Лечение кандидоза у вич инфицированных

Обновлено: 28.03.2024

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

  • При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
  • При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
  • При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
  • При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
  • При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
  • При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
  • При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
  • При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
  • Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Плесневый гриб Talaromyces (ранее называемый Penicillium) marneffei является причиной жизнеугрожающего микоза у иммунокомпрометированных пациентов, проживающих или путешествующих в Юго-Восточную Азию, Китай и Индию.

Таларомикоз (ранее называемый, пенициллиоз ) в эндемичных регионах является одной из основных причин смерти у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При этом распространенность инфекции у больных ВИЧ уступает только туберкулезу и криптококкозу.

Данная грибковая инфекция является причиной госпитализацией ВИЧ-инфицированных больных в 4-15% случаях. Согласно текущим рекомендациям, инициирующей терапией является назначение амфотерицина B, однако препарат имеет большое число побочных эффектов, высокую стоимость и ограниченную доступность.

Методы

В открытое исследование noninferiority были рандомизированы 440 пациентов с ВИЧ-инфекцией и Talaromyces marneffei, подверженным по данным микроскопического и культурального методов. 219 пациентов были включены в группу амфотерицина B деоксихолата внутривенно в дозе 0,7-1,0 мг\кг в день и 221 больной - в группу итраконазола перорально в дозе 600 мг в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы до 400 мг на протяжении 11 дней. В дальнейшем все пациенты получали итраконазол.

Первичной конечной точкой исследования была выбрана смертность от всех причин через 2 недели терапии. Вторичными конечными точками являлись: смертность от всех причин на 24 недели, время до клинического разрешения таларомикоза, рецидив грибковой инфекции, развитие воспалительного синдрома восстановления иммунной системы, частота нежелательных явлений.

Результаты

  • Частота летальных исходов через 2 недели терапии составила 6,5% в группе амфотерицина и 7,4% в группе итраконазола (абсолютное различие, 0.9%; 95% CI, −3.9-5.6; P
  • Терапия амфотерицином была ассоциирована с достоверно более быстрым клиническим разрешением грибковой инфекции и достоверно более низкой частотой рецидива и воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.
  • Обращало на себя внимание, что у пациентов, получавших амфотерицин, была выше частота побочных эффектов: реакций в месте инъекций, почечной недостаточности, гипокалиемии, гипомагниемии и анемии.

Заключение

Амфотерацин превосходит итраконазол по показателю 6-месячной смертности, клиническому ответу и частоте рецидива у пациентов с ВИЧ и Talaromyces marneffei.

Источник: Thuy Le, Nguyen Van Kinh, Ngo T.K. Cuc, et al. N Engl J Med 2017; 376:2329-2340.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва, Россия;
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Московский городской центр профилатики и борьбы со СПИД

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Влияние антимикотической терапии на видовой и штаммовый состав грибов рода Candida полости рта больных ВИЧ-инфекцией

Журнал: Стоматология. 2018;97(6): 28‑33

Инфекционная клиническая больница №2, Москва, Россия;
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Цель исследования — анализ видового и штаммового дрейфа грибов рода Candida у больных с ВИЧ/СПИДом с кандидозом ротоглотки за 2 года и анализ динамики чувствительности Candida к стандартным антимикотическим препаратам. Проведено исследование образцов Candida, полученных из ротоглотки 49 ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте от 20 до 69 лет. Обнаружено, что лечение кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов приводит к изменению видового и штаммового состава Candida. После эррадикации C. albicans, чувствительной к флуконазолу, ее место в биотопе занимают более устойчивые штаммы других видов (C. glabratae, krusei, tropicalis), что является одной из причин низкой эффективности антимикотической терапии. С целью повышения эффективности противокандидозной терапии для ВИЧ-инфицированных пациентов важно критически оценивать шаблонный подход к лечению кандидоза любой локализации препаратами азолового ряда.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва, Россия;
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Московский городской центр профилатики и борьбы со СПИД

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия


Грибы рода Сandida — аэробные одноклеточные условно-патогенные микроорганизмы (рис. 1). Рис. 1. Классификация грибов рода Candida.

На сегодня известно более 200 видов грибов рода Candida. К наиболее часто встречающимся относят виды C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei. Реже встречаются C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. rugosa, C. inconspicua, C. kefyr, C. utilis, C. lipolytica, C. dubliniensis [1].

Грибы рода Candida способны образовывать псевдомицелий — нити из удлиненных клеток, бластоспоры или клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия, и хламидоспоры — споры с плотной двойной оболочкой. Представители рода Candida имеют сложное строение: 5—6-слойную клеточную стенку, оформленное ядро и органеллы. Их клеточная стенка содержит фосфолипазу, которая способствует проникновению гриба в эпителиальную клетку. Так, при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обнаружено глубокое проникновение и размножение грибов во всех слоях эпителия пищеварительного тракта [2].

К факторам патогенности Candida относят:

— способность к адгезии на органах и клетках организма хозяина;

— токсигенность за счет синтеза гемолизина и эндотоксинов;

— синтез гидролитических энзимов (секретируемые аспартилпротеиназы и фосфолипазы), вызывающих повреждение тканей хозяина и облегчающих проникновение в них псевдомицелия;

— трансформацию в псевдомицелий, инвазирующий ткани хозяина;

— способность потенцировать аллергические/иммуномодуляторные реакции, снижающие естественную антимикробную резистентность макроорганизма;

— спонтанную фенотипическую изменчивость, которая может играть роль в процессах адаптации грибов к различным анатомическим нишам организма хозяина и приобретении резистентности к антифунгальным препаратам;

— подавление облигатной микрофлоры слизистых оболочек хозяина и формирование микст-инфекции.

Совокупность факторов патогенности Candida spp. способствует многократному усилению их инвазивного потенциала в условиях нарушения системы антимикробной резистентности хозяина и изменениях в их микроокружении [3].

У ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее часто встречаются 3 клинических формы эпителиального кандидоза: орофарингеальный кандидоз (ОФК), кандидозный эзофагит (КЭ) и кандидозный вульвовагинит (КВ) [4, 5].

У 90% ВИЧ-инфицированных без специфической антиретровирусной терапии (АРТ) проявляется ОФК; 60% из них имеют по крайней мере 1 эпизод данного заболевания [6, 7]. КЭ наблюдается реже (13,4%), но является основной причиной заболеваний пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов [8]. КВ отмечен у 2/3 женщин с ВИЧ-инфекцией, что сопоставимо с частотой выявления КВ у ВИЧ-негативных женщин детородного возраста [9].


Кандидозный стоматит входит в число первых клинических проявлений ВИЧ-инфекции — его диагностируют у большинства не получающих АРТ ВИЧ-больных (рис. 2, на Рис. 2. Кандидозный стоматит (язык, ретромолярная область, хейлит). цветной вкл.).

ОФК является индикатором иммуносупрессии и чаще всего наблюдается у пациентов с количеством CD4 + T-лимфоцитов

Более чем из 200 видов известных дрожжеподобных грибов рода Candida 20 были описаны как возбудители кандидоза, наиболее частый из которых у ВИЧ-инфицированных — С. аlbicans (до 62%) [3]. Из других видов (C. non-albicans) доминирующими считают C. glabrata (46,4%), C. parapsilosis (24,7%), C. tropicalis (13,9%).

Подавляющее большинство ОФК и КЭ вызваны C. albicans, однако в последнее время отмечена тенденция к увеличению случаев non-albicans кандидозов, труднее поддающихся лечению [11, 12—15]. Например, данные отечественного исследования, включающего 6-летний мониторинг грибковых инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, свидетельствуют о существенном увеличении доли группы non-albicans, выделенных из крови и мокроты.

В 2002 г. группа Candida non-albicans составляла 25% (4 из 16), а уже в 2006 г. — 68% (102 из 151). Если в начале анализируемого периода (2002 г.) 75% всех выделенных из крови и отделяемого нижних дыхательных путей грибов были представлены C. аlbicans, то в 2006—2007 гг. доля этого вида не превышала 45% [16].

В связи с этим нам представляется актуальным проведение мониторинга изменения видового состава грибов рода Candida у ВИЧ-инфицированных пациентов с целью эффективного эмпирического подбора антимикотической терапии.

Цель работы — анализ видового/штаммового дрейфа грибов рода Candida у ВИЧ-инфицированных пациентов с ОФК за 2015 и 2017 гг.; оценка динамики чувствительности выделенных от ВИЧ-инфицированных грибов рода Candida к стандартным антимикотическим препаратам.

Материал и методы

На базе Инфекционной клинической больницы № 2 Департамента здравоохранения Москвы проведено исследование образцов Candida spp., полученных из ротоглотки ВИЧ-инфицированных пациентов с ОФК в 2015 и 2017 гг. В 2015 г. в исследование были включены 19 пациентов, в 2017 г. — 30, из них 51% мужчин и 49% женщин. Возраст пациентов — от 20 до 69 лет (медиана 38 лет), 55% составили больные 30—40 лет как среди женщин, так и среди мужчин. Срок наблюдения за пациентами к моменту обследования составил в среднем 6 лет.

Были использованы стандартные и дополнительные методы обследования ВИЧ-инфицированных пациентов согласно приказу Минздравсоцразвития России № 474 от 09.07.07.

Диагностика оппортунистических инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выполнена на основании исследования мокроты.

Для выделения культур Candida spp. образцы фекалий и мазков из ротоглотки, полученные у ВИЧ-инфицированных пациентов, засевали на кровяной агар с помощью тампона; материалы инкубировались в термостате 24 ч при температуре 37 °C.

Полученные изоляты культивировались на среде Сабуро-2 и Кандида-хром агаре, после чего проводилась ориентировочная дифференцировка грибов по цвету колоний.

Чувствительность к антимикотикам оценивали диско-диффузионным методом (Oxoid, Великобритания). Были проведены также биохимические исследования с помощью коммерческих тест-систем (Remel, Erba Lachema, Чехия). Как контрольный метод видовой идентификации использовалась мультиплексная ПЦР с видоспецифическими праймерами (Amplisens, Чехия).


К моменту исследования подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных (80%) находились на стадии 4 В по классификации акад. В.В. Покровского (рис. 3). Рис. 3. Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов по стадиям заболевания.

Результаты и обсуждение


У пациентов были диагностированы следующие заболевания, вызванные Candida spp.: КЭ у 63%, себорейный дерматит у 12%, грибковый колит у 2% (рис. 4, а, Рис. 4. Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от наличия КЭ (а), грибкового колита (б), себорейного дерматита (в). б).


Диагностика оппортунистических инфекций методом ПЦР выполнена на основании исследования мокроты: выявлены вирус Эпштейна—Барр, цитолиговирус, вирус простого герпеса (ВПГ) 6-го типа, ВПГ 1-го, 2-го типов, микобактерии, C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis. C. аlbicans были обнаружены у 34,69% пациентов, C. glabrata — у 16,32%, C. krusei — у 8,16% (рис. 5). Рис. 5. Частота выявления генетического материала возбудителей оппортунистических инфекций у обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией.


Всего получено 84 изолята, идентифицированного как грибы рода Candida, в том числе C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei. C. albicans доминировали по численности. Был проведен анализ изменения видового состава Candida spp., полученных при исследовании мазков из ротоглотки и кишечника в 2015 и 2017 гг. (рис. 6). Рис. 6. Изменение спектра грибов рода Candida, выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов в 2015 и 2017 г.

В 2017 г. стали высеваться C. tropicalis, повысилось долевое участие C. albicans и C. krusei (соответственно в 1,54 и 3,65 раза; p>0,05). В то же время пул C. glabrata в 2017 г. был существенно сокращен — в 5,49 раза (p<0,001). Таким образом, из полученных нами данных ясно, что видовой состав грибов рода Candida за 3 года претерпел существенное изменение.

По данным корреляционного анализа, C. albicans конкурируют с другими видами грибов данного рода — обнаружена отрицательная связь средней силы с C. glabrata (r= –0,418), C. tropicalis (r= –0,529) и C. krusei (r= –0,475).

Количество изолятов, полученных от 1 пациента, возросло за период наблюдения в 1,5 раза — с 1,3 в 2015 г. до 1,95 в 2017 г., что демонстрирует тенденцию к образованию ассоциаций Сandida spp.

Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из различных биотопов (ротоглотка, кишечник) от ВИЧ-инфицированных.


Нам представлялось клинически важным изучить изменение видового состава Candida в результате применения флуконазола как наиболее распространенного препарата для лечения кандидоза (рис. 7). Рис. 7. Изменение спектра грибов рода Candida, выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов после 2-недельной терапии флуконазолом.

Анализ динамики видового состава грибов рода Candida в ходе лечения выявил его существенное изменение. Отмечено существенное сокращение пула C. albicans в 6,18 раза (p<0,05), увеличение доли C. glabrata в 1,87 раза (p<0,05), а также появление в единичном случае C. krusei.

Среднее количество изолятов, полученных от 1 пациента, в общем составило 1,29. При этом в процессе лечения этот показатель вырос почти на 40%.


С целью изучения эффективности антимикотиков в отношении Сandida spp. из различных биотопов была произведена оценка чувствительности данных изолятов дискодиффузионным методом (рис. 8). Рис. 8. Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из ротоглотки.

Практически все штаммы были чувствительны к полиенам. Изоляты Candida spp. из ротоглотки в 100% случаев были чувствительны к нистатину.

Выделенные штаммы оказались устойчивы к производным триазола. Максимальный эффект проявил флуконазол в отношении C. glabrata (53,3%). Частота резистентности к итраконазолу превышала 90% и не была связана с видовыми различиями.


Выделенные из кишечника штаммы также продемонстрировали высокую чувствительность к полиенам и устойчивость к триазолам, однако выраженную в меньшей степени к итраконазолу (рис. 9). Рис. 9. Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из кишечника.


Представляло особый интерес изучение изменения чувствительности грибов рода Candida после применения наиболее распространенного препарата для лечения кандидоза — флуконазола [10] (рис. 10). Рис. 10. Дрейф чувствительности грибов вида Candida, выделенных из ротоглотки, к антимикотикам после лечения.

Оценка чувствительности выделенных штаммов к антимикотикам выявила значительный рост чувствительности грибов рода Candida к итраконазолу (p<0,001), однако чувствительность к остальным препаратам достоверно не изменилась (p>0,05). Была установлена высокая чувствительность исследуемых штаммов к полиенам.


Изоляты Candida spp. из ротоглотки в 100% случаев были чувствительны к нистатину. Изоляты, полученные из кишечника, также остались чувствительны к полиенам (рис. 11). Рис. 11. Дрейф чувствительности выделенных из ЖКТ грибов Candida к антимикотикам после лечения.

Таким образом, лечение кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов приводит к изменению видового и штаммового состава Candida. После эрадикации C. albicans, чувствительных к флуконазолу, их место в биотопе занимают более устойчивые штаммы других видов (C. glabratae, C. krusei, C. tropicalis), что является одной из причин низкой эффективности антимикотической терапии.

С целью повышения эффективности противокандидозной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов важно критически оценивать шаблонный подход к лечению кандидоза любой локализации препаратами азолового ряда.

Особое значение приобретает регулярный мониторинг медикаментозной чувствительности Candida. Данные о чувствительности полезны при оценке возможных причин неэффективности терапии и, безусловно, важны для оперативной коррекции схемы медикаментозной терапии. Повышение эффективности лечения, следовательно, требует гибкого дифференцированного подхода.

Представляется клинически оправданным индивидуальный подбор антимикотической терапии в зависимости от локализации патологического процесса и микробиологической характеристики штаммов Candida. В случае поверхностных форм кандидоза (в том числе кандидозного глоссита, стоматита) целесообразно применение нистатина, к которому чувствительно большинство штаммов, либо назначение эхинокандинов при неэффективности стандартных схем.

Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции? С какими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции встречается врач общей практики?

Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.

К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире до 40 млн. человек.

Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.

ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.

Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.

Более чем у половины инфицированных ВИЧ после

I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.

1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.

Мононуклеозоподобный синдром

Гриппоподобный синдром

  • Возможно внезапное начало.
  • Озноб, высокая лихорадка.
  • Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
  • Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
  • Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
  • Экссудативный фарингит.

Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.

Полиаденопатия

  • Постепенное, редко острое начало.
  • Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
  • Слабость.
  • Утомляемость.
  • Снижение работоспособности.
  • Познабливание.
  • Повышенная потливость.
  • Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.

При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.

При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.

При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.

2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.

Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.

3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).

ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.

Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.

Литература

Кандидоз , больше известный как молочница , - распространенная инфекция, различные формы которой чаще встречаются у ВИЧ-положительных людей. Кандидоз относится к оппортунистическим заболеваниям, от которых никто не застрахован, однако его можно предотвратить и лечить. Как именно - рассказывается в этой статье.

Кандидоз, или по-простому "молочница", - это заболевание, вызываемое грибком Candida albicans. У всех есть этот грибок, он есть как на поверхности, так и внутри наших тел. Грибок можно обнаружить на коже, в желудке, в кишечнике, во влагалище, во рту и в горле. В подавляющем большинстве случаев Candida albicans совершенно безопасен, и даже полезен, так как сохраняет бактериальный баланс. Иногда грибок начинает разрастаться, а это может привести к проблемам.

Кандидоз может развиться как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных людей. У многих женщин встречается вагинальная молочница - наиболее распространенный вид кандидоза. Точно также разрастание грибка может произойти во рту или в горле. Стресс, плохое питание и отсутствие отдыха часто являются причиной подобных проблем. Также прием антибиотиков против бактериальных инфекций, особенно в течение длительного времени, может привести к кандидозу рта или влагалища. Кандидоз рта также может развиться у людей, которые вдыхают стероиды для лечения астмы и заболеваний легких.

Плохой уход за полостью рта и курение также могут вызвать разрастание грибка во рту. Также чрезмерное употребление алкоголя и сахара способствует развитию кандидоза.

У ВИЧ-положительных людей оральный и вагинальный кандидоз может развиться в любое время, независимо от иммунного статуса. Чем больше повреждена иммунная система, тем больший риск развития кандидоза. У ВИЧ-положительных людей с низким иммунным статусом, особенно с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл, может развиться кандидоз внутренних органов, например кандидоз пищевода или кандидоз легких.

Какие симптомы у кандидоза?

Оральный кандидоз. Некоторые общие симптомы кандидоза во рту: жгучая боль во рту или в горле, изменения вкуса (особенно в отношении острой и сладкой пищи), трудности с глотанием. Оральный кандидоз проявляется в виде белых или розовато-красных язв на языке, деснах, слизистой ротовой полости и в горле. Иногда при кандидозе уголки рта становятся воспаленными, "обветренными", надтреснутыми (ангулярный хейлит).

Вагинальный кандидоз. Самый очевидный признак вагинальной молочницы - обильные белые выделения, напоминающие творог. Кандидоз также может вызвать чувство зуда и жжения вокруг влагалища, а также сыпь и болезненность половых губ. ВИЧ-положительные женщины болеют вагинальной молочницей гораздо чаще, чем ВИЧ-отрицательные.

Кандидоз пищевода. Этот тип кандидоза развивается глубоко в горле и может быть незаметен при наружном осмотре. Он может вызвать боли в груди, а также боль и трудности при сглатывании. Кандидоз пищевода обычно встречается у ВИЧ-положительных с иммунодефицитом.

Как диагностируется кандидоз?

Обычно для диагноза достаточно, чтобы врач осмотрел рот, горло или влагалище. Иногда необходимо сделать соскоб выделений и исследовать их в лаборатории. Ренген и обследование с помощью эндоскопа нужны для диагностики кандидоза пищевода.

Как предотвратить кандидоз?

Нет гарантированного способа профилактики кандидоза. Наиболее часто эта инфекция поражает людей с иммунным статусом менее 200 клеток/мл. Так что главный способ профилактики - это забота о здоровье иммунной системы. Для этого важно вовремя начать прием антиретровирусных препаратов, бороться со стрессом, правильно питаться и больше отдыхать.

До сих пор спорным вопросом является прием противогрибковых препаратов для профилактики кандидоза. Было несколько исследований, которые показали, что регулярный прием флюконазола (Дифлюкана) может предотвратить оральный и вагинальный кандидоз у ВИЧ-положительных с низким иммунным статусом. Тем не менее, длительный прием флюконазола может привести к резистентности грибка, который перестанет реагировать на лечение. Из-за опасности резистентности врачи обычно не рекомендуют препараты для профилактики кандидоза. Однако профилактический курс может помочь тем людям, у которых постоянно возникают обострения кандидоза.

Есть несколько полезных советов для всех ВИЧ-положительных, которые хотят защитить себя от кандидоза:

Следите за своим питанием. Лучше избегать сладостей и мучных продуктов, а также любой еды с большим количеством сахара, молока и пшеницы. Также лучше избегать кофеина. Все эти продукты очень "любит" кандидоз, так как они помогают грибку расти.

Ешьте йогурт. Многие эксперты рекомендуют есть много йогурта, который содержит бактерию Lactobacillus acidophilus. Это "хорошая" бактерия, которая сдерживает рост Candida albicans. Не все виды йогурта содержат эту бактерию, так что перед покупкой изучите состав на упаковке.

Следите за ротовой полостью. Регулярно и тщательно чистьте зубы, пользуйтесь зубной нитью, используйте антисептические полоскания для рта. Также лучше исключить или сократить употребление табачных изделий, таких как сигареты или жевательный табак.

Для профилактики вагинального кандидоза. Для профилактики "молочницы" старайтесь носить свободное белье из натуральных волокон, например из чистого хлопка. Соблазнительное кружевное белье не подходит для ежедневной носки. Никогда не делайте спринцеваний, не используйте вагинальных дезодорантов и дезодорирующих тампонов - все это лишь нарушает естественный баланс и способствует росту грибка.

Как лечится кандидоз?

Большинство средств для лечения орального кандидоза - это жидкость для полоскания рта и проглатывания, либо таблетки, которые нужно держать во рту до рассасывания.

Клотримазол. Этот препарат в таблетках различной формы, которые принимаются от 4 до 5 раз в день в течение 1-2 недель. Таблетки медленно растворяются во рту, не разжевываются и не проглатываются. Клотримазол может вызвать расстройство желудка.

Нистатин. Нистатин выпускается в жидкости или таблетках. Жидкость применяется по 5 миллилитров четыре раза в день в течение 1-2 недель. Ее нужно держать во рту как можно дольше, а затем она проглатывается. Одна или две таблетки принимаются 4-5 раз в день в течение 1 или 2 недель. Они должны медленно растворяться во рту, не разжевываться и не проглатываться.

Читайте также: