Лечение стволовыми клетками при гепатите с
Обновлено: 03.05.2024
1. О механизмах воздействия трансплантации фетальных тканей человека на патологический процесс в печени у детей с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени. Л.В. Чистова, Е.Л. Панченко, И.В. Дворяковский, М. Солх, В.В. Шеляпина, И.К. Филипов, В.М. Синякович, С.А. Клочков, В.В. Ботвиньева, А.П. Фисенко // Бюл. эксперим. биол. и мед., 1998, с. 117-125.
2. Gordon M.Y., Levicar N., Pai M. et al. Characterization and clinical application of human CD34+ stem/progenitor cell populations mobilized into the blood by granulocyte colony-stimulating factor // Stem Cells. 2006. Vol. 24. P. 822–1830.
Введение. Применение стволовых клеток в медицине, в том числе в гепатологии, считается одним из наиболее перспективных путей лечения огромного перечня заболеваний, например таких, как гепатит или цирроз
Цель. Показать, что СК можно использовать в качестве альтернативного лечения заболеваний печени.
Об этом факте свидетельствуют некоторые исследования, проводимые над пациентами с циррозом печени.
1. В пилотном исследовании M.Y. Gordon у 4 из 5 пациентов с циррозом положительные сдвиги в синтетической функции печени сохранялись на протяжении 12 мес после введения СК костного мозга. Кроме того, клеточная терапия ведет к интенсификации регенерации печеночной ткани.
2. Наблюдали 48 детей в возрасте 7-14 лет с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени. Группу наблюдения составили 25 детей, которым была проведена трансплантация плодных тканей (ТПТ). ТПТ как однократная, так и в виде серии инъекций улучшает общее состояние, повышает эмоциональный тонус, уменьшает симптомы печеночной недостаточности. Курсовой метод позволяет добиться более выраженного эффекта. В этом случае наряду с изменением показателей кровотока отмечается улучшение функциональных проб печени и показателей физического развития.
Вывод. Имплантация стволовых клеток различных типов способствует регенерации печени, тем самым компенсируя дефекты нормального функционирования гепатоцитов. В будущем данный метод может стать реальной альтернативой трансплантации, как единственного варианта лечения наиболее тяжелых заболеваний печени.
В нашем медицинском центре вы можете пройти обследование и лечение гепатита АНОНИМНО
Лечение гепатита — проблемы борьбы с заболеванием
Наиболее частые причины инфицирования:
- незащищенный половой контакт с носителем вируса;
- зараженный медицинский инструмент;
- заражение через шприц;
- заражение матерью плода во время беременности и родов.
Необходимо отметить, что не менее, чем вирусный, опасен и токсический гепатит (острого или хронического течения), причиной которого может стать отравление алкоголем, лекарствами, грибами и другими высокотоксичными продуктами и веществами.
Лечение гепатита В и С с помощью стволовых клеток
Наиболее масштабные формы заболевания представлены разновидностями вируса В и С. При этом более опасным является гепатит С: симптоматика вируса проявляется довольно поздно, когда печени уже нанесены серьезные повреждения, а процесс развития болезни происходит быстро и чрезвычайно опасно для здоровья. При отсутствии лечения его следствием (как и при гепатите В) может стать цирроз печени, появление раковой опухоли, гибель больного. Традиционная противовирусная терапия с использованием рибавирина, интерферона, других препаратов помогает далеко не всегда — вирус легко мутирует, что также вызывает трудности в своевременной и точной диагностике болезни. Однако альтернатива подчас малопродуктивным способам борьбы с заболеванием найдена — это лечение гепатита стволовыми клетками. Сегодня оно осуществляется в клиниках Санкт-Петербурга.
Лечение гепатита стволовыми клетками в медицинских центрах Санкт-Петербурга
В качестве биоматериала могут использоваться:
- аутологические клетки пациента, забранные из костного мозга, жировой ткани или пуповинной крови;
- аллогенные (донорские) материалы, представленные в нашем общественном реестре доноров.
Стоимость лечения гепатита стволовыми клетками соответствует высокому уровню технологий, используемых при выделении культур СК, их обработке и хранении, а также процедур, входящих в курс лечения. Получить подробную информацию относительно цен вы всегда можете у специалистов клиник.
ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В ФОРМАТЕ PDF ВАМ НЕОБХОДИМО АВТОРИЗОВАТЬСЯ, ЛИБО ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ
Согласно современным представлениям, восстановление поврежденных тканей и органов взрослого организма осуществляется при участии низкодифференцированных или стволовых клеток. Основным источником стволовых клеток является костный мозг, способный генерировать клетки-предшественники для большого числа тканей организма. В экспериментах на животных была показана возможность стимуляции регенерации печени аутогенными стволовыми клетками костного мозга [1, 2] и аллогенными стволовыми клетками пуповинной крови [3]. Получены первые положительные результаты лечения заболеваний печени у людей - установлена высокая эффективность применения ал-логенных стволовых клеток пуповинной крови при лечении вирусных гепатитов [4]. Более того, стволовые клетки с фенотипом CD133+, полученные из крови больных и введенные в печень через воротную вену, в 2,5 раза ускоряли процесс регенерации печени после резекции опухоли [5]. Положительная динамика функциональных проб печени была отмечена в рамках первой фазы клинических исследований, когда больным хроническими гепатитами [5 человек] была проведена трансплантация аутогенных стволовых клеток с фенотипом CD34+ [6]. Таким образом, к моменту начала нашей работы имелись теоретические, экспериментальные и клинические предпосылки для проведения ограниченных клинических испытаний применения аутологичных гемопо-этических клеток в терапии хронических гепатитов.
Методика исследования
На первом этапе после тщательного анализа литературы нами был разработан протокол клинических исследований. Отличительными чертами разработанного протокола являются: 1) способ трансплантации стволовых клеток в печень; 2) критерии оценки эффективности трансплантации.
Выбор способа трансплантации
В экспериментах на животных для стимуляции регенерации печени стволовые клетки чаще всего вводят внутри-брюшинно или в селезёнку, из которой они через воротную вену поступают в печень. В протоколах клинических исследований по применению стволовых клеток при хронических гепатитах и после резекции печени клетки вводили либо в периферический кровоток [7] [при этом большая часть клеток диссеминировалась по организму), либо в воротную вену -в этом случае все клетки поступали в печень с венозной кровью [5, 6].
Целью нашего исследования было изучение возможности использования стволовых клеток в лечении не просто хронических гепатитов, а хронических гепатитов в стадии тяжелого фиброза и цирроза. В этой стадии у больных развивается портальная гипертензия, причем введение клеток в воротную вену на фоне портальной гипертензии может вызвать внутреннее кровотечение в месте введения иглы. Исходя из этого, мы предположили, что клетки безопаснее вводить не в воротную вену, а в артериальный кровоток. Причем стволовые клетки целесообразнее вводить не в печёночную артерию, а в чревный ствол [рис. 1), от которого отходят печёночная артерия, левая желудочная артерия и селезёночная артерия [рис. 2). В результате такого введения часть клеток сразу попадает в печень по общей печёночной артерии, а те клетки, которые ушли к желудку и селезёнке, могут попасть в печень с венозной кровью через воротную вену [рис. 3).
Преимуществом предложенного метода введения, по нашему мнению, является не только его безопасность, но и возможность воздействовать стволовыми клетками на разные участки печеночной дольки. Дело в том, что кровь в печень поступает по двум сосудам - воротной вене [венозная кровь от всех непарных органов брюшной полости) и печеночной артерии [артериальная кровь из аорты). Венозная кровь составляет до 80% всей крови, проходящей через печень, и из мелких портальных вен она напрямую поступает в синусоидные капилляры железы. Артериальная кровь, перед тем как попасть в синусоиды, снабжает питательными веществами и кислородом все структуры портальных трактов и, в частности, желчные протоки [8]. Даже при легком перипортальном фиброзе происходят изменения в желчных протоках, которые сначала приводят к их компенсаторной пролиферации [дуктулярной реакции), а в дальнейшем к дук-топении с нарушением экскреторной функции печени [9]. В предложенном нами методе стволовые клетки могут действовать как внутри дольки [с венозной кровью), так и в области портальных трактов [с артериальной кровью).
Критерии оценки эффективности трансплантации
Кроме того, в протокол исследований, наряду с обязательным определением степени активности и стадии заболевания, были введены методы иммуногистохимической оценки: 1) пролиферативной активности клеток печени [по экспрессии ядерного антигена пролиферирующих клеток, Proliferating Cell Nuclear Antigen, PCNA); 2) активации миофибробластов [по экспрессии альфа-гладкомышечного актина, а-ГМА); 3] капилляризации синусоидов [по экспрессии CD34).
Уровень пролиферации позволяет судить о выраженности регенераторного ответа гепатоцитов на повреждение.
а-ГМА - это один из контрактильных белков гладкой мышцы, который в здоровой печени обнаруживается только в мышечных клетках сосудов печени. При хроническом повреждении печени происходит трансдифференцировка перисинусоидальных клеток печени в миофибробласты, которые усиленно синтезируют коллаген, что приводит к развитию фиброза. Маркером миофибробластов является а-ГМА. Появление а-ГМА-позитивных миофибробластов, таким образом, приводит к отложению новых волокон коллагена и прогрессированию фиброза.
CD34 - это гликопротеин, который находится на наружной поверхности мембраны эндотелиальных клеток и проге-ниторных кроветворных клеток. В частности, его используют при выделении стволовых кроветворных клеток в качестве их маркера. При морфологическом исследовании биопта-тов CD34 интересовал нас как маркер эндотелия синусои-дов печени. Дело в том, что эндотелий синусоидов печени отличается от эндотелия капилляров других органов. Во-первых, он фенестрированный, во-вторых, у него нет сплошной базальной мембраны, и поэтому на мембране эндотелиальных клеток нет молекулы CD34. CD34 появляется в эндотелии синусоидов только при так называемой капилляризации последних. В этом случае в пространстве Диссе откладывается коллаген [перисинусоидальный фиброз), формируется подобие базальной мембраны и нарушается диффузия веществ из крови к гепатоцитам. Таким образом, появление CD34 в синусоидах позволяет судить о нарушении гемодинамики в синусоидах печени.
Для проведения морфологического анализа биоптаты печени фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по стандартной методике. Иммуногисто-химическое окрашивание срезов печени проводили стреп-тавидин-биотиновым методом [10] с использованием коммерческих моноклональных антител к PCNA, а-ГМА, CD34 и визуализационных систем фирм DAKO [Дания] и NOVOCASTRA [Великобритания).
Отбор больных
Критерием включения пациентов в программу клинических исследований было, согласно утвержденному протоколу, наличие хронического токсического [этанолового) гепатита и тяжелого фиброза печени. В настоящий момент в клиническом исследовании находятся 3 пациента и отобрано еще 12. Все больные до включения в программу исследований прошли курс стационарного лечения, состоявший из гепа-тотропных препаратов [Урсосан, Карсил и т.д.). У пациентов не было выраженных изменений функциональных проб печени: отмечены повышение аланинаминотрансферазы [АЛТ, в среднем в 2 раза) и у-глутаминтранспептидазы [у-ГТП, в 2-4 раза) и снижение протромбинового индекса [до 70%). При ультразвуковом исследовании печени обнаружены повышение эхогенности и диффузная неоднородность ее паренхимы. Перед началом лечения всем больным была проведена пункционная биопсия печени.
Получение стволовых клеток
Результаты и обсуждение
Наблюдение за больными в течение 4-х недель после введения стволовых клеток показало улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности, исчезновение слабости и дискомфорта в правом подреберье. Через месяц после введения стволовых клеток у всех больных снизились показатели цитолиза, повысился протромбиновый индекс, произошло снижение у-ГТП [в одном случае до нормы) [табл. 1).
Согласно протоколу, всем больным была проведена пунк-ционная биопсия печени до трансплантации стволовых клеток и через месяц после трансплантации. Сравнительный анализ индекса гистологической активности [ИГА) представлен в табл. 2.
Через месяц после трансплантации у всех больных произошло снижение ИГА на 2-3 балла. За счет чего произошло это снижение? В первую очередь, за счет уменьшения внутридольковых некрозов и дегенераций паренхимы и портального воспаления. К сожалению, выраженность некрозов вокруг портальных трактов не изменилась, и в био-птатах отмечены порто-портальные мостовидные некрозы. Эти некрозы всегда были локализованы в области портопортальных соединительнотканных септ, за счет которых у больных был диагностирован тяжелый фиброз [3 балла).
Очевидно, что один месяц - недостаточный срок для разрешения фиброза. В то же время снижение ИГА за счет уменьшения внутридольковых дегенераций и портального воспаления отражает позитивные изменения в состоянии печени после трансплантации. Более того, благоприятные морфологические изменения в паренхиме печени объясняют и положительную динамику биохимических показателей.
Наиболее выраженным морфологическим изменением, которое мы обнаружили, было исчезновение соединительной ткани из пространства Диссе. До трансплантации у всех больных был выявлен перисинусоидальный фиброз, а через месяц после трансплантации стволовых клеток мы не обнаружили отложения коллагеновых волокон между эндотелием и гепатоцитами [рис. 4). Согласно протоколу, биоптаты окрашивали антителами против PCNA, а-ГМА и CD34. Данные иммуногистохими-ческого исследования представлены в таблице 3. Два факта обращают на себя внимание - резкое снижение пролиферативной активности гепатоцитов и исчезновение CD34 в мембранах эндотелия синусоидов после трансплантации.
Высокая пролиферативная активность в гепатоцитах до трансплантации [рис. 5А) указывает на напряженность регенераторного ответа. Такого рода напряженность всегда наблюдается при повреждении гепатоцитов и является ответной реакцией на уменьшение клеточной массы или повреждение гепатоцитов. Через месяц после трансплантации число пролиферирующих гепатоцитов было в пределах 1-5%, что является показателем, близким к норме [рис. 5Б).
Интересные изменения произошли после трансплантации стволовых клеток с эндотелием синусоидов. У всех больных до трансплантации была выражена капилляризация си-нусоидов - эндотелиальные клетки экспрессировали CD34 [рис. 6А). Такого рода изменения фенотипа эндотелия в синусоидах печени указывают на то, что фенестрированный эндотелий стал менее проницаемым. Через месяц после трансплантации ситуация кардинально изменилась - в синусоидах обнаруживали лишь единичные CD34+ эндотелиальные клетки [рис. 6Б).
Определенные изменения наблюдались и в экспрессии а-ГМА. До трансплантации у всех больных внутри соединительнотканных септ присутствовали миофибробласты [рис. 7А), что указывало на продолжающийся синтез компонентов соединительной ткани и прогрессирование фиброза. У одного больного миофибробласты были обнаружены и в синусоидах, что является неблагоприятным прогностическим фактором в плане дальнейшего фиброзирования паренхимы печени. После трансплантации количество миофибробластов заметно уменьшилось, и немногочисленные а-ГМА+ клетки обнаруживали только в пределах уже сформированных соединительнотканных септ, в основном же а-ГМА присутствовал в гладкомышечных клетках кровеносных сосудов [рис. 7Б).
Поскольку именно миофибробласты являются основным источником соединительной ткани в регенерирующей печени, уменьшение их числа объясняет как восстановление нормальной структуры синусоидных капилляров, так и исчезновение перисинусоидального фиброза.
Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что трансплантация аутогенных гемопоэтических стволовых клеток в чревный ствол больным хроническим гепатитом в стадии тяжелого фиброза является безопасной процедурой. Через месяц после трансплантации аутогенных гемопоэтических стволовых клеток улучшаются общее состояние больного и показатели функциональных проб печени, происходят положительные изменения в морфологии печени [снижается индекс гистологической активности за счет уменьшения выраженности портального воспаления и внутридольковых некрозов). Однако самым важным результатом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является то, что в печени происходят качественные структурные изменения - значительно снижается пролиферация гепатоцитов, уменьшается число миофибробластов в паренхиме, что приводит к разрешению перисинусоидального фиброза и восстановлению нормального строения синусоидных капилляров. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о перспективности данного метода лечения для подавления прогрессирования гепатита и фиброзирования печени и о высокой информативности иммуногистохимических методов в оценке эффективности трансплантации.
Среди современных методов лечения гепатитов C и B выделяется клеточная терапия, которая может быть рассмотрена как вариант комплексной терапии и направлена на приостановку процессов прогрессирования, а так же улучшение белково-синтезирующей функции печени, улучшение ее морфофункционального состояния, улучшение качества жизни пациента-повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение общего состояния организма. Учитывая этиологию заболевания необходим комплексный подход к назначению клеточной терапии, совместно с врачами-инфекционистами.
Специалистами Международного центра биотехнологий "Биостэм" разработан метод безопасного регионального эндоваскулярного введения культуры стволовых клеток в печеночную артерию при гепатите С и циррозе печени.
Цирроз печени - это хроническое прогрессирующее заболевание, которое может явиться исходом гепатита любого происхождения.
При циррозах вследствие гибели печеночных клеток при воспалении происходит их замещение фиброзной тканью, и перестройка всей структуры печени. Эти процессы приводят к нарушениям целого ряда многочисленных функций печени.
Лечение больных с циррозом печени является важной проблемой современной гепатологии. Еще недавно такой диагноз воспринимался как приговор, так как срок жизни после появления клинических симптомов заболевания обычно составлял 10-12 лет. Традиционное лечение направлено на защиту печеночных клеток от повреждения с помощью фармацевтических препаратов, стимуляцию выделения желчи, коррекцию нарушений обмена веществ, что улучшает состояние больного, но заболевание продолжает прогрессировать. В тяжелых случаях проводят трансплантацию (пересадку) печени. Однако после внедрения в клиническую практику клеточных технологий появилась надежда значительно улучшить состояние пациентов при циррозе печени.
Развитие цирроза печени у пролеченных нами пациентов было обусловлено наличием токсического гепатита, хронических вирусных гепатитов (В, С или сочетанные варианты) или гепатитов смешанной этиологии.
Всем этим пациентам наряду с традиционной терапией была проведена трансплантация собственных стволовых клеток (аутологичная). В условиях операционной из передних гребней подвздошных костей под местной анестезией был получен аспират костного мозга. В лаборатории клеточного и тканевого культивирования биотехнологии выделили и вырастили культуру мезенхимальных стволовых клеток. Эффективность клеточной терапии стала выше, когда первое введение культуры стволовых клеток выполнялось безопасным региональным эндоваскулярным введением в печеночную артерию. Два последующих введения производятся внутривенно капельно.
Пациенты были обследованы через 3,6 и 12 месяцев после окончания терапии.
По данным обследования у наших пациентов наблюдалось улучшение общего состояния в виде снижения выраженности болевого синдрома, уменьшение астенического и диспепсических расстройств, уменьшение отеков, зуда кожи и желтушности кожных покровов. Уже в раннем периоде регистрировалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей (снижение ферментов цитолиза-АСТ и АЛТ), улучшение белково-синтезирующей функции печени (увеличение сывороточного альбумина), симптомов портальной гипертензии.
Очень важно начать лечение стволовыми клетками цирроза при первых симптомах заболевания, так как от этого во многом зависит степень восстановления печени. Лечение более эффективно в начальных стадиях болезни когда нет выраженной портальной гипертензии.
Таким образом, клинический опыт специалистов Международного центра биотехнологий "Биостэм" свидетельствует, что лечение цирроза стволовыми клетками приводит к улучшению функций и регенерации печени.
Читайте также: