Кому помог изопринозин от папиллом

Обновлено: 25.04.2024

М.А.Гомберг, д.м.н., профессор, А.М.Соловьев, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва

В последнее время папилломавирусная инфекция привлекает особое внимание в связи с ролью этой группы вирусов в развитии рака. В 2008 г. Нобелевской премией по медицине было отмечено доказательство того, что некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать рак шейки матки. По Handley J.M., et al. (1994), к ВПЧ-поражениям относят: клинические формы — аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, вульгарные бородавки), симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы); субклинические формы — бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений на фоне обнаружения ДНК ВПЧ).

Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией — CDC, Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в рекомендациях РОДВ, приведен именно такой подход.

Роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии множества доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек не вызывает сомнений. Полагают, что все 500тыс. случаев рака шейки матки, ежегодно диагностируемые в мире, вызваны генитальной ВПЧ-инфекцией (Bulletin Word Health Organization, 2007).

В различных клинических рекомендациях и протоколах подробно описываются методы лечения именно клинических проявлений ВПЧ, но обходится стороной вопрос так называемого вирусоносительства или бессимптомного выделения вируса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания не только в практических рекомендациях, но и в научно-исследовательской литературе.

Мы предлагаем свой подход к этой проблеме.

Прежде всего мы исходим из того, что наш долг — ставить во главу угла интересы пациента. Если он встревожен наличием ВПЧ и желает избавиться от этой инфекции, мы должны постараться успокоить его и обсудить все имеющиеся в настоящее время возможности лечения. В противном случае нам будет трудно рассчитывать на доверие с его стороны.

Мы считаем, что такое обсуждение должно состоять из 3 частей.
1. Информирование пациента относительно характера течения и последствий инфекции.
2. Методы профилактики рака шейки матки (при выявлении вируса у женщин).
3. Возможности воздействия на ВПЧ с целью его элиминации.

1. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

При первом же визите необходимо рассказать человеку о возможных рисках, связанных с инфицированием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоцировать у человека развитие психоневроза и канцерофобии.

Пациент с выявленным ВПЧ должен знать о своей потенциальной заразности для неинфицированных лиц, поэтому ему надо рекомендовать использовать презерватив при половых контактах и обязательно информировать своего полового партнера о вирусоносительстве.

Следует проинформировать пациентов о том, что возможно самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА У ЖЕНЩИН)

Всем женщинам, инфицированным ВПЧ, следует провести кольпоскопическое исследование, в том числе с окраской раствором Люголя или раствором уксусной кислоты, а также цитологические тесты по Папаниколау. Периодичность обследований обсуждается с гинекологом в зависимости от степени онкогенности выявленных вирусов и результатов кольпоскопии и цитологии. Цитологические исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в 6 месяцев. Для женщин старше 26 лет этот подход является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

Имеются публикации об эффективности российского препарата индинол для профилактики рака шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ. Однако контролированных плацебо-исследований не проводилось.

3.ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВПЧ

Наиболее дискуссионным является вопрос о воздействии на выделение вируса, поэтому остановимся на нем подробнее. Врач, безусловно, должен информировать пациента о том, что в настоящее время нет методов, позволяющих достоверно и с высокой степенью вероятности устранить вирус из организма.

Необходимость проведения лечебных мероприятий обсуждается индивидуально с каждым пациентом. Желательно, чтобы врач принимал решение о проведении лечения с целью устранения ВПЧ в отсутствие клинических проявлений только после подписания пациентом информированного согласия, во избежание возможных последующих недоразумений.

Теоретически, учитывая локализацию вируса в эпителиальных клетках и то, что происходит постоянное слущивание эпителия, можно предположить, что ВПЧ может исчезнуть вместе со старыми эпителиальными клетками. Видимо, именно этим объясняются случаи самопроизвольного исчезновения ВПЧ. Между тем очевидно, что элиминации ВПЧ из организма с гораздо большей эффективностью можно добиться при активизации противовирусного иммунитета, ингибирующего размножение ВПЧ и его внедрение в другие клетки. Доказать возможность достижения такого результата на практике можно только путем проведения соответствующих специальных исследований.

Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сечения; возможно — через слюну или грудное молоко), посредством передачи вируса воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Cчитается, что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую распространенность среди сексуально активного населения. В частности, в США ежегодно диагностируют 6,2 млн новых случаев генитальной ВПЧ-инфекции (Steinbrook R., 2006).

Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность. Этого можно достичь как неспецифическими, так и специфическими методами.

К неспецифическим относят различные способы укрепления защитных сил организма, так называемый здоровый образ жизни: правильное питание, профилактический прием витаминов, биологически активных добавок.

Отдельный вопрос — проведение гомеопатического лечения. Но поскольку об этих способах часто упоминается в научно-популярной литературе, в рамках данной статьи мы их комментировать не будем.

Установлено, что при применении интерферонов снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР) у пациентов в очагах поражения [Arany I., et al., 1995].

Интерферон применяют местно и системно (подкожно, внутримышечно, внутривенно или ректально).

В большинстве исследований была показана невысокая эффективность наружного применения интерферона [Keay S., et al, 1988] при наличии клинических проявлений, а при лечении больных с субклиническими очагами ВПЧ-инфекции и цервикальных неоплазиях (ЦИН) были получены обнадеживающие результаты [Gross G., 1996].

По данным различных авторов, при системном применении альфа-интерферона в дозе от 1,5 до 3 млн МЕ внутримышечно или подкожно через день в течение 4 недель в качестве монотерапии у 11—100% пациентов наблюдается полное исчезновение бородавок [Gross G., et al., 1986; Zwiorek L., et al., 1989], что свидетельствует о возможном ингибирующем влиянии препаратов интерферонов на ВПЧ.

При системном применении интерферонов побочными эффектами обычно являются гриппоподобные состояния, выраженность которых зависит от полученной дозы [Handley, et al., 1994]. Эти побочные явления можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Считается возможным самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

На российском рынке представлен широкий выбор интерферонов различных производителей, как отечественных, так и зарубежных, — генферон, виферон, кипферон, реаферон, роферон-А, интрон А, реальдирон и т.д. Предпочтительнее назначать рекомбинантные, а не человеческие интерфероны.

При назначении интерферонов надо учитывать не только частые побочные реакции, но и то, что их введение может подавлять синтез собственных эндогенных интерферонов. Поэтому в отсутствие клинических проявлений интерфероны применяют только в том случае, когда о целесообразности такого назначения свидетельствуют результы исследования иммунного статуса. Следует также отметить и высокую стоимость качественных препаратов интерферона.

Воздействовать на противовирусный иммунитет можно с помощью индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета. На российском фармацевтическом рынке представлено много иммуноактивных препаратов, которые, согласно инструкции производителя или рекомендациям исследователей, можно применять для комбинированного лечения аногенитальных бородавок (в сочетании с различными деструктивными методами). На основании этого их можно рекомендовать для противовирусной терапии при отсутствии клинических проявлений.

Гепон — синтетический олигопептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков, относится к группе иммуномодуляторов. Препарат показан для повышения эффективности иммунной защиты от инфекций, лечения и профилактики оппортунистических инфекций, вызванных бактериями, вирусами или грибами. Гепон оказывает иммунофармакологическое и противовирусное действие:

У больных с ослабленной иммунной системой гепон:

Так, например, после удаления очагов ВПЧ-поражений любым деструктивным методом, аппликации гепона (от 3 до 6 аппликаций через день) позволяют ускорить процесс заживления и снизить уровень рецидивирования. Системно препарат применяют по 2 мг перорально 3 раза в неделю. Курс можно повторять с интервалом в 1 неделю [Соловьев А.М., 2003].

Изопринозин (инозин пранобекс) — противовирусное средство с иммуномодулирующими свойствами. Препарат, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т₁-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антиген-активных клетках, нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т₈-супрессоров и Т₄-хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-2 (IL-2), регулирует экспрессию рецепторов IL-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме. Изопринозин усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Кроме этого, он оказывает прямое противовирусное действие, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной и-РНК. Одним из показаний для применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папилломавирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).

Для женщин старше 26 лет цитологическое исследование слизистой шейки матки, проводимое 2 раза в год, является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

В литературе описаны различные схемы и результаты применения изопринозина.

При инфекциях, вызванных ВПЧ, изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству на протяжении 14—28 дней для пациентов с низкой степенью риска или 5 дней в неделю последовательно в течение 1—2 недель в месяц в течение 3 мес для пациентов с высокой степенью риска.

Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок [Davidson-Parker J., et al., 1988]. Препарат назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 14—28 дней.

В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение атипичного эпителия у женщин с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени после проведения курсов лечения изопринозином. Препарат назначали по 1 грамму 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. В исследовании, проведенном Sun Kuie Tay (1996), показаны аналогичные результаты — улучшение морфологической картины эпителия вульвы. Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, тогда как в группе, принимавшей плацебо, только у 16,7%. О прекращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после проведения комбинированной терапии (изопринозин + деструкция очагов) ЦИН низкой степени сообщает Прилепская В.Н. (2007). При использовании только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назначали за 7—10 дней до проведения деструкции по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. В исследовании Шевниной И.В. (2009) показаны похожие результаты — прекращение выделения ВПЧ у 77% больных при комбинированной терапии женщин с ЦИН и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20 дней.

Для решения поднятой в этой статье проблемы интересным является факт прекращения обнаружения ВПЧ из очагов поражения в ходе проводимой комбинированной терапии с применением иммуномакса. При проведении вирусологического обследования пациентов до лечения в среднем у 70% выявлялся ВПЧ в очагах поражения. После проведенного комбинированного лечения в ходе контрольного наблюдения у 45% больных было отмечено прекращение выделения ВПЧ [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. Полученные результаты свидетельствуют, что проведение терапии иммуномаксом влияет на противовирусный иммунитет и приводит к прекращению не только рецидивов, но и выделения ВПЧ из очагов поражения. В связи с этим в перспективе иммуномакс можно будет использовать не только для лечения остроконечных кондилом, но и для предотвращения вирусовыделения у больных без клинических проявлений инфекции.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ

Панавир — растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum, относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения с молекулярной массой 1000 кД. В настоящее время в России он является одним из самых популярных препаратов, использующихся для противовирусной терапии. Причем лечение папилломавирусной инфекции является лишь одним из показаний к его применению.

После однократной инъекции панавира в 2,7—3 раза повышается уровень лейкоцитарного интерферона, что соответствует воздействию терапевтических доз интерферона [Колобухина и соавт., 2005].

Со степенью распространенности неопластического процесса связывают эффективность препарата в отношении прекращения вирусовыделения [Иванян А.Н. и соавт., 2004]. Так, после проведения комплексного лечения у пациенток с 1-й степенью распространенности процесса вирус не выявлялся в 90,5%, при 2-й степени — в 71,1%, при 3-й степени — в 39,6%, при 4-й степени — в 9,4% случаев. Достоверное снижение вирусной нагрузки с 398,2 RLU до 176,2 RLU (p<0,05) через 1 месяц после окончания монотерапии панавиром ВПЧ-инфекции отмечает Мелехова Н.Ю. (2005).

Продолжаются исследования противовирусной активности панавира с целью установления мишени, объясняющей его высокую противовирусную активность, а также по расширению показаний к его применению. Но уже сейчас можно говорить о том, что он является одним из наиболее перспективных противовирусных агентов с доказанным иммуномодулирующим действием.

В этой статьей мы начали дискуссию о целесообразности попытки устранения папилломавирусной инфекции при отсутствии ее клинических проявлений. Существующие рекомендации по наблюдению таких пациентов могут не удовлетворить тех из них, которые хотели бы получить квалифицированную помощь в устранении этой инфекции. Поэтому мы предлагаем 3-х этапную тактику ведения таких больных: консультирование, цитологический контроль у женщин и использование противовирусных препаратов с иммуномодулирующим действием.

Последние десятилетия характеризуются высоким ростом вирусной инфекции, вследствие чего возрастает частота папилломавирусных поражений шейки матки. Вирус папилломы человека (ВПЧ) инициирует и поддерживает хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий. Исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о значимости вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки.

Большинство исследователей отмечают значительное разнообразие типов папилломавирусов. Чаще всего обнаруживается вирус 16 типа, следующим по частоте является вирус типа 18. На долю этих вирусов приходится около 50% от общего числа ВПЧ. Вирус папилломы человека может оказывать продуктивное (с образованием кондилом и папиллом) и непродуктивное действие на эпителий. Результатом непродуктивного действия являются внутриэпитеальные поражения, такие как цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак [3,11].

Наиболее уязвимым участком для воздействия вируса является зона трансформации - участок замещения цилиндрического эпителия плоским. Возможно, тропность ВПЧ к клеткам, претерпевающим метаплазию, связана с их повышенной чувствительностью к вирусной инфекции [9,11], поэтому наличие эктопии и других заболеваний на фоне вирусной инфекции является отягощающим обстоятельством для развития рака шейки матки.

Многообразие типов вирусов, возможность вызывать как продуктивное, так и непродуктивное действие на эпителий, формирование различных патологических процессов на шейке матки и наружных половых органах, сочетание вирусов с другими инфекционными агентами требуют дифференцированного подхода к консервативному лечению и избирательной оценке необходимости инвазивных методик.

По результатам исследований Е.Б. Рудаковой (2001), частота псевдоэрозий в структуре гинекологической заболеваемости женщин разных возрастных групп составляет 38,8%. При наличии гинекологических заболеваний этот процент повышается до 49,2, а у подростков и нерожавших женщин до 24 лет составляет от 52,2 до 90%. Наряду с нарушением гормонального баланса, воспалением, травмой, в генезе псевдоэрозий шейки матки существенное значение имеет нарушение местного иммунитета. Авторами доказана роль местного иммунитета в защите от возникновения и прогрессирования рака шейки матки.

По мнению В.А. Головановой и соавт. (1998), высокая частота патологии шейки матки у подростков и юных женщин связана с биологической незрелостью шейки матки, небольшим промежутком времени между менархе и началом половой жизни, ранним половым дебютом, наличием более 5 половых партнеров, что может стать фактором риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Значимыми факторами риска для возникновения папилломавирусной инфекции являются эктопия и бактериальный вагиноз.

Комплексная диагностика ВПЧ-инфекции применительна к патологии шейки матки, хорошо разработана и предполагает использование следующих методов: клинико-визуальный, кольпоскопия, ВПЧ-тест и один из морфологических методов (цитологический -РАР-тест или гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки).

Несмотря на расширение диапазона методов лечения (химио-, крио-, лазеро-, электродеструкция), которые применяются при доброкачественных заболеваниях шейки матки, не существует единых подходов к выбору метода и значимых критериев преимущества одной методики перед другой. Эффективность терапии во многом зависит от выбора метода лечения, использования иммунокорригирующей терапии и целесообразности комбинированного лечения с применением деструктивного воздействия на шейку матки. Большинство исследователей подчеркивают неудачу методов локальной деструкции, отмечают частые рецидивы ВПЧ инфекции на фоне иммунодефицита, обосновывают целесообразность иммунотерапии [2].

В.Н. Прилепская и С.И. Роговская предлагают комбинированное деструктивное лечение папилломавирусных поражений шейки матки проводить на фоне приема иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. Разумная иммунокоррекция повышает эффективность терапии и снижает вероятность рецидива [3,4,7].

Наиболее широкое применение получили интерфероны и их индукторы, иммуномодуляторы. Эти препараты стимулируют неспецифический иммунитет, усиливают продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулируют хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата Изопринозин в монотерапии и комплексном лечении заболеваний шейки матки при ВПЧ-инфекции у подростков и юных женщин.

Материалы и методы

Всего обследовано 74 пациентки с патологией шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции в возрасте от 15 до 25 лет (средний возраст 19,4±0,2 лет). Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее изучение анамнеза, общий и гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, бактериоскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму, ПЦР-типирование, цитологическое исследование соскобов с шейки матки.

Всем обследованным в монотерапии или при комбинированном лечении назначался Изопринозин.

Возрастная структура обследуемых: подростки в возрасте до 18 лет - 35 (47,3%), молодые женщины 19-25 лет - 38 (51,9%), в основном учащаяся молодежь (студентки ВУЗов и колледжей).

Нами проведена оценка среднего возраста начала половой жизни, количества и частоты смены половых партнеров. Анализ показал, что средний возраст начала половой жизни составил 15,9±0,1 лет. На рисунках 1 и 2 представлены диаграмма полового дебюта и полигамности половых связей. Только каждая третья имела постоянного полового партнера, у каждой четвертой отмечена полигамность половых связей (более 5 партнеров). У 52 (70,3%) менархе отмечено до 14 лет, у 22 (29,7%) после 14 лет, причем у каждой третьей наблюдалось позднее менархе. У большинства женщин - 54 (72,9%) менструальный цикл имел регулярный характер, у каждой пятой месячные были нерегулярные (опсо- или гиперполименореи).

Рис. 1. Возраст сексуального дебюта у девушек-подростков и молодых женщин (n=74)

Рис. 2. Число сексуальных партнеров у девочек-подростков и молодых женщин (n=74)

При изучении соматического анамнеза установлено, что хронический тонзиллит и другие очаги инфекции носоглотки имели место у 21 (28,4%) пациентки, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 20 (27%), вегето-сосудистая дистония - у 25 (33,8%). Индекс соматических заболеваний составил 1,2 на 1 пациентку. Изучение анамнеза перенесенных детских инфекций показал, что каждая вторая девочка-подросток и молодая женщина переболела ветряной оспой, каждая третья - коревой краснухой; респираторно-вирусные инфекции были у 38 (51,3%) пациенток. Высокий инфекционный индекс, составляющий более 1,5 на 1 пациентку, свидетельствует о возможных изменениях иммунного статуса.

Особый интерес представляло изучение гинекологического анамнеза, при котором установлено, что воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов составили более 85%. Несмотря на молодой возраст обследуемых, у 5 (6,8%) имел место острый эндометрит, у 3 (4,1%) - воспалительный процесс придатков матки и у 56 (75,7%) отмечался вульвовагинит. При всех эпизодах воспалительных заболеваний ранее проводилось лечение.

При гинекологическом осмотре в 100% выявлена патология шейки матки (эрозия, цервициты, лейкоплакии и т.д.). Определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР и бактериоскопии, позволило установить не только различное типирование ВПЧ-инфекции, но и многофакторные причины воспалительных изменений на шейке матки. Моноинфекция имела место лишь у 18 (24,3%), два инфекционных фактора отмечены у 31(41,9%) пациентки, три и более инфекционных агента выявлены у 25 (33,8%) обследуемых. На одну пациентку приходится 2,4 возбудителя.

Как видно из таблицы 1, чаще всего определялся вирус папилломы человека 16,18 типа, который выявлен в 93,2%; ВПЧ 31,33 типа и ВПЧ 6,11 установлены в 14,9 и 17,6% соответственно. Следует отметить, что вирус папилломы человека, как моноинфекция, был только у каждой четвертой, у остальных 75% наиболее частыми сочетаниями являлись уреа - и микоплазменные возбудители. Процент микоплазмоза составил 28,4, а уреаплазмоза - 39,2. Хламидии определены у каждой пятой, трихомонады выявлены у 3 (4%), кандиды - у 11 (14,9%).

Таблица 1.

Основные виды ИППП

Вид инфекции	Всего (n=74)
Вид инфекции	абс.	%
Трихомониаз	3	4,1
Микоплазмоз	21	28,4
Уреаплазмоз	29	39,2
Хламидиоз	14	18,9
ВПЧ 16,18	69	93,2
ВПЧ 31,33	11	14,9
ВПЧ 6,11	13	17,6
ВПГ 1,2	5	6,8
Кандидоз	11	14,9

Всем пациенткам до начала лечения и после него проводилась простая и расширенная кольпоскопия. На начальном этапе обследования выявлены разнообразные кольпоскопические картины: эктопия с зоной трансформации, множественными открытыми и закрытыми протоками желез, признаки очагового и диффузного кольпита, зона трансформации с атипичным эпителием в виде лейкоплакии, йоднегативные зоны, мозаика в различных сочетаниях друг с другом. При цитологическом исследовании соскобов с шейки матки I тип цитограммы установлен у 39,2% обследованных, II тип - у 60,8%.

Высокий процент инфицированности, наличие цитограммы воспаления значительно повышают риск развития дисплазий. Учитывая молодой возраст пациенток, гистологическое исследование проводилось лишь по особым показаниям при осложненных формах эктопии, лейкоплакии и цитологически установленной дисплазии. Дисплазия установлена у 6 (8,1%), причем умеренно выраженная дисплазия составила 33,3%, то есть имела место у каждой третьей из шести. Также у каждой третей из всех обследованных имела место лейкоплакия. Проведенные углубленные исследования (кольпоскопическая визуализация и цитологическая диагностика) явились показанием для взятия гистологических исследований у 28 (37,8%) юных и молодых женщин. В подавляющем большинстве определена простая лейкоплакия, прогрессирующий эндоцервикоз.

Несмотря на то, что у всех пациенток выявлена ВПЧ инфекция, специфическая противовирусная терапия Изопринозином назначалась сразу только 18 пациенткам, остальным потребовались антибактериальная и санационная терапии, направленные на элиминацию возбудителей патогенной и условно-патогенной флоры. При верификации инфекции проводилась специфическая терапия основного инфекционного заболевания. При урео- и микоплазмозе, хламидиозе использовались антибактериальные препараты, при кандидозе -противогрибковые, при бактериальном вагинозе - коррекция биоценоза по общим терапевтическим схемам.

После проведения противовоспалительного лечения и контрольной кольпоскопии пациенткам назначался Изопринозин по 1,0 г 3 раза в сутки в течение 10 дней. По основному заболеванию шейки матки 31-й (41,9%) из обследованных женщин потребовалось комбинированное лечение с использованием радиоволновой терапии.

Эффективность монотерапии Изопринозином оценивалась по лабораторным исследованиям ПЦР-диагностики ВПЧ-инфекции через 1,5-2 месяца по окончанию терапии. Полученные результаты свидетельствуют, что полная элиминация вируса составила 95,3%, что подтверждено клинико-лабораторным выздоровлением в 41 случае из 43-х, что свидетельствует о высокой эффективности препарата.

При проведении комбинированной терапии с использованием радиоволновой методики воздействия на шейку матки и иммунокорригирующих препаратов эффективность лечения оценивалась через 2 месяца и полгода. Кольпоскопия показала, что у 30 (96,8%) обследуемых установлена нормальная кольпоскопическая картина, рецидив ВПЧ-инфекции имел место лишь в одном случае.

Кроме клинической эффективности, проведена оценка переносимости препарата Изопринозин. Установлено, что у 4 (5,4%) пациенток отмечалось легкое недомогание и тошнота, которые купировались на второй день приема препарата и не потребовали его отмены. Две пациентки жаловались на кратковременную головную боль, возможно, связанную с приемом препарата (рис. 3.). Других побочных проявлений и аллергических реакций не отмечено.

Рис. 3. Характер побочных реакций применения Изопринозина

Таким образом, исследование, проведенное в группе подростков и молодых женщин с заболеваниями шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции, и оценка эффективности изопринозина в монотерапии и комбинированном лечении позволяет сделать следующие выводы:
1. Большинство пациенток с папилломавирусной инфекцией имели отягощенный соматический и гинекологический анамнезы.
2. Папилломавирусная инфекция чаще сочетается с уреаплазмозом, микоплазмозом и кандидозом, которые в совокупности составили более 80% всех других возбудителей.
3. Изопринозин является высокоэффективным препаратом для лечения ВПЧ-инфекции при заболеваниях шейки матки у подростков и молодых женщин.
4. Эффективность в монотерапии Изопринозином составляет 95,3%. При использовании Изопринозина в сочетании с радиоволновой терапией эффективность достигает 96,8% при контроле через полгода, несмотря на выраженные первоначальные морфологические изменения шейки матки.
5. Учитывая высокую эффективность препарата, хорошую переносимость и отсутствие побочных явлений, Изопринозин может быть использован при лечении девочек-подростков и юных женщин.

А.В. Забелев, О.К. Долматова, Е.Н. Сивоконева, В.В. Волошин, Т.О. Холодная, С.О. Водопьянов
Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону; Медицинский центр "ЕвроДон", Ростов-на-Дону

Среди заболеваний, передающихся половым путем, папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий занимает особое место. Это обусловлено не только широкой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости, но и доказанной онкогенностью вируса папилломы человека (ВПЧ), который в настоящее время считается критическим этиологическим фактором развития предрака и рака шейки матки. Проспективные исследования последнего десятилетия показали, что ассоциированные с ВПЧ плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки высокой степени (В—ПИП) являются истинной неоплазией и при отсутствии лечения приводят к прогрессированию процесса и развитию рака [10, 12]. В тоже время известно, что переход из одной стадии неопластического процесса шейки матки в другую происходит достаточно долго и от момента инфицирования ВПЧ до опухолевой трансформации проходит порядка 10 и более лет. Это означает, что благодаря своевременному выявлению и лечению папилломавирусных ПИП шейки матки можно предупредить развитие необратимой онкологической патологии. Вот почему проблема диагностики и лечения поражений шейки матки, обусловленных ПВИ, приобрела в последнее десятилетие столь большое значение.

Однако несмотря на огромное количество исследований и публикаций, посвященных этой проблеме, сегодня не существует единого мнения в отношении оценки скрининговых методов и единых рекомендаций по лечению данной патологии, отсутствуют специфические анти-ВПЧ препараты. Если в развитых странах ведущим скрининговым методом является ВПЧ-тест либо его сочетание с цитологическим исследованием, то в нашей стране "золотым стандартом" диагностики предрака и рака шейки матки по-прежнему остается цитологический метод. Наряду с этим некоторые авторы отдают предпочтение кольпоскопии в сочетании с цитологией [11, 13] и считают, что наилучшим скрининговым тестом является кольпоскопия, которая в идеале должна быть неотъемлемой частью каждого гинекологического обследования [3, 4].

Задачей настоящего исследования была оценка результатов кольпоскопического скрининга и изучение эффективности препарата Изопринозин (инозин пранобекс) в комплексе лечения папилломавирусных поражений шейки матки.

Материал и методы исследования

Были обследованы 640 пациенток в возрасте от 17 до 65 лет, обратившихся в диагностический центр по поводу различных гинекологических заболеваний и имевших клинические проявления ПВИ — остроконечные кондиломы наружных половых органов и влагалища и/или визуальные изменения шейки матки (эндоцервицит, псевдоэрозия, полипы, наботовы кисты, деформация и гипертрофия).

В качестве основного скринингового метода диагностики патологии шейки матки применялась расширенная кольпоскопия в сочетании с цитологическим исследованием соскобов с поверхности шейки матки и из цервикального канала. При выявлении атипичного эпителия выполнялась прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием полученных образцов. Трактовка цитологических и гистологических заключений осуществлялась согласно Бетесда-системе.

Помимо обязательного бактериоскопического исследования у 419 пациенток для выявления ДНК ВПЧ и других инфекций, передающихся половым путем, использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Данные визуального осмотра и кольпоскопического обследования сопоставлялись с результатами цитологического и гистологического исследований и ВПЧ-тестирования. В качестве референтного метода при сопоставлении результатов мы использовали гистологическое исследование, являющееся общепризнанным "золотым стандартом" верификации ПВИ и ПИП шейки матки.

Лечение папилломавирусных поражений шейки матки проводилось иммуномодулирующими препаратами и деструктивными методами.

Результаты исследования

Среди 640 обследованных женщин 230 (35,9 %) были моложе 30 лет, 167 (26,1 %) — в возрасте от 30 до 40 лет, 181 (28,3 %) - от 40 до 50 лет и лишь 62 (9,7 %) старше 50 лет.

Почти у каждой второй пациентки (298 — 46,6 %) имелись клинические проявления ПВИ - остроконечные кондиломы наружных половых органов и влагалища, которые с максимальной частотой обнаруживались у молодых женщин до 30 лет (59,1 %). У женщин старше 50 лет частота выявления остроконечных кондилом уменьшалась более чем в 2 раза, составляя 25,8 %. По-видимому, это обусловлено тем, что экзофитные формы ПВИ гениталий чаще ассоциируются с серотипами ВПЧ низкого онкогенного риска, для которых не характерна длительная персистенция.

Наиболее частыми визуальными изменениями шейки матки в исследуемой группе были эндоцервицит и псевдоэрозия, обнаруженные соответственно у 456 (71,3 %) и 406 (63,4 %) больных. Наряду с этим, у 135 (21,1 %) обследованных женщин патология шейки матки при первичном осмотре не выявлялась.

По данным бактериоскопического и ПЦР методов, у 35 (8,4 %) обследованных пациенток был обнаружен хламидиоз, у 125 (29,8 %) — микоплазменная инфекция, у 62 (14,8 %) — генитальный герпес и лишь у 8 (1,9 %) — трихомонады. ДНК ВПЧ определялась более чем у половины (51,4 %) пациенток, обследованных ПЦР методом (215 из 419).

Для объективной оценки состояния шейки матки и выявления субклинической формы ПВИ, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, мы использовали кольпоскопический метод в сочетании с цитоморфологическим.

По результатам кольпоскопического скрининга почти у половины (300 из 640, 46,9 %) обследованных пациенток был обнаружен атипичный эпителий в сочетании с другими аномальными кольпоскопическими признаками. Максимальная частота выявления атипичного эпителия отмечалась среди молодых женщин до 30 лет — 57 против 38—40 % у пациенток старше 30 лет.

В процессе кольпоскопического исследования помимо очага атипичного эпителия мы также оценивали его локализацию, площадь и края поражения, степень выраженности аномальных признаков, сосудистый рисунок, интенсивность и равномерность окраски эпителия после обработки растворами уксусной кислоты и Люголя. На основании полученных данных при завершении кольпоскопии прицельно забирался материал для цитологического исследования, а при наличии атипичного эпителия — и для гистологического исследования путем прицельной биопсии.

По итогам кольпоскопического обследования у 298 из 640 (46,7 %) пациенток были обнаружены ассоциированные с ПВИ ПИП шейки матки и в 2 (0,3 %) случаях — инвазивный рак. По сравнению с данными первичного осмотра (невооруженным глазом) после кольпоскопии число пациенток с отсутствием патологии шейки матки уменьшилось почти в 5 раз - до 29 (4,5 %) против 135 (21,1 %), что убедительно свидетельствует о необходимости кольпоскопического обследования каждой пациентки даже при отсутствии визуальных изменений эктоцервикса. У оставшихся 311 (48,6 %) женщин кольпоскопическим методом были диагностированы фоновые заболевания шейки матки (преимущественно псевдоэрозии и эндоцервициты).

Более чем у половины (181 из 300) женщин с выявленным атипичным эпителием имелось сочетание папилломавирусного поражения шейки матки с остроконечными кондиломами вульвы и влагалища, т. е. определялось мультицентричное поражение.

Группа из 300 пациенток с выявленным при кольпоскопии атипичным эпителием была подвергнута более детальному анализу. Гистологическим методом у 146 (48,7 %) из них диагностировались ПИП низкой степени тяжести (Н—ПИП), у 152 (50,7 %) — В—ПИП и у 2 (0,7 %) — инвазивный рак. По отношению ко всем обследованным больным пациентки с Н—ПИП составляли 22,8 %, с В—ПИП — 23,7 % и с инвазивным раком — 0,3 %.

Выявлена четкая зависимость степени ВПЧ-поражения шейки матки от длительности заболевания и возраста больных. Так, средний возраст пациенток с Н—ПИП составил 31,8 года. С наибольшей частотой Н—ПИП выявлялись у молодых женщин до 30 лет, превалируя в этой возрастной группе (58 %) над В—ПИП.

В—ПИП, напротив, обнаруживались с максимальной частотой у женщин старше 50 лет, составляя в этой возрастной группе 64 % от всех ПИП. При этом средний возраст пациенток с В-ПИП составил 35,7 лет, т. е. был на 4 года больше, чем при Н—ПИП.

Поскольку, согласно Бетесда-системе, В—ПИП объединяют CIN II и CIN III (включая CIS — carcinoma in situ), мы аналогичным образом анализировали возрастные закономерности в этих подгруппах больных. Оказалось, что средний возраст 141 пациентки с CIN II (92,8 % от В—ПИП) составил 34,9 года и в среднем на 3 года превышал возраст больных с Н—ПИП, однако был почти на 1 год меньше, чем у женщин с В—ПИП в целом. При этом наиболее часто CIN II обнаруживались у пациенток в возрасте от 30 до 50 лет.

Значительно старше оказались больные с CIN III. Средний возраст 11 больных с CIN III (7,2 % от В—ПИП) равнялся 45,9 года, т. е. по сравнению с подгруппами Н—ПИП, CIN II и в целом В—ПИП был выше соответственно на 14, 11 и 10 лет. Обе пациентки с CIS, входившие в эту подгруппу, были старше 50 лет. И наконец, возраст 2 больных с выявленным инвазивным раком составил 46 и 54 года.

Таким образом, чем старше были пациентки, тем чаще у них обнаруживалась более тяжелая степень цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Прослеженная закономерность еще раз подтверждает неблагоприятное значение длительной персистенции ВПЧ в организме больной, а также достаточно большую длительность перехода из одной стадии неопластического процесса в другую.

Сопоставление результатов кольпоскопического, цитологического и ПЦР исследований показало высокий процент совпадений данных кольпоскопии и цитоморфологического метода — в 86,1 %, тогда как заключения всех трех методов совпадали значительно реже — только в 46,5 %. Ложноотрицательными результаты ПЦР были в 30,8 % случаев. Несоответствие же результатов кольпоскопического и цитологического методов имело место лишь в 10,8 % случаев. Отсутствие кольпоскопических признаков ПВИ при положительных результатах цитологического анализа и ПЦР отмечено только в 5,5 % случаев. Совпадение кольпоскопических данных с заключениями цитологических и гистологических исследований свидетельствует также, что расширенная кольпоскопия позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать ПИП шейки матки различной степени тяжести.

По окончании обследования 4 женщины с выявленной карциномой шейки матки (2 — carcinoma in situ, 2 — инвазивный рак) были направлены на лечение в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт.

Остальным пациенткам с ПИП шейки матки на первом этапе лечения проводилась комплексная терапия сопутствующих сексуально-трансмиссивных инфекций (с последующим контролем излеченности) и коррекция микробиоценоза влагалища. На втором этапе лечения 5 пациенткам старше 45 лет была произведена гистерэктомия (в связи с наличием гиперполименореи в сочетании с множественной миомой матки и адено-миозом), 63 — выполнена электроконизация шейки матки, 206 — лазервапоризация с помощью хирургического СО₂-лазера. Оставшиеся 22 женщины моложе 30 лет с Н-ПИП вне зоны трансформации получали только иммунокоррегирующую терапию. Двенадцать из них из них принимали Изопринозин по 2 таблетки (по 500 мг) 3 раза в день в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц, повторное лечение через 6 месяцев. Остальные 10 женщин получали Ликопид по 10 мг натощак в течение 7 дней, 3 курса с интервалом 10—14 дней. Все пациентки находились под нашим наблюдением с кольпоскопическим и цитологическим контролем, проводимым 1 раз в 6 месяцев. По истечении года ни у одной из них не было отмечено прогрессирования процесса. Более того, у 3 из 12 (25 %) женщин, получавших Изопринозин, и у 2 из 10 (20 %) пациенток, принимавших Ликопид, отмечали регресс и исчезновение атипичного эпителия.

Все 269 пациенток, подвергшиеся деструктивным методам лечения, получали комбинированную терапию с включением иммуномодулирующих препаратов. Двеси семь из них принимали Ликопид в курсовой дозе 200 мг до или после лазердеструкции, а 62 женщины с В-ПИП после деструктивного лечения получали Изопринозин. Среди последних были 42 пациентки с неблагоприятным сочетанием папилломавирусной и герпетической инфекций. Изопринозин (ТЕВА Фармацевтические предприятия Лтд.) назначался по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. Одна таблетка препарата содержит 500 мг инозина пранобекса — иммуномодулятора с противовирусной активностью. Применение Изопринозина показано при вирусных инфекциях у пациентов с нормальной или ослабленной иммунной системой, в т. ч. при заболеваниях, вызванных вирусами герпеса 1 и 2 типов. Изопринозин подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомами клетки и изменения их стереохимического строения.

На сегодняшний день все пациентки с ПИП шейки матки находятся под нашим наблюдением. По истечении одного года после деструктивного лечения только у 6 из 269 женщин (2,2 %) был обнаружен рецидив заболевания. Таким образом, комбинированное лечение оказалось эффективным в 97,8 % случаев. При этом только в 1 случае рецидив ВПЧ — поражения шейки матки - имел место среди больных, получавших в составе комплексного лечения изопринозин (1 из 62 — 1,6 %), а остальные 5 женщин принимали Ликопид (5 из 207 — 2,4 %).

Проведенный нами анализ продемонстрировал высокую информативность расширенной кольпоскопии в качестве скринингового метода диагностики папилломавирусных поражений шейки матки, а также его способность значительно повышать чувствительность последующих цитологических и гистологических исследований. Включение Изопринозина в комплекс лечебных мероприятий способствовало повышению их эффективности и позволяло предупредить развитие рецидивов. Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения терапевтических возможностей Изопринозина при папилломавирусных поражениях шейки матки.

Результаты кольпоскопического скрининга и опыт применения Изопринозина в лечении папилломавирусных поражений шейки матки

Представлены данные исследования, включавшего 640 женщин, по оценке результатов кольпоскопического скрининга и изучению эффективности препарата Изопринозин в комплексе лечения папилломавирусных поражений шейки матки. В качестве основного скринингового метода диагностики патологии шейки матки применялась расширенная кольпоскопия в сочетании с цитологическим исследованием соскобов с поверхности шейки матки и из цервикального канала. При выявлении атипичного эпителия выполнялась прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием полученных образцов. Было показано, что расширенная кольпоскопия позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать ассоциированные с папилломовирусной инфекцией плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки различной степени тяжести. Также установлено, что включение Изопринозина в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению их эффективности и позволяет предупредить рецидивы папилломавирусных поражений шейки матки.

Значит записывайтесь к другому.
При подтверждённой дисплазии 2 показана петлевая эксцизия или конизация.
Назначенные препараты - бесполезны.

Согласна с коллегой противовирусная терапия не нужна, нигде за рубежом она не проводится, из раза в раз на последних конференциях по проблеме ВПЧ , говорится нашими иностранными коллегами , что вирус лечить не нужно и бессмысленно и он не лечиться , а нужно лечить повреждения которые нанес вирус. А повреждением в вашем случае является предопухолевый процесс - дисплазия шейки матки 2 степени.

Эльвира, я так поняла , что мне нужно его заглушить все равно . Или высокий титр таким теперь и останется ? Нет шанса, что если вирус заглушить, то дисплазия самопроизвольно хоть в первую степень перейдёт и конизацию не придётся делать ?

Если контроль лечения не проводился , то сделать мазок на степень чистоты повторно ! И получить консультацию онколога- гинеколога. Для выработки дальнейшей тактики!

Эльвира, мазок свежий , сегодня получила , все чисто. У онко гинеколога была неделю назад , как отметила выше он прописал ещё 6 ампул аллокин альфа, амиксин и повторную биопсию через 3 месяца

Вируса нет в крови ! Он не живет в крови! отсюда и неэффективность мифической противовирусной терапии!

Эльвира, а без конизации ее можно полечить ? Ну грязевые тампоны , орошения там , аппарат забыла как называется . Все таки операционное вмешательство хотелось бы в последнюю очередь

Нет. Бывают случае диагностирования дисплазии на фоне воспаления . Воспаление снимается дисплазия трансформируется в первую степень или вовсе исчезает. В вашем случае выявлены высокоонкогенные типы вирусов , которые и явились причиной дисплазии. Кстати вы не написали какие типы ? Они обнаружены еще 8 месяцев назад. Иногда вирус покидает самостоятельно организм. Но, в вашем случае и этого не случилось. Необходимо теперь убирать эти повреждения . Иссечение ультразвуком, лазером, электрической петлей неважно. Конечно, за три месяца может и не произойдет ничего страшного , как знать. Но , по сути вы просто сейчас на выжидательной тактике. И если будет дисплазия 1 степени ,то это не будет означать , что помог аллокин .

Сама операция конизации шейки матки оказывается еще и диагностической , поскольку удаленный конус изучается глазом морфолога и бывают иногда найдены участки повреждений не только дисплазии 2 , но и третьей . Это важно исключить!

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, это бесполезное лечение и пустая трата денег , Вы цитологию сдавали, у Вас по ней все отлично?

Вот с этого необходимо начинать, очень правильно сделали, а вирус может победить наша иммунная система и в 90 процентов случаев это происходит за 1,5-2 года, потому Вам следует сделать контроль через 3 года контроль ВПЧ, а сейчас проходите кольпоскопию и цитологию, если там все будет хорошо, то контроль через год.

Любовь, у меня папилома на правой губе маленькая, вот собственно так мы и обнаружили сдав анализ на впч, когда её можно удалить?

Здравствуйте, Светлана.
Все, что Вам назначили - полная ерунда, потому что ни один из препаратов не лечит ВПЧ и не доказал свою эффективность
ВПЧ вообще никак не лечится - он сам покидает организм в течение 12-18 месяцев, реже дольше
Нужно только следить за цитологией шейки матки.
Вы сдали ее?

Вот это правильно)
Медикаментозного лечения ВПЧ не существует. Все разрекламированные и дорогие препараты своей эффективности не доказали, и на настоящий момент нет ни одного эффективного препарата в лечении ВПЧ.
Сейчас только сдать цитологию и сделать кольпоскопию. Больше ничего принимать не нужно.
Не так страшен черт, как его малюют, как говорится - носители ВПЧ 90% населения репродуктивного возраста.
Соблюдайте здоровый образ жизни - больше прогулок на свежем воздухе, сбалансированное питание, полноценный сон и отдых, питьевой режим – не менее 30 мл воды на килограмм веса, профилактический прием витамина Д 2000МЕ, умеренная физическая активность, избегать стрессов - этого достаточно, чтобы поддерживать иммунитет. А ВПЧ проявляется только когда организм дает сбой.
А дальнейшую тактику уже определять по результатам цитологии и кольпоскопии - зачастую это просто наблюдение, в редких случаях - биопсия

Читайте также: