Коронавируса аппаратов краевой 12 экмо пневмонии готовится

Обновлено: 28.03.2024

На днях в интервью американскому изданию VOX представитель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рассказал, благодаря чему Китаю удалось значительно снизить смертность от коронавируса. Помимо быстрой изоляции зараженных помогло применение экстракорпоральной мембранной оксигенации, или ЭКМО. Однако далеко не во всех странах, где сейчас свирепствует COVID-2019, проводят данную процедуру. Поэтому ожидать, что смертность от пневмонии, вызванной этим вирусом, во всем мире будет такой же низкой, как в Китае (3,9%), не стоит. Тем временем в России закупают ЭКМО-аппараты, но их все равно мало и обращаться с ними умеют не везде.

ЭКМО — это система искусственного кровообращения, которая применяется при проблемах с легкими или сердцем, когда другие виды лечения уже испробованы. По сути, она берет на себя роль легких, вместо них очищает кровь от углекислого газа и насыщает ее кислородом. Технически процедура выглядит так: кровь из крупного сосуда с помощью насоса нагнетается в оксигенатор, где происходит газообмен, и возвращается больному. Оксигенатор заменяет человеку легкие, пока они слишком больны, чтобы выполнять свою работу. Когда организм выходит из критического состояния, от ЭКМО отключают.

ЭКМО — не то же самое, что искусственная вентиляция легких. Метод оксигенации не затрагивает органы, а воздействует сразу на кровь. Аппарат может работать целыми месяцами. При этом процедура не приковывает пациента к кровати: человек продолжает лечиться, но может ходить, играть в компьютерные игры, общаться с родственниками.

Кстати, на первых порах пациенту даже не нужна еда, потому что все витамины, минералы и питательные вещества поступают внутривенно, через катетеры.

На что способна оксигенация

Польза от нее впечатляет. Своевременное применение ЭКМО снижает смертность от тяжелой формы пневмонии до 47%, то есть вдвое. Летальность среди больных с терминальной сердечной недостаточностью благодаря ЭКМО сокращается с 30% до 2,3%.

Можно провести грубое сравнение. В Китае, где применяется ЭКМО, смертность от коронавируса составляет сейчас 3,9% (80 814 зараженных, 3177 погибших). В Италии в отсутствие ЭКМО она почти в два раза выше — 6,7% (1016 умерших на 15 113 зараженных). Впрочем, наверняка на статистику повлияли и другие факторы.

Само оборудование стоит от шести до 13 миллионов рублей. А расходные материалы на один клинический случай — 250-500 тысяч рублей. Себестоимость лечения тяжелого пациента, который подключен к ЭКМО, составляет в среднем 1,5-1,8 миллиона рублей. К слову, власти Ростовской области выделили на покупку оборудования 32,5 миллиона рублей.

Проведение ЭКМО — одна из самых дорогих услуг в системе обязательного медицинского страхования (дороже разве что замещение функции печени). Если бы аппараты для ЭКМО производились в России, цены, разумеется, были бы ниже. Но пока отечественное оборудование нуждается в доработке и клинической практике. Основные производители аппаратов ЭКМО — Германия, США, Япония.

Если ЭКМО так чудодейственна, почему я слышу об этой процедуре впервые? Используется ли она в России?

В нашей стране есть клиники с ЭКМО-оборудованием, но дела в них обстоят не очень. Минздрав не ведет собственную статистику по применению оксигенации. Вместо него этим занялась инициативная группа врачей, которая создала альянс РОСЭКМО. По данным, которые им удалось собрать, доступ к ЭКМО есть в 31 российской клинике, но за 10 лет аппараты применяли всего 176 раз. Однако эта цифра, как пояснили в альянсе, сильно занижена. Делиться данными о процедурах ЭКМО готовы не все клиники, поскольку нет соответствующего указания от чиновников.

Согласно другим сведениям, только в 2018 году было зафиксировано около 350 случаев применения ЭКМО. Но и это очень малые показатели. В идеале на миллион человек в год должно приходиться 50 подключений. По всей России это около 7250 процедур! А в период эпидемии свиного гриппа или коронавируса потребность в ЭКМО может увеличиться в разы.

Почему так происходит? Если в России распространится коронавирус, спасет ли нас оксигенация?

Во-первых, не все врачи владеют данным методом, поэтому нередко оборудование простаивает без дела.

К тому же не во всех городах метод ЭКМО применяется в рамках страховой медицины. Без поддержки чиновников больницам приходится самостоятельно закупать оборудование, если на это есть средства. Чтобы войти в список ОМС, врачи рассчитывают тариф (стоимость подключения к аппарату и пребывания в реанимации в течение первых суток), а чиновники принимают решение — оплачивать его или нет.

К тарифам привязана закупка расходных материалов. Из-за нехватки средств не всегда можно найти правильные канюли (трубки для процедуры). К примеру, поступает маленький пациент, а трубка куплена на взрослого, и подключение к аппарату становится невозможным.

Другая серьезная проблема — переводные пациенты. Если больной находится в одном стационаре, а ЭКМО проводится в другом, пациент не всегда может дождаться помощи. О переводах чаще всего узнают по сарафанному радио. То есть информация поступает не через дежурного специалиста, который должен принимать решения по логистике, а через форумы или по знакомству.

Решением могло бы стать законодательство, которое обязало бы применять ЭКМО хоть с какой-то периодичностью. Тогда у врачей появится необходимый опыт, а система приведет в порядок логистику.

В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).

Учитывая нарастающую тяжесть состояния, с недостаточной эффективностью респираторной поддержки (ЧДД до 40/мин, SpO2 - 90% на 13 л/мин кислорода через назальную канюлю), пациенту была проведена эскалация респираторной поддержки с применением неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), с помощью аппарата для лечения нарушений дыхания во время сна, путем создания положительного давления в дыхательных путях с вентилируемой ротоносовой маской. Аппарат был настроен в режиме CPAP (continuous positive airway pressure): постоянное положительное давление на уровне 10-12 cmH2O с подключением 5-10 л/мин кислорода в контур. Для снижения риска аэрозолизации аппарат использовался без увлажнителя, с отключенной функцией автостарта, с этой же целью была впервые применена оригинальная изоляция клапана выдоха рото-носовой маски двойным обертыванием медицинской хирургической маской.

На фоне НИВЛ с кислородной поддержкой (до 12 л/мин): отмечалось улучшение состояния, уменьшение одышки, ощущения заложенности в грудной клетке, постепенное снижение ЧДД до 24-28/мин, стабилизация SpO2 - 94-96%. Пациент субъективно переносил данный вид терапии хорошо, дыхание было синхронизировано с аппаратом, дополнительных препаратов для снижения ажитации не требовалось.

Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.

При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).

Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.

Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.

Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная - НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

  1. Последовательное использование методов респираторной терапии.
  2. Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
  3. Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
  4. Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
  5. Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
  6. Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
  7. Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
  8. Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
  9. Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
  10. Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
  11. Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
  12. Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
  13. Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
  14. Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
  15. Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.


Фото: Athit Perawongmetha/Reuters -->

Но из 100 тяжелых больных вирусной пневмонией такие аппараты нужны двум-трем пациентам, говорит руководитель клинического центра анестезиологии и реаниматологии НИИ скорой помощи имени Джанелидзе Вячеслав Афончиков. По его словам, основная цель врачей — не довести пациентов до стадии, когда им нужен такой аппарат.

— ЭКМО в данном случае должно рассматриваться как последняя попытка спасти человека, которого не удается спасти уже больше ничем. Каждый человек, который выкарабкался с помощью ЭКМО, — это победа с большой буквы. От того, что ЭКМО установят в каждой больнице, у каждого пациента, результаты не улучшатся. К сожалению, это помогает не всем.

— Главный анестезиолог-реаниматолог МЧС России Даниил Щелухин говорит, что в условиях пандемии и высокого спроса возникла объективная нехватка оборудования, и производители, в основном из Германии и США, работают на свои потребности, и отгрузки за рубеж у них запрещены.

— Абсолютная правда, это касается не только аппаратов ЭКМО, сейчас это касается практически всей медицинской номенклатуры, которая связана с лечением и профилактикой коронавирусных инфекций: от аппаратов ИВЛ, аппаратов ЭКМО до масок и перчаток. Внезапно возникший спрос превышает возможность заводов выпускать эти приборы. Невозможно за один день увеличить выпуск в 10-15 раз. Эта технология в обычной жизни использовалась очень редко. Сейчас купить эти приборы практически невозможно, а если и возможно, то время ожидания поставок может быть несколько месяцев.

По словам эксперта, аппаратное обеспечение для ЭКМО есть только в крупных федеральных медицинских центрах и больницах в Москве и Петербурге. Небольшая клиника не может себе позволить использовать такое оборудование как минимум потому, что у него очень дорогие расходные материалы, гораздо дороже, чем для ИВЛ.

Читайте также: