Можно ли делать прививку от кори при эпилепсии

Обновлено: 13.05.2024

Прививки детям с поражениями ЦНС (ДЦП, эпилепсия): самое важное

Мы прививаем детей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) и особыми потребностями. Мы считаем, что все дети должны быть привиты, и при этом обязательно учитываем специфику конкретного диагноза.

По какому календарю прививаться? По национальному. В случае изменения интервалов между введениями вакцин в связи с течением основного заболевания – по индивидуальному.

Какие прививки нужны сверх календаря? Против ротавирусной инфекции, ветряной оспы, менингококковой инфекции, гриппа, вируса папилломы человека, гепатита А, в случае посещения эндемичных районов – против клещевого энцефалита.

Все ли вакцины разрешены? Запрещена вакцинация от коклюша-дифтерии-столбняка и дифтерии-столбняка в случае развития энцефалопатии после предыдущей вакцинации. Также вакцины от коклюша-дифтерии-столбняка и дифтерии-столбняка необходимо вводить с осторожностью в случае прогрессирующей неврологической симптоматики.

В случае стабильной неврологической симптоматики (в том числе если есть судороги) нужно делать прививки от кори-краснухи-паротита и ветряной оспы отдельно друг от друга.

Если у ребенка бывают фебрильные судороги, необходимо использовать коклюшную бесклеточную вакцину. В случае повышения температуры тела начинать давать жаропонижающие при более низком уровне лихорадки (38С).

Нужно ли как-то готовиться к вакцинации? Принимать какие-то препараты? Специфическая подготовка не требуется.

Нужно ли посещать каких-либо специалистов перед вакцинацией (кроме педиатра)? Нет.

На что обращать внимание после прививки? Могут быть особые реакции? Особых реакций не отмечается. Необходимо следить за общим состоянием ребенка, температурой его тела, местом инъекции.

Как мы делаем прививки особенным детям?

Ответственно и максимально безопасно:

У нас только лучшие вакцины с минимальными рисками побочных эффектов.
Мы тщательно осмотрим ребенка перед прививкой.
Все правила проведения прививок соблюдаются неукоснительно! Клиника Фэнтези – единственная педиатрия в России, которая работает по международным стандартам безопасности JCI.
После прививки мы оставим ребенка на 30 минут в клинике для наблюдения.
На следующий день позвоним и проконтролируем состояние.
Никакая нежелательная реакция не ускользнет от нас.
Мы сами держим под контролем ваш календарь прививок. Позвоним вам и напомним о вакцинации.

Бывают ли прививки без стресса?

Мы стараемся все неприятные медицинские процедуры превратить в игру. и сделать все максимально комфортно для ребенка:

У нас есть интерактивные игрушки, мыльные пузыри.
Специальная Божья коровка Buzzy (отвлекающее воздействие холодом и вибрацией).
Врачи и медсестры адаптируют ребенка к прививке.
После прививки - подарок!

Нужно ли детям с ОВЗ сдавать анализы перед прививкой?

Нет, никаких анализов сдавать не нужно! Перед прививкой ребенка осмотрит врач-педиатр. Внимательного осмотра доктора достаточно.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Вакцинация у детей, фебрильные судороги и эпилепсия

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

В статье дан обзор литературы, в котором рассматриваются риски осложнения вакцинаций, в том числе неврологические. Показано, что некоторые вакцины, ассоциированные с развитием вакцино-индуцированных фебрильных судорог (ФС), например АКДС и вакцина против кори, паротита и краснухи, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС. Отдельно рассмотрены международные и российские рекомендации по вакцинации детей с эпилепсией, синдромом Веста и синдромом Драве.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Вакцинация детей, несомненно, является эффективным методом предотвращения многих заболеваний. Но как только болезни, профилактируемые вакцинацией, стали редкими сразу возник вопрос о ее побочных эффектах. Наряду с острыми аллергическими реакциями родителей волнует возможность неврологических осложнений, например фебрильных судорог (ФС) и эпилепсии [1]. Не только многие родители, но и врачи боятся усугубления неврологических проблем в результате вакцинации, а развитие эпилепсии, совпадающее с ней по времени, только увеличивает эти опасения. В результате родители либо откладывают сроки вакцинации своих детей, либо вообще от нее отказываются, что приводит к вспышкам таких серьезных заболеваний, как корь.

Однако никто из неврологов не проходил подобного обучения, и решение проблемы вакцинации целиком ложится на плечи педиатра. Задача невролога — точно сформулировать неврологический диагноз. Но в сложившейся клинической практике педиатры очень часто просят заключение невролога по поводу возможности вакцинации. Кроме того, родители пациентов (в частности, страдающих эпилепсией) задают много вопросов по этому поводу, им необходимы более или менее подробные разъяснения.

В настоящей работе источники литературы, посвященной этой проблеме, сгруппированы по трем тематическим направлениям: вакцино-индуцированные судороги, вакцинация ребенка с ФС, вакцинация ребенка с эпилепсией.

Вакцино-индуцированные судороги. В инструкциях ко многим вакцинам описан такой побочный эффект, как судороги: например, к вакцинам против кори, паротита и краснухи (КПК), гепатита А, полиомиелита, менингококковой инфекции, гриппа типа В, адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцине (АКДС), вакцине против тифа и болезни Лайма [2]. Как правило, судороги ассоциированы с повышением температуры, т. е. являются фебрильными.

Вакцино-индуцированные ФС, как правило, развиваются в течение 72 ч после вакцинации. Причем некоторые вакцины более, чем другие, ассоциированы с ФС: АКДС (особенно неинактивированная) и КПК (особенно в совокупности с вакциной против ветряной оспы) [3]. Вакцина против ветряной оспы производится только за рубежом, но довольно часто применяется и в Российской Федерации. В вакцине АКДС наиболее реактогенным считается коклюшный компонент [4]. После введении комбинированной вакцины КПК ФС развиваются не в течение 3 сут, а между 7-ми и 14-ми сутками [3]. Реже упоминается, что вакцины против гриппа и пневмококка также могут сопровождаться повышенным риском ФС [4, 5].

Точные эпидемиологические данные по частоте развития ФС после вакцинаций не известны. Эксперты ВОЗ приводят величину 0,08 на 1000 прививок АКДС 2᠎ , что в 70 раз ниже частоты ФС, вызванных осложнениями инфекций, против которых направлена вакцина, и в 500 раз меньше частоты обычных ФС. S. David и соавт. [6] провели анкетирование родителей 15 069 детей первого года жизни, получавших неинактивированную вакцину АКДС, и 13 069 детей, получавших инактивированную вакцину АКДС. При этом ФС отмечались редко и только после 4-й иммунизации (0,06% при неинактивированной вакцине и 0,02% при инактивированной). Частота развития ФС была одинаковой у детей с ФС в анамнезе и без них [3]. Оценка частоты и риска развития ФС при вакцинации против гриппа затруднена наличием большого количества типов и партий противогриппозных вакцин, по всей видимости, обладающих различной реактогенностью [4].

Следует помнить, что при развитии осложнений наличие временно́й связи не обязательно свидетельствует о связи причинно-следственной, что, в частности, подтверждается результатами двойного слепого исследования [7], в котором частота ФС при введении комбинированной вакцины КПК сравнивалась с плацебо. По данным исследования, у 6% детей лихорадка развилась при применении плацебо, а у 88% детей с лихорадкой из группы вакцинированных она не была связана с вакцинацией. Таким образом, возможно, риск возникновения вакцино-индуцированных ФС сильно преувеличен.

Точные механизмы развития ФС при вакцинации пока не известны [4]. Однако установлено, что ФС любой этиологии в значительной мере обусловлены генетическими факторами. Так, результаты исследования B. Feenstra и соавт. [8] показали, что у детей с вакцино-индуцированными ФС есть генетическая склонность к иммунологическим нарушениям и к лихорадке, а не к судорогам. У 929 пациентов с ФС после вакцинации были описаны частые хромосомные варианты в генах IFI44L (ген, индуцированный интерфероном) и в генах рецепторов к вирусу кори CD46. В то же время в группах 1070 детей с ФС, не связанных с вакцинацией, были обнаружены другие частые хромосомные варианты с локусами, ассоциированными с судорогами (SCN1A, SCN2A, TMEM16), и локусом, который ассоциирован с уровнем магния.

Интересно также исследование S. Auvin и соавт. [9], продемонстрировавшее четкий провоспалительный профиль моноцитов с увеличением IL-1β, IL-6, TNF-α у пациентов с синдромом Драве после вакцинации по сравнению с контрольной группой.

Считается, что одновременное введение нескольких вакцин может увеличивать риск развития ФС. В международной практике вакцину КПК иногда совмещают с вакцинированием против ветряной оспы. Такое совмещение в 2 раза повышает частоту вакцино-индуцированных ФС [4]. Ранний детский возраст (до 2 лет) ранее относили к фактору риска развития Ф.С. Но попытка отложить вакцинацию до более старшего возраста с целью уменьшения риска не увенчалась успехом. Более того, результаты исследования M. Daley и соавт. [10] выявили, что если отложить срок вакцинации против кори, паротита и краснухи до возраста ребенка старше 15 мес, то это увеличит риск развития Ф.С. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно [10, 11].

Вакцинация и эпилепсия. Считается, что вакцинация увеличивает риск ФС, но не увеличивает риск развития афебрильных эпилептических приступов [3, 4, 11]. Так, M. Griffin и соавт. [12] провели анализ 38 171 вакцинации АКДС и статистически достоверно показали увеличение числа ФС, но не нашли связи с афебрильными приступами. По данным S. Shorvon и A. Berg [13], риск развития афебрильного приступа после вакцинации составляет 1 на 76 133. Результаты исследования S. Håberg и соавт. [14] выявили, что противогриппозная вакцина не увеличивает риск развития эпилепсии: были обследованы более 500 тыс. детей, у которых вакцинация не привела к увеличению числа новых случаев эпилепсии. По данным ВОЗ, вероятность развития афебрильных эпилептических приступов, осложняющих прививку АКДС, составляет 0,06 на 1000 детей, что в 333 раз меньше, чем вероятность развития афебрильных приступов в результате осложнениях этих инфекций. Таким образом, причинная связь вакцинации с развитием эпилепсии не доказана [4].

Не обнаружено корреляций между вакцинацией и развитием специфического эпилептического синдрома, кроме того, считается, что не увеличивается и риск развития эпилептических энцефалопатий [3]. Существует временно́е совпадение сроков активной ревакцинации ребенка первого года жизни и пика дебюта синдрома Веста (около 5—7 мес жизни), но причинно-следственная связь не подтверждается. В отдельных странах специально сдвигались сроки вакцинации, но это не изменило частоту синдрома Веста [3].

N. Zamponi и соавт. [16] провели сравнение частоты вакцино-ассоциированных судорог (в том числе после АКДС) у 72 пациентов с мутациями в гене SCN1A (с фенотипом синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс) и у 11 пациентов с аналогичными фенотипами, но без мутаций. Вакцино-индуцированные судороги отмечались у 25% пациентов с мутацией и у 18% пациентов без нее (статистическая разница не была получена). При наличии мутаций судороги далеко не всегда были фебрильными (только в 1/3 случаев). Было показано, что у пациентов, у которых приступы начинались в первые 48 ч после вакцинации, в дальнейшем наблюдались более раннее начало афебрильных приступов и более высокая частота эпилептического статуса (по сравнению с началом приступов после 48 ч). Другой разницы между группами не было, в том числе, что очень важно, по когнитивным функциям. Авторы [16] пришли к выводу, что вакцинация не оказывает существенного эффекта на течение синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс, обусловленных мутациями в гене SCN1A.

Вакцинация ребенка с эпилепсией. Проводить вакцинацию у пациента с эпилепсией также необходимо. Итальянские детские неврологи [3] считают, что не существует повышенного риска развития побочных эффектов после вакцинации у детей с идиопатической или симптоматической эпилепсией. Тем не менее у этой рекомендации также средняя степень доказательности на фоне ее высокого класса (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). Те же авторы пишут, что вакцинация не противопоказана детям с эпилептическими энцефалопатиями, синдромами Драве и Веста (уровень доказательности III, класс рекомендаций А), и вероятный риск эпилептической энцефалопатии не должен заставлять родителей отказываться от вакцинации (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). При этом родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов. Пациентам с мутацией в гене SCN1A показана ранняя и более агрессивная терапия (антипиретики и/или бензодиазепины на короткий период до и после вакцинации) в сочетании с ранней противосудорожной терапией, которая может предотвратить последующие вакцино-индуцированные приступы (уровень доказательности III, класс рекомендаций D, т. е. слабая степень рекомендации) [3].

В отечественной медицине традиционно считается, что коклюшный компонент противопоказан пациентам с эпилепсией (т.е. вакцина АКДС). Вакцины АДС, АДС-м и АД-м постоянных противопоказаний не имеют, при эпидемиологической необходимости их можно применять даже на фоне обострения заболевания. В случае сильной реакции на предыдущую дозу этих вакцин рекомендуется проводить повторную вакцинацию на фоне применения стероидов (преднизолон внутрь 1—1,5 мг/кг в сутки за сутки до и сразу после прививки). Американские рекомендации по применению АКДС (2018) [18] менее жесткие. Они относят прогрессирующие и нестабильные неврологические нарушения, включая инфантильные спазмы, неконтролируемые судороги или прогрессирующую энцефалопатию к разделу состояний, при которых необходима предосторожность при вакцинации АКДС, т. е. выгода для пациента от вакцинации должна превышать возможные риски, и это соотношение выгоды и рисков оценивается индивидуально в каждом конкретном случае. Выходом могло бы быть введение инактивированной коклюшной вакцины, но пока отсутствуют отечественные рекомендации по возможности ее применения у пациентов с эпилепсией.

Однако, как видно из приведенного обзора, риск развития вакцино-индуцированных ФС невысок, а их прогноз абсолютно благоприятен, а опасения родителей, а иногда и врачей, в отношении неврологических осложнений вакцинации сильно преувеличены. Риск развития ФС и возможность развития эпилепсии значительно выше при самих инфекционных заболеваниях, чем при прививках от них. Кроме того, следует помнить об успехах совершенствования вакцинации и появлении большого числа инактивированных вакцин, что также снижает риск неврологических осложнений после вакцинации. Для того чтобы предотвратить потенциально возможное развитие энцефалопатии у пациентов с определенными генными мутациями, необходимо более ясное представление о взаимодействии вакцины и генной мутации. Это не значит, что данная группа пациентов не должна прививаться — прививки им показаны, но врачам следует подходить к вакцинации индивидуально и выбирать вакцины, которые ассоциированы с наименьшим риском развития судорог.

Вывод

1. Некоторые вакцины (АКДС и ассоциированная вакцина КПК) обладают риском развития Ф.С. Они, вероятно, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно.

2. Вакцины не увеличивают риск развития эпилепсии и синдрома Веста. Вакцинация АКДС, вероятно, может способствовать более раннему развитию приступов при синдроме Драве, но не оказывает существенного эффекта на его течение.

3. Наличие Ф.С. в анамнезе не является противопоказанием для вакцинации. Родители ребенка с ФС должны быть информированы о том, что некоторые вакцины ассоциированы с температурными реакциями.

4. Наличие эпилепсии не является противопоказанием к вакцинации в целом. Согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть исключен коклюшный компонент.

5. Для пациентов с эпилептическими энцефалопатиями существуют международные рекомендации по необходимости прививок (согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть также исключен коклюшный компонент). Родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

3 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания МУ 3.3.1.1095—02 Минздрав России, 2002.

Эпилепсия и COVID-19: ведение больных и оптимизация противоэпилептической терапии в условиях пандемии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(10): 100‑107

В настоящее время нет данных о повышенной заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) либо о более тяжелом течении болезни у пациентов с эпилепсией. Однако с учетом высокой распространенности эпилепсии у пациентов старше 60 лет, высокой коморбидности эпилепсии и целого ряда соматических заболеваний, необходимости сохранения возможности постоянного приема противоэпилептических препаратов и наблюдения за больными эпилепсией мы вправе ожидать целого ряда трудностей при ведении этих пациентов в условиях пандемии COVID-19. В статье рассматриваются основные принципы ведения пациентов с эпилепсией в условии пандемии COVID-19: необходимость соблюдения режима; сохранение регулярного непрерывного приема противоэпилептических препаратов, в том числе с учетом межлекарственных взаимодействий; перевод пациентов на внутривенные формы противоэпилептических препаратов при необходимости.

SPIN РИНЦ: 7691-3288
Scopus AuthorID: 7003326363
ResearcherID: Y-6725-2018
ORCID: 0000-0002-1170-6127

Дата принятия в печать:

По состоянию на апрель 2020 г. в мире количество подтвержденных случаев инфицирования SARS-CoV-2, возбудителем новой коронавирусной инфекции (COVID-19), превысило 2 млн. В большинстве случаев заболевание протекает как легкая форма острой респираторной вирусной инфекции. Однако в случае развития среднетяжелых и тяжелых форм дальнейшее ухудшение самочувствия пациента может происходить очень быстро, в течение нескольких часов, из-за развития двусторонней пневмонии, острой дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и септического (инфекционно-токсического) шока. Согласно мировому опыту, наиболее тяжелые формы заболевания развиваются у пациентов 60 лет и более, которые нередко страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями легких и другой хронической патологией, требующей постоянного приема лекарств [1—4].

Неврологические проявления COVID-19

Было показано, что для проникновения в клетку вирус SARS-CoV-2 использует рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), имеющиеся в самых разных органах и тканях организма человека, в том числе в альвеолярных клетках легких, в сердце, почках, желудочно-кишечном тракте, а также в ЦНС, что делает головной мозг потенциальной мишенью для вируса [5]. Способность одного из представителей семейства короновирусов SARS-CoV проникать в головной мозг через обонятельный эпителий и вызывать нейрональную гибель была продемонстрирована на трансгенных мышах [6] и, судя по нередкому возникновению гипосмии у пациентов с COVID-19, свойственна и SARS-CoV-2 [7].

В ретроспективном исследовании Y. Li и соавт. [9] из 221 пациента у 11 развился ишемический инсульт, у 1 — тромбоз венозного синуса и еще у 1 — геморрагическое ОНМК. В группе риска по развитию инсульта были пациенты старшего возраста, с наличием сопутствующей патологии, склонностью к развитию выраженного воспалительного ответа и гиперкоагуляции. Согласно иным опубликованным исследованиям с меньшим количеством наблюдений, наиболее частыми неврологическими симптомами были головокружение, головная боль, снижение уровня сознания [10].

Авторы систематического обзора ЦНС-проявлений COVID-19 A. Asadi-Pooya и L. Simani [10] указывают на ряд недостатков проведенных исследований: отсутствие целенаправленных исследований именно неврологических симптомов, данных о проведении анализов цереброспинальной жидкости, электроэнцефалографии и др. Между тем каждый день появляются новые публикации о возможных редких (по крайней мере, сейчас) неврологических проявлениях новой коронавирусной инфекции — вирусного менингита/энцефалита [11], синдрома Гийена—Барре [12] и др., что подтверждает способность возбудителя повреждать нервную систему [13].

Таким образом, мы вправе ожидать развития неврологических симптомов у пациентов с COVID-19, в особенности у больных старшего возраста, с тяжелой формой заболевания, с наличием сопутствующей патологии.

Пациенты с эпилепсией — группа риска по COVID-19?

По данным International League Against Epilepsy, Epilepsy Society, Epilepsy Foundation, рекомендаций Британской Ассоциации Неврологов и др. источников, риск заболеть новой коронавирусной инфекцией для пациентов с эпилепсией соответствует общепопуляционному [14]. Больные с эпилепсией не склонны и к более тяжелому течению заболевания, за исключением людей со слабостью дыхательных мышц, малоподвижных, с наличием выраженных бульбарных нарушений [14, 15].

Необходимо отметить, что существует ряд редких форм эпилепсии, при которой пациенты становятся особенно уязвимы в случае подъема температуры или необходимости гормональной терапии (синдром Драве и др.). Наглядным примером, к сожалению, может служить недавняя смерть в возрасте 13 лет Charlotte Figi из США с синдромом Драве и значительным отставанием в развитии, ставшей в 2014 г. героиней сюжета компании CNN, у которой ранее применение каннабиноидов привело к резкому снижению количества приступов и улучшению темпов развития [16]. Девочка была госпитализирована в апреле 2020 г. с пневмонией, вероятным диагнозом COVID-19, нарушением дыхания и приступами, и, к сожалению, умерла [17]. При синдроме Драве в случае инфицирования COVID-19, как и при любой ОРВИ с подъемом температуры, рекомендуется рассмотреть возможность увеличения дозы ранее назначенных противоэпилептических препаратов (ПЭП) и вовремя применять жаропонижающие препараты (предпочтительно парацетамол, хотя подчеркивается, что в настоящее время не получено доказательств каких-либо преимуществ последнего перед ибупрофеном) [18].

В группу риска по тяжелому течению заболевания входят и люди старше 60 лет, распространенность эпилепсии среди которых, как известно, выше, чем в молодой взрослой популяции. С учетом высокой соматической коморбидности эпилепсии и целого ряда заболеваний (сердечно-сосудистых, болезней легких, сахарного диабета, инсультов и др.) [19—22] мы вправе ожидать более тяжелого течения заболевания у пациентов с эпилепсией и сопутствующей соматической патологией.

Повышение уровня стресса и проблема приверженности лечению

Как известно, нередко пациенты с эпилепсией страдают коморбидной патологией, в том числе психиатрической [20, 22—24], они более склонны к формированию суицидальных мыслей и чаще совершают попытки самоубийства [25]. В российской популяции число больных эпилепсией с депрессией, аффективно-тревожными и иными расстройствами также высоко, однако, как показывают наши наблюдения, большая часть больных избегают обращаться к психиатрам [22].

Пандемия COVID-19 представляет собой значительный стрессовый фактор, в особенности для пациентов с хроническими заболеваниями, которым необходимо соблюдать режим дня и постоянно принимать препараты. С учетом эпидемиологической ситуации им необходимо отказываться от плановых визитов к лечащему врачу. Уровень стресса значимо возрастает при необходимости соблюдения режима самоизоляции и тем более при заболевании пациента с эпилепсией новой коронавирусной инфекцией.

В настоящее время при целом ряде высокораспространенных хронических заболеваний в основе успеха лечения лежит соблюдение режима и регулярный прием препаратов пациентами [26]. Однако проблема низкой приверженности лечению зачастую является непреодолимым препятствием на пути достижения успеха. В 2003 г. ВОЗ разработала рекомендации по улучшению приверженности лечению у пациентов с рядом хронических заболеваний и состояний, требующих длительной фармакотерапии: бронхиальной астмой; онкологическими заболеваниями; депрессией; сахарным диабетом; эпилепсией; ВИЧ/СПИД; гипертензией; табакозависимостью; туберкулезом [27]. При этом под приверженностью длительному лечению, согласно проекту ВОЗ, понимается степень, в которой поведение человека (прием лекарств, соблюдение диеты и/или изменение образа жизни) соответствует согласованным с ним рекомендациям медицинского работника [27].

По данным ВОЗ, на момент создания рекомендаций в 2003 г. приверженность длительной терапии у больных с вышеуказанными хроническими заболеваниями в странах с высоким уровнем дохода была примерно на уровне 50%, а в развивающихся странах — еще ниже. N. Malek и соавт. [28] в своем обзоре указывали на уровень нарушения приверженности от 26 до 79%.

В ситуации резкого изменения режима сна и отдыха, возрастания стрессовой нагрузки, трудностей с доступностью амбулаторной помощи, в особенности при необходимости соблюдения режима самоизоляции, проблема с приверженностью лечению может возникнуть даже у самых дисциплинированных больных. Пациентам с эпилепсией желательно соблюдать общие для всех рекомендации: не концентрироваться на негативной информации; максимально сохранить привычный распорядок дня и круг общения; уделять внимание физическим нагрузкам; выбирать для просмотра в свободное время образовательные, развлекательные электронные и медиаресурсы. Крайне важно исключить прием алкоголя, депривацию сна и иные причины учащения приступов, продолжить постоянный прием ПЭП в соответствии с рекомендациями врача, отказаться от плановых визитов к эпилептологу при отсутствии учащения или утяжеления приступов, не менять схему терапии, а в случае ухудшения самочувствия вызывать бригаду Скорой медицинской помощи для выяснения необходимости госпитализации.

В 2005 г. S.-L. Lai и соавт. [29] опубликовали результаты исследования случаев прекращения пациентами с эпилепсией терапии ПЭП во время предыдущей эпидемии SARS в 2003 г. Из 227 пациентов 49 прекратили лечение. Из этих 49 пациентов приступы развились у 28 человек, причем у 4 из них речь шла о серийных приступах, а в 2 случаях — об эпилептических статусах. Как и следовало ожидать, в первую очередь приступы из-за отмены ПЭП возникали у пациентов с симптоматической эпилепсией, политерапией, не находящихся в медикаментозной ремиссии.

Необходимость учета межлекарственных взаимодействий

В настоящее время для лечения COVID-19 в РФ используется целый ряд препаратов: противовирусных, противомалярийных, антибактериальных. Проводятся клинические испытания новых лекарств, делаются попытки переливания плазмы от реконвалесцентов. Ведется непрерывный международный обмен рекомендациями и опытом применения препаратов. С актуальной, постоянно обновляющейся информацией по межлекарственному взаимодействию препаратов, применяющихся при лечении COVID-19 в разных странах, можно ознакомиться на сайте [31]. В опубликованных нами методических рекомендациях приведена таблица с данными по состоянию на 24.03.20 (табл. 1), на момент написания статьи есть обновление от 09.04.20 (табл. 2).

Таблица 1. Клинически значимые межлекарственные взаимодействия между ПЭП и основными препаратами, применяющимися при лечении пациентов с COVID-19 (данные на 24.03.20)

К каждой вакцине есть противопоказания, требующие неукоснительного соблюдения. Их перечень определяется Минздравом РФ и содержится в инструкциях по применению вакцин и других документах по вакцинопрофилактике.

Предлагаем разобраться с ними подробнее!

Противопоказаниями к вакцинации являются два вида состояний:

повышающие риск поствакцинального серьезного неблагоприятного события;
затрудняющие интерпретацию причины серьезного неблагоприятного события в случае его появления в поствакцинальном периоде.

При этом есть истинные и ложные противопоказания к проведению прививок. Истинные включают временные (относительные) и постоянные (абсолютные) противопоказания. Последние имеет не более 1% детей.

Абсолютное противопоказание для всех типов вакцин — сильная реакция или осложнение, возникшее после введения предыдущей дозы препарата. Все живые вакцины (БЦЖ, оральная полиомиелитная живая вакцина, вакцина против краснухи, кори и эпидемического паротита) не вводятся при первичных иммунодефицитных состояниях, глубокой иммуносупрессии, злокачественных новообразованиях и беременности.

Временное противопоказание для всех типов вакцин — острые заболевания и обострение хронических болезней, требующие отсрочки вакцинации до исчезновения симптомов. При ОРВИ и острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

Побочные реакции

В целом побочные реакции нормальны для организма при введении чужеродного антигена и означают процесс выработки иммунитета.

Государственная система оценки безопасности вакцин

В соответствии с рекомендациями ВОЗ каждое государство, даже не производящее вакцины, должно иметь национальный орган контроля качества иммунобиологических препаратов. Постановлением правительства РФ функции такого органа возложены на Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича.

Побочные реакции и осложнения

Дифтерийный анатоксин слабореактогенен, редкие реакции: покраснение на месте инъекции и уплотнение, кратковременное повышение температуры и недомогание. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе при повышении температуры следует дать парацетамол.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Не рекомендуются плановые прививки беременным. Вакцинацию хронических больных проводят в период ремиссии на фоне поддерживающей терапии.

Haemophilus influenzae тип B (ХИБ-инфекция)

Побочные реакции и осложнения

Реакции слабые: гиперемия и уплотнение в 38°С в 1% случаев.

Противопоказани

Вакцины против гемофильной инфекции не имеют специальных противопоказаний, кроме гиперчувствительности к её компонентам и сильной реакции на предыдущую дозу. ВИЧ-инфекция не является противопоказанием.

Побочные реакции и осложнения

Вакцинация редко сопровождается недомоганием, головной болью, субфебрилитетом, небольшим отеком в месте введения в течение 1–2 суток, еще реже — преходящим повышением активности трансаминаз, белком в моче. Редкие серьезные осложнения в поствакцинальном периоде с прививкой связать не удается.

Противопоказания

Вакцины, помимо общих правил, не вводятся лицам с гиперчувствительностью к их компонентам. Данных о прививках беременных нет, поэтому вакцинацию женщинам в положении следует проводить только при крайней необходимости.

Побочные реакции и осложнения

Вакцины гепатита В малореактогенны, у части привитых может развиться гиперемия и уплотнение в месте введения, кратковременное нарушение самочувствия. Повышение температуры отмечается в 1–6% случаев.

Противопоказания

Для всех вакцин против гепатита В является противопоказанием повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата. Лиц с острыми инфекциями вакцинируют после выздоровления.

Побочные реакции

На коревую вакцину реакция возникает у 5–15% детей с 5–6-го по 15-й дни: температура (редко > 39°), катар (кашель, конъюнктивит, ринит), у 2–5% — бледно-розовая кореподобная сыпь между 7-м и 12-м днями. Реакции на 2-ю дозу возникают реже.

Противопоказания

Противопоказания к прививке живой коревой вакциной:

сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу вакцины;
иммунодефицитные состояния (первичные и, как следствие, иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета;
тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок;
беременность (ввиду теоретического риска для плода);
острые заболевания и обострения хронических. Прививки проводят по их окончании;
при нетяжелых острых респираторных вирусных и острых кишечных инфекциях вакцинация возможна сразу по выздоровлении.

Побочные реакции

Менингококковые вакцины малореактогенны. Болезненность и гиперемия кожи отмечается у 25% привитых, температура до 38,5°C с нормализацией через 24–36 часов — у 0,6–3,6%, крайне редко появляются головная боль и аллергические реакции.

Противопоказания

Противопоказания общие для инактивированных вакцин. Риск для беременных не установлен, их прививают лишь при наличии высокого риска заболевания.

Побочные реакции

На паротитную вакцину реакции редки, иногда с 4-го по 10-й день появляется температура и катар в течение 1–2 дней. Может наблюдаться увеличение околоушных слюнных желез (через 10–14 дней, но не позже 42-го дня).

Противопоказания

Смотрите противопоказания к коревой вакцине.

Побочные реакции

После АКДС (комбинированной цельноклеточной вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша) наблюдаются часто (15–20%): повышение температуры, недомогание, потеря аппетита, сонливость, раздражительность.

АаКДС (бесклеточная вакцина) сопровождается общими нарушениями намного реже, чем АКДС.

Противопоказания

Сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу АКДС, а также известная гиперчувствительность к любому ее компоненту являются противопоказаниями к повторному введению вакцины. В этих случаях прививки продолжают АаКДС или анатоксинами. Прогрессирующие заболевания центральной нервной системы являются противопоказанием для всех вакцин, афебрильные судороги — для цельноклеточной вакцины.

Побочные реакции и осложнения

Пневмококковые вакцины, как правило, не вызывают серьезных побочных реакций и осложнений. Чаще других (10% и выше) могут наблюдаться покраснение, уплотнение/отек, болезненность, температура >38°C, раздражительность, сонливость, расстройства сна. Кроме этого, могут появляться рвота, диарея и снижение аппетита. Отек/уплотнение места инъекции и покраснение >2,5 см, температура >39°C наблюдаются с частотой 1–10%.

Противопоказания

Сильные реакции на предыдущую дозу вакцины и гиперчувствительность к его компонентам.

Прививочные реакции и осложнения

ИПВ редко вызывает реакции при аллергии к стрептомицину (сыпь, крапивница, отек Квинке), еще реже реакции возникают после ОПВ. ОПВ в крайне редких случаях может вызывать вакциноассоциированный полиомиелит.

Противопоказания

Противопоказания к ИПВ — аллергия на стрептомицин. Вакцина может вводиться детям от ВИЧ-инфицированных матерей и иммунодефицитным.

Противопоказаниями к ОПВ являются подозрение на иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция) и расстройства центральной нервной системы на предыдущую дозу. В этих случаях ее заменяют на ИПВ.

Побочные реакции

На краснушную вакцину реакции нетяжелые и встречаются редко: кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже — лимфаденит; 1% привитых детей жалуются на артралгии.

Противопоказания

Противопоказания к прививке живой коревой вакциной:

сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу вакцины;
иммунодефицитные состояния (первичные и, как следствие, иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета;
тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок;
беременность (ввиду теоретического риска для плода);
острые заболевания и обострения хронических. Прививки проводят по их окончании;
при нетяжелых острых респираторных вирусных и острых кишечных инфекциях вакцинация возможна сразу по выздоровлении. Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение трех месяцев. Однако наступление беременности в этот период не требует ее прерывания. Кормление грудью не является противопоказанием к прививке.

Побочные реакции и противопоказания

Смотрите противопоказания к дифтерии.

Реакции

На месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается инфильтрат размером в 5–10 мм с узелком в центре и корочкой по типу оспенной, иногда пустула или небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденных реакция появляется через 4–6 недель; после ревакцинации — иногда уже на первой неделе. Обратное развитие происходит в течение 2–4 месяцев, иногда больше, у 90–95% привитых остается рубчик размером в 3–10 мм.

Осложнения делятся на четыре категории:

локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарный лимфаденит;
персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты и др.);
диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците;
пост-БЦЖ-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т. п.).

Противопоказания

Противопоказанием к вакцинации БЦЖ является недоношенность, а также внутриутробная гипотрофия 3–4-й степени (масса тела при рождении менее 2500 г). Применение вакцины БЦЖ-М допустимо начиная с веса 2000 г. Недоношенных детей прививают при восстановлении первоначальной массы тела — за день перед выпиской.

У новорожденных отвод от БЦЖ обычно связан с гнойно-септическим заболеванием, гемолитической болезнью, тяжелыми поражениями центральной нервной системы. Противопоказание к вакцинации — первичный иммунодефицит: о нем надо помнить, если у других детей в семье была генерализованная форма БЦЖита или смерть от неясной причины (вероятность иммунодефицита). ВОЗ не рекомендует прививать детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, до выяснения их ВИЧ-статуса.

Читайте также: