Клеточный иммунный ответ гепатит в
Обновлено: 24.04.2024
Данные, приведенные в статье, были получены в исследовании оригинального препарата энтекавира (Бараклюд ® ). Применение несертифицированных противовирусных средств может угрожать вашему здоровью, привести к возникновению мутантных штаммов вируса гепатита В и неэффективности дальнейшей терапии.
Заражение вирусом гепатита В (HBV) может быть причиной серьезной реактивации и даже смерти у пациентов с онко-гематологическими заболеваниями, а также у больных после трансплантации костного мозга. Представлены 3 клинических наблюдения реактивации HBV-инфекции у больных В-клеточной лимфомой с развитием печеночно-клеточной недостаточности, которые удалось купировать с помощью нуклеозидных аналогов. Обсуждаются способы профилактики и лечения реактивации HBV-инфекции у больных с лимфомами, получающих химиотерапию.
Ключевые слова: HBV-инфекция, реактивация, В-клеточная лимфома, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, нуклеозидные аналоги, ламивудин, энтекавир.
Для корреспонденции:
Лопаткина Татьяна Николаевна, канд. мед. наук, доц. каф. терапии и профзаболеваний ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Адрес: 119992, Москва, ул. Россолимо, д. 11
Заражение вирусом гепатита В (HBV) нередко является причиной серьезных осложнений и даже смерти у больных с опухолевыми заболеваниями, особенно с гематологическими опухолями, получающих химиотерапию или перенесших трансплантацию костного мозга. Известно, что частота реактивации HBV-инфекции у больных, получающих химиотерапию, достигает 36,8 %, у 13 % больных может развиться острая печеночная недостаточность, а 5,5 % погибают от заболеваний печени. Особенно высока вероятность реактивации HBV-инфекции при длительной иммуносупрессии и использовании при иммуносупрессии или химиотерапии глюкокортикостероидов и ритуксимаба [1–3].
Признаки реактивации HBV-инфекции
Реактивация HBV-инфекции оценивается по ряду признаков. Это, во-первых, развитие гепатита с повышением уровня HBV ДНК в сыворотке крови более чем на 1 log10 копий/мл от исходного уровня, во-вторых, абсолютное увеличение вирусной нагрузки свыше 6 log10 копий/мл или конверсия HBV ДНК в сыворотке крови из отрицательной в положительную.
На 2-й стадии реактивации происходит восстановление иммунной системы после отмены химиотерапии и наступает разрушение гепатоцитов, инфицированных HBV. Нарастает уровень АЛТ в сыворотке крови, в ткани печени у большинства больных развиваются массивные некрозы, которые сопровождаются выраженной желтухой и признаками декомпенсации заболевания печени. Реактивация HBV-инфекции протекает в виде острого вирусного или даже фульминантного гепатита с классическими признаками, включающими слабость, анорексию, желтуху, асцит и коагулопатию. Могут появиться признаки печеночной энцефалопатии, печеночно-клеточной недостаточности, не исключен летальный исход. У некоторых больных на короткий период времени может снизиться уровень HBV ДНК в сыворотке крови. У отдельных больных клиническая картина реактивации HBV-инфекции проявляется рецидивом активности хронического гепатита В с повышением активности АЛТ не менее чем в 3 раза от исходного уровня, что фиксируется при повторном исследовании с интервалом в 5 дней. У части больных реактивация HBV-инфекции может протекать бессимптомно с повышением уровня HBV ДНК в сыворотке крови, но при отсутствии клиники острого гепатита.
На 3-й стадии реактивации наступает реконвалесценция, отмечается клиническое разрешение гепатита и возврат к исходным маркерам HBV. У больных с тяжелым течением 2-й стадии реактивации HBV-инфекции реконвалесценция может не наступить, у них проявляются клиника хронического гепатита В и нарушение печеночно-клеточной функции [4].
Для верификации реактивации HBV-инфекции необходимо исключить другие причины гепатита, в том числе суперинфекцию другими вирусами (например, острого гепатита А, гепатита дельта, цитомегаловируса, вирусов простого герпеса, опоясывающего герпеса, Эпштейна-Барр или аденовируса), лекарственное поражение печени, синдром обструкции синусоидов, обусловленный применением ряда химиотерапевтических препаратов, реакцию отторжения трансплантата и наличие прямого опухолевого поражения печени. Прерывание противоопухолевой химиотерапии вследствие реактивации HBV-инфекции снижает общую выживаемость больных [4, 5].
Следует отметить, что реактивация HBV-инфекции отмечается у больных хроническим HBeAg-положительным или HBeAg-отрицательным гепатитом В, а также на стадии неактивного носительства HBsAg – самой частой формы хронической HBV-инфекции (обнаруживается у 60–70 % лиц с HBsAg в крови). Для нее характерны:
– стойко нормальный уровень трансаминаз в сыворотке крови;
– отсутствие HBeAg и наличие HBeAb в сыворотке крови;
– низкая репликативная активность вируса с уровнем HBV ДНК в сыворотке крови менее 2000 МЕ/мл (менее 10 000 копий/мл);
– минимальные признаки активности печеночного процесса по данным морфологического исследования (индекс гистологической активности менее 6 баллов по шкале Knodell или Ishak).
Данная категория больных имеет относительно благоприятный прогноз (очень низкий риск прогрессирования заболевания, развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и печеночной летальности) и не нуждается в противовирусной терапии. Стойко нормальный уровень АЛТ в течение длительного периода и низкая вирусная нагрузка снижают настороженность врача в отношении данных больных, однако под влиянием экзогенной иммуносупрессии, химиотерапии, лечения стероидами и биологическими препаратами, злоупотребления алкоголем возможна реактивация вируса и развитие острого гепатита тяжелого течения с осложнениями.
Вирусологическая и клиническая реактивация латентной HBV-инфекции отмечена при ряде клинических состояний (злокачественные гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция, трансплантация костного мозга и органов и др.). Появление новых лекарственных препаратов иммуносупрессивного действия, таких как моноклональные антитела к CD20 (ритуксимаб), CD52 (алемтузумаб), ФНО-альфа (инфликсимаб), широко применяемых при различных заболеваниях, также несет повышенный риск реактивации скрытой HBV-инфекции с развитием острого гепатита [11–13].
Факторы риска реактивации HBV-инфекции
Факторы риска реактивации HBV-инфекции определяются вариантом злокачественного заболевания и, особенно, проводимой иммуносупрессивной терапией. Наиболее высокому риску подвержены больные с лимфомой, однако имеются данные о возрастающем риске реактивации среди больных с солидными опухолями. Так, реактивация HBV-инфекции в период химиотерапии отмечена у 41–56 % больных раком легкого с маркерами HBV [14, 15], а также у 36 % больных с гепатоцеллюлярной карциномой, получающих системную химиотерапию. Противоречивы данные о реактивации инфекции после химиоэмболизации гепатоцеллюлярной карциномы [16, 17]. Ряд факторов, в первую очередь уровень вирусной нагрузки, также определяет серьезный риск реактивации. Среди 137 больных реактивация HBV-инфекции чаще отмечалась среди HBsAg-положительных пациентов с определяемой HBV ДНК в сыворотке крови до трансплантации костного мозга по сравнению с больными с неопределяемой HBV ДНК. Показано также, что вирусная нагрузка с уровнем HBV ДНК более 10 5 копий/мл является важным фактором риска реактивации [18]. Среди других факторов риска выделяют мужской пол, возраст (от 20 до 64 лет), наличие HBeAg в сыворотке крови, использование кортикостероидов и ряда химиотерапевтических препаратов (антрациклины, циклофосфан), моноклональных антител (ритуксимаб, алемтузумаб) в монотерапии или в комбинации с другими иммунодепрессантами. По данным литературы, 39 % наблюдений реактивации HBV-инфекции были отмечены у больных, леченных ритуксимабом, летальность вследствие печеночной недостаточности составила 52 % [19]. Более того, отмечена реактивация латентной HBV-инфекции (HBsAg-отрицательные, HBcAb-положительные больные) при лечении ритуксимабом [20].
Таким образом, отсутствие превентивного противовирусного лечения у больного с неактивным носительством HBsAg при достижении значительной вирусной нагрузки (более 10 9 копий/мл) в результате химиотерапии с использованием кортикостероидов и циклофосфана обусловили развитие тяжелого поражения печени с признаками острого вирусного гепатита и печеночно-клеточной недостаточности. Медленная динамика уровня трансаминаз и виремии при противовирусной терапии явилась показанием к длительной (2 года) терапии нуклеозидными аналогами, которые обеспечили подавление репликации вируса и восстановление синтетической функции печени.
Частота реактивации HBV-инфекции у неактивных носителей HBsAg при проведении химиотерапии составляет, по данным разных исследователей, от 14 до 72 %. Смертность в этой группе больных может достигать 5–52 %. Возможным объяснением широкой вариабельности показателей могут служить различия в популяции больных, вариантах опухолевых заболеваний, режимах химиотерапии и определении статуса реактивации [4].
Более тяжелое течение реактивации HBV-инфекции при иммуносупрессии В-клеточной лимфомы отмечается у больных хроническим гепатитом В с определяемой HBV ДНК в сыворотке крови до химиотерапии.
Таким образом, реактивация HBV-инфекции с нарастанием уровня виремии свыше 10 7 МЕ/мл у молодой больной, получавшей ламивудин только в период химио- и лучевой терапии, развилась через 2,5 мес после лечения. Клиническая картина холестатического варианта хронического гепатита В фульминантного течения с тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью и печеночной энцефалопатии появилась позже, через месяц. Противовирусная терапия ламивудином и интенсивная симптоматическая терапия позволили изменить прогноз заболевания и восстановить синтетическую функцию печени, однако, при наличии лечения ламивудином в прошлом и в период реактивации HBV - инфекции, быстро развилась резистентность к проводимой терапии. Препаратом выбора для дальнейшей терапии в данном случае является энтекавир.
Профилактика и лечение реактивации HBV-инфекции
Первым шагом в профилактике реактивации HBV-инфекции является скрининг на маркеры HBV всех больных перед химиотерапией, особенно больных групп повышенного риска: жителей эндемичных по гепатиту В регионов (где HBsAg встречается более чем в 2 % популяции); родившихся в регионах с распространенностью HBsAg ? 8 %; употреблявших в прошлом наркотики; находившихся на гемодиализе; ВИЧ-инфицированных; гомосексуалистов [22]. Так как не всегда удается уточнить группу риска по гепатиту В, необходимо исходить из правила, что все больные, получающие иммуносупрессивное лечение, должны быть обследованы на маркеры HBV. Данное рутинное обследование рекомендовано в США с 2008 г. и касается больных с любыми опухолевыми заболеваниями, которым планируется проведение иммуносупрессивной и химиотерапии, и тех, кто уже получает такое лечение, особенно если оно включает ритуксимаб. Скрининг включает исследование HBsAg и HBcAb. Больные, у которых выявлен HBsAg, должны быть дополнительно обследованы на наличие HBeAg, HBeAb и уровень HBV ДНК. HBsAg-отрицательных больных, у которых в сыворотке крови обнаружат HBcAb, необходимо обязательно обследовать на наличие HBsAb. При отсутствии HBsAb в сыворотке крови следующим шагом является выявление HBV ДНК, так как у этих больных отсутствует иммунитет против HBV и возможно наличие латентной инфекции HBV.
Противовирусные препараты в лечении реактивации HBV
Профилактика реактивации у HBsAg-положительных больных должна начинаться как можно раньше до начала иммуносупрессии опухоли. При высокой (HBV – ДНК сыворотки более 2000 МЕ/мл) вирусной нагрузке и повышении уровня АЛТ терапию необходимо начинать незамедлительно! Среди применяемых в лечении ХГВ нуклеоз(т)идных аналогов (ламивудин, телбивудин, адефовир, энтекавир, тенофовир) ламивудин имеет наибольшую длительность (с 2000 года) и опыт применения. Ламивудин – нуклеозидный аналог (2',3'-дидезокси-3'-тиацитидина), блокирует полимеразу HBV, характеризуется хорошим профилем эффективности, отсутствием нежелательных явлений и имеет хорошие результаты лечения как при гематологических, так и при солидных опухолях. В исследовании G.K. Lau и соавт. [23] 30 больных с лимфомой и HBsAg в сыворотке крови были рандомизированы в 2 группы: в 1-й пациенты получали ламивудин в дозе 100 мг/сутки за 1 нед до начала химиотерапии, во 2-й прием нуклеозидного аналога назначали при наличии серологических признаков развившейся реактивации HBV. В 1-й группе виремия не появилась ни у одного больного, в то время как во 2-й группе реактивация HBV-инфекции наступила у 53 % пациентов (р=0,002). В другом рандомизированном исследовании [24], включавшем 43 больных с неходжкинской лимфомой, положительных по HBsAg, выявлен значительно более низкий риск реактивации HBV у пациентов, принимавших ламивудин профилактически перед или в 1-й день химиотерапии по сравнению с теми, кому препарат назначали при нарастании уровня АЛТ в сыворотке крови (11,5 и 56 % соответственно; р=0,001)). Результаты мета-анализа 14 клинических исследований, который включал 214 больных, принимавших ламивудин, и 399 пациентов группы контроля, показали, что предварительное лечение ламивудином HBsAg-положительных больных, получающих химиотерапию, способно в значительной степени снизить риск реактивации HBV-инфекции и фатального прогноза у ряда больных (см. таблицу). Сделано заключение, что профилактическое назначение ламивудина позволяет предотвратить 1 летальный исход на каждые 15 больных, получающих иммуносупрессивную терапию [25, 26].
Таблица. Частота реактивации HBV-инфекции (в %) на фоне иммуносупрессивной терапии HBsAg-положительных больных, получавших и не получавших ламивудин
Осложнения химиотерапии
Больные, получающие ламивудин (n=214)
Контрольная группа ((n=399)
JANGU BANATVALA 1 , PIERRE VAN DAMME 2 , STEPHAN OEHEN 3
1 Department of Microbiology, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK
2 Centre for Evaluation of Vaccination, Department of Epidemiology, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
3 University Hospital Zurich, Institute for Experimental Immunology, Zurich, Switzerland Продолжительный иммунитет к НВV-инфекции - в этом заинтересован каждый человек, врачи и медицинский персонал, занимающиеся вакцинацией, менеджеры, органы управления здравоохранением.
Продолжительный иммунитет означает, что в популяции будет поддерживаться иммунная защита от инфекции на достаточно высоком уровне, а также отпадет необходимость в проведении каких-либо промежуточных бустерных вакцинаций. В результате снижения заболеваемости и смертности от HBV-инфекции, снижения расходов на лечение заболевания и, конечно, снижения стоимости бустерных вакцинаций значительно возрастает экономическая выгода, связанная с существованием длительного иммунитета к инфекции.
Благодаря тому, что общедоступными становятся результаты долговременных исследований эффективности НВ-вакцин, а также накапливаются данные о взаимосвязи между иммуногенными свойствами вакцины, клеточным иммунитетом и иммунологической памятью, появилась возможность идентифицировать факторы, которые влияют на формирование иммунологической памяти к HBV-инфекции.
Иммуногенность первичной вакцинации позволяет прогнозировать и первичный и вторичный, анамнестический, ответ на НВ. Возможно, это имеет отношение и к иммунологической памяти и, как следствие, эффективности долговременной защиты от инфекции. Таким образом, напрашивается вывод, что использование высокоиммуногенных НВ вакцин создаст оптимальные условия для полноценного формирования иммунологической памяти и продолжительного иммунитета к HBV-инфекции.
Положение с НВ-вакцинацией в настоящее время
Финансовые проблемы заметно ограничивают использование НВ-вакцин. Несмотря на то, что снижение цены на НВ-вакцину в развивающихся странах с 20 USD до 3,0-5,0 USD за одну дозу сделало возможным массовое использование этой вакцины в детских иммунизационных программах, она по-прежнему остается дороже большинства других вакцин. В настоящее время во многих странах рекомендуется проводить периодические бустерные вакцинации даже иммунокомпетентных лиц, кроме того, бустерные дозы предусмотрены для иммунокопромитированных субъектов в случае снижения титра антител против поверхностного антигена HBV (анти-HBs) ниже 10 mlU/ml. Однако результаты научных исследований не подтверждают необходимости рутинной бустерной вакцинации для поддержания долговременной иммунологической защиты в этих популяциях. Как следствие были предложены новые рекомендации, суммированные в таблице 1. Они ограничивают круг лиц, нуждающихся в бустерной НВ-вакцинации, до иммунокомпромитированных групп риска, таких как пациенты, которым проводится гемодиализ, страдающие хронической почечной недостаточностью или заболеваниями печени и ВИЧ-позитивные субъекты. Повсеместное распространение новой концепции приведет к существенной экономии средств и в развитых, и, что наиболее важно, в развивающихся странах. Однако наряду с признанием отсутствия необходимости в бустерной вакцинации важно учитывать и те соображения, которые позволят оптимизировать первичный курс вакцинации.
Существуют также данные о возможности снижения числа доз первичного курса иммунизации с трех до двух без какого-либо ослабления эффективности НВ вакцинации. Такое сокращение количества доз, наряду с экономией, связанной с повышением доступности комбинированных вакцин, включающих НВ, окажет важнейшее влияние на расширение охвата прививками населения, необходимого для достижения цели глобального искоренения HBV-инфекции.
Медицинские работники и другие служащие с профессиональным риском заражения
Группы повышенного риска
Что означает иммунитет к HBV?
Важно провести разграничение между защитой от субклинической и клинически выраженной инфекции. Клинически выраженная инфекция, которая может быть идентифицирована путем определения HBsAg и приводящая к клиническому заболеванию, после вакцинации не наблюдалась. Так называемая скрытая, или субклиническая, инфекция приводит к сероконверсии с появлением анти-HBs (антитела к ядерному НВ-антигену), протекает с транзиторной виремией и без выраженных симптомов, а также без заболевания. У индивидуумов, которые были ранее вакцинированы, но содержание анти-HBs значительно снизилось (до неопределяемого уровня), может произойти анамнестическое повышение содержания специфических антител за период менее 4 дней с момента вирусной "атаки". В то время, когда инфекция еще ограничивается небольшим количеством гепатоцитов, быстрое образование антител В-клетками памяти позволяет предотвратить распространение вируса и пресекает инфекцию до того, как появляется риск развития хронического вирусоносительства.
Иммунный ответ при естественном заражении HBV
Течение HBV-инфекции определяется сложным взаимодействием между различными составляющими антивирусного иммунного ответа хозяина. Гуморальный иммунный ответ, в ходе которого появляются нейтрализующие антитела к поверхностному антигену HBV (HBsAg), является необходимым условием эффективного клиренса вируса. Нейтрализующие антитела синтезируются активированными В-клетками. После заражения HBV невакцинированного человека протективные антитела появляются на 50-150-й день, в то время как цитопатические вирусы вызывают более быструю ответную реакцию (6-14-й день).
Клеточный иммунный ответ играет решающую роль в клиренсе HBV из инфицированных гепатоцитов. Вплоть до недавнего времени считалось, что это происходит исключительно в результате деструкции гепатоцитов цитотоксическими Т-клетками (CTL). Однако Т-хелперные клетки-индукторы вирус-специфических CTL играют еще и другую роль, состоящую в секреции нецитотоксических цитокинов: y-интерферона (IFNg) и фактора некроза опухолей-а (TNF-а), которые способны подавлять экспрессию вирусных генов и таким образом "лечить" инфицированные клетки.
Иммунный ответ, индуцированный НВ-вакцинацией
Большинство работ в этой области характеризует иммунный ответ на HBsAg, используемый в производстве рекомбинантных НВ-вакцин. Основные рекомбинантные НВ-вакцины, которые успешно используются с момента их внедрения в 1986 году, содержат дрожжевой HBsAg. Введение вакцины приводит к презентации HBsAg по классической схеме, то есть от антиген-презентирующих клеток (АПК) - Т-хелперным лимфоцитам (CD4), которые распознают антиген в комплексе с молекулами II класса МНС на АПК. Т-хелперные клетки запускают дифференцировку HBsAg-специфических В-лимфоцитов в быстро пролиферирующие анти-HBsAg иммуноглобулин (IgG)-продуцирующие клетки. Антиген-специфические В-клетки ответственны за продукцию анти-HBs (IgG). Вслед за первичным иммунным ответом образуются В- и Т-клетки памяти, которые способствуют стремительному протеканию последующих анамнестических реакций.
Влияние антигена на формирование иммунологической памяти:
- персистенция антигена играет важную роль в образовании антител-продуцирующих В-клеток памяти и, следовательно, в поддержания протективного уровня антител;
- персистенция антигена зависит от введенной дозы и возрастает с ее увеличением;
- нереплицирующиеся антигены с наиболее высоким числом повторов индуцируют наиболее сильный В-клеточный ответ
Зависимость гуморального иммунного ответа от Т-клеток привела к появлению работ, исследующих взаимосвязь между уровнем антител и лимфопролиферацией. Эксперименты с использование спот-фермент-связанного иммуносорбентного анализа (spot-ELISA), метода определения in vitro способности циркулирующих В-лимфоцитов продуцировать анти-HBs, продемонстрировали тесную корреляцию между продукцией анти-HBs IgG in vitro и иммунологической памятью (характеризуемой частотой В-клеток памяти). Статистически достоверная корреляция также была обнаружена между кинетикой и нарастанием содержания антител in vivo и Т-клеточным иммунным ответом in vitro.
Иммунологическая память
Механистической основой иммунологической памяти являются селективная экспансия и дифференцировка клонов антиген-специфических В- и Т-лимфоцитов. В то время как В-клеточный ответ - основной фактор иммунологической памяти, общепризнанным является факт, что наличие Т-клеток способствует В-клеточной персистенции и что "память" формируется в результате сложных взаимодействий В-, Т-, CTL-клеток памяти и комплексов антиген-антитело. Формирование иммунологической памяти - ключевая особенность специфического иммунного ответа, эту функцию выполняют В- и Т-лимфоциты памяти, синтезируемые в результате первичной антигенной стимуляции. Эти клетки сохраняют способность к быстрой пролиферации, дифференцировке и, в случае В-клеток памяти, быстрой продукции специфических антител при последующей встрече с идентичным антигеном. Иммунологическая память, таким образом, может рассматриваться как адаптивный иммунный ответ на антиген, который уже знаком иммунной системе. В обычных условиях вторичный иммунный ответ подразумевает продукцию сывороточных антител в более высокой концентрации и через более короткий промежуток времени по сравнению с первичным, кроме того, синтезируемые антитела обладают более высокой связывающей способностью. Для того чтобы понять, какие факторы оказывают воздействие на вакцин-индуцированную иммунологическую память, мы должны рассмотреть следующие иммунологические механизмы.
Персистенция иммунологической памяти к HBV
В ходе испытания вакцин, а также в результате долговременных наблюдений за вакцинированными было показано, что иммунологическая память к НВ сохраняется в течение, по крайней мере, 5-12 лет.
Так как основная задача вакцинации в детском или подростковом возрасте состоит в формировании как можно более длительного иммунитета, используемая вакцина должна обладать оптимальными иммуногенными свойствами. Исследования вакцин-индуцированного иммунитета к НВ показывают, что вакцинация приводит к формированию иммунитета к инфекции и он сохраняется даже в том случае, когда антитела в крови уже не определяются. Предположение о том, что у адекватно вакцинированных лиц имеет место иммунологическое праймирование, подтверждается данными о том, что HBsAg-специфические лимфоциты памяти циркулируют в периферической крови вакцинированных людей, даже если у них к тому времени уже не обнаруживаются специфические антитела. Однако было показано, что гуморальный ответ на завершенный первичный курс вакцинации тесно коррелирует с будущей реакцией на ревакцинацию. Иммуногенность первичной вакцинации, таким образом, является ключевым фактором, определяющим силу последующего анамнестического ответа. Так как анамнестический гуморальный ответ зависит от В-клеток памяти, есть основания считать, что более сильный вторичный иммунный ответ является индикатором более мощного потенциала В-клеток памяти, который, в свою очередь, отражает иммуногенность первичного курса иммунизации.
Взаимодействие антигена, гуморального и клеточного иммунного ответа в формировании иммунологической памяти (упрощенная схема)
Исследования, в которых иммунологическая память оценивалась путем проведения бустерной вакцинации, не только демонстрируют наличие иммунологической памяти, но подтверждают последние рекомендации об отсутствии необходимости и бустерной дозы для поддержания иммунитета.
Перспективы
Дальнейшее изучение вопросов, связанных с проблемой иммунологической памяти, в будущем, несомненно, окажет влияние на политику вакцинации против HBV. Проведенные в этом направлении исследования уже позволили сделать выводы о том, что В-клетки обеспечивают существование долговременной иммунологической памяти и о синергии Т- и В-клеточных реакций, которые, безусловно, внесут свой вклад в понимание механизмов формирования долговременной иммунологической памяти. Необходимо продолжать наблюдения за группами вакцинированных против гепатита В людей, анализируя и клеточный, и гуморальный иммунитет. Также следует оценить эффект объединения НВ-вакцины с другими детскими вакцинами в комбинированных препаратах.
Существующие на сегодняшний день представления о роли первичного иммунного ответа в формировании иммунологической памяти подчеркивают важность гарантии полноценного иммунного ответа на первичный курс вакцинации. Это тем более важно в плане снижения количества доз вводимой вакцины.
В настоящее время вакцинопрофилактика вирусного гепатита В является основным методом борьбы с этой инфекцией. С момента начала широкомасштабной кампании вакцинации против гепатита В во многих странах мира прошло не так много времени (6-12 лет), поэтому многие проблемы, связанные с напряженностью и длительностью иммунного ответа на введение вакцины, остаются пока нерешенными. Крайне важно их решение не только для определения тактики и стратегии вакцинопрофилактики гепатита В, но и развития фундаментальной иммунологии. Так, до сих пор, окончательно не принято решение о необходимости и кратности ревакцинации против этой инфекции. В настоящее время Комитетом по профилактике вирусного гепатита В Европейского бюро ВОЗ проведение ревакцинации не рекомендовано. Введение бустерных доз вакцины считается оправданным только для иммунокомпрометированных пациентов (лиц находящихся на гемодиализе, носителей ВИЧ, больных хронической почечной и печеночной недостаточностью) [1]. Введение дополнительных доз вакцины против гепатита В (в рамках первичного курса вакцинации) показано только тогда, когда концентрация антител к HBs-антигену у пациента не достигла защитного уровня (10 МЕ/л). В таких случаях вводят дополнительные дозы вакцинного препарата с интервалом в три месяца, с последующим серологическим контролем [1].
Специфический иммунный ответ на вирус гепатита В имеет особенности, которые характерны не cтолько для иммунопротективной, сколько для иммунопатологической защитной реакции. Это обусловлено тем, что вирус гепатита В относится к инфекционным агентам, не обладающим прямым цитопатическим действием. При инфекции такими вирусами цитолиз инфицированных клеток осуществляют цитотоксические Т-лимфоциты. Иммунная реакция развивается постепенно, с поздним (50-150 день после заражения) накоплением антител к HBs-антигену. Для сравнения, антитела к вирусам с цитопатическим действием вырабатываются на 6-14 день после заражения. Обязательным условием эффективности иммунопатологических механизмов защиты является минимально необходимая интенсивность иммунного ответа, в частности реакции Т-клеток. Это соответствует общим закономерностям иммуногенеза вирусных инфекций, возбудители которых, как и вирус гепатита В, лишены прямого цитопатического действия. При инфекции такими вирусами существует комплексное взаимодействие между различными компонентами гуморального и клеточного иммунного ответа организма.
Безусловно, гуморальный иммунный ответ, при котором образуются вируснейтрализующие антитела к HBs-антигену (продукты активированных В-лимфоцитов), необходим для выведения вируса из организма. Клеточный иммунный ответ только частично важен для выведения вируса гепатита В из инфицированных гепатоцитов. До недавнего времени считалось, что в этом процессе участвуют только цитотоксические Т-лимфоциты, разрушающие зараженные вирусом гепатоциты. Однако показано, что вирусоспецифические цитотоксические Т-лимфоциты, индуцированные Т-хелперами, могут играть и другую роль, а именно: подавлять экспрессию вирусных генов, секретируя нецитотоксические цитокины (g-интерферон и фактор некроза опухоли) и таким образом освобождать клетки от вируса. При этом, относительно небольшое количество цитотоксических лимфоцитов способно элиминировать вирус из большого числа гепатоцитов без их разрушения [2].
Еще одним важным фактором, влияющим на продолжительность иммунной памяти к антигенам вируса гепатита В, является количество циркулирующих (в момент первичной вакцинации) комплексов антиген-антитело, которое прямо зависит от количества антигена, вводимого при вакцинации. Персистирующие на клетках ретикулоэндотелиальной системы комплексы стимулируют пролонгированную пролиферацию В-лимфоцитов и, следовательно, постоянную продукцию антител. Таким образом, вакцины с более высоким содержанием HBs-антигена, имеют преимущество не только по иммуногенности, но и по длительности сохранения формируемого ими иммунитета. Очень большое значение для формирования иммунной памяти при вакцинации имеет и природа антигена. Известно, что живые вакцины в отличие от убитых или белковых препаратов дают более продолжительный иммунный ответ. Однако, недавние исследования показали, что такие жесткие и многократно повторяющиеся белковые структуры, к которым относится используемый в современных субъединичных вакцинных препаратах рекомбинантный HBs-антиген из неинфекционных частиц, индуцируют сильный В-клеточный ответ независимый от Т-лимфоцитов. Таким образом, сила и длительность иммунного ответа при вакцинации против гепатита В зависит от комплекса взаимодействий Т- и В-клеток памяти, комплексов антиген-антитело, дозы и природы вводимого антигена.
В настоящее время является подтвержденным сохранение иммунной памяти после вакцинации против вирусного гепатита В в течение по крайней мере 12 лет [4]. Однако, учитывая тот факт, что первые рекомбинантные вакцины против этой инфекции стали широко доступны только 14 лет назад, этот показатель вряд ли можно считать окончательным и потребуются дополнительные наблюдения для того, чтобы оценить предельные значения длительности иммунитета после вакцинации. Дальнейшее изучение взаимодействия между Т- и В-клеточным ответом поможет понять механизм развития длительной иммунной памяти и позволит в дальнейшем совершенствовать тактику и стратегию вакцинации против гепатита В.
К основным функциям печени можно отнести метаболизм поступающих в организм веществ, продукцию различных белков и обезвреживание токсических соединений. Кровь, в которую всасываются продукты расщепления пищи, по воротной вене поступает в печень, где осуществляется ликвидация антигенов. При этом механизмы элиминации чужеродных соединений протекают наряду с толерантностью к пищевым антигенам. Этот тонкий баланс требует постоянного функционирования четко отрегулированной локальной системы иммунитета в печени. Среда, поддерживаемая в печени, отчасти может способствовать толерогенным свойствам некоторых антигенов, которые хорошо к ней приспосабливаются. К патогенам, имеющим сродство к ткани печени, можно отнести такие гепатотропные вирусы, как вирусы гепатита В и С (HBV, HCV), вызывающие развитие воспалительных реакций (как острого воспаления, так и персистирующей инфекции) в печени. Хроническая инфекция может стать впоследствии причиной цирроза печени и развития злокачественных новообразований.
Вирусные гепатиты характеризуются гибелью гепатоцитов и клеток паренхимы печени. Однако вирусы гепатита В и С не обладают прямым цитопатическим действием, а потому нельзя сказать, что смерть инфицированных гепатоцитов вызвана непосредственно вирусом. Вместо этого, данные вирусы опосредуют повреждение печени путем инициирования противовирусного иммунного ответа, определяющего течение заболевания.
Начальный этап иммунного ответа затрагивает врожденные механизмы, неспецифически распознающие вирус и препятствующие его распространению. Данные защитные механизмы включают в себя запуск апоптоза инфицированных клеток, содержащих вирусные частицы, выработку противовирусных цитокинов, что препятствует репликации вируса. Также в ходе репликации вируса в зараженных им клетках накапливаются вирусные белки, нуклеиновые кислоты, готовые вирусные частицы, которые нарушают клеточный гомеостаз. Клетка реагирует на подобные изменения запуском стрессорных реакций, целью которых является восстановить прежние физиологические условия среды. Если же это уже не представляется возможным, то в клетке запускается программа клеточной смерти. Таким образом, вирус может напрямую вызывать гибель зараженной клетки.
Также вирусы могут быть обнаружены компонентами системы врожденного иммунитета на основе высококонсервативных вирусных структур, называемых патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (pathogen associated molecular pattern, PAMP). К PAMP относятся, к примеру, (глико)протеины на поверхности вируса и вирусные нуклеиновые кислоты, которые выявляются при помощи иммунных рецепторов – PRR (pattern recognition receptor) – которые можно подразделить на мембраносвязанные толл-подобные рецепторы (TLR, toll-like receptors) и цитозольные сенсоры нуклеиновых кислот. Кроме того, TLR экспрессируются не только иммунными клетками (хотя ими преимущественно), но и гепатоцитами. Эти рецепторы располагаются как в плазматической, так и в эндосомальных мембранах, и потому могут узнавать и внеклеточные компоненты вируса, и продукты вирусной активности, поглощенные клетками. Цитозольные сенсоры нуклеиновых кислот, напротив, экспрессируются практически всеми типами клеток. К ним можно отнести RIG-I-подобные рецепторы (среди них - RIG-I, MDA5, распознающие вирусную РНК). Вирусная ДНК распознается такими сенсорами, как STING и NLRP3. Стимуляция рецепторов, распознающих экзогенные структуры, ведет к активации 3-х сигнальных путей: 1) активация фактора транскрипции NFκB, который опосредует выработку воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины (в частности, IL-6)); 2) синтез и выделение интерферонов I типа (IFNα и β), которые связываются с рецепторами IFNα (IFNAR) и инициируют транскрипцию интерферон-стимулированных генов; 3) активация инфламмасом – мультипротеинового комплекса, в котором активна протеаза каспаза 1, которая обеспечивает созревание цитокинов IL-1ß и IL-18. Таким образом, стимуляция иммунных рецепторов в целом, будь то TLR или сенсоры нуклеиновых кислот, имеет противовирусное, воспалительное и иммуностимулирующее действие. Активность иммунных рецепторов и продукция воспалительных цитокинов обеспечивает активацию и рекрутинг клеток врожденной иммунной системы: кроме прочих, сюда относятся и антиген-презентирующие клетки, необходимые для последующего запуска адаптивного иммунного ответа. С помощью молекул MHC I и II эти клетки представляют антигены клеткам системы специфического иммунитет, чтобы привести их в активное состояние. Таким образом, за счет неспецифического иммунного ответа начинается подготовка для вступления в действие системы адаптивного иммунного ответа, благодаря которой вирусные антигены специфически выявляются и запускаются реакции, направленные на их устранение.
Центральная роль в элиминации гепатотропных вирусов принадлежит вирусоспецифическим цитотоксическим Т-лимфоцитам (cytotoxic T-cell, CTL), а именно, Т-клеткам, относящимся к субпопуляции CD8+. Они берут на себя различные эффекторные функции, среди которых можно выделить нецитолитические (после уничтожения вируса клетка остается жизнеспособной) и цитотоксические (клетка уничтожается вместе с вирусом). Именно за счет цитотоксических эффекторных функций CTL определяют объем поражения печени и картину течения вирусных гепатитов. Нецитолитическая борьба против вируса осуществляет посредством продукции цитокинов (например, IFN-γ), которые сдерживают репликацию вируса в гепатоцитах. Кроме того, воспалительные цитокины участвуют в активации и рекрутинге других иммунных клеток – нейтрофилов, макрофагов, дендритных клеток, NK-клеток, и, таким образом, они вторично опосредуют усиление повреждения печени. Цитотоксические функции CTL реализуются путем запуска сигнала апоптоза связыванием лиганда Fas, который экспрессируется на поверхности CTL, с рецептором Fas, который расположен на пораженных вирусом клетках печени. Экспрессия белка Fas инфицированными гепатоцитами может быть усилена за счет IFN-γ, что указывает на взаимосвязь различных по своей природе эффекторных функций Т-лимфоцитов. Также цитотоксические реакции запускаются CTL вследствие выделения гранул с перфорином и гранзимом. Эти молекулы поглощаются клетками и ведут к инициации каспаза-зависимого и –независимого путей развития клеточной смерти. Чтобы обеспечить целенаправленное, специфическое цитотоксическое воздействие, необходим непосредственный контакт между CTL и клетками-мишенями, для чего молекулы MHC I презентируют вирусный антиген, распознаваемый Т-клеточными рецепторами. Однако в экспериментальных культурах гепатоцитов было обнаружено и не каноничное воздействие цитотоксических Т-лимфоцитов, которое не подразумевало прямой контакт клеток и презентацию антигенов. В данном случае активация CTL происходит благодаря перекрестной презентации антигенов инфицированных гепатоцитов синусоидальными эндотелиальными клетками печени. Специфическая направленность цитотоксического воздействия именно на пораженные гепатоциты достигается благодаря тому, что CTL выбрасывают огромное количество TNF (фактор некроза опухоли), который запускает апоптоз непосредственно в инфицированных гепатоцитах, тогда как свободные от вируса клетки не затрагиваются. По такому не каноничному механизму протекает около 40% всех цитотоксических процессов, опосредованных CTL.
После рассмотрения механизмов запуска апоптоза хотелось бы немного обратиться и к самой клеточной смерти. Как любая смерть, гибель клеток может принимать различные формы. В менее философском смысле клеточная смерть может протекать регулируемо, либо наступает бесконтрольно. Регулируемая клеточная смерть вовлекает в данный процесс клеточный молекулярный аппарат, тогда как неконтролируемая гибель клетки может быть вызвана массивными физическими, химическими, механическими стимулами экзогенного происхождения. Вообще, изначально формы клеточной смерти различали по морфологическим признакам: например, для контролируемой гибели клетки характерна картина апоптоза – конденсация ДНК (пикноз), фрагментация ядра (кариорексис), отшнуровывание мембранных везикул и их поглощение фагоцитами; для неконтролируемой гибели клеток типична картина некроза – набухание клеток (онкоз), потеря целостности клетки и обнажение клеточного содержимого. Теперь же классификация форм клеточной смерти основывается по большей части на молекулярных параметрах, поскольку многие морфологические проявления различных механизмов сходны, а также возможен переход из одной формы клеточной смерти в другую.
Напоследок хотелось бы рассмотреть несколько сигнальных путей, ведущих к апоптозу инфицированных гепатоцитов. Катализируют данный процесс ферменты, относящиеся к семейству каспаз (Сysteinyl ASPartat-specific proteASE). Ферменты этого семейства представляют собой цистеиновые протеазы, разрезающие белки по остаткам аспартата. Они синтезируются изначально в виде проэнзимов, которые затем активируются. Прокаспазы могут быть активированы аутокаталитически после привлечения адапторных молекул, либо могут быть расщеплены другими каспазами и подвергнуться трансактивации. Таким образом, формируется целый каскад активации каспаз, в котором инициирующие каспазы активируются за счет рекрутинга адапторных молекул, а затем происходит трансактивация последующих эффекторных каспаз. При этом инициирующие каспазы (к ним относятся каспазы 8, 10 и 9) могут быть активированы за счет внешней стимуляции рецепторов смерти, либо за счет внутриклеточных сигналов, в передаче которых задействованы митохондрии.
Внешние цитотоксические сигналы имеют своей целью активацию рецепторов смерти на поверхности клеток. Эти рецепторы относятся к суперсемейству рецепторов TNF и характеризуются наличием консервативных цитоплазматических белковых доменов (death domain, DD). Рецепторы TNF охватывают рецепторы Fas, TNFR1, TRAIL-рецептор 1/2, DR3. Лигандами для данных рецепторов служат цитокины из белкового семейства TNF (FasL, TNF, TWEAK, TL1A и TRAIL). После связывания лиганда тримеризованный цитоплазматический домен становится способным рекрутировать адапторные молекулы, содержащие подобные белковые домены – FADD (Fas associated DD) и TRADD (TNFR associated DD). Эти белки выполняют как бы роль фундамента для образования мультипротеинового рецепторного комплекса (данные комплексы различаются по составу в зависимости от типа клеток и типа рецептора смерти). Еще в проапоптотической форм рецептор привлекает инициирующие каспазы 8/10 посредством белковых доменов, называемых death effector domain, вследствие чего запускается аутокаталитическая активация. Следует также отметить, что в некоторых типах клеток, как, например, в Т-лимфоцитах, каспазы 8/10 могут напрямую активировать эффекторные каспазы (эти клетки объединены в тип I). Но есть и клетки, в которых внешний апоптотический сигнал усиливается с помощью внутриклеточных сигналов, и такие клетки относят к типу II (например, гепатоциты, бета-клетки островков Лангерганса ПЖ). Таким образом, внешний и внутренние клеточные сигналы о запуске апоптоза имеют одну цель и могут быть взаимосвязаны
Помимо внутриклеточных стрессовых сигналов, запуск апоптоза изнутри клетки может осуществляться по пути, опосредованным гранзимом В, который позволяет также усилить апоптотические сигналы, поступающие извне. Гранзим В, как и активированная вследствие стимуляции рецепторов смерти каспаза 8 способен расщеплять белок Bid (BH3 interacting domain death agonist, из семейства Bcl-2), тем самым вызывая повышение проницаемости мембран митохондрий. Предполагается, что данный процесс особенно важен в клетках типа II, описанных чуть выше, поскольку служит также для активации эффекторных каспаз. Вероятно, потребность в участии митохондрий в запуске апоптоза объясняется тем, что в клетках II типа каспазы ингибированы большим количеством белка из семейства IAP, и потому только с помощью выделяемых митохондриями SMAC и HtrA2 действие ингибиторов каспаз может быть предотвращено и становится возможным запуск каспазного каскада.
Подробнее о роли митохондрий в запуске апоптоза хотелось бы поговорить в отдельном посте.
Введение
Вирусный гепатит В (HBV) – это самая распространённая хроническая вирусная инфекция в мире. По приблизительным подсчётам, около 2 миллиардов человек инфицированы и более чем 350 миллионов являются хроническими носителями вируса. В 2010 году, по данным миссии, изучающей мировую заболеваемость, HBV инфекция вошла в топ приоритетов здоровья в мире и оказалась в десятке болезней-лидеров по количеству летальных исходов (786000 смертей за год). Эти данные позволили ВОЗ включить вирусные гепатиты в основные приоритеты общественного здравоохранения. Безопасная и эффективная профилактика обеспечивается вакцинацией и эффективными противовирусными препаратами, доступными для предупреждения и лечения HBV инфекции, но удельный вес болезни так и останется высоким без согласованных усилий правительств, учреждений здравоохранения, а также без повышения общественной осведомленности и доступности медицинской помощи.
Эпидемиология
Подсчитано, что приблизительно у 30% населения земного шара обнаруживаются серологические маркеры текущей, либо уже перенесённой инфекции. Рак печени, возникший на фоне HBV, в 2010 году составил около половины причин общей смертности, с 1990 по 2010 смертность, ассоциированная с раком печени, в мире составила 62%, а с циррозом – 29%. HBV-инфекция передаётся посредством контакта с инфицированной кровью либо семенной жидкостью. Существует три основных пути передачи. В высокоэндемичных областях HBV передаётся главным образом перинатально, от инфицированной матери к новорождённому. В областях низкоэндемичных преобладает передача половым путем. Риск заражения высок у людей с большим количеством сексуальных партнеров, у мужчин, занимающихся сексом с другими мужчинами, и у людей, в анамнезе которых уже имеются другие инфекции, передающиеся половым путем. Третий источник инфицирования – небезопасные инъекции, переливание крови или диализ. Хотя скрининг продуктов крови существенно уменьшил развитие трансфузионно-ассоциированной HBV-инфекции, в развивающихся странах эта угроза по-прежнему высока. Другие возможные источники HBV включают нозокомиальную инфекцию, через загрязненные медицинские, хирургические или стоматологические инструменты; уколы иглой и донорство органов от HBsAg+ или HBV-ДНК+ доноров. Случаи HBV в семье, интимные не сексуальные контакты и жизнь в стесненных условиях также могут быть факторами риска развития болезни. Исход острой HBV-инфекции зависит от возраста. Приблизительно у 95% новорожденных, 20-30% детей (возрастом 1-5 лет) и менее 5% взрослых развивается хроническая инфекция. Реализация всемирной детской вакцинации против гепатита В выражается резким падением распространённости во многих частях света. (рисунок 1) Однако вакцинация охватывает от 90% в западной Пенсильвании (Америка), до 56% в юго-восточной Азии. Так же широко варьируется и мировая распространённость HBV. 5% инфицированных индивидов проживают в высокоэндемичных местах (распространенность HBV >8%), включающих Китай, юго-восточную Азию, большую часть Африки, большую часть тихоокеанских островов, часть Среднего Востока и бассейн реки Амазонки. В данных областях большинство случаев инфицирования происходит в младенчестве или в детстве. В некоторых высокоэндемичных странах, к примеру, как Китай, на данный момент общая распространенность HBV составляет 7-8%, и ожидается, что в ближайшем будущем он перейдет в промежуточную категорию. Рисунок 1: Географическое распределение основных генотипов вирусного гепатита В и частоты случаев хронического гепатита В в мире. Адаптация данных американских Центров по контролю и профилактике заболеваний инфекции. Приблизительно 43% HBV-инфицированных живут в регионах с промежуточным уровнем распространенности, к которым относятся: центральная, южная и юго-западная Азия, восточная и северная Европа, Россия, центральная и южная Америка. В этих областях происходит смешение существующих путей передачи инфекции новорождённым, детям и взрослым. Остальные 12% инфицированных индивидов живут в местах низкоэндемичных (распространенность <2%), к которым относятся: Северная Америка, восточная Европа, Австралия и Япония. Здесь большинство случаев инфицирования происходит в подростковом и взрослом возрасте посредством сексуальных и парентеральных контактов. Иммиграция оказывает выраженный эффект на распространённость в странах с высоким доходом. В 2012 году мета-анализ показал, что распространённость HBV-инфекции составила 7·2% у иммигрантов и беженцев, учитывая, что состояние иммунитета обследованных до этого составило 39·7%. По оценкам в США до 95% вновь диагностированных случаев хронической HBV-инфекции принадлежит иммигрантам.
Профилактика
- Все новорожденные *
- Все дети и подростки, не вакцинированые при рождении
- взрослые высокого риска
- Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами
- Люди с множественными сексуальными партнерами
- Потребители инъекционных наркотиков
- Пациенты на гемодиализе
- Пациенты ведомственных учреждений
- Медицинские работники и работники общественной безопасности
- Супруги, сексуальные партнеры, члены семьи которых являются носителями вируса гепатита B
Диагностика
Рисунок 2: HBV маркеры в ходе естественного течения острой HBV-инфекции (А) и перехода острой в хроническую инфекцию (В). У части хронических больных может произойти сероконверсия от HBeAg к антиHBe не смотря на персистенцию вирусной ДНК. HBV=вирус гепатита В Таблица 1. Клиническая интерпретация серологических маркеров вирусного гепатита В.
| Клиническая интерпретация | |
| HBsAg | "Визитная карточка" инфекцииПоложителен в ранней стадии острой инфекцииСтойко положителен при хронической инфекции |
| Анти-HBs | Выздоровление от острой инфекции или поствакцинальный иммунитет |
| HBeAg | Фаза иммунной толерантности или иммунного клиренсаОбычно имеет связь с высокой вирусной нагрузкой |
| Анти-HBeAg | Фаза невысокой репликации, если уровень вирусной ДНК низкийОтличный от других вариант HBV-инфекции, если уровень вирусной ДНК высокий |
| IgM анти-HBc | Острая инфекция;Единственный положительный серологический маркер в серологическом окне между исчезновением HBsAg и появления анти-HBsМожет быть положительным при тяжелом обострением хронической инфекции |
| IgG анти-HBc | Экспозиция инфекцииПрисутствует в связи с HBsAg при хронической инфекцииПрисутствует в связи с анти-HBs после выздоровления от острой инфекции Изолированное присутствие может означать скрыто протекающую инфекцию |
Иммунопатогенез
Вирус гепатита В не цитопатический, и повреждение печени и вирусная нагрузка – иммуноопосредованны. Клинический исход инфекции зависит от сложного взаимодействия между репликацией HBV и иммунным ответом организма. Вирус гепатита В является слабым индуктором врождённого иммунного ответа. Разрешение острой инфекции в основном происходит посредством приобретённого иммунитета. Люди, серологически восстановившиеся от острой HBV-инфекции, имеют сильные Т-клеточные реакции на некоторые эпитопы в различных участках вирусного генома. Напротив, подобные Т-клеточные реакции у пациентов с хронической формой вирусного гепатита В слабые. Восстановление имунной функции отмечается у пациентов, перенесших спонтанную HBeAg сероконверсию, и у пациентов с вирусологическими ответами на противовирусную терапию. Предполагается, что последовательное применение антивирусной, а затем иммунной терапии может повысить уровень клиренса вируса. Иммунный ответ на HBV может иметь негативные последствия. Чрезмерно агрессивная реакция иммунной системы считается причиной молниеносной формы гепатита В и обострений хронических заболеваний с резкими подъёмами концентрации аланинаминотрансферазы, которая служит связующим звеном иммунных реакций. Хотя некоторые подобные вспышки сопровождаются падениями концентрации ДНК-HBV и последующей сероконверсией HBeAg к anti-HBe (представляющей успешный иммунный клиренс инфицированных гепатоцитов), другие могут сопровождаться преходящим падением концентрации вирусной ДНК, представляя неэффективный иммунный клиренс. Периодические подъемы аланинаминотрансферазы повышают риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме печеночных проявлений, опосредованных клеточными иммунными реакциями, в результате дисбаланса гуморальных реакций, генерирующих циркуляцию иммунных комплексов, могут развиваться и внепечёночные проявления, главным образом это гломерулонефрит и васкулиты, в том числе и узелковый полиартериит.
Вирусология
Вирус гепатита В принадлежит семейству Hepadnaviridae. Это частично двуцепочечный ДНК-вирус, имеющий приблизительно 3200 пар оснований. Шаблоном для транскрипции вируса является ковалентно замкнутая кольцевая ДНК, которая располагается внутри ядра гепатоцитов как мини-хромосома. Поддержание ковалентно замкнутой кольцевой ДНК имеет большое значение для сохранения вируса. Репликация HBV включает в себя обратную транскрипцию прегеномной РНК, которая является промежуточным звеном на пути к вирусной ДНК. Обратная транскриптаза подвержена образованию дефектов, что увеличивает частоту мутаций. Рецептором для вступления вируса гепатита В в гепатоциты является полипептид таурохолата натрия. Наиболее распространённые мутации HBV включают единичные изменения нуклеотида в позиции 1896 в предшествующей ядру области, которая создает стоп-кодон и двойное изменение нуклеотида в позициях 1762 и 1764, расположенных в базальной промоторной области ядра, снижающих транскрипцию предъядерной мРНК. Эти мутации упраздняют или подавляют продукцию HBeAg, не влияя на способность вируса реплицироваться и вызывать хроническую HBV-инфекцию. Предъядерные мутации и мутации базальной промоторной области ядра могут возникать в отдельности или вместе. Географическое распространение этих HBeAg-отрицательных мутантов связано с распространённостью ассоциаций HBV генотипов. Вирус может быть классифицирован по меньшей мере на 10 генотипов, которые обозначаются от А до J. Генотип А часто встречается в Северной Америке, на севере Европы и Африки, генотипы В и С часты в Азии, а генотип D в основном обнаруживается в странах Средиземноморья, Ближнего Востока и Индии. (рисунок 1). HBV-генотипы могут влиять на прогрессирование заболевания и продукцию интерферонов.
Обычное течение
- Возраст старше 50 лет
- Мужской пол
- Наличие цирроза
- Гепатоцеллюлярная карцинома в семейном анамнезе
- африканская или азиатская раса
- Ожирение
- Сахарный диабет
- Высокий уровень репликации вируса гепатита B
- Генотип (С > В)
- Отличная от других базальная промоторная область ядра
- сопутствующее инфицирование вирусом гепатита С или гепатита D
- Алкоголь
- афлатоксин
Ведение больного
Общее:
Острая HBV-инфекция самоограничивается в более чем 95% случаев иммунокомпетентных взрослых. Поэтому течение является благоприятным, и до сих пор противовирусная терапия показана только для пациентов в случаях длительной или тяжёлой острой болезни. Ведение хронической формы должно включать оценку статуса репликации HBV, скрининг на ко-инфекции: ВИЧ, вирус гепатита С и вирус гепатита D, а также оценку степени тяжести заболевания печени. Клиническая оценка, анализ крови, анализ ферментов печени и гистология печени используются для установления степени тяжести заболевания. Были разработаны дополнительные неинвазивные методы (анализы крови и измерение плотности печени), которые всё больше и больше могут заменить гистологическое исследование печени. Хотя результаты являются многообещающими, эти методы нуждаются в дополнительной оценке до того, как они смогут быть применены в клинической практике. Неинвазивная оценка особенно полезна у пациентов с нормальной концентрацией аланинаминотрансферазы с целью исключения клинически выраженного фиброза, так как компромисс между риском и выгодой у этих больных не в пользу биопсии печени. Тем не менее биопсия печени важна для больных с незначительно повышенной или колеблющейся концентрацией аланинаминотрансферазы для того, чтобы установить, показана ли противовирусная терапия. Пациентов следует консультировать о мерах предотвращения передачи и необходимости изменений образа жизни, таких как ограничение потребления алкоголя, для снижения риска повреждения печени. Пациенты также должны быть осведомлены о возможных исходах болезни, вариантах лечения, и важности долгосрочного мониторинга. Пациенты старше 40 лет с циррозом печени или с семейной историей гепатоцеллюлярной карциномы должны подвергнуться УЗИ и тестированию на α-фетопротеин. Этот надзор за гепатоцеллюлярной карциномой должен быть продолжен при антивирусной терапии, поскольку риск сохраняется даже у пациентов с вирусологическим откликом. Основными целями противовирусной терапии являются длительное подавление репликации HBV и воспаления печени, что предотвращает прогрессирование цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Ответ на лечение оценивается на основе биохимических (нормализации АЛТ), вирусологических (подавление HBV ДНК до неопределяемой чувствительными ПЦР концентрации), серологических (потеря HBeAg или HBsAg и сероконверсии в анти-HBe или анти-HBs ) и гистологических (снижение воспаления на биопсии печени без признаков прогрессирования фиброза) мер. Семь противовирусных агентов одобрены для лечения хронической инфекции HBV: две формы интерферона альфа (обычный и PEG-илированный), и пять нуклеозидов (T) IDE аналогов (ламивудин, адефовир, энтекавир, тельбивудин и тенофовир).
Интерферон:
Интерферон обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью и применяется как препарат для подкожных инъекций. Он имеет много побочных эффектов, в том числе грипп-подобные симптомы: усталость, супрессия костного мозга, депрессия и обострение или разоблачение аутоиммунных болезней. Интерферон противопоказан пациентам с печёночной недостаточностью и должен использоваться с осторожностью у пациентов с компенсированным циррозом печени. Годичный курс пегилированного интерферона с добавлением (или без) ламивудина у HBeAg-позитивных пациентов результировался сероконверсией у 29-32% больных и потерей HBsAg у 3-7% пациентов через 24 недели после завершения лечения. В дальнейшем сероконверсия была стойкой у 80% пациентов, а потеря HBsAg произошла у 58% пациентов, инфицированных генотипом А и у 11% инфицированных другими генотипами и имевших сероконверсии. У HBeAg негативных пациентов годичный курс пегилированного интерферона с добавлением (или без) ламивудина результировался устойчивой реакцией, которая была определена как нормализация концентрации аланинаминотрансферазы и подавление HBV ДНК ниже 10 000 МЕ / мл у 25% пациентов и потеря HBsAg у 9% пациентов через 3 года после завершения лечения. Предположительный ответ у HBeAg-положительных больных включает предшествующую терапии высокую концентрацию аланинаминотрансферазы, высокую концентрацию HBV ДНК и генотип вируса А. В 2013 результаты исследования показали, что падение концентрации HBsAg на фоне лечения является сильным показателем ответа на интерферон, но в соответствии с генотипом вируса имеются различные правила прекращения терапии. Для HBeAg-отрицательных пациентов не существует показателей, предшествующих терапии и предсказывающих ответ, но снижение концентрации HBeAg в течение первых 12-24 недель лечения прогнозирует устойчивый ответ. Полиморфные интерфероны lambda3 / IL28B в некоторых исследованиях также описываются как предсказывающие реакцию.
Аналоги нуклеоз(т)идов:
Кому показано лечение?
Читайте также: