствие родителей. Основной метод воздействия — психотерапия, из препаратов могут применяться коротким курсом бензодиазепины, клофелин, габапентин или центрального действия антигистаминные препараты, но это не распространенная практика, поэтому рекомендаций по дозам не дается, советуют титровать дозу начиная с наименьшей. Кроме ОКР, тревожности и тиков, детское психическое расстройство, которое может оказаться последствием стрептококковой инфекции — синдром дефицита внимания и гиперактивности. Лечение отличается от идиопатического СДВГ: из-за возможной нейротоксичности не рекомендуются производные амфетамина, средством выбора становится метилфенидат. Атомоксетин — терапия второй линии при идиопатическом СДВГ, но он обладает способностью уменьшать нейровоспаление, снижает продукцию молекул адгезии, необходимых для лейкоцитарной инфильтрации, и снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера, что может оказаться полезным при аутоиммунном синдроме. Как говорилось выше, если СДВГ сочетается с тиками, уменьшают выраженность всех проявлений центральные альфа-2-адреномиметики. Нарушения сна корректируют немедикаментозными методами: строгий режим отхода ко сну и пробуждения, распределения активности в течение дня; исключение кофеина перед сном, создание комфортных условий для сна. При депрессии степень вмешательства строго зависит от тяжести симптомов: начиная от психотерапии и заканчивая комбинацией психотерапии и с СИОЗС или бупропионом. Необходимо собрать семейный анамнез, если у родственников были аффективные нарушения, это дополнительный фактор риска; если есть анамнез по биполярному расстройству, нужно учитывать возможность инверсии аффекта и развития мании на фоне лечения антидепрессантами. К психозам при PANDAS подход тот же, что и при других аутоиммунных заболеваниях, которые могут сопровождаться психотическими проявлениями, — предпочитают атипичные антипсихотики (арипипразол, оланзапин, рисперидон, кветиапин), возможно назначение галоперидола.
PANDAS также может сопровождаться болевым синдромом: во-первых, за счет поражения структур, участвующих в ноцицепции, во-вторых, за счет того же ревматического артрита. Чтобы начать лечение, нужно решить вопрос об уровне поражения совместно с ревматологом.

Иммуномодуляция — патогенетическая терапия.

Здесь подход зависит от тяжести симптомов:

- Если она невелика (симптомы ОКР отнимают не более 2 часов в день и не приводят к серьезной дезадаптации, например, неспособности учиться в школе), достаточно терапии, направленной на психические симптомы (в данном случае психотерапии), воздействие на иммунную систему не требуется;

- При средней тяжести (симптомы не исчезают спонтанно в течение двух недель, что характерно для PANDAS, и/или прогрессируют) рекомендуют применять НПВС. Здесь стоит вспомнить, что НПВС начинают с эффектом применять при лечении идиопатических психических расстройств: шизофрении, депрессии. Касается это и ОКР. Есть также мнение, что применение НПВС тем лучше сказывается на течении расстройства, чем раньше они были назначены. Более сложен вопрос о назначении кортикостероидов: с одной стороны, они могут резко улучшить состояние таких пациентов, как при ежедневном пероральном приеме, так и при пульс-терапии, но, с другой стороны, имеют много противопоказаний; в конце концов, речь идет о детях с латентной инфекцией, а ГКС оказывают иммуносупрессивное действие. Следует взвесить противопоказания (например, при склонности к агрессивному поведению ГКС не рекомендуются) и дополнительные показания к назначению ГКС (например, астма);

- При значительной тяжести симптомов (отнимают 50–70% времени, серьезно дезадаптируют, однако краткие периоды нормального функционирования остаются). Здесь кортикостероиды в высоких дозировках, перорально или инъекционно, становятся препаратом выбора. С принятием концепции PANS-синдрома, стандартом помощи становится эмпирическая терапия стероидами всех вновь выявленных нейропсихиатрических нарушений у детей, если инфекция, нейродегенерация и метаболические причины исключены. Смягчают иммуносупрессивное действие стероидов, особенно в период, когда они уже дали эффект и необходимо их постепенно отменить, внутуривенные иммуноглобулины.

- При крайне тяжелой и жизнеугрожающей симптоматике (ОКР без периодов нормального функционирования, а также любые депрессивные и психотические расстройства) наиболее эффективен плазмаферез. Если он недоступен, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, вводят иммуноглобулины, и также рассматривают возможность применения других иммуносупрессоров: ритуксимаба, микофенолата мофетила.

Борьба с инфекцией — этиотропная терапия. В отношении антимикробной терапии составители рекомендаций занимают активную позицию: выявлять БГСА-инфекцию необходимо, но даже если она предполагается на данный момент только по анамнестическим данным, антимикробная терапия рекомендуется как высоко эффективная в большинстве случаев. Если детей с впервые выявленным PANDAS-синдромом пролечивают, как при острой БГСА-инфекции, улучшение может наступить в течение нескольких дней (обычно феноксиметилпенициллин 250 мг дважды в день или амоксициллин в дозировке 50 мг/кг). Второй подход — антимикробная профилактика, также направленная против БГСА; по этому вопросу было проведено всего два исследования: в одном феноксиметилпенициллин в той же дозировке, что и для острой инфекции, оказался неэффективным; в другом — применение феноксиметилпенициллина или азитромицина в течение года снизило частоту обострений БГСА-инфекции на 95%, а обострений нейропсихиатрической симптоматики — на 75 и 56% соответственно.

Читайте также: