Мир без гепатита с

Обновлено: 18.04.2024

Спасение миллионов жизней

Фармацевтическая революция

Практическая важность открытия, за которое авторы получили Нобелевскую премию, состоит в том, что на основании данных научной работы были выделены, описаны и систематизировали возможные пути течения вирусной инфекции, разработаны препараты, которые сейчас успешно пользуются при лечении пациентов. Но это произошло не сразу.

По ее словам, в России проводятся огромная работа по вопросу лечения и профилактики гепатита С, регулярно собираются профильные конференции и симпозиумы, где фармацевты, врачи и ученые делятся своими разработками. Сейчас всех стационарных больных и пациентов, идущих на плановые операции, в России обследуют на гепатит С. Внедрен также новый протокол переливания крови и ее компонентов, который исключает передачу болезни от донора к реципиенту. Однако несмотря на то, что найдено эффективное лечение гепатита С, люди продолжают заражаться им – в России сейчас выявлено 3,5 млн человек с хронической формой заболевания. Сократить это количество можно и нужно, считают специалисты.

Лечение - хорошо, а профилактика – лучше

Разработкой вакцины занимается, в частности, московский научно-исследовательский институт биомедицинской химии имени В.Н. Ореховича. Профессор кафедры микробиологии КБГУ Заира Хараева отметила, что возбудитель гепатита С мутирует даже быстрее, чем известный своим непостоянством вирус гриппа. Из-за этих сложностей прогнозировать время появления вакцины невозможно, считает она. Между тем, профессор отметила, что существующая вакцина против гепатита В дает существенное облегчение заразившимся гепатитом С.

Эта вакцина входит в национальный календарь прививок и вводится новорожденным детям с 2002 года. Ревакцинацию рекомендовано проводить группам риска (например, врачам) каждые 15 лет. Основными путями передачи вируса гепатита С врачи называют незащищенный половой контакт, внутривенное введение наркотиков или некачественные услуги, например, татуировки, пирсинг или косметологические уколы.

Хроника событий

В начале апреля британские медики зафиксировали увеличенное количество случаев острого гепатита неизвестного происхождения у детей в возрасте до 10 лет в Шотландии. В течение следующих 10 дней подобные диагнозы стали ставить детям, преимущественно в возрасте от 2 до 5 лет, уже на территории всего Соединенного Королевства. А вскоре заболевание с подобными симптомами начали фиксировать и в других европейских странах.

19 апреля Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ECDC) выпустил пресс-релиз, в котором сообщил о случаях острого гепатита у детей в Великобритании, Ирландии, Испании, Дании, Нидерландах и США.

При этом происхождение нового гепатита выявить пока не удалось. По данным пресс-релиза ECDC, лабораторные исследования исключили вирусные гепатиты типов А, В, С, D и Е во всех зафиксированных случаях.

Как протекает болезнь

Большинство из зафиксированных случаев острого гепатита у детей пришлись на Великобританию (114 кейсов), в этой стране уже создана специальная комиссия из ученых и медиков, которые работают над исследованием проблемы.

По их данным, также отраженным в пресс-релизе ECDC, все случаи в Соединенном Королевстве протекали по типу тяжелого острого гепатита с желудочно-кишечной симптоматикой и повышенным уровнем ферментов печени (АСТ или АЛТ) выше 500 МЕ/л, многие случаи сопровождались желтухой.

Иногда желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, диарея и рвота, наблюдались у детей за неделю или больше до постановки диагноза. При этом о повышенной температуре медики не сообщают: в большинстве случаев ее не наблюдалось.

Версии о происхождении заболевания

Среди вероятных инфекционных агентов, которые могли спровоцировать заболевание, специалисты называют новый, особо агрессивный вариант омикрона, неизвестный ранее мутант коронавируса SARS-CoV-2 (часть заболевших показали положительный тест на ковид либо переболели им ранее) или же отдельный вид аденовируса — он был зафиксирован по меньшей мере у 74 заболевших. ВОЗ уточняет: для аденовируса типа 41 обычно характерны диарея и рвота, то есть те симптомы, которые наблюдались и у заболевших новым гепатитом детей.

Что будет дальше

При этом ВОЗ не рекомендует каких-либо ограничений на поездки либо торговлю с Соединенным Королевством или любой другой страной, где выявлены случаи новой инфекции.

Педиатрам и врачам общей практики по всему миру специалисты из Великобритании сейчас советуют обследовать пациентов с симптомами, похожими на острый гепатит, еще и на респираторные, кишечные вирусные и бактериальные инфекции. А также усилить настороженность, связанную с появлением симптомов гепатита, при лечении детей с другими инфекционными заболеваниями.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия; ;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

острый;
острый затяжной;
хронический.

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

Вирусный гепатит С не случайно привлек к себе внимание Всемирной организации здравоохранения и всех стран – участниц ВОЗ в 2016 г. Системное влияние вируса на организм приводит не только к развитию цирроза и рака печени, но также способствует увеличению риска смерти от целого ряда соматических и онкологических заболеваний и, как следствие, социально-экономическим потерям. Принятая пять лет назад всемирная стратегия по борьбе с вирусными гепатитами уже принесла свои плоды: снижение мирового уровня распространенности гепатита С на 13 млн случаев, разработка и внедрение национальных стратегий борьбы с вирусным гепатитом в десятках стран по всему миру. Россия приступила к этой задаче в 2021 г. План российской Стратегии элиминации гепатита С был представлен на XII Конгрессе пациентов. Однако сроки одобрения документа и источники финансирования пока остаются неизвестными. Пандемия COVID-19 негативно повлияла на планы элиминации по всему миру. По международным оценкам, отложенные планы скрининга и терапии приведут к дополнительным 17 тыс. смертей только по причинам, связанным с циррозом и раком печени. Поражение печени является дополнительным фактором риска смерти пациентов при инфицировании COVID-19, поэтому специалисты подчеркивают недопустимость приостановки программ элиминации.

Проблема мирового масштаба

За 30 лет с момента открытия вируса гепатита С в 1989 г. мы стали свидетелями впечатляющих открытий и свершений, которые позволят в ближайшее десятилетие если не избавить мир от этой опасной инфекции, то как минимум серьезно уменьшить ее распространенность и вклад в смертность.

Благодаря разработке высокоэффективных препаратов прямого противовирусного действия гепатит С стал первым хроническим инфекционным заболеванием, которое можно победить без вакцины. Длительность терапии была сокращена до рекордных 8–12 недель для большинства пациентов, появились универсальные – пангенотипные опции. Благодаря этому лечение могут назначать не только инфекционисты и гастроэнтерологи, но и врачи общей практики. Самое важное достижение – терапия проводится однократно и при своевременном назначении позволяет пациенту вновь стать полностью здоровым. Все это дало основание Всемирной организации здравоохранении объявить об амбициозном плане – победить вирусные гепатиты к 2030 г. [1], а Нобелевскому комитету увековечить заслуги ученых, которые внесли значимый вклад в изучение вируса гепатита С. Многие страны уже активно включились в глобальную гонку по достижению элиминации гепатита С. Президент России В. Путин объявил о необходимости борьбы с гепатитом С в апреле 2021 г. Однако до сих пор остается множество вопросов, которые ставят под сомнение возможность победы над этой инфекцией к поставленному сроку как в мире, так и в России.

По данным ВОЗ, на сегодняшний день число людей, живущих с гепатитом С, снизилось до 58 млн [2]. Согласно оценкам ВОЗ, в 2018 г. ХГС были заражены около 71 млн человек. Однако ежегодно регистрируется около 1,5 млн новых пациентов с ХГС. Все это вызывает тревогу, так как гепатит С относится к категории хронических инфекций и опасен своими последствиями. По оценкам ВОЗ, в 2019 г. примерно 290 тыс. человек умерли от прямых последствий гепатита С, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени) [2]. Статистика смертности от иных причин, ассоциированных с ХГС, не регистрируется.

Гепатит С распространен по всему миру, но бремя этого заболевания различается в зависимости от региона. В РФ, согласно экспертным оценкам, количество россиян, инфицированных вирусом гепатита С, может находиться в пределах 2,2–4,9 млн [3]. При этом Россия стоит на 5-м месте среди стран с наибольшей распространенностью заболевания, а по величине экономического ущерба ХГС занимает 9-е место [4].

На долю нашей страны приходится до одной трети от общего числа больных европейского региона, что свидетельствует об остроте проблемы ХГС в нашей стране по сравнению с другими государствами евразийского континента. Наиболее близкими России по географическому расположению, менталитету и уровню жизни, а также распределению генотипов вируса гепатита С являются страны Восточной Европы [5]. Ситуация в Восточной Европе позволяет рассматривать соседние государства в качестве ориентира при поиске оптимальных подходов элиминации ХГС, требуя более детального анализа.

ПППД – основа эффективной терапии

Вскоре после открытия вируса гепатита С в 1989 г. [6] для лечения вызванной им болезни стали применяться схемы на основе интерферона, затем пегилированного интерферона и рибавирина, которые вплоть до 2011 г. закрепились во врачебной практике в качестве основной терапии ХГС [7].

В дальнейшем в схемы лечения были добавлены препараты прямого противовирусного действия (ПППД), что позволило несколько повысить эффективность терапии. Однако новая тройная терапия, содержащая ингибиторы протеазы, пегилированные интерфероны и рибавирин, при неоднозначной эффективности по-прежнему сопровождалась серьезными рисками побочных эффектов, которые в некоторых случаях были тяжелыми, и характеризовалась относительной сложностью подбора и длительностью режима [8].

Ситуация в мире принципиально изменилась в 2013 г. с появлением полностью безинтерфероновых схем, представлявших собой комбинации ПППД [9]. С внедрением новой прорывной технологии значительно увеличилась частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО): с 50–85% до более 90%, сократилась длительность терапии, снизилось число нежелательных явлений, режим приема препарата стал более удобным для врачей и больных. Высокий уровень безопасности новых ЛП позволил обеспечить эффективное лечение и у трудных пациентов с циррозом печени и другими осложнениями. У первых безинтерфероновых схем тоже были ограничения – они применялись только для лечения пациентов с ХГС генотипа 1 [10], т. е. не были показаны для половины больных в нашей стране с (генотипами 2 и 3).

В 2017 г. эволюция терапии ХГС перешла на новый этап благодаря регистрации пангенотипных схем [11]. Эффективная терапия ХГС продолжительностью от 8 до 24 недель стала доступна для всех пациентов независимо от генотипа. Таким образом, появилась возможность элиминации гепатита С, которая закономерно стала глобальной целью ВОЗ. Согласно Стратегии ВОЗ по борьбе с вирусными гепатитами, к 2030 г. число новых случаев хронического гепатита должно сократиться на 90%, а число случаев смерти – на 65% по сравнению с числом новых случаев в 2015 г. При этом лечением должны быть обеспечены 80% лиц с ХГС [1].

История эволюции терапии ХГС в России

В отечественной клинической практике первая безинтерфероновая схема терапии ХГС генотипа 1 (дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, бренд Викейра Пак) появилась в 2015 г. [12]. Это кардинально изменило лечение пациентов – оно стало значительно более эффективным, сравнительно безопасным и быстрым, сократившись в 2017 г. до минимальных 8 недель для пациентов с генотипом 1b без продвинутых стадий фиброза, что на 4 недели (или 1,5 раза) быстрее минимальной до этого продолжительности терапии, составлявшей 12 недель.

В 2019 г. возрастные ограничения препарата Мавирет были расширены, что впервые в России обеспечило возможность безинтерфероновой терапии для детей старше 12 лет.

Появление первой пангенотипной схемы позволило заговорить о реальной возможности полной элиминации ХГС в нашей стране. В дальнейшем для российских пациентов стал доступен целый ряд ПППД, что расширило возможности и выбор терапии (табл.).

На сегодняшний день пороговым уровнем эффективности для пациентов с компенсированной функцией печени специалисты считают еще недавно недостижимый показатель 95%.

Однако далеко не все схемы могут обеспечить достижение данного показателя за 8 недель и тем более не при всех генотипах. Среди препаратов, дающих такую возможность, единственная пангенотипная комбинация глекапревир/пибрентасвир (Мавирет), а также генотип-специфические препараты дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир (Викейра Пак), гразопревир/элбасвир (Зепатир) и софосбувир/ледипасвир (Гарвони). Сокращение курса терапии позволяет повысить комплаентность, снизить нагрузку на систему здравоохранения, а в эру COVID-19 снизить риски инфицирования ВГС, и конечно, быстрее изменить эмоциональное состояние пациентов и их семей.

Опыт близких нам стран Восточной Европы, которые сделали большой шаг в элиминации гепатита С, может стать хорошим ориентиром для России.

Рисунок 1. Долевое соотношение схем терапии ХГС в странах Восточной Европы в 2019 г., % от числа назначений [5]

Примечание: GLE/PIB – глекапревир/пибрентасвир, SOF/LDV – софосбувир/ледипасвир, SOF/VEL – софосбувир/велпатасвир, SOF/VEL/VOX – софосбувир/велпатасвир/воксилапревир*, GZR/EBR – гразопревир/элбасвир, OBV/PTV/r ± DSV – омбитасвир + паритапревир + ритонавир; дасабувир, SOF + RBV + ± PegIFN – софосбувир/рибавирин/пэгинтерферон.

В России на сегодняшний день также сделаны важные шаги на пути к внедрению современных схем терапии, но охват ими остается недостаточным. Все меньше для лечения пациентов с ХГС используются интерферонсодержащие схемы, от которых практически отказались в Восточной Европе. С 2017 по 2020 г. доля интерферонсодержащих схем в нашей стране сократилась с 55 до 7% от объема закупок в стоимостном выражении. В текущем 2021 г. порядка 97% средств бюджета на ХГС расходуется на безинтерфероновые режимы (рис. 2).

Рисунок 2. Долевое соотношение объемов продаж, приходящихся на интерферон-содержащие и безинтерфероновые схемы лечения 1 ХГС в России за период с 2017 г. по 8 мес. 2021 г. (млрд руб.)

1 Интерферон-содержащие схемы: пэгинтерферон альфа-2А, пэгинтерферон альфа-2В, цепэгинтерферон альфа-2В, симепревир, боцепревир, рибавирин, нарлапревир (до 2019 г.). Безинтерфероновые схемы: асунапревир, даклатасвир, софосбувир, софосбувир/ледипасвир, софосбувир/велпатасвир, дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, глекапревир/пибрентасвир, гразопревир/элбасвир, нарлапревир (с 2019 г).

В то же время отмечен тренд на более широкое внедрение во врачебную практику пангенотипных режимов, которые позволяют упростить и удешевить ведение пациента, минимизировав риски ошибок диагностики. За период с 2017 г. по август 2021 г. доля генотип-специфических препаратов среди безинтерфероновых режимов в сегменте российского рынка сократилась с 64 до 29%, а доля пангенотипных схем увеличилась в аналогичной пропорции, достигнув 71% (рис. 3). При этом порядка 30% бюджетных средств в России приходится на пангенотипный препарат глекапревир/пибрентасвир (Мавирет). Однако ситуация значительно отличается по регионам.

Рисунок 3. Долевое соотношение объемов продаж, приходящихся на пангенотипные и генотип-специфические схемы 2 , среди безинтерфероновых режимов терапии ХГС за период с 2017 г. по 8 мес. 2021 г. (млрд руб.)

2 Пангенотипные схемы: глекапревир/пибрентасвир, софосбувир/велпатасвир, даклатасвир, софосбувир (учитывая особенности базы данных, возможные комбинации софосбувира и даклатасвира в составе непангенотипных схем не могут быть учтены). Генотип-специфические схемы: асунапревир, дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир, гразопревир/элбасвир, софосбувир/ледипасвир, нарлапревир (включен в анализ с 2019 г.).

Рисунок 4. Динамика распределения бюджетных средств на закупку безинтерфероновых схем для лечения ХГС по федеральным округам России за 8 мес. 2021 г., % руб. в ценах закупки

Примечание: GLE/PIB – глекапревир/пибрентасвир, GZR/EBR – гразопревир/элбасвир, SOF – софосбувир, SOF/VEL – софосбувир/велпатасвир, DAC – даклатасвир, OBV/PTV/r +/- DSV – омбитасвир + паритапревир + ритонавир, SOF/LDV – софосбувир/ледипасвир; дасабувир, NAR – нарлапревир

Источник: IQVIA

Принимая меры

Доступ к лечению вирусного гепатита С в мире постепенно расширяется, но пока еще остается ограниченным. В 2019 г. из 58 млн инфицированных вирусом гепатита С свой диагноз знали порядка 21% (15,2 млн человек). При этом к концу 2019 г. курс лечения ПППД в мире прошли около 15% (9,4 млн) больных [2].

В России ситуация остается более сложной. Несмотря на то что частота регистрации новых случаев гепатита С в РФ с 2009 г. постепенно снижается (с 41 случая на 100 тыс. населения до 31 случая на 100 тыс. населения в 2019 г.), количество пациентов, которым требуется лечение, растет, отметил Владимир Чуланов, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России [15]. Эксперт сообщил, что сейчас на учете состоят более 600 тыс. пациентов, тогда как в реальности заболевших намного больше [16].

Согласно данным Коалиции по готовности к лечению (ITPC), в доковидном 2019 г. лечение получили 15 662 жителя России, т. е. менее 0,5% от оценочных 3,5 млн в среднем. В том же 2019 г. стал очевиден переход от интерфероновых схем лечения к безинтерфероновым, которые смогли получить 10 478 человек (что на 81% больше, чем в 2018 г.). Этому способствовало решение профильной комиссии Минздрава РФ, в июле 2019 г. включившей в перечень ЖНВЛП сразу две безинтерфероновые комбинации для лечения гепатита С: глекапревир + пибрентасвир (Мавирет) и гразопревир + элбасвир (Зепатир) [3]. Закономерно существенно увеличилась доля пациентов, получающих пангенотипные схемы. На них пришелся 4 691 курс – это почти треть (30%) от всех схем в 2019 г. и почти в 3 раза больше, чем в 2018 г. [17].

В 2020 г. общее число пациентов, которые могли быть обеспечены терапией для лечения вируса гепатита С (с учетом пегилированного интерферона), составило уже 20,3 тыс. человек, т. е. на 28% больше, чем в 2019 г. Казалось бы, что ситуация заметно улучшается. Однако, учитывая постоянный рост количества заболевших, эта цифра по-прежнему остается на уровне менее 0,5% от оценочного числа людей, живущих с этой инфекцией в России [18].
Изменить ситуацию в мире, в т. ч. и в нашей стране, была призвана Глобальная стратегия сектора здравоохранения ВОЗ по вирусному гепатиту, принятая в 2016 г. Документ должен был способствовать реализации повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. В качестве общей цели для всех стран была поставлена элиминация вирусного гепатита как серьезной угрозы здоровью населения к 2030 г.[1].

В ближайшей перспективе в России планируется значительное расширение числа больных ХГС, охваченных современной терапией. В Министерстве здравоохранения Российской Федерации до конца 2021 г. планируют утвердить новые рекомендации по лечению и профилактике ХГС.

С учетом сложившейся ситуации с заболеваемостью ХГС и соответствующим поручением Президента, в России сформирована рабочая группа, которая должна проработать возможности увеличения охвата больных терапией и оптимизации лечения. Для достижения поставленных целей необходимо сделать несколько важных шагов, прежде всего, провести массовый скрининг, чтобы понять, сколько на самом деле в стране больных. После этого следует значительно увеличить количество больных, получающих лечение. Охват пациентов терапией, позволяющий достичь целей ВОЗ, должен составлять не менее 100–120 тыс. человек в год, что, безусловно, потребует децентрализации оказания помощи с привлечением специалистов амбулаторного звена, в первую очередь инфекционистов.

С учетом расширения пула специалистов и пациентов, факторами, влияющими на достижение целей программы, становятся относительная простота ведения пациента и его комплаентность. Исследование, проведенное недавно в Европе и США, показало, что для пациентов в режиме лечения гепатита С, наряду с такими ключевыми параметрами, как эффективность и безопасность/переносимость терапии, огромное значение имеет удобство применения препарата, к которому 87% больных ХГС, в первую очередь относят минимально возможную продолжительность терапии [21].

С внедрением Национальной стратегии элиминации гепатита С, основанной на современных подходах к диагностике и лечению пациентов, отраженных в обновленной версии Национальных рекомендаций, возможность элиминации ХГС к 2030 г. становится реальной!

Тихий убийца

Гепатиты В и С — одна из главных биологических угроз, опасность которой официально признана в мире и в России. От гепатита В сейчас в обязательном порядке прививают всех детей. Это пока единственный и очень эффективный способ борьбы с этой инфекцией. А вот гепатит С до последнего времени оставался за бортом внимания государства и общества в нашей стране. На недавнем XI Всероссийском конгрессе пациентов вирусные гепатиты стали одной из центральных тем. Участники экспертного совета по вирусным гепатитам говорили о том, что С-инфекции (так все чаще называют болезнь врачи) в России практически не уделяется внимания.

Вирусный гепатит С — это инфекционное заболевание, по которому достоверной статистики не существует. Предположительно каждый 30-й россиянин болен гепатитом С

Этим вирусом можно заразиться и в юности, и во взрослом возрасте, набив тату, посетив стоматолога. К факторам риска относятся контакты с зараженной кровью или ее частичками на плохо обработанных инструментах. В зоне риска обычные благополучные люди, чаще всего в возрасте от 20 до 50 лет.

Вирусные гепатиты уносят почти столько же жизней, что и туберкулез или ВИЧ, привел на конгрессе данные Антон Мозалевских, эксперт Всемирной организации здравоохранения. А отложенное лечение и тестирование из-за эпидемии COVID-19 может привести к дополнительным почти 14 тысячам смертей в Европе до 2030 года.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в странах где распространенность гепатита С превышает два процента, тестирование на антитела к гепатиту С должно быть предложено всем взрослым людям хотя бы раз в жизни, и чаще, если они относятся к группам риска

Лечение — есть

В 2020 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине получили вирусологи Харви Дж. Олтер, Майкл Хоутон и Чарльз М. Райс за открытие вируса гепатита С. Именно их работы, опубликованные в 1975-1997 годах, позволили создать методы проверки донорской крови и значительно снизить риск заражения гепатитом. Все это так или иначе привело к разработке и внедрению лекарств, позволяющих быстро и просто избавиться от серьезной биологической угрозы.

Фото: Sharon McCutcheon / Unsplash

Гепатит С может стать единственным инфекционным заболеванием, от которого человечество избавится без помощи вакцинации. За последнее десятилетие были разработаны препараты прямого противовирусного действия (ПППД).

Просто (в таблетках), быстро (два-три месяца в среднем) и безопасно (минимум побочных эффектов) они с результативностью, приближающейся к 100 процентам, борются с вирусом

Сейчас они повсеместно и активно используются.

По словам Антона Мозалевскиса, в Европе как минимум 200-300 тысяч пациентов в год получают лечение, в основном в Западной Европе: Испании, Италии, Великобритании. Есть и менее богатые страны, вставшие на путь элиминации.

Несмотря на то что частота регистрации новых случаев гепатита С в РФ постепенно снижается, количество пациентов, которым требуется лечение, растет, говорит Владимир Чуланов, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ.

Экономить нельзя инвестировать

То есть лечение гепатита С в два-три раза дешевле его нелечения!

Не сами виноваты

что из-за отсутствия национальных критериев оценки медицинской помощи по гепатитам, сегодня каждый регион на свое усмотрение устанавливает объем помощи

При этом набор услуг даже в соседних областях может существенно отличаться.

Челябинск считается передовиком в лечении гепатитов. Во многих других регионах ситуация значительно хуже.

Приличные люди

Фото: Александр Попов / Unsplash

Что делать?

Побороть вирусные гепатиты можно, только уничтожив их полностью — такой вердикт вынесла в 2016 году Всемирная организация здравоохранения

Как заявил в своем выступлении на экспертном совете заместитель министра здравоохранения РФ Олег Гриднев, лечение гепатита С — одна из приоритетных задач министерства здравоохранения России, потому что это социально значимое инфекционное заболевание является тяжелейшим бременем, оказывает влияние на здоровье населения нашей страны и вносит вклад в снижение средней продолжительности жизни за счет развития цирроза печени и других осложнений.

Замминистра подчеркнул, что одна из основных задач в этом направлении — обеспечение россиянам справедливого доступа к комплексной профилактике, тестированию и лечению от хронического гепатита С

В ходе обсуждения проблемы на экспертом совете пациентские организации обратились в Минздрав с требованием начать работу над национальной стратегией по ликвидации вирусных гепатитов в России. Выступая с приветственным словом на Конгрессе пациентов, замминистр здравоохранения Олег Гриднев поддержал предложение.

Читайте также: