Лечение свежих и инфицированных ран
Обновлено: 18.04.2024
Рана - любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.
Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.
Раневой процесс
Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.
Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома - усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.
Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).
Фаза воспаления – начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями - вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.
Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.
На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.
По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.
· Контаминированные – это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.
· Инфицированные – это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные – образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные – раны, нагноившиеся в процессе заживления.
Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:
· Заживление первичным натяжением – заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.
· Задержанное первичное - заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.
· Заживление вторичным натяжением – заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.
· Заживление под струпом – заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.
Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.
Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют – в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Хронические, длительно не заживающие язвы и раны кожи и подкожной клетчатки
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(6): 7‑12
Представлен обзор литературы, посвященной проблеме хронических, длительно не заживающих язв и ран кожи и подкожной клетчатки, обременяющих как пациентов, так и членов их семей, существенно ухудшающих качество жизни больных, нередко являющихся причиной летального исхода, сопровождающихся значительными финансовыми затратами. В обзоре отмечено, что подавляющее большинство хронических язв/ран делятся на три основные категории: венозные язвы, диабетические язвы и пролежни. Меньшая группа (4-я) обусловлена артериальной ишемией. Приведены данные о частоте встречаемости хронических язв/ран различных категорий; даны современные представления об их этиопатогенезе, включающем дефекты васкуляризации и снабжения ран кислородом, снижение активности эндотелиальных прогениторных клеток, подавление пролиферации и миграции кератиноцитов и фибробластов, дисфункцию регуляторного каскада HIF1 и резкое снижение регенеративной способности ткани. В обзоре описаны традиционные методы лечения хронических язв/ран, основанные на проведении туалета раны и консервативных подходах, а также современные подходы, включающие терапию хронических язв/ран отрицательным давлением, методы с применением физических факторов и гидрогелей, биологической терапии с использованием антител к фактору некроза опухолей альфа, факторов роста, стволовых клеток. Обоснована необходимость поиска новых методов профилактики и лечения при данных видах патологии, основанных на использовании клеточных и генных технологий.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Хронические, длительно не заживающие язвы и раны кожи и подкожной клетчатки представляют собой актуальную проблему для мирового и отечественного здравоохранения. Наиболее часто они сопровождают такие патологические процессы, как сахарный диабет (СД) и венозную недостаточность, встречаются у больных, прикованных к постели (пролежни).
В России хроническими, длительно не заживающими язвами нижних конечностей страдают более 2,5 млн человек. Женщины и мужчины поражаются с одинаковой частотой. В 1/3 случаев язвы длительно не заживают, у 70% больных многократно рецидивируют и приводят к существенному ухудшению качества жизни пациентов [1].
Трофические язвы нижних конечностей по этиологической структуре могут быть венозными, артериальными, развиваться на фоне и/или вследствие диабетической нейро- и ангиопатии, гипертонии (синдром Марторелла), системных заболеваний (болезни крови, обмена веществ, соединительной ткани, васкулиты), врожденных пороков развития сосудистой системы (ангиодисплазия), лучевого воздействия, подагры и антифосфолипидного синдрома [5—8].
Подавляющее большинство хронических язв/ран делятся на три основные категории: венозные язвы, диабетические язвы и пролежни. Меньшая группа (4-я) обусловлена артериальной ишемией [9].
Более ½ случаев всех хронических язв/ран нижних конечностей составляют венозные застойные язвы, которые осложняют течение хронической венозной недостаточности в 15—18% случаев [10, 11]. Болевой синдром, сопровождающий хронические язвы, приводит к депрессии, повышенной раздражительности, снижению самооценки и социальной активности пациентов [12.] Инвалидность среди больных варикозной болезнью при прогрессирующих язвах голени достигает 10—30%, а по данным ряда авторов — 50%. При этом почти у 10% людей в течение жизни развивается хроническая язва, которая является причиной летального исхода [13].
Артериальные язвы/раны встречаются реже, чем венозные. Они возникают вследствие артериальной недостаточности, вызванной обычно атеросклерозом, реже тромбоэмболией или лучевым поражением [14]. Сужение просвета артерии снижает перфузию крови, что приводит к ишемии и гипоксии. Окклюзия артерий нижних конечностей при этом определяется как заболевание периферических сосудов с такими факторами риска, как курение, СД, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия [15].
Трофические язвы выявляются у 5—10% больных СД и относятся к наиболее частому проявлению этого заболевания [16]. Пандемия С.Д. 2-го типа сопряжена с развитием такого осложнения, как синдром диабетической стопы. Тяжесть поражений конечностей при СД приводит к двукратному увеличению смертности этих больных относительно лиц без этого осложнения СД, а наиболее неблагоприятный прогноз имеют пациенты, перенесшие ампутацию [17]. Помимо серьезного прогноза для жизни, ампутация является высокозатратной частью расходов здравоохранения, и если стоимость первичного заживления язвы составляет от 7 до 17 тыс. долл., то расходы, связанные с ампутацией нижней конечности, достигают 30—60 тыс. долл. [18, 19]. В России прямые расходы на ампутацию эквивалентны примерно 1000—1200 долл. [20.]
Таким образом, экономическое бремя СД быстро увеличивается во всем мире, что обусловлено ростом стоимости медицинских услуг, старением популяции и увеличением заболеваемости СД [21—23].
Клинически важно, что 85% ампутаций у больных СД может быть предотвращено при проведении профилактических мероприятий, снижающих риск образования язвы, а также при правильном лечении уже возникшей язвы [24].
Одними из серьезных проблем современной медицины являются профилактика и терапия пролежней, возникающих у пациентов медико-профилактических учреждений. Пролежни распространены у больных с нарушенной подвижностью и сенсорным восприятием, парализованных или находящихся без сознания, которые не могут ни ощущать, ни реагировать на периодическую потребность в изменении положения тела. Частота возникновения пролежней составляет от 2,7 до 29%, достигая 40—60% у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, 66% у больных с переломами бедра и 33% у пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии [25]. При развитии пролежней увеличивается продолжительность пребывания пациента в стационаре, растет потребность в перевязочных средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента в США составляет от 5 до 40 тыс. долл. В Великобритании затраты на уход за пациентами с пролежнями оценивают в 200 млн фунтов стерлингов с ежегодным ростом на 11%. Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом и его родственниками. Возникновение пролежней часто сопровождается выраженным болевым синдромом, депрессией, инфекционными осложнениями (абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис). Развитие пролежней сопровождается неизменно высокой летальностью. Так, смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, по разным данным [25], составляет от 21 до 88%.
Что известно о патогенезе?
В настоящее время хронические язвы/раны и трофические язвы рассматривают как единое понятие с учетом того, что их развитие и формирование обычно являются симптомами или следствием одного или нескольких фоновых заболеваний [26].
Условиями формирования хронической язвы/раны являются местная тканевая гипоксия, повторяющиеся травмы (например, нейропатические язвы стоп у больных СД), ишемия, наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста [27].
В последнее время начинает превалировать мнение, что основу патогенеза хронических язв составляют дефекты васкуляризации и снабжения раны кислородом, снижение активности эндотелиальных прогениторных клеток, подавление пролиферации и миграции кератиноцитов и фибробластов и, как результат, резкое снижение регенеративной способности ткани. Важную роль в этом играет дисфункция регуляторного каскада гипоксией индуцируемого фактора-1 (HIF-1 — гетеродимер, состоящий из двух субъединиц — HIF-1α и HIF-1β), который является основным регулятором гомеостаза кислорода и опосредует адаптивные клеточные ответы на гипоксию, регулируя экспрессию генов, участвующих в ангиогенезе, метаболических изменениях, пролиферации, миграции и выживаемости клеток [28].
Считают, что для хронических язв/ран характерны удлинение фазы воспаления, старение клеток и уменьшение их способности к пролиферации, дефицит рецепторного аппарата к факторам роста, отсутствие кровотечения, способного запустить каскад процессов нормального заживления, высокий уровень протеаз [29].
Показано, что в хронических язвах/ранах часто увеличивается cодержание факторов роста, но уменьшается их биодоступность, а провоспалительные цитокины, такие как IL-1α, IL-1β, IL-6 и TNF-α, нарушают баланс между протеазами и их ингибиторами, потенцируя воспаление. Этот дисбаланс увеличивает деградацию экстрацеллюлярного матрикса, нарушает миграцию клеток и уменьшает пролиферацию фибробластов и синтез коллагена. Таким образом, многофакторные стимулы создают и усиливают враждебное микроокружение, в котором нарушается тонкое равновесие между провоспалительными цитокинами, хемокинами, протеазами и их ингибиторами, которые существуют в острых ранах [30, 31].
Что известно о лечении?
К настоящему времени разработан ряд методов терапии хронических незаживающих язв, но разработки в данном направлении продолжаются.
Традиционные методы лечения хронических язв/ран основаны на туалете раны и консервативных подходах, включающих применение компрессии и медикаментозной терапии с использованием тромбоцитарных дезагрегантов, флеботонизирующих препаратов, периферических вазодилататоров, препаратов метаболического действия, иммунотропных, антибактериальных средств. Хирургическую обработку раны (или дебридмент) проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. Однако сроки заживления язв при такой тактике лечения остаются довольно длительными, а применение описанных методологий зачастую не приводит к полному заживлению хронических язв/ран и дает лишь временный эффект или заканчивается ампутацией.
Одной из современных методологий является терапия хронических ран/язв отрицательным давлением (vacuum-assisted closure therapy, negative-pressure wound therapy) — контролируемое применение давления ниже атмосферного в локальной среде раны с помощью герметичной раневой повязки, соединенной с вакуумным насосом [34, 35]. Однако в РФ пока еще не накоплен достаточный опыт практического применения данной методики.
Показана целесообразность использования в комплексной терапии хронических язв физических факторов, в частности низкоинтенсивного лазерного излучения, тромбоцитарной массы и аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, комбинированных методов лечения с применением лазерофореза гиалуроновой кислоты и цинка, ультразвуковой, фотодинамической терапии, гипербарической оксигенации [26, 36—42].
К числу современных методологий лечения хронических язв, не получивших пока широкого распространения в РФ, относятся методы, связанные с применением биологических препаратов, в частности инфликсимаба, являющегося антителом к TNF-α, а также стволовых клеток [48—51].
Показаны эффективность и экономическая целесообразность применения препарата эпидермального фактора роста при синдроме диабетической стопы, несмотря на высокую стоимость терапии [52, 53]. Однако препараты в настоящее время в РФ в продаже отсутствуют.
Первым и единственным одобренным Управлением США по контролю над продуктами и лекарствами (FDA) фактором роста явился тромбоцитарный фактор роста PDGF (или becaplermin), используемый с 1997 г. под торговым названием Regranex для заживления ран/язв, в частности, диабетических язв стопы [54]. Для лечения различных острых и хронических ран с тем или иным успехом использовались и другие факторы роста [55]. Относительно недавно для лечения диабетических язв стопы был применен агонист ангиотензинового рецептора, названный аклерастидом; однако при переходе в III фазу клинических испытаний исследование было прекращено после установления его неэффективности [56]. При применении других факторов роста, таких как βFGF и VEGF, получены неоднозначные клинические результаты, несмотря на многообещающие результаты исследований in vitro и на животных [57—63].
Таким образом, этиология хронических язв/ран разнообразна, клеточные и молекулярные механизмы их развития и заживления сложны и малоизучены, что мешает исследователям найти единый терапевтический подход к терапии. Широкий спектр сопутствующих заболеваний затрудняет определение терапевтических целей и проведение клинических испытаний.
Несмотря на разработанные методы терапии, существует относительно небольшое количество эффективных процедур для лечения хронических язв/ран из-за отсутствия знаний о биологических механизмах действия существующих методов лечения.
Медленному продвижению исследований в данной области способствуют недостаточное финансирование, ограничение использования доклинических моделей на животных и сложность оценки конечного результата в клинических испытаниях (полное закрытие хронических ран) [64].
Вышеизложенное определяет необходимость поиска и внедрения в практическое здравоохранение новых путей и методов лечения, диагностики и профилактики хронических незаживающих язвенных и раневых дефектов кожи, прежде всего основанных на использовании передовых клеточных и генных технологий.
Сведения об авторах
Раной называют всякое механическое повреждение орг-ма, сопровождающ нарушением целостности покровных тканей – кожи и слиз обол., возможно повреждение и глубже расположенных ткане и органов. Симптомы ран: болевая реакция, зияние раны, нарушение функции, кровотечение. Виды ран:колотая, резаная, рубленая, ушибленная, рваная, размозженная , укушенная, огнестрельная, отравленные, комбинированные.
Лечение ран, заживающих под струпом. (КРС, свин., птицы,грызуны). Лечение проводится открытым методом, так как при этом создаются благоприятные условия для заживления. Образованию струпа способствуют высушивание раненой поверхности солнечным светом, припудривание антисептическими порошками, особенно вяжущимии прижигающими, смазывание 10—15%-ными растворами азотнокислого серебра, пиоктонина, бриллиантовым зеленым. Способствуют образованию струна антисептические гигроскопические порошки, например йодоформ сборной кислотой в соотношении 1:5. Струн нужно сохранять до конца заживления, так как его случайное или искусственное повреждение вызывает капиллярное кровотечение, и заживление будет замедляться. Чтобы струп не растрескивался и был достаточно эластичным, его смазывают касторовым маслом или бактерицидными мазями (йодоформной, ксероформной, синтомициновой и др.). другого лечения обычно не требуется.
Лечение гнойных ран.(Лошади и собаки). Лечение гнойных ран должно быть комплексным. Оно включает хирургическую обработку с последующей антибиотикотерапией в сочетании с короткой новокаиновой блокадой с антибиотиками. В первые дни после ранения или хирургической обработки необходимо обеспечить выведение воспалительного экссудата из раны с помощью дренирования и применения растворов осмотического действия (гипертонические растворы средних солей) в сочетании с ощелачивающей терапией. Помимо осмотических растворов можно применять протеолитичссю ферментьт (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.). В практике широко применяется натуральный желудочный сок при лечении гнойных ран. Он проявляет значительную бактерицидность в отношении стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, поэтому развитие микробов резко тормозится.
В первой фазе раненого процесса у крупного рогатого скота необходимо учитывать возможность распространения некроза в глубине раны, поэтому следует делать достаточно широкие разрезы, полностью обеспечивающие сток гнойного экссудата, и тщательно удалять омертвевшие ткани. В борьбе с гнойной инфекцией у крупного рогатого скота заслуживают применения препараты нитрофуранового ряда. Они ускоряют отторжение мертвой ткани и подавляют рост гноеродных микробов. В период сильного нагноения рану орошают ежедневно растворами фурацилина 1:5000. По мере уменьшения выделения гноя переходят на бездренажное лечение. При подозрении на анаэробную инфекцию проводят туалет раны и обильное орошение всей раненой полости окислителями. Это мероприятие в значительной степени асептизирует рану, поэтому результаты оперативного лечения могут оказаться более эффективными.
Классификация бесплодия животных. Комплекс мероприятий по предупреждению и ликвидации бесплодия.
Врожденное бесплодие неспособ¬ность к воспр-ву как следствие аномалий развития полового аппарата ♂ и ♀, возникших во время эмбрионального и фетального периодов или в рез-те биол. непол¬ноценности яйца, спермиев и зиготы.
Инфантилизм. не¬доразвитие половых органов или их афункциональное сост. у достиг¬шего зрелости организма, обусловлен¬ное недостаточной деятельностью гипо¬физа и др. расстройствами эндок¬ринной и НС. В природе ♀ стимулируют поло¬вое созревание ♂ и наоборот. Отсутствие такой стимуляции может привести к И. Клинич. признаки. Обнаружива-ют малый объем матки и ее рогов, яич¬ники размерами с горошину или они нормальной величины и со¬держать фолликулы. Иногда при полно¬ценном развитии ВПО наблюдается недоразвитие вульвы или влагалища. Прогноз осторожный. Лечение. Для стимулирования дея¬тельности полового аппарата применяют общение ♀ с пробником, паст¬бищное содержание, массаж, тканевые и др. препараты. Если жив-е оп-лодотворится, наступающая беремен¬ность способствует формированию по¬ловых органов.
Фримартинизм - уродство, неполным гер¬мафродитизмом, хар-ся переразвитием клитора, при отсутствии или недоразвитии некото¬рых отделов женского полового аппа¬рата. Псевдогермафродиты встреч. преимущ. при рождении разно¬полых двоен у коров, причем бычки, как правило, развиваются нормально и полноценными производите¬лями, а ♀-фримартины бывают бесплодными. Одним из существенных факторов, определяющих характер и степень на¬рушений в развитии половой систе¬мы у фримартинов, является время об¬разования общей плацентарной систе¬мы разнополых двоен. Клинич. признаки. Для фримар¬тинов характерен быкообразный внеш¬ний вид, аномалии половых органов. Диагноз. После рождения ♀ из¬мерением влагалища и осмотром устья шейки матки при помощи узкого влага¬лищного зеркала с делениями или рек¬тоскопа. У норм. ♀ длина влагалища в пределах 12-15см, шейка матки имеет форму розетки. У фримар¬тинов длина влагалища около 2-4 см, а влагалищная часть шейки матки отсут¬ствует. Фримартины являются хороши¬ми рабочими и мясопродуктивными жив-ми.
Гермафродитизм - аномалия, заключающаяся в развитии у одного ин-дивида мюллеровых и вольфовых прото¬ков, семенников и яичников или яичнико-семенников, состоящих из яичнико¬вой и тестикулярной ткани.. Гермафродитизм может возникнуть всл. первичного наруш. хро-мосомного набора в виде мозаичности клеток по половым хромосомам.
Врожденные аномалии шейки матки. Из врожденных аномалий, дающих ос¬нование для выбраковки жив-х как бесплодных, следует отметить отсут¬ствие шейки матки или ее канала. Жив-е с двойной шейкой матки, но с нормально развитыми рогами и яични¬ками обычно бывают плодовитыми. Чаще всего это встречается у крупного рогатого скота.
Врожденные аномалии матки. Одно¬рогую матку обнаруживали неоднок¬ратно у свиней и коров. Наблюдения показали, что при этом плодовитость коров не нарушается. Обычно второй рог и яич¬ник отсутствуют или рог представляет собой плоский шнур, соединенный с яичником. Однорогость матки, пови¬димому, встречается чаще, чем предпо¬лагают. У жив-х многоплодных ви¬дов эта аномалия обусловливает мало-плодие.
Аномалии вульвы и влагалища. Жив-х с врожденным отсутствием вуль-вы или влагалища выбраковывают. У ♀ и редко у кобыл отмечается перераз¬витость мочевого клапана, принимаю¬щего вид и форму фиброзной пере¬городки, не допускающей введения полового члена во влагалище. Встреч. особи, у к-рых полностью заращен вход во влагалище. Полость влагалища растягивается скапливающейся в ней слизью, гноем или красновато-желтой жидкостью. Растяжение вагины может затруднять акт дефекации. Диагноз легко устанавливают пальпа¬цией ч/з преддверие и прямую кишку. Лечение. Описанные аномалии м/б устранены путем разреза дорсаль¬ного края девственной плевы скальпе¬лем или гинекологическими ножница¬ми с последующим введением во влага¬лище вагинального зеркала для механи¬ческого расширения и разрушения переразвитого клапана. Разрезом созда¬ют достаточно широкий вход в вагину. После операции полезно обильно сма¬зать рану дезинфицирующими мазями или вводить ихтиоловые тампоны. По¬явление стриктур во время заживления предупреждают повторным введением влагалищного зеркала. Врожденное бесплодие ♀ обыч¬но серьезно не влияет на яловость, пото¬му что уроды не включаются в маточный состав.
Врожденная импотенция (бесплодие) самцов. Хар-ся недоразвитием полового члена, семенников (инфанти¬лизм), образованием в них кист, а также одно- или двусторонним крипторхизмом (семенники задерживаются в брюшной полости). Недоразвитие се¬менников устанавливают по их малым размерам и тестоватой консист. При отсутствии в мошонке одного или обоих семенников их иногда удается об¬наружить в паховом канале. Крипторхидов и жив-х с недоразвитыми семен¬никами выбраковывают из числа произ¬водителей.
Старческое бесплодие самок климактерий- нарушение плодовитости самок и производителей вследствие изменений в половых и других органах. В основе возрастного снижения и прекращения генеративной функции яичников лежит развитие гипопластических или фиброзных процессов в соединительнотканных элементах гонад, выполняющих трофическую, пластическую и гормональную функции. Это исключает возможность роста, созревания и овуляции фолликулов и проявления половых циклов. У старых, много рожавших вследствие растяжения связочного аппарата матка опускается из тазовой полости в брюшную со смещением туда же краниальной части влагалища. Такое анатомо-топографическое расположение благоприятствует затоку мочи в область, окружающую шейку матки, вследствие чего получается раздражение и поддерживается воспаление местных тканей, создаются неблагоприятные условия для спермиев. С возрастом возникает старческая атрофия матки, яичников и других частей полового аппарата и функции половой системы ослабляются. Старческая атрофия матки и яичников может происходить в виде общего уменьшения органа или его размеры остаются без изменений и даже увеличиваются, если тканевые элементы замещаются соединительнотканными разращениями с их обызвествлением. Органы становятся твердыми, каменистыми.
Старческая импотенция. У животных, достигших предельного возраста племенной службы, понижается половая энергия, уменьшается количество и ухудшается качество спермы. Нередко отмечаются асперматизм, аспермия, некроспермия, олигоспермия и тератоспермия. Заключение о непригодности ценного производителя вследствие достижения им предельного возраста надо делать с большой осторожностью, так как у некоторых животных (особенно у жеребцов) очень длительно сохраяется воспроизводительная способность.
Симптоматическое бесплодие нарушение воспроизводства вследствие заболевания половых и других органов самок и производителей. Эти случаи бесплодия являются признаком существующего более тяжелого заболевания организма. Нередко бесплодие коров является следствием (признаком) нарушения функций ссс и пищев систем или послеродовых заболеваний(симптоматическое бесплодие при ящуре). Биологические факторы (инфекция и инвазия) могут обусловить бесплодие, либо оказывая общее патогенное действие на организм, либо вызывая комплекс местных воспалительных процессов и последующие изменения в половой сфере, проявляющиеся вагинитами, цервицитами, эндометритами, мио - и периметритами, салпингитами и овариитами, рубцовыми стягиваниями, перерождениями ткани.
В зависимости от локализации и характера воспалительного процесса сущность бесплодия может быть объяснена четырьмя факторами: 1) гибелью спермиев в женской половой сфере вследствие попадания их в неблагоприятную среду или невозможности продвижения к яйцевой клетке; 2) гибелью яйцевой клетки или зиготы; 3) невозможностью проникновения зиготы в полость матки; 4) нарушением полового цикла (отсутствие овуляции, течки, полового возбуждения и охоты). Наиболее распространенным из этих факторов, по-видимому, следует считать гибель спермиев. Спермотоксины могут быть качественно различными (аутоспермотоксины; изоспермо-токсины, убивающие спермиев самца того же вида; гетероспермотоксины, убивающие спермиев, принадлежащих самцу другого вида). Количество спермотоксинов можно увеличить искусственно путем парентерального введения спермы в организм, в результате чего последний реагирует образованием антител - спермотоксинов. В половом аппарате самки всегда имеются в небольшом количестве спермотоксины. Концентрация их при воспалительных процессах, локализующихся в половом аппарате самки и даже вне его, резко увеличивается. Встрече спермиев с яйцевой клеткой могут мешать и чисто механические препятствия в виде рубцов, сращений, сужений просвета половых путей вследствие перерождения или отека их стенок, развития новообразований.
Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, объёма и давности повреждения.
Таблица 4-1. Сроки заживления ран в зависимости от их локализации
Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землёй) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводят противостолбнячную сыворотку и антирабическую вакцину (см. главу 12).
При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для её быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.
Первичная хирургическая обработка раны
Определение, этапы
Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
• ревизия раневого канала;
• иссечение краёв, стенок и дна раны;
• восстановление целостности повреждённых органов и структур;
• наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).
Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением.
Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем)ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения.
Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.
Рис. 4-3. Иссечение краёв, стенок и дна раны при ПХО
1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.
2. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции.
3. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений:
- обильное загрязнение раны землёй;
- массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана);
- сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет);
- локализация на стопе или голени;
- пожилой возраст пациента.
Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Зашивание раны наглухо при неблагоприятных факторах является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
Основные виды
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.
В зависимости от давности раны применяют три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю.
• Отсроченную ПХОвыполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляются отёк, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.
• Позднюю ПХОпроизводят позже 48 ч, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7- 20-е сут, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитию инфекции.
• поверхностные раны, царапины и ссадины;
• небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см;
• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение);
• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;
• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Противопоказания
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны.
• Признаки развития в ране гнойного процесса.
• Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).
Длительное существование раневого дефекта не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик риск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие её эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.
Преимущества наложения швов:
• снижение потерь через раневую поверхность;
• снижение вероятности повторного нагноения раны;
• повышение функционального и косметического эффектов;
• облегчение обработки раны. Выделяют первичные и вторичные швы.
Первичные швы
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляют после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определённые сроки (см. табл. 4-1).
Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает первичным натяжением). Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5-е сут накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны не сводят. Нити завязывают на 1-5-е сут при стихании воспалительного процесса.
Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краёв раны.
Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые вели открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, его размерах, прочности и эластичности. Сближение краёв раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затёков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Для ускорения заживления гранулирующей раны, кроме наложения швов, можно использовать стягивание краёв раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надёжно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать ещё до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краёв раны лейкопластырем широко применяют для ускорения заживления гнойных ран.
Читайте также: