Лобулярный гепатит что это такое

Обновлено: 18.04.2024

РЕЗЮМЕ

В статье представлены описания шести случаев вирусного гепатита А у больных хроническими заболеваниями печени. Необходимо изучение этой проблемы с целью своевременной диагностики, лечения и совершенствования эпидемиологического надзора. Обсуждается возможность парентерального пути передачи вируса гепатита А.

VIRAL HEPATITISES OF COMBINATIVE ETIOLOGY

Dudik T.V., Sharafanova T.I., Ilchenko L.U.

6 cases of viral hepatitis A in the patients with chronic liver diseases are described. Study of this problem is nescessary for the improvment ofepidemiologic control, well - timed diagnosis and treatment of these diseases. The possibility ofparenteral virus of hepatitis A transmition is discussed.

Развитие острых вирусных гепатитов происходит в результате как энтерального, так и парентерального путей передачи инфекции. Вирусный гепатит А (ВГА) имеет, преимущественно, фекально-оральный путь передачи зараженными пищевыми продуктами и водой; не исключен и половой путь передачи ВГА [5, 7]. В зарубежной литературе последних лет большое внимание уделяют росту инфицированности вирусом гепатита А у "инъекционных"; наркоманов и гомосексуалистов (10-19% и 15-31,7% соответственно) [1, 6]. Доля парентерального инфицирования ВГА не велика - около 5% [2, 5]. Кроме этого у наркоманов и гомосексуалистов вероятен и транскутанный путь передачи инфекции. В клинической практике всегда важны своевременная диагностика и лечение микст-гепатитов с ко- либо суперинфекцией ВГА и вирусами гепатитов другой этиологии: В, С, G, ТТ, цитомегаловирусами и др. В последние годы отмечается рост заболеваемости гепатитом А. По данным Шляхтенко Л.И. и соавт., 2000 г., процент микст-вирусных гепатитов ВГА + хронический гепатит С и ВГА + хронический гепатит В составил за 1996 г. 5,8% и 3,9% соответственно. В связи с этим целью исследования было проведение анализа случаев ВГА, развившегося у больных с хроническими заболеваниями печени. Учитывая рост наркомании не исключается возможность парентерального пути передачи вируса гепатита А.

Больной И., 26 лет. Наблюдается в ЦНИИГ с 1997 г. В 1996 г. перенес острый вирусный гепатит С. Периодически имело место внутривенное введение наркотических веществ. Клинический диагноз (верифицирован морфологически): хронический гепатит С, активный, HCV RNA (+), леченный реафероном (6 млн МЕ/нед в течение 6 месяцев). Достигнута нормализация биохимических показателей. Исследование HCV RNA повторно не проводилось. В октябре 1998 г., поступил с жалобами на слабость, ноющие боли в правом подреберье, интенсивную желтуху. По данным биохимического анализа крови (БАК) обнаружено повышение содержание билирубина - 184,5 мкмоль/л (норма: 6,5-20,5 мкмоль/л), активности аланиновой (АлАТ) - 1280 ед/л (норма: 5-40 ед/л) и аспарагиновой (АсАТ) - 1400 ед/л (норма: 5-40 ед/л) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ) - 304,2 МЕ/л (норма: < 117 МЕ/л), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) - 125 МЕ/л (норма: < 50 МЕ/л). Обращали на себя внимание жалобы астенического характера и наличие желтухи. На основании острого начала, интенсивной желтухи, выраженной гиперферментемии и гипербилирубинемии было заподозрено инфицирование другими вирусами гепатитов. При исследовании выявлены маркеры HAV - (anti-HAV IgM), HBV - (HBsAg, anti-HBc IgM), HCV - (anti-HCV, HCV RNA) - инфекций. После проведенного лечения отмечены: улучшение самочувствия, регрессия биохимических показателей, улучшение сероконверсии вирусов гепатитов А и В- появление anti-HAV IgG, anti-HBe и anti-HBc IgG. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлены HCV RNA и HGV RNA. При контрольном обследовании осенью 2000 г. состояние больного остается удовлетворительным. Функциональные пробы печени в норме. HCV RNA (+), HGV RNA (+).

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит C + G с малой активностью, HCV RNA (+), HGV RNA (+).

Учитывая данные анамнеза о злоупотреблении психоактивными препаратами (наркотики) с внутривенным введением, можно предположить парентеральный путь суперинфицирования вирусами гепатитов А, В, G у больного с первичным диагнозом хронического гепатита С.

Больной О., 21 года. Поступил с жалобами на периодические боли в правом подреберье ноющего характера, боли в плечевых и голеностопных суставах при движении, ограничение объема движений в левом голеностопном суставе, небольшую слабость. При обследовании в НИИ ревматологии РАМН установлен диагноз: ревматоидный артрит(РА), серонегативный полиартит, акт. 2, cт. 2, ФН 1. В сентябре 1999 г. впервые выявлены HBsAg и HCV RNA. Другие маркеры вирусных гепатитов обнаружены не были. Активность аминотрансфераз в пределах нормы. В ноябре 1999 г. перенес острый вирусный гепатит А. В сыворотке крови: билирубин - 184,5 мкмоль/л, АлАТ- 200 ед/л, АсАТ- 200 ед/л, обнаружены anti-HAV IgM. При повторном исследовании HBsAg и anti-HCV не выявлены. В декабре 1999 г. прошел курс курс по поводу ревматоидного артрита. В январе 2000 г. - повторный эпизод желтухи с повышением билирубина - 205 мкмоль/л, АлАТ - 680 ед/л, АсАТ - 400 ед/л. HBsAg и anti-HCV обнаружены не были. В сыворотке крови повторно выявлены anti-HAV IgM и anti-HAV IgG. В марте 2000 г. сохранялась высокая аминотрансферазная активность: АлАТ- 900 ед/л, АсАТ - 280 ед/л. Учитывая возможность развития системных проявлений при РА и предполагаемую этиологическую связь с вирусным гепатитом С (однократно выявлялись HCV RNA в 1999 г.), больной был направлен в отделение хронических заболеваний печени ЦНИИГ для уточнения характера поражения печени. Состояние удовлетворительное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, повышенная влажность кожи, асnаe vulgaris. Отмечена дефигурация суставов: правых - плечевого и локтевого, левых - лучезапястного и голеностопного с ограничением движений в нем. Органы грудной клетки без патологических изменений. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. В общих анализах крови и мочи отклонений не выявлено. При биохимическом исследовании найдены следующие изменения: АлАТ - 408 ед/л, АсАТ - 220 ед/л, ГГТП - 60 МЕ/л, ЩФ - 152,1 МЕ/л. Маркеры вирусов гепатитов В, С, G, ТТ ИФА и ПЦР не обнаружены. По-прежнему определялись anti-НАV IgG. В диагностически значимых титрах в сыворотке крови выявлены аутоантитела: АМА - 1:160, АГМА - 1:320, AHA - 1:40. Результаты иммунологических исследований: IgM - 1,1 г/л (0,5-1,5), IgG - 35,0 г/л (7-13), IgA - 6,4 г/л (0,9-2,5), комплемент - 36 ед/мл, СРБ - 4 мг % (до 1 мг %), ревматоидный фактор в латекс-тесте (-), ЦИК - 380 ед (до 130 ед). По данным УЗИ органов брюшной полости - признаки диффузного поражения печени. Морфологическое исследование: портальные тракты умеренно, а некоторые значительно расширены, склерозированы, инфильтрированы лимфоцитами. Единичные портальные тракты с небольшой примесью макрофагов среднего размера с бурым содержимым. Желчные протоки выявляются не во всех портальных трактах, эпителий их дистрофически изменен или обычного вида. Местами отмечается умеренно выраженная пролиферация дуктул. Пограничная пластинка во многих местах разрушена проникающим на небольшую глубину (1-2-3 гепатоцита) лимфоидноклеточным инфильтратом. Встречаются единичные небольшие лимфоидноклеточные инфильтраты. Заключение: умеренно выраженный портальный, незначительно выраженный перипортальный и лобулярный гепатит. Геномы вирусов гепатитов В и С в ткани печени не обнаружены.

Заключительный клинический диагноз: ревматоидный артрит, серонегативный полиартит, акт. 2, ст. 2, ФН 1. Хронический активный гепатит.

При повторном обследовании больного через 6 месяцев отклонений в БАК не выявлено. Маркеры вирусных гепатитов В и С (ИФА и ПЦР) не обнаружены. В литературе описаны холестатические варианты течения гепатита А [1, 2, 3]. В таких случаях повышенное содержание билирубина может сохраняться в течение 2-5 месяцев. При этом активность ГГТП в сыворотке крови обычно остается низкой и уровень аминотрансфераз редко превышает 600 МЕ/л. У этих больных выявляют anti-HAV IgM, которые сохраняются в сыворотке крови более 2 месяцев после перенесенной инфекции. Следует отметить, что при таком варианте течения вирусный гепатит А нередко протекает "двухфазно", что мы и наблюдали в данном клиническом случае. Обсуждается возможность повторной биопсии печени.

Больной К., 23 лет. Поступил в ЦНИИГ с жалобами на постоянные боли ноющего характера в правом подреберье, тошноту, рвоту (однократно пищей и желчью), неустойчивый стул, потемнение мочи, обесцвеченный кал. Из анамнеза: с 24/01 по 17/03 2000 г. лечился в клинике неврозов с диагнозом: непсихотическое депрессивное расстройство в связи с травмой головного мозга. При обследовании выявлены anti-HCV, HCV RNA. Диагностирован хронический гепатит С. Биохимические показатели от 3/03-2000 г. были не изменены. Для определения тактики лечения направлен в ЦНИИГ. Состояние при поступлении удовлетворительное. Отмечается субъиктеричность склер. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого края реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. В БАК выявлены следующие изменения: билирубин - 30,8 мкмоль/л, АлАТ - 660 ед/л, АсАТ - 152 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л, ГГТП - 175 МЕ/л. При исследовании маркеров вирусных гепатитов А, В, С, G, ТТ обнаружены - anti-HAV IgM, НАV RNA, anti-HCV, HCV RNA.

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит С, HCV RNA(+). Суперинфицирование вирусом гепатита А, средне-тяжелое течение, холестатический вариант. Посттравматическая энцефалопатия.

Больной был проконсультирован инфекционистом и переведен в инфекционную больницу №1.

Учитывая длительность инкубационного периода гепатита А (21-42 дня), больной, вероятно, был инфицирован на догоспитальном этапе. При этом наряду с энтеральным не исключается и парентеральный путь передачи вируса гепатита А, поскольку в анамнезе имели место внутривенные введения психоактивных веществ.

Больной К., 40 лет. Поступил в отделение хронических заболеваний печени ЦНИИГ с жалобами на слабость, утомляемость, периодическую тошноту по утрам, кровоточивость десен. Из анамнеза: летом 1999 г. перенес острый вирусный гепатит А. Проходил лечение в клинической инфекционной больнице №1. В течение месяца после выписки из стационара сохранялась желтуха. В последующем отмечена нормализация биохимических показателей крови. В связи с выявленными изменениями (АлАТ - 120 ед/л, АсАТ - 48 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л) в марте 2000 г. госпитализирован в ЦНИИГ для обследования и лечения. Состояние при поступлении удовлетворительное. В легких и сердечно-сосудистой системе патологических изменений не обнаружено. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого края реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. Общий анализ крови и мочи не изменены. В БАК найдены следующие отклонения: билирубин - 20,5 мкмоль/л, АлАТ - 120 ед/л, АсАТ - 60 ед/л, ЩФ - 175,5 МЕ/л, ГГТП - 170 МЕ/л. Маркеры гепатитов В, С, ТТ не обнаружены. Выявлены: anti-HAV IgM, anti-HAV IgG, HGV RNA. Отмечено также увеличение IgM - 3 г/л, IgG - 25 г/л, IgA - 8,5 г/л. По данным УЗИ органов брюшной полости - признаки хронического диффузного заболевания печени ЭГДС: хронический гастродуоденит. Морфологическая картина ткани печени: в препарате имеется небольшой обрывок инфильтрированного портального тракта. Поля светлых гепатоцитов. Небольшое количество мелких зерен бурого пигмента выявляется в цитоплазме некоторых центролобулярно расположенных гепатоцитов, HGV RNA (ПЦР) в ткани не выявлена. Заключение: морфологическая картина умеренно выраженного портального гепатита.

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит G, умеренной активности, HGV RNA (+). Хронический гастродуоденит в стадии ремиссии.

Специфические антитела в сыворотке крови против антигена вируса гепатита А (anti-HAV IgM) сохраняются, по меньшей мере, 2 месяца, но во многих случаях до 6 и более месяцев. В ряде наблюдений отмечена затянувшаяся реконвалесценция. При этом наблюдается гепатомегалия, умеренная гипертрансаминаземия. Данных за переход острого гепатита А в хронический не установлено. Реинфекция сомнительна (при повторном исследовании HAV RNA не обнаружена). Мы полагаем, что больной К. является реконвалесцентом по гепатиту А. Периодическая гипертрансаминаземия, по-видимому, связана с инфицированием больного HGV и с формированием хронического гепатита G (не исключена возможность ко-инфекции HAV и HGV летом 1999 г.).

Больной Г., 29 лет. Поступил с жалобами на утомляемость, общую слабость, периодическое потемнение мочи. Из анамнеза: осенью 1999 г. находился на лечении в ЦНИИГ с диагнозом хронический токсический гепатит высокой активности (верифицирован морфологически). Хронический эрозивный гастродуоденит. Маркеры вирусных гепатитов В, С, G, ТТ не были обнаружены. При контрольном обследовании в мае 2000 г. отмечено повышение активности ферментов: АлАТ - 640 ед/л, АсАТ - 300 ед/л, ГГТП - 450 МЕ/л, выявлены anti-HCV. Было установлено, что больной ежедневно в течение 6 месяцев внутривенно вводил героин, систематически злоупотреблял алкоголем. При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечалась субъиктеричность склер, пальмарная эритема. В легких и сердечно-сосудистой системе патологических изменений не выявлено. Живот умеренно болезненный в правом подреберье и в области пупка. Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Общий клинический анализ крови в пределах нормы. Общий анализ мочи: уд. вес 1014, реакция кислая, белок - 0,02 г/л, сахар - нет, лейкоциты 1-3 в п/зр, билирубин +++, уробилиноиды +. В БАК отмечена отрицательная динамика: билирубин - 184,5 мкмоль/л, АлАТ - 1320 ед/л, АсАТ - 1280 ед/л, ЩФ - 234 МЕ/л, ГГГП - 630 МЕ/л. Результаты вирусологического обследования: HBsAg (-), HBV DNA (-), anti-HCV (+), HCV RNA (+), НАV RNA (+). На фоне отмены героина у больного развились клинические проявления абстинентного синдрома; дисфория, суставные, мышечные боли, чихание, насморк и др.

Заключительный клинический диагноз: хронический гепатит сочетанной этиологии (С - вирусной и токсической), HCV RNA (+). Суперинфицирование вирусом гепатита А, средне-тяжелое течение, холестатический вариант. Героиновая наркомания. Абстинентный синдром.

В данном случае наиболее вероятен парентеральный путь заражения острым вирусным гепатитом А у больного с ежедневным внутривенным введением героина. Ретроспективная оценка течения заболевания не позволяет также исключить возможность развития острого гепатита С осенью 1999 г. (первая госпитализация), хотя и не получившего подтверждения при обследовании. Выраженная гиперферментемия, морфологическая картина активного гепатита, отсутствие гепатотропных вирусов, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами обусловили диагностическую концепцию токсического поражения печени. Однако, через 6 месяцев у больного были обнаружены anti-HCV, а также HCV RNA при наличии сформировавшегося хронического гепатита.

Больная В., 35 лет. Поступила в отделение хронических заболеваний печени ЦНИИГ с жалобами на боли в правом подреберье ноющего характера, сухость и горечь во рту, изжогу. Из анамнеза: у больной гипоталамический синдром (после родов прибавила в весе 60 кг). В декабре 1999 г. после нарушения диеты появилась выраженная тошнота, боли ноющего характера в правом подреберье, потемнение мочи. При обследовании в клинической больнице им. С.П. Боткина выявлены гипертрансаминаземия, гипербилирубинемия, HBsAg, anti-HCV - не обнаружены. На ЭГДС - эрозивный гастрит, недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит. По данным УЗИ органов брюшной полости - признаки жировой дистрофии печени, хронического холецистита, микролиты почек. После проведенного лечения состояние улучшилось, нормализовались биохимические показатели крови. Госпитализирована в ЦНИИГ с направительным диагнозом хронического гепатита неясной этиологии. При поступлении состояние удовлетворительное. В легких и сердечно-сосудистой системе патологических изменений не выявлено. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень по средне-ключичной линии выступает на 2,0 см из-под правого края реберной дуги, эластичной консистенции, безболезненная. По данным лабораторных исследований (анализы крови, мочи, биохимические показатели) отклонений от нормы не получено. Маркеры HBV, HCV, HGV, TTV не обнаружены. Выявлены anti-HAV IgG. УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, четкие, размеры не увеличены, эхогенность немного диффузно повышена, сосудистый рисунок не изменен, холедох 6 мм. Желчный пузырь: 7 х 2,5 см, перегиб в дне, стенка 2,7-3,0 мм, трехслойная, размыта, гиперэхогенна, включения в толщу (возможно холестероз), в просвете неоднородная желчь, немного взвеси. Поджелудочная железа - контуры ровные, четкие, размеры не изменены, эхогенностъ немного диффузно повышена. Почки - эхогенность почечного синуса обеих почек повышена, паренхима - 17 мм. Левая почка: в н/ полюсе - повышенной эхогенности округлое образование 16 мм в диаметре (геман-гиома?, липома?); селезенка 11 х 5 см, эхо-однородна.

Заключительный диагноз: жировая дистрофия печени. Хронический холецистит в стадии обострения. Холестероз желчного пузыря. Ожирение II-III ст.

В данном случае больная является реконвалесцентом по гепатиту А, который, по-видимому, имел место в декабре 1999 г. при фекально-оральном пути заражения.

В заключении следует отметить, что достижения последних 10 лет в вирусологии, молекулярной биохимии, генетике расширили представления об этиологии болезней печени, пополнив алфавитный список гепатотропных вирусов новыми буквами. Однако, в клинике хронических заболеваний печени целесообразно обязательное включение в план обследования определение вируса гепатита А в случаях неясных желтух, при выраженных гиперферментемиях, а также при отсутствии маркеров вирусных гепатитов, приводящих к формированию хронического процесса. Наркомания, алкоголизм, социальные бедствия также способствуют инфицированию HAV. При этом, в ряде случаев, не исключается возможность парентерального и полового пути заражения.

Литература

Неспецифический реактивный гепатит (НРГ) - это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, возникающее при тяжелых заболеваниях органов пищеварения, системных заболеваниях соединительной ткани, воздействиях ионизирующего излучения.
НРГ является вторичным гепатитом, в отличие от первичных вирусного, алкогольного, лекарственного гепатитов.

Термин "неспецифический реактивный гепатит" был предложен в 50-х годах для описания воспалительных изменений печени при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что термин был придуман и широко использовался до наличия современных методов диагностики вирусного и других гепатитов уточненной этиологии. Хотя термин является удобным для повседневной работы патологоанатомов, его следует использовать с умеренностью, как описательный термин, а не в качестве диагностического.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Острая и подострая печеночная недостаточность" - K72.0

Классификация

I. В основном выделяют два гистологических варианта реактивного гепатита: портальный и лобулярный, которые зависят от месторасположения очагов воспаления в структурах печени.

II. С клинической точки зрения, к неспецифическим реактивным гепатитам может быть применена частично общепринятая классификация гепатитов.

Активность гепатита с учетом биохимических анализов крови:
- минимальная: АЛТ до 3 норм;
- слабовыраженная: АЛТ до 5 норм;
- умеренно-выраженная: АЛТ до 5-10 норм;
- выраженная: выше 10 норм.

С учетом активности процесса в печени выявляют индекс гистологической активности (ИГА), который учитывает в баллах морфологические изменения при хроническом гепатите:
- перипортальные некрозы гепатоцитов (с включением мостоподобных) - от 0 до 10 баллов;
- внутридольковые фокальные некрозы (с дистрофией клеток печени) - 0-4 балла;
- воспалительный инфильтрат в портальных трактах печени - 0-4 балла;
- фиброзы печени - 0-4 балла.

По данным ИГА (или "индекса Knodell") выделяют активность гепатита:
- минимальную активность хронического гепатита - 1-3 балла;
- низкую активность - 4-8 баллов;
- умеренную активность - 9-13 баллов;
- высокую активность - 13-18 баллов.

Стадии хронического гепатита (шкала METAVIR):
- 0 - фиброз отсутствует;
- 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз;
- 2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами;
- 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами.

Примечание. В случаях неспецифического реактивного гепатита, как правило, признаки - минимальные или слабовыраженные, фиброз отсутствует.

Этиология и патогенез

Этиология
Неспецифический реактивный гепатит (НРГ) вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов и представляет одно из распространенных повреждений печени.
Причинами реактивного гепатита могут являться:
- заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, демпинг-синдром и другие пострезекционные синдромы; рак желудка; заболевания желчного пузыря; неспецифический язвенный колит; панкреатит);
- системная красная волчанка;
- ревматизм;
- ревматоидный артрит;
- узелковый периартериит;
- синдром Шегрена Синдром Шегрена - аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением
;
- склеродермия;
- дерматомиозит;
- гемолитические анемии;
- болезни эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Реактивные изменения печени возможны:
- при острых и хронических инфекционных заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, риккетсиями, лептоспирами, гельминтами;

- при токсических повреждениях;
- при ожогах;
- при гранулематозах;
- после операций и биопсии печени (так называемый "хирургический гепатит").

НРГ описывают у больных злокачественными опухолями различной локализации до метастазирования в печень.

Патогенез НРГ связывают с нарушением обезвреживания в печени разнообразных токсинов и антигенов, поступающих с током крови по воротной вене или печеночной артерии.

Патологическая анатомия
Видны умеренный полиморфизм гепатоцитов, их очаговая белковая (гидропическая, баллонная) и жировая дистрофия, пятнистые (реже - сливающиеся) некрозы гепатоцитов в третьей зоне ацинуса, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация с небольшим количеством нейтрофилов.
Отмечаются увеличение и гиперплазия Купферовских клеток.
Портальные тракты отечны, слабо или умеренно инфильтрированы лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами, умеренно склерозированы; признаки пограничного гепатита (ступенчатого некроза) отсутствуют.

Примечание.
Токсические (включая лекарственные) и алкогольные поражения печени отнесены к соответствующим подрубрикам ("Алкогольный гепатит" - K70.1 и "Токсическое поражение печени" - K71.- ).
Изменения печени при некоторых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, не верифицированные как гепатит, могут кодироваться также как:

- "Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках" - K77.0*.

Хронический гепатит неуточненный (синдром хронического гепатита, криптогенный хронический гепатит) - группа воспалительных болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующаяся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления с преобладанием лимфоцитов в инфильтрате Инфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
.

Примечание
Из данной подрубрики исключены все хронические гепатиты с выявленной этиологией, а именно:
- В15-В19 Вирусные гепатиты
- B25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (K77.0*)
- B58.1+ Токсоплазмозный гепатит (K77.0*)
- B94.2 Отдаленные последствия вирусного гепатита
- K70.1 Алкогольный гепатит
- K71-. Токсическое поражение печени
- K75.2 Неспецифический реактивный гепатит
- K75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
- O98.4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период
- P35.3 Врожденный вирусный гепатит
- Z22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита
- K75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная
- K76.9 Болезнь печени неуточненная
- K77.0* Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
- K77.8* Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках
- R94.5 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции печени
- T86.4 Отмирание и отторжение трансплантата печени
- K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
- R93.2 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования печени и желчных протоков

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 180

Максимальный период протекания (дней): не указан

Классификация

I. Классификация по МКБ-10
- K73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
- K73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
- K73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
- K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках;
- K73.9 Хронический гепатит неуточненный.

II. Принципы классификации, выдержки (Лос-Анджелес, 1994)

1. По степени активности (морфологические критерии):
- минимальная;
- низкая;
- умеренная;
- высокая.

2. По стадии заболевания (морфологические критерии):
- фиброз отсутствует;
- слабый;
- умеренный;
- тяжелый;
- цирроз.

Активность и стадию воспалительного процесса (кроме цирроза) определяют только на основании гистологического исследования. При предварительном диагнозе, в случае отсутствия гистологии, возможно предварительное (оценочное) определение по уровню АЛТ.

Определение степени активности по уровню АЛТ:
1. Низкая активность - увеличение АЛТ менее 3 норм.
2. Умеренная - от 3 до 10 норм.
3. Выраженная - больше 10 норм.

Степень активности криптогенного гепатита в этих случаях может быть также описана как минимальная, слабо- и умеренно выраженная, выраженная.

III. Для определения степени активности также используются гистологический индекс активности Кнодела.

Компоненты индекса:
- перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (0-10 баллов);
- внутридольковая дегенерация и фокальный некроз (0-4 балла);
- портальный некроз (0-4 балла);
- фиброз (0-4 балла).
Первые три компонента отражают степень активности, четвертый компонент - стадию процесса.
Гистологический индекс активности считается путем суммирования первых трех компонентов.

Различают четыре степени активности:
1. Минимальная степень активности - 1-3 балла.
2. Низкая - 4-8 баллов.
3. Умеренная - 9-12 баллов.
4. Выраженная - 13-18 баллов.

IV. Хронические гепатиты различают по стадии (шкала METAVIR):
- 0 - фиброз отсутствует;
- 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз
- 2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами;
- 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;
- 4 - цирроз печени.

Ранее по морфологии выделяли два вида хронического гепатита:

1. Хронический персистирующий гепатит - когда инфильтрация была только в портальных зонах.
2. Хронический активный (агрессивный) гепатит - когда инфильтрация заходила на дольки.
Потом эти термины были заменены степенью активности. Эта же классификация используется и в МКБ-10. Минимальная активность соответствует персистирующему гепатиту, умеренная и высокая активность - активному.

Примечание. Определение стадии активности и морфологических особенностей позволяет более точно кодировать криптогенный гепатит в соответствующих подрубриках рубрики K73 "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках".

Этиология и патогенез

Поскольку хронический гепатит является неуточненным, этиология заболевания не указана или не определяется.

Морфологическое определение: хронический гепатит - диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно у взрослых

Признак распространенности: Редко

Истинная распространенность или значительно варьирует или неизвестна.
По мере совершенствования методов диагностики становится очевидным, что криптогенный хронический гепатит прерогатива в основном взрослых пациентов. У детей, как правило, хронический гепатит удается верифицировать как вирусный и/или аутоиммунный.
В одном исследовании указывается на небольшое преобладание мужчин зрелого возраста среди пациентов с этим диагнозом.

Факторы и группы риска

Факторы и группы риска для хронического гепатита не определены. Безусловно важную роль играют:
- генетически детерминированные изменения метаболической активности гепатоцитов;
- аутоиммунные заболевания и другие нарушения иммунного ответа;
- вирусные инфекции;
- токсические повреждения.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

слабость; дискомфорт в животе; снижение массы тела; тошнота; отрыжка; боли в правом подреберье; лихорадка; желтуха; телеангиоэктазиии; вздутие живота; гепатомегалия

Cимптомы, течение

Клиническая картина хронического гепатита многообразна. Заболевание может иметь различное течение - от субклинических форм с минимальными лабораторными изменениями до симптомокомплекса обострения (острого гепатита).

Диагностика

Диагноз хронического криптогенного гепатита является диагнозом исключения.

Пункционная или более безопасная трансюгулярная биопсия с гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его активность и стадию.

Лабораторная диагностика

К лабораторным синдромам при хроническом гепатите относятся синдромы цитолиза, печеночноклеточной недостаточности, иммуновоспалительный синдром и синдром холестаза.

Синдром цитолиза - основной показатель активности воспалительного процесса в печени, маркерами которого являются повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, глутаматдегидрогеназы, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени.
Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержания альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.

В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В СНГ получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.

Резкое снижение протромбина и проконвертина (на 40% и более) свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недостаточности, угрозе печеночной прекомы и комы.
Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения аммиака и фенолов в сыворотке крови. О нарушении детоксикационной функции печени свидетельствуют задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов.

Иммуновоспалительный синдром характеризуется прежде всего изменениями лабораторных данных:
- гипергаммаглобулинемия;
- изменение осадочных проб;
- повышение содержания иммуноглобулинов;
- появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям;
- нарушения клеточного иммунитета.

Синдром холестаза:
- кожный зуд, потемнение мочи, ахоличный стул;
- повышение концентрации в крови компонентов желчи - холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов - маркеров холестаза (ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.
При превышении уровня ЩФ/ АЛТ>3, следует подумать об исключении других причин выраженного холестаза.

Анализы мочи и кала: при холестазе в моче может определяться билирубин при отсутствии уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического гепатита неуточненного проводится со следующими заболеваниями:

I. Поражения печени, этиология которых определена:

1. Алкоголизм. Имеет значение прямое токсическое действие алкоголя при стойкой ежедневной алкоголизации, образование в гепатитах алкогольного гиалина, на который развивается иммунный ответ.

2. Вирусная инфекция. В 70% случаев, доказана хронизация воспаления, вызванного вирусами гепатита В, С, дельта и их сочетанием. Если через 3 месяца после перенесенного острого гепатита у больного находят маркер гепатита австралийский антиген (HBs), вероятность развития хронического гепатита достигает 80%. В случае гепатита А хронизации практически не наблюдается.

3. Токсические (в том числе - лекарственные) повреждения:
- отравление грибами;
- отравления препаратами, нарушающими метаболизм гепатоцита (противотуберкулезные, психотропные, таблетированные контрацептивы, парацетамол, противоаритмические, сульфаниламиды, антибиотики - эритромицин, тетрациклины);
- производственные интоксикации трихлористым углеродом, продуктами перегонки нефти, тяжелыми металлами.

6. Аутоиммунные, при которых нет четкой связи с токсическим поражением и вирусом, но диагностируются симптомы иммунного воспаления.

II. Уточненные морфологически и лабораторно формы хронического гепатита внутри рубрики "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.

1. Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.2).

Хронический активный гепатит (ХАГ) - длительно текущий воспалительный процесс с некрозом и дистрофией гепатоцитов.

Для ХАГ свойственен полиморфизм клинических проявлений - от скудных до значительных, с потерей трудоспособности, лихорадкой и появлением печеночных знаков - “звездочек” на плечевом поясе, пальмарной эритемы.
Печень остается безболезненной, увеличена в размере и выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см и более, край ее несколько заостренный. У большинства больных удается пальпировать селезенку.

Патоморфологические характеристики ХАГ, приводящие к нарушению дольковой архитектоники печени:

- разрушение ограничительной пластинки гепатоцитов;
- лимфоидно-клеточной пролиферация;
- портальный и перипортальный фиброз;
- ступенчатые некрозы.

Морфологическое исследование биоптатов печени необходимо для подтверждения клинического диагноза ХАГ и проведения дифференциальной диагностики с другими поражениями, в первую очередь, с хроническим персистирующим гепатитом и циррозом.
Диагностические ошибки при морфологическом исследовании могут быть возникать при биопсии малоповрежденного участка печени или при ее проведении в период ремиссии.

Результаты биохимического исследования крови больных ХАГ свидетельствуют о нарушении различных функций печени:
- белково-синтетической - гипоальбуминемия и гиперглобулинемия;
- регуляции пигментного обмена - гипербилирубинемия (приблизительно у каждого четвертого больного);
- ферментативной - 5-10-кратное повышение уровня АЛТ и АСТ.

Формы ХАГ по характеру течения:
- с умеренной активностью процесса;
- с высокой активностью процесса (агрессивный гепатит).
Клинические проявления активности процесса: повышение температуры, артралгия , выраженные печеночные знаки.

2. Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.1).

Хронический лобулярный гепатит - форма хронического гепатита, соответствующая незавершенному острому гепатиту.
Основной морфологический признак - преимущественное развитие воспалительной инфильтрации внутри дольки печени при длительном повышении уровня трансаминаз.
Выздоровление регистрируется у 5-30% больных, у остальных наблюдается переход в хронический активный гепатит или хронический персистирующий гепатит.
Понятие "хронический лобулярный гепатит" имеет место, когда патологический процесс сохраняется более 6 месяцев. Современная классификация хронических гепатитов обозначает его как хронический гепатит с минимальной морфологической и лабораторной активностью процесса.

3. Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.0).

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) - длительно текущий (более 6 месяцев) доброкачественный диффузный воспалительный процесс с сохранением структуры дольки печени.
Типично отсутствие ярко выраженных клинических признаков заболевания. Лишь около 30% больных отмечают общее недомогание и слабость. Печень несколько увеличена ( на 1-2 см). Печеночные “знаки” отсутствуют.

Патоморфологические характеристики ХПГ: мононуклеарные, в основном лимфоцитарные, инфильтраты портальных трактов с умеренными дистрофическими изменениями и слабо выраженным некрозом гепатоцитов (или его отсутствием). Слабо выраженные морфологические изменения могут сохраняться в течение нескольких лет.

Биохимическое исследование крови больных ХПГ (изменения свидетельствует о нарушении функции печени, но менее выражены чем при ХАГ):
- АЛТ и АСТ повышены в 2-3 раза;
- билирубин несколько повышен (около 1/4 больных ХПГ);
- возможно незначительное повышение уровня ГГТП и ЛДГ;
- другие биохимические показатели остаются в пределах нормы.

Современная классификация хронических гепатитов обозначает ХПГ как хронический гепатит с минимальной активностью процесса или слабовыраженный.

Вирусные гепатиты представляют серьезную проблему ввиду своего широкого эпидемического распространения.

О современных подходах к диагностике, классификации и лечению этой группы заболеваний рассказывает Главный инфекционист Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, д-р мед. наук, профессор Аза Гасановна Рахманова.

Хронический гепатит (ХГ) - диффузное воспаление ткани печени длительностью более 6 месяцев. ХГ как самостоятельная форма традиционно подразделяется на:

хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
хронический лобулярный гепатит (ХЛГ);
хронический активный гепатит (ХАГ).

На основе серологических и эпидемиологических исследований (преимущественно ленинградских и петербургских ученых) было доказано, что хронические гепатиты имеют вирусную этиологию. Результаты клинико-морфологических исследований показали идентичность клиники и морфологии ХГ у пациентов с маркерами различных вирусов гепатита и с неверифицированными формами. Есть данные о возникновении острых желтушных форм гепатитов среди окружения больных с циррозом печени. Это стало обоснованием лечения хронических гепатитов противовирусными препаратами. С начала 70-х годов была введена регистрация больных острым и хроническим вирусным гепатитом неверифицированной этиологии в рамках инфекционно-эпидемиологической службы (кабинеты инфекционных заболеваний поликлиник и специализированных отделений инфекционных стационаров).

Формирование классификации ХГ

С 1968 г. для прогноза и оценки тяжести течения ХГ широко использовалась клинико-морфологическая классификация J. de Groote, выделяющая формы ХПГ, ХЛГ и ХАГ. Внедрение методов определения маркеров репликации вирусов гепатита В выявило дополнительные критерии активности заболевания (репликативная и нерепликативная стадии процесса). Новые сведения, а также ненадежность морфологической классификации ХГ требовали нового диагностического подхода. Такая попытка была сделана в 1974 г. на конгрессе гепатологов в Акапулько (Мексика).

В 1994 году, в новой международной классификации (Лос-Анджелес, конгресс гастроэнтерологов) из этиологических факторов ХГ были исключены алкоголь и токсины. Таким образом, все ХГ рассматривались как вирусные, а цирроз печени связывался с активно текущим воспалительным процессом. При этом классификация 1994 года предусматривает оценку тяжести течения и прогноза ХГ на основе вирусологических, биохимических и морфологических данных. Она имеет четкую этиологическую направленность, выделяя роль как известных вирусов (В, С, D, G), так и неопределяемых и неоткрытых к настоящему времени. Цирроз печени рассматривается как стадия течения хронического гепатита.

В новой классификации существует диагноз "криптогенный хронический гепатит". С учетом вирусной этиологии ХГ, на наш взгляд, удобнее рассматривать эту форму как неопределенный вирусный хронический гепатит или хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии. Именно этот термин употребляется в Санкт-Петербурге с 70-х годов. Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит, на наш взгляд, целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.

Диспансерное наблюдение хронических вирусных гепатитов в Санкт-Петербурге.

Нозологические формы	1997	1998
Хронический вирусный гепатит (В, С, неверифицированный, в т.ч. и цирротическая стадия)	14325	28113
Носительство маркеров ВГВ	8822	11611
Носительство анти-ВГС антител	5503	8633
Всего	28650	42357

В 1998 г. показатель заболеваемости ХВГ составил 64,0 на 100 тыс. населения.

Новые подходы к диагностике ХГ

Введение в диагностическую практику полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило получить достоверные данные о виремии. Это значительно повышает возможность этиологической верификации диагноза хронический вирусный гепатит с более точным выделением репликативных форм болезни. По данным Городского гепатологического центра и больницы им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург), неверифицированный вирусными маркерами гепатит наблюдался всего у 3,3 % больных. К сожалению, в обычной клинико-эпидемиологической практике широко доступны лишь серологические методы исследований. В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами. Они нередко регистрируются у лиц, получавших большое количество парентеральных манипуляций (в том числе и у наркоманов), а также - у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В подавляющем большинстве случаев микст-гепатиты являются суперинфекцией, реже коинфекцией, с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов. При этом этиология ХВГ устанавливается для каждого периода обследования. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжелых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и высоким уровнем активности АЛТ (более 10 ммоль/ч*л) и часто заканчиваются смертью. По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХВГ и 1 с ХГС). С точки зрения диагностики, тактики лечения и прогноза ХГ возникает необходимость не только подтверждения наличия вирусной репликации, но и степени выраженности ведущего синдрома болезни. ХГ может длительно протекать со скудной клинической симптоматикой. Больные, в анамнезе которых отсутствовал острый гепатит, нередко считают себя практически здоровыми. Однако тщательный сбор анамнеза позволяет предполагать у большинства наличие перенесенной в прошлом безжелтушной формы заболевания. При активном опросе у них обнаруживались такие симптомы, как периодическая слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, тошнота и др. У одной трети пациентов не удалось выявить в прошлом каких-либо симптомов ХГ. Ввиду этого целесообразно выделять бессимптомные и манифестные формы ХГ с различной выраженностью клинических признаков болезни. Следует отметить, что и бессимптомные формы могут в ряде случаев быть репликативными, в особенности при ВГС инфекции. Это подтверждается результатами обследования доноров: из 28 обследованных нами практически здоровых доноров с нормальными показателями биохимических проб и наличием общих анти-ВГС антител у 20 выявлена РНК ВГС. Предлагаемый нами для широкой клинической практики модифицированный вариант международной классификации хронических вирусных гепатитов предусматривает определение:

1. Этиологии:
- хронические вирусные гепатиты В, С, D
- микст ХВГ

2. Фазы ХВГ:
- репликативная
- нерепликативная (интегративная)

3. Хронического вирусного гепатита неверифицированной (неуточненной) этиологии;

4. Степени активности:
- минимальная
- слабо выраженная
- умеренно выраженная
- выраженная

5. Стадии:
0 - без фиброза
1 - слабо выраженный перипортальиый фиброз
2 - умеренный фиброз с портопортальными септами
3 - выраженный фиброз с портопортальными септами
4 - цирроз печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности).

К сожалению, выявлять фазу репликации при хроническом неверифицированном вирусном гепатите не представляется возможным, поэтому в подобном случае в структуре диагноза следует определять фазу обострения или ремиссии. Как при верифицированном, так и при неверифицированном ХВГ необходимо определять периоды манифестации или обострения, ведущий клинический синдром и дополнительные факторы, имеющие значение для характера проявлений ХГ и его терапии: холестаз, цитолиз, или синдром аутоиммунных проявлений в различных сочетаниях. Существенно выделить ХВГ с бактериальными осложнениями как один из частых вариантов течения болезни в период обострений.

Основные направления терапии хронических вирусных гепатитов

С учетом классификации ХГ и внесенных нами дополнений комплексная терапия заболевания должна учитывать:

степень активности патологического процесса,
ведущий синдром болезни,
наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Стандартная терапия, обязательная при любых синдромах и любой степени активности патологического процесса включает:

Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;
Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);
Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;
Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);
Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;
Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;
Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), депагил, кортистероиды, показана плазмосорбция. При ХГ, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, показано применение антимикробных средств (трихопол, ампициллин и др.).

Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.

Вирусная репликация - наиболее значимый критерий в прогнозе заболевания, в особенности для назначения противовирусных препаратов. Как показали наши исследования, постоянная или рецидивирующая виремия выявляется на всех этапах развития ВГВ и ВГС инфекции, в том числе при субклинической активности и даже в цирротической стадии. Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются:

Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки;
Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):
- Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;
- Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;
- Ламивудин (эпивир, 3ТС) - 150-300 мг/сут.;
Адекватные подходы к диагностике, классификации и терапии хронического гепатита должны быть включены как компоненты системы эпиднадзора.

В настоящее время аутоимунный гепатит (АИГ) определяется как "персистирующее (неразрешившееся) воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся преимущественно перипортальным гепатитом или более обширным воспалительным процессом, сопровождающееся гипергаммаглобулинемией, присутствием тканевых аутоантител в сыворотке и в большинстве случаев отвечающее на иммуносупрессивную терапию".

АИГ является частью так называемого "синдрома хронического гепатита", который характеризуется устойчивым гепатоцеллюлярным воспалением в течение последних 6 месяцев и подъемом трансаминаз более чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (см. рубрику "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.-). В редакциях МКБ-10 до сентября 2013 г. АИГ кодировался как "Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.2.

Примечание 1
Первое описание хронического гепатита с "сосудистыми звездочками", высокими показателями СОЭ, гипергаммаглобулинемией, аменореей и хорошим эффектом от лечения кортикотропином у 6 молодых женщин относится к 1950 году (Waldenstrom). В последующем была отмечена ассоциация данного варианта хронического гепатита с различными аутоиммунными синдромами и наличием антинуклеарных антител в сыворотке, в связи с чем появился термин "люпоидный гепатит" (Mackay, 1956). В 1965 году был предложен термин "аутоиммунный гепатит".

Систематизированные исследования клеточной и молекулярной иммунопатологии, клинических симптомов и лабораторных показателей впоследствии привели к выделению АИГ как отдельной нозологической единицы, являющейся серологически гетерогенным заболеванием, которое требует определенной терапевтической стратегии (Strassburg, 2000). Исследования последних лет показали, что АИГ представляет гетерогенную группу заболеваний, отличающихся по антигенам и соответствующим циркулирующим в сыворотке антителам (см. раздел "Классификация").

- "Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках (острые и подострые поражения печени)" - K72.-

Классификация

Вопросы классификации аутоиммунного гепатита (АИГ) остаются спорными в связи с разнородностью выявляемых иммунологических изменений.

I. Традиционно выделялось два типа АИГ (тип I и тип II). В настоящее время дополнительно выделяется тип III, что признается не всеми авторами.

В основу общепринятой классификации АИГ положен спектр выявляемых аутоантител:

АИГ типа I (АИГ-1) характеризуется циркуляцией антинуклеарных антител (ANA) у 70-80% больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) у 50-70% больных , нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (p-ANCA).

АИГ-1 может развиваться в любом возрасте, но более типичен в 10-20 лет и в период постменопаузы. Формирование цирроза отмечают у 43% нелеченых больных в течение первых 3 лет. У большинства пациентов наблюдают хороший ответ на терапию ГКС , при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров.

АИГ типа II (АИГ-2) характеризуется циркуляцией антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l), определяемых у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночному цитозольному протеину (анти-LC-1).

АИГ-2 встречают существенно реже (10-15% больных АИГ) и преимущественно у детей от 2 до 14 лет. Взрослые составляют 20% от общего числа пациенток в Европе и лишь 4% в США.
Течение заболевания характеризуется более высокий биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще (у 82%), чем при АИГ-1 , что определяет худший прогноз. При АИГ-2 наблюдают более выраженную резистентность к медикаментозной иммуносупрессии; отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

АИГ типа III (АИГ-3) характеризуется наличием в крови антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Этот тип выделяют не все авторы; многие рассматривают его как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (74%) выявление соответствующих серологических маркёров (ANA и SMA).

II. В последние годы спектр классификации АИГ дополнен следующими формами:
- "криптогенный хронический гепатит" (около 20% пациентов) при наличии диагностических критериев АИГ-1, но в отсутствие аутоантител (так называемый "4-й тип АИГ);
- вариантными формами аутоиммунного гепатита (перекрестные синдромы).
Хотя споры по поводу уточнения форм, перекрывающихся с другими аутоиммунными заболеваниями печени, ведутся, следующие ниже вариантные формы АИГ считаются наиболее общепризнанными.

1. Синдром перекрытия АИГ и первичного билиарного цирроза (см. "Первичный билиарный цирроз" - K74.3):

1.1. Гистологические признаки АИГ положительны и одновременно серологический диагноз первичного билиарного цирроза (антимитохондриальные антитела (АМА)) также положительный.
1.2. Присутствуют гистологические признаки первичного билиарного цирроза и серологические результаты АИГ (ANA или SMA-положительные, AMA-отрицательные). Данная форма иногда считается аутоиммунным холангитом или АМА-негативным первичным билиарным циррозом.

2. Синдром перекрытия АИГ и первичного склерозирующего холангита (см. "Холангит" - K83.0): имеются серологические признаки АИГ, но гистологические результаты и нарушения, выявленные при холангиографии, характерны для первичного склерозирующего холангита.

Этиология и патогенез

Этиология аутоиммунного гепатита (АИГ) неясна.
Существует множество гипотез, пытающихся объяснить возникновение АИГ. Однако разнообразная иммунологическая картина и вариабельность ассоциированной патологии затрудняют задачу.

Вероятно, АИГ возникает вследствие сложного взаимодействия следующих факторов:

1. Генетическая предрасположенность. Гены HLA главного комплекса гистосовместимости (MHC), расположенные на коротком плече хромосомы 6, по-видимому, играют основную роль в предрасположенности к болезни. Существует также доказательство роли других, не HLA локусов, которые кодируют факторы комплемента, иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов.

2. Триггеры.
В качестве возможных запускающих факторов АИГ, помимо HAV, HBV, HCV, EBV, рассматриваются также вирус простого герпеса (HSV1), цитомегаловирус (CMV) и вирус кори. При этом обращается внимание на то, что некоторые из них (в частности HAV, HCV, EBV и вирус кори) могут в течение ряда лет персистировать "незамеченными" в лимфоцитах периферической крови.
Немаловажная роль отводится лекарствам (например, оксифенизатин, миноциклин, тикринафен, дигидралазин, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, атровастатин, интерферон, пемолин, инфликсимаб, эзетимиб) и некоторым травам, применяемым в народной медицине.

3. Аутоантигены. Наиболее часто рассматриваемые:
- асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R) для антител против ASGP-R;
- цитохром P450 2D6 (CYP2D6) для anti-LKM-1 аутоантител.

4. Дисфункция иммунорегуляторных механизмов. АИГ может развиться как компонент синдрома аутоиммунной полиэндокринопатической эктодермальной дистрофии (APECED) у 10-20% пациентов. При этом достаточно часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная железа, щитовидная железа, слюнные железы.

Патогенез
Главный патогенетический механизм развития повреждения печени - потеря иммунной толерантности к собственным тканям, что обусловливает прогрессирование некро-воспаления и фиброза в печени и отражает сложное взаимоотношение между запускающими аутоиммунный процесс факторами, аутоантигенами, генетической предрасположенностью и иммунорегуляторными процессами.

Гистологические изменения, отмечающиеся при АИГ, не являются патогномоничными, однако достаточно типичны.
Наблюдается круглоклеточная инфильтрация портальных полей различной плотности (преимущественно Т-лимфоцитами). Воспалительные инфильтраты не захватывают желчные протоки или сосудистую систему, но могут проникать через основную пластинку к печеночной дольке, вызывая отшнуровку и разрушение отдельных гепатоцитов или их небольших групп (ступенчатые некрозы, часто обозначаемые как пограничный гепатит (interface hepatitis)).
В случае когда дорожки некроза соединяются с подобными участками соседних перипортальных полей, говорят о мостовидных некрозах. Они могут распространяться вплоть до центральных участков печеночной дольки.
Таким образом, АИГ характеризуется соседством перипортального и лобулярного гепатита.

В далеко зашедших стадиях очаги некроза замещаются соединительной тканью и развивается цирроз с островками паренхимы и узлами-регенератами различных размеров. Изменения желчных протоков, гранулёмы, скопления железа и меди при этом отсутствуют.
Поражение желчных протоков ранее считалось возможным признаком гистологической картины АИГ-1. В настоящее время оно исключает данный диагноз и указывает на билиарный цирроз печени. Все вышесказанное относится и к отложению меди, наблюдающемуся при всех формах холестаза и свидетельствующему о холестатическом заболевании (билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит) или перекрестном синдроме, но не об АИГ (определение Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита, IAIHG).

Эпидемиология

Возраст: кроме младенцев

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.27

Частота. 1-1,9 случаев на 100 000 населения европеоидной расы в США и Европе.
Есть мнение, что заболеваемость существенно ниже в странах Азии и Африки, в связи с превалированием там вирусных гепатитов и генетических особенностей, присущих европеоидной расе.

Пол. Женщины страдают чаще, чем мужчины.
АИГ-1 является наиболее распространенной формой АИГ, и 78% больных составляют женщины (соотношение женщин и мужчин составляет - 3,6:1).
Около 95% больных АИГ-2 составляют женщины.
В среднем соотношение полов женщины/мужчины оценивается как 4:1.

Возраст. Заболеваемость АИГ характеризуется возрастной бимодальностью, то есть двумя пиками.
АИГ может развиться в любой возрастной группе, но АИГ-1 чаще всего затрагивает людей в возрасте от 10 до 30 лет и от 40 до 60 лет.
АИГ-2 поражает главным образом детей в возрасте от 2 до 15 лет.
Таким образом, наибольшая заболеваемость встречается в группе молодых девушек и женщин европеоидной расы. Тем не менее, АИГ может возникнуть у людей любого возраста, включая младенцев и пожилых людей. Не следует упускать из виду у лиц старше 70 лет, причем мужчины в этом возрасте могут быть затронуты чаще, чем женщины.

Соотношение заболеваемости АИГ-1 к АИГ-2 оценивается как 1.5-2:1 в Европе и Канаде и 6-7:1 в Северной Америке, Южной Америке и Японии.

Факторы и группы риска

Основные факторы риска:
- женский пол;
- генетическая предрасположенность;
- нарушения регуляции иммунного ответа.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

недомогание, снижение аппетита, дискомфорт в животе, гепатомегалия, желтуха, энцефалопатия, кожный зуд, артралгия мелких суставов, тошнота, лихорадка, телеангиоэктазии, спленомегалия, асцит, диарея, миалгии, гирсутизм, аменорея, кровоточивость

Cимптомы, течение

I. Аутоиммунный гепатит (АИГ) может проявляться как острый или хронический гепатит, а также как сформировавшийся (и/или прогрессирующий) цирроз печени Цирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
Подробно .
Примерно у трети пациентов имеется симптоматика острого гепатита, характеризующаяся лихорадкой, болями в печени и желтухой.
В редких случаях АИГ протекает как молниеносная печеночная недостаточность (см. "Острая и подострая печеночная недостаточность" - K72.0).
Цирроз печени выявляется изначально у 20% пациентов с АИГ и еще у 20-40% гепатит в дальнейшем прогрессирует в цирроз.

Наиболее часто начало заболевания бессимптомное или характеризуется очень неспецифичными жалобами, либо жалобами, связанными с ассоциированной аутоиммунной патологией.

II. Общие, но неспецифические, симптомы включают в себя следующие:

При исследовании детей с АИГ зафиксированы следующие основные клинические признаки:

- анорексия Анорексия — синдром, заключающийся в отсутствии аппетита, чувства голода, либо в сознательном отказе от пищи
(47%);

III. Параллельно с АИГ у 38% взрослых пациентов могут выявляться внепеченочные иммунные заболевания, в том числе:

Читайте также: