Лимфаденопатия брюшной полости при гепатите с

Обновлено: 19.04.2024

В клинической классификации различают следующие виды мезаденита:

Выделяют следующие формы данного заболевания:

Неспецифический мезаденит, который может быть простым и гнойным;
Псевдотуберкулезный мезаденит;
Туберкулезный мезаденит

По клиническому течению выделяют:

Острый мезаденит;
Хронический мезаденит

Этиология и патогенез

Этиология. Причиной неспецифического воспаления мезентериальных лимфоузлов являются бактерии (стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка) и их токсины.

Патогенез. Бактерии и их токсины поступают в организм энтерогенным путем. Из пищевого канала в мезентериальные лимфоузлы они проникают через слизистую оболочку кишки при условии нарушения ее целостности такими патологическими состояниями, как дизентерия, энтероколиты, пищевая токсикоинфекция, гельминтозы. Известно, что в конечном отделе подвздошной кишки чаще, чем в других ее сегментах, отмечаются стазы, механические повреждения слизистой оболочки, медленный пассаж пищевых масс. Это ведет к возникновению катаральных состояний, способствующих проникновению инфекции в мезентериальные лимфоузлы. Нередко в подвздошную кишку происходит обратный заброс содержимого толстой кишки вследствие несовершенства илеоцекального клапана, что приводит к аутоинфекции и аутоинтоксикации. Этим объясняют более частое поражение лимфоузлов илеоцекальной группы и конечной части подвздошной кишки.

Патоморфология. Средние размеры неизменных лимфатических узлов колеблются от 0,4 до 1 см. При остром неспецифическом мезадените размеры лимфоузлов заметно увеличиваются. В них появляются характерные патоморфологические изменения: расширение синусов, сопровождаемое простым или гнойным катаром; десквамация эндотелия, инфильтрация его лейкоцитами; гиперплазия фолликулов и мякотных тяжей. При хроническом воспалительном процессе ткань лимфоузлов подвергается склеротическим и атрофическим изменениям.

Эпидемиология

Неспецифический мезентериальный лимфаденит является частым заболеванием у детей, подростков и молодых людей. Он составляет примерно 10 % от общего числа острых хирургических заболеваний; в 2 раза чаще болеют девочки; преобладают лица астенической конституции и пониженного питания.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

абдоминальный болевой синдром, лихорадка, диспепсичесие явления в виде тошноты, рвоты, нарушения стула.

Cимптомы, течение

Как правило, заболевание носит острый характер. Начинается с незначительных болей в животе в области пупка, что дает повод больным подозревать у себя несварение или легкое отравление и не обращаться к врачу. Буквально через пару часов болевой синдром усиливается и принимает схваткообразный или ноющий интенсивный характер. Продолжительность колеблется от 3 – 4 часов до 2 - 3 дней, что встречается довольно редко. Несмотря на лихорадку, сопровождающую буквально с первых часов данное заболевание, общее состояние больного остается удовлетворительным. Больные часто отмечают появление тошноты, периодически рвоты. Характерно для данного заболевания расстройство кишечника, проявляющегося диареями или запорами. Не редко при осмотре таких больных обнаруживаются симптомы поражения верхних дыхательных путей, представленные в виде гиперемии (покраснении) зева, лица, или проявления простого герпеса. Как правило, такие больные отмечают недавно перенесшую ангину или грипп.

При осмотре пациента обращает на себя внимание болезненность при пальпации живота в области пупка или чуть правее от него (зависит от анатомических особенностей). Но не редко мезаденит может проявляться болевым синдромом в правой подвздошной или паховой области в купе с симптомом раздражения брюшины, что часто дает повод ошибиться и выставить диагноз острого аппендицита. В таких случаях диагноз мезаденита устанавливается уже в ходе аппендэктомии (удалении аппендикса) на операционном столе. В таком случае удаляется червеобразный отросток и 1-2 брыжеечных лимфатических узла для проведения биопсии, а живот ушивается послойно без дренирования.

Для более точной диагностики данного заболевания существуют дополнительные физикальные методы исследования, такие как: проверка симптома Мак-Фаддена – это появление болезненности по краю прямой мышцы живота на 3-5 см ниже пупка, проверка симптома Клейна – при перевороте больного со спины на левый бок, происходит миграция болевой точки в ту же сторону. Показательной является болезненности при надавливании по ходу воображаемой линии соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем – симптом Штернберга.

Острый простой неспецифический мезаденит - наиболее частая форма заболевания (80 %). В этом случае боль в животе появляется внезапно, носит интенсивный, схваткообразный характер, никуда не иррадиирует и не имеет определенной локализации. Приступы длятся от 10-15 мин до 2 ч и более. Иногда боль может быть постоянной. Боль в животе часто сопровождается диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой, запорами. Субфебрильная температура наблюдается у половины больных. Наличие аппендикулярных симптомов (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) нехарактерно для данной формы.

Острый деструктивный неспецифический мезаденит имеет свои особенности. При данной форме заболевания приступы боли бывают продолжительностью 5-7 ч и возникают чаще, чем при простом мезадените. У ряда больных боль носит постоянный характер. Более часто наблюдаются и диспепсические расстройства. Температура тела всегда повышена, нередко выше 38"С. Определяется симптом Блюмберга и напряжение мышц передней стенки живота. Диагноз затруднен. Заболевание выявляют во время операции. При остром гнойном мезадените в брюшной полости содержится около 100 мл серозно-гнойного или гнойного выпота. Брыжейка тонкой кишки в области илеоцекального угла отечна, лимфоузлы увеличены до 2-3 см в диаметре, инъецированы, рыхлые, покрыты фибринозным налетом. При остром гнойно-некротическом мезадените в брюшной полости содержится гнойный выпот, отек брыжейки еще более выражен, мезентериальные лимфоузлы достигают 3-4 см в диаметре, отмечается их расплавление, видны участки некроза. Фибринозный налет, покрывающий брыжейку, распространяется на петли тонкой и толстой кишок, брюшину.

Хронический неспецифический мезаденит встречается чаще, чем острый. В ряде случаев он служит основой для развития острого мезаденита. Общие симптомы отсутствуют или нерезко выражены. Температура тела чаще бывает нормальной. Обычно больные вялые, бледные, пониженного питания. У них .нередко обнаруживаются хронические инфекции: тонзиллит, гайморит, кариес зубов. Беспокоит боль в животе, которая преимущественно локализуется в правой подвздошной области. Часто боль возникает внезапно и носит схваткообразный характер, длится от 3 до 20 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Диагностика

Диагноз устанавливают при наличии характерных клинических признаков признаков.
Диагноз подтверждают с помощью лапароскопии. Большое диагностическое значение имеют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и компьютерная томография. Однако чаще правильный диагноз устанавливают только в результате интраоперационной биопсии мезентериальных лимфатических узлов.

Подтверждается диагноз при лапароскопии или во время оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, туберкулезным мезаденитом, холециститом, дивертикулярной болезнью, первичным перитонитом, болезнью Крона, гастродуоденальными язвами и язвенным колитом.

Увеличение лимфатических узлов (ЛУ) может являться одним из симптомов многих заболеваний, различных как по клинической картине, так и по методам диагностики и лечения. В большинстве случаев причиной увеличения ЛУ являются процессы, не связанные с онкогематологическими и онкологическими заболеваниями. Это инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные), иммунологические и другие состояния. Таким образом, взгляд на данную проблему представляет большой интерес как для педиатров, так и для узких специалистов.

В норме у здоровых детей пальпируются отдельные группы лимфатических узлов, обычно шейные, подмышечные и паховые. При этом с возрастом процент здоровых детей с пальпируемыми ЛУ возрастает. Так, у новорожденных пальпируемые ЛУ размером более 0,3 см можно выявить в 34% случаев, наиболее частой локализацией являются паховые ЛУ (24%). Однако уже у детей в возрасте 1-12 месяцев ЛУ пальпируются в 57% случаев, наиболее часто - шейные ЛУ (41%). Считается, что увеличенными являются ЛУ размером более 1 см для шейных и подмышечных ЛУ и 1,5 см для паховых ЛУ. Однако показано, что на протяжении всего периода детства шейные, подмышечные и паховые ЛУ размером менее 1,6 см являются частой находкой у здоровых детей. ЛУ увеличиваются за счет пролиферации лимфоцитов в ответ на инфекцию или в связи с развитием лимфопролиферативного заболевания. Кроме того, к увеличению ЛУ может приводить инфильтрация воспалительными или злокачественными клетками.

Локальная лимфаденопатия определяется как увеличение анатомически близко расположенных групп ЛУ. У больных с локализованной лимфаденопатией наиболее часто вовлекаются шейные ЛУ (85%), далее следуют подмышечные (6,7%) и надключичные (3,6%) ЛУ. Причинами, приводящими к локальной лимфаденопатии, чаще всего являются локальные инфекции.

Генерализованная лимфаденопатия - это увеличение ЛУ в анатомически несопряженных регионах. При этом может выявляться гепатоспленомегалия.

Генерализованная лимфаденопатия может вызываться системными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, болезнями накопления, приемом лекарственных препаратов, гистиоцитарными синдромами, злокачественными опухолями (табл. 1).

Таблица 1. Причины лимфаденопатии у детей [Твист С., Линк М., 2002]

Инфекции	Бактериальные: Staphylococcus aureus, β-гемолитический стрептококк группы А, бруцеллез, туляремия, болезнь "кошачьей царапины" (Bartonella henselae) Вирусные: инфекционный мононуклеоз (Эпштейн-Барр вирус - ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, корь Микобактерии: M. tuberculosis, атипичные микобактерии Протозойные: токсоплазма, малярия Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез
Аутоиммунные заболевания	ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь
Болезни накопления	болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше
Медикаментозные	противосудорожные препараты (фенитоин), аллопуринол, изониазид
Поствакцинальные	БЦЖ и др.
Злокачественные опухоли	лимфомы, лейкозы, метастазы солидных опухолей (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоли щитовидной железы, назофарингеальный рак)
Гистиоцитозы	гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гемофагоцитарные синдромы, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана)
Иммунодефицитные состояния	хроническая гранулематозная болезнь, дефицит адгезии лейкоцитов
Другие	Саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Кастлемана, болезнь Кикучи

ОЦЕНКА БОЛЬНОГО С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ

Детальный сбор анамнеза и физикальный осмотр являются начальным этапом оценки больного. В ряде случаев этого бывает достаточно для выяснения причины, приведшей к лимфаденопатии.

Поскольку инфекции являются наиболее частыми причинами, приводящими к лимфаденопатии, при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у больного жалоб со стороны лор-органов, кожи, полости рта, а также выяснить наличие контакта с инфекционными больными. Кроме того, следует выяснить, предшествовали ли увеличению ЛУ укусы насекомых или повреждения кожи, нанесенные домашними животными, контакт с птицами. При сборе анамнеза обязательным является получение информации о поездках в другие регионы/страны и о приеме лекарственных препаратов. Важным является наличие или отсутствие у больного общих жалоб (утомляемость, похудание, ночные поты, повышение температуры тела, кожный зуд).

Во время физикального осмотра врач должен ответить на несколько вопросов: является ли пальпируемое образование ЛУ, является ли ЛУ увеличенным, каковы характеристики ЛУ и является ли увеличение ЛУ генерализованным.

Пальпируемое образование в области шеи - довольно частая находка при осмотре детей. Заболевания, способные проявляться наличием объемного образования в области шеи [Леун А., Робсон В. , 2004]:

При оценке ЛУ необходимо отметить их размеры, локализацию, количество увеличенных ЛУ, консистенцию, подвижность, болезненность, изменения кожи над ЛУ. При оценке размеров ЛУ недопустимо сравнение с зерном, горохом и т.д. Размеры ЛУ должны указываться только в сантиметрах.

Изменение в размерах шейных ЛУ чаще говорит об инфекционном характере заболевания, при этом, как правило, отмечается увеличение верхнешейных ЛУ. Увеличение надключичных ЛУ во всех случаях должно насторожить врача в отношении опухолевой природы патологического процесса. При этом увеличение надключичных ЛУ слева может являться результатом распространения опухоли, локализованной в брюшной полости, а увеличение надключичных ЛУ справа указывает на поражение органов грудной клетки [Самочатова Е.В., 2004]. У таких пациентов часто отмечается увеличение ЛУ средостения, обусловленное лимфопролифе-ративным заболеванием, туберкулезом или саркоидозом.

Наиболее частые причины, приводящие к увеличению отдельных групп ЛУ, перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Причины увеличения отдельных групп ЛУ [Камитта Б., 2003]

Внутрибрюшные:	злокачественные опухоли, мезентериальный аденит
Подмышечные:	болезнь "кошачьей царапины", инфекционные процессы в области верхних конечностей, грудной стенки, злокачественные опухоли
Шейные:	бактериальный лимфаденит, инфекции лор-органов, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, злокачественные опухоли, болезнь Розаи-Дорфмана, болезнь Кавасаки
Пахово-подвздошные:	инфекционные процессы в области нижней конечности, паховой области
Медиастенальные:	злокачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз
Затылочные:	краснуха, инфекционные процессы в области волосистой части головы
Околоушные:	болезнь "кошачьей царапины", инфекции в области глаз

ЛУ при остром бактериальном лимфадените, как правило, увеличены с одной стороны, при пальпации ЛУ болезненный, может определяться флюктуация, кожа над ЛУ гиперемирована. Напротив, наличие плотного безболезненного ЛУ должно наводить на мысль о злокачественном заболевании.

Во время осмотра пациента необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов (наличие следов укусов, кожно-геморрагического синдрома, воспалительных элементов, проявлений себореи и атопического дерматита). Важным является осмотр лор-органов с целью выявления очагов инфекции. Кроме того, необходимо определить размеры печени и селезенки для выявления гепатоспленомегалии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Объем обследования пациента с лимфаденопатией может быть как достаточно обширным, так и довольно ограниченным, что определяется характеристиками каждого конкретного случая. Однако его проведение необходимо для правильной постановки диагноза.

Рекомендуемый объем обследования пациента с лимфаденопатией [Нидл Л., Камат Д., 2004]:

Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование мазка периферической крови (а не только использование гематологических анализаторов), СОЭ, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), трансаминаз и мочевой кислоты в биохимическом анализе крови являются базисными параметрами для выявления системных заболеваний, таких как злокачественные опухоли и аутоиммунные заболевания. Повышение уровня лейкоцитов в общем анализе крови или, напротив, панцитопения могут являться проявлением инфекционного процесса. Наличие атипичных лимфоцитов при оценке мазка периферической крови может свидетельствовать о течении инфекционного мононуклеоза; вместе с тем, сочетание атипичных лимфоцитов с панцитопенией или повышенным уровнем лейкоцитов указывает на лейкоз. Ускорение СОЭ является неспецифическим маркером воспалительных и опухолевых процессов. Повышение уровня мочевой кислоты и ЛДГ характерно для лимфопролиферативных заболеваний, таких как лимфомы и лейкозы. Повышение уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови свидетельствует о течении гепатита. Рентгенография органов грудной клетки показана больным с неустановленной причиной лимфаденопатии, поскольку даже при отсутствии симптомов возможно поражение внутригрудных ЛУ. Кроме того, рентгенография органов грудной клетки рекомендована всем пациентам с пальпируемыми надключичными ЛУ. При подозрении на микобактериальную этиологию лимфаденопатии необходима постановка кожных проб.

Если анамнестические данные и данные физикального осмотра пациента не позволяют выявить причину лимфаденопатии, таким пациентам может быть проведен курс антибактериальной терапии. Параллельно с антибактериальной терапией проводится лабораторное обследование. Препаратами выбора являются антибиотики воздействующие на наиболее частых возбудителей лимфаденитов (β-гемолитический стрептококк группы А и Staph. aureus), такие как аминопенициллины и цефалоспорины I поколения. Препаратами второго ряда являются макролиды. Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией отражен на рисунке 1.

Рисунок. Алгоритм оценки пациента с лимфаденопатией [Нилд Л. , Камат Д., 2004, с измен.]

При отсутствии эффекта от курса антибактериальной терапии и в случае, если полученные данные обследования пациента не позволили выявить специфическую причину увеличения ЛУ необходимо рассмотрение вопроса о проведении открытой биопсии ЛУ. Необходимо подчеркнуть, что тонкоигольная пункционная биопсия лимфоузла не позволяет получить достаточно материала для целенаправленного исследования и может задержать процесс диагностики [Самочатова Е.В., 2004].

Показанием к открытой биопсии ЛУ является:

Однако существует еще целый ряд тревожных признаков, которые по отдельности или в сочетании могут ускорить принятие решения врачом о проведении открытой биопсии ЛУ:

Перечисленные симптомы характерны для более серьезных заболеваний, приводящих к лимфаденопатии, в частности злокачественных опухолей.

К сожалению, не существует одного конкретного симптома, позволяющего предсказать гистологический диагноз после проведения открытой биопсии ЛУ. Следует отметить, что в группе пациентов, которым открытая биопсия была проведена, большинство гистологических диагнозов звучит как реактивная гиперплазия. У ряда больных даже проведение открытой биопсии не позволяет поставить окончательный диагноз, и в таких случаях требуется дальнейшее тщательное длительное наблюдение за пациентом и рассмотрение вопроса о необходимости повторной биопсии. При наличии подозрения на онкогематологическое заболевание может потребоваться проведение пункции костного мозга с дальнейшей оценкой миелограммы для исключения лейкоза.

Гепатоспленомегалия – вторичный патологический синдром, который сопровождает течение многих заболеваний и характеризуется значительным одновременным увеличением в размерах печени и селезенки. Клинические проявления зависят от патологии, которая привела к этому состоянию, общие признаки – тяжесть в подреберьях и эпигастрии, болезненность живота при пальпации. Диагностика основана на обнаружении больших размеров селезенки и печени при клиническом обследовании, проведении УЗИ и МРТ органов брюшной полости. Специфического лечения гепатоспленомегалии не существует, данный синдром разрешается на фоне терапии основного заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Гепатоспленомегалия, или гепатолиенальный синдром, является одним из клинических проявлений разных патологических состояний. Чаще всего значительное увеличение печени и селезенки обнаруживается при скрининговом осмотре или обследовании пациента по поводу других заболеваний. Гепатоспленомегалия – не отдельная нозологическая единица, а лишь синдром определенной патологии. Чаще всего она встречается в возрастной группе до 3-х лет – это обусловлено увеличившейся частотой внутриутробных инфекций и онкопатологии у детей. Достаточно часто при наличии гепатоспленомегалии у пациента не обнаруживается других клинических проявлений какого-либо заболевания. Подобные случаи требуют длительного наблюдения, своевременных повторных обследований для выявления вызвавшей гепатоспленомегалию патологии.

Причины гепатоспленомегалии

Привести к гепатоспленомегалии могут заболевания гепатобилиарной системы или патология других органов. В норме край печени может пальпироваться и у здоровых людей, он острый, ровный и эластичный. При патологии свойства печеночного края меняются: при сердечно-сосудистых заболеваниях он становится округлым и рыхлым; при онкологических – твердым, бугристым. Нижний край селезенки в норме не пальпируется.

У новорожденных детей наиболее частой причиной гепатоспленомегалии является гемолитическая болезнь, у детей младшего возраста – внутриутробные инфекции и онкологическая патология. у взрослых причиной гепатомегалии могут быть различные патологические состояния. Чаще всего это:

поражение ткани печени (острое или хроническое диффузное воспаление, формирование регенеративных узлов, фиброз, внутри- или внепеченочный холестаз, опухоли, кисты и т. д.)
сердечно-сосудистые заболевания (хроническая сердечная недостаточность на фоне ИБС, гипертонии и пороков сердца, констриктивный перикардит, эндофлебит печеночных вен)
паразитарные инвазии. У пациентов с гепатоспленомегалией часто обнаруживаются различные инфекционные заболевания (малярия, лейшманиоз, бруцеллез, мононуклеоз)
аномалии сосудов печени и портальной системы.
гемобластозы. Весьма вероятно развитие данного синдрома и при заболеваниях крови (лейкозы, тяжелые анемии, лимфогранулематоз)
болезни накопления (гепатозы различной этиологии, гемохроматоз, амилоидоз)

В начале основного заболевания может быть увеличена только селезенка (при патологии системы крови) или только печень (при гепатитах и других заболеваниях печеночной ткани). Сочетанное поражение этих двух органов обусловлено общей системой кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Именно поэтому при тяжелых заболеваниях изначально может регистрироваться только гепатомегалия либо спленомегалия, а по мере прогрессирования патологии неизбежно поражаются оба этих органа с формированием гепатоспленомегалии.

Симптомы гепатоспленомегалии

Симптоматика гепатоспленомегалии во многом определяется фоновым заболеванием, которое привело к увеличению печени и селезенки. Изолированная гепатоспленомегалия характеризуется чувством тяжести и распирания в правом и левом подреберье, определением округлого образования, выступающего из-под реберной дуги (край печени или селезенки). При наличии какой-либо патологии, приводящей к гепатоспленомегалии, пациент предъявляет характерные для этого заболевания жалобы.

Быстрое увеличение печени характерно для вирусных гепатитов, онкопатологии. Выраженная болезненность печеночного края во время пальпации присуща воспалительным заболеваниям печени и злокачественным новообразованиям, а при хронической патологии появляется во время обострения либо из-за присоединения гнойных осложнений.

Значительное увеличение селезенки возможно при циррозе, тромбозе селезеночной вены. Характерным симптомом тромбоза является развитие желудочно-кишечного кровотечения на фоне выраженной спленомегалии. При варикозном расширении вен пищевода размеры селезенки, наоборот, значительно сокращаются на фоне кровотечения (это связано с уменьшением давления в системе воротной вены).

Диагностика

Заподозрить гепатоспленомегалию гастроэнтеролог может при обычном осмотре: во время проведения пальпации и перкуссии выявляются увеличенные размеры печени и селезенки. Такой простой метод исследования, как перкуссия (выстукивание), позволяет дифференцировать опущение органов брюшной полости от их истинного увеличения.

В норме при перкуссии печени ее верхняя граница определяется на уровне нижнего края правого легкого. Нижняя граница начинается от края Х ребра (по правой переднеподмышечной линии), далее проходит по краю реберной дуги справа, по правой парастернальной линии - ниже реберной дуги на два сантиметра, по срединной линии – на 5-6 см ниже мечевидного отростка, границы печени не выходят за левую парастернальную линию. Поперечный размер составляет 10-12 см, постепенно сужаясь к левому краю до 6-8 см.

Перкуссия селезенки может представлять определенные трудности из-за ее малых размеров и тесного соседства с желудком и кишечником (наличие газа в этих органах затрудняет выстукивание). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребром, составляет около 5 см в поперечнике, длинник не должен превышать 10 см.

Пальпация органов брюшной полости является более информативным методом. Следует помнить о том, что за увеличенную печень можно принять опухоль правой почки, толстой кишки, желчного пузыря. Эмфизема легких, поддиафрагмальный абсцесс, правосторонний плеврит могут провоцировать гепатоптоз, из-за чего нижний край органа будет пальпироваться значительно ниже края реберной дуги, хотя истинные размеры при этом не будут увеличены. Пальпация селезенки должна производиться в положении на правом боку. Имитировать спленомегалию могут опущение левой почки, опухоли и кисты поджелудочной железы, новообразования толстой кишки.

Консультация гастроэнтеролога показана всем пациентам, у которых выявлена гепатоспленомегалия. Диагностический поиск направлен на определение заболевания, которое привело к увеличению печени и селезенки. Он включает:

Лабораторные исследования. Клинические анализы крови, биохимические пробы печени позволяют выявить поражение печеночной ткани, гематологические заболевания, вирусные гепатиты и другие инфекционные и паразитарные заболевания.
Инструментальную визуализацию.УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени и желчевыводящих путей, МСКТ органов брюшной полости позволяют не только точно диагностировать степень увеличения печени и селезенки при гепатоспленомегалии, но и обнаружить сопутствующую патологию других органов брюшной полости.
Пункционную биопсию печени. В сложных диагностических ситуациях под местным обезболиванием производится прокол ткани печени тонкой иглой и забор материала для гистологического исследования. Данная методика является инвазивной, но позволяет точно установить диагноз при поражении печени.
Ангиографию. Предполагает введение в сосуды печени и селезенки рентгенконтрастного вещества с последующей оценкой их архитектоники и портального кровотока.
Другие пункции и биопсии. При подозрении на гематологическую патологию производится пункция костного мозга и биопсия лимфатических узлов.

Сочетание гепатоспленомегалии с изменениями печеночных проб говорит о поражении паренхимы печени, болезнях накопления. Обнаружение лимфомиелопролиферативных процессов, изменений в общем анализе крови указывает на гематологическую патологию. Характерные симптомы и клиника поражения сердечно-сосудистой системы позволяет заподозрить застойную сердечную недостаточность.

КТ ОБП. Диффузное увеличение печени (зеленая стрелка) и более выраженное увеличение селезенки (красная стрелка).

Лечение гепатоспленомегалии

При обнаружении изолированной гепатоспленомегалии, отсутствии других клинических проявлений и изменений в анализах осуществляется наблюдение за пациентом в течение трех месяцев. Если за это время размеры печени и селезенки не уменьшатся, пациент с гепатоспленомегалией должен быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для тщательного обследования и определения тактики лечения. Мероприятия при гепатоспленомегалии направлены на лечение основного заболевания, также проводится симптоматическая терапия.

Для улучшения состояния пациента осуществляется дезинтоксикационная терапия – она позволяет вывести из организма ядовитые продукты обмена, которые накапливаются при нарушении функции печени. Желчегонные препараты, спазмолитики и гепатопротекторы облегчают состояние больного с гепатоспленомегалией и улучшают качество его жизни. Патогенетической терапией гепатитов является применение противовирусных и гормональных препаратов. При гематологических заболеваниях может назначаться химиотерапия, проводиться пересадка костного мозга.

Прогноз и профилактика

Гепатоспленомегалия - грозный синдром, который требует обязательного обращения за высококвалифицированной медицинской помощью. Прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развился гепатолиенальный синдром. Прогнозирование дальнейшего развития гепатоспленомегалии практически невозможно из-за многофакторности формирования этого состояния. Профилактика заключается в предупреждении развития заболеваний, которые могут привести к увеличению печени и селезенки.

Увеличение лимфоузлов (лимфаденопатия) — это изменение размеров, консистенции и подвижности периферических органов лимфатической системы. Возможно сочетание симптома с повышением температуры, изменением состояния кожи, увеличением печени и селезенки. Лимфаденопатия выявляется при инфекционных болезнях, иммунопролиферативных, дисметаболических и опухолевых процессах, приеме некоторых препаратов. Для уточнения причин увеличения лимфатических узлов используют ультразвуковые, рентгенологические, радионуклидные, томографические, цитологические, лабораторные методы. До постановки диагноза лечение обычно не назначается.

Общая характеристика

Увеличенные лимфоузлы представляют собой мягкие, тугоэластичные или плотные округлые образования, прощупываемые под нижней челюстью, в области шеи, подмышечной зоне, паху и других местах. Поверхность лимфатических узлов бывает гладкой или бугристой. Зачастую увеличению предшествуют острые инфекционно-воспалительные процессы (ОРВИ, ангина, пульпиты), травмы с повреждениями кожи, вакцинация. Иногда изменения лимфоузлов выявляются случайно пациентом либо врачом на профилактическом или консультативном осмотре.

Об увеличении лимфоузлов говорят, когда изменяется их плотность, поверхность и подвижность, а размеры превышают 1 см (для локтевых образований — 0,5 см, для паховых — 1,5 см). При ощупывании узлы бывают как болезненными, так и безболезненными. Кроме лимфаденопатии возможны кожные проявления (элементы сыпи, покраснения кожи), повышение температуры до 38° С и выше, длительный субфебрилитет, жалобы на быструю утомляемость, потливость, тяжесть в левом или правом подреберье, вызванную увеличением селезенки, печени.

Поводом для обращения к врачу является самостоятельное обнаружение крупных безболезненных лимфоузлов, резкая болезненность лимфоидной ткани при попытке прощупывания, сочетание лимфаденопатии с другими патологическими признаками — сыпью, гипертермией, потерей веса, быстрой утомляемостью. Особую настороженность должны вызывать лимфоузлы размерами от 2-3 см, которые увеличились без видимых причин, расположены в нескольких зонах и сохраняются более 2 месяцев.

Механизм развития

Увеличение лимфоузлов происходит несколькими путями, каждый из которых предполагает накопление в лимфоидной ткани определенного типа клеток. Реакция периферических лимфатических органов часто бывает связана с усилением кровотока, пролиферацией лимфоцитов и макрофагов в ответ на появление чужеродных генов. При антигенной стимуляции узел за 5-10 суток способен увеличиться в 5-15 раз. Для системных неопроцессов характерна активная пролиферация перерожденных лимфоидных клеток с увеличением размеров пораженного лимфоузла.

Строма лимфатических образований может инфильтрироваться воспалительными элементами (при инфекционных заболеваниях), клетками опухолей, расположенных в зоне лимфодренажа данного узла. Метастатическое поражение зачастую сопровождается разрастанием соединительной ткани. При некоторых нарушениях липидного обмена (болезни Ниманна-Пика, синдроме Гоше) в лимфоузле задерживаются макрофаги, переполненные нерасщепленными гликосфинголипидами.

Классификация

При определении форм лимфаденопатии в первую очередь учитывают местоположение увеличенных лимфоузлов. Лимфоидная ткань — основной защитный барьер на пути распространения инфекционных патогенов и опухолевых клеток. Поэтому расположение измененных лимфатических образований облегчает диагностику заболевания, вызвавшего лимфаденопатическую реакцию. В зависимости от локализации процесса выделяют:

Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Характерно для патологических процессов в области головы и шеи — болезней глаз, ЛОР-органов и придаточных пазух, повреждений кожи. Подчелюстная лимфаденопатия часто сигнализирует о стоматологических проблемах, хроническом тонзиллите.
Увеличение шейных лимфоузлов. Обычно наблюдается при респираторных инфекциях, патологии ротовой полости, инфекционном мононуклеозе, поздних стадиях туберкулеза. Шейные узлы могут поражаться при лимфомах, лимфогранулематозе, метастазировании рака щитовидной железы, легких.
Увеличение надключичных лимфоузлов. Чаще всего обусловлено опухолевыми причинами. Выявление увеличенного узла справа патогномонично для рака пищевода, легких. Левый лимфоузел поражается при злокачественных процессах в брюшной полости, тазу, забрюшинном пространстве.
Увеличение подмышечных лимфоузлов. Воспалительное поражение возможно при наличии раневых инфекций, болезни кошачьей царапины, бруцеллеза. Поражение узлов подмышечной группы типично для рака молочной железы, меланомы верхних конечностей, установки силиконовых имплантов груди.
Увеличение паховых лимфоузлов. Как правило, узлы в паху реагируют на развитие сифилиса, гонореи, шанкроида, других генитальных инфекций. Паховая лимфаденопатия также служит признаком злокачественного поражения тазовых органов, лимфомы, бубонной чумы.

Несколько реже в процесс вовлекаются лимфатические узлы других групп — подподбородочные, кубитальные (в области локтевого сгиба), околоушные, затылочные, яремные. При плановом инструментальном обследовании может определяться увеличение внутренних лимфоузлов — внутригрудных (медиастинальных), бронхопульмональных, парааортальных, селезеночных, мезентериальных, забрюшинных.

В диагностическом плане важно учитывать и другие критерии классификации лимфаденопатии — характеристики измененных лимфоидных образований, распространенность поражения. Такой подход позволяет предположить тип патологического процесса, происходящего в вовлеченных узлах и организме в целом. Важными критериями классификации увеличенных лимфоузлов являются:

Размеры. При I степени лимфаденопатии диаметр пораженных образований составляет 0,5-1,4 см, при II степени — 1,5-2,4 см, а при III степени — от 2,5 см и более. Значительное и длительное увеличение размеров лимфатических узлов более характерно для злокачественных процессов.
Болезненность. Интенсивными болевыми ощущениями чаще проявляются воспаления лимфоузлов, особенно острые гнойные лимфадениты. Образования, подвергшиеся злокачественному перерождению, зачастую безболезненны, кроме случаев кровоизлияния в некротизированный центр.
Плотность. Увеличенные воспаленные лимфоузлы обычно мягкие, при их нагноении во время прощупывания ощущается флюктуация (колебание жидкости). Для метастатического процесса типична каменистая консистенция образований, для лимфом — тугая эластичность.
Связь между собой. Патологическое образование из лимфатических узлов, прощупываемых как единое целое и смещающихся вместе, называется конгломератом. Спаянные между собой лимфоузлы выявляются при туберкулезе, саркоидозе, венерической лимфогранулеме, лимфомах и метастазировании.
Количество. Поражаться может как один-два, так и несколько узлов в одной зоне. В первом случае говорят о единичных увеличенных узлах, во втором — о локальной лимфаденопатии. Чем активнее процесс, тем больше образований поражается, однако при метастазировании часто обнаруживается один узел больших размеров.
Распространенность. При локальной лимфаденопатии определяются единичные узлы в одной области, при региональной — несколько образований в 1-2 смежных зонах. Генерализованный (распространенный) процесс характеризуется поражением лимфатических структур в трех областях и более.

С учетом патогенеза увеличение лимфоузлов бывает первичным (системным), вторичным (реактивным) и воспалительным. Первичные полиаденопатии развиваются при системном озлокачествлении лимфоидной ткани (лейкозы, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) и доброкачественных процессах (синусовом гистиоцитозе). Реактивные поражения являются ответом на другую патологию (инфекцию, иммунное заболевание, распространение опухолевых клеток, обменные нарушения). Воспаление (лимфаденит) возникает при размножении инфекционных агентов в ткани узла.

2. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях. Справочник поликлинического врача/ Дворецкий Л.И. — 2005 – Т.3, №2.

Категории МКБ: Доброкачественное новообразование лимфатических узлов (D36.0), Другие неспецифические лимфадениты (I88.8), Неспецифический лимфаденит неуточненный (I88.9), Новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное (D47.9), Отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы (D76), Саркоидоз лимфатических узлов (D86.1), Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного (I88.1)

Общая информация

Краткое описание

Национальное гематологическое общество

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
2018

Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах, относится к числу наиболее частых симптомов при многих заболеваниях и требует проведения тщательного диагностического поиска ее причины [1—7]. Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является.

Проблема дифференциального диагноза лимфаденопатий имеет большое значение для врачей многих специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов [8—11]. В большинстве случаев первичную диагностику проводит врач общей практики, направляющий больного к определенному специалисту. Приступая к диагностическому поиску, надо быть готовым к любому заболеванию [1—11].

Эффективный дифференциально-диагностический алгоритм предполагает знание по крайней мере основных причин увеличения лимфатических узлов. Основная проблема диагностики ЛАП состоит прежде всего в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП, которые занимают большое место в работе гематолога и онколога [9—11].

Лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих проведения дифференциального диагноза.

D36.0 — доброкачественное новообразование лимфатических узлов (болезнь Кастлемана, локальные варианты);

D47.9 — новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное;

D76 — отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы;

Читайте также: