Медицинская карта при гепатите
Обновлено: 23.04.2024
Декретированные контингенты - это должностные лица и работники организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения (далее - работники эпидемиологически значимых профессий) (ст. 36 ФЗ № 52).
В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий (в том числе эпидемиологически значимых), производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительный, при поступлении на работу, и периодические профилактические медицинские осмотры (далее - медицинские осмотры), сведения о которых вносятся в личную медицинскую книжку работника (ст. 34 ФЗ № 52).
Что влечет за собой отказ от проведения прививок?
Каков перечень этих работ?
Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливает уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.07.1999 № 825 (далее - постановление № 825) утвержден перечень работ, выполнять которые сотрудники без прививок не могут. Речь идет о следующих категориях работников:
- работники медицинских организаций, работающие с больными инфекционными заболеваниями, живыми культурами возбудителей инфекционных заболеваний, кровью и биологическими жидкостями человека;
- работники образовательных учреждений всех типов и видов;
- работники по обслуживанию канализационных сооружений, оборудования и сетей.
Для этих категорий работников профилактические прививки в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям обязательны. Сведения о них вносят в личную медицинскую книжку.
С учетом того, что работники эпидемиологически значимых профессий в группе риска по распространению инфекционных заболеваний среди населения, им настоятельно рекомендуется проведение прививок с внесением сведений в личную медицинскую книжку, даже если их деятельность не входит в перечень работ, включенных в постановление № 825.
Перечень необходимых профилактических прививок.
Против кори прививки проводят взрослым в возрасте до 35 лет включительно. Иммунизация против кори осуществляется двукратно. Лицам, не болевшим, не привитым и не имеющим сведений о прививках против кори, проводится вакцинация, а затем вторая прививка (ревакцинация) с интервалом не менее 3 месяцев. Лицам, имеющим одну прививку, осуществляется еще одна прививка (ревакцинация) с интервалом не менее 3 месяцев.
Против краснухи иммунизация проводится женщинам в возрасте от 18 до 25 лет включительно. Иммунизация против краснухи осуществляется двукратно. Женщинам, не болевшим, не привитым и не имеющим сведений о прививках против краснухи, проводится вакцинация, а затем вторая прививка (ревакцинация) с интервалом не менее 3 месяцев. Женщинам, имеющим одну прививку, осуществляется еще одна прививка (ревакцинация) с интервалом не менее 3 месяцев.
У лиц с неизвестным прививочным анамнезом против кори и краснухи с целью решения вопроса о прививках возможно проведение серологических исследований. Результаты серологического исследования вносят в медицинскую документацию с указанием уровня антител. Напомним, что в личную медицинскую книжку вносится только результат, соответствующий положительному уровню и освобождающий от проведения прививки.
Против дифтерии иммунизации подлежат лица без ограничения возраста. Лицам, привитым против дифтерии (имеющим не менее двух прививок), прививки проводят каждые 10 лет с момента последней ревакцинации. Лицам, которые ранее не были привиты против дифтерии, осуществляется полный курс, состоящий из трех прививок: две в цикле вакцинации, проведенные с интервалом в 1,5 месяца, и последующая ревакцинация через 6-9 месяцев после законченной вакцинации. Последующие ревакцинации проводятся через 10 лет от последней ревакцинации.
Против вирусного гепатита В прививки проводят взрослым в возрасте от 18 до 55 лет, не привитым ранее. Иммунизация состоит из трех прививок по схеме 0-1-6 (первая доза - в момент начала вакцинации, вторая доза - через месяц после первой прививки, третья доза - через 6 месяцев от начала вакцинации).
Против гриппа прививки проводят взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям, - работникам медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы. Иммунизация против гриппа осуществляется ежегодно в предэпидемический по гриппу период. Оптимальное время проведения прививок против гриппа - сентябрь-ноябрь.
Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н утвержден календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в соответствии с которым осуществляются профилактические прививки отдельным категориям граждан.
Против брюшного тифа прививки проводят лицам, занятым в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также сотрудники организаций, осуществляющих санитарную очистку населенных мест, сбор, транспортировку и утилизацию бытовых отходов), лицам, работающим с живыми культурами возбудителей брюшного тифа. Иммунизация осуществляется однократно.
Против вирусного гепатита А прививают лиц, подверженных профессиональному риску заражения, - медицинских работников, работников сферы обслуживания населения, занятых на предприятиях пищевой промышленности, а также работников, обслуживающих водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети.
Иммунизация против вирусного гепатита А осуществляется не привитым и не болевшим ранее данной инфекцией, двукратно с интервалом 6-12 месяцев.
Против шигеллезов (дизентерия Зонне) прививают работников медицинских организаций (их структурных подразделений) инфекционного профиля, лиц, занятых в сфере общественного питания и коммунального благоустройства.
Где можно сделать прививки и как их делают - платно или бесплатно?
В соответствии с ст. 5 Закона об иммунопрофилактике граждане имеют право на бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения.
Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок (против дифтерии, кори, краснухи, вирусного гепатита В, гриппа, работающим по отдельным профессиям и должностям) осуществляется на бесплатной основе - вакцина закупается за счет средств, поступающих из федерального бюджета - в медицинских учреждениях по месту прикрепления населения.
Кто имеет право делать прививки и о чем обязаны проинформировать прививаемого?
Профилактические прививки проводятся гражданам в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензии на медицинскую деятельность.
Что такое гепатит А (болезнь Боткина)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.
Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Вирусный гепатит А (Hepatitis A viruses, HAV) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А, клинически характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом нарушения пигментного обмена, синдромами энтерита, холестаза, увеличением печени и в некоторых случая селезёнки, сопровождающееся нарушением функции печени, преимущественно доброкачественного течения.
Этиология
семейство — пикорнавирусы (Picornaviridae)
вид — вирус гепатита А (HAV)
Во внешней среде очень устойчив: при температуре окружающей среды около 4°C сохраняется несколько месяцев, при 2°C — несколько лет, при замораживании очень длительно, при комнатной температуре — несколько недель. В растворе хлорсодержащих средств (0,5-1 мг/л) гибнет в течение часа, при 2,0-2,5 мг/л — в течение 15 минут, ультрафиолетовое облучение приводит к гибели в течение минуты, при кипячении сохраняется до 5 минут. В кислой среде желудка не погибает.
Наиболее значимым маркером вирусного гепатита А являются антитела класса М (анти-HAV IgM), которые образуются в начальный период заболевания и выявляются до 5 месяцев. Появление анти-HAV IgG (маркера перенесённой ранее инфекции) начинается с 3-4 недели заболевания. Антиген вируса выявляется в каловых массах за 7-10 дней до начала манифестных (явно выраженных) проявлений болезни. [1] [2] [4]
Эпидемиология
Заражение гепатитом А происходит при контакте с источником инфекции — живым человеком (больной различными формами заболевания и вирусоноситель). Больные с типичными формами являются главным источником распространения вируса (от конца скрытого и всего желтушного периодов).
Ежегодно в мире регистрируется примерно 1,5 млн случаев заболевания (количество субклинических и бессимптомных форм сложно даже представить). Смертность по миру в 2016 г., по данным ВОЗ, составила 7134 человек [10] .
Условно существует территориальное распределение по уровням инфицирования населения: высокий, средний и низкий.
Районы с высоким уровнем инфицирования это преимущественно Юго-Восточная Азия, Средняя Азия, Африка, Центральная Америка (плохие санитарные условия и низкий доход) — большинство населения к периоду взросления уже переболели и имеют иммунитет, вспышки болезни встречаются редко.
Районы со средним уровнем инфицирования — страны с переходной экономикой, развивающиеся, имеющие различия в санитарно-гигиенических условиях на территории одного региона, например Россия (большая часть населения к периоду взросления не болела и не имеет иммунитета к вирусу, возможны большие вспышки болезни).
Районы с низким уровнем инфицирования — развитые страны с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями, например США, Канада, Европа, Австралия. Большинство людей не имеет иммунитета и не болела, вспышки случаются редко и чаще среди групп риска [7] .
В окружающую среду вирус выделяется преимущественно с фекалиями.
Механизм передачи: фекально-оральный (пути — водный, контактно-бытовой, пищевой), парентеральный (редко при переливании крови), половой (орально-анальный контакт).
Восприимчивость населения высокая.
Факторы риска заражения:
- высокая скученность населения;
- несоблюдение правил личной гигиены и правил хранения, обработки и приготовления продуктов питания;
- неудовлетворительное состояние объектов водоснабжения;
- бытовой очаг заболевания.
Кто находится в группе риска
- путешественники (особенно в страны жаркого климата и с плохими социальными условиями);
- гомосексуалисты;
- люди, употребляющие наркотики (любые), алкоголики;
- медработники (непривитые и не болевшие);
- бездомные;
- люди, имеющие постоянные контакты (в силу профессии или иных причин) с мигрантами из неблагополучных по гепатиту А регионов.
Характерна осенне-весенняя сезонность, повышенная привязанность к жарким южным регионам.
Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий, пожизненный, то есть повторно заболеть нельзя [1] [3] [4] [7] [10] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы гепатита А
Заболевание начинается постепенно. Инкубационный период гепатита А протекает 7-50 дней.
Синдромы вирусного гепатита А:
- общей инфекционной интоксикации;
- нарушения пигментного обмена (желтуха);
- энтерита (воспаление слизистой тонкой кишки);
- холестаза (уменьшение количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку);
- гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки);
- отёчный;
- нарушения функции печени.
Типичное течение болезни — это желтушная форма болезни средней степени тяжести (устаревшее название — желтуха или болезнь Боткина).
Начальный период болезни (преджелтушный) имеет продолжительность от 2 до 15 дней и может протекать по нескольким вариантам:
При осмотре обнаруживается увеличение печени и, в меньшей степени, селезёнки, чувствительность края печени, повышение ЧСС (пульса), носовые кровотечения. В конце периода моча темнее, а кал становится светлее.
Следующий период (желтушный) длительностью около 7-15 дней характеризуется снижением выраженности симптомов предшествующего периода (то есть с появлением желтухи самочувствие улучшается). Усиливается желтушное окрашивание склер, кожных покровов и слизистой оболочки ротоглотки. Моча приобретает цвет тёмного пива, кал белеет. Присутствует общая слабость, недомогание, плохой аппетит, чувство тяжести и переполненности в правом подреберье, больной расчёсывает себя из-за зуда кожи (лихенификация), появляются петехии (мелкие кровоизлияния) на коже.
При врачебном исследовании выявляется увеличение печени и селезёнки, явственно положителен симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге), гипотония (может быть и нормотония), токсическая брадикардия (снижение ЧСС), появляются периферические отёки, возможны боли в суставах (артралгии).
Далее при благоприятном течении заболевания (которое наблюдается в большинстве случаев) происходит регресс клинической симптоматики, осветление мочи и потемнение кала, более медленное спадение желтушности кожи, склер и слизистых оболочек.
Под нетипичным течением болезни подразумеваются лёгкие безжелтушные формы гепатита А (отсутствие симптомов или лёгкая слабость без желтухи, тяжесть в правом подреберье), фульминантные формы.
Факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения гепатита А:
Последствия для беременных
У беременных гепатит А протекает в целом несколько тяжелее, чем у небеременных. Примерно в 36 % случаев возможно развитие слабости родовой деятельности, преждевременные роды (31-37 неделя) и послеродовые кровотечения. Вирус не проникает через плаценту, то есть какого-то специфического действия на плод не оказывает. В грудном молоке вирус не содержится [1] [2] [4] [7] .
Патогенез гепатита А
Воротами для проникновения вируса является слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, где происходит его первичное размножение в эндотелиальной выстилке тонкого кишечника и мезентериальных лимфоузлах.
Далее происходит гематогенное распространение вирусных частиц и проникновение их в печень, где они локализуются в ретикулогистиоцитарных клетках Купфера и гепатоцитах. В результате этого происходит повреждение клеток:
- проникновение вируса в клетку;
- захват лизосомой;
- разрушение белковой оболочки вируса;
- сборка белков по программе вирусной РНК;
- встраивание этих белков в цитолемму клетки;
- образование патологических пор в оболочке клетки;
- поступление внутрь клетки ионов натрия и воды;
- баллонная дистрофия (разрушение ультраструктур клетки и образование крупных вакуолей) с последующим некрозом (его объём, как правило, ограничен);
- гибель клетки и лимфоцитарная иммунная реакция, приводящая к основному объёму поражения.
В дальнейшем вирус попадает в желчь, с ней он проникает в кишечник и выводится в окружающую среду с фекалиями. Вследствие компетентных реакций иммунной защиты размножение вируса заканчивается, и он покидает организм больного. [2] [3] [4]
Классификация и стадии развития гепатита А
По степени разнообразия проявлений выделяют две формы гепатита А:
- клинически выраженная (желтушная, безжелтушная, стёртая);
- субклиническая (инаппарантная).
По длительности течения также выделяют две формы гепатита А:
- острая циклическая (до трёх месяцев);
- острая затяжная (более трёх месяцев).
Степени тяжести гепатита А:
- лёгкая;
- среднетяжёлая;
- тяжёлая;
- фульминатная (молниеносная).
Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), заболевание подразделяют на три вида:
- В15. Острый гепатит А;
- В15.0. Гепатит А с печёночной комой;
- В15.9. Гепатит А без печёночной комы. [2][4]
Осложнения гепатита А
Заболевание может привести к следующим осложнениям:
- печёночная кома (дисфункция центральной нервной системы, связанная с тяжёлым поражением печени — встречается крайне редко);
- холецистохолангит (выраженные боли в правом подреберье, нарастание желтухи и зуда кожи);
- гемолитико-уремический синдром, преимущественно у детей (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность);
- развитие аутоиммунного гепатита I типа.
Гепатит А не приводит к формированию хронических форм, однако из-за выраженного воспалительного процесса возможно появление длительных резидуальных (остаточных) явлений:
- дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей;
- постгепатитная гепатомегалия (увеличение размеров печени из-за разрастания соединительной ткани);
- постгепатитный синдром (повышенная утомляемость, аснено-невротические проявления, тошнота, дискомфорт в правом подреберье). [1][5]
Диагностика гепатита А
Методы лабораторной диагностики:
- Клинический анализ крови — нормоцитоз или лейкопения, лимфо- и моноцитоз, нейтропения, СОЭ в норме или снижена.
- Биохимический анализ крови — повышение общего билирубина и в большей степени его связанной фракции (реакция Эрлиха), повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, снижение протромбинового индекса, повышение тимоловой пробы (снижение альбуминов и повышение гамма-глобулинов), повышение гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и другие показатели.
- Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина. Ранее, особенно в вооруженных силах, для выявления больных на начальной стадии практиковалось использование пробы Разина: утром производится опускание индикаторной полоски в мочу (при наличии уробилина она меняет цвет), и военнослужащий с подозрением на заболевание госпитализировался для углублённого обследования. Тест на уробилин становится положительным в самом начале заболевания — в конце инкубационного периода из-за болезни печёночной клетки.
- Серологические тесты — выявления анти-HAV IgM и анти-HAV IgG методом ИФА (иммуноферментного анализа) в различные периоды заболевания и HAV RNA с помощью ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) в острый период.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — увеличение печени и иногда селезёнки, реактивные изменения структуры печёночной ткани, лимфаденопатия ворот печени.
Обследование лиц, бывших в контакте с больным
Лица, контактирующие с больным вирусным гепатитом А, подлежат осмотру врачом-инфекционистом с последующим наблюдением до 35 дней со дня разобщения с больным. Наблюдение включает термометрию, осмотр кожных покровов, определение размеров печени и селезёнки, а также лабораторное обследование (АЛТ, общий билирубин, антитела классов М и G к вирусу гепатита А вначале и через три недели от первичного обследования).
Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями:
- в начальный период: ;
- гастрит, гастроэнтероколит;
- полиартрит;
- энтеровирусная инфекция;
- в желтушный период: ;
- псевдотуберкулёз; ;
- желтухи другой этиологии (гемолитическая болезнь, токсические поражения, опухоли ЖКТ и другие заболевания);
- гепатиты другой этиологии (вирусные гепатиты В, С, Д, Е и другие, аутоиммунные гепатиты, болезнь Вильсона — Коновалова и т.п.) [1][2][3][4][9] .
Лечение гепатита А
Этиотропная терапия (направленная на устранение причины заболевания) не разработана.
Медикаменты
В зависимости от степени тяжести и конкретных проявлений назначается инфузионная терапия с глюкозо-солевыми растворами, обогащёнными витаминами. Показано назначение сорбентов, препаратов повышения энергетических ресурсов, при необходимости назначаются гепатопротекторы, в тяжёлых случаях — гормональные препараты, препараты крови, гипербарическая оксигенация и плазмаферез.
Нужна ли госпитализация
В случае лёгких форм гепатита А лечение может проводиться на дому (при наличии условий). Госпитализация потребуется, начиная со среднетяжёлых форм, лицам групп риска по тяжёлому течению, пациентам с осложнёнными формами, беременным и детям. Каких-либо особенностей при дальнейшем лечении вирусного гепатита А у детей нет.
Режим постельный или полупостельный. При гепатите А нарушаются процессы образования энергии в митохондриях, поэтому предпочтителен длительный отдых.
Лечение в стационаре и выписка
Лечение гепатита А проходит в инфекционном отделении больницы. Выписка пациентов происходит после появления стойкой и выраженной тенденции к клиническому улучшению, а также улучшения лабораторных показателей.
Критерии выписки больных:
- стойкая и выраженная тенденция к клиническому улучшению (отсутствие интоксикации, уменьшение размеров печени, регресс желтухи);
- стабильное улучшение лабораторных показателей (нормализация уровня билирубина, значительное снижение уровня АЛТ и АСТ).
При неосложнённых формах реконвалесценты (выздоравливающие больные) подлежат наблюдению в течении трёх месяцев с осмотром и обследованием не реже одного раза в месяц. [2] [3] [6]
Физиотерапия
В фазе реконвалесценции, особенно при затяжных формах болезни, возможно применение физиотерапевтических методов лечения:
- грязевых аппликаций на область правого подреберья;
- акупунктуры;
- массажа проекции области печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков.
Диета
Показана диета № 5 по Певзнеру — механически и химически щадящая, употребление повышенного количества жидкости и витаминов, запрет алкоголя. Исключается острое, жареное, копчёное, ограничивается кислое и соль. Все блюда готовятся на пару, тушатся, отвариваются и подаются только в тёплом виде.
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер.
Критерии излеченности:
- отсутствие интоксикации;
- полная нормализация уровня билирубина, АЛТ и АСТ;
- нормализация размеров печени и селезёнки;
- появление в крови антител к вирусу гепатита А класса G (Anti-HAV-IgG).
Неспецифические мероприятия, позволяющие снизить количество случаев инфицирования:
- обеспечение условий и факторов потребления безопасной питьевой воды (водоснабжение);
- обеспечение и контроль за соблюдением утилизации сточных вод (канализационное хозяйство);
- контроль за качеством обследования персонала, связанного с пищевой промышленностью;
- контроль и соблюдение технологии хранения, приготовления и транспортировки пищевых продуктов и воды.
К личным профилактическим мерам относится тщательное мытьё рук после посещения туалета, смены подгузников, а также перед приготовлением или приёмом пищи.
Вакцинация
Специфическим профилактическим мероприятием является проведение иммунизации против гепатита А: практически у 100% привитых двукратно людей вырабатывается стойкий иммунитет, предотвращающий развитие заболевания. Вакцинация — это самый лучший способ предотвратить заражение.
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: хроническая
Стадия: обострение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X*
Нозологические единицы
B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
1 Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
| Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| B01.003.002 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный | 0,002 | 1 |
| B01.014.003 | Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 1 | 20 |
| Лабораторные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления 1 | Усредненный показатель кратности применения |
| A08.14.004 | Гистологическое исследование препарата пункционной биопсии печени | 0,01 | 1 |
| A09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 0,2 | 2 |
| A09.05.012 | Исследование уровня общего глобулина в крови | 0,2 | 2 |
| A09.05.013 | Определение альбумин/глобулинового соотношения в крови | 0,2 | 2 |
| A09.05.014 | Исследование уровня глобулиновых фракций в крови | 0,2 | 2 |
| A09.05.065 | Исследование тиреотропина сыворотки крови | 0,2 | 1 |
| A12.05.027 | Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | 0,25 | 5 |
| A26.05.016 | Исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз) | 0,5 | 1 |
| A26.05.017 | Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) | 0,01 | 1 |
| A26.05.023 | Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит D (Hepatitis D virus) | 0,03 | 1 |
| A26.14.002 | Бактериологическое исследование желчи на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы | 0,25 | 1 |
| B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 2 |
| B03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 3 |
| B03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 2 |
| Инструментальные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| A04.16.001 | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) | 0,5 | 1 |
| A06.09.007 | Рентгенография легких | 0,01 | 1 |
| Иные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления 1 | Усредненный показатель кратности применения |
| A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,1 | 1 |
| A11.14.001 | Чрескожная биопсия печени | 0,1 | 1 |
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
|---|---|---|---|---|---|---|
| A02BC | Ингибиторы протонового насоса | 0,5 | ||||
| Омепразол | мг | 20 | 200 | |||
| A03AD | Папаверин и его производные | 0,7 | ||||
| Дротаверин | мг | 160 | 1600 | |||
| A05BA | Препараты для лечения заболеваний печени | 0,5 | ||||
| Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды | мг | 500 | 2500 | |||
| A06AB | Контактные слабительные средства | 0,01 | ||||
| Бисакодил | мг | 10 | 70 | |||
| A06AD | Осмотические слабительные средства | 0,4 | ||||
| Лактулоза | мл | 45 | 225 | |||
| Магния сульфат | мг | 2500 | 25000 | |||
| A07BA | Препараты угля | 0,5 | ||||
| Активированный уголь | мг | 10000 | 50000 | |||
| A07BC | Адсорбирующие кишечные препараты другие | 0,1 | ||||
| Смектит диоктаэдрический | г | 9 | 45 | |||
| A07FA | Противодиарейные микроорганизмы | 0,02 | ||||
| Бифидобактерии бифидум | доз | 5 | 105 | |||
| A11GA | Аскорбиновая кислота (витамин C) | 0,75 | ||||
| Аскорбиновая кислота | мг | 50 | 1050 | |||
| Аскорбиновая кислота | мг | 100 | 1000 | |||
| A11HA | Другие витаминные препараты | 0,1 | ||||
| Пиридоксин | мг | 5 | 50 | |||
| A12AA | Препараты кальция | 0,5 | ||||
| Кальция глюконат | мг | 500 | 5000 | |||
| B01AB | Группа гепарина | 0,01 | ||||
| Гепарин натрия | ЕД | 20000 | 100000 | |||
| B02BA | Витамин K | 0,005 | ||||
| Менадиона натрия бисульфит | мг | 30 | 300 | |||
| B02BX | Другие системные гемостатики | 0,5 | ||||
| Этамзилат | мг | 250 | 1250 | |||
| B03AC | Парентеральные препараты трехвалентного железа | 0,01 | ||||
| Железа [III] гидроксида сахарозный комплекс | мг | 300 | 1200 | |||
| B05AA | Кровезаменителии препараты плазмы крови | 0,1 | ||||
| Альбумин человека | мл | 200 | 400 | |||
| B05XA | Растворы электролитов | 1 | ||||
| Натрия гидрокарбонат | мг | 8000 | 40000 | |||
| Натрия хлорид | мл | 500 | 5000 | |||
| Калия хлорид | мг | 400 | 2000 | |||
| C01CA | Адренергическиеи дофаминергические средства | 0,01 | ||||
| Допамин | мг | 200 | 600 | |||
| C03CA | Сульфонамиды | 0,02 | ||||
| Фуросемид | мг | 40 | 200 | |||
| C03DA | Антагонисты альдостерона | 0,02 | ||||
| Спиронолактон | мг | 25 | 600 | |||
| H02AB | Глюкокортикоиды | 0,03 | ||||
| Преднизолон | мг | 60 | 180 | |||
| Дексаметазон | мг | 15 | 75 | |||
| J01CA | Пенициллины широкого спектра действия | 0,1 | ||||
| Амоксициллин | мг | 3000 | 30000 | |||
| J01CE | Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам | 0,1 | ||||
| Бензилпенициллин | млн. ЕД | 6 | 60 | |||
| J01DH | Карбапенемы | 0,001 | ||||
| Меропенем | мг | 3000 | 21000 | |||
| J01FA | Макролиды | 0,05 | ||||
| Азитромицин | мг | 500 | 1500 | |||
| J01GB | Другие аминогликозиды | 0,01 | ||||
| Гентамицин | мг | 240 | 1200 | |||
| J01MA | Фторхинолоны | 0,3 | ||||
| Левофлоксацин | мг | 500 | 3500 | |||
| Ципрофлоксацин | мг | 1000 | 7000 | |||
| J02AC | Производные триазола | 0,1 | ||||
| Флуконазол | мг | 150 | 300 | |||
| J05AF | Нуклеозиды и нуклеотиды - ингибиторы обратной транскриптазы | 1 | ||||
| Ламивудин | мг | 100 | 2100 | |||
| Телбивудин | мг | 600tdd | 12600 | |||
| Энтекавир | мг | 0,5 | 10,5 | |||
| L03AA | Другие иммуностимуляторы | 0,5 | ||||
| Аминодигидро-фталазиндион натрия | мг | 100 | 2100 | |||
| М01АВ | Производные уксусной кислоты и родственные соединения | 0,01 | ||||
| Диклофенак | мг | 100 | 1000 | |||
| N05BA | Производные бензодиазепина | 0,01 | ||||
| Диазепам | мг | 15 | 45 | |||
| N07XX | Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы | 0,1 | ||||
| Инозин + Никотинамид+ Рибофлавин + Янтарная кислота | мл | 10 | 30 | |||
| Р01АВ | Производные нитроимидазола | 0,35 | ||||
| Метронидазол | мг | 750 | 7500 | |||
| R06AA | Эфиры алкиламинов | 0,01 | ||||
| Дифенгидрамин | мг | 100 | 500 | |||
| R06AC | Замещенные этилендиамины | 0,02 | ||||
| Хлоропирамин | мг | 20 | 100 | |||
| Хлоропирамин | мг | 50 | 250 | |||
| R06AE | Производные пиперазина | 0,01 | ||||
| Цетиризин | мг | 10 | 100 | |||
| R06AX | Другие антигистаминные средства системного действия | 0,01 | ||||
| Лоратадин | мг | 10 | 100 | |||
| V03AB | Антидоты | 0,05 | ||||
| Натрия тиосульфат | мг | 3000 | 9000 | |||
| V07AB | Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы | 1 | ||||
| Вода для инъекций | мл | 20 | 400 | |||
4. Кровь и ее компоненты
| Наименование компонента крови | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
|---|---|---|---|---|
| Эритроцитарная взвесь с удаленным лейкоцитарным слоем | 0,001 | мл | 100 | 200 |
| Свежезамороженная плазма | 0,01 | мл | 200 | 600 |
5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
| Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
|---|---|---|
| Диетическая терапия при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (стол 5а, 5щ,5л/ж, 5п) | 1 | 21 |
1 вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
М.С. БАЛАЯН, член-корреспондент РАМН, профессор, заместитель директора. На протяжении многих лет гепатит А считали неизбежным злым спутником человеческого общества. С развитием современной цивилизации вред, приносимый гепатитом А, стал еще ощутимее. Есть ли возможность расстаться с ним навсегда?
В сравнении с другими поражениями печени гепатит А - относительно доброкачественная болезнь: продолжительность клинических проявлений редко превышает 2 недели, печеночные функции, как правило, нормализуются в течение месяца, лечение не требует сложных терапевтических вмешательств или назначения уникальных фармацевтических средств, заболевание не оставляет хронических последствий. Летальность, по данным мировой литературы, составляет 0,1-0,4% и имеет место главным образом среди лиц с сопутствующими патологическими состояниями. Проблему создают повсеместное распространение гепатита А и высокая частота заболеваемости, приобретающая характер настоящих эпидемий, которые одновременно выводят из строя тысячи людей. Гепатит А передается через фекальное загрязнение пищи и воды, а также объектов окружающей среды. Отсюда санитарное обустройство жилья, предприятий общественного питания, детских учреждений и т.п. в сочетании с общей и санитарной культурой населения решающим образом влияют на распространение гепатита А.
Желтушная болезнь, о которой до сих пор шла речь, - всего лишь видимая часть гепатитной А-инфекции, существенная доля заразившихся переносит гепатит А в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Величина этой доли составляет у детей 90-95%, а у взрослых - 25-50%. Независимо от формы инфекции все лица, перенесшие единожды гепатит А, приобретают стойкий, вероятно пожизненный, иммунитет, т.е. становятся невосприимчивыми к повторному заражению. Они же формируют и так называемую иммунную прослойку, иначе говоря, крупную массу людей, среди которых вирус гепатита А не может активно циркулировать. Наряду с санитарно-гигиеническим уровнем жизни населения размеры иммунной прослойки обуславливают интенсивность циркуляции вируса на данной конкретной территории. Вклад в иммунную прослойку лиц, приобретших иммунитет к гепатиту А в результате вакцинации, пока ничтожно мал.
В античных книгах содержатся сведения, что гепатит как желтушная болезнь был хорошо известен еще во времена Гиппократа. Более достоверные источники указывают на периодически возникающие эпидемии желтухи в Европе, начиная со средневековья. Желтуху именовали катаральной (катар - воспаление слизистой оболочки), полагая, что ее причиной является закупорка слизью желчных путей. Наиболее крупные размеры эпидемии катаральной желтухи приобретали во времена военных кампаний, походов и массовых передвижений населения, отсюда еще одно ее название - лагерная или окопная. С.П. Боткин одним из первых обосновал предположение об инфекционной природе гепатита, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до идентификации возбудителя, болезнь носила имя великого ученого.
Вирус гепатита А отличает высокая стабильность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода.
70-е годы текущего столетия были наиболее плодотворными в изучении гепатита, получившего окончательное классификационное обозначение - гепатит А: вирус, вызывающий гепатит А, был обнаружен в экскретах больного и охарактеризован по ряду биологических свойств; гепатит А удалось экспериментально воспроизвести у обезьян; были разработаны методы обнаружения вируса гепатита А и антител к нему, пригодные для массового обследования людей; появились возможности выращивать вирус в клеточных культурах и, соответственно, изучить особенности его размножения. За этими достижениями вскоре последовало выделение (клонирование) вирусного генома и его описание в терминах молекулярной генетики, что имеет большое значение для создания вакцин будущего.
Вирус гепатита А является типичным представителем семейства пикорнавирусов (pico - маленький (ит.), . рна - обозначает рибонуклеиновую кислоту как единственный носитель генетической информации вируса). В эту группу кроме него входят возбудители полиомиелита и ряда сходных с ним заболеваний, возбудитель ящура и некоторые другие вирусы, в разной степени вредоносные для человека и животных. Большинство из них передается в результате орального заражения.
Элементарная частица зрелого вируса гепатита А представляет собой круглое, слегка ограненное, тело диаметром около 30 нм, или 3 х 10 -6 см, и массой порядка 3 х 10 -17 г. Оно построено из белковых субъединиц, образующих полость, в которую плотно упакована одна молекула РНК. При очевидной простоте строения вирус обладает высочайшей степенью паразитизма, поскольку использует для воспроизведения потомства клеточные материалы и энергетические ресурсы. Такой процесс ведет к гибели клетки или глубокому нарушению ее функций.
Известен только один серотип гепатита А, а это значит, что иммунитет, полученный в результате инфекции, будет достаточным, чтобы предохранить перенесшего ее от всех последующих заражений вирусом гепатита А независимо от его происхождения. Более того, вакцина, изготовленная из любого штамма (варианта, изолята) вируса гепатита А, будет эффективной в предотвращении заболевания привитого, в каких бы эпидемических ситуациях он не оказался.
Разумеется, вирус гепатита А, как всякий живой объект, подвержен естественным вариациям в виде замещений, вставок и выпадений нуклеотидов в составе его геномной РНК. Различия в нуклеотидных последовательностях между отдельными штаммами могут достигать 15-25%; по величине и характеру изоляты вируса подразделяются на семь генотипов, каждый из которых так или иначе привязан к определенному географическому району. Как бы велики ни были генные вариации вируса гепатита А, они не затрагивают структуру основного иммуно-доминантного участка, который ответствен за выработку антител, нейтрализующих вирус.
Вирус гепатита А отличает высокая стабильность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода. Поэтому дезинфекцию помещений, где находился больной гепатитом А, нужно производить с особой тщательностью.
Клиника и патогенез
Набор клинических симптомов, свойственных гепатиту А, невелик и однообразен. Казалось бы, ничто не мешает врачу сразу же у постели больного поставить диагноз. Однако сложности создает то обстоятельство, что прочие вирусные гепатиты имеют такую же или сходную симптоматику в остром периоде. Отсюда - необходимость постановки лабораторных тестов с кровью или экскретами больных для идентификации возбудителя.
Диагноз гепатита А подтверждается, если:
- вирус удается обнаружить в фекалиях, собранных в острой стадии заболевания;
- выявляется нарастание титров антител к вирусу в парных сыворотках, одна из которых взята в самые первые дни болезни, а вторая - спустя 2-3 недели;
- определяется присутствие в сыворотке больного специфических антител к вирусу, принадлежащих к классу М иммуноглобулинов.
Последний методический прием наиболее адекватен, поскольку антитела класса М сохраняются в крови больного не долее 6-8 месяцев и их наличие однозначно свидетельствует о текущей (или недавно перенесенной) гепатитной А-инфекции. На нем построены все современные тест-системы, выпускаемые в промышленных масштабах для диагностики гепатита А.
Первые симптомы появляются через 2-4 недели после заражения в виде недомогания, усталости, потери аппетита, в половине случаев - подъема температуры. Через 2-3 дня к ним присоединяется желтуха: желтым (шафранным) цветом окрашиваются кожа, слизистые оболочки, склеры; сопутствующими признаками желтухи считают также обесцвеченный кал и темную мочу. Есть некоторые различия в развитии клинической симптоматики у детей и взрослых (см. табл.).
Преобладающие клинические проявления гепатита А
| Взрослые | Дети | |
| Начальные симптомы | Недомогание, усталость Боли в правом подреберье Потеря аппетита Лихорадка/озноб | Тошнота, рвота Расстройства стула (понос) Лихорадка/озноб Сонливость |
| Симптомы на высоте развития болезни | Желтушность покровов и склер Темная моча Обесцвеченный кал | Желтушность покровов Темная моча Обесцвеченный кал |
| Другие сопутствующие симптомы | Мышечные и суставные боли | Кожный зуд |
В основе патологических симптомов лежит токсическое воздействие продуктов распада печеночных клеток на ткани и органы больного, включая нервную систему. Клетки разрушаются в небольшой степени за счет размножающегося вируса, но главным образом вследствие иммунопатологических гуморальных и клеточных реакций. Проникая в печеночные клетки, вирус гепатита А видоизменяет их поверхностные структуры настолько, что организм начинает распознавать такие клетки как чужеродные и атакует их средствами своей иммунологической защиты.
В крайней форме, когда организм не справляется с нарастающими расстройствами печеночных функций и интоксикацией, возникает так называемый фулминантный гепатит. При этом на первый план выступает острая печеночная недостаточность, особенно в части дезинтоксикационных процессов, и, как следствие, энцефалопатия. Даже в случаях своевременной госпитализации и лечения в отделениях интенсивной терапии более половины больных фулминантным гепатитом погибает. Частота этой злокачественной формы при гепатите А не превышает 0,5%.
Для оценки степени поражения печени и подтверждения гепатитной природы желтухи прибегают к постановке биохимических анализов на содержание некоторых составляющих крови и мочи. Наиболее показательным является уровень желчного пигмента - билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов, в норме он связывается белками крови и не оказывает токсического действия на ткани организма. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается. Когда она превышает 200-400 мг/л, желтуха становится видимой на глаз. О повреждении клеточных оболочек говорят возрастающие значения сывороточных ферментов - АЛТ и ACT, истекающих из клеток печени сквозь поврежденные оболочки. Существуют также специальные тесты на состояние системы свертывания крови, в которой участвуют белки, синтезируемые в печени.
Очевидно, вирус гепатита А размножается не только в печени, но и в других органах, иначе он просто не смог бы достичь восприимчивых печеночных тканей, которые реагируют на попадание вируса специфическим воспалением, т.е. возникновением гепатита. Однако никаких признаков повреждения со стороны этих органов не выявляется, во всяком случае клинически.
На тех территориях, где гепатит А присутствует, как инфекция он постоянно дает о себе знать. В зависимости от обстоятельств, о которых говорилось выше, его проявлениями могут быть крупные эпидемии, захватывающие десятки тысяч человек, средние и мелкие эпидемии (часто называемые вспышками) с числом больных 10-20 человек. Иногда вспышка имеет общий источник, например вирусовыделителя, занятого на предприятии общественного питания, или колодец с загрязненной питьевой водой. Тогда удаление (деконтаминация) источника быстро приводит к прекращению вспышки. Такие ситуации сейчас редки. В большинстве своем инфекция проникает в коллектив детский сад, школу, воинскую часть) и длительное время в нем сохраняется, вызывая гепатит у отдельных членов, порой даже неконтактирующих. Для взрослых характерны изолированные, не связанные между собой случаи гепатита, называемые спорадическими, которые временами могут быть весьма значительными по частоте. Как правило, источник заражения при этом установить не удается.
Многие годы распространение гепатита А в коллективах пытались предотвратить с помощью введения иммуно- или гамма-глобулина - препарата человеческой плазмы, содержащего антитела, способные нейтрализовать вирус в кровяном русле. Поскольку такие антитела не восполнялись, а напротив, распадались в организме за какое-то время, защитный эффект от введения иммуноглобулина не превышал 3-4 месяцев. Надежды на его массовое применение не оправдались.
Актуальность задач по ограничению заболеваемости гепатитом А в сочетании с развитием передовых медицинских технологий вели к тому, что единственным надежным средством предотвращения болезни должна была стать.
Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо
Современная вакцина против гепатита А представляет собой достаточно хорошо очищенную взвесь частиц вируса, инфекционное начало которых полностью инактивировано формальдегидом; концентрация вирусных частиц в вакцине такова, что две прививочные дозы, введенные с интервалом 3 недели, создают иммунитет, сравнимый по прочности с тем, который оставляет перенесенное заболевание. Третью дозу вакцины обычно рекомендуют вводить для подкрепления иммунитета и преодоления возможного временного иммунодефицита через 6 и более месяцев после второй дозы. Опыт применения вакцин показывает, что хороших результатов можно добиться и с применением двухдозовой схемы вакцинации.
Никаких серьезных осложнений вакцинация против гепатита А не дает: даже чисто теоретически невозможно представить, что какой-либо из компонентов вакцины оказался бы аллергенным или по другой причине вредоносным. И все же некоторая часть привитых может высказывать жалобы на недомогание, головную боль, тошноту в первые дни после прививки, а также кратковременное жжение (или боль) в месте инъекции.
При профилактике гепатита А посредством вакцинации расчет строится на воспроизведении невосприимчивости в организме каждого из привитых, и в этом есть известные преимущества на будущее: привитой может оказаться в ситуациях, где ему грозит высокий риск заражения (эпидемически неблагополучные районы, аварийное загрязнение воды, контакты с больными), и все-таки будет защищен от инфекции. Когда общее число невосприимчивых к гепатиту А, включая привитых и лиц, перенесших естественную инфекцию, достигнет и будет стабильно сохраняться на уровне 90-95%, можно думать об устранении или, по крайней мере, резком ограничении циркуляции природного вируса гепатита А. В таких условиях, конечно, останутся естественные депо вируса в виде загрязненных почв, открытых водоемов и т.п., но они в конечном счете способны самоликвидироваться. Доля популяции в 5-10% сама по себе недостаточна для поддержания циркуляции вируса; большинство в ней составляют дети первого года жизни, которые ограничены в контактах и, кроме того, защищены антителами, полученными от матери внутриутробно и при грудном вскармливании. По причинам, о которых говорилось выше, Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо, причем ожидается незамедлительный эффект от масштабной вакцинации, чем выше пропорция вакцинированных, тем меньше число заболевших.
Фактором, сдерживающим охват вакцинацией, является относительно высокая стоимость вакцины и связанных с организацией прививок мероприятий. Поэтому на данном этапе особое внимание уделяется рациональному подбору контингентов, подлежащих вакцинации. Единых критериев установления очередности не существует, но в общем виде представляется, что вакцину против гепатита А должны получить организованные детские и подростковые коллективы, включая персонал, контактирующий с ними; личный состав воинских частей, расположенных на неблагополучных по гепатиту А территориях; работники предприятий общественного питания; работники коммунальных хозяйств, занятые на канализационных и водоочистных сооружениях; персонал инфекционных больниц (отделений); заключенные в подростковых исправительных учреждениях; больные и персонал учреждений для умственно отсталых людей и т.п.
Читайте также: