Лечение вирусных инфекций проблемы

Обновлено: 28.03.2024

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), воспаление, противовоспалительная терапия, Эргоферон.

Обзор имеет своей целью дать иммунопатогенетическое обоснование значимости противовоспалительного компонента терапии ОРВИ и привлечь внимание практикующих врачей к возможности контроля над выраженностью противовоспалительной реакции с помощью комбинированного лекарственного препарата, содержащего аффинно очищенные антитела к эндогенным регуляторам: ИФН-γ, гистамину и CD4 в релиз-активной форме (Эргоферон).

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
СТАТИСТИКА, СОВРЕМЕННАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Грипп и другие ОРВИ занимают лидирующие позиции по частоте случаев в мире и составляют от 60-70 до 90% всех инфекционных заболеваний у детей и взрослых [9, 13]. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн заболевших гриппом и другими ОРВИ. Заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше, чем у взрослых. Респираторные вирусы играют ведущую роль в этиологии пневмонии, являющейся одной из основных причин смерти детей в раннем возрасте [9]. Среди взрослых заболеваемость, риск серьезных осложнений и смертность при гриппе выше при наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также у лиц пожилого и старческого возраста.

Высокая распространенность ОРВИ связана с воздушно-капельным механизмом передачи и многообразием возбудителей: известно более 100 видов вирусов, способных вызывать заболевания респираторного тракта, среди которых клинически наиболее значимы вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные, адено-, корона-, риновирусы [11]. В последние годы появляются данные о новых возбудителях: вирусе гриппа А/Калифорния/04/09, явившемся причиной пандемии 2009–2010 гг., метапневмовирусе, бока-вирусе, новых типах энтеро- и коронавирусов.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕРАПИИ СЕГОДНЯ

На сегодняшний день лекарственные препараты для лечения ОРВИ представлены средствами этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, к числу которых относятся противогриппозные химиопрепараты (ингибиторы нейраминидазы, адамантаны), препараты ИФН, его индукторы и другие иммуномодуляторы, жаропонижающие, противовоспалительные, противокашлевые, отхаркивающие и муколитические, общеукрепляющие средства. Диагностика ОРВИ в повседневной практике, в связи с ограниченными возможностями идентификации возбудителя, базируется в основном на клинических данных. При гриппе, благодаря яркой клинической картине, возможен этиологический диагноз с назначением соответствующего средства этиотропной терапии, при других ОРВИ используют препараты широкого спектра неспецифического противовирусного действия.

Наличие у пациента сочетания синдромов интоксикации, лихорадки, поражения рото- и носоглотки, респираторных органов требует назначения одновременно с противовирусными препаратами жаропонижающих, болеутоляющих средств, препаратов для лечения ринита, ларингита, кашля и др.

Следовательно, возникает проблема полипрагмазии с повышением риска развития нежелательных явлений, снижением комплаентности (в связи с необходимостью соблюдения нескольких схем приема препаратов), а также увеличением сроков выздоровления, усугублением синдрома послевирус-ной астении. В целях оптимизации терапии ОРВИ остро необходим поиск эффективного и безопасного лекарственного препарата, сочетающего широкий спектр противовирусной активности с патогенетическим действием, позволяющим как можно быстрее купировать симптомы заболевания, предотвращая его тяжелое течение и развитие осложнений.

В последние годы растет количество исследований, подтверждающих, что врожденные и адаптивные иммунные механизмы регулирования являются ключевыми факторами, определяющими исход заболевания [23]. Постоянно пополняющийся банк научных данных по патогенезу ОРВИ делает очевидным тот факт, что разработка новых эффективных терапевтических стратегий для лечения ОРВИ требует детального понимания воздействия вирусной инфекции не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Изучение механизмов развития гриппа и других ОРВИ с учетом основных клинических синдромов является определяющим фактором в поиске новых подходов к лечению данных инфекций.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПАТОГЕНЕЗА И РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ

В настоящее время сохраняется повышенный научный интерес к механизмам развития респираторных инфекций, в частности к вопросам иммунопатогенеза гриппа и других ОРВИ. Недавние исследования с использованием экспериментальных моделей значительно улучшили их понимание: доказана особая значимость острых воспалительных реакций, опосредованных участием макрофагов, нейтрофилов, дендритных клеток, Toll-подобных рецепторов, цитокинов, хемокинов; показана важность баланса и функциональной активности Т-клеток CD4 и CD8, включая полноценную экспрессию ИФН-γ СD4-клетками [13, 19, 21].

В последние годы обращает на себя внимание детальное изучение роли как Т-лимфоцитов CD4+, так и CD4-рецептора в формировании адекватного противовирусного ответа, реализации регулирующего и цитотоксического действия, осуществлении взаимосвязи с про- и противовоспалительными цитокинами при гриппе и других ОРВИ [17, 20, 24, 25, 29]. Установлено, что CD4+ Т-лимфоциты не только инициируют воспалительные реакции, но и модулируют их. Показана роль данных клеток в формировании противовирусного ответа, снижении риска тяжелого течения при сезонном (H3N2) и пандемическом (H1N1) гриппе, продемонстрировано их потенциальное значение для возникновения иммунного ответа на новые штаммы вируса гриппа [30].

Классический патогенез ОРВИ, включая грипп, характеризуется выраженным воспалительным компонентом. Воспалительная реакция, необходимая для эффективного подавления и элиминации возбудителя из организма, вызывает гибель собственных клеток и играет роль в развитии местных и общих симптомов болезни. Патофизиологической основой клинических проявлений ОРВИ является вирус-индуцированное воспаление слизистых оболочек различных отделов респираторного тракта с повышением активности клеточного и гуморального иммунитета и продукции провоспалительных медиаторов [8].

Доказано, что воспаление при ОРВИ, индуцированное распознаванием возбудителя, влияет на врожденный и адаптивный иммунный ответ, опосредованный T-клетками памяти CD4+ [28]. Т-клетки CD4+ выступают в качестве своеобразных организаторов адекватного иммунного ответа. Они дифференцируются в зависимости от локализации антигена в две субпопуляции Тh: Тh1 и Тh2, — различающиеся по набору цитокинов. Прогностическое значение при вирусной инфекции имеет дисбаланс в продукции Тh1- и Тh2-цитокинов, наблюдаемый при осложненном течении ОРВИ. Важную роль в активизации противовирусного иммунитета и сдерживании вирусной инфекции в первые дни после заражения играют ИФН и естественные киллеры (NK-клетки).

Распространение вируса в связи с разрушением естественного защитного барьера приводит к выработке в месте воспаления медиаторов иммунной системы и активации факторов неспецифической защиты, в первую очередь ИФН, дефицит которых ассоциирован с тяжелыми и осложненными формами гриппа и других ОРВИ [13].

Следует отметить, что большое значение для развития воспалительных реакций при ОРВИ, наряду с простагланди-нами, лейкотриенами, провоспалительными цитокинами, имеет гистамин, способствующий возникновению и развитию отека, гиперемии, гиперсекреции слизи, бронхоспазма и нарушению мукоцилиарного транспорта. Данные проявления воспалительной реакции, вместе с индуцированной медиаторами воспаления гиперреактивностью афферентных сенсорных нервных окончаний респираторного эпителия, лежат в основе формирования типичной клинической картины ОРВИ, которую составляют чихание, першение и боль в горле, заложенность носа, кашель с выделением мокроты [3, 10, 11]. Показано, что при экспериментальном заражении гриппом здоровых добровольцев концентрация гистамина на 3–5-е сутки достигает уровня, сопоставимого с таковым при аллергическом воспалении [27].

За последнее десятилетие опубликованы многочисленные данные, доказывающие связь повышения уровней биомаркеров воспаления с риском ухудшения исходов ОРВИ. Так, заслуживают внимания результаты двух международных обсервационных когортных исследований, проведенных под эгидой Международной сети стратегических инициатив в области глобальных исследований по ВИЧ (International Network for Strategic Initiatives in Global HIV Trials — INSIGHT). Была изучена взаимосвязь сывороточных маркеров воспаления и тяжести пандемического гриппа A(H1N1)pdm09 у 737 пациентов — 528 амбулаторных (исследование FLU 002) и 209 стационарных (исследование FLU 003) — на 64 клинических базах по всему миру. Показано, что статистически значимо более высокий риск развития осложнений при гриппе имеют как амбулаторные, так и стационарные пациенты с повышенными с первых дней заболевания уровнями про-воспалительных цитокинов и других регуляторов воспаления: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, CD163, липополисахаридсвязывающего белка, моноцитарного хемотаксического протеина 1, хемокина IP-10 (p Изучена значимость силы воспалительного ответа при ОРВИ. Чем выше активность воспалительной реакции, тем интенсивнее цитокино- (ИФН-, ИЛ-) и антителообразование. Вместе с тем продукты, образующиеся при чрезмерной активности иммунологических и окислительно-метаболических процессов, обладают токсическими свойствами [13]. А избыточный воспалительный ответ способствует развитию тяжелых форм заболевания и осложнений, включая вирусную пневмонию [18, 26].

Таким образом, ключевым звеном патогенетической терапии ОРВИ можно считать противовоспалительное действие (модуляцию воспаления) с целью предотвращения развития гипервоспалительной реакции, приводящей к ухудшению течения заболевания и его исхода. При несомненной важности этиотропной терапии очевидна необходимость воздействия на доминирующую в патогенезе ОРВИ воспалительную реакцию, обусловливающую ряд общих и местных клинических проявлений заболевания.

Используемые в качестве жаропонижающих средств НПВП не могут решить задачу противовоспалительной терапии в силу особенностей схем их применения (относительно низкие дозы, разовый прием). Курсовое назначение НПВП сопряжено с большим количеством нежелательных эффектов (ульцерогенность, желудочно-кишечное кровотечение, диспепсические расстройства, нефропатия и др.).

Не вызывает сомнения, что рациональная лечебная тактика при гриппе и других ОРВИ должна быть направлена на обеспечение комплексного этиопатогенетического действия. Наиболее перспективным является использование комбинированных лекарственных средств, оказывающих влияние на интенсивность основных симптомов заболевания за счет сочетания выраженного противовоспалительного, антигистаминного и противовирусного эффектов без риска развития резистентности. При этом очень важно, чтобы такой универсальный препарат был удобным в использовании, имел хорошую переносимость, характеризовался минимумом противопоказаний и лекарственных взаимодействий.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
НОВАЯ ИММУНОПАТОГЕНЕЗОРИЕНТИРОВАННАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Эффективность Эргоферона напрямую связана с технологией его производства, при которой в процессе многократного уменьшения исходной концентрации каждого компонента происходит высвобождение уникальной фармакологической активности, названной релиз-активностью. Именно РА делает возможным одновременное деликатное модулирующее воздействие на различные звенья инфекционно-воспалительного процесса при ОРВИ независимо от возбудителя и, что очень важно, без риска гиперстимуляции иммунной системы и формирования резистентных штаммов вируса.

Фармакологической мишенью Эргоферона являются реакции лиганд-рецепторного взаимодействия ИФН-γ, СD4 и гистамина с их рецепторами на клетках-эффекторах. Компоненты, входящие в препарат, — РА АТ к важнейшим факторам иммунитета (ИФН-γ и СD4-рецептору) и медиатору воспаления (гистамину) — обладают единым механизмом действия: нормализуют функциональную активность и связывание эндогенных молекул (ИФН-γ, CD4 и гистамина) с рецепторами, а также функциональную активность клеток-продуцентов этих молекул [4, 6].

Многочисленными исследованиями доказана эффективность Эргоферона, обладающего комбинированным противовирусным, противовоспалительным и антигистаминным действием в отношении широкого спектра возбудителей ОРВИ [1, 2, 4, 5, 7, 14, 16]. Усиленный противовирусный эффект Эргоферона обусловлен сочетанием действия РА АТ к ИФН-γ и к СD4. Воздействие на систему ИФН на фоне активации процессов распознавания вирусов системой CD4+клеток обеспечивает синергизм в реализации противовирусных эффектов. Так, РА АТ к ИФН-γ повышают вирусиндуцированную продукцию ИФН-γ и ИФН а/р, а также сопряженных с ними ИЛ (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и др.); улучшают лиганд-рецепторное взаимодействие ИФН; восстанавливают цитокиновый статус; способствуют активации фагоцитоза и NK-клеток, восстановлению баланса Th1/Th2-активностей иммунного ответа и В-лимфоцитов с повышением продукции защитных антител (IgG и IgA), в том числе секреторного IgА, усиливающего местный иммунитет; способствуют торможению выработки аллергических антител (IgЕ). РА АТ к CD4-рецептору регулируют активность данного рецептора, представленного на антигенпрезентирующих клетках (макрофагах, дендритных клетках) и Тh-лимфоцитах 1-го и 2-го типов. Это приводит к повышению функциональной активности CD4-лимфоцитов, нормализации иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, а также субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20) [4].

Модуляция CD4-рецепторов ведет к усилению противовирусного действия Эргоферона как посредством стимуляции выработки СD4-клетками и NK-клетками ИФН-γ и других цитокинов, активации цитотоксических Т-клеток, макрофагов, так и путем вовлечения в процесс противовирусной защиты гуморального иммунитета со стимуляцией выработки антител В-клетками.

Противовоспалительное и антигистаминное действие Эргоферона реализуется преимущественно за счет эффектов РА АТ к гистамину. Последние модифицируют гиста-минзависимую активацию периферических и центральных H-рецепторов и, следовательно, снижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают проницаемость капилляров, способствуют снижению выраженности сопутствующих инфекционному процессу аллергических реакций за счет подавления высвобождения гистамина из тучных клеток и базофилов. Это приводит к сокращению длительности и ослаблению выраженности отека слизистой оболочки носа, ринореи, кашля и чихания [5]. Кроме этого, в основе противовоспалительной активности Эргоферона лежит влияние РА АТ к ИНФ-γ и к CD4 на регуляцию баланса продукции про-и противовоспалительных цитокинов.

Наряду со всесторонним анализом противовирусного действия Эргоферона и его компонентов ряд доклинических исследований препарата был посвящен изучению его противовоспалительных свойств, в частности при аллергических заболеваниях (бронхиальная астма) [5, 7]. Терапевтически важной особенностью Эргоферона является высокая противовоспалительная активность с выраженным антиэкссудативным компонентом, которая продемонстрирована даже вне вирусной инфекции на моделях острого (каррагениновый отек) и подострого (формалиновый отек) воспаления. При этом выявленное в эксперименте противовоспалительное действие Эргоферона было сопоставимо с таковым у препарата сравнения — индометацина [7].

В ходе проведенных исследований доказано влияние Эргоферона на опосредованные гистамином механизмы инфекционного воспаления, что клинически проявляется в активном разрешении респираторных симптомов вирусной инфекции. Так, изучение воздействия Эргоферона на гистамининдуцированное сокращение ткани легкого в компании Eurofins Panlabs, Inc. (США, 2014) показало, что Эргоферон регулирует гистаминзависимую активность H-рецепторов [5].

Полученные результаты позволяют сделать вывод о противовоспалительном влиянии Эргоферона как на клеточную, так и на сосудистую фазу воспаления, проявляющемся на всем протяжении инфекционно-воспалительного процесса [5, 7, 12, 15]. Таким образом, трехкомпонентный состав Эргоферона позволяет воздействовать на различные механизмы инфекционно-воспалительного процесса и формировать адекватный противовирусный ответ широкого спектра. Следует отметить, что точки приложения и способ влияния компонентов препарата обеспечивают сбалансированность и синергию в реализации противовирусных, противовоспалительных и антигистаминных эффектов и это является очевидным достоинством Эргоферона.

Результаты доклинического изучения Эргоферона и его компонентов нашли свое подтверждение в ходе многочисленных многоцентровых рандомизированных клинических исследований эффективности и безопасности препарата, в которых приняли участие около 2000 пациентов разного возраста, включая детей и пожилых людей [1, 2, 14, 16]. Продемонстрировано, что Эргоферон формирует в организме человека комбинированный противовирусный и многогранный противовоспалительный ответ без развития побочных эффектов и нежелательных явлений.

Наиболее интересными представляются исследования, клинически и лабораторно демонстрирующие, наряду с противовирусным, противовоспалительный и антигистаминный эффекты препарата. В открытом сравнительном рандомизированном исследовании эффективности и безопасности применения Эргоферона в комплексной терапии гриппа и других ОРВИ у пациентов старше 18 лет показано, что оно позволяет нормализовать иммунный гомеостаз, статистически значимо сократить сроки проявления основных клинических симптомов ОРВИ, предупредить развитие бактериальных осложнений и обострений хронических заболеваний. При изучении концентрации гистамина у взрослых пациентов с ОРВИ в период разгара заболевания установлено ее увеличение до 1,34 ± 0,07 мкмоль/л, что статистически значимо выше верхней границы нормы для данного показателя у здоровых взрослых (р Открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности Эргоферона в лечении гриппа и других ОРВИ у пациентов трудоспособного возраста выявило статистически значимое укорочение продолжительности катаральных симптомов, лихорадки и других проявлений общей интоксикации, снижение риска бактериальных осложнений, улучшение качества жизни и уменьшение продолжительности периода нетрудоспособности [14].

Клинически довольно сложно проследить в отдельности противовирусный и противовоспалительный эффекты препарата в силу их взаимно усиливающего действия и общих точек приложения в едином механизме патогенеза ОРВИ. Однако в открытом сравнительном рандомизированном исследовании по применению Эргоферона в комплексной терапии внебольничной пневмонии, развившейся спустя 7 дней от начала ОРВИ, подтверждено статистически значимое (p Таким образом, Эргоферон представляет собой практическую реализацию нового, иммунопатогенетически ориентированного подхода в противовирусной терапии гриппа и других ОРВИ, обладая полимодальной противовирусной активностью и выраженным противовоспалительным эффектом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патогенетическая и клиническая значимость воспалительного процесса при ОРВИ обусловливает важность и необходимость противовоспалительного действия средств, используемых в их терапии, включая влияние на опосредованные гистамином реакции.

Способность Эргоферона одновременно с широким спектром противовирусного действия производить противовоспалительный и антигистаминный эффекты делает его препаратом выбора для этиопатогенетической терапии ОРВИ. Универсальность действия, хорошая переносимость и отсутствие нежелательных эффектов Эргоферона, а также высокая комплаентность способствуют более быстрому выздоровлению и снижению частоты осложнений гриппа и других ОРВИ.

ЛИТЕРАТУРА

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (риниты, синуcиты, фарингиты и пр.) может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Лечение острой респираторной инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию (борьбу с вирусом), симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на предупреждение и лечение бактериальных осложнений. Средством для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки является препарат, содержащий коллоидное серебро (Сиалор ® ), оказывающий вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК. В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, уменьшающей проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивающей нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), лечение, профилактика бактериальных осложнений, серебра протеинат, Сиалор.

Guidelines for the acute respiratory viral infection treatment

A.I. Kryukov 1,2 , A.B. Turovskii 1,3 , I.G. Kolbanova 1 , K.M. Musaev 1 , A.B. Karasov 1

1 Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute, Moscow

2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

3 City Clinical Hospital named after V.V. Versaev, Moscow

Acute respiratory viral infection (ARVI) (rhinitis, sinusitis, pharyngitis, etc.) can be caused by more than 200 types of viruses, and the most common are rhinovirus, coronavirus, respiratory syncytial virus, or metapneumovirus. The virus, damaging the epithelial lining, creates the conditions for the microbial flora activation (pneumococcus, hemophilic bacillus, etc.), so that virus-bacterial associations arise. Acute respiratory infection treatment depends on the disease stage and can pursue 3 goals: causal therapy (virus control); symptomatic therapy; measures aimed at preventing and treating bacterial complications. A drug (Sialor ® ) for the bacterial inflammation prevention in the nasal cavity and pharynx contains colloidal silver, which has an astringent, antiseptic and anti-inflammatory effect. Silver proteinate dissociates to form silver ions, which inhibit the bacteria growth by binding to their DNA. The anti-inflammatory action mechanism of the colloidal silver solution on the damaged mucous membrane is based on the ability to form a protective albuminate film, which reduces the mucous membrane permeability for bacteria and ensures the normal functional state of cells, contributing to the rapid restoration of the mucous membrane. All this is especially important for secondary bacterial infection prevention in acute respiratory viral infections.

Keywords: acute respiratory viral infection (ARVI), treatment, bacterial complications prevention, silver proteinate, Sialor.

В статье рассмотрены основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции, акцент сделан на возможности профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Введение

В России основная нагрузка в лечении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (ринитов, синуситов, фарингитов и пр.) ложится на врачей общего профиля — врачей общей практики, терапевтов и педиатров. У взрослых простуда встречается от 4 до 6 раз в год, у детей — от 6 до 8 раз в год; острая респираторная инфекция является причиной 40% случаев временной нетрудоспособности, в 30% случаев — причиной пропуска школьных занятий.

Простуда может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Передача инфекции происходит главным образом контактным путем — через прикосновение к зараженным поверхностям с последующим попаданием в респираторный тракт, а не воздушно-капельным путем, как это было принято считать ранее. Иногда передача возбудителя инфекции возможна через предметы обихода, игрушки, белье или посуду.

Инкубационный период большинства вирусных инфекций — от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сут после заражения, резко снижается к 5-м сут; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 нед. Симптомы, вызванные простудными заболеваниями, обычно длятся от 1 до 2 нед., и большинство пациентов чувствуют себя лучше уже после 1-й нед. заболевания. Подавляющее большинство случаев простуды разрешается спонтанно. Осложнения встречаются крайне редко и, как правило, возникают у младенцев, очень пожилых людей с ослабленным иммунитетом и больных с хроническими заболеваниями.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. интерлейкины, количество которых коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в секрете может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, однако это не является признаком бактериального воспаления.

Принципы лечения ОРВИ

Лечение острой респираторной инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию (борьбу с вирусом), симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на предупреждение и лечение бактериальных осложнений (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации по лечению ОРВИ

Для профилактики бактериального воспаления также используют местные антибактериальные средства для введения в полость носа в виде мазей, капель, спреев. Эти препараты должны воздействовать на основные патогены и быть безопасными для слизистой оболочки.

Особенности этиотропной терапии ОРВИ

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 ч болезни [3]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (с возраста 1 год) по 4 мг/кг/сут, занамивир ингаляционно (всего 10 мг) 2 р./сут, 5 дней [3]. Однако следует помнить, что для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания, кроме того, на вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием (иммуностимуляторы и т. д.) не обладают значимым клиническим эффектом, их назначение нецелесообразно [5, 6]. Достоверность результатов исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях невысока.

Симптоматическое лечение ОРВИ

Ведущая роль в лечении респираторной инфекции принадлежит симптоматической терапии.

Адекватная гидратация способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т. к. она эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2–3 р./сут обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [2, 6]. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом — не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

С целью снижения температуры тела у детей рекомендуют применять парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут [4, 7, 14]. У взрослых также можно применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в т. ч. многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [7, 8].

Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т. к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [9, 10].

Антигистаминные препараты не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и ОРВИ [11].

Витамин C не оказывает значимого профилактического действия на среднестатистическое население, однако указанный эффект наблюдается у людей, находящихся в условиях стресса, например спортсменов [12].

В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты (фенилэфрин, псевдоэфедрин) и комплексные препараты, содержащие деконгестанты (симпатомиметики), жаропонижающие, анальгезирующие, антигистаминные, антисептические компоненты и аскорбиновую кислоту в различных комбинациях. Данные препараты удобны в использовании и показывают сравнимую с другими препаратами своих групп эффективность, однако их применение возможно только с возраста 12 лет (табл. 2).

Таблица 2. Комплексные средства для лечения ОРЗ

Для устранения сухости, саднения и болезненности в глотке лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, на­значении полосканий теплыми щелочными и анти­бактериальными растворами, применении других местных симптоматических средств. Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4-дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками, для устранения клинических проявлений заболевания, способные снимать неприятные ощущения в горле, обладающие выраженным антибактериальным действием. При выраженном болевом синдроме в глотке системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях также применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики. В основном они представлены препаратами в виде аэрозолей и леденцов для рассасывания.

В состав аэрозолей обычно входят антибактериальные (хлоробутанолгидрат, фурациллин, сульфаниламид, сульфатиазол, хлоргексидин) компоненты, ментол, камфора, масла эвкалиптовое, вазелиновое, камфорное, касторовое, оливковое, мяты перечной, анисовое. Они обладают местноанестезирующим, антисептическим, противовоспалительным действием. Леденцы имеют сходный состав (антибактериальный компонент, ментол, масла), уменьшают болевые ощущения в горле и обладают дезодорирующим действием.

Профилактика бактериальных осложнений

Препараты для профилактики бактериального воспаления при ОРВИ назначаются преимущественно местно, их целесообразно начинать использовать на завершающей стадии (5–7-й день) заболевания. Для этих целей используются полоскания растворами антисептиков (табл. 3).

Таблица 3. Антисептики для полоскания глотки

Для профилактики бактериального воспаления в полости носа целесообразно использовать местные антибактериальные средства, такие как антибактериальные мази, содержащие мупироцин, возможно использование капель и спреев с антибиотиками.

Особняком среди препаратов для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки стоит препарат, содержащий коллоидное серебро, — серебра протеинат (Сиалор ® ). Этот препарат оказывает вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. В России традиционно 1–2% раствор протеината серебра использовали для местного лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, глаз, органов мочеполовой системы, в Советском Союзе протеинат серебра выпускался с 1964 г. в форме 2% раствора.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК, таким образом, Сиалор ® обладает бактерицидным и бактериостатическим действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грибковую флору и др.

В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, возникающей за счет осаждения белков. Данная пленка уменьшает проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивает нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Благодаря широкому антибактериальному спектру действия и уникальной способности к образованию защитной пленки на поверхности слизистой оболочки Сиалор ® обладает крайне широкими показаниями к применению. Этот препарат активно используется в повседневной практике не только для лечения, но и для профилактики инфекций полости носа и носоглотки в осенне-зимний период. Хорошие результаты дает терапия препаратом и при таких неинфекционных воспалительных заболеваниях, как аллергический и вазомоторный риниты.

Раствор готовят непосредственно перед применением (200 мг препарата растворяют в 10 мл воды для инъекций), хранят при комнатной температуре, можно использовать в течение 30 дней после приготовления. В очищенные носовые ходы вводят 1–2 капли 3 р./сут детям 3–6 лет,
2–3 капли (1–2 орошения для форм выпуска с насадкой-
распылителем) 3 р./сут детям старше 6 лет и взрослым
в каждый носовой ход. Длительность курса лечения составляет 5–7 дней [15].

Заключение

Правильная дифференциальная диагностика, оценка состояния пациента и своевременнное лечение ОРВИ с учетом стадии заболевания и грамотным подбором препаратов позволяют быстро купировать симптомы, значительно сократить сроки заболевания и время нетрудоспособности пациентов. Таким образом, при должном патогенетическом под­ходе, используя 1–2 лекарственных препарата, можно не только эффективно бороться со всем симптомоком­плексом респираторных инфекций, но и предупредить раз­витие их осложнений.

В статье представлены современные отечественные и зарубежные исследования, посвященные оценке эффективности и безопасности применения нового релиз-активного лекарственного препарата Эргоферон для лечения острых респираторных вирусных инфекций. Обсуждаются результаты доклинических и клинических исследований эффективности Эргоферона и его компонентов у взрослых, а также данные по изучению жидкой лекарственной формы препарата при острых респираторных вирусных инфекциях у детей.

Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция, гамма-интерферон человека, гистамин, CD4, Эргоферон.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — трудно контролируемые, широко распространенные заболевания, поражающие все возрастные группы. В среднем в течение года взрослый человек заболевает ОРВИ 2–3 раза, ребенок — от 4 до 10 раз. Возбудителями данной группы болезней могут быть респираторные вирусы, энтеро-, адено-, корона-, герпес-, метапневмовирусы и т.д. Полиэтиологичность (более 200) респираторно-вирусных инфекций создает значительные сложности в их лечении и профилактике.

Воспалительная реакция характеризует патогенез ОРВИ, определяет ее течение и прогноз. Еще в XIX веке И.И. Мечников считал, что воспаление — это приспособительная и выработанная в ходе эволюции реакция организма. Подчеркивая защитный характер воспаления, он также предполагал, что воспалительная реакция не есть еще приспособление, достигшее совершенства.

Возможность модуляции воспаления при ОРВИ, по нашему мнению, создает предпосылки для повышения эффективности терапии данной группы заболеваний. В первой фазе патогенеза ОРВИ в ответ на репликацию вируса активируется ранний воспалительный ответ, представленный фагоцитозом, активацией системы комплемента, секрецией цитокинов, локальными сосудистыми реакциями, хемотаксисом нейтрофилов, моноцитов в очаг воспаления. Воспалительная реакция при ОРВИ влияет на врожденный и адаптивный иммунитет, что опосредуется CD4+ T-клетками памяти. Кроме того, роль сдерживания вирусной инфекции в первые дни после заражения принадлежит интерферонам (ИФН) и естественным киллерам, дефицит которых ассоциирован с тяжелыми и осложненными формами ОРВИ. ОРВИ в раннем детском возрасте нередко сопровождается синдромом бронхиальной обструкции. Предполагается также, что вирусная инфекция может спровоцировать скрытые иммунологические дефекты и способствовать развитию атопических заболеваний. В настоящее время распространенность обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) на фоне ОРВИ растет. С вирусной инфекцией связано 95% обострений БА у дошкольников, 85% — у детей школьного возраста и 80% — у взрослых [1]. Пациенты с вирус-индуцированным обострением БА испытывают заметное нарастание симптомов болезни: снижение легочной функции, повышение бронхиальной реактивности, сопровождающееся усиленной репликацией вируса.

Одним из важнейших медиаторов аллергического воспаления является гистамин, к которому в настоящее время идентифицировано 4 типа рецепторов [2]. Взаимодействие гистамина с H1-рецепторами стимулирует обструкцию верхних и нижних дыхательных путей, повышает проницаемость сосудов. Также, гистамин влияет на многие иммунные процессы, включая регуляцию Т-лимфоцитов, антител и толерантности Т-лимфоцитов.

Гистамин подавляет экспрессию Th1-цитокинов и повышает секрецию Th2-цитокинов, опосредованно через Н2-рецепторы. Н4-рецепторы не так давно обнаружены в костном мозге и селезенке, в тонком и толстом кишечнике. Они экспрессируются на эозинофилах, нейтрофилах, тучных, дендритных и других иммунокомпетентных клетках [3, 4]. Эффекты активации Н4-рецептора свидетельствуют о важной роли в формировании иммунного ответа. Уровень экспрессии Н4-рецептора изменяется под воздействием воспалительных стимулов [5, 6]. Антагонисты Н4-рецептора обладают противовоспалительным действием [7, 8].

Гистамин в зависимости от связывания с тем или иным рецептором способен проявлять диаметрально противоположные свойства. Воздействуя на Н2-рецепторы, он угнетает функции нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и лимфоцитов, выступая при этом как иммуносупрессивный и противовоспалительный модулятор [9]. Гипотеза о дуалистической роли гистамина делает молекулярное взаимодействие гистамина с его рецепторами крайне интересной мишенью для создания лекарственных средств [2]. Таким образом, можно говорить о значимой роли модуляции воспаления в патогенетической терапии ОРВИ. Чем выше активность воспалительной реакции, тем выше интенсивность цитокино- (интер-фероно-, интерлейкино-) и антителообразования. Однако метаболиты, образующиеся при чрезмерной активности иммунологических реакций, могут привести к токсическому воздействию. Избыточное воспаление предрасполагает к развитию тяжелых форм заболевания и осложнений.

Проблема терапии вирусных инфекций далека от окончательного решения, что обусловлено высокой изменчивостью антигенных свойств вирусов, развитием вторичного иммунодефицита и специфической направленностью большинства лекарственных препаратов. Значительная роль в противовирусной терапии принадлежит системе ИФН, имеющих универсальную способность — подавлять репликацию многих вирусов. ИФН стимулируют восстановление нарушенного гомеостаза, оказывают иммуномодулирующее действие, ускоряют лизис инфицированных клеток. Однако применение чужеродных белков у пациентов с аллергическими заболеваниями может привести к сенсибилизации. Предпочтительнее использовать индукторы эндогенной продукции ИФН 10.

В последнее годы разработаны и широко используются препараты нового класса, содержащие антитела (АТ) в релиз-активной (Р-А) форме. Препараты данной группы произведены на основе аффинно очищенных антител, а релиз-активность — особый вид фармакологической активности, высвобождаемый из исходного вещества в процессе технологической обработки [13].

Эргоферон (РУ № ЛСР-007362/10-290710) — новый препарат, содержащий аффинно очищенные АТ к эндогенным регуляторам ИФН-γ, гистамину и CD4 в Р-А форме. Реализация эффектов Эргоферо-на происходит за счет нормализации функциональной активности и связывания эндогенных молекул ИФН-γ, CD4 и гистамина с рецепторами, а также функциональной активности клеток-продуцентов данных молекул [14, 15]. Благодаря воздействующим на механизмы инфекционно-воспалительного процесса при ОРВИ активным компонентам, Эргоферон обладает противовирусным, антигистаминным и противовоспалительным действиями, что делает его перспективным для оптимизации терапии широкого спектра ОРВИ 14.

Эргоферон широко используется в клинической практике для лечения ОРВИ. Действие Эргоферона подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями, результаты которых представлены и обсуждаются в публикациях ведущих ученых и специалистов практического здравоохранения 26. Важно заметить, что исследования по оценке безопасности и эффективности Эргоферона были проведены в соответствии с действующими стандартами изучения лекарственных препаратов и принципами доказательной медицины.

Противовирусное действие Эргоферона реализуется за счет синергичного влияния на систему ИФН в сочетании с активацией процессов распознавания вирусов системой CD4 клеток.

Профилактическая и лечебная эффективность, входящих в состав Эргоферона, Р-А АТ к ИФН-γ при ОРВИ была подтверждена в ходе многочисленных контролируемых рандомизированных клинических исследований препарата, проведенных в ведущих медицинских учреждениях РФ, а также в странах дальнего и ближнего зарубежья [10, 11, 29, 30]. Доказано, что Р-А АТ к ИФН-γ является эффективным средством лечения и профилактики ОРВИ также и у детей с отягощенным соматическим анамнезом, например, с БА и хорошо переносится детьми [31].

Рисунок 1. Влияние Р-А АТ к гистамину на величину отeка, вызванного гистамином
Примечание: *— достоверные различия с контролем, p

Противовоспалительная активность Р-А АТ к гистамину в составе Эргоферона дополняется результатами влияния Р-А АТ к ИНФ-γ и к CD4 на цитокиновую сеть и регуляцию баланса продукции про- и противовоспалительных цитокинов [14, 15].

Иллюстрацией противовоспалительного действия Эргоферона могут служить данные доклинического изучения его противовоспалительной активности на модели каррагенинового отека, которые свидетельствуют о том, что при курсовом использовании он достоверно (р

Рисунок 2. Противовоспалительная активность Эргоферона на модели каррагенинового отека
Примечание: *— достоверные различия с контролем, p

Полученные при экспериментальном изучении эффективности и безопасности Эргоферона результаты неоднократно подтверждены и в ходе клинических исследований. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании, которое проводилось в 8 медицинских центрах РФ, оценивалась эффективность и безопасность препарата Эргоферон в комплексной терапии ОРВИ у взрослых пациентов [23]. Установлено, что использование Эргоферона по сравнению с плацебо статистически значимо способствует противовирусной защите, сокращает длительность и выраженность лихорадки, обеспечивает более быстрое купирование основных симптомов ОРВИ.

В 2011 г. В.К. Веревщиков и соавт. провели рандомизированное сравнительное исследование применения Эргоферона у пациентов старше 18 лет в комплексной терапии ОРВИ. Результаты данной работы свидетельствуют, что Эргоферон достоверно сокращает выраженность и длительность лихорадки, катаральных симптомов, а также уменьшает риск развития осложнений. Авторами также установлено, что на фоне приема Эргоферона у пациентов с ОРВИ происходит снижение уровня гистамина в сыворотке крови на 26,4% (до уровня референс-ных значений здорового человека) по сравнению с группой пациентов, не получавших препарат [17].

Эффективность и безопасность применения Эргоферона у пациентов с БА и ХОБЛ на фоне ОРВИ изучалась в исследовании, проведенном Н.П. Княжеской в 2012 г. на базе аллергологического отделения городской клинической больницы № 57 г. Москвы [24].

В исследование было включено 66 госпитализированных пациентов, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, в возрасте от 19 до 75 лет с симптомами ОРВИ. У пациентов группы Эргоферона катаральные симптомы и интоксикация купировались на 1-2 сутки. Применение препарата не сопровождалось аллергическими реакциями и другими побочными эффектами, что особенно важно для данной группы пациентов.

Проведено многоцентровое клиническое рандомизированное исследование Эргоферона (в сравнении с Осельтамивиром) в терапии гриппа. Пациенты наблюдались в течение 7 суток. Основным критерием оценки эффективности был показатель нормализации температуры тела. Лихорадка в группе Эргоферона продолжалась 2,3±1,2 суток, в группе Осельтамивира соответственно 2,6±1,3 суток. Выраженность общесоматических симптомов значительно снизилась на третьи сутки лечения в обеих группах. Эффективность применения Эргоферона сопоставима с Осельтамивиром. Нежелательных явлений в течение исследования выявлено не было [25].

Сравнительное исследование применения Эргоферона и Умифеновира при ОРВИ выполнено на 108 пациентах, находившихся в инфекционном отделении стационара. В ходе изучения выделено три группы: в I и II группах пациенты получали соответственно Умифеновир и Эргоферон, а пациенты III группы не получали противовирусную и иммуно-модулирующую терапию.

Сравнивалась продолжительность основных симптомов ОРВИ, адаптационные реакции организма. Оценка применения Умифеновира и Эргоферона для лечения ОРВИ показала, что, по сравнению с III группой, данные препараты эффективно купируют основные симптомы заболевания: укорачивают лихорадочный период на 1,3-1,5 дня; уменьшают длительность синдрома интоксикации и катаральные явления на 1,5-2,0 дня, снижают частоту осложнений, характеризуются хорошей переносимостью [26].

Эффективность и безопасность Эргоферона продемонстрирована в комплексной терапии внебольничной пневмонии в ходе рандомизированного исследования с участием 132 пациентов старше 18 лет. Дополнение Эргофероном стандартной терапии пневмонии, осложнившей течение ОРВИ, достоверно (рЭргоферон за весь период применения в клинической практике (более 4-х лет) доказал высокий профиль безопасности и эффективности в терапии ОРВИ. В 2014 г. опубликованы промежуточные результаты рандомизированного многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования новой жидкой лекарственной формы Эргоферона у детей. В целом эффективность лечения Эргофероном была существенно выше, чем плацебо-терапия (pМногочисленные рандомизированные клинические сравнительные и плацебо-контролируемые исследования, выполненные в соответствии с требованиями добросовестной клинической практики (GCP) и принципами доказательной медицины, позволяют сделать вывод, что Эргоферон имеет новый, комбинированный механизм действия. Комбинация Р-А АТ обосновывает использование препарата как универсального противовирусного средства вне зависимости от этиологии ОРВИ, а присутствие антигистаминной и противовоспалительной активности обеспечивает возможность применения Эргоферона в качестве патогенетического средства терапии вирусной инфекции, в том числе и при ато-пических заболеваниях у пациентов. Во всех клинических испытаниях Эргоферона как у взрослых, так и у детей подтвержден высокий профиль его безопасности.

Таким образом, в экспериментальных и клинических исследованиях подтверждены противовирусные, противовоспалительные и антигистаминные свойства Эргоферона. Эргоферон имеет доказанную терапевтическую эффективность и значимые преимущества для практического использования, поскольку применение противовирусного препарата с комбинированным механизмом действия патогенетически и клинически оправдано и востребовано в условиях амбулаторной и стационарной терапии ОРВИ как у взрослых, так и у детей.

ЛИТЕРАТУРА

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в настоящее время являются, пожалуй, самыми распространенными и социально значимыми заболеваниями.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в настоящее время являются, пожалуй, самыми распространенными и социально значимыми заболеваниями. Считается, что едва ли не каждый человек ежегодно переносит ОРВИ. Столь высокая заболеваемость ассоциируется со значительными экономическими потерями, прежде всего за счет большого числа нетрудоспособных пациентов. Другой проблемой является тот факт, что практически любой человек считает себя знатоком лечения ОРВИ, что в конечном итоге приводит к огромному числу ошибок и нежелательных явлений, сопровождающих терапию. До настоящего времени не существует каких-либо четких рекомендаций, касающихся фармакотерапии ОРВИ, и для лечения данного заболевания используются, как минимум, сотни препаратов из различных фармакологических групп. В связи с этим целью данной публикации явилась критическая оценка ряда лекарственных средств, применяемых для лечения ОРВИ с позиций доказательной медицины.

До настоящего времени клиническая практика располагает всего лишь двумя группами препаратов, активных в отношении гриппозной инфекции (блокаторы М2-каналов, ингибиторы нейроминидазы) и одним средством против РСВ. Препараты, активные в отношении риновирусов и коронаровирусов, находятся в стадии разработки или на этапе клинических исследований (плеконарил).

Из блокаторов М2-каналов наибольшее распространение получил римантадин, активный в отношении вируса гриппа А. Препарат позволяет предотвратить до 70% случаев гриппозной инфекции и до 25% случаев гриппоподобных заболеваний. С лечебной целью римантадин назначается не позднее 48 часов от появления первых симптомов заболевания у пациентов старше 14 лет по 100 мг по 2 раза в сутки; у лиц старше 65 лет по 100 мг в сутки. Рекомендуемая длительность терапии составляет 3–5 дней. Прием римантадина в ряде случаев сопровождается нежелательными явлениями: тошнота, снижение аппетита, раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница.

Другой представитель группы ингибиторов нейроминидазы— занамивир, обладает низкой биодоступностью, вследствие чего используется только в ингаляционной форме. Препарат позволяет сократить продолжительность симптомов заболевания и частоту осложнений гриппа; при профилактическом использовании занамивир способен предупредить развитие гриппа в 62% случаев. К числу нежелательных явлений, сопровождающих его прием, относят першение в горле, редко бронхоспазм, головные боли, головокружение. Занамивир рекомендуется для лечения гриппа у лиц старше 7 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 часов в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

К сожалению, применение препаратов данной группы также характеризуется развитием высокой резистентности к ним вирусов гриппа. Если ранее (2001) частота резистентных штаммов вируса гриппа А к осельтамивиру не превышала 0,32% у взрослых и 4,1% у детей, то в сезонах 2007–2008 гг. эксперты подразделения ВОЗ (WHO Collaborating Center for Reference and Research on Influenza at CDC) предупреждают о развившейся резистентности к осельтамивиру и занамивиру до 64% в различных странах мира. Другой проблемой является экономический фактор— например, стоимость осельтавимивира составляет 1400–1600 рублей, в то время как терапия римантадином (30–70 рублей) признается наиболее рентабельной.

Рибавирин, активный в отношении РСВ-инфекции (тяжелая пневмония и бронхиолит у новорожденных и детей раннего возраста), применяется только в режиме небулайзерной терапии и только в случае положительного результата серологической диагностики, подтверждающей наличие РСВ. Рибавирин— высокотоксичный препарат, при его использовании отмечаются бронхоспазм, сыпь, раздражение глаз, причем не только у пациентов, но и у медперсонала; бессонница, раздражительность; возможно развитие лейкопении.

Упомянутый нами ранее плеконарил, активный против основного возбудителя ОРВИ— риновирусов, в настоящее время прошел этап клинических исследований, доказавший его эффективность (снижение длительности заболевания на 1 сутки), однако комитет по антивирусным препаратам Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) по ряду причин (нежелательные явления, высокая резистентность к препарату) отклонил санкцию на его применение в клинической практике.

Использование антибиотиков для лечения вирусной инфекции является грубой ошибкой, к сожалению, часто встречающейся в реальной практике. Единственным показанием к применению антибактериальной терапии является развитие бактериальных осложнений вирусной инфекции (острый средний отит, острый синусит, постгриппозная пневмония и пр.) и то только в четко определенных клинических ситуациях.

В настоящее время существуют данные плацебо-контролируемых исследований, доказавших эффективность интраназального применения интерферона для профилактики ОРВИ. При этом доказательств какой-либо действенности препарата для лечения респираторных инфекций не получено. Основным недостатком интраназальных интерферонов являются нежелательные реакции, в числе которых появление кровянистых выделений из носа, гриппоподобные симптомы, сонливость, аллергические реакции. Существует ряд лекарственных форм экзогенного интерферона в свечах, однако эффективность его не доказана в рамках контролируемых клинических испытаний.

Перспективным направлением профилактики ОРВИ является использование средств для активизации неспецифической резистентности организма. С этой целью в российской клинической практике широко используются индукторы эндогенных интерферонов— Тилорон, Арбидол, Циклоферон. К сожалению, их клиническое значение в лечении и профилактике респираторных вирусных инфекций до настоящего времени не определено ввиду непостоянства эффекта в плацебо-контролируемых исследованиях. По-видимому, их применение наиболее актуально у невакцинированных лиц в предэпидемический период, как дополнение к химиопрофилактике Римантадином, ингибиторами нейроминидазы (либо при их непереносимости) у пациентов с факторами риска развития осложнений (иммуносупрессии, сахарный диабет, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания).

Для купирования лихорадки, головной боли и миалгии при ОРВИ широко применяются представители группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые наряду с жаропонижающим действием обладают анальгетическим эффектом. Наиболее безопасным и рекомендуемым препаратом является парацетамол, реже (в случае выраженной головной боли или миалгии) может использоваться ибупрофен. Применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирин) должно быть ограничено, а у пациентов младше 18 лет и вовсе исключено с целью минимизации риска развития синдрома Рея. Применение нимесулида в рамках лечения ОРВИ также не рекомендовано, а в педиатрической практике запрещено.

С целью устранения назальной блокады и ринореи применяются сосудосуживающие средства— деконгестанты. К местным деконгестантам относятся: нафазолин (Нафтизин), ксилометазолин (Галазолин), оксиметазолин (Називин). По продолжительности сосудосуживающего действия наиболее эффективным является оксиметазолин (до 12 часов), чуть короче эффект у ксилометазолина (8–10 часов), для нафазолина и других представителей данной группы (тетризолин и инданазолин) характерен самый непродолжительный эффект (не более 4–6 часов). Среди всех местных деконгестантов оксиметазолин является одним из самых безопасных, напротив, препараты короткого действия (нафазолина нитрат) характеризуются наибольшим токсическим действием на клетки реснитчатого эпителия слизистой носа. В настоящее время оксиметазолин является единственным топическим деконгестантом, разрешенным МЗ РФ к применению у новорожденных и детей грудного возраста. Все топические деконгестанты нельзя использовать более 5 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита, для препаратов короткого действия оптимальным сроком лечения является 3 дня. При длительном и бесконтрольном использовании возможно развитие атрофии слизистой носа. К основным правилам применения местных деконгестантов относятся следующие мероприятия: туалет носовой полости, затем, запрокинув голову, провести инстилляцию (порядка 5 капель препарата в каждую половину носа) и оставаться в такой позе в течение 2–3 мин после процедуры.

Из системных деконгестантов рекомендован к клиническому применению только один— фенилэфрин, однако его применение в ряде случаев сопряжено с развитием головной боли, головокружения, раздражительности; также при приеме фенилэфрина отмечается артериальная гипертензия, боли в области сердца и аритмия. Таким образом, назначение препаратов, содержащих фенилэфрин, пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы должно быть ограничено. У детей фенилэфрин разрешен к применению только с 15-летнего возраста.

Для купирования насморка также используются антигистаминные препараты I поколения, обуславливающие свой эффект за счет побочного антихолинергического действия. К серьезным недостаткам данной группы препаратов относят выраженный седативный эффект, что не позволяет их использовать у социальноактивных пациентов (в числе противопоказаний— недопустимость вождения автомобиля и выполнение работ, требующих концентрации внимания).

Необходимо отметить, что препараты, содержащие кодеин и декстрометорфан, малоэффективны для лечения острого кашля, возникшего на фоне ОРВИ. Более того, их применение не рекомендовано при гриппе, особенно на ранних стадиях заболевания. Муколитики (ацетилцистеин, амброксол) показаны только при кашле с отхождением вязкой мокроты. Некоторые препараты— фенирамин и хлорфенирамин— H1-гистаминоблокаторы, кроме антигистаминного, оказывают также противокашлевое действие, в основе которого лежит угнетение кашлевого центра. Данные средства обладают выраженным седативным эффектом, поэтому их применение должно быть ограничено у определенных категорий заболевших (автолюбители).

Перечень клинических проявлений ОРВИ разнообразен и может проявляться как общетоксическим синдромом, так и катаральным с поражением различных уровней респираторного тракта. Для купирования симптомов болезни могут вполне оправданно применяться несколько классов лекарственных препаратов. Столь широкий перечень средств, необходимых для лечения, является попросту неудобным для пациента, тем более ведущего активный образ жизни. Решением данной проблемы явилось создание комбинированных/мультисимптомных средств, позволяющих воздействовать на основные симптомы вирусной инфекции. Кроме удобства применения, комбинированные препараты обладают более низкой стоимостью, чем набор различных лекарственных средств.

В подавляющем числе случаев рецептура комбинированных средств стандартная, содержащая жаропонижающий компонент— НПВП, системный деконгестант, антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту. Некоторые препараты содержат также противокашлевые средства (терпингидрат, гвайфеназин). При этом основным недостатком комбинированных препаратов является отсутствие у них противовирусного действия. В этом отношении привлекательным является использование препарата, способного оказывать как этиотропное (в отношении вируса гриппа А), так и симптоматическое действие— Антигриппина-максимум. Противовирусный эффект данного комбинированного средства обусловлен наличием в рецептуре блокатора М2-каналов— римантадина.

К сожалению, многообразие серотипов риновируса делает маловероятной перспективу создания эффективной вакцины. В настоящее время практическому здравоохранению доступна лишь противогриппозная вакцина. Разработанные недавно РСВ и парагриппозная вакцины проходят клинические испытания.

Читайте также: