Миома матки и гепатит с

Обновлено: 27.03.2024

Изучены возможности повышения эффективности лечения пациенток позднего репродуктивного возраста с миомой матки. При предоперационной подготовке использовались селективные модуляторы рецепторов прогестерона, улипристала ацетат.

Modern aspects of complex treatment of hysteromyoma L. V. Adamyan, M. M. Sonova, K. N. Arslanyan, O. N. Loginova

Possibilities of efficiency increase of treating patients of late reproductive age with hysteromyoma were studied. In pre-surgery preparation, selective modulators of receptors to progesterone, and ulipristal acetate were used.

В последние годы объектом интенсивного изучения стали селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП), например улипристала ацетат (УА). Механизм действия препарата известен, его действие на симптомы, связанные с миомой, и сокращение размера миоматозных узлов были доказаны в многоцентровых клинических исследованиях [22, 23]. Селективное антипролиферативное, проапоптотическое и антифибринолитическое действие СМРП было продемонстрировано в посевах тканей человека in vitro. Клетки миоматозных узлов имеют более высокую концентрацию м-РНК и рецепторов прогестерона (PR) А и В в сравнении с окружающим миометрием, описано увеличение митотической активности (маркера митозов, ядерного белка фосфогистона Н3) и размера миоматозных узлов в секреторную фазу цикла [22]. Соответственно, для влияния на миоматозные узлы возможно использовать препараты, не только вызывающие гипоэстрогению, но и влияющие на PR. Такое влияние СМПР могло бы быть идеальным механизмом угнетения миоматозных узлов со стойким или, по меньшей мере, более длительным эффектом в сравнении с аГнРГ без возникновения такого нежелательного явления, как гипоэстрогения. СМПР приводят к уменьшению жизнеспособности клеток миомы, угнетению экспрессии факторов роста и вызывают апоптоз путем активации митохондрий и лигандов, зависимых от факторов некроза опухолей [21]. Bcl-2 — основной белок в процессе ингибирования апоптоза. Было продемонстрировано, что стимулятор Bcl-2 взаимодействует с рецепторами прогестерона с помощью прогестерона, предполагая, какими другими путями СМРП может вызывать апоптоз. Но проапоптотические эффекты СМПР еще не были подтверждены in vivo [21]. Также велика роль повышения экспрессии каспаз в механизме развития в клетках апоптоза, что было подтверждено рядом экспериментальных исследований [21, 22].

Исследование роли процессов апоптоза и пролиферации в генезе гиперпролиферативных заболеваний, таких как миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия, представляет новое направление в изучении их патогенеза. Изучение морфологических особенностей миомы матки, выраженности пролиферативной активности, особенностей васкуляризации позволит раскрыть некоторые новые патогенетические механизмы миомы матки. Это особенно важно для проведения эффективной терапии сочетанной патологии матки. Целью данного исследования было повышение эффективности лечения пациенток с миомой матки позднего репродуктивного возраста с использованием в качестве предоперационной подготовки селективного модулятора рецепторов прогестерона — улипристала ацетата.

Материалы и методы исследования

В настоящее исследование были включены 215 больных с миомой матки, которые находились на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГКБ № 50 г. Москвы — клиническая база кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России (зав. кафедрой — академик РАН Л. В. Адамян). Во всех случаях диагноз миомы матки подтвержден гистологически. 145 историй болезни были проанализированы ретроспективно, а 70 — проспективно. Возраст обследованных больных был от 35 до 45 лет. 60 пациенток получили гормональную терапию в качестве предоперационной подготовки:

  • 1-я группа — 30 пациенток, которые получали 12-недельное лечение СМПР (улипристала ацетат) в суточной дозе 5 мг;
  • 2-я группа — 30 женщин, получавших аГнРГ (бусерелина ацетат) в дозе 3,75 мг внутримышечно 3 раза с интервалами в 28 дней.

В качестве группы сравнения использовали данные десяти пациенток, которые предпочли проведение операции без предварительного гормонального лечения.

Толщина эндометрия и состояние яичников оценивались методом ультразвукового исследования перед началом лечения, а также на 5-й, 9-й и 13-й неделях. Комплексное морфологическое исследование включало в себя гистологический и иммуногистохимический методы.

Проведено комплексное гистологическое, иммуноморфологическое и морфологическое исследование удаленных миом и эндометрия после курса терапии СМРП (1-я группа) и аГнРГ (2-я группа) в сравнении с 10 лейомиомами, полученными у женщин, прооперированных без предоперационной гормональной терапии (контрольная группа).

Анализ результатов обследования 215 больных показал, что возраст больных колебался от 35 до 45 лет, средний возраст составил 40,2 ± 1,8 года. При общем осмотре всех обследованных нами женщин не было выявлено выраженных отклонений от нормы. Телосложение у большинства больных было правильным. Оценка образа жизни выявила активный его характер у более чем половины больных. ИМТ обследуемых пациенток до 26 выявлен у 19,1% женщин, в пределах средних значений 26–30 — у 140 женщин, что составило 65,1%, и ИМТ более 30 имели 15,8% обследуемых.

Анализируя полученные нами данные, согласующиеся с уже имеющимися в литературе, можно говорить, что основной жалобой у пациенток с миомой матки являются циклические и ациклические кровотечения (80%), которые приводят к развитию постгеморрагической анемии различной степени тяжести. Также больные отмечали наличие болевого синдрома в малом тазу, который мы оценивали по ВАШ. Болевой синдром до 5 баллов по ВАШ отметили 75 обследованных пациенток, что составило 35%, а болевой синдром более 5 баллов по ВАШ — в 140 случаях, что составило 65%.

В ходе гинекологического исследования размеры матки обследованных больных колебались в пределах от нормальных размеров до размеров, соответствующих 16-й неделе беременности. Небольшое увеличение матки, соответствующее 5–7-недельной беременности, выявлено у 74 (34,4%), 8–12-недельной беременности — у 97 (45,1%) и более 12- и до 16-недельной — у 44 (20,5%) больных миомой матки. Пациенткам, которые поступали в отделение с метроррагией по причине миомы матки, была предложена предоперационная консервативная терапия, с целью остановки кровотечения и коррекции анемии. Средний возраст пациенток, получавших гормональную терапию, статистически не отличался от общей группы исследования и составлял 40,4 ± 1,6 года в 1-й группе и 43,2 ± 2,2 года — во 2-й группе. Структура экстрагенитальной патологии в двух сравниваемых группах статистически значимо не различалась. Основные составляющие гинекологического анамнеза: указания в анамнезе на раннее менархе имели 23,3% (7) из числа больных 1-й группы и 30% — 2-й группы. В структуре жалоб пациенток исследуемых двух групп преобладали обильная менструация и боли внизу живота. По ВАШ в первой группе болевой синдром более 5 баллов отметили 65% больных, а в группе принимавших аГнРг — 72%. Среднее значение РВАС в группе УА составило 355, а в группе аГнРГ — 414. Уровень гемоглобина у женщин 1-й группы был ниже нормы и составил 92,5 ± 12,8 г/л; во второй группе — 102 ± 12,5 г/л.

Распределение пациенток в зависимости от локализации миоматозных узлов: субмукозная миома встречалась у 8 (26,6%) пациенток 1-й группы и 11 (36,6%) пациенток — 2-й; субсерозная миома — у 2 (6,6%) пациенток 1-й группы и 3 (10%) — 2-й; интрамуральная миома — у 8 (26,6%) пациенток и 5 (16,7%) — 2-й; сочетанное расположение узлов наблюдалось у 12 (40,2%) пациенток 1-й группы и 11 (36,7%) пациенток 2-й группы.

В клиническом анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови, гемостазиограмме в обеих группах существенных отклонений от нормы не выявлено. Все больные в предоперационном периоде осмотрены терапевтом для исключения противопоказаний со стороны сопутствующей экстрагенитальной патологии. По результатам проведенного нами исследования обе схемы предоперационной консервативной терапии способствовали уменьшению размеров максимальных по размеру миоматозных узлов. На 13-й неделе в среднем уменьшение составило 23,9% в группе получавших 5 мг улипристала и 11,25% в группе получавших бусерелина ацетат. Диапазон изменения размеров самых крупных узлов в группе улипристала составил 8–68%, а в группе аГнРГ — 5–35%. Отмечены 4 случая миграции узла и 3 случая увеличения размеров узлов в группе улипристала ацетата. Применявшиеся схемы в сравниваемых группах способствовали уменьшению размеров матки, хотя уменьшение было значительно более выраженным в группе улипристала (p > 0,05). В группе улипристала изменения размеров миомы в зависимости от локализации узлов были различны, что не соответствует данным, полученным зарубежными авторами [21, 22]. Нами было зафиксировано три случая увеличения общих размеров матки и миоматозных узлов в ходе лечения улипристалом в зависимости от локализации узлов. Все 3 случая характеризовались субсерозным расположением узлов с общими размерами матки более 10–11 недель беременности. По результатам гистологического исследования в этих узлах выявлялось нарушение кровообращения с выраженным отеком стромы. Предположительно, это можно объяснить постишемическими изменениями в результате отека. Имеются данные, что чем больше общий размер миоматозного узла, тем меньшее число экспрессирующих в нем рецепторов прогестерона, вследствие чего возможно объяснить меньшее воздействие данной группы препаратов.

Аменорея была индуцирована быстрее у пациенток, получавших улипристал, по сравнению с теми, кто получал бусерелин ацетат; в среднем это происходило в течение 6 ± 4 и 28 ± 8 дней соответственно. Контроль над маточным кровотечением был достигнут значительно быстрее в группах пациенток, получавших 5 мг улипристала, по сравнению с группой получавших бусерелина ацетат (p < 0,001).

Обе исследуемые группы показали удовлетворительную реакцию на лечение, количество баллов по шкале РВАС менее 75 было достигнуто у 98% пациенток, получавших 5 мг улипристала ацетат, и у 79% пациенток, получавших бусерелина ацетат. Медиана баллов по шкале РВАС на 13-й неделе составила 0 для обеих исследуемых групп. Полученные нами данные сопоставимы с данными ряда авторов [21, 22].

По данным нашего исследования, в сравниваемых группах отмечалось снижение болевого синдрома. 85% пациенток 1-й группы и 80% 2-й отметили снижение болевого синдрома до 5 баллов по ВАШ.

В группе УА плазменные уровни эстрадиола поддерживались на уровне середины фолликулярного цикла, тогда как у пациенток в группе бусерелина в среднем отмечалось значительное уменьшение до постменопаузальных уровней. В соответствии с этим наблюдением, умеренные и выраженные приливы возникали значительно реже при приеме улипристала, по сравнению с бусерелина ацетатом. На 12-й неделе медиана уровня эстрадиола составила 64 пг на миллилитр (234 пмоль на литр) в группе получавших 5 мг улипристала, а в группе получавших бусерелина ацетат — 25 пг на миллилитр (92 пмоль на литр). Доли пациенток, у которых отмечались умеренные или выраженные приливы, составили 6,1% в группе получавших 5 мг улипристала ацетат и 41,6% в группе получавших бусерелина ацетат.

Статистически значимые отличия между 1-й и 2-й группами в отношении процента пациенток, которые предъявляли жалобы на другие неблагоприятные явления или прервали лечение в связи с неблагоприятными явлениями, выявлены не были. В ходе лечения отмечалось транзиторное повышение средних уровней общего холестерина (более выраженное в группе бусерелина ацетата по сравнению с группой улипристала ацетата) (p > 0,05). Статистически значимые межгрупповые отличия артериального давления и частоты сердечных сокращений на 13-й неделе выявлены не были.

После дообследования всем женщинам было проведено оперативное лечение. Объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от возраста пациентки, заинтересованности в репродуктивной функции, количества и локализации миоматозных узлов, а также в соответствии с информированным согласием пациентки на выполнение оптимального объема и хирургического доступа операции. Пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию, с метроррагиями и болевым синдромом, выполнялась тотальная гистерэктомия. Анализ данных, полученных в ходе нашего исследования, показывает, что наиболее частым показанием к оперативному лечению служили: повторяющиеся циклические и ациклические кровотечения, приводившие к различной степени тяжести анемии (80%), стойкий болевой синдром (55%) и нарушение функции соседних с маткой органов (16%). Анализируя продолжительность лапароскопических операций в группах пациенток, прошедших предоперационное гормональное лечение, мы обнаружили, что длительность операции в 1-й группе составила от 60 до 105 минут, средняя длительность хирургического вмешательства была равна 85,35 ± 12,75 минуты. Во 2-й группе длительность операции находилась в пределах от 70 до 135 минут и в среднем составляла 88,5 ± 18,4 минуты. В 1-й группе была отмечена тенденция к снижению продолжительности операции по сравнению с 2-й группой (p > 0,05) (Н. М. Шамугия и соавт., 2015). Фрагментация матки для ее извлечения потребовалась 7 пациенткам 1-й группы и 10 — 2-й группы во время лапароскопической миомэктомии. Для извлечения узлов использовалась электромеханическая морцелляции, а при лапароскопической гистерэктомии предпочтение отдавалось механической морцелляции транвагинальным доступом. Масса удаленного макропрепарата в 1-й группе колебалась от 460 до 1650 г и в среднем была равна 750,65 ± 215,55 г; во 2-й группе — от 435 до 1950 г, а среднее значение массы составляло 855,25 ± 315,45 г. Различий по массе макропрепарата не найдено. Корреляционный анализ показал, что объем операционной кровопотери, а также продолжительность операции в обеих группах зависели от размеров матки. Статистический анализ показал, что объем кровопотери в ходе операций достоверно значимо отличался у пациенток, прошедших гормональную предоперационную терапию улипристалом, в отличие от аГнРГ. Средняя кровопотеря во время операции в 1-й группе составила 135,45 ± 25,25 мл (min — 50 мл, max — 200 мл), а во 2-й группе — 244,5 ± 153,29 (min — 50 мл, max — 1100 мл).

Таким образом, при анализе объема, хронометража операций и кровопотери можно заключить, что подготовка улипристала ацетатом создает условия для проведения органосохраняющих операций, минимизируя объем оперативного вмешательства. Улучшается обзор во время операции вследствие уменьшения кровотечения, что способствует снижению продолжительности операции. Результаты нашего исследования подтверждаются данными зарубежных авторов, которые также отметили этот факт [5, 14]. На 12-й неделе средняя толщина эндометрия составила 18 мм в группе получавших 5 мг улипристала ацетата и 5,1 мм в группе получавших бусерелина ацетат (p < 0,001). В ходе морфологического исследования узлов миомы (n = 214) нами были выявлены следующие гистологические варианты миомы матки: простая лейомиома — 206 случаев (96,3%); пролиферирующая — 8 случаев (3,7%).

Результаты гистологического исследования соответствовали выявленным молекулярно-биологическим изменениям. Они показали, что, несмотря на свойственный лейомиомам полиморфизм строения даже в пределах одного гистологического варианта (в частности, простых лейомиом, включенных в исследование), в группе получавших СМРП были более выражены склероз и гиалиноз стромы и периваскулярных зон роста с сужением просвета артерий и редукцией микроциркуляторного русла, а также псевдокапсулы опухолей.

Проведенное нами исследование продемонстрировало, что применение СМРП улипристала ацетата в дозировке 5 мг более эффективно, чем инъекции аГнРГ бусерелина ацетата один раз в месяц у пациенток с миомой матки в качестве предоперационной подготовки. На основании анализа полученных нами новых данных и данных литературы концепцию развития миомы матки можно представить следующим образом. Миоматозный узел растет в результате неправильного деления одной гладкомышечной клетки. Все клетки в узле являются идентичными. Моноклональная экспансия описана многими авторами [5, 14, 21, 22]. Патогенез миомы матки включает звенья: клеточная пролиферация миометрия, апоптоз, склероз, фиброз. Опухолевый рост является следствием нарушения баланса между клеточной пролиферацией и апоптозом. Клетки миомы матки обладают значительно более высокой митотической активностью, чем клетки неизмененного миометрия. Ключевые факторы патогенеза миомы матки: половые стероидные гормоны — физиологические регуляторы клеточной пролиферации миометрия. В отличие от нормального миометрия миома матки содержит гораздо больше прогестероновых рецепторов, вследствие чего ткань миомы матки чрезвычайно чувствительна к эстрогенам и прогестерону. Прогестерон играет ключевую роль в контроле роста миомы, так как является сильным митогеном (индуктором пролиферации). Стимуляция пролиферации в миоматозных узлах происходит в результате сочетанного действия эстрадиола и прогестерона. Поэтому предоперационное применение СМРП и аГнРГ патогенетически обосновано в качестве комплексного лечения миомы матки у женщин позднего репродуктивного периода. Проведенное нами исследование способствовало повышению показателей репродуктивного здоровья женщин. Учитывая тот факт, что применение СМРП у женщин с нереализованной репродуктивной функцией приводит к значительному уменьшению размеров миомы, минимизируя объем проводимого оперативного лечения, снижая возможные интраоперационные риски и в некоторых случаях приводя к значительному уменьшению объема матки и узлов, возможно остановить развитие заболевания, что приведет к регрессу симптомов и сохранению репродуктивной функции. Применение СМРП может явиться предпосылкой для дальнейшего консервативного терапевтического воздействия в репродуктивном периоде.

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

  1. Применение СМРП улипристала ацетата у пациенток позднего репродуктивного возраста с симптомной миомой матки в качестве предоперационной подготовки приводит к уменьшению маточного кровотечения и коррекции анемии.
  2. Предоперационная подготовка как СМРП, так и аГнРГ показала схожую эффективность в отношении снижения болевого синдрома, обусловленного миомой матки. По шкале ВАШ выявляется уменьшение боли с 8–9 баллов до 2–3 баллов при обоих видах консервативной терапии.
  3. Терапия улипристала ацетатом переносится гораздо легче, чем аГнРГ, ввиду более редких симптомов приливов — при приеме СМРП (6,1%) по сравнению с аГнРГ (41,6%).
  4. На фоне лечения СМРП наблюдалось достоверно более значимое уменьшение размеров миоматозных узлов (23,9%), чем в группе с аГнРГ (11,25%).
  5. Уменьшение размеров миоматозных узлов вследствие консервативной терапии улипристала ацетатом позволило минимизировать объем оперативного вмешательства, чаще выполнять органосохраняющие операции с использованием эндоскопического хирургического доступа.

Литература

Л. В. Адамян, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
М. М. Сонова, доктор медицинских наук
К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
О. Н. Логинова 1 , кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО МГМУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Современные аспекты комплексного лечения миомы матки/ Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 46-51
Теги: женщины, поздний репродуктивный возраст, опухоли женской половой сферы.

Миома матки (ММ) относится к истинным доброкачественным опухолям гормонально зависимых органов. Ее распространенность колеблется в широких пределах. По данным литературы, каждая четвертая-пятая женщина в мире больна миомой матки

Миома матки (ММ) относится к истинным доброкачественным опухолям гормонально зависимых органов. Ее распространенность колеблется в широких пределах. По данным литературы, каждая четвертая-пятая женщина в мире больна миомой матки [40, 57]. Несмотря на низкую вероятность малигнизации (1%), до 2/3 пациенток, страдающих миомой матки, подвергаются оперативному лечению, причем 60–96% всех операций являются радикальными и приводят к потере репродуктивной и менструальной функции у женщин. Это впоследствии становится основной причиной развития нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, а также вегетососудистых и психоэмоциональных сдвигов [6, 14].

Фоном для усиленного роста миоматозных узлов в пременопаузальном периоде считаются длительные нейроэндокринные нарушения, патологический климакс, действие факторов, стимулирующих гиперпластические процессы в организме, а также различные метаболические расстройства (ожирение, нарушение липидного и углеводного обменов и т. д.) [6, 14, 17].

Миома матки часто сочетается с различными экстрагенитальными заболеваниями: ожирением (64%), заболеваниями сердечно-сосудистой системы (60%), функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (40%); гипертонической болезнью (19%), неврозами и неврозоподобными состояниями (11%), эндокринопатиями (4,5%). Избыточный вес женщины в сочетании с низкой физической активностью и частыми стрессами относятся к факторам, способствующим появлению ММ. Кроме того, при оценке риска возникновения миомы матки не исключается генетическая предрасположенность ее развития [58].

В клинической практике важное значение имеет характер опухолевого роста. Опухоли матки разделяются по тканевому составу — миомы, фибромы, ангиомы и аденомиомы — в зависимости от содержания в них соединительной ткани и степени развития сосудистого компонента. Выделяют простые и пролиферирующие опухоли, последние встречаются у каждой четвертой больной с миомой матки.

ММ следует рассматривать как дисрегенераторный пролиферат поврежденного миометрия, а не опухоль [24, 38, 58].

Известно, что в миометрии вокруг тонкостенного сосуда сразу закладываются несколько зачатков роста. Миома матки имеет автономный рост (аутокринный и паракринный), обусловленный взаимодействием ростовых факторов и образованием гормонально чувствительных и ростовых рецепторов [14, 23, 38, 53].

Патогенез ММ до сих пор вызывает много споров. Существующие теории развития заболевания основаны на результатах лабораторных и экспериментальных исследований и объясняют лишь некоторые звенья патогенеза. Одно из центральных мест в патогенезе ММ отводится особенностям гормонального статуса и функционального состояния репродуктивной системы [42].

Современные исследования подтверждают традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе ММ [40, 41, 56]. Содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани миомы выше, чем в неизмененном миометрии, и подвержено циклическим изменениям. Длительное лечение агонистами гонадолиберина (гипоталамический рилизинг-фактор) уменьшает объем миоматозных узлов на фоне значительного снижения содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы [14, 16, 23, 33, 40, 54].

Ведущая роль в патогенезе миомы матки отводится гиперэстрогенемии. Это было доказано в эксперименте возможностью получения псевдомиомы в результате длительного применения эстрогенных гормонов. После прекращения действия эстрогенов ММ у животных подвергается обратному развитию [19].

Эстрогены в крови женщин циркулируют как в свободном, так и в связанном состоянии в виде соединений с серной и глюкуроновой кислотами. Конъюгация эстрогенов с глюкуроновой кислотой с помощью фермента уридинфосфоглюкуронилтрансферазы происходит в основном в печени. Нарушение процессов конъюгации эстрогенов может привести к увеличению свободных фракций эстрогенов, обладающих более выраженной способностью стимулировать гиперпластические процессы в органах-мишенях — матке [19].

У женщин, страдающих ММ, все ткани (а не только ткани матки) реагируют на колебания уровня половых гормонов изменением концентрации своих рецепторов; эстрадиол индуцирует образование сначала рецепторов, а подъем уровня прогестерона в крови приводит к снижению и эстрогенных и прогестеронных рецепторов [23].

Прогестерон наряду с эстрогенами стимулирует рост миомы матки [54], но оба этих гормона, принимая участие в патогенезе миом, используют разные пути [59]. Доказано, что 4-гидроксилирование эстрадиола в ткани ММ повышено по отношению к окружающему миометрию в пять раз. Уровни активности ароматазы и продуктов транскрипции цитохрома Р450-ароматаз в 2 — 20 раз выше в культуре клеток миомы, чем в нормальной ткани. Это указывает на усиление локального биосинтеза эстрогенов, стимулирующих рост миомы [33]. Высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме реализуется в локальном повышении концентрации эстрадиола, прогестерона и стимулировании роста миомы. При этом прогестерон и эстрогены оказывают синергическое действие [59].

Таким образом, нарушения обмена половых стероидов в миоматозных узлах формируются по принципу положительной обратной связи, основанной на аутокринной стимуляции клеток. Развитие этого патофизиологического механизма обусловлено активным участием так называемых факторов роста, что приводит к росту миоматозных узлов, нарушению васкуляризации и кровотечениям [33, 40, 56, 59].

Основную роль в развитии осложнений предположительно играют фактор роста фибробластов, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий β-фактор роста, паратиреоидный гормоноподобный протеин и пролактин [17].

Решающим фактором, индуцирующим развитие ММ, является локальная гиперэстрадиолемия, не сбалансированная локальной гиперпрогестеронемией. ММ в условиях естественной ановуляции становится фактором риска ускоренного развития гиперпластических процессов миометрия и эндометрия [6, 23, 29, 30].

Источником синтеза основных липидов желчи, в частности желчных кислот и неизмененного холестерина желчи, является холестерин различных классов липопротеидов, причем холестерин липопротеидов высокой плотности в основном превращается в желчные кислоты, а холестерин липопротеидов низкой плотности экскретируется в желчь в неизмененном виде [17, 36, 46]. Ключевым моментом синтеза желчных кислот считается 7-альфа-гидроксилаза. Существенная роль в регуляции активности данного фермента отводится половым гормонам, кроме того, активность 7-альфа-редуктазы зависит от количества свободного неэстерифицированного холестерина [21, 35, 46].

Метаболические и катаболические реакции, происходящие в печени, уравновешивают различные секреторные процессы, в частности, здесь активируются и взаимопревращаются гормоны [22, 44]. Изменение превращений гормонов влияет на количество активных форм в крови и тканях. Усиление метаболических реакций ведет как к смещению равновесия между свободной и связанной формами гормонов в сторону увеличения концентрации свободной их фракции, так и к подавлению синтеза специфических транспортных белков и автоматическому повышению содержания свободной активной формы гормонов [19].

Катаболизм гормонов — это совокупность разнообразных процессов ферментной деградации исходной структуры секретируемого гормона [25]. Печень является главным продуцентом гормоносвязывающих белков. Более 90% холестерина, используемого при синтезе стероидных гормонов, образуется в печени. Метаболиты стероидных гормонов плохо растворяются в воде и перед экскрецией превращаются в печени в парные соединения (конъюгаты) эфира с серной, глюкуроновой и другими кислотами [21, 47].

Гормональный импринтинг метаболизма стероидов осуществляется на транскрипционном или трансляционном уровнях. Он сводится к организации определения соотношения молекулярных форм микросомального цитохрома Р-450. Нарушение стероидного обмена связано с усилением активности одних и уменьшением других ферментных систем [37, 48].

Взаимосвязь между репродуктивной и гепатобилиарной системами известна давно [2,3,4,5]. С одной стороны, у пациентов с ММ часто выявляются заболевания печени и желчевыводящих путей, способствующие развитию нарушений метаболизма эстрогенов [39, 45], с другой — избыток в крови некоторых половых стероидов неблагоприятно влияет на различные функции печени [44, 55]. M. Maneshi и A. Martorani (1974) описали печеночно-яичниковый синдром, в определенной степени определяющий эту взаимосвязь [49].

Тесные функциональные взаимосвязи печени и женских половых гормонов, часто встречающееся сочетание их поражений и связанная с ним необходимость применения гормональной терапии, влияющей на деятельность печени, объясняют повышенный интерес к изучению функционального состояния печени у больных с миомой матки.

У больных с ММ и нормальным содержанием эстрогенов в крови связей между экскрецией эстрогенов и изменением содержания белковых фракций в плазме крови не отмечено. При повышении содержания эстрогенов в крови больных с ММ наблюдалась прямая корреляционная связь между содержанием прямого билирубина и концентрацией эстрадиола [7, 9, 10, 11, 12].

У большинства больных с ММ нарушения функций печени происходят в отсутствии клинических признаков заболевания гепатобилиарной системы [20].

Таким образом, установлено, что развитие ММ сочетается с функциональными поражениями печени, и не исключается, что рост миомы происходит на их фоне.

Нельзя исключить, что обнаруженные функциональные изменения печени у больных с ММ связаны с нарушением обмена стероидных гормонов. Установлено, что концентрация плазменных липидов увеличивается параллельно повышению уровня эндогенных половых гормонов, в частности эстрогенов, и это в определенной степени доказывает гормональную обусловленность гиперлипидемии при ММ [34, 44, 50]. Под влиянием эстрогенов происходят торможение синтеза холестерина в печени и уменьшение содержания холестерина в надпочечниках, увеличение содержания фосфолипидов [1, 13, 51, 52].

Известно, что транспорт липидов в печень плазмы крови осуществляется рецепторами мембран гепатоцитов и синусоидальных клеток печени. Эстрогены активируют рецепторы гепатоцитов для ХС ЛПНП, в результате чего увеличивается их захват [8, 10, 26, 31, 46]. Следствием этого процесса является увеличение содержания холестерина в печени и пузырной желчи, но не за счет усиления его синтеза, а за счет повышения уровня эстрогенов, приводящего к снижению синтеза желчных кислот в печени в результате ингибирующего влияния эстрогенов на активность 7-альфа-гидроксилазы холестерина [37, 43].

Повышенное содержание половых гормонов (эстрогенов) обусловливает изменение соотношения холестерина и желчных кислот в желчи. Это приводит к увеличению содержания свободного холестерина, выделяемого с желчью, и образованию насыщенной и перенасыщенной холестерином желчи. Наиболее выраженные нарушения липидного обмена отмечались у больных со значительными размерами опухоли при ее быстром росте. У них имелась отчетливая тенденция к нарастанию концентрации в крови общих липидов, липопротеидов, свободного холестерина, отмечено значительное снижение фосфолипидов и эфиров холестерина [2, 3, 4, 18].

При длительном существовании ММ и ее медленном росте показатели содержания общих липидов, липопротеидов и холестерина в сыворотке крови незначительно отличаются от нормальных значений, тогда как качественные нарушения липидного обмена сохранили описанные выше закономерности и укладываются в рамки дислипопротеидемии [2, 4]. Кроме того, значительный дефицит фосфолипидов, особенно при длительно существующих опухолях, является доказанным фактом [2, 3, 18].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные о функциональном состоянии печени у больных с ММ противоречивы, так как были получены при анализе небольшого и неоднородного количества клинических наблюдений, кроме того, часто ограничены характеристикой одной из функций печени. Практически не освещен вопрос комплексной диагностики нарушений функционального состояния печени (особенно на ранних стадиях ее поражения) с применением современных радиоизотопных методов исследования, включая исследования ее ретикулоэндотелиальной системы. Тактика лечения больных с ММ не учитывает нарушения функций печени.

Нельзя упускать из вида следующее обстоятельство: основная задача при лечении ММ, особенно гормональном, направлена на избавление пациенток от миомы. В то же время любой из используемых сегодня препаратов оказывает в той или иной степени негативное влияние, а хирургическое лечение не оказывает положительного воздействия на нарушенные функции печени.

Современные методы диагностики позволяют по-новому взглянуть на проблему лечения миомы матки с учетом патогенеза морфологических и функциональных изменений печени у больных с ММ, что, безусловно, положительно скажется на ее результатах.

Независимо от вида терапии (консервативное или хирургическое) нарушения функции печени при ММ следует рассматривать с позиций липидного дистресс-синдрома Савельева [28]. В этой связи наиболее перспективным направлением лечения метаболических нарушений функции печени можно считать длительную липидокоррегирующую терапию вазелин-пектиновой эмульсией ФИШант С (Россия, ПентаМед) с обязательным применением комбинированных растительных гепатотропных препаратов (гепабене, ратиофарм) и восстановлением микробиоценоза толстой кишки пробиотиками (хилак форте, ратиофарм) [28].

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

З. Р. Кантемирова, кандидат медицинских наук
А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Жигулина
В. В. Кадохова
Е. А. Алексеева, кандидат медицинских наук
Е. А. Девятых
В. А. Петухов, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, РГМУ, 1-я Градская больница, Москва

Миома матки — доброкачественное узловое образование в миометрии (мышечной стенке матки).

Опухоль относится к самым распространённым гинекологическим заболеваниям и наиболее часто встречается у женщин позднего репродуктивного возраста, перед климаксом. Частота заболевания составляет примерно 25% от всех патологий по гинекологическому профилю.

  • Стоимость первичной консультации - 3000
  • Стоимость консультации с УЗИ - 4 200

Миомэктомия

  • Стоимость: 120 000 - 170 000 руб.
  • Продолжительность: При лапароскопии и лапаротомии - 60-90 минут, при гистероскопии - 20-40 минут
  • Госпитализация: 1-3 дня в стационаре

Причины

Специалисты по всему миру не могут со 100% точностью назвать причину возникновения патологии. Повлиять на рост новообразования может повреждение ткани яичников. Это ухудшает их основную функцию, что приводит к усиленной выработке женских половых гормонов. В ходе исследований было доказано, что эстрогены способствуют росту новообразования. Как только женщины прекращали прием оральных контрацептивов, рост миомы прекращался, а в дальнейшем она полностью рассасывалась. Но и это не является точной причиной, так как миома матки может развиваться при отсутствии эндокринных нарушений. Среди остальных причин эксперты выделяют:

  • Генетическую предрасположенность.
  • Отсутствие беременности до 30-35 лет.
  • Заболевания иммунной и эндокринной системы.
  • Эндометриоз.
  • Воспаления яичников и маточных труб.
  • Аборт.
  • Тяжелые роды.
  • Поликистоз яичников.

Симптомы заболевания

Симптомы миомы матки разнообразны и зависят от локализации миоматозных узлов, величины и индивидуальных особенностей организма. Самые характерные проявления таковы:

  • для подслизистой (субмукозной) миомы — обильные и продолжительные менструации; метроррагии — маточные кровотечения, приводящие к анемии; боли, напоминающие схватки;
  • для межмышечной миомы — часто бессимптомное протекание на первых порах, а с увеличением размеров — удлинение и возрастающая болезненность месячных; кровотечения; при значительном разрастании — сдавление прилежащих к матке органов, в результате чего, например, учащаются позывы к мочеиспусканию, иногда — развитие воспалительных заболеваний; если узлы располагаются на задней стенке матки — затруднения дефекации и запоры;
  • для подбрюшинной (субсерозной) миомы — нарушения в менструальном цикле; боли в нижней области живота; повышение температуры и сильная боль при нарушении питания (кровоснабжения) миоматозного узла; при разрастании — сдавление внутренних органов с затруднёнными мочеиспусканием и дефекацией.

Неспецифические симптомы, сопутствующие в отдельных случаях миоме матки, — бесплодие, неспособность выносить ребёнка. Они не всегда являются признаками опухоли, но часто — её следствием при выраженном увеличении узлов.

Миома матки: диагностика

В первую очередь, необходимо, конечно, обратиться к врачу-гинекологу для осмотра. Самое простое и информативное (до 95 % точности) исследование на предмет наличия/отсутствия опухоли — УЗИ. В ходе исследования миома проявляет себя округлыми очагами с пониженной эхогенностью. Точное расположение узлов можно получить с помощью 3D-исследования.

Чтобы дифференцировать миоматозные узлы и опухоли яичника, при необходимости назначают МРТ. Для диагностики малых субмукозных узлов применяют гистероскопию — малоинвазивное эндоскопическое исследование полости матки гистероскопом.

Наши врачи

Кардава Инна Васильевна

Ярочкина Марина Игоревна

Пузырев Алексей Николаевич

Шульженко Светлана Сергеевна

Запорожцев Дмитрий Анатольевич

Улятовская Лариса Николаевна

Шульга Наталья Валериевна

Тарбая Нуца Омаровна

Лечение миомы матки

Эмболизация маточных артерий

  • Продолжительность: от 15 до 50 минут
  • Госпитализация: 1 день в стационаре

Лечение миомы матки предполагает несколько вариантов — выжидательная тактика, консервативное лечение, хирургическое вмешательство.

Виды миом матки

Выжидательная тактика, хотя и остаётся весьма спорным моментом, довольно распространена, если обнаруженные узлы невелики. Пациентке назначают динамическое наблюдение у врача, УЗИ-контроль не реже 1 раза в год. Если в динамике узлы не растут или уменьшаются, и не возникает никаких новых симптомов заболевания, то такая тактика сохраняется длительно. В ходе наблюдения женщина получает рекомендации по профилактике роста миоматозных узлов — исключение интенсивных тепловых процедур (солярий, солнечный загар, сауны), аппаратных косметологических процедур, нормализация питания.

Хирургическое вмешательство при симптоматической миоме матки может быть двух видов.

Консервативная (органосохраняющая) миомэктомия проводится в репродуктивном возрасте для удаления только узлов, с сохранением матки для возможности вынашивания ребёнка. Миомэктомия может проводится эндоскопическим способом (в частности, после предварительно выполненной эмболизации маточных артерий) — во время гистероскопии (или гистерорезектоскопии), лапароскопии или при лапаротомии.

Радикальная операция — тотальная/субтотальная гистерэктомия подразумевает удаление матки с придатками или без них. Показанием к радикальному лечению является опухоль большого размера, множественная миома, перименопаузальный возраст пациентки (старше 45 лет).

Прогноз и профилактика

Если обнаружить патологию на ранней стадии и провести консервативное лечение, то дальнейшие осложнения исключены. При назначении безопасной хирургической операции с сохранением целостности органа возможно сохранение детородной функции. Но это относится только к начальным стадиям патологии. Если миома сильно растет и состояние пациентки ухудшается, то требуется полное удаление матки даже в молодом возрасте. Именно поэтому нужно 2 раза в год посещать специалиста для диагностики, так как заболевание может привести к бесплодию.

Чтобы избежать рецидива после хирургического вмешательства, нужно вести прием гормональных препаратов. Рекомендуется регулярное посещение специалиста и проведение МРТ и УЗИ для того, чтобы обнаружить образование опухоли на ранней стадии. Важно избегать тяжелых сбоев в работе гормональной системы и механических повреждений влагалища и матки. Специалист обязательно подбирает оптимальный способ контрацепции, чтобы избежать аборта или осложненных родов. В возрасте старше 35 лет нельзя долго загорать, если было проведено хирургическое лечение патологии.

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ работают опытные специалисты. После всестороннего обследования гинеколог выберет оптимальный метод лечения или (чаще всего) последовательную комбинацию методов, т.е. разработает индивидуальную программу лечения миомы матки. Наши врачи стараются в большинстве случаев прибегать к органосохраняющим лапароскопическим операциям, которые наименее травматичны, позволяют сохранить матку с яичниками и иметь детей в будущем.

На наиболее популярные вопросы пациенток о миоме матки мы отвечаем на нашем сайте.

Наши услуги

Наталья Валериевна Шульга

- Чтобы ответить на ваш вопрос, нужно знать, сколько у вас узлов, какого они размера, а главное - где расположены. Если они находятся внутри матки, то любой спорт, в том числе и аэробика, может вызвать болезненные ощущения и кровотечения. Матка - мышечный орган, и интенсивная физическая нагрузка на организм нередко приводит к ее сокращениям. Отсюда и все неприятности.

Поэтому прежде чем отправляться на занятия, нужно проконсультироваться с врачом и сделать УЗИ органов малого таза . Он же и посоветует вам, каким видом спорта лучше заняться. Вполне возможно, вам придется лишь сменить довольно энергичную акваэробику на более спокойное плавание.

А что касается вашей знакомой, то здесь нужно еще разбираться. Вполне возможно вы просто не в курсе, и ей помогло другое лечение, которое она применяла одновременно с фитотерапией. Или же в силу возраста и снижения гормонального фона миома исчезла сама. Настоятельно советую на будущее: меньше слушать знакомых, а по всем вопросам консультироваться с доктором.

- Вам повезло. Миомы маленьких размеров без проявлений, а именно к таким относится и ваша - не требуют лечения. За ними нужно лишь регулярно наблюдать. Один раз в шесть месяцев необходимо делать УЗИ органов малого таза при помощи абдоминального и влагалищного датчиков.

В дальнейшем, если будет зафиксирован рост и появятся жалобы, и врач сочтет нужным, он назначит лечение. Сегодня для этого используются низкодозированные гормональные препараты или внутриматочные гормональные системы. Первые можно применять с самого раннего возраста и нерожавшим женщинам. Вторые чаще используются зрелыми дамами, имеющими хотя бы одного ребенка. Принцип здесь один - подавить выработку собственных гормонов, чтобы замедлить рост узлов миомы. Как показывает практика, если начать такое лечение своевременно и проводить его регулярно, операции вполне можно избежать.

- Гистерорезектоскопия - это органосохраняющий метод лечения. И хотя эта операция проводится под общим наркозом, побочные эффекты минимальны: матка сохраняется, нет спаек и шрамов на животе.

К сожалению, миома может появиться вновь. Ведь механическое удаление узла не влияет на основную причину - гормональный дисбаланс. Рано или поздно, он вновь заявляет о себе. И чем моложе женщина, тем с большей вероятностью это происходит. С возрастом снижается уровень женских половых гормонов, и риск появления нового узла становится меньше.

А пока, особенно если вы еще планируете беременность, не сомневайтесь и без колебаний соглашайтесь на вторую операцию.

Также советую надолго не откладывать рождение детей. Так как показывает статистика, чаще всего миома появляется в возрасте после 30 лет.

И конечно, не забывайте об обследованиях у гинеколога - не реже одного раза в год. Это правило действует для всех, но в вашем случае регулярные визиты к женскому доктору должны войти в привычку.

Эмболизация маточных артерий

  • Продолжительность: от 15 до 50 минут
  • Госпитализация: 1 день в стационаре

Под местной анестезией в артерию на бедре вводится тонкий катетер. Под рентген-контролем врач доводит его до сосудов, питающих миому, и вводит в них особое вещество. Оно перекрывает ток крови. Миома, лишенная питания, значительно уменьшается. А иногда и исчезает совсем. Операция длится от 20 минут до 2-х часов. Понятно, что за это время можно только лишить питания миому. На то, чтобы дождаться видимого результата, нужно время. Как правило, уже через три месяца узлы заметно уменьшаются.

Конечно, такие действия не могут пройти незамеченными для организма. Обычно, его реакция выражается в болях в нижней части живота, повышении температуры, слабости, усталости и сонливости. В таких случаях следует принимать обезболивающие, много пить и ограничить физическую активность. Неприятные ощущения могут беспокоить периодически в течение 7-дней - 2-х месяцев. Затем все приходит в норму. Но ценность ЭМА заключается в том, что в некоторых случаях применение ЭМА - это единственная возможность сохранить матку и детородную функцию.

Подготовила Наталья ЕПИФАНОВА
Журнал "Женское Здоровье", сентябрь 2010 г.

Полипы матки

Полипы матки образуются вследствие патологического разрастания слизистой оболочки матки. Они могут быть в любом количестве: от одного до множества, на ножке или на широком основании. От степени поражения, от длительности течения болезни и от количества полипов зависит клиническая картина.

Для диагностики требуется гинекологический осмотр с рядом инструментальных и лабораторных исследований.

  • Стоимость первичной консультации - 3000
  • Стоимость консультации с УЗИ - 4 200

Что это такое?

Полипы образуются в эндометрии (это слой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность матки). Именно эндометрий меняется с течением менструального цикла и отвечает за прикрепление оплодотворенной яйцеклетки в самом начале беременности. Образующиеся полипы выглядят, как отдельные возвышенности. Они выделяются на фоне слизистой и похожи на бугорки. Их размер может варьироваться от совсем небольших до нескольких сантиметров. Они всегда связаны со стенкой матки с помощью ножки или основания. Если обнаруживается много новообразований, то заболевание называется полипоз.

В большинстве случаев полипы эндометрия не выходят за пределы матки. В некоторых случаях они обнаруживаются в цервикальном канале и во влагалище, распространяясь через шейку матки.

Полипы могут развиваться у девушек и женщин любых возрастных групп. Основная опасность заболевания в том, что полипы могут быть предраковыми новообразованиями. Поэтому, при отсутствии противопоказаний для хирургического вмешательства, показано удаление полипов.

Классификация

Классификация полипов матки

Так как полип – это производное эндометрия, с новообразованием может происходить все то же, что иногда случается с другими тканями: инфицирование, некротизация, образование язв. Структурно новообразование состоит из таких компонентов: эпителий (покровная ткань), строма и сосуды.

В зависимости от того, какая ткань преобладает в структуре, выделяют такие типы полипов:

  • железистые;
  • фиброзные;
  • аденоматозные;
  • смешанные железисто-фиброзные.

Железистый тип полипов чаще встречается у молодых девушек. Полипы смешанного типа кроме железистой ткани содержат еще и соединительную. Они чаще встречаются в зрелом возрасте. Фиброзные новообразования преимущественно состоят из соединительной ткани. Аденоматозные новообразования наиболее опасны в плане перерождения в рак. Поэтому их стараются удалить сразу же после обнаружения.

Кроме перечисленных видов, выделяют плацентарную форму, в таком случае полип формируется после родов или искусственного или самопроизвольного прерывания беременности. Как понятно из названия, полип происходит из плаценты, часть которой по какой-то причине не удалена из организма. У такой формы заболевания более выраженные симптомы: появляются длительные кровотечения, нередко присоединяется инфекция.

Причины

В механизме развития заболевания ведущую роль играет влияние гормонов и воспалительные заболевания, которые приводят к изменению клеток эндометрия.

Существует ряд болезней, на фоне которых чаще всего развивается полипоз:

  • заболевания яичников;
  • нарушение выработки эстрогенов.

На фоне этих болезней сначала развивается гиперплазия эндометрия, то есть патологическое разрастание ткани слизистой оболочки, затем образуются полипы. Полипоз часто сочетается с другими болезнями, вызванными дисбалансом гормонов в организме: фиброма, миома матки, мастопатия, кисты яичников.

Спровоцировать развитие патологических изменений в эндометрии может и воспаление или инфекция, а также любые травмы тканей матки (они возникают в результате операций, после абортов методом выскабливания, а также в результате длительного ношения внутриматочной спирали).

Кроме причин, выделяют также факторы риска – это состояния, которые напрямую не могут спровоцировать развитие болезни, но увеличивают вероятность ее появления в будущем.

К факторам риска относят:

  • артериальную гипертензию
  • избыточный вес
  • заболевания щитовидной железы
  • аутоиммунные заболевания

В связи с рядом факторов риска существуют и правила профилактики. Одно из таких правил – своевременное лечение хронических.

Симптомы

Независимо от размеров и формы полипы вызывают появление сходных симптомов. Первый этап развития болезни отличается бессимптомным течением. Второй этап – это кровотечения. Иногда они могут быть связаны с менструальным циклом, иногда – возникают бессистемно. Изменяется характер менструаций – они становятся обильными, а вне менструации появляются кровянистые выделения. Основная опасность такой симптоматики в том, что потеря крови может привести к развитию анемии. Ее признаки: слабость, головокружение, бледность, патологическая усталость, упадок сил.

Если полипы большого размера, то к списку стандартных симптомов добавляется выделение слизистых белей, а также боли и дискомфорт внизу живота. Дискомфорт может проявляться в зависимости от фазы цикла. Кроме того, появляются неприятные ощущения во время полового акта.

Женщинам репродуктивного возраста важно знать, что полипы матки могут привести к выкидышу или преждевременным родам, а если полностью игнорировать лечение – то могут быть и причиной бесплодия. Кроме лечения требуется и профилактика, заключающаяся в своевременных осмотрах у гинеколога, а также в коррекции хронических заболеваний.

Симптомы этого заболевания могут быть похожи на симптомы других заболеваний органов половой системы, поэтому для постановки диагноза требуется полноценное обследование.

Диагностика и обследование

Первым делом врач приступает к сбору анамнеза, выясняя характер и длительность проявления симптомов, наличие сопутствующих заболеваний. Имеет значение и так называемый репродуктивный анамнез. Затем требуется гинекологический. Для подтверждения диагноза используется УЗИ или гистероскопия. Для выяснения характера новообразования применяют гистологическое исследование – пробу получают методом выскабливания.

Читайте также: