Карантин при вирусной пневмонии

Обновлено: 28.03.2024

Категории МКБ: Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12), Пневмония без уточнения возбудителя (J18), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная klebsiella pneumoniae (J15.0), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках (J16)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Пневмония (внебольничная)

Следует отметить, что рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) также допускают возможность диагностики пневмонии только на основании клинических данных по результатам осмотра ребенка и подсчета частоты дыхания [3]. Это обусловлено отсутствием возможности рутинного проведения рентгенодиагностики в странах с развивающимся здравоохранением.


Пневмония – острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки [4].

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную. Внебольничная (амбулаторная) пневмония – это пневмония, развившаяся вне стационара, в т.ч. диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализация.


Особой формой пневмонии в детской популяции является врожденная пневмония, которая возникает в первые 24 часа после рождения. В связи с особенностями этиопатогенеза и лечения врожденной пневмонии эта форма болезни рассматривается в соответствующих клинических рекомендациях.

ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией (дети с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающие химиотерапию и/или иммуносупрессивную терапию, реципиенты трансплантатов донорских органов и тканей) отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках данных рекомендаций.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

МКБ классифицирует пневмонии по этиологическому принципу, приводя соответствующие рубрики для вирусных, бактериальных, паразитарных, неуточненных пневмоний:

Классификация

На основании рентгенологической картины выделяют очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные, полисегментарные и интерстициальные пневмонии (Таблица 2).


По тяжести течения выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии (Таблица 2). Критерии тяжести основываются на выраженности дыхательной недостаточности и наличии общих опасных признаков у пациента. Подобная классификация тяжести пневмоний рекомендована ВОЗ и считается оптимальной с точки зрения организации эффективной медицинской помощи [35,36].


Пневмонии могут быть осложненными и неосложненными. Выделяют легочные, и системные осложнения пневмоний (Таблица 3). Наиболее частыми осложнениями ВП являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический) и деструкция легочной ткани (приводящая к развитию некротизирующей пневмонии или абсцесса легкого) [37].



Таблица 3. Осложнения, ассоциированные с ВП

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2—4 недели, осложненных — за 1—2 месяца. Затяжным течением пневмонии считается ее длительность более 6 недель. Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.

Этиология и патогенез

Этиологическая структура пневмоний у детей весьма разнообразна, и зависит от возраста ребенка (Таблица 1). Данные об этиологии ВП у детей сильно разнятся, что может быть объяснено различными эпидемическими условиями, в которых проводились исследования, а также их методологией. Наиболее часто возбудителями ВП у детей являются различные бактерии и вирусы, однако в большинстве случаев ВП этиология остается неустановленной [2]. В проспективном многоцентровом исследовании 154 госпитализированных детей с ВП, у которых был проведен тщательный этиологический поиск, патоген был выявлен у 79% детей [5]. Бактериальная этиология ВП установлена в 60%, из которых в 73% был выделен Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae были обнаружены в 14% и 9% случаев соответственно. Вирусы идентифицированы у 45% детей. Примечательно, что у 23% детей диагностирована вирусно-бактериальная ко-инфекция.

По данным проведенного в США крупномасштабного популяционного исследования у детей до 18 лет, госпитализированных с клиникой ВП, имевших рентгенологическое подтверждение ВП и у которых были получены образцы для этиологического исследования (n=2222), вирусы были выявлены у 66,2%: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) (28,0%), риновирус (27,3%) и метапневмовирус (12,8%). Следует отметить, что РСВ наиболее часто выделялся у детей до 5 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста (37% vs 8%), аналогичная ситуация с аденовирусом (15% vs 3%) и метапневмовирусом (15% vs 8%). Типичные бактериальные возбудители – у 7,3% детей: S.pneumoniae – 3,6%, S.aureus – 1,0%, S.pyogenes – 0,7%, M.pneumoniae – 8,0% (микоплазмы чаще выделялись у детей старше 5 лет по сравнению с более младшими детьми – 19% vs 3%) [6]. Еще в одном исследовании с участием 441 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с ВП (13,8% получали лечение амбулаторно, 86,2% были госпитализированы) вирусы были выявлены у 55,6%, типичные бактериальные патогены в 3,6% случаев, атипичные возбудители – в 8,8% [7].

У детей первых месяцев жизни возбудителями пневмонии могут явиться патогены, приобретенные в перинатальном периоде, но растет частота внебольничных бактериальных патогенов (S. pneumoniae, S. aureus, нетипируемые штаммы H. influenzaе). S. pneumoniae является лидером в этиологической структуре пневмоний в этой возрастной группе. S. pneumoniae и S. aureus, нередко обусловливают осложненное течение пневмоний у младенцев [15]. Спектр возбудителей внебольничных пневмоний в этом возрасте определяется в числе прочих факторов незавершенной вакцинацией от пневмококка и гемофильной инфекции тип В. В этой возрастной группе также значительное место принадлежит вирусам, прежде всего РСВ, вирусам гриппа и парагриппа, аденовирусам и метапневмовирусу человека. Атипичные микроорганизмы в этом возрасте встречаются редко. Однако пневмония, обусловленная B. pertussis, может развиваться у 20% детей, заболевших в этом возрасте коклюшем. Обсуждается роль таких патогенов как U. urealyticum и U. parvum, выявляющихся в аспиратах из трахеи детей с экстремально низкой массой тела при рождении и детей с бронхолегочной дисплазией [16]. Также в очень редких случаях пневмония может быть вызвана C.tracomatis (перинатальное заражение) [1].

Основным этиологическим фактором ИНДП в этой возрастной группе являются вирусы [2]. Нередко вирусы выступают как фактор, способствующий бактериальному инфицированию.

В структуре бактериальных пневмоний в этом возрасте лидирует S. pneumoniae, составляя по разным данным 21—44% [5, 18]. Другими патогенами являются H. influenzaе типа В (крайне редкая причина ВП у иммунизированных детей), S. pyogenes и очень редко S.aureus [19]. В последние годы на фоне массовой вакцинации от пневмококковых инфекций растет удельный вес микоплазменной пневмонии и в этой возрастной группе.

M. pneumoniae - наиболее частый этиологический агент в данной возрастной группе, являясь причиной 14—35% госпитализаций. Эпидемиологической особенностью M. pneumoniae является возможность вызывать вспышки инфекций ИНДП (в том числе и ВП) в организованных коллективах с тесными контактами (в дошкольных, школьных и студенческих группах, у военнослужащих и др.), возможны семейные случаи инфекции.


Значимую роль играет и S. pneumoniae, особенной у пациентов с ВП, требующей госпитализации. Очень редко пневмонию у детей может вызывать S. pyogenes. Пневмонии, обусловленные S. аureus, обычно ассоциированы с иммунодефицитными состояниями у детей [15]. Вирусные пневмонии редки, обычно протекают относительно легко [20,21], обусловлены РС-вирусами, вирусами паарагриппа и гриппа, аденовирусами и метапневмовирусом человека.


У детей в странах со средним и низким уровнем дохода B.pertussis также является одним из этиологических факторов пневмоний. Факторами риска коклюша являются низкий охват вакцинацией от этой инфекции, неполная вакцинация, дефицит массы тела, ВИЧ-инфекция [22].



++++ очень часто, +++ часто, ++ относительно нечасто, + редко, ± очень редко, — нет.

S. pneumoniae (пневмококк) – наиболее клинически значимый возбудитель ВП, в отношении которого должна проводиться максимально эффективная АБТ [25]. Устойчивая тенденция, наблюдаемая в течение последних 10-15 лет, – повсеместное снижение чувствительности пневмококков к макролидам, а также появление и распространение в последние 10 лет штаммов со сниженной чувствительностью и резистентных к бензилпенициллину** и цефтриаксону** изолятов.

По данным опубликованного в 2018 г. международного исследования АБР SOAR (Survey of Antibiotic Resistance), в ходе которого были протестированы 279 штаммов S. pneumoniae, выделенных у пациентов в 3 городах РФ (Москве, Санкт-Петербурге и Смоленске) в 2014-16 гг., уровень нечувствительности к бензилпенициллину** составил 33%, к макролидам были устойчивы 31,2% штаммов. В тоже время подавляющее большинство выделенных штаммов пневмококка (95%) были чувствительны к амоксициллину+клавулановой кислоте** [27].

В исследовании SOAR (2014-16 гг.) также тестировались 279 штаммов H.influenzae, выделенных у пациентов в РФ [27]. Нечувствительными к амоксициллину** были 19% изолятов, при этом продукция β-лактамаз была обнаружена у 15,4% штаммов. Чувствительными к амоксициллину+клавулановой кислоте** оказались ≥97,5% изолятов гемофильной палочки [27].

Таким образом, выявлены тревожные тенденции, в частности, увеличение числа b-лактамазапродуцирующих штаммов H.influenzae, резистентных к препаратам группы пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам (незащищенным аминопенициллинам) (15-20%), рост резистентности пневмококков к макролидам (~25-30%), распространение штаммов со сниженной чувствительностью и резистентных к бензилпенициллину** (>30%), а также в отдельных регионах - изолятов S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к парентеральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксиму** и цефтриаксону**). M. pneumoniae и C. pneumoniae природно высокочувствительны к макролидам и тетрациклинам, однако в последнее время появляются публикации о распространении среди микоплазм генетических детерминант резистентности к макролидам (мутации в домене V гена 23S рРНК) [28]. Так, по данным исследования DeMaRes, из 1154 штаммов M. pneumoniae, выделенных за период 2016-2020 гг. у пациентов в возрасте до 18 лет, частота выявления генов резистентности к макролидам составила 20,62%, однако клиническое значение данного феномена до конца не изучено (в частности, клиническая эффективность макролидов при ИНДП у детей, вызванных M. pneumoniae, не зависела от выявленного гена резистентности) [29].

Пневмония характеризуется воспалительным процессом легочной ткани, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол и/или интерстициальной ткани. Инфекционный возбудитель попадает в легкие ингаляционно, при аспирации или гематогенным и лимфогенным путем. Возникают нарушения эластичности легких, альвеолярной вентиляции и перфузии. Эти процессы могут существенно снижать газообмен в легких. Как при любом инфекционном заболевании, важными условиями являются вирулентность микроорганизма и адекватность иммунных и неиммунных механизмов защиты человека.


Особенности патогенеза и течения поражения легких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) см. в соответствующих временных методических рекомендациях Минздрава России.

Нужно ли делать КТ легких повторно?

Коронавирус SARS-CoV-2 — сравнительно новое и недостаточно изученное явление. В течение первого года эпидемии медики собирали данные о вирусе, его поведении и осложнениях, вызываемых инфекцией. Отмечено формирование нескольких штаммов COVID-19 (британский, южноафриканский), а в ряде исследований показано, что вирус может давать осложнения не только на дыхательную, но и сердечно-сосудистую систему, ЦНС, органы зрения, ЖКТ.

Тем не менее, мишенью номер один для COVID-19 является легочная ткань, поскольку на ее поверхности есть рецепторы ACE2, наиболее удобные для прикрепления вируса. К клеткам легочной ткани вирус имплантируется с помощью прочных белковых шипов. Затем он размножается в этих клетках, начинается заражение крови, а поврежденные альвеолы заполняются экссудатом — жидкостью, которая уменьшает объем воздушной ткани легкого и препятствует дыханию.

Иногда происходящие в легких патологические процессы запускают агрессивный защитный механизм фиброза. В ответ на заражение, организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями: альвеолярный матрикс в местах вирусного поражения покрывается фиброзной (рубцовой) тканью. Главная проблема заключается в том, что фиброз может сделать воздушную легочную ткань плотной, то есть определенные участки легких могут утратить свою основную функцию — газообмен и хранение кислорода. Иногда такие последствия носят необратимый характер. Фиброз может быть исходом вирусной пневмонии, вызванной коронавирусом.

Повторная компьютерная томография после коронавируса нужна для того, чтобы уточнить, восстановлены ли легкие после перенесенного заболевания, нет ли осложнений и патологических процессов, которые в будущем могут негативным образом повлиять на качество жизни и здоровье пациента.

Бывают и такие ситуации, когда пациента после отрицательного теста на коронавирус и проведенного лечения выписывают, после чего он возвращается к привычной жизни и работе. Однако через 1-2 недели после выписки симптомы острого респираторного заболевания (одышка, нехватка воздуха) снова дают о себе знать. В таком случае вариантов может быть несколько:

2)Пациент болен — произошло либо повторное заражение коронавирусом, либо предыдущая вирусная пневмония не была вылечена полностью. ПЦР-тесты на коронавирус обладают погрешностью около 30%. Тесты на иммуноглобулины IgA, IgG и IgM тоже не всегда достоверны. Ошибки при подготовке к сдаче анализов, нарушенная техника забора биоматериала, загруженность лабораторий могут быть причиной ложноотрицательных результатов.

При рецидиве вирусной пневмонии возникает необходимость в повторной КТ легких.

Нужно ли делать КТ легких повторно?

Ситуация 1. Вы сделали первую КТ легких, но слишком рано. Диагностика не показала признаков вирусной пневмонии, но уже через несколько дней симптомы острого респираторного заболевания усилились — дышать трудно, появился ощутимый дискомфорт в грудной клетке, непродуктивный кашель.

Каждому пациенту, зараженному коронавирусом, при наличии симптомов острого респираторного заболевания (одышка, затрудненное дыхание, кашель), высокой температуры, снижения сатурации крови кислородом рекомендована КТ легких. При этом проходить это обследование нужно не сразу, а на 6-8 день с момента проявления симптомов.

При поражении более 50% легких необходима госпитализация. В этой связи важно понимать, что признаки пневмонии становятся видимыми не сразу.

Повторную компьютерную томографию легких при КТ-1 и КТ-2 без осложнений достаточно сделать 1 раз после курса лечения, который занимает 1-2 месяца. Это будет полезно для уточнения результатов лечения и отсутствия осложнений. Однако при поражении легких менее 25% без осложнений делать КТ повторно не обязательно. Обычный рентген при небольшом проценте воспаления неинформативен.

Ситуация 3. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии (КТ-3, КТ-4). Либо у вас меньший процент воспаления легких, однако выявлены фиброзные или ретикулярные изменения, интерстициальный компонент или другие осложнения. При лечении наблюдается положительная динамика.

Рекомендуется сделать контрольную КТ после курса лечения от вирусной пневмонии (через 1-2 месяца). При необходимости повторить обследование после терапии при пневмофиброзе.

Ситуация 4. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии. Лечение не приносит результатов, самочувствие ухудшается.

Лечащий врач, ознакомленный с клиникой пациента, может рекомендовать повторную КТ легких через 1-2 недели или раньше, в зависимости от вашего самочувствия.

Что делать, если выявлен фиброз легких?

Фиброз — это патологическое разрастание соединительной ткани, которое приводит к уменьшению размера альвеолярных пузырьков, то есть воздушного пространства. При пневмонии формируются спайки из соединительной ткани вокруг очагов воспаления. В результате пористая ткань дыхательного органа уплотняется, нарушается структура матрикса легкого, сокращается пространство, отведенное для воздуха и газообмена.

Фиброз легких напоминает рубцы и требует самостоятельного лечения. Последствия такого осложнения пневмонии могут быть необратимыми.

Таким образом фиброз представляет собой агрессивную, но физиологически оправданную реакцию на воспаление или механическую травму. Организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями. Фиброз легких как исход вирусной пневмонии, вызванной COVID-19, наблюдается примерно в 15% случаев.

Как правило, небольшой локальный фиброз в одном из сегментов легкого, в отличие от множественного диффузного фиброза, на качестве жизни пациента не отражается. Однако осложнение требует отдельного лечения, которое при необходимости назначит врач пульмонолог после изучения результатов КТ и функциональных проб.

Проявлением фиброза может быть одышка, ощущение нехватки воздуха, непереносимость физических нагрузок. Целью реабилитационного курса при пневмофиброзе является восстановление прежнего объема легких. Пациенту рекомендуется консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию, дыхательную гимнастику, коррекцию образа жизни.

Окончательно оценить выраженность фиброзных изменений после коронавируса, а также их значимость, можно только через 12 месяцев. Поэтому повторную КТ легких при фиброзе рекомендуется делать через год.

Вредна ли повторная КТ легких?

Любое исследование с применением ионизирующего рентгенологического излучения — это нагрузка на организм. В течение года допустима лучевая нагрузка, не превышающая 15-20 мЗв. По жизненным показаниям — до 50 мЗв, согласно действующим Нормам радиационной безопасности РФ (НРБ-99). При лечении заболевания c высоким показателем летальности и осложнений, к ним относится и вирусная пневмония, вызванная COVID-19, повторная компьютерная томография скорее полезна, чем вредна. Целесообразная лучевая нагрузка оправдана.

Пневмония — это воспаление легких, вызванное тем или иным инфекционным возбудителем — вирусом: коронавирусом, аденовирусом и др.

Патогенные микроорганизмы попадают в организм человека воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Если вирусная инфекция беспрепятственно проникает по дыхательным путям к паренхиме легких, а иммунитет человека не может ей противостоять, начинается воспалительный процесс — иногда с осложнениями (плевральный выпот, абсцедирование, фиброз легких).

Возбудителем пневмонии могут быть:

  • Аденовирус;
  • Респираторный синцитиальный вирус;
  • Синегнойная палочка;
  • Герпесвирус;
  • Цитомегаловирус;
  • Энтеровирус;
  • Вирус Эпштейна-Барр;
  • Вирус парагриппа;
  • Вирус кори;
  • Вирусы гриппа типа А и В;
  • Коронавирусы (SARS-CoV, SARS-CoV2, MERS-CoV);
  • Streptococcus pneumoniae;
  • Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева-Пфейффера);
  • Escherichia coli;
  • Mycoplasma pneumoniae и др.

Этиология пневмонии

Вирусной пневмонии, как правило, сопутствует резкое ухудшение самочувствие, высокая температура, симптоматика острого респираторного заболевания (кашель, затрудненное дыхание), интоксикация организма. Однако известны случаи, когда внебольничная пневмония на ранней стадии развивалась без ярко выраженных симптомов, которые сложно отличить от ОРВИ.

Механизм развития вирусной пневмонии следующий — вирус проникает в альвеолоциты (клетки легких), закрепляется в них и начинает размножаться. В результате клетки погибают. В ответ на заражение крови вирусом, лейкоциты и лимфоциты — защитные клетки организма — выделяют цитокины. Однако это приводит к скоплению жидкого экссудата в альвеолах, вследствие чего легочная ткань отекает, а человеку становится трудно дышать, поскольку количество функциональных альвеол — маленьких ячеек, в которых хранится кислород — сокращается.

Атипичная пневмония — это воспаление легких вызванное ранее неизвестным и неопределимым возбудителем, при этом клинические проявления заболевания необычны и не поддаются известной медицинской классификации.

Вирусным пневмониям особенно подвержены маленькие дети и пациенты с иммунодефицитом, поскольку у организма таких пациентов не достаточно защитных ресурсов (антител). Более 90% всех пневмоний у детей — это вирусное поражение легких.

Симптомы вирусной пневмонии

В зависимости от типа возбудителя (вида пневмонии), заболевание развивается по-разному. Например, у аденовируса острое начало — высокая температура, конъюнктивит, сильная боль в горле и продолжительный ринит, при котором дышать носом невозможно.

Пневмония, ассоциированная с коронавирусом, развивается постепенно — сначала пациента беспокоит лишь невысокая температура (37-38 градусов) и слабость. Однако температура держится долго, а на 5-6 сутки может появиться явная одышка, боль в груди, сухой кашель, указывающие на поражение легких.

Тяжело протекает воспаление легких, которое возникает на фоне обычного гриппа. Болезнь начинается с высокой температуры (до 40 градусов), озноба, затуманенности сознания, болей во всем теле. Пациента беспокоят респираторные симптомы (кашель и насморк), выраженные однако не очень интенсивно. Иногда вирус поражает слизистую оболочку глаз (коньюктивит). Больному эпизодически становится лучше, однако за короткий срок самочувствие может резко ухудшиться. О критическом состоянии пациента свидетельствует посинение кожи, усиление кашля и одышки, боли и снижение артериального давления.

К наиболее распространенным, общим признакам вирусной пневмонии относятся:

  • Высокая температура;
  • Симптомы острого респираторного заболевания: кашель, нехватка воздуха, одышка;
  • Слабость, ломота в костях, мышечные и головные боли;
  • Боль или дискомфорт в грудной клетке;
  • Нарушение работы других органов и систем: расстройство ЖКТ, коньюктивит, скачки давления.

При подозрении на вирусное поражение легких измеряют сатурацию крови кислородом с помощью пульсоксиметра. Если показатель ниже 95%, пациенту необходима медицинская помощь. В норме процент насыщенности крови кислородом = 100 или близок к этой цифре.

Полисегментарная вирусная пневмония

Если на КТ выявлено, что воспалительные очаги и инфильтраты присутствуют не в одном сегменте легкого, а в нескольких, такую пневмонию называют полисегментарной.

Вирусная пневмония COVID-19

Все известные коронавирусы характеризуются стремительным (до 14 дней) развитием острой дыхательной недостаточности. Вирус быстро и агрессивно поражает легкие, вызывая не только обширный воспалительный процесс, но и сопутствующие осложнения: отек дыхательного органа, фиброз (рубцевание легких), острую сердечную недостаточность, миокардит.

Однако не всегда причиной смерти от этих вирусов является пневмония. Например, если анамнез пациента осложнен атеросклерозом или миокардитом, вирус в первую очередь поражает сердечно-сосудистую систему. В целом семейство коронавирусов объединяет около 46 видов вирионов.

Подробнее о пневмонии, ассоциированной с COVID-19, в наше статьеЧто показывает КТ легких при коронавирусе?

Поражение легких при вирусной пневмонии

Инфильтрация легких при вирусной пневмонии на 3D-реконструкции дыхательных путей (КТ-3)

Для сравнения — так выглядят легкие в норме

Стадии коронавируса: КТ-1, КТ-2, КТ-3, КТ-4

Вирусно-бактериальная пневмония

В некоторых случаях вирусная пневмония осложняется присоединением вторичной бактериальной инфекции. Так бывает, например, при респираторно-синцитиальном вирусе и коронавирусе (манифестируется на 6-7 сутки, сопутствует более выраженному отеку легочной ткани). Лечение вирусно-бактериальной пневмонии проводится с применением курса антибиоткиков, которые подбираются только после точного определения вида бактериальной инфекции.

КТ при вирусной пневмонии

Текст подготовил

  1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
  2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
  3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
  4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
  5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson's disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
  6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.


Вирусная пневмония является вариантом пневмонии, которую ранее называли атипичной. В прошлом все пневмонии называли атипичными, если бактериальный возбудитель не мог быть выявлен с помощью бактериологии и если пневмония не поддавалась лечению антибиотиками.

Клинические проявления различных вирусных пневмоний практически не отличаются друг от друга и от смешанных вирусно-бактериальных пневмоний, что делает невозможной только клиническую диагностику. Однако точная и ранняя диагностика этиологического агента важна, так как в некоторых случаях определяет необходимость специфической противовирусной терапии и отказ от эмпирической антибактериальной терапии.
Вирусный возбудитель пневмонии даже в настоящее время не может быть выявлен у 50-80% пациентов с характерными симптомами.

Этиология и патогенез


Как ДНК-, так и РНК-вирусы являются причиной вирусных пневмоний. Наиболее часто встречаемые:
- Adenoviridae (аденовирусы);
- Coronaviridae (коронавирусы);
- Bunyaviridae (арбовирусы), например, Hantavirus;
- Orthomyxoviridae (ортомиксовирусы), например, вирус гриппа;
- Papovaviridae (полиомавирусы), например, JC вирус, вирус BK;
- Paramyxoviridae (парамиксовирусы) - вирус парагриппа (PIV), респираторно-синцитиальный вирус (RSV), метапневмовирус человека (hMPV), вирус кори;

- Picornaviridae (пикорнавирусы) - энтеровирусы, вирус Коксаки, ЕСНО-вирус, энтеровирус 71, риновирусы;
- Reoviridae (ротавирус);
- Retroviridae (ретровирусы) - вирус иммунодефицита человека, лимфотропный вирус человека типа 1 (HTLV-1).

Причины внебольничных вирусных пневмоний: вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа, коронавирус, риновирусы и человеческий метапневмовирус.

Для иммунокомпрометированных пациентов этиологическими факторами также являются:
- вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2), также называемые вирусом герпеса человека первого типа (ВГЧ-1) и вирусом герпеса человека второго типа (ВГЧ-2);
- вирусы герпеса типов 6, 7, 8;
- вирус ветряной оспы (ВВО);
- цитомегаловирус (CMV);
- вирус Эпштейна-Барр (EBV).


Возраст пациента и состояние его иммунного статуса позволяют предположить вероятного возбудителя вирусных пневмоний (представлены ниже в порядке убывания значимости).

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у детей:
- респираторно-синцитиальный вирус;
- вирусы гриппа А и В;
- вирус парагриппа;
- аденовирус;
- метапневмовирус человека;
- коронавирус;
- вирус кори (у невакцинированных детей).

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у иммунокомпетентных взрослых:
- вирусы гриппа А и В;
- аденовирус;
- респираторно-синцитиальный вирус;
- вирус парагриппа;
- коронавирус;
- вирус ветряной оспы.

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у пациентов с ослабленным иммунитетом:
- цитомегаловирус;
- вирус простого герпеса;
- грипп;
- респираторно-синцитиальный вирус;
- вирус парагриппа;
- аденовирус;
- вирус ветряной оспы.

Полного понимания патофизиологии и патогенеза вирусных заболеваний в настоящее время не существует. После инфицирования большинство респираторных вирусов, как правило, размножаются в эпителии верхних дыхательных путей и могут вторично инфицировать легкие, распространяясь с секретом или кровью. Тяжелая пневмония может привести к обширной консолидации (вплоть до сублобарной, двусторонней) очагов воспаления легких. У некоторых пациентов отмечались кровавый выпот Выпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
и диффузные альвеолярные повреждения.

Эпидемиология

На типы вирусов гриппа А и В приходится более 50% всех внебольничных вирусных пневмоний у взрослых. Вирус гриппа является самым серьезным этиологическим фактором для развития пневмоний у пожилых больных.

Исследования показали различную частоту других вирусов, вызывающих внебольничную пневмонию: RSV - 1-4%, аденовирусы - 1-4%, PIV - 2-3%, hMPV - 0-4%, коронавирус - 1-14% от диагностированных случаев пневмонии с типированным возбудителем.

RSV является наиболее распространенным в этиологии вирусных пневмоний у младенцев и детей. Кроме того, RSV становится все более важным патогеном у пожилых людей. Он является второй, наиболее часто упоминаемой, причиной пневмонии у пожилых людей (вызывает 2-9% госпитализаций и большинство случаев смерти от пневмонии в США в данной группе населения).
Парагриппозные инфекции являются вторым наиболее распространенным вирусным заболеванием, после RSV-инфекций, у младенцев.
Аденовирус составляет 10% причин пневмоний у детей. Различные серотипы аденовирусов отвечают по существу за непрерывные эпидемии острых респираторных заболеваний в закрытых коллективах (новобранцы, студенты, детские сады, детские дома, дома престарелых).

Факторы и группы риска


- младенцы и пожилые пациенты;
- младенцы без грудного вскармливания;
- беременные женщины (вирусы гриппа, ветряной оспы, кори);
- иммунокомпрометированные пациенты (ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунитета, реципиенты органов, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию);
- пациенты с отягощенным преморбидным фоном (пороки и заболевания легочной и сердечно-сосудистой системы);
- люди в закрытых коллективах;
- социально неблагополучные группы населения (недостаток питания, несоблюдение правил гигиены и прочее).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

лихорадка, озноб, ринит, миалгия, головная боль, астения, непродуктивный кашель, физикальные признаки пневмонии.

Cимптомы, течение

Клинические проявления вирусной пневмонии значительно варьируют в зависимости от возбудителя, возраста пациентов, состояния их иммунной системы, преморбидного фона Преморбидный фон - предшествующее и способствующее развитию болезни состояние организма
и прочего.

Диагностика

Рентгенологические признаки, позволяющие различать пневмонии различной этиологии, отсутствуют.

Общая рентгенологическая симптоматика вирусных пневмоний:

2. RSV-пневмонии обычно свойственны неоднородные двусторонние альвеолярные инфильтраты и интерстициальные изменения (похожие на картину при гриппе).

3. Аденовирусная пневмония обычно протекает с диффузными, двусторонними и неоднородными инфильтратами в виде матового стекла (на компьютерной томографии высокого разрешения), выявляемыми чаще в нижних долях. Она также может проявляться долевой консолидацией, которая является редкостью для вирусных пневмоний.

4. Парагриппозная пневмония проявляется скудно. Инфильтраты в легких носят характер интерстициальных или смешанных альвеолярно-интестициальных, в зависимости от стадии процесса.

5. Метапневмовирусная пневмония характеризуется как односторонним, так и двусторонним инфильтративным процессом с равным количеством интерстициальных и интерстициально-альвеолярных инфильтратов.

6. Коронавирусная пневмония характеризуется очагами консолидации, особенно выраженными на периферии и в субплевральных областях нижних зон.

8. Вирус простого герпеса может вызывать очаговые поражения, которые начинаются как маленькие узелки в центре доли. По мере прогрессирования болезни, узелки сливаются с образованием обширных центродолевых инфильтратов.

10. Пневмония, вызванная хантавирусом, характеризуется интерстициальным отеком с быстрым развитием центральных, "плотных" альвеолярных инфильтратов и (возможно) плеврита. Центральная локализация инфильтратов позволяет отличать ее от острого респираторного дистресс-синдрома, при котором изменения смещены к периферии легких.

Компьютерная томография высокого разрешения рекомендуется в сомнительных случаях и для дифференциальной диагностики с другими процессами. Характерным признаком является симптом "матового стекла".

Лабораторная диагностика


Развитие диагностических методов привело к значительному улучшению способности обнаруживать вирусы в дыхательных путях. Тем не менее, обнаружение вирусных патогенов не всегда означает активное заболевание. Например, выявление вирусов герпеса может означать только их носительство, без развития активного заболевания. Точно так же, респираторно-синцитиальный вирус и цитомегаловирус могут быть обнаружены среди других известных (в том числе бактериальных) патогенов у здоровых носителей.

Вирусологические тесты в большинстве случаев являются основой этиологически точного диагноза. Комплекты быстрых тестов (панели) для обнаружения антигена могут давать результаты в течение нескольких часов, что делает их полезными в приемных покоях. Чувствительность и специфичность этих комплектов колеблется между 80% и 95%. Наибольшую роль, помимо ИФА-тестов (ELISA), играют ПЦР ПЦР - полимеразная цепная реакция
и иммунофлюоресцентные реакции.

Культуральный метод. Вирусная пневмония может быть диагностирована путем выделения и идентификации возбудителя в культуре. Идентификация вируса производится с учетом характерных цитопатических изменений и прямых и обратных реакций иммунофлюоресценции. Данный метод по разным причинам невыгоден при RSV, hMPV и коронавирусной инфекции.

Дифференциальный диагноз


1. Бактериальные пневмонии. Дифференциальная диагностика бактериальных и вирусных пневмоний проводится в первую очередь. Она представляет большую сложность с учетом относительно низкого процента выявления возбудителя при внебольничных пневмониях и значимого количества смешанных бактериально-вирусных пневмоний. Необходимость дифдиагностики диктуется необходимостью применения антибактериальной терапии при бактериальных пневмониях и полной ее необоснованностью при вирусных.


2. Вирусные бронхиты и бронхиолиты (особенно у младенцев и лиц с хронической обструктивной болезнью легких).

Осложнения

2. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома.

3. Миокардиты (являются редким осложнением для большинства вирусных пневмоний).

4. Гематогенная диссеминация инфекции у иммунокомпрометированных пациентов.

Лечение

Медикаментозная терапия при вирусных пневмониях

Вирус Лечение Профилактика и поддерживающая терапия
Вирус гриппа Амантадин
Ремантадин
Вакцина против гриппа
Химиопрофилактика: амантадин, ремантадин, занамивир, осельтамивир
Респираторно-синцитиальный вирус Рибавирин Специфический иммуноглобулин (Palivizumab)
Вирус парагриппа Рибавирин
Вирус простого герпеса Ацикловир
Вирус ветряной оспы Ацикловир Специфический иммуноглобулин против ветряной оспы
Аденовирус Рибавирин
Вирус кори Рибавирин Противокоревой иммуноглобулин
Цитомегаловирус Ганцикловир
Foscarnet
Иммуноглобулин в/в

Следует иметь в виду, что в большинстве случаев такие препараты как рибавирин (ингаляторно) или иммуноглобулин IgG (в/в) оправданы только у пациентов с тяжелым течением инфекции или нарушениями иммунитета.

В целом же лечение сводится к симптоматическому и поддерживающему и включает в себя по показаниям:
- оксигенотерапию;
- респираторную поддержку;
- бета-агонисты при бронхоспазме;
- ацикловир, если у пациентов с ветряной оспой или герпесом имеются подозрения в отношении пневмонии;
- ганцикловир и в/в IgG при цитомегаловирусной пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом;
- изоляцию;
- антибиотики - при доказанной бактериальной суперинфекции.

Прогноз

Смертность

1. В группе пожилых пациентов, пневмония, связанная с гриппом, имеет непропорционально высокий уровень смертности по отношению как к другим пневмониям, так и к другим возрастным группам.
2. У здоровых детей смертность при RSV-пневмонии составляет 0,5-1,7%. У детей с иммунодефицитом - 22-44%. У взрослых иммунокомпрометированных пациентов RSV-пневмония связана со смертностью в 11-78% (в зависимости от тяжести поражения иммунитета).
3. Аденовирусная инфекция всегда характеризовалась низкой смертностью во всех возрастных группах иммунокомпетентных людей (однако во время вспышки в одном из закрытых коллективов в 2009 г. уровень смертности оказался неожиданно высоким - до 18%). Смертность от аденовирусной пневмонии и ее осложнений в группе иммунокомпрометированных взрослых составляет в среднем 56%.
4. Парагриппозная пневмония традиционно характеризуется низким уровнем смертности у лиц без нарушения иммунитета. В группе иммунокомпрометированных пациентов смертность колеблется в пределах 15-73% в зависимости от тяжести нарушений иммунитета.
5. Пневмония, связанная с метапневмовирусом человека смертельна для иммунокомпрометированных пациентов в 50-80%. Данные по здоровым пациентам неизвестны.
6. Из всех умерших от ветряной оспы, пневмония, связанная с ней, является причиной смерти в 25% случаев. Неблагоприятный исход особенно вероятен во втором и третьем триместре беременности и при иммунодефицитных состояниях, когда уровень смертности колеблется от 18 до 53%.
7. Пневмония развивается при кори только в 6,5%, но в 60% приводит к летальному исходу у детей. Процент традиционно выше у пациентов с иммунной патологией.
8. Цитомегаловирусная и герпесная пневмонии связаны со смертельным исходом только у лиц с недостаточностью иммунитета.
9. Хантавирусные пневмонии встречаются крайне редко и характеризуются высоким уровнем смертности среди здоровых лиц - до 35%.

Госпитализация


Госпитализация безусловно показана пациентам группы риска и пациентам с дыхательной недостаточностью.
Допустимо использовать шкалы PORT, CURB-65, CRB-65 с целью выбора места лечения.

Профилактика


- вакцинация для тех инфекций, для которых это возможно;
- соблюдение правил санитарии и гигиены;
- химиопрофилактика в очагах по показаниям.

Читайте также: