Лечения гепатита с в кыргызстане

Обновлено: 19.04.2024

Чем страшен гепатит, как обезопасить себя, где получить вакцину — ответы на эти и другие вопросы в нашем интервью с доктором Зуридином Нурматовым. 10.04.2022, Sputnik Кыргызстан

Руководитель Республиканского научно-практического центра контроля вирусных инфекций НПО "Профилактическая медицина", доктор медицинских наук, профессор Зуридин Нурматов сообщил, что в республике сильно увеличилось количество заразившихся вирусным гепатитом.Одним из доказательств является большое количество пациентов, которые собирают помощь на проведение операций по пересадке печени за границей. В республике на сегодня не проводят операции по трансплантации этого органа, поэтому пациенты с раком или циррозом печени вынуждены выезжать за границу. При этом операция, послеоперационный период и восстановление требуют огромных финансовых затрат. Профессор также отметил, что фиксируется рост заболеваемости вирусным гепатитом и к 2040 году ситуация может стать опаснее, чем даже с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. К счастью, есть способы предотвратить заражение и эффективные методы лечения.— Зуридин Шарипович, вы много говорите об угрозе вирусного гепатита. Что это за болезнь и чем она опасна?— Вирусный гепатит поражает печень. У нас наиболее часто фиксируются типы А, В, С и D. Тип А очень распространен среди детей и называется "болезнью грязных рук". То есть вирус передается при несоблюдении элементарной гигиены, а дети, как известно, ею часто пренебрегают. Но гепатит А — это легкая и не такая опасная, как другие, форма гепатита, к тому же от нее легко вылечить. Остальные же виды этого вирусного заболевания чаще поражают взрослых, на данный момент есть опасная тенденция роста гепатитов В и С. Эти виды вируса передаются половым путем или через кровь. После заражения ничего не происходит, пациент даже не догадывается, что болен. Первые симптомы могут проявиться лишь через несколько лет. Так, например, могут пожелтеть белки глаз или ухудшиться пищеварение, особенно после жирной трапезы.— Насколько опасна ситуация?— Угрозы большие и более чем реальные. Такая ситуация не только в Кыргызстане, а по всему миру. Но в развитых странах угроз меньше, так как там введена вакцинация от гепатита в национальные программы. У нас же с этим сложно — 90 процентов умерших от цирроза и рака печени за последние годы были заражены гепатитом В, С или D-типа. То есть можно сказать, что почти все, кто заразился, через несколько лет обязательно умирают.Для сравнения: в других странах на данный момент показатель смертности от гепатита составляет всего 60 процентов, но он будет сильно снижаться, так как там введена полная вакцинация. Так, в тех же России, Узбекистане и Казахстане за 15 лет показатель смертности снизился на 50 процентов. Все это было достигнуто благодаря вакцинации населения, которая была введена 15 лет назад, каждый гражданин получает прививку в обязательном порядке за счет государства. В Кыргызстане подобной программы нет, поэтому растет уровень заболеваемости среди взрослого населения. Что касается детей, то дети, родившиеся после 2012 года, получили вакцину. На их примере можно убедиться в эффективности прививки — среди них количество заразившихся гепатитом В, С, D практически стремится к нулю. Если и есть заболевшие, то их единицы — те, кто не прошел вакцинацию.— А как вы собираете эту статистику? И почему, если такая сложная ситуация, нет внимания к этой проблеме со стороны правительства?— Из-за того что у нас нет специальных программ мониторинга, исследования по количеству зараженных не проводятся. Но можно опираться на данные Республиканского центра СПИД, который в год проводит более 1 миллиона исследований. Из них следует, что из всех сдавших анализы 4,6 процента заражены гепатитом. Кроме этого, есть данные Госсанэпиднадзора, по которым можно сказать, что людей с хронической запущенной формой гепатита в десятки раз больше, чем заразившихся недавно. Это говорит о том, что у нас слабые диагностика и выявление больных, а также низкий уровень терапии гепатитов, то есть люди почти не лечатся. Эти данные подтверждаются и Фондом обязательного медицинского страхования, так как все обратившиеся в больницу пациенты регистрируются фондом.Есть еще один важный вопрос. Как и было сказано выше, больных с хронической запущенной формой гепатита в десятки раз больше, чем недавно заразившихся. Но даже те, кто лечится в клиниках, к сожалению, находятся там короткое время, поскольку у нас нет системы лечения от гепатита. При этом для лечения пациентов с хронической формой у нас даже нет соответствующих препаратов. В клиниках больным не дают лекарства, и они вынуждены покупать их на "черном рынке". А препараты очень дорогие, и не секрет, что ввозят их зачастую незаконными путями. Все мы прекрасно знаем, что даже иностранные студенты частенько привозят различные препараты и продают их в Кыргызстане. Опасность в том, что эти лекарства не сертифицированы и могут быть, например, просроченными или вообще оказаться подделкой. И все это происходит опять-таки из-за того, что у нас нет системной работы по терапии гепатита. Та же история с пациентами, нуждающимися в пересадке печени из-за цирроза или рака, к которым приводит запущенная форма гепатита. Они вынуждены выезжать за границу — в Турцию, Индию, Россию. Но там операция стоит баснословных денег.При этом смертность от гепатита угрожающе растет. Но в больницах при констатации смерти диагноз фиксируется как "рак" или "цирроз". То есть человек болеет одной болезнью, а умирает от другой. Конечно, из-за этого в статистике не отражается изначальная причина заболеваний — гепатит. Поэтому в итоге нет реальных данных о смертности и заболеваемости, что не дает напрямую бороться с этим опасным заболеванием. Если мы сегодня ничего не сделаем и все останется, как есть, то уже к 2040 году наступит самый опасный период, и тогда будет поздно. Поэтому необходимо срочно вводить вакцинацию от гепатита в национальный календарь прививок, а также поправки в соответствующие законы, чтобы была системная работа по борьбе с гепатитом.Сегодня на мировом уровне говорится об опасности СПИДа и туберкулеза и необходимости бороться с этими заболеваниями. Вирусный гепатит для Кыргызстана несет такую же угрозу, как ВИЧ. Сегодня мы предлагаем внести гепатит в программу борьбы со СПИДом, которую планируется принять. Для развитых стран гепатит не представляет опасности, поэтому будет трудно найти доноров, так как им неинтересно бороться с болезнью в Кыргызстане, которая им не угрожает. Из этого следует, что наше государство, как и соседи, должно само обратить внимание на эту проблему.— Как и где сегодня можно сделать прививку от гепатита в Кыргызстане?— Вакцинацию можно пройти как в нашем центре, так и в частных лабораториях. Это обойдется примерно в 800 сомов вместе с анализом и около 1 800-2 000 в частных клиниках. К сожалению, для регионов вакцины пока не хватает.— Назовите причины того, что гепатит так сильно распространяется по миру, и как можно обезопасить себя?— С одной стороны, люди сами виноваты, заражение гепатитом — это ответ на их беспечность и несоблюдение правил. Тяжелые формы распространяются только через кровь или половой контакт, и заразиться могут лишь те, кто безответственно относится к своему здоровью. Неразборчивость в партнерах, проведение различных косметологических процедур (татуаж, маникюр и т. д.) в местах, где не соблюдают санитарные правила, и так далее приводят к заражению. Дело осложняется и тем, что гепатит не проявляется сразу, симптомы появляются иногда через несколько лет. Такой человек зачастую даже не знает, где он мог заразиться, и, что самое опасное, заражает других.Бытует ошибочное мнение, что гепатит А приводит к гепатитам В, С и D. Некоторые также думают, что, заболев одной формой, человек обязательно должен заболеть и другой. Это неправильно, хотя при несоблюдении правил параллельно можно заразиться другой формой, но вирусный гепатит никогда не переходит из одной формы в другую. И таких неверных представлений об этой болезни много.Поэтому можно сказать, что быстрое распространение гепатита по миру в основном связано с малой информированностью населения. Из-этого следует вывод, что жизненно необходимо больше рассказывать об угрозах гепатита начиная с детского возраста и вводить вакцинацию всего населения, чтобы снизить рост заболеваемости и смертности.

Категории МКБ: Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B (B17.0), Острый гепатит b (B16), Хронический вирусный гепатит b без дельта-агента (B18.1), Хронический вирусный гепатит b с дельта-агентом (B18.0)

Общая информация

Краткое описание

Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов В приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР)
№ 42 от 18 января 2017г.

Клиническая проблема
Острые и хронические вирусные гепатиты В и их осложнения

Название документа
Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В

Этапы оказания помощи
1-3 уровни здравоохранения

Целевые группы
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, хирурги, лаборанты, эпидемиологи, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Цель разработки данного клинического протокола
Представить обновленные и объективно обоснованные рекомендации по лечению пациентов с острыми и хроническими вирусными гепатитами В, С и D (ВГВ, ВГС и ВГD). При этом в стандарты лечения включены новые рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию в терапии хронического ВГС схем с применением противовирусных препаратов прямого действия, вместо пегинтерферона с рибавирином (2016г), а в лечении хронического ВГВ – нуклеозидных аналогов (2015).
В документе также приведены рекомендации по скринингу на ВГС и ВГВ - инфекции и оказанию помощи пациентам, инфицированным вирусами гепатитов В, С и дельта (ВОЗ, 2016г).

Клинический протокол применим
к пациентам с острыми и хроническими вирусными гепатитами и их осложнениями.

Ожидаемый результат от внедрения данного клинического протокола
Улучшение ранней диагностики вирусных гепатитов В, С, D, и их осложнений, путём внедрения современных и эффективных методов лабораторного исследования.
Повышение качества лечения вирусных гепатитов В, С, D, путём использования новых эффективных схем противовирусной терапии.

Дата создания
Данный Клинический протокол (КП) создан на основе Клинических руководств “Острые и хронические вирусные гепатиты”, утвержденных приказом МЗ КР № 479 от 25.08.2014 г. и в соответствии с рекомендациями ВОЗ по вирусному гепатиту В (2015г.), С (2016г.) и рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени, EASL, 2015, 2016гг.

Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра КП планируется в 2020 г, либо раньше, по мере появления новых ключевых доказательств по лабораторной и инструментальной диагностике, лечению вирусных гепатитов В, С и D.
Все поправки, к представленным рекомендациям, будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

А	По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных обследований или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное обследование или исследование случай- контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное обследование или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+) результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов группы составителей руководства.

Острый вирусный гепатит В

Определение
Острый вирусный гепатит В (ОВГВ) – впервые выявленная инфекция, которая может сопровождаться или не сопровождаться появлением желтухи или симптомов заболевания. Выздоровление обычно происходит в течение 3 месяцев 1 .

Шифры по МКБ-10:

В16 Острый вирусный гепатит В
В16.2 Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печеночной комой В16.9 Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печеночной комы

Хронический вирусный гепатит В

Определение
Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) - хроническое инфекционное заболевание, связанное с персистенцией поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) более 6 месяцев после острой инфекции, вызванной ВГВ 1.
Шифр по МКБ-10: В18.1 Хронический гепатит В без дельта агента.

Активность ХВГВ – определяется по АЛТ, уровень которой при ХВГВ подвержен колебаниям, и для определения тенденции необходим длительный мониторинг. Уровень АЛТ считается стабильно нормальным или измененным, если полученные значения ниже или выше верхней границы нормы при 3 последовательных измерениях, сделанных с произвольным интервалом в течение 6–12 месяцев, либо с заранее определенным интервалом в течение 12 месяцев. Установленные верхние границы нормы для АЛТ – ниже 30 Ед/л у мужчин и ниже 19 Ед/л у женщин, или использовать диапазоны нормальных значений лабораторий на местах 1 .

Уровни активности ХВГВ, в зависимости от показателя АЛТ:

низкая – повышение АЛТ менее 3 норм,
умеренная – 4 - 10 норм,
выраженная – более 10 норм.

Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом

Определение
Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом (ХВГD

) - хроническое инфекционное воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с персистенцией вируса гепатита В и D более 6 месяцев.

Шифр по МКБ-10: Хронический гепатит В с дельта агентом - В18.0

Последние 15 лет хронический гепатит С и цирроз печени в исходе этого гепатита мы лечили противовирусными препаратами интерферона продлённого (Пегасис, Пегинтрон) и короткого действия (Реаферон, Роферон-А, Белферон и др.) в сочетании с рибавирином.

Наряду с бесспорным противовирусным эффектом, эти лекарства имеют неизбежные побочные действия как: высокая температура тела, озноб, головные и мышечные боли, а в отдалённой перспективе – через 6-9 мес лечения – похудение, малокровие, депрессия, выпадение волос и др. Если пациент и выдерживал эти испытания, то полное выведение вирусов из организма достигалось у 37-49% больных гепатитом С [1,2].

При этом очень немногие пациенты могли получить полный курс лечения пегилированными интерферонами из-за их высокой стоимости. В последние 5 лет появились новые лекарства – ингибиторы протеаз: Софосбувир, Harvoni, состоящий из Софосбувира и Ледипасвира) успешно применяющиеся в лечении хронического гепатита С в Европе и США. Преимуществом этих противовирусных лекарств является почти 100% очищение организма от вирусов гепатита С, удобство в применении, в виде таблеток, отсутствие побочных явлений, кратковременность курса лечения (3-6 мес) в зависимости от генотипа вируса С и относительная доступность в цене по сравнению с пегилированными интерферонами.

В нашей клинике лечение Софосбувиром или Harvoni в сочетании с рибавирином и/или Белфероном начали 3 мес. назад. У всех больных, получающих эти препараты уже через месяц вирусы гепатита С не обнаруживаются в крови. У 2-х пациентов, которые достигли 3-х месячного лечения, вирусы также исчезли, что свидетельствует о высокой эффективности данных схем лечения. Для пациентов с генотипом вируса гепатита С 1 и 1b, являющихся наиболее устойчивыми к противовирусной терапии мы начали комбинировать Софосбувир с Альгероном – новым российским пегилированным интерфероном.

О результатах клинического испытания данной схемы лечения сообщим позднее.

Жданович Л.Г., В.А.Мартынов, Е.А.Карасёва Коррекция и профилактика нежелательных явлений при противовирусной терапии хронического гепатита С //Инфекц. бол.-2014, т.12.-№ 1 .-С.66-70.
Тобокалова, С.Т. Организация специализированной медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами в Кыргызстане //Здравоохранение Кыргызстана.- Бишкек, 2013.-№4.-С.6-13.

Бесплатную консультацию по всем инфекционным болезням у детей и взрослых проводит кандидат мед наук, доцент, врач-инфекционист высшей категории с 35 летним стажем работы Туратбекова Аида Асанбековна (Москва).

Гепатологи: доктор мед.наук, профессор Сапарбу Тобокалова и к.м.н., доцент Калыс Ногойбаева ведут приём больных с гепатитами В, С, D и циррозом печени в обычном режиме.

Целью акции являются раннее выявление, своевременная диагностика, специализированное лечение и профилактика острых и хронических заболеваний печени, туберкулёза, а также повышение доступа уязвимых слоёв населения к высококвалифицированной медицинской помощи.

С 1 октября в ЦАДМИР началась массовая вакцинация против гриппа, гепатита В и желтой лихорадки с предварительным медосмотром, флюорографией лёгких и последующей выдачей сертификата международного образца.

Принимаются коллективные заявки на вакцинацию из банков, школ, ВУЗ, ЦСМ, больниц, промышленных и торговых комплексов, международных организаций с выездом на место работы. Предусмотрены скидки.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия; ;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

острый;
острый затяжной;
хронический.

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

Читайте также: