Лечение хронического гепатита в презентация
Обновлено: 24.04.2024
Что такое гепатит В? Гепатит B — это опасная инфекция, вызванная вирусом гепатита B, которая поражает печень Хроническая или длительная инфекция гепатита B может привести к тяжелому повреждению печени, циррозу (рубцеванию печени) и гепатоцеллюлярной карциноме (рак печени)
Информация о гепатите B Гепатит B является глобальной проблемой здравоохранения 350–400 миллионов человек в мире инфицированы вирусом хронического гепатита B, несмотря на доступность вакцины Гепатит B имеет степень инфицирования, в 100 раз превышающую степень инфицирования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) Гепатит B стоит на десятом месте среди наиболее распространенных причин смерти по всему миру
Как передается гепатит B? Гепатит B является крайне инфекционным заболеванием, которое передается при контакте с биологическими жидкостями инфицированного человека: Прямой контакт крови инфицированного человека с кровью незараженного человека Незащищенный сексуальный контакт Использование нестерильных игл От инфицированной матери к ребенку при родах Другие пути заражения: Совместное использование с инфицированным человеком таких предметов, как бритва, зубная щетка, серьги Пирсинг, а также при нанесении татуировок и иглоукалывании нестерильными иглами Гепатит не передается СЛУЧАЙНО, то есть при чихании, кашле или при приеме пищи, приготовленной человеком, инфицированным вирусом гепатита В (ВГВ)
Кто находится в зоне риска заражения гепатитом B? Члены семьи человека, носителя вируса гепатита B Люди с несколькими половыми партнерами Дети, рожденные от инфицированных матерей Усыновленные дети из стран с высокой распространенностью гепатита B Медицинские работники и работники по обеспечению безопасности населения Люди, употребляющие наркотики инъекционным путем Туристы, посещавшие области с высокой распространенностью гепатита B Иммигранты из стран с высокой распространенностью гепатита B Люди, имеющие татуировки и пирсинг
СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ После попадания в организм вируса гепатита B заболевание последовательно проходит через несколько стадий: инфицирование, инкубационный период, острый и наконец хронический гепатит. Надо отметить, что далеко не у всех инфицированных развивается острый гепатит или болезнь переходит в хроническую стадию. Инкубационный период - заболевание невозможно выявить даже с помощью анализов крови. Острый гепатит В Симптомы острого гепатита – недомогание, слабость, тошнота, боль в суставах, повышенная температура тела, желтуха. Они могут быть не ярко выражены или отсутствовать совсем, желтухи может не быть, поэтому острую фазу гепатита диагностируют не всегда. В этот период в анализах выявляется ДНК вируса, показатели острой фазы инфекции (антигены вируса и некоторые антитела), ферменты печени значительно повышены.
Кто находится в зоне риска развития хронического гепатита B? Риск развития хронической инфекции зависит от возраста человека в момент инфицирования вирусом гепатита B У 90-95% пациентов, заразившихся вирусом гепатита В во взрослом возрасте, симптомы заболевания исчезают самостоятельно, биохимические анализы становятся нормальными, и формируется защитный иммунитет У 90% детей, инфицированных вирусом гепатита B, разовьется хроническая инфекция гепатита B У 50% детей младшего возраста, заразившихся вирусом гепатита B в возрасте от 1 года до 5 лет, разовьется хроническая инфекция
Глобальное влияние гепатита B Население мира 6 миллиардов 2 миллиарда человек с признаками инфекции ВГВ 350–400 миллионов человек с хроническим гепатитом B (ХГВ) 15–40% (75–160 миллионов) умирают от цирроза (рубцевание печени) или рака печени 3
Наблюдение и контроль Вакцинация Гепатит B является заболеванием, профилактика которого возможна путем вакцинации. Вакцинация является наиболее эффективным способом профилактики передачи ВГВ Более 1 миллиарда человек прошли вакцинацию по всему миру Проявление инициативы на прохождение анализа — первый шаг к обеспечению здорового будущего
Кто должен пройти вакцинацию? Вакцинация против гепатита В показана всем. Группы лиц, которым вакцинация от гепатита В должна проводиться обязательно: новорожденные ; дети подросткового возраста ; лица, члены семьи которого заражены гепатитом В ; больные, часто получающие лекарства внутривенно ; лица, часто меняющие половых партнеров (более одного за 6 месяцев) ; мужчины, имеющие гомосексуальные контакты ; медицинские работники ; пациенты, получающие гемодиализ.
Наблюдение и контроль Наблюдение Установленные рекомендации помогут прямому лечению, основанному на результатах анализов на наличие ВГВ в организме Как правило, пациенты с хроническим гепатитом B обследуются НЕ РЕЖЕ каждых 6–12 месяцев Критерии образа жизни для предотвращения инфицирования Людям, инфицированным ВГВ, следует соблюдать несколько правил для уменьшения риска передачи инфекции другим людям. Инфицированные люди не должны совместно использовать бритвы, зубные щетки или любые другие вещи, которые могут стать заразными от крови Вирус ВГВ способен выживать более недели в засохшей крови Инфицированные люди всегда должны использовать соответствующие презервативы при половом акте Инфицированные люди не должны выступать донорами крови или органов
Ф акты о хроническом гепатите B Гепатит B — серьезное и крайне инфекционное заболевание Каждый носитель вируса гепатита B может заразить других людей При активном лечении последствия гепатита B могут быть устранены или, по крайней мере, замедлены.
2. Содержание
Введение
Определение
Этиология
Пути передачи
Патогенез
Жалобы
Общий осмотр
Пальпация, перкуссия
Лабораторно – инструментальная диагностика
Список литературы
3. Введение
4. Определение
Хронический гепатит – группа заболеваний печени, которые вызваны различными
причинами, характеризуется различной степенью выраженности печеночного некроза и
воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) без нарушения
архитектоники органа и протекающее без улучшений в течение 6 месяцев и более.
Хронический гепатит В – некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом
гепатита В, характеризующееся наличием определяемого поверхностного антигена
вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев
5. Этиология
Вирус гепатита В (HBV) относится в семейству Hepadnaviridae.
Морфология:
ДНК-содержаший вирус сферической формы среднего размера 42-45 нм. Состоит из сердцевины,
состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген и липидсодержащей
оболочки, содержащей поверхностный HBs-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК, фермент
ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, и концевой белок НВе-антиген
Культуральные свойства
Не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей
активностью. ВГВ культивируется только в культуре клеток.
Резистентность
Высокая к факторам окружающей среды и дезинфицирующим веществам. Вирус устойчив к
длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола.
6. Строение ВГВ
7. Пути передачи
Парентеральный
1) Медицинские манипуляции – переливание крови, контакт с инфицированным
инструментарием, стоматологические манипуляции, оперативные вмешательства, аборты
2) Немедицинские манипуляции – инъекционные наркотики, татуировки, прокол ушей и др.
Половой
Вертикальный (от матери к плоду)
8. Патогенез
Играет роль жизненный цикл вируса и иммунный ответ организма. Вирус проникает в кровоток, с ним – в
гепатоцит, внешняя оболочка вируса располагается в цитоплазме клетки и содержит поверхностный ген
(HbsAg), а внутренняя часть вируса проникает в ядро гепатоцита и содержит сердцевинный антиген
HBcorAg, HBeAg, ДНК ВГВ, ДНК – полимеразу.
Жизненный цикл вируса состоит из фаз:
1) Репликация (размножение)
2) Интеграция (встраивание фрагмента вируса, несущего ген HbsAg в геном гепатоцита с последующим
образованием HbsAg.
Иммунный ответ включает2 механизма
1. Иммунокомплексный – образуются ЦИК, состоящие из Аг вируса и Ат, образовавшегося к нему, эти
комплексы оседают на стенках сосудов, повреждают их и вызывают развитие васкулитов.
2. Цитотоксический – обусловлен реакцией гиперчувствительности замедленного типа.
11. Жалобы
Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть
недомогание; усталость. На более поздних стадиях появляются симптомы, связанные с портальной
гипертензией и терминальной стадии заболевания печени (желтуха, энцефалопатия, асцит,
кровотечение из варикозных узлов и т.д.).
Хронический гепатит В может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями:
апластическая анемия, папулезный акродерматит
синдром Шегрена
кожный васкулит, узелковый полиартериит
полиартралгии, миалгии
миокардит, гломерулонефрит
фиброзирующий альвеолит,
криоглобулинемия и др.
12. Синдромы
1. Астеновегетативный – слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна,
раздражительность, подавленное настроение, головные боли. Обусловлен нарушением всех видов
обмена веществ и печеночно – клеточной недостаточностью
2. Диспептический – снижение аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, горький вкус во рту, метеоризм,
непереносимость жирной пищи, диареи/запоры. Обусловлен нарушением дезинтоксикационной и
пищеварительной функции печени.
3. Болевой:
1) Локализация - в области печени и в верхней половине живота
2) Характер – постоянная, ноющая, тянущая
3) Иррадиация – в спину, под лопатку, в шею
4) Интенсивность - может быть интенсивной
5) Боль связана с раздражением брюшины и растяжением глиссоновой капсулы вследствие
гепатомегалии
6) Усиливаются после физической нагрузки, погрешностей в диете, приеме алкоголя
7) Купируется – инъекционные спазмолитики, анальгетики
8) Эквивалент боли – тяжесть и чувство переполнения в области правого подреберья
14. Анамнез
Необходимо уточнить следующие факторы риска заражения HBV-инфекцией :
иммиграция из эндемичных стран по HBV-инфекции;
наличие у родителей HBV-инфекции;
контакт с HBV-носителем;
сексуальный контакт с HBV-носителем, HIV;
большое количество сексуальных партнеров;
мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами;
использование в прошлом или в данный момент внутривенных наркотиков;
пребывание в местах заключениях;
проведение диализа;
переливания крови, оперативные вмешательства, трансплантация органов и тканей.
15. Общий осмотр
Живот может быть увеличен вследствие скопления жидкости в брюшной полости – асцит, в
вертикальном положении выглядит отвисшим, в горизонтальном – распластан, боковые отделы выбухают,
пупок выпяченный, отмечаются варикозно – расширенные вены на передней брюшной стенке – выше
пупка (анастомоз воротной и верхней полой вен), ниже пупка (анастомоз воротной и нижней полой вен), в
боковых отделах (кавакавальные анастомозы), расширенные околопупочные вены – голова медузы.
Во время осмотра живота обнаруживается неравномерное увеличение отдельных его областей. При
значительном увеличении печени и истощении больного наблюдается выпячивание правого подреберья и
подложечной области. При тонкой брюшной стенке иногда можно увидеть неровную, бугристую
поверхность печени. При значительном увеличении селезенки отмечается выбухание левого подреберья
или всей левой половины живота.
17. Перкуссия и пальпация
Перкуторно определяется смещение нижней границы печени вниз, увеличение размеров печени.
Определяется скопление свободной жидкости в брюшной полости – асцит.
Пальпаторно – край печени заострен, плотноватой, плотной консистенции, с неровной, бугристой
поверхностью.
Толчкообразная баллотирующая пальпация – применяется для пальпации печени при выраженном
асците.
18. Лабораторная диагностика
ОАК с подсчетом тромбоцитов: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
ОАМ – изменений может не быть, может быть: уробилиноиды (уробилиноген + стеркобилин),
цилиндры, признаки ОПН при развитии гепаторенального синдрома.
Биохимический анализ крови необходим для определения следующих биохимических
синдромов:
− Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. По уровню АЛТ выставляется степень
биохимической активности
− Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, ГТП, уровней прямого
билирубина, холестерина;
− Синдром печеночно-клеточной недостаточности: гипоальбуминемия, увеличение
МНО, ПВ.
− Синдром шунтирования: повышение уровня аммиака.
− Синдром иммунного воспаления: ускорение СОЭ, гипергамма-глобулинемия,
наличие аутоантител.
Кроме того, по биохимическому анализу крови проводят оценку тяжести заболевания печени:
− уровень АЛТ, как правило, выше, чем уровни АСТ, но соотношение может
меняться при прогрессирующем фиброзе и циррозе;
− характерные признаки цирроза — прогрессирующее снижение уровня альбумина
плазмы, удлинение протромбинового времени, снижением числа тромбоцитов.
Альфа-фетопротеин (АФП) используется в качестве скринингового теста ГЦК
Показатели сывороточного железа и ферритина необходимы в целях исключения гемохроматоза и
синдрома вторичной перегрузки железом.
Показатели церулоплазмина и меди для исключения болезни Вильсона – Коновалова.
Серологическая диагностики проводится с использованием иммуноферментного анализа (ИФА);
вирусологическая диагностика HBV-инфекции (в целях определения репликации вируса) проводится на
основе полимеразной цепной реакции с использованием автоматизированных систем закрытого типа в
режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл.
На основе серологической и вирусологической диагностики определяется фаза
HBV-инфекции. В естественном течении хронического вирусного гепатита В
выделяют несколько фаз
− Иммунотолерантная
− Иммунореактивная (иммунного клиренса или HBeAg-позитивный ХГВ)
− Неактивное носительство HBsAg (низкорепликативная)
− HBeAg-негативный ХГВ (реактивации)
− HBsAg-негативная (паст-инфекция HBV, оккультный ХГВ)
Установление фазы ХГВ важно для определения прогноза заболевания и показаний к противовирусной
терапии.
1. Маркеры репликации: HBeAg, HBV – ДНК, антиHBсAg с Ig M, ДНК – полимераза
2. Маркеры интеграции: HBsAg, HBсAg с Ig G, нет HBV – ДНК, ДНК – полимеразы
21. Инструментальная диагностика
УЗИ позволяет оценить структуру печени, признаки фиброза, перехода цирроза печени (неровный край,
нодулярная структура, атрофия правой доли, наличия асцита, расширение и тромбоз сосудов
печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии),
а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) Для уточнения изменений кровотока
целесообразно использование УЗДГ.
Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением)
используются для верификации объемных образований и тромбозов.
Эндоскопические исследования необходимы для диагностики ВРВ пищевода и желудка, портальной
гастропатии, других сопутствующих поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а
также выявления расширения геморроидальных вен.
Диагностика стадии фиброза проводиться с помощью пункционной биопсии печени и неинвазивных
методик (НЭ, биомаркеров). Биопсия также может помочь выявить другие возможные причины
поражения печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, атоиммуный гепатит и т.д. Несмотря на то, что
биопсия печени - инвазивная процедура, риск тяжелых осложнений крайне низок (1:4000-10 000) . Очень
важно, чтобы при пункционной биопсии размер получаемого образца был достаточным для точного
суждения о степени поражения печени и выраженности фиброза.
Пункционная биопсия печени для уточнения стадии фиброза может быть рекомендована пациентам с
результатами НЭ в области серой зоны (от 6 до 10 кРа). В ряде случаев, проведение биопсии
целесообразно при результатах НЭ меньше 6 кПа у пациентов в возрасте младше 30 лет с уровнем ДНК
HBV выше 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ (≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин) по
результатам 2 анализов, проведѐнных с интервалом в 3 месяца.
Биопсия обычно не требуется у больных с клиническими признаками цирроза печени, а также у
пациентов, которым терапия показана независимо от степени активности процесса и стадии фиброза.
Проведение пункционной биопсии также не рекомендуется пациентам с результатами транзиторной
эластографии менее 6кПа, нормальной активностью АЛТ и уровнем HBV-ДНК < 2000 МЕ/мл, так как
вероятность серьѐзного поражения печении и необходимости проведения противовирусной терапии у
таких пациентов крайне мала. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных
шкал описания степени некровоспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени.
Непрямая эластография (НЭ) имеет большее клиническое значение, чем сывороточные
биомаркеры фиброза печени. Позволяет судить об изменении эластических свойств печени на
основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа.
Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в Таблице №6. Значение от кПа часто указывает на отсутствие или минимальной степени фиброз печени, а > 12-14 кПа часто
указывает на цирроз печени. В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения
больного, рекомендуется биопсия печени. Среди больных хроническим гепатитом В с
повышением уровня АЛТ, интерпретация данных НЭ должны проводиться с осторожностью, так как
данные могут быть завышенными, даже в течении 3 – 6 месяцев после нормализации АЛТ
Биомаркеры включают:
Индексы фиброза. Неинвазивные маркеры фиброза печени могут дать более развернутую оценку
поражения печени. Эти методы более безопасные и дешевле, чем биопсия печени. Тест APRI
использует только два параметра: АСТ и количество тромбоцитов.
Формула расчета: APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (109/L)
0,3 - 0,5 исключают значимый фиброз и цирроз
>1,5 указывают на клинически значимый фиброз
26. Список литературы
1. Жаманкулов К.А., Внутренние болезни, 2009г
2. Рябов С.И., Алмазов В.А., Внутренние болезни, 2005г
3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Гастроэнтерология Национальное руководство, 2008г
4. Мартынов А.И., Мухин Н.А. Внутренние болезни, 2013г
5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, 1974
6. Клинический протокол диагностики и лечения хронического вирусного гепатита В у
взрослых
4. Историческая справка.
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА.
В 1965 г Бламберг из крови австралийского
аборигена выделил поверхностный АГ
вируса гепатита В – HBs-Ag. 1970 г Дейн
обнаружил полный вирус гепатита В. В 1971
г Алмейдиа расшифровал его структуру.
Б. Бламберг
5. Актуальность.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Вирус гепатита В (HBV) является одним из основных факторов развития острых и хронических
заболеваний печени у человека. По данным ВОЗ, к 2000 г. число инфицированных в мире достигло 400
млн. человек. Ежегодно от заболеваний, вызванных HBV, умирает около 1 млн. человек, а среди всех
причин смерти HBV-инфекция занимает 9-е место в мире. HBV-инфекция широко распространена во
всем мире. Наименьшее количество хронически инфицированных (менее 1% населения) – в Северной
Америке, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии, умеренное (2–4%) – в Японии, странах
Южной Европы и России, высокое – в Китае (5–18%), Тайване и некоторых странах Юго-Восточной
Азии (15–20%). В России распространенность HBV-инфекции составляет от 1,5 % в европейской части
до 4–5 % в Якутии и на Дальнем Востоке. Общее число хронически инфицированных HBV в РФ
достигает 5 млн человек.
Основные пути передачи HBV – перинатальный, половой и контакт с кровью или инфицированными
медицинскими инструментами.
6. Этиология.
ЭТИОЛОГИЯ.
Возбудитель — ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм из
семейства Hepadnaviridae. Липопротеидная оболочка
содержит поверхностный антиген вируса гепатита В
(HВsAg), в структуру нуклеокапсида входят ДНК, ДНКполимераза, протеинкиназа, ядерный антиген (HВcAg) и его
секретируемая субъединица HВeAg. Геном HBV представлен
двухнитевой кольцевой молекулой ДНК.
7. Патогенез.
ПАТОГЕНЕЗ.
Внедрение возбудителя и попадание с током крови
в печень.
Размножение
вируса и сборка вирионов.
Представление
на
мембране
гепатоцитов
вирусных АГ.
Распознавание АГ.
Формирование иммунитета и выздоровление, либо
при интеграции вируса в геном гепатоцитов
происходит
хронизация
процесса
или
носительство.
8. Периоды и клинические проявления.
ПЕРИОДЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
Выделяют 4 периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и
реконвалесценции.
Инкубационный период
Начальный (преджелтушный) период.
Желтушный период (разгар заболевания).
Реконвалесцентный, восстановительный период.
10. Принципы лечения гепатита В.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТА В.
Основная цель терапии хронической HBV-инфекции – эрадикация(полное излечение больного от этого
заболевания) вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает
прогрессирование болезни до конечных стадий (цирроза печени и его осложнений). Критерии успешного
лечения – исчезновение ДНК HBV из сыворотки крови, нормализация уровней АлАТ и АсАТ, улучшение
гистологической картины печени.
11. Циклоферон.
ЦИКЛОФЕРОН.
Является высокомолекулярным активатором образования интерферона и
отличается широчайшим спектром фармакологической активности.
Циклоферон оказывает 2 выраженных эффекта: противовирусный и
иммуномодулирующий,
а
также
противовоспалительное,
антипролиферативное (подавляюще избыточный рост клеток) и
противоопухолевое действие.
Выпускается в таблетках по 150 мг, в растворах для в/м и в/в введения
по 125 мг в 1 мл, в линиментах 5%.
Схема лечения: Острые вирусные гепатиты С, В: рекомендуемая доза по
возрасту двукратно через 1 день, затем переходят на трехразовый прием
через 48 ч, а далее – 5 приемов ч/з 72 ч; Хронические вирусные
гепатиты С и В: в рекомендуемых дозах по возрасту через 48 ч, на курс
50-150 табл.
12. Интерферон-αльфа
ИНТЕРФЕРОН-ΑЛЬФА
Механизмы действия интерферона – иммуностимулирующий и прямой
противовирусный. Низкий уровень виремии (менее 200 пкг/мл),
повышенный уровень аминотрансфераз (более 100 МЕ/л) и умеренная или
высокая активность воспалительного процесса по данным биопсии печени
– факторы, указывающие на вероятность стойкого ответа на лечение
интерфероном-α.
Побочные эффектами:
Кровоподтеки, кровотечения, боль, покраснение,
отеки, боли в мышцах, выпадение волос,
головокружение, сухость во рту,
проблемы с концентрацией, изменения веса,
изменения состояния кожи. настоящее время.
Человеческий интерферон-α
13. Фамцикловир
ФАМЦИКЛОВИР
Фамцикловир является нуклеозидным аналогом гуанозина. Фамцикловир быстро всасывается в ЖКТ, где
путем гидролиза превращается в пенцикловир и после фосфорилирования – в пенцикловира трифосфат,
подавляющий синтез ДНК HBV. Однако в дальнейшем была показана относительно низкая эффективность
фамцикловира по сравнению с ламивудином. Развитие резистентности к фамцикловиру обусловлено
мутациями в Р-гене HBV, которые приводят к изменению аминокислотной последовательности ДНКполимеразы вируса. Наблюдается перекрестная устойчивость HBV к ламивудину и фамцикловиру, поэтому
применение фамцикловира неэффективно в случаях развившейся резистентности к ламивудину. В
настоящее время фамцикловир при лечении гепатита не применяется.
14. ламивудин
ЛАМИВУДИН
В последние годы большое внимание привлекают синтетические
аналоги нуклеозидов, прежде всего ламивудин, который подавляет
репликацию HBV. Ламивудин, конкурируя с цитидином,
встраивается в синтезируемую цепь вирусной ДНК и таким
образом блокирует ДНК-полимеразу вируса. Достоинства
препарата – удобство применения и отсутствие серьезных
побочных эффектов. При рецидиве хронического гепатита В,
обусловленном
развитием
мутантных
штаммов
HBV,
рекомендуют применение адефовира (в сочетании с ламивудином
или в виде монотерапии). Доза и схема лечения устанавливаются в
зависимости от показаний. Выпускается в форме таблеток
покрытых оболочек по 150 мг.
15. Аденовир(гепсера)
АДЕНОВИР(ГЕПСЕРА)
Адефовир
– нуклеозидный аналог аденина,
обладает широким спектром противовирусной
активности и назначается в виде пропрепарата,
который превращается в активную форму в
процессе метаболизма. Показана активность
адефовира в отношении мутантных штаммов HBV,
устойчивых к ламивудину. В настоящее время
рекомендуемая схема лечения заключается в
приеме 10 мг/сут адефовира на протяжении не
менее 1 года. Выпускается в таблетках по 10 мг.
16. Энтекавир(Бараклуд)
ЭНТЕКАВИР(БАРАКЛУД)
Данный
препарат является нуклеозидным
аналогом гуанозина. Препарат выпускается в
виде таблеток (0,5 и 1 мг) и сиропа для приема
внутрь (1 мл содержит 0,05 мг энтекавира).
Энтекавир применяется в дозе 0,5 мг/сут и 1
мг/сут (у больных с исходной резистентностью
к ламивудину). У пациентов с почечной
недостаточностью необходима коррекция дозы
в зависимости от скорости клубочковой
фильтрации.
17. Комбинированная терапия
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
Одним из способов увеличения эффективности лечения и преодоления устойчивости мутантных форм
HBV является комбинированная терапия. В последние годы проводят комбинированное лечение
интерфероном и ламивудином. Основанием для их совместного применения являются различные точки
приложения. Ламивудин, подавляя виремию, может восстанавливать нарушенный Т-клеточный
иммунный ответ и таким образом способствовать иммуномодулирующему действию интерферона. Тем
не менее комбинированная терапия остается наиболее перспективной при хроническом гепатите В. В
настоящее время проходят клинические исследования сочетания ламивудина с пегилированными
формами интерферона-α. Изучаемые сейчас препараты можно разделить по механизму действия на две
группы:
а) подавляющие репликацию и сборку вируса – новые нуклеозидные аналоги.
б) препараты, стимулирующие иммунную систему, – рекомбинантные ДНК-вакцины и рекомбинантные
цитокины.
18. Используемая литература.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит B И D: вопросы патогенеза, диагностики и лечения/ Д.Т.
Абдурахманов.-М.: 2004.
Абдурахманов Д.Т. Нуклеозидные аналоги в лечении хронического гепатита В: достоинства и
недостатки/ Д.Т. Абдурахманов.-М.: 2007.
Ершов Ф.И., Наровлянский А.Н. Использование индукторов интерферона при вирусных инфекциях/ Ф.И.
Ершов, А.Н. Наровлянский.-М.: 2015
Презентация на тему: " Хронические вирусные гепатиты д.мед.н. Козько В.Н. Харьковский национальный медицинский университет." — Транскрипт:
1 Хронические вирусные гепатиты д.мед.н. Козько В.Н. Харьковский национальный медицинский университет
2 Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным поражением печени Выделяют вирусные гепатиты: А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SEN
3 Эпидемиология Гепатит А, Е Фекально-оральный механизм заражения Водный Пищевой Контактно-бытовой
4 Эпидемиология Гепатит В, С, D Парентеральный Половой Анте-, пери-, постнатальный Гемоперкутанный
5 Распространение HBV-инфекции 8% - high 2-7% - intermediate
7 Клиника Периоды Инкубационный Преджелтушный Желтушный –Нарастания –Разгара –Спада Реконвалесценции Синдромы Астено-вегетативный Диспепсический Желтушный Абдоминально-болевой Гепатомегалия Спленомегалия Геморрагический
8 Проблемы вирусных гепатитов Фульминантное течение Хронизация
9 Единство острых и хронических вирусных заболеваний печени
10 Гепатит В Преобладает среднетяжелое течение Фульминантное течение – 0,1-0,5% Хронизация – 3-6% Исход – выздоровление, острая печеночная недостаточность, хронизация
11 Гепатит D Протекает в виде ко- или суперинфекции с ВГВ Характерно двухволновое течение Наибольшая частота фульминантных форм (2-5%) Хронизация – при суперинфекции 60-70% Исход – выздоровление, острая печеночная недостаточность, хронизация
12 Гепатит С Острый гепатит регистрируется у 10-20% больных Преимущественно легкое течение Фульминантное течение – крайне редко Хронизация – 85% Исход – выздоровление, хронизация
13 Течение HCV-инфекции Цирроз печени Терминальная стадия поражения печени Гепатоцеллюлярная карцинома Трансплантация печени Смерть Острая HCV- инфекция Выздоровление 15-30% Хроническая HCV-инфекция 70-85% Хронический гепатит С
14 Хронический гепатит - это воспалительный процесс в печени длительностью более 6 месяцев (ВОЗ)
15 Современная классификация болезней печени 1. Вирусные заболевания печени: Острый вирусный гепатит; Хронический вирусный гепатит; Цирроз печени. 2. Алкогольные заболевания печени: Алкогольный стеатоз печени; Алкогольный острый гепатит; Алкогольный хронический гепатит Алкогольный цирроз печени. 3. Медикаментозные поражения печени. 4. Аутоиммунные заболевания печени. 5. Изменения печени при нарушениях обмена веществ. 6. Опухоли печени. 7. Изменения печени при других заболеваниях и при патологических состояниях.
16 Патогенез Определяющим фактором для течения вирусного гепатита является результат взаимодействия между вирусом и иммунной системой хозяина
17 Виды иммунного ответа Оптимальный – выздоровление Чрезмерный – фульминантный гепатит Отсутствие реакции – носительство Недостаточная реакция – хронизация
18 Особенности возбудителей Генетические мутации Существование квазивидов Репликация в клетках иммунной системы
19 Морфогенез Дистрофия Некроз Воспалительная инфильтрация Апоптоз Регенерация Фиброз Нарушение архитектоники Портальная гипертензия
21 Классификация хронических вирусных гепатитов (г. Лос-Анджелес, 1994) ЭтиологияФазаСтепень активности Стадия (фиброз) Нарушение функции печени ГВ ГD ГС Микст-гепатит Неверифицированный Репликация Интеграция Обострение ремиссия Минимальная Слабо выраженная Умеренная Выраженная Отсутствует Слабо выраженный Умеренный Тяжелый Цирроз Без нарушений Незначительные Умеренные Значительные
22 Клинические синдромы Гепатомегалия и уплотнение печени Астено-вегетативный Абдоминально-болевой Диспепсический Желтушный Геморрагический Спленомегалии с явлениями гиперспленизма или без них Артралгический
23 Внепеченочные проявления мембранопролиферативный гломерулонефрит поражение суставов смешанная криоглобулинемия синдром Шегрена синдром Рейно поздняя кожная порфирия апластическая анемия идиопатический фиброз легких красный плоский лишай синдром невропатии тиреоидит
24 Диагностика анамнез клиническая картина заболевания общий анализ крови, тромбоциты биохимический анализ крови общий белок и белковые фракции коагулограмма вирусные маркеры (ИФА, ПЦР) иммунограмма УЗИ, КТ пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптата
25 Специфические маркеры ВГВ – anti HBcor IgG, HBsAg, HBeAg/anti HBe, HBV ДНК ВГС – anti HCV IgG, anti HCV core/NS, HCV РНК ВГD – anti HDV IgG, HDV РНК, anti HBcor IgG, HBsAg, HBeAg/anti HBe, HBV ДНК
26 Стадии фиброза по METAVIR Описание фиброза Нет фиброзаF0F0 Фиброз только портальных трактовF1F1 Фиброз портальных трактов + единичные септы F2F2 Фиброз портальных трактов + множественные септы без цирроза F3F3 ЦиррозF4F4 F0 F1 F2 F3 F4
27 Дифференциальный диагноз Острые вирусные гепатиты Лептоспироз Хронические гепатиты не вирусной этиологии Циррозы печени Механическая желтуха Гемолитическая желтуха
28 Цели терапии Подавление репликации вируса Замедление прогрессирование заболевания Улучшение гистологической картины печени Снижение риска развития ЦП и ГЦК Увеличение продолжительности и качества жизни
29 Терапевтическую тактику определяют наличие репликации вируса генотип вируса активность патологического процесса стадия заболевания
30 Направления терапии Диетическое питание – стол 5 Охранительный лечебный режим
31 Направления терапии Этиотропная противовирусная терапия
32 Этиотропная терапия ХГВ ИФН- 5 млн МЕ ежедневно или 9-10 млн МЕ 3 раза в неделю ПегИФН- 180 мкг в неделю Ламивудин 100 мг или Адефовир 10 мг ежедневно не менее 1 года
33 Этиотропная терапия ХГD ИФН- 9 млн МЕ 3 раза в неделю не менее 1 года
34 Этиотропная терапия ХГС ИФН- 3 млн МЕ 3 раза в нед + Рибавирин 1000–1200 мг/сут ПэгИФН- 2а (Пегасис) 180 мкг 1 раз в нед + Рибавирин 1000–1200 мг/сут ПэгИФН- 2b (ПегИнтрон) 1,5 мкг/кг 1 раз в нед + Рибавирин 1000–1200 мг/сут
35 Стратегия этиотропной терапии ХГС Определение генотипа HCV Генотипы 2, 3 Генотип 1 (4, 5, 6) Пег-ИФН-a 2а 180 мкг/нед + рибавирин 800 мг/сут или Пег-ИФН- a 2b 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 10,6 мг/кг/сут Пег-ИФН-a 2а 180 мкг /нед + рибавирин мг/сут или Пег-ИФН- a 2b 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 10,6 мг/кг/сут
36 Эволюция в лечении ХГС
37 Направления терапии Патогенетическая терапия: антиоксиданты витамины дезинтоксикационные средства иммуномодуляторы эссэнциальные фосфолипиды гепатопротекторы
38 Направления терапии Фармакотерапия системных осложнений Немедикаментозное лечение Трансплантация печени
Читайте также: