Лечение аутоиммунного гепатита в германии

Обновлено: 08.05.2024

Аутоиммунные заболевания вызываются гиперреакцией иммунной системы на ткани и клетки собственного организма. При иммунном гепатите иммунная система воспринимает клетки печени не как собственные, а как чужие и борется с ними. Следствие – воспаление печени, которое со временем может привести к фиброзу и далее к циррозу печени.

Причины, по которым возникает подобная гиперреакция не установлены. Предполагается наличие многих факторов. Наряду с врожденными (генетическими) причинами, обсуждается воздействие вирусов и бактерий, а также нарушение регуляции определенных белков, влияющих на иммунную систему (цитокинов), и лимфоцитов. Исследователи исходят из того, что для возникновения аутоиммунного гепатита, необходимо совпадение нескольких факторов.

Аутоиммунный гепатит может наступить в любом возрасте и поражает преимущественно женщин. Возможна комбинация с другими аутоиммунными заболеваниями: язвенным колитом, тиреодитом Хашимото, диабетом типа 1 и ревматоидным артритом.

Заболевание лечат препаратами, которые подавляют иммунную систему (иммуносупрессивная терапия). Аутоиммунный гепатит - довольно редкое заболевание, в Европе ежегодно выявляют приблизительно 0,2-1,2 новых случаев на 100 000 человек. Около 80 процентов всех пациентов с аутоиммунным гепатитом - женщины. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 40 до 70 лет. Различают три типа аутоиммунного гепатита:

Аутоиммунный гепатит 1-го типа (АИГ1): это наиболее распространенная форма аутоиммунного гепатита, при которой диагностируются антиядерные антитела (ANA) и / или антитела против волокон гладких мышц (анти-SMA), антитела против нейтрофильных гранулоцитов (форма белых кровяных клеток), так называемых p-ANCA (анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела).
Аутоиммунный гепатит 2 типа (АИГ2): это менее распространенная форма аутоиммунного гепатита, при которой есть наличие антител к так называемым микросомам печени и почек (анти-LKM1)и другие антитела (Anti-LC1, Anti-LKM3). Этот тип обычно встречается у детей и подростков, реже у взрослых.
Аутоиммунный гепатит 3-го типа (АИГ3): является разновидностью 1-го типа аутоиммунного гепатита, при котором выявляют антитела к растворимым антигенам печени/панкреатическим антигенам печени (анти-SLA/LP) в отдельности или в комбинации с антитилами 1-го типа (ANA и/или анти- SMA.

Клиническая картина

Клинические проявления аутоиммунного гепатита не отличаются от проявлений других воспалительных заболеваний печени. Частыми симптомами являются утомляемость, вялость, снижение работоспособности, а также чувство давления или боли в правом подреберье. В дальнейшем может появиться желтушность кожи и слизистых, а также глаз, что говорит о повышении концентрации билирубина. Дополнительно могут наблюдаться светлый стул и темная моча. Желтушность часто сопровождается зудом.

Развитие воспаления печени может привести к ее изменениям. При этом происходит замена здоровой ткани на соединительную (рубцевание, фиброз). Отсутствие лечения аутоиммунного гепатита или его позднее выявление приводит в конечной стадии к циррозу печени.

Диагностика

К важнейшим показателям крови, которые указывают на наличие воспаления и возможного повреждения печени, относятся трансаминазы. Эти ферменты, содержащиеся в клетках печени, повышаются, если клетки повреждены. Сюда относятся: аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ). Неоднократно подтвержденное повышение трансаминазы еще не говорит об обязательном заболевании печени, однако требует дальнейшей диагностики.

Наряду с повышением трансаминазы, в крови обнаруживаются аутоантитела – антитела, направленные против тканей собственного организма: антинуклеарные антитела, аутоантитела к гладкой мускулатуре, аутоантитела к микросомальному антигену печени и почек (LKM-1), аутоантитела к растворимому антигену печени (SLA/LP), аутоантитела к печеночному специфическому протеину (LSP и ASGPR).

Повышенная активность иммунной системы, которая обнаруживается у пациентов с аутоиммунным гепатитом, отражается в повышении в крови иммунноглобулина G (IgG).

Для подтверждения диагноза аутоиммунного гепатита, кроме исследования крови, рекомендуется исследование тканей печени. Для этого проводится биопсия печени. Это процедура, во время которой с помощью тонкой иглы под ультразвуковым контролем, берется маленький фрагмент ткани для дальнейшего исследования в лаборатории.

Терапия

Целью лечения аутоиммунного гепатита является торможение развития воспаления печени и, соответственно, нормализация изменений в крови (повышенных показателей трансаминазы и иммуноглобулина G) и тканях печени. Это достигается медикаментами, подавляющими повышенную активность иммунной системы, так называемыми иммунодепрессантами.

В большинстве случаев лечение проводится комбинацией преднизолона и азатиоприна. Однако, исследования показывают, что 20% пациентов остаются невосприимчивы к указанным препаратам или плохо их переносят, 10% вынуждены прекратить лечение в связи с развитием серьезных побочных эффектов.

В настоящее время в практику лечения введен новый кортикостероидный препарат – будесонид. В отличие от преднизона и преднизолона, 90% препарата будесонид расщепляется напрямую в печени. Тем самым, с одной стороны препарат имеет высокий локальный эффект и с другой стороны оказывает минимальную кортизоновую нагрузку на организм. Поэтому будесонид вызывает значительно меньше побочных действий.

Необходимо учитывать, что при наличии цирроза печени усвоение будесонида значительно снижается. В связи с этим, в подобных случаях назначение будесонида не рекомендовано.

Виды гепатитов

Каждый вирус имеет свои особенности и представляет разную степень опасности для человека. Чтобы не столкнуться с осложнениями при развитии данного заболевания, важно регулярно проводить диагностику в клинике, что особенно важно для профилактики и лечения гепатита С, который продолжительное время развивается бессимптомно.

Современные методы лечения гепатита С

Важнейшая цель врачей-гепатологов по всему миру — это сокращение смертности от этого заболевания. Именно поэтому сегодня во многих больницах предусмотрена возможность сдать анализы на выявление гепатита при малейшем подозрении на него или при нахождении в соответствующей группе риска.

На сегодняшний день именно вирус гепатита является седьмой по распространенности причиной летального исхода среди пациентов трудоспособного возраста, опережая туберкулез и ВИЧ-инфекцию. Среди всех видов этого заболевания наиболее опасным является гепатит С.

Появление новых комбинированных противовирусных препаратов Симепревира и Софосбувира: (Sofosbuvir (Sovaldi®), Simeprevir (Olysio®), Daclatasvir (Daklinza®), Ledipasvir (in Harvoni®), Ombitasvir (in Viekirax®), Paritaprevir (in Viekirax®) undDasabuvir (Exviera®) — революционный прорыв в лечении больных гепатитом С. Лекарства нового поколения позволяют в полном объеме отказаться от былой классической терапии интерфероном, которая отличалась посредственной эффективностью и сильнейшими побочными эффектами:

анемия;
сердечная недостаточность;
недомогание;
аутоиммунный тиреоидит;
выпадение волос;
кожные высыпания;
депрессии и пр.

Данная методика базируется на применении двух видов ингибиторов: ингибитор протеазы NS3/4F и ингибитор полимеразы. Оба ингибитора могут прописываться пациентамкак в рамках монотерапии, так и в комбинации с рибавирином. Данная схема лечения эффективна против всех генотипов вируса гепатита С, хорошо переносится пациентами, сокращая время лечения вдвое по сравнению с интерферон-терапией.

Преимущества лечения вирусных гепатитов в Германии

Бессимптомное течение гепатита С на протяжении длительного времени не означает, что вирус не наносит вреда организму! Только своевременное обращение за помощью поможет избежать осложнений. На сегодняшний день Германия является признанным лидеров в борьбе с данным заболеванием, что стало возможным благодаря наличию лучшего на сегодняшний день оборудования и высочайшей квалификации немецких специалистов-гепатологов.

По опыту лечения пациентов, у которых был выявлен гепатит С, в 9 случаях из 10 проведенная терапия обеспечивает положительный результат, а приблизительно в половине случаев отмечается полное выздоровление. Важно, чтобы лечение было начато до того, как у пациента образуется цирроз печени, тогда шансы на излечение максимально высоки. В клинике Nordwest разработаны специальные CheckUp-программы, направленные на раннюю диагностику вирусов гепатита, по окончанию которых назначается либо дата последующего контроля, либо же индивидуальная терапия препаратами нового поколения.

Сколько стоит лечение гепатита С в Германии

Причины, вызывающие развитие аутоиммунного гепатита не установлены окончательно.

На сегодняшний день обсуждается роль различных вирусов в инициации аутоиммунных процессов в печени. Это вирусы гепатитов различных групп, вирусы герпеса, цитомегаловирус.

Считается, что при аутоиммунном гепатите нарушена иммунологическая толерантность печени. В печени образуются аутоантитела к участкам клеток печени – ядрам клеток, микросомам, гладким мышцам. Болеют чаще всего молодые женщины и девушки, реже заболевание встречается у мужчин и женщин после 50 лет.

Течение аутоиммунного гепатита постепенно прогрессирующее, с частыми рецидивами.

Поражение печени тяжелое. У пациента возникает желтуха, степень которой постепенно увеличивается. Увеличивается температура тела. Возникает постоянная боль в области печени.
На коже появляются мелкие и более крупные кровоизлияния.
Обнаруживается увеличение печени и селезенки.
Внепеченочные знаки, такие как печеночные ладони и звездочки (телеангиоэктазии) имеются почти у всех больных.

При аутоиммунном гепатите патологический процесс не ограничивается только изменениями со стороны печени.

У пациента обнаруживается увеличение лимфатических узлов в различных областях, часто возникают боли в суставах, от небольших болевых ощущений во многих суставах до выраженного поражения сустава, сопровождающегося отеком сустава и нарушением его функции.
Со стороны кожи может появиться псориаз, очаговая склеродермия, различные высыпания.
Возникают боли в мышцах, уплотнения мышц.
Может возникнуть поражение почек, вплоть до развития хронического гломерулонефрита.
Иногда возникает поражение сердца, проявляющееся воспалительным заболеванием сердечной мышцы – миокардит.
В биохимическом анализе крови отмечают повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), увеличение тимоловой пробы, билирубина, нарушается содержание в крови белковых фракций. Обнаруживают изменения в крови, характерные для системных воспалительных процессов, выявляют различные аутоантитела. При этом маркеры вирусных гепатитов не выявляются.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита

При установленном диагнозе аутоиммунного гепатита назначаются кортикостероидные гормоны (преднизолон) или сочетание их с азатиоприном. Начинают лечение с высоких доз, затем переходят на поддерживающие, которые пациент должен принимать до 3 лет. После чего, при отсутствии признаков прогрессирования гепатита, гормональную терапию постепенно отменяют.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия; ;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

острый;
острый затяжной;
хронический.

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

Читайте также: