Можно ли делать прививки при системной красной волчанке

Обновлено: 27.03.2024


Ревматологические болезни

У пациентов с подагрой и красной волчанкой противопоказаний для вакцинации нет

Вадим Мазуров, главный ревматолог Петербурга, профессор СЗГМУ им. Мечникова:

— Если у человека с ревматическим заболеванием нет высокой активности иммуновоспалительного процесса и он не получает иммуносупрессивные препараты (для подавления иммунитета), прививка не просто не противопоказана, а рекомендована. Я говорю о пациентах с остеоартрозом (остеоартритом), спондилоартритами — без обострения и о подагре — без подагрической атаки, при которой проявляется выраженный артрит. Таких пациентов в Петербурге около 400 тысяч, больше всего — страдающих остеоартритом. А сейчас обсуждается возможность вакцинировать пациентов с ревматоидным, псориатическим и реактивным артритами, то есть самыми тяжелыми нашими болезнями.

Мы очень редко даем медотводы. Впервые с начала прививочной кампании я на днях подписал медотвод пациентке: у нее было серьезное обострение артрита, она принимала специфичное для своего заболевания лекарство, неделю назад обострение было снято. Но чтобы вакцинироваться, нужен хотя бы месяц ремиссии, чтобы удостовериться, что обострение не вернется.

Аутоиммунные проблемы со щитовидкой

Гипотиреоз и гипертиреоз — не те диагнозы, с которыми вакцинация не рекомендуется

Елена Гринева, главный эндокринолог СЗФО, директор Института эндокринологии НМИЦ им. Алмазова:

Человек, у которого снижен иммунитет, при встрече с вирусом, действительно, больше рискует заболеть. Но прививка — это либо ослабленный вирус, либо его часть, которая как раз создаст не встречу с вирусом, а иллюзию встречи, чтобы организм выработал антитела к нему. И другого способа стимулировать иммунитет на защиту нет: это искусственное создание ситуации, в которой вырабатываются антитела. Мы считаем, что страдающим аутоиммунными эндокринологическими заболеваниями обязательно надо вакцинироваться. Медотводы не даем.

Болезнь Крона и другие

Не нужно прививаться, если болеешь. А тогда и справку о медотводе предъявлять некому

Оксана Щукина, научный руководитель Центра воспалительных заболеваний кишечника Городской :

— Мы никому не даем медотвод. На основании международных и собственных данных специалисты России по ВЗК (воспалительные заболевания кишечника) рекомендуют вакцинацию абсолютно всем пациентам с болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом (НЯК). Исключение — тяжелые состояния, при которых они получают помощь в стационаре. Конечно, у наших пациентов могут быть и другие — сопутствующие заболевания, которые относятся к противопоказаниям, но это уже другая история.

Во всем мире врачи пришли к выводу, что течение ВЗК не ухудшается из-за прививки от коронавируса. Более того, эти патологии не вызывают риски заболеть ковидом, и заболеть тяжело.

У нас уже есть пациенты с болезнью Крона и НЯК, которые переболели полгода назад ковидом и сейчас вакцинируются. Потому что тоже хотят путешествовать, хотят вернуться к жизни без ковидных ограничений. Единственное требование, которое мы озвучиваем: не надо торопиться в прививочный пункт, если есть обострение заболевания. Но и тогда справки о медотводе мы не даем: когда у человека с ВЗК обострение, он либо лечится в стационаре, либо дома — на больничном, со всеми вытекающими последствиями (частый жидкий стул с кровью, боли в животе). То есть ему незачем просить у врача справку или получать сертификат о прививке, потому что предъявлять их некому — в таком состоянии он не отправится в санаторий или в ресторан болеть за любимую футбольную команду. Он болеет. Если обострения нет — надо прививаться.

Рассеянный склероз

Ассоциация рекомендует: каждому пациенту — свое время для вакцинации

Мария Шумилина, член правления Медицинской ассоциации врачей и центров рассеянного склероза и других нейроиммунологических заболеваний, руководитель поликлинического отделения Городского центра рассеянного склероза (Городская )

— Наша ассоциация, объединяющая практикующих неврологов, разработала и опубликовала рекомендации по вакцинации пациентов с рассеянным склерозом (РС). Поскольку доступной информации о том, сколько пациентов с РС приняли участие в клинических исследованиях вакцин против SARS-CoV-2 пока нет и нет данных о безопасности и эффективности вакцин специально для пациентов с РС, рекомендации основаны на проанализированных данных о том, как протекает ковид на фоне РС, данных участников клинических исследований вакцин от коронавируса и данных исследований других вакцин, вводимых пациентам с РС.

Мы уже знаем, что большинство препаратов не влияют на формирование иммунного ответа и проводить вакцинацию можно в любое время, даже на фоне их приема. Потому что даже сниженный иммунный ответ может обеспечить защиту в той или иной степени. Однако есть ситуации, в которых важно выбрать оптимальное время вакцинации в зависимости от назначенных лекарств. Например, со схемой терапии, по которой пациент получает лекарство раз в полгода, первую прививку следует делать через 12 недель после последней инфузии препарата, а очередное введение лекарства — через 4 недели после вакцинации. С другой схемой — вакцинироваться можно не ранее чем через 4 недели после приема лекарства и спустя 6 месяцев после лечебного курса.

Рассеянный склероз — сложное заболевание со сложной терапией, поэтому неврологи разработали максимально подробную инструкцию для вакцинации пациентов, принимающих разные препараты. Ознакомиться с ней можно здесь

Аллергия, астма и другие

Индивидуальный подход и два часа наблюдения после прививки

Арег Тотолян, главный аллерголог-иммунолог Петербурга, директор НИИ

Академик Арег Тотолян направил свои рекомендации в медицинские организации Петербурга:

— наличие у пациентов в анамнезе пищевой аллергии, поллинозов, бронхиальной астмы, кожных заболеваний аллергической природы, аллергических заболеваний вне обострения, в том числе тяжелых, таких как респираторная, пищевая, эпидермальная, инсектная и другие, не является противопоказанием к проведению вакцинации от COVID-19.

Временными медотводами являются лишь острые инфекционные и неинфекционные болезни, а также обострения хронических заболеваний. В подобных ситуациях вакцинацию проводят через 2–4 недели после выздоровления или наступления ремиссии, в случае с нетяжелыми ОРВИ (. ) после нормализации температуры.

Хочу обратиться к специалистам, курирующим пациентов с тяжелыми аллергическими заболеваниями или иммунопатологическими состояниями. Особого внимания требуют пациенты с тяжелыми системными и иными реакциями в анамнезе (анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции, судорожный синдром, повышение температуры выше 40 градусов), пациенты с аутоиммунными и другими заболеваниями. При проведении вакцинации им требуется индивидуальный подход и увеличение до 2 часов периода наблюдения после прививки.

Станет ли справка о медотводе пропуском в зону ковид-фри?

Зачем нужна справка о медотводе, которую многие петербуржцы хотят получить, будучи уверенными в том, что у них есть железобетонные противопоказания от прививки? Скорее всего, она сработает в случае, если работодатель требует немедленной вакцинации или нужно госпитализироваться, а без прививки в больницу не берут, как это происходит в Москве.

Станет ли она пропуском для перемещения по разным регионам в России, если будет введен запрет на въезд непривитым и непереболевшим? Имеющий при себе справку о медотводе будет считаться уравненным в правах с владельцем сертификата о прививке при посещении, например, ресторана или кафе?

Если рассуждать логически — вряд ли. Потому что противопоказание от прививки — не индульгенция от заражения и заболевания. А если человеку нельзя делать прививку, значит, заболевание ковидом для него еще опаснее, чем для тех, кому она не противопоказана. И во время эпидподъема ему лучше сидеть дома — изолироваться, поскольку риск для жизни и здоровья при заражении коронавирусом велик. То есть свободы передвижения людям с медотводом во время эпидподъема, похоже, не видать. Впрочем, пока в Петербурге нет QR-кодов и системы ковид-фри-зон, опасаться нечего ни тем, у кого справки нет, ни ее редким владельцам. Поэтому не стоит покупать ее у торговцев фальсифицированными документами.

Врачи говорят, что вопрос надо ставить по-другому: нужен ли мне медотвод от прививки или можно ее всё-таки делать?

– Каковы особенности иммунного реагирования при COVID-19?

‒ Евгений Насонов (Е.Н.): Сейчас все больше данных, что при тяжелом течении COVID-19 у половины пациентов выявляются аутоантитела, а нарушения в системе иммунитета очень напоминают картину аутоиммунных ревматических заболеваний, например, системной красной волчанки.

e.l._nasonov.jpg

Иммунный ответ имеет колоссальное значение в развитии тяжелых осложнений коронавирусной инфекции. Нормальная реакция иммунной системы приводит к быстрому выздоровлению, это наблюдается у подавляющего большинства людей, несмотря на факторы риска тяжелого течения COVID-19.

Получается: чем сильнее иммунный ответ на коронавирус, тем более неблагоприятный прогноз. Этот феномен характерен для аутоиммунных заболеваний, когда высокий уровень аутоантител коррелирует с тяжелой патологией органов.

– Какие факторы должен учесть врач для принятия решения о вакцинации против COVID-19 пациента с аутоиммунным заболеванием?

‒ Борис Белов (Б.Б.): Общепринятых рекомендаций пока не существует. Мы выступаем за вакцинацию, но до конца не знаем всех проблем, связанных с безопасностью и эффективностью вакцин. Есть моменты, которые необходимо учитывать: само заболевание, его активность, проводимую терапию. Влияние всех этих факторов на поствакцинальный ответ неизвестно и требует изучения.

В ближайшее время мы начнем клинические исследования, возможно, с привлечением других научно-клинических центров. Окончательные рекомендации представим после завершения клинического исследования на базе нашего института.

b.s._belov.jpg

– При каких ревматических заболеваниях (или вариантах течения) противопоказана вакцинация против COVID-19?

‒ Б.Б.: Таких заболеваний нет. Главное – знать, когда, на какой стадии заболевания и терапии стоит применять вакцину.

В конце 2019 года Европейская антиревматическая лига выпустила рекомендации по вакцинации пациентов с аутоиммунными ревматическими воспалительными заболеваниями. В первую очередь они касаются вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции, которые активно рекомендуются всем пациентам в период COVID-19. Единственным абсолютным противопоказанием может быть непереносимость каких-либо компонентов препарата.

При условии хорошего контроля наличие ревматического заболевания и проводимая терапия (с некоторыми оговорками) существенной роли не играют. С другой стороны, неконтролируемая активность заболевания ‒ один из важнейших факторов риска коморбидных инфекций. Принципиально важно сохранять защиту пациента, в то же время проводить активную терапию ревматического заболевания.

Миллионы пациентов в мире и нашей стране длительно получают таргетную терапию, например, ингибиторы ФНО-альфа или ингибиторы интерлейкина-6. Можно длительно лечить новыми противовоспалительными препаратами, не увеличивая до критического уровня риск инфекционных осложнений, как это было при длительной терапии циклофосфаном или некоторыми другими препаратами.

Мы считаем, что проблема инфекций настолько важна для ревматологии, что тут все средства хороши. Самое лучшее из них – это вакцинация.

– Врач должен учитывать технологию, которая использована в вакцине: векторная, пептидная, инактивированная?

Ведь до конца непонятно, каким образом иммунитет здорового человека и пациента, получающего иммуносупрессивную терапию, будет реагировать на те или иные наборы антигенов.

– Может ли вакцинация дать толчок к дебюту аутоиммунного заболевания?

‒ Е.Н.: Вне всяких сомнений. Очень важно соотношение риска и пользы. В данном случае польза от вакцинации превосходит риск.

В идеале хорошо было бы иметь биомаркеры для оценки и минимизации риска.

– Требуются ли дополнительные исследования больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями после введения вакцины?

‒ Е.Н.: Интересно посмотреть уровень нейтрализующих антител различных изотипов, клеточный иммунный ответ и, конечно, аутоантитела.

Мы должны понять, насколько аутоиммунный фон влияет на механизмы иммунизации, ведь это модель инфекции, только специальным образом измененная. Скорее всего пациенты будут защищены, но вопрос в том, не приведет ли это к каким-то последствиям.

При этом за научными проблемами ни в коем случае нельзя упускать важнейшую практическую составляющую: если пациенты все-таки заболевают, они переносят инфекцию легче. Поэтому мы сторонники вакцинации и обязаны давать только обоснованные рекомендации.

– Требуется ли дополнительный скрининг пациентов с отягощенным анамнезом (родственники первой или второй степени родства с аутоиммунной патологией) перед вакцинацией?

Нам интересно проследить родственников первой степени родства пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями и их реакцию на вакцинацию против COVID-19. Это мы запланировали как следующий этап нашего исследования.

– Давайте сформулируем, что должен знать врач о пациенте, какие исследования провести, чтобы рекомендовать вакцинацию?

Следует обратить внимание на активность воспалительного процесса. Если у пациента СОЭ 40‒50 или 100 мм/ч или С-реактивный белок выше 20 мг/л, то есть признаки инфекции или неконтролируемой активности заболевания, в этой ситуации не следует рекомендовать вакцинацию. Это опасно, и мы даже не знаем, насколько.

Надо принимать во внимание, какое у пациента заболевание. В упрощенном виде ревматические заболевания можно разделить на две категории: иммуновоспалительные – это ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, где центральную роль играет воспаление, и более редкие аутоиммунные – системная красная волчанка, например.

Следует принять во внимание терапию, которую получает пациент. Например, ритуксимаб занимает одно из центральных мест в лечении аутоиммунных заболеваний. Это единственный препарат, который способен подавлять активность B-клеток и, вне всяких сомнений, снижать противовирусный иммунный ответ. Это не значит, что пациенты чаще болеют или тяжелее переносят вирусные инфекции, что, кстати, парадоксально. Есть другие механизмы противовирусной защиты, не только антитела. Тем не менее у получающих ритуксимаб титры антител ниже, поэтому есть жесткие рекомендации: полгода между введениями вакцины.

В этом отношении удобными кажутся ингибиторы янус-киназы. Это таблетированные препараты очень короткого действия. Интуитивно (хотя это надо еще доказать) этот способ терапии представляется удобным. Препарат перестает действовать примерно через полтора-два дня после отмены. Это позволяет лучше гармонизировать терапию с вакцинацией. Это пока гипотеза, но, на мой взгляд, она имеет право на существование.

Информация для специалистов


В период пандемии коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) у всех нас большие надежды связаны с внедрением в клиническую практику вакцин против вируса SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2)

Вместе с тем, применение вакцин у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) поднимает ряд вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью вакцинации особенно у пациентов, получающих лечение иммуносупрессивными препаратами. В настоящее время остается неясным, как долго сохраняются протективный иммунитет после перенесенной инфекции и вакцинации против SARS-CoV-2.

Как и в случаях со всеми вакцинами, прошедшими строго контролируемые испытания и процедуры лицензирования, предполагается, что преимущество иммунизации против COVID-19 (предотвращение или уменьшение тяжести инфекции) значительно перевесит любой риск, связанный с вакцинацией. Обращаем Ваше внимание на то, что в настоящее время отсутствуют данные, полученные в ходе крупных клинических исследований, посвященных изучению эффективности, иммуногенности и безопасности вакцин против SARS-CoV-2 у пациентов с ИВРЗ, как в России, так и во всем мире.

В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России* в настоящее время считаем необходимым придерживаться следующих принципов:

В период пандемии COVID-19 при отсутствии противопоказаний всем пациентам с ИВРЗ и членам семьи следует рекомендовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям.

После вакцинации против SARS-CoV-2 пациенты с ИВРЗ и члены их семей должны продолжать следовать всем рекомендациям, касающимся профилактики COVID-19 (социальное дистанцирование, ношение масок, гигиена рук и т.д.).

Вакцинацию рекомендуется проводить на фоне низкой активности или ремиссии ИВРЗ, оптимально – за 4 нед до начала лечения препаратами с предполагаемой иммуносупрессивной активностью и обязательным получением информированного добровольного согласия пациента.

Пациенты с лекарственной аллергией в анамнезе или страдающие заболеваниями, при которых имеет место высокий риск лекарственной аллергии или идиосинкразии (системная красная волчанка и др.), должны наблюдаться в течение не менее 150 мин после вакцинации.

Учитывая отсутствие достоверных данных о связи эффективности вакцинации с титрами анти-SARS-CoV-2, определение антител в динамике не является обязательным, хотя в дальнейшем может иметь значение для оценки выраженности коллективного иммунитета.

У пациентов с ИВРЗ, получающих глюкокортикоиды, рекомендуется по возможности снизить их дозу

У пациентов с ИВРЗ, получающих иммуносупрессивную терапию, рекомендуется придерживаться следующих принципов в отношении терапевтической тактики:

  • метотрексат: отменить препарат на 2 нед после каждой процедуры вакцинации;
  • таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (ингибиторы янус-киназ), микофенолата мофетил, циклофосфамид: пропустить применение препарата в течение 1 нед после каждой дозы вакцины;
  • абатацепт для подкожного введения: пропустить применение препарата в течение 1 нед до и 1 нед после первой дозы вакцины, 2-я доза – без изменений;
  • абатацепт для внутривенного введения: пропустить применение препарата в течение 4 нед до и 1 нед после первой дозы вакцины, 2-я доза – без изменений;
  • ритуксимаб: начать вакцинацию через 12 нед (минимально) – 6 мес (оптимально) от момента последнего введения препарата и за 4 нед до предстоящей инфузии.

Вопрос о временной отмене иммуносупрессивной терапии в связи с вакцинацией настоятельно рекомендуется предварительно обсудить в каждом конкретном случае!11

Болезней таких немало, и этот вопрос для них действительно крайне актуален. Ведь никому не хочется заразиться коронавирусной инфекцией, уже имея аутоиммунное заболевание. Хорошо известно, на фоне хронической патологии эта инфекция протекает тяжелее. Но с другой стороны, не приведет ли прививка против COVID-19 к обострению основного аутоиммунного заболевания, или вообще, сделает его течение более тяжелым?


На практике такие предупреждения означают, что решение вопроса о проведении вакцинации у пациентов с аутоиммунными заболеваниями фактически перекладывают на лечащих врачей. При этом не трудно догадаться, что у них достаточного опыта тоже нет. И в результате, многие доктора, не желая рисковать, советуют своим пациентам не прививаться. В результате, больные оказываются просто незащищенными против коронавируса.

Чтобы помочь людям с аутоимунными заболеваниями, мы попытались детальнее разобраться в этой проблеме, и обратились за консультацией к профессору Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона (США) Анче Барановой, она изучает взаимодействие организма человека с коронавирусом, и многие проблемы видит более глубоко:

— Не могу говорить категорически как врач, но мне кажется нужно учитывать, какое это аутоиммунное заболевание. Например, локализованное, как, например, поражающий щитовидную железу аутоиммунный тиреоидит, или генерализованное, к ним относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и т.п.. В последних случаях лучше не рисковать. А вот при аутоиммунном тиреоидите, если болезнь вне обострения, наверно лучше привиться. Риск при подобных локализованных заболеваниях меньше. Плюс, такое аутоиммунное воспаление щитовидной железы встречается у 4% людей, и оставлять столь большое количество пациентов без вакцинации вряд ли стоит.


Какими бывают аутоиммунные болезни

Это группа часто непохожих заболеваний, имеющих самые разные симптомы. Общим для них является агрессия собственной иммунной системы против организма человека. Такие заболевания бывают двух основных типов:

1. Системные, при которых поражаются разные ткани и структуры организма. Вот наиболее известные из таких болезней:

— Ревматоидный артрит —аутоиммунное воспаление соединительной ткани, с преимущественным поражением суставов. Обычно сначала поражаются мелкие, а потом и большие суставы. Типичный симптом — утренняя скованность в суставах. Могут развиваться и системные изменения — поражения мышц, сухожилий, внутренних органов, глаз, сосудов.

— Системная красная волчанка — распространенное поражение соединительной ткани, проявляющееся повреждением сосудов, кожи, суставов, почек, клеток крови, глаз и нервной системы. Симптоматика очень разнообразная. Типична сыпь на лице в виде бабочки.

— Системная склеродермия — заболевание соединительной ткани тоже с поражением кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата и почек, а также других внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительная система). Болезнь приводит к развитию грубой соединительной ткани (фиброз) практически во всем организме. Снижается подвижность суставов, изменяется кожа, развивается недостаточность внутренних органов.

Дерматомиозит — тоже системное заболевание соединительной ткани. В первую очередь поражаются мускулатура и кожа, а также мелкие сосуды и внутренние органы.

— Рассеянный склероз — распространенное поражение головного и спинного мозга. Повреждается оболочка нервных волокон и по ним нарушается распространение нервного импульса.


2. Органоспецифические (локальные) заболевания, при которых иммунная система атакует лишь один орган. Чаще всего мишенью бывают различные эндокринные железы, некоторые ткани глаза, а иногда даже отдельные виды клеток (например, сперматозоиды). Вот типичные примеры таких болезней:

— Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — воспалительное заболевание щитовидной железы, которое постепенно приводит к снижению выработки гормонов.

— Аддисонова болезнь (хроническая недостаточность коры надпочечников) — поражение надпочечников. Со временем приводит к недостаточной выработке гормонов, в первую очередь кортизола.

— Аутоиммунное бесплодие — вызывается антителами, вырабатываемыми против сперматозоидов.

Читайте также: