Лечение алкогольного гепатита преднизолоном

Обновлено: 28.03.2024

Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.


Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как "алкогольный стеатонекроз", "склерозирующий гиалиновый некроз печени", "токсический гепатит", "острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков".

Классификация


Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

1. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.


2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.

Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел "Прогноз"). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.

Этиология и патогенез

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40-80 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
- перивенулярное поражение гепатоцитов;
- баллонная дистрофия и некроз;
- наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
- лейкоцитарная инфильтрация;
- перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
- ожирение печени;
- выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
- фиброз печеночных вен;
- пролиферация желчных протоков;
- холестаз.


Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.


Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность - основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.

Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.

Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.

Факторы и группы риска


Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- недоедание;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, боли в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, диспепсия, слабость, тошнота, рвота

Cимптомы, течение


Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):

- употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;

- употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;

- употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;

- продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;

- увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта;
- появление признаков абстиненции;


Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

- употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;

- повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.


Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

1. Острый алкогольный гепатит:

1.3 Желтушный вариант - определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.

1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.

2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел "Этиология и патогенез"). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

Инструментальные исследования

1. УЗИ:
- паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.


5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
- мас­сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов;
- тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета;

- в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон;
- в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.
На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно выполнение трансюгулярной биопсии).

Лабораторная диагностика


Диагноз алкогольного гепатита, как и любой другой формы алкогольной болезни печени, ставится на основании фактов злоупотребления алкоголем и фактов, подтверждающих заболевание печени. Ни для одного изменения лабораторного маркера не установлена окончательно связь именно с алкогольным гепатитом. Этиология заболевания печени, выявляемого при лабораторном тестировании, может быть различной. Кроме того, спирт может быть одним из целого ряда факторов, вызывающих повреждение печени. Конкретную роль алкоголя в развитии поражения печени может быть трудно оценить у пациента с потенциально многофакторным заболеванием печени.

Признаки злоупотребления алкоголем:
- резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции ;

- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%.

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

При остром алкогольном гепатите наблюдается:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ - более 2);

- многократное превышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (у 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность ГГТП находится в пределах нормальных значений);
- при холестатической форме - повышение щелочной фосфатазы;

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
- неалкогольная жировая болезнь печени;
- вирусные и инфекционные гепатиты;
- обструкция желчевыводящих путей;
- неопластические образования;
- холецистопанкреатит;
- хронический панкреатит.

Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).

Осложнения

Лечение


Общие положения
1. Наиболее важный принцип в лечении алкогольного гепатита - отказ от алкоголя. Заболевание может довольно быстро и полно регрессировать (по сравнению с гепатитами другой этиологии) при полной отмене приема алкоголя.

2. Существуют значительные расхождения в медикаментозной терапии между западными и принятыми в СНГ рекомендациями.
3. Многие препараты не имеют доказательной базы (или имеют слабую) и применяются либо традиционно, либо на основании небольшого количества исследований.

4. Подходы к терапии изменяются с течением времени. Изложенная ниже информация отражает наиболее общепринятые взгляды на момент написания материала.
5. Лечение алкогольного гепатита зависит от многих факторов:

- форма (см. раздел "Классификация");
- тяжесть процесса;
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.


Диета
Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора).
Дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, витамина А и тиамина являются одними из наиболее часто встречающихся.
Содержание микроэлементов (например, селена, цинка, меди и магния) часто изменено и, в некоторых случаях, как считается, участвует в патогенезе всех видов алкогольной болезни.
Сложности вызывает подбор диеты при сопутствующих сахарном диабете или ожирении, поскольку спектр нарушений питания у этих пациентов широко варьирует от недоедания до ожирения. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids - BCAA).
Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны.
Как альтернативный путь введения питательных веществ (при тошноте, рвоте, изменении психологического статуса) может быть использован эндоскопически введенный энтеральный зонд с программируемой помпой. Парентеральное питание (частичное или дополнительное) применяется крайне редко.

Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.

Медикаменты

Рекомендованный подход в РФ

Резюме. Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.

Выступление профессора Огурцова Павла Петровича на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (15 февраля 2013 г.).

Академик Ивашкин В.Т.: – Павел Петрович, теперь ваша очередь, прошу вас.

Профессор Огурцов П.П.: - Благодарю вас, Владимир Трофимович, спасибо, Оксана Михайловна.

(00:07) Заставка: Лечение и комплексная реабилитация больных с алкогольной болезнью печени

Профессор Огурцов П.П.: - Прежде всего, большое спасибо за возможность принять участие в Интернет Сессии, которая, безусловно, является очень рейтинговым и известным мероприятием. Я хотел бы развить некоторые тезисы моего коллеги профессора Юрия Павловича Сиволапа, с которым мы уже второй раз вместе выступаем. Вот основные краткие тезисы моей презентации.

Гены-кандидаты в этом в значительной мере повинны. Существует генетический полиморфизм генов, который осуществляет предиспозицию к алкогольному поражению печени.

Вот наиболее изучаемые из них. Среди них есть, например, ген алкогольдегидрогеназы, у некоторых он суперактивен, диктуется суперактивной формой этого фермента, которая быстро в ответ на употребление алкоголя в достаточно высоких концентрациях из алкоголя синтезирует ацетальдегид, который является достаточно токсичным продуктом, вступает в активные окислительные процессы и обладает максимальным поражающим действием.

Естественное течение алкогольной болезни печени известно, это фактически калька с МКБ: от стеатоза к стеатогепатиту, гепатиту нетяжелого течения, затем через субклиническую стадию образования фиброза к явному циррозу, декомпенсированному циррозу и развитию на этом фоне достаточно часто атаки острого алкогольного гепатита тяжелого течения, который сопровождается весьма высокой летальностью, от 60% и выше. И вершиной эволюции алкогольной болезни печени может быть гепатоцеллюлярная карцинома, которая развивается, как правило, на стадии цирроза печени, если нет сопутствующего инфицирования, например, вирусами гепатита, особенно ДНК, содержащими вирусы гепатита B, когда это заболевание может развиться гораздо раньше.

Каковы международные рекомендации по лечению алкогольной болезни печени? Прежде всего, AASLD (Американская ассоциация по изучению болезней печени) рекомендует этиологическое лечение. Здесь я совершенно согласен с Юрием Павловичем, абстиненция – это номер один, что мы должны добиваться от наших пациентов, убеждать их встать на трезвый путь.

Далее идет применение препаратов с антицитокиновой активностью, прежде всего это глюкокортикоиды, и пентоксифиллин в частности, который является ингибитором провоспалительного цитокина, чтобы погасить воспалительный пожар в печени. И если дело зашло достаточно далеко, до цирроза печени, декомпенсированного цирроза печени, то единственным способом помочь этому пациенту является трансплантация печени.

И что может в этих условиях сделать врач общей практики? Здесь мы приводим исследование достаточно свежее. Их не так уж и мало, но это одно из последних.

И те усилия по связи медицинским персоналом, даже сестринским персоналом, где показывалось, что алкогольная проблема, алкогольная травма, алкогольная сопутствующая патология, поражение печени, других органов и позитивная динамика лабораторных показателей на фоне облигатной абстиненции, вынужденной абстиненции в стационаре, – делали свое дело, привело к следующему результату.

Вот сравнение: нижняя синяя линия – это пациенты, которые уменьшили употребление алкоголя на 20%, но просто в силу того, что они, конечно, получили определенную психотравму. Они попали в общемедицинский стационар, и действительно пятая часть из них отказались от употребления алкоголя.

Исследование проводилось, вторая точка, спустя некоторое время, несколько месяцев спустя. И верхняя кривая – динамика тех пациентов, которым действительно показывалась связь их заболевания с алкогольной проблематикой. Мы видим, что 70% этих пациентов соблюдали трезвость. То есть, динамика отказа от алкоголя в этой группе значительно больше. Это о тех 75%, которые упоминал Юрий Павлович в своей презентации. Не надо пренебрегать такой возможностью, это может быть эффективным, потому что на стадии далеко зашедшего алкоголизма находятся далеко не все наши пациенты, и мы можем оказать достаточно мощное психотерапевтическое воздействие.

Однако это не так, и существует с доказанным действием определенный спектр веществ, лекарств, которые на определенные звенья доказательным образом благоприятно воздействуют, прерывая патогенетические процессы.

Что можно сделать при стеатозе печени? Это очень проблематичная зона применения гепатопротекторов, потому что здесь существует проблема конечных точек, нет грубых биохимических изменений. Пациенты, как правило, находясь на такой субклинической обратимой стадии и употребляющие алкоголь, не видя реальных проблем, у них часто отсутствует приверженность к лечению.

И, к сожалению, здесь большой дефицит доказательных исследований, и мы пользуемся лишь рекомендации по гепатопротекции, по снижению интенсивности жирового гепатоза при других нозологиях, при эффекте определенных средств, например, при жировой дистрофии печени на фоне сахарного диабета.

Но ситуация меняется коренным образом, и актуальность гепатопротекции значительно возрастает, когда наши пациенты с нашими усилиями либо через наши усилия с родственниками, либо людей, имеющих влияние на данного пациента, все-таки попадают на прием к наркологу. И здесь мы можем выступить существенными помощниками в тандеме с нашими коллегами, психиатрами-наркологами, потому что начинается комплексная реабилитация, используются достаточно гепатотоксичные препараты, антиконвульсанты, дисульфирам и его аналоги, антагонисты опиоидных рецепторов и даже нейролептики – почему-то они очень у нас популярны, меньше на Западе, но с этим мы должны считаться.

Очень важно еще отдавать себе отчет в том, что это группа часто антисоциальная, бывают пациенты, которые сопутствующим образом инфицированы, часто у них пневмония, аспирационная пневмония, часто пациенты с низким социальным статусом, и им показано противотуберкулезное лечение, сопутствующее инфицирование туберкулезом.

Следующая стадия – это алкогольный гепатит, алкогольный гепатит нетяжелого течения, который, как правило, возникает на субстрате жировой печени. Морфологически может характеризоваться также воспалительной инфильтрацией, клинически мы видим в основном лабораторные показатели появления цитолиза, увеличение гамма-ГТ, несколько измененные, увеличенные размеры печени.

Упоминая, конечно, о том, что и адеметионин, и гептрал обладают эффектами, которые снижают холестаз, при холестатических формах алкогольного гепатита доказанным большим эффектом обладает урсодезоксихолевая кислота, которая обладает доказанным действием при алкогольном холестазе. Вот исследования, которые проводились на этот счет, и эффект по снижению активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-ГТ по сравнению с плацебо доказан.

Морфологические признаки алкогольного фиброза печени – это чаще всего находка при случайном обследовании, при биопсиях, выполняемых у пациентов, у которых мы порой и не ожидаем получить продвинутый фиброз печени. Чаще всего это молчащая стадия, и определяется она неинвазивными методами, при скрининговых обследованиях, в частности, фиброэластографии или малоинвазивными методами с помощью сывороточных маркеров.

Тем не менее, что делать при этих состояниях, как предотвратить прогрессирование фиброза? В комплексе с усилиями психотерапевтическими и коллег-наркологов. Если у пациента есть продвинутый фиброз и надо все-таки стабилизировать ситуацию, а чаще бросившего потребление алкоголя пациента, он еще, к несчастью, инфицирован вирусом гепатита B и C, то здесь очень важны данные мета-анализа 12 медицинских учреждений в Японии с высоким числом набранных в него пациентов (более 2 000), которые достоверно показали снижение активности АЛТ, АСТ и прогрессирование фиброза в результате длительного наблюдения у данной группы пациентов при внутривенном употреблении глицирризиновой кислоты.

Мы видим, что глицирризиновая кислота может быть в виде оригинального препарата и в виде отечественного аналога фосфоглива, который вводится внутривенно. Здесь следует подчеркнуть, что биодоступность капсулированной, пероральной формы этих препаратов очень низка, и в Японии ее просто не применяют.

Фиброз и ранняя и компенсированная стадия цирроза печени, как я уже говорил, определяются с помощью скрининговых методов фибросканирования, сывороточных тестов, и, к сожалению, часто это является субстратом для развития атаки острого алкогольного гепатита. Это состояние, которое характеризуется неблагоприятным прогнозом, высокой летальностью.

Яркая картина: гиперлейкоцитоз вплоть до лейкемоидных реакций, желтуха, высокие цифры билирубина, лихорадка, асцит. Действительно, надо на этой стадии гасить этот пожар, эту ядерную реакцию, которая запускается, прежде всего, ацетальдегидом. Перекисное окисление липидов, повышается цитокиновая активность и с высоким поражающим действием активация фиброзирующих процессов.

Здесь препараты нужны с антицитокиновой активностью, в первую очередь среди которых можно выделить преднизолон. Ранние исследования эффектов преднизолона на прогноз при остром алкогольном гепатите не были столь однозначны, как в последующие, в 2000-е годы: французские исследования, Mathurin Ph. и соавторы, показали, что если делить по дискриминантной функции больных, - а не всех вместе смотреть этих пациентов эффекты, а делить на тяжелые и нетяжелые формы, - то при тяжелых формах (дискриминантная функция больше 32), наблюдается явный терапевтический эффект преднизолона.

Также у пациентов, где невозможно, есть противопоказания к назначению кортикостероидных препаратов, проводились другие исследования по другим ингибиторам цитокинов, в частности, пентоксифиллином, которые действительно показали внутрибольничную выживаемость в связи с тем, что при тяжелых формах острого алкогольного гепатита такое тяжелое осложнение, как гепаторенальный синдром, наблюдалось реже при лечении пентоксифиллином.

Вот индекс Маддрея. Существует много шкал оценки тяжести острого алкогольного гепатита, но индекс Маддрея достаточно удобен и воспроизводим повсеместно, как в столичных клиниках, так и в глубинке.

Простая шкала пересчета: коэффициент – разница в протромбиновом времени пациента и контроля плюс общий билирубин с коэффициентом на 17. И Маддрей в свое время показал значение дискриминантной функции больше 32 – стационарная смертность составляет более 50%.

С того времени минуло немало лет, и мы видим, что все-таки наши терапевтические усилия приводят к тому, что – это данные обычных наших московских городских стационаров – что лишь при дискриминантной функции больше 90 смертность действительно высокая, и мы бессильны в этом отношении.

Вот типичная яркая клиническая картина: лихорадка, асцит, желтуха – основные клинические симптомы, которые должны нас настораживать в плане неблагоприятного прогноза помимо индекса Маддрея выше 32.

С чего начинать? Начинать мы можем терапию, если нет противопоказаний, кортикостероидами. Назначаем преднизолон 40 мг, можно и выше, на 7 дней и смотрим за динамикой билирубина. Если ее не происходит, то, как показали исследования, лечение не будет эффективно. Существует верхний предел назначения кортикостероидов по шкале Маддрея. Как показали исследования, в частности, в скоропомощных клиниках у нас, при индексе Маддрея больше 90 неэффективно назначение в принципе кортикостероидов и даже может наносить вред. Обязательное условие, что и прописано в инструкции по препарату, это нормальный уровень креатинина, при котором их назначать нельзя.

Здесь мы видим данные наших московских стационаров, что при индексе Маддрея от 50 до 90, конечно, мы наблюдаем достаточно отчетливый, достоверный эффект, а при индексе Маддрея при респективном анализе больше 90 преднизолон не был эффективен и не оправдывал своих ожиданий.

Пентоксифиллин – мы приближаемся к концу презентации – действительно улучшает микроциркуляцию в печени при атаках острого алкогольного гепатита, является ингибитором провоспалительных цитокинов и, как показало исследование, проведенное в Греции на почти 40 пациентах, выживаемость стационарная была достоверно выше, так как вдвое реже встречался гепаторенальный синдром, тяжелое осложнение у данной группы пациентов. Применение пентоксифиллина действительно приводит к благоприятному прогнозу там, где нет показаний к назначению стероидов.

Это данные наших московских клиник, мы видим, как пентоксифиллин влиял на выживаемость больных, которая оценивалась с помощью статистических кривых Каплана-Мейера, на относительно большой контингент больных. Действительно, стационарная выживаемость достоверно была лучше у пациентов, получавших пентоксифиллин.

Рациональный подход к лечению алкогольной болезни печени – это, прежде всего, этиологический подход. По возможности, создать абстиненцию, очень важны пищевые рекомендации, адекватный калораж, симптоматическое патогенетическое лечение алкогольного цирроза печени, тщательный отбор кандидатов на кортикостероиды, чтобы действительно не было противопоказаний, не было склонности к кровоточивости, эрозивных изменений в пищеводе и желудке. И при невозможности назначения стероидов использовать пентоксифиллин.

Отбор кандидатов для трансплантации печени очень важен, все-таки это должны быть пациенты, которые в состоянии соблюдать абстиненцию, иначе это лечение будет неэффективным. Рецидивы употребления алкоголя, как уже говорилось, после трансплантации печени весьма вероятны, если нет уверенности, что пациент может соблюдать абстиненцию. И на стадии цирроза печени, когда действительно цирроз печени уже сформировался, что делать пациентам?

К сожалению, единственное исследование по выживаемости на фоне гептрала – его не повторяли, поэтому, несмотря на всю высокую достоверность, которая здесь есть, опять же статистическая выживаемость представлена в виде кривых Каплана-Мейера – мы должны с ним считаться. Единственное, что оно одно в своем роде и поэтому принимается как высокая степень доказательности, но оно не подтверждено в других исследованиях. Трансплантация печени, о которой мы сказали, если нет уверенности в том, что не будет рецидива. Остро и быстро возникает и злокачественно течет алкогольная болезнь печени у пациентов в трансплантате, так как сопутствующая терапия еще достаточно токсическая.

Рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени: пищевые добавки, фитотерапия неэффективны, применение гептрала, если мы говорим о гепатопротекторах, возможно в рамках клинических исследований при остром алкогольном гепатите тяжелого течения.

Суммарно, резюмируя все исследования, которые были цитированы, следует отметить, что, в частности, у гептрала, адеметионина есть важные точки, как в начале, так и в конце алкогольной болезни печени. Адеметионин способен предотвращать лекарственную гепатотоксичность некоторых препаратов, особенно в комплексной реабилитации больных алкоголизмом, где наблюдается неизбежная полипрагмазия. И на финальных этапах, на стадии формирования цирроза печени длительное назначение гептрала достоверно улучшает выживаемость пациентов. Спасибо, благодарю за внимание.

Естественное течение АБП: от стеатоза к циррозу

АБП представляет собой весьма гетерогенную нозологическую группу, включающую жировую дистрофию (стеатоз) печени, стеатогепатит с фиброзом разной степени выраженности, цирроз и, , гепатоцеллюлярную карциному (рис. 1). Вероятность развития последней ниже, чем при циррозе вирусной этиологии, и ее риск сохраняется на фоне цирроза при условии соблюдения абстиненции. Следовательно, можно предположить, что роль цирротической трансформации печени в канцерогенезе более значима, чем собственно алкоголя.

Хотя стеатоз печени обнаруживается у 90% злоупотребляющих лиц, стеатогепатит развивается у относительно небольшой их части, а цирроз формируется лишь у 10–20% [3, 4]. Стеатоз протекает, как правило, бессимптомно и полностью регрессирует в условиях абстиненции. Естественное течение АБП определяется в первую очередь паттерном употребления спиртных напитков: постоянным или перемежающимся типом пьянства; периодами запоев, сменяющихся абстиненцией; нарастанием или сокращением суточной дозы алкоголя Учитывая обстоятельство, что большинство пациентов обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, оптимальной моделью наблюдения служат больные после трансплантации печени [5].

Генетическая предрасположенность к АБП также служит предметом активного изучения. Недавние исследования выявили значимую корреляцию определенных аллельных вариантов адипонутрина (PNPLA3) и прогрессированием фиброгенеза [6, 7]. Более того, генетический полиморфизм адипонутрина ассоциирован и с развитием ГЦК [8]. В то же время попытки идентифицировать генетические маркеры предрасположенности к АБП, в том числе полиморфизм генов, участвующих в метаболизме этанола, пока не увенчались успехом [9].
В ретроспективном исследовании S. Naveau, включавшем более 2000 злоупотребляющих алкоголем пациентов, по данным биопсии печени у 34% выявлен цирроз, у 9% — активный гепатит, у 46% — стеатоз печени с наличием или отсутствием фиброза, а у 11% патологические изменения печени отсутствовали [10]. По данным T. Poynard, вероятность развития цирроза нарастает с возрастом, достигая при регулярном употреблении высоких доз алкоголя 50% к 61 году, причем у женщин сроки формирования цирроза короче [11]. Суммируя опубликованные результаты ретроспективных исследований, можно констатировать, что среди госпитализированных алкоголиков частота обнаружения цирроза составляет около 20% [2].

M. Song и соавторы убедительно продемонстрировали, что у мышей, получающих пищу с высоким содержанием фруктозы, ускоряется алкогольное повреждение печени. Это сопровождается дифференцировкой клеток Купффера по , характеризующемуся экспрессией TNFα, , , CD68 и CD163 [12].

В работе и соавторов показано неблагоприятное прогностическое значение при алкогольном гепатите высокого содержания нейтрофилов в крови и ткани печени. Авторы объясняют этот факт бактериальной транслокацией вследствие повреждения кишечной стенки. Бактериемия ведет к гиперпродукции , связывающегося со специфическим рецептором GPCR, что обусловливает хемотаксис нейтрофилов. Блокада этого рецептора у мышей способствует уменьшению нейтрофильной инфильтрации печени и снижению смертности [17].

Недавно завершенные исследования, основанные на биопсийном материале, убедительно продемонстрировали, что у подавляющего большинства пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом имеется исходный цирроз или септальный фиброз печени [9, 18]. Тяжелый алкогольный гепатит характеризуется высокой летальностью, достигающей 30–50% в течение трех месяцев. У выживших больных наблюдается ускоренное формирование фиброза с нередким формированием цирроза в течение 1–2 лет [2].

В то время как ожирение является общепризнанным коморбидным фактором стеатоза, имеются также сведения о его влиянии на развитие алкогольного гепатита и фиброза печени. В качестве ключевых патогенетических факторов называются инсулинорезистентность и гипергликемия [19]. С другой стороны, небольшие дозы этанола способствуют замедлению прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени [20].

Лечение АБП: акцент на абстиненцию

К вопросу о безопасной дозе алкоголя

Средства для лечения алкогольной зависимости

Коррекция трофологического статуса

Нутритивная поддержка наиболее важна для больных тяжелым алкогольным гепатитом, хотя и при других формах АБП у большинства пациентов наблюдаются те или иные формы нарушения трофологического статуса [2]. В исследовании С. Mendenhall et al. показано, что у пациентов, самостоятельно принимающих пищу с энергетической ценностью более 3000 ккал в сутки, отмечалась нулевая летальность, в то время как из потреблявших менее 1000 ккал в сутки умерло более 80% [27]. Несмотря на безусловную ценность этих данных, нельзя игнорировать высокую вероятность более тяжелого течения гепатита у больных второй группы, к типичным проявлениям которого относится анорексия [28].

Общие рекомендации по коррекции трофологического статуса у больных тяжелым алкогольным гепатитом предусматривают суточное потребление 1500–2500 ккал. Диета должна быть сбалансирована по содержанию основных нутриентов и витаминов, ограничение белка показано лишь в случаях его индивидуальной непереносимости. Следует помнить о преимуществе перорального приема пищи над зондовым и парентеральным; последнее назначается только при невозможности физиологического питания (повторная рвота, нарушения сознания).

Как отмечалось выше, избыточная масса тела и ожирение тоже способствуют прогрессированию повреждения печени ввиду общности ряда патогенетических звеньев алкогольного и неалкогольного стеатогепатита [10, 29], что необходимо учитывать при разработке программы лечения.

Кортикостероиды применяются для лечения тяжелого алкогольного гепатита на протяжении более 40 лет. Наиболее хорошо изучена схема с пероральным преднизолоном 40 мг в сутки в течение одного месяца, с одномоментной отменой или постепенным снижением дозы. Хотя многочисленные исследования весьма разнородны по дизайну и отбору пациентов, метаанализ показал достоверное повышение краткосрочной выживаемости по сравнению с больными, не получавшими преднизолон [14]. Оценка эффективности терапии обычно осуществляется с помощью индекса Лилле (Lille), который рассчитывается через семь дней лечения по формуле:

R = 3,19 — 0,101 (возраст в годах) + 0,147 (альбумин в день поступления, ) + 0,0165 (сывороточный билирубин, мкмоль) + 0,206 (наличие почечной недостаточности — 0 или 1) + 0,0065 (сывороточный билирубин в день поступления, мкмоль) + 0,0096 (протромбиновое время, с)
Индекс Лилле = Exp ® /[1 +Exp ® ]

Значение индекса Лилле > 0,45 указывает на неэффективность преднизолона и 75%-ю вероятность летального исхода в течение шести месяцев. С почти пятикратным ростом летальности сопряжено также отсутствие снижения уровня сывороточного билирубина, по меньшей мере, на 25% за аналогичный срок стероидной терапии [30]. У этой когорты больных дальнейшее применение преднизолона нецелесообразно, с учетом повышения риска инфекционных осложнений, особенно легочного аспергиллеза [31]. В упомянутом метаанализе выделены три группы пациентов в зависимости от реакции на преднизолон: с полным, частичным и нулевым ответом. Краткосрочная выживаемость в этих группах составила 91%, 79% и 53%, соответственно [14].

Комбинация преднизолона и пентоксифиллина не выявила преимуществ по сравнению с монотерапией преднизолоном [13]. Таким образом, на сегодняшний день улучшение прогноза больных тяжелым алкогольным гепатитом, резистентных к кортикостероидам, возможно только путем выполнения срочной трансплантации печени [14].

Внутривенная форма успешно применяется для лечения острой интоксикации парацетамолом. В качестве средства для лечения алкогольного гепатита препарат назначался в недавнем рандомизированном исследовании, результатом которого явилось снижение летальности в течение первого месяца на фоне комбинации преднизолон + по сравнению с монотерапией преднизолоном (8% vs. 24%, Р = 0.006). Этот результат был достигнут за счет уменьшения числа таких жизнеугрожающих осложнений, как ГРС и инфекции [34]. Вместе с тем, необходимо учитывать следующие обстоятельства: 1) преднизолон в этом исследовании применялся внутривенно, что не оправдано при патологии печени с точки зрения фармакодинамики; 2) различия между группами по числу летальных исходов через три месяца нивелировались (22% vs. 34%, P = 0.06). В группе, получавшей преднизолон и , пациенты реже умирали от ГРС (9% vs. 22%, P = 0.02).

Международные гепатологические ассоциации не рекомендуют применение лекарственных средств данной группы при АБП, что обусловлено слабой доказательной базой.

В исследовании J. Mato пероральное применение в дозе 1200 мг в сутки на протяжении двух лет сопровождалось более низкой летальностью или потребностью в трансплантации печени по сравнению с группой плацебо у больных компенсированным и субкомпенсированным алкогольным циррозом (класс, А и В по ) — 12% и 29% (p = 0.04), соответственно. Количество пациентов, прекративших и продолживших употребление алкоголя, было сопоставимо в обеих группах [35].

Результаты недавно опубликованного исследования и соавторов указывают на более низкую частоту ГРС у больных, получавших комбинацию преднизолон + по сравнению с монотерапией преднизолоном (p = 0.035). Показатели летальности в группах при этом статистически значимо не различались [28].
и соавторы представили результаты парентерального применения глицирризиновой кислоты у пациентов с алкогольным стеатогепатитом. Помимо отмеченного выше позитивного влияния на алкогольную зависимость, констатировано значимое снижение активности трансаминаз и уровня сывороточного билирубина [26].
L- ускоряет метаболизм аммиака, уменьшая проявления печеночной энцефалопатии. Показано, что препарат обладает способностью улучшать биохимические параметры у пациентов с хронической патологией печени, в том числе АБП [36]. Не исключено, что этот эффект обусловлен дезинтоксикацией обладающего универсальным цитотоксическим действием аммиака.

Неудовлетворительные результаты лечения тяжелых форм АБП служат основанием для разработки новых подходов, базирующихся на ключевых патогенетических механизмах. К находящимся на разных стадиях изучения, относятся модулирование иннатного иммунного ответа, подавление кишечной бактериальной и эндотоксиновой транслокации, блокирование апоптоза и активация фарнезоидного Х рецептора. В качестве многообещающего направления рассматривается технология индукции плюрипотентных стволовых клеток [37].

История медицины свидетельствует о том, что именно элиминация этиологического фактора определяет успех лечения большинства болезней, в том числе в эпидемиологическом ракурсе. Так, широкое внедрение в клиническую практику антигеликобактерной терапии позволило значимо снизить распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а противовирусных препаратов — эффективно контролировать заболеваемость гепатитом С. Казалось бы, в отношении АБП и других заболеваний решение проблемы лежит на поверхности: абстиненция ведет к выздоровлению или, по крайней мере, резкому снижению риска фатальных последствий. Однако этот постулат вызывает, по крайней мере, два вопроса: 1) что делать с больными, которые хотят, но не могут отказаться от алкоголя вследствие зависимости; 2) какой тактики ведения следует придерживаться в случае прогрессирования патологических изменений, несмотря на абстиненцию. Следовательно, весьма актуальным остается вопрос о медикаментозном лечении АБП, особенно тяжелых ее форм — гепатита и цирроза. Достижения в этой области не столь грандиозны, как в других разделах гепатологии. Многие лекарственные средства, на которые ранее возлагались надежды, основанные на результатах экспериментальных и пилотных данных, не оправдали их в рандомизированных контролированных исследованиях; показательным примером могут служить эссенциальные фосфолипиды. Тем важнее выбрать из относительно небольшого терапевтического арсенала препараты, проверенные временем и зарекомендовавшие себя с позиций доказательной медицины.

European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J. Hepatol. 2012; 57: 399–420.

Mathurin P., Bataller R. Trends in the management and burden of alcoholic liver disease. J. Hepatol. 2015; 62(1S): S..
Lefkowitch of alcoholic liver disease. Clin. Liver Dis. 2005; 9: 37–53.

Lucey M., Mathurin P., Morgan hepatitis. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 2758–2769.

DiMartini A., Dew M.A., Day N. et al. Trajectories of alcohol consumption following liver transplantation. Am. J. Transplant. 2010; 10: 2305–2312.

Stickel F., Buch S., Lau K. et al. Genetic variation in the PNPLA3 gene is associated with alcoholic liver injury in Caucasians. Hepatology. 2010; 53: 86–95.

Trépo E., Gustot T., Degré D. et al. Common polymorphism in the PNPLA3/adiponutrin gene confers higher risk of cirrhosis and liver damage in alcoholic liver disease. J. Hepatol. 2011; 55: 906–912.

Liu Y.L., Patman G.L., Leathart J.B. et al. Carriage of the PNPLA3 rs738409 C >G polymorphism confers an increased risk of fatty liver disease associated hepatocellular carcinoma. J. Hepatol. 2014; 61: 75–81.

Bataller R., North K. Brenner polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal. Hepatology. 2003; 37: 493–503.

Naveau S., Giraud Borotto E. et al. Excess weight risk factor for alcoholic liver disease // Hepatology. 1997; 25: 108–111.
Poynard T., Mathurin P., Lai C.L. et al. A comparison of fibrosis progression in chronic liver diseases. J. Hepatol. 2003; 38: 257–265.

Song M., Chen T., Prough alcohol consumption causes liver injury in male mice through enhanced hepatic inflammatory response. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2016; 40(3): 518–528.

Mathurin P., Louvet A., Duhamel A. et al. Prednisolone with vs. without pentoxifylline and survival of patients with severe alcoholic hepatitis: a randomized clinical trial. JAMA. 2013; 310: 1033–1041.

Mathurin P., Moreno C., Samuel D. et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis // N. Engl. J. Med. 2011; 365: 1790–1800.

S., Franzmann M., Andersen I.B. et al. Longterm prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut. 2004; 53: 750–755.

Grønbæk L., Vilstrup H., Deleuran B. et al. Cirrhosis in alcoholics Increases risk for autoimmune diseases: a nationwide cohort study. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015: .

Wieser Adolph T.E., Enrich B et al. Reversal of murine alcoholic steatohepatitis by functional blockade of receptors. Gut. 2016 Feb 8. pii: . doi: 10.1136/. [Epub ahead of print]
Altamirano J., Miquel R., Katoonizadeh A. et al. A histologic scoring system for prognosis of patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 2014; 146: 1231–1239.

Raynard B., Balian A., Fallik D. et al. Risk factors of fibrosis in liver disease. Hepatology. 2002; 35: 635–638.
Dunn W., Sanyal A.J., Brunt E.M. et al. Modest alcohol consumption is associated with decreased prevalence of steatohepatitis in patients with fatty liver disease (NAFLD) J. Hepatol. 2012; 57: 384–391.

Miller W.R, Walters S.T., Bennett effective is alcoholism treatment in the United States? J. Stud. Alcohol. 2001; 62: 211–220.

Corrao G., Bagnardi Zambon A., Torchio P. of alcohol intake in relation to risk of liver cirrhosis. Alcohol Alcohol. 1998; 33: 381–392.

Bellentani S., Saccoccio G., Costa G. et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut. 1997; 41: 845–850.

Vuittonet C.L., Halse M., Leggio L et al. Pharmacotherapy for alcoholic patients with alcoholic liver disease. Am. J. Health Syst. Pharm. 2014; 71(15): 1265–1276.

Leggio L., Kenna G.A., Ferrulli A. et al. Preliminary findings on the use of metadoxine for the treatment of alcohol dependence and alcoholic liver disease. Hum. Psychopharmacol. 2011; 26: 554–559.

Никитин И.Г, Байкова И.Е., Волынкина В.М. и др. Опыт использования глицирризиновой кислоты в лечении пациентов с алкогольной болезнью печени. Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2009; 19(1): 53–58.

Mendenhall C., Roselle G.A., Gartside P., Moritz T. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: A reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1995; 19(3): 635–641.

Tkachenko P, Maevskaya M, Pavlov A et al. Prednisolone plus S- in severe alcoholic hepatitis. Hepatol Int. 2016 Jun 23.

Diehl and alcoholic liver disease. Alcohol. 2004; 34: 81–87.

Louvet A., Naveau S., Abdelnour M. et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007; 45: 1348–1354.

Gustot T., Maillart E., Bocci M. et al. Invasive aspergillosis in patients with severe alcoholic hepatitis. J. Hepatol. 2014; 60: 267–274.

Akriviadis E., Botla R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves survival in severe acute alcoholic hepatitis: a , trial. Gastroenterology. 2000; 119: 1637–1648.

Thursz M., Richardson P., Allison M.E. et al. Steroids or pentoxifylline for alcoholic hepatitis: results of the STOPAH trial. Hepatology. 2014; 60: LB1.

E., Thevenot T., Piquet M.A. al. Glucocorticoids plus in severe alcoholic hepatitis. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 1781–1789.

Mato J.M., Camara J., Fernandez de Paz J. et al. in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, , , multicenter clinical trial. Hepatology. 1999; 30: 1081–1089.

Грюнграйф К., Й. Эффективность гранул L- при лечении хронических заболеваний печени. Сучасна гастроентерология. 2008; 2: 59–66.

Saberi B, Dadabhai AS, Jang YY Current Management of Alcoholic Hepatitis and Future Therapies. J Clin Transl Hepatol. 2016; 4(2): 113–122.

Рисунок. Схема стадийного течения алкогольной болезни печени (по P. Mathurin, R. Bataller, 2015, с изменениями).

Алкогольный гепатит, развивающийся на фоне цирроза печени алкогольной этиологии, является одной из главных причин госпитализации больных с заболеваниями печени. При выборе оптимальной лечебной тактики важно разделить данную категорию больных на две группы – с тяжелой формой алкогольного гепатита и нетяжелым поражением печени. При тяжелых формах алкогольного гепатита значительно повышается ранняя летальность (до 50% в течение месяца). При разделении больных на указанные группы используются различные диагностические шкалы (индекс Чайлда – Пью, дискриминантная функция Maddrey (MDF), индексы MELD, GAHS, ABIC). Препаратами выбора для лечения больных с тяжелой формой алкогольного гепатита являются глюкокортикостероиды (ГКС). Эффективность терапии оценивается через неделю после начала их приема с помощью индекса Lille. При неэффективности или наличии противопоказаний к применению ГКС используется пентоксифиллин. При легких формах алкогольного гепатита, циррозе печени класса А и В (по шкале Чайлда – Пью) препаратом выбора может быть адеметионин.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цирроз печени, гепатит С, Гептор, адеметионин

Алкогольный гепатит, развивающийся на фоне цирроза печени алкогольной этиологии, является одной из главных причин госпитализации больных с заболеваниями печени. При выборе оптимальной лечебной тактики важно разделить данную категорию больных на две группы – с тяжелой формой алкогольного гепатита и нетяжелым поражением печени. При тяжелых формах алкогольного гепатита значительно повышается ранняя летальность (до 50% в течение месяца). При разделении больных на указанные группы используются различные диагностические шкалы (индекс Чайлда – Пью, дискриминантная функция Maddrey (MDF), индексы MELD, GAHS, ABIC). Препаратами выбора для лечения больных с тяжелой формой алкогольного гепатита являются глюкокортикостероиды (ГКС). Эффективность терапии оценивается через неделю после начала их приема с помощью индекса Lille. При неэффективности или наличии противопоказаний к применению ГКС используется пентоксифиллин. При легких формах алкогольного гепатита, циррозе печени класса А и В (по шкале Чайлда – Пью) препаратом выбора может быть адеметионин.

Рис. 1. Доля АБП в общей структуре заболеваний печени (данные отделения гепатологии ЦНИИГ МКНЦ за 2013 г.)

Алкогольная болезнь печени (АБП) является серьезной клинической проблемой, поскольку печень – один из основных органов-мишеней, поражаемых при злоупотреблении алкоголем. Заболеваемость и летальность вследствие алкогольных поражений печени остаются на высоком уровне в течение многих лет не только в России, но и за рубежом [1, 2]. Распространенность циррозов печени (ЦП) алкогольной этиологии среди всех форм ЦП оценить так же трудно, как и дифференцировать смертность от алкогольного и неалкогольного цирроза печени. Как правило, врач, устанавливающий причину летального исхода, не упоминает об алкоголе в свидетельстве о смерти [3]. Именно поэтому необходимы дальнейшие крупные эпидемиологические исследования распространенности АБП в популяции.

По данным отделения гепатологии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Московского клинического научно-практического центра (ЦНИИГ МКНЦ) Департамента здравоохранения г. Москвы, из 953 больных, находившихся на стационарном лечении, у 584 (61%) пациентов диагностированы различные формы АБП, причем у 385 (66%) из них ЦП алкогольной этиологии. Кроме того, у 105 (17,9%) пациентов отмечался сочетанный вирусно-алкогольный генез ЦП (рис. 1 и 2).

В то же время ряд экспертов указывают, что не все пациенты, принимающие алкоголь, настроены на полное воздержание от его употребления. Показано, что среди пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, 44–46% способны сократить употребление алкоголя до умеренного, но не готовы полностью отказаться от него [5, 6].

В настоящее время доказано, что ущерб от алкоголя (низкий, средний, высокий, чрезвычайно высокий) зависит от принимаемой суточной дозы алкоголя (Международное руководство Всемирной организации здравоохранения по мониторингу употребления алкоголя и связанного ущерба, 2000).

Данные факты послужили теоретической основой для смены парадигмы терапии алкогольной зависимости: вместо подхода, предполагающего полное воздержание от алкоголя, активно внедряется концепция уменьшения его употребления как цели терапевтического воздействия. В связи с этим одним из перспективных направлений считаются профилактические мероприятия по снижению алкогольной зависимости. В Европе внедряется в практику врачей разных специальностей инновационный подход, предусматривающий постепенное сокращение употребления алкогольных напитков при активном самоконтроле пациента. Это предполагает применение фармакоагентов, среди которых достаточно хорошей доказательной базой обладает налмефен (Селинкро) – антагонист мю- и дельта- и парциальный агонист каппа-опиоидных рецепторов. Эффективность и безопасность налмефена продемонстрирована в трех пилотных исследованиях почти у 2000 пациентов из 19 стран Европы [7–9]. Показано, что данный подход способен привести к сокращению употребления алкоголя на 60% после шести месяцев терапии. Внедрение в практику российских врачей такого подхода может значительно улучшить общую ситуацию.

В последнее время помимо различных фармакологических агентов, направленных на уменьшение степени алкогольной зависимости, в клинической практике рекомендуется применять так называемые краткосрочные вмешательства [10], проводимые в форме мотивационного интервью. Цель вмешательств – в доступной форме повысить осведомленность пациента о потенциальных проблемах и последствиях употребления алкоголя. Тем не менее, если пациент с ЦП возобновляет и продолжает прием алкоголя, наиболее вероятным представляется развитие у него алкогольного гепатита.

Общие положения

Диагностика

Для оценки степени тяжести алкогольного гепатита сегодня используются прогностические шкалы или индексы. Дискриминантная функция Мэддрея (The modified Maddrey's discriminant function – MDF) – это индекс, который используется в первую очередь. При тяжелых формах алкогольного гепатита его значение превышает 32. Без лечения выживаемость в течение месяца у больных с указанным значением индекса составляет от 50 до 65% [11, 12].

Кроме того, используются шкалы MELD (Model for End-stage Liver Disease – модель конечной стадии заболевания печени), GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score – шкала алкогольного гепатита Глазго), ABIC (от Age, Bilirubin, INR, Creatinin – возраст, билирубин (общий), International Normalized Ratio (международное нормализованное отношение – МНО), креатинин).

О тяжелой форме алкогольного гепатита свидетельствуют показатели прогностических индексов:

Читайте также: