Можно ли при ревматоидном артрите делать прививку от гепатита

Обновлено: 19.04.2024

Благодаря достижениям молекулярной биологии уточняются наши представления о патогенетических механизмах ревматических заболеваний (РЗ). При лечении РЗ используются так называемые препараты, воздействующие на болезнь, которые в той или иной мере влияют и на иммунные процессы.
Однако развитие достаточно серьезных побочных реакций при использовании этих препаратов ограничивает возможность их применения при РЗ.
Сейчас наметилось несколько подходов к решению этой проблемы: создание моноклональных антител (МКАТ) к рецепторам Т-, В-лимфоцитов, антигенпрезентирующих клеток, МКАТ к СД18 и СД54, МКАТ к цитокинам; поиск естественных ингибиторов цитокинов; использование цитокинов, в том числе рекомбинантных интерферонов (ИФН).
К настоящему моменту получены обнадеживающие результаты клинического использования ИФН при РЗ. Наш опыт применения рекомбинантных форм a- и g -ИФН при РЗ согласуется с этими данными.

Advances in molecular biology form a true notion of the pathogenetic mechanisms of rheumatic diseases (RD). To treat the latter, the drugs which affect the disease itself, as well as immune processes in some way or another are used.
However, many serious side effects due to the use of these agents restrict their application in RD. Nowadays there are several evident approaches to solving this problem: the advent of monoclonal antibodies (MAb) to the receptors of T and B Iymphocytes, antigen-presenting cells, MAb to CD18 and CD54 and those to cytokines; search for natural cytokine inhibitors, the use of cytokines, including recombinant interferons (IFN).
The encouraging results of clinical use of IFN in RD have been obtained to date. The authors’ findings while using the recombinant forms of a - and g - interferons in RD are in agreement with these data.

В лекарственной терапии ревматических заболеваний (РЗ) за последние годы достигнуты определенные успехи за счет расширения арсенала лекарственных препаратов и рационализации схем терапии, однако данные относительно роли цитокинов в процессах иммунного и неиммунного воспаления диктуют необходимость поиска новых путей патогенетической терапии РЗ.

Система интерферона и цитокинов при РЗ

Несмотря на очевидное клиническое своеобразие РЗ, имеются общие закономерности развития патологического процесса, в котором ведущая роль отводится цитокинам иммунных и неиммунных клеток: Т- и В-лимфоцитов, нейтрофилов, мононуклеарных фагоцитов, вызывающих деструкцию ткани [1]. Повреждение ткани идет либо прямым путем посредством цитотоксических реакций, либо косвенным - через активацию аутореактивных и воспалительных клеток, индуцирующих продукцию воспалительных цитокинов, протеаз и других компонентов, участвующих в реакции воспаления [1]. Так, при ревматоидном артрите (РА) тканевая деструкция изначально появляется в участке, где Т-лимфоциты тесно контактируют с моноцитами и фибробластподобными синовиальными клетками, что предполагает прямой контакт клеток. В то же время активированные Т-лимфоциты, получившие сигнал от антигенпрезентирующих клеток, начинают секретировать цитокины, действие которых проявляется как in situ, так и через систему микроциркуляции.
Известно более 80 цитокинов, в том числе интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующий фактор, интерфероны (ИФН) и др.
В поддержании гомеостаза макроорганизма наряду с иммунной большая роль отводится системе ИНФ, которая помимо специфического (противовирусного) оказывает и иммуномодулирующее воздействие, проявляющееся регуляцией экспрессии генов главной системы гистосовместимости, модуляцией клеточной дифференцировки и созревания, подавлением пролиферации клеток, а также влияющее на эндокринную систему [2].
Имеются данные, указывающие на взаимодействие системы иммунитета и ИФН. Так, ФНО и g -ИНФ потенцируют действие друг друга в отношении стимуляции миграции нейтрофилов и секреции кислородных радикалов [3]. b -ИЛ-1 и ФНО индуцируют синтез 26 кД белка, который является b -ИФН, он же – ИЛ-6 [4]. Предобработка макрофагов a -, b -, g -ИФН способствует гиперпродукции ИЛ-1 этими клетками, что может объяснить лихорадочную реакцию организма в ответ не введение ИФН [5].
Существует прямая и обратная связь между синтезом ИЛ-2 и g -ИФН, в то же время g -ИФН индуцирует секрецию ИЛ-2 активированными Т-клетками [6]. ИФН способен ингибировать дифференцировку В-клеток, в то же время стимулируя их пролиферативный ответ [2].
Интересны данные о том, что g -ИФН наряду с ИЛ-4 подавляет цитокинстимулированную резорбцию костной ткани, оказывая кальцитонинподобное ингибиторное действие на зрелые остеокласты [1].
Исследование особенностей системы ИФН при РЗ позволило нам выявить сходные изменения ИФН-статуса при РА, системной красной волчанке (СКВ) и болезни Бехчета (ББ): гипопродукцию лейкоцитами in vitro a -ИФН у 89% больных РА И СКВ и у 60% пациентов с ББ, выраженное угнетение выработки g -ИФН у 96% больных РА и СКВ и у 80% больных ББ, гиперпродукцию сывороточного ИФН при РА и СКВ, тестируемого как a -кислотолабильный ИФН – a -КЛИ (О.Н.Щегловитова и А.Н. Кулиева, 1989). Аналогичные результаты получены Hooks и соавт. (1979), обнаружившими в сыворотке больных СКВ, РА и пациентов синдромом Шегрена повышенный уровень сывороточного ИФН, представленного высоким содержанием a -КЛИ, на фоне гипопродукции a - и g -ИФН (J. Barnier и соавт., 1984; Y. Kim и соавт., 1987).
Исследователи расходятся в оценке способности лейкоцитов к продукции ИНФ в ответ на специфическую индукцию.
Так, Т. Stolzenburg и соавт. (1988) при исследовании сыворотки больных РА, СКВ, системной склеродермией (ССД), болезнью Рейтера (БР) и остеоартрозом (ОА) выявили дефект продукции g - ИФН у пациентов с СКВ, РА, ССД, а при БР и ОА уровень исследуемого ИФН не был изменен. Другие, напротив, отмечают снижение продукции a -ИФН у пациентов с СКВ и РА (A. Renter и соавт., 1989; M. Seitz, 1987).
Вышеизложенное свидетельствует о том, что в комплексную терапию РЗ необходимо включать препараты, способные модулировать иммунный ответ пациента и восстановить нормальное функционирование системы ИНФ.

Препараты ИНФ в лечении РЗ

Существующие и широко используемые в клинической практике медицинские препараты ИФН делятся по типу активного компонента на a, b и g, а также по технологии получения и времени создания – на природные (ИФН I поколения) и рекомбинантные (ИФН II поколения).
Человеческий лейкоцитарный ИФН (ИФН I поколения) впервые был использован при СКВ; ряд исследователей (В.А. Галенок, 1971; О.В. Синяченко, 1975; З.С. Алекберова и соавт., 1980) показали положительное влияние этого препарата на течение кожного васкулита, люпус-нефрита.

Схема острой фазы воспаления при ревматическом поражении сустава.

внутримышечное введение 1 000 000 МЕ a - или g -ИФН через день 1 мес, в последующие 2 мес - 1 раз в неделю;
внутримышечно по 3 000 000 МЕ a - или g -ИФН по вышеописанной схеме;
3 000 000 МЕ внутривенно через день 10 инъекций, а затем в качестве поддерживающей терапии 1 раз в неделю внутримышечно;
3 000 000 МЕ внутривенно 3 дня подряд (по типу пульс-терапии) с интервалом 1 мес.
3 000 000 МЕ внутривенно 3 дня подряд, затем в течение 1 мес та же доза 1 раз в неделю внутримышечно, курсы повторяются.

Включение рекомбинантных форм ИФН в комплексную терапию РА и СКВ в первую очередь способствовало нормализации ИФН-статуса и за счет этого препятствовало обострению и развитию хронических интеркуррентных инфекций. Нами отмечено уменьшение частоты побочных реакций, особенно при использовании цитостатических иммунодепрессантов.
Эффект проводимой терапии выразился в уменьшении системных проявлений и положительной динамике суставного статуса при РА и регрессии периферического васкулита, люпус-нефрита при СКВ.
Оценивая отдаленные результаты терапии ИФН у больных РА и СКВ, мы отметили недостаточность однократного курса лечения этими препаратами: у 53% больных возобновились респираторно-вирусные и другие инфекции, у 20% развились осложнения терапии иммунодепрессантами, у 55% заболевание приняло типичное течение. У 87,8% больных, получавших повторные курсы препаратов ИФН (22 с РА и 12 с СКВ), удалось стабилизировать активность процесса.
К настоящему моменту нами получены обнадеживающие результаты применения реальдирона или инфлагена при ББ, ССД и синдроме Шегрена, однако для окончательной оценки роли ИФН-терапии при этих заболеваниях необходимо дальнейшее накопление клинического материала.
При введении ИФН, как и при использовании других биологических препаратов, наблюдаются в основном гриппоподобные побочные реакции.
К настоящему времени еще не сформировалось единое мнение о целесообразности использования ИФН в комплексной терапии РА, что объясняется малой доступностью этих препаратов для широкого круга практикующих ревматологов. Однако исследования в этом направлении необходимы, так как становится возможным использование селективных иммуномодулирующих препаратов, биологических иммуномодуляторов.

1. Dayer IM, Burger D. Rheumat in Europe 1995;12:24-6.
2. Ф.Е. Ершов. Система интерферона в норме и при патологии. – М. Медицина, 1996;11-120.
3. Old LJ. Science 1985;230:630.
4 . Van Damme J., Opdenakker G., Simpson RJ. et al. Exp Med 1987;165:515-21.
5. Dinarello Ch. A. Horizon in cytokine research. The 3d Internat. Mochida memor. symp. - Tokyo, 1993;49.
6. Staeheli P, Horisberger MA, Haller O. Virology 1984;132:456-68.

Пациенты с воспалительными аутоиммунными заболеваниями всегда в группе риска по инфекциям. Отчасти потому что вынуждены пить иммунносупрессоры, отчасти из-за дисфункции иммунитета. Остается вопрос: можно ли делать прививки при ревматоидном артрите и прочих ему подобных болезней иммунной системы?

Эта статья написана по материалам обзорного материала ученых Гарвардской медицинской школы.

Почему важно вакцинироваться при ревматоидном артрите

Несмотря на то, что многие заболевания контролируются путем массовой вакцинации, очень многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями стараются её избегать. Например, в этом международном исследовании среди 3920 больных РА более половины никогда не прививались от сезонного гриппа и пневмококковой инфекции. Лишь менее трети прошли вакцинацию должным образом.

Почему же при ревматоидном артрите так важно вакцинироваться? Все объясняется сниженной иммунной функцией.

Пациенты с РА живут в среднем на 11 лет меньше и в два раза чаще страдают от сердечных заболеваний. Инфекции люди с РА переносят в целом тяжелее и с более вероятными осложнениями

В условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-2019 это особенно актуально. Вакцинация станет вашим шансом перенести болезнь без серьезных последствий.

Исследования, которые непосредственно оценивают эффективность прививок для больных с РА, ограничены. Но несмотря на это, данных достаточно, чтобы сделать вывод об их пользе и оправданности.

Какие вакцины рекомендуют ставить при ревматоидном артрите?

Как правило, пациентам с аутоиммунными заболеваниями нужно выбирать время между курсами иммунодепрессантов. При этом врачебные стандарты предписывают выбирать инактивированные (неживые) вакцины.

К таковым относятся:

13-валентная пневмококковая вакцина (PCV13), за которой примерно через 8 недель следует 23-валентная вакцина (PPSV23);

Любые обязательные живые вакцины (например, против кори или ветряной оспы) в идеале должны быть введены за 4 недели до начала курса иммунодепрессантов. Тем не менее, могут быть сделаны некоторые исключения для пациентов со слабой иммуносупрессией в случае прививки от ветрянки.

Как ставить прививки при ревматоидном артрите

Чтобы вакцина сработала максимально эффективно, ставить её следует за несколько недель до приема сильнодействующих лекарств. Это повысит вероятность развития иммунного ответа. В частности, противоопухолевый препарат ритуксимаб существенно снижает гуморальный иммунитет – любой вакцинный препарат в сочетании с ним будет бесполезен.

Некоторые исследования полагают, что временное удержание иммуносупрессии может усилить ответ на прививку, однако, нельзя утверждать с уверенностью, что это повлечет за собой клиническую пользу.

Большинство пациентов с ревматоидным артритом принимают обычные синтетические противоревматические препараты в сочетании с глюкокортикостероидами. Все они в той или иной степени будут снижать отклик иммунитета на прививки.

Сильнее всех подавляет иммунитет ритуксимаб, на втором месте метотрексат, на третьем – абатацепт.

Ингибиторы фактора некроза опухоли, как правило, не влияют на иммунную реакцию – за исключением прививки против гепатита B

Лучше других изучена совместимость вакцин против гриппа и пневмококка и лекарств от РА. Девять клинических исследований показали , что в целом эффективность вакцин не слишком страдает при приеме метотрексата, тоцилизумаба, тофацитиниба.

Так или иначе, если вы вынуждены принимать любые антиревматоидные препараты, соблюдайте сроки вакцинации, о которых было сказано выше.

Можно ли делать прививку от коронавируса при ревматоидном артрите?

В настоящее время не так много клинических данных о совместимости РА и вакцин против COVID-19. Однако препараты, которые вы принимаете в данный момент, в любом случае будут подавлять иммунный ответ и сделают вакцинацию по сути бесполезной.

Поэтому основная рекомендация такова: во время курсового лечения делать прививку от коронавируса нежелательно. Всё, что вы можете предпринять, это окружить себя коллективным иммунитетом. То есть привиться должны все родственники и друзья, с которыми вы контактируете на регулярной основе.

При этом постарайтесь как можно реже контактировать с посторонними и не забывайте о базовых мерах профилактики: ношение маски или респиратора в общественных местах, регулярное мытье рук с мылом, соблюдение частоты в доме, использование антисептиков.

В общем и целом, пациентам с любыми хроническими заболеваниями следует всегда консультироваться с лечащим врачом по поводу прививок. Это касается и сахарного диабета, и любых аутоиммунных заболеваний, и перенесших онкологическое заболевание.

Пациенты с ревматоидным артритом находятся в группе риска по любым вирусным и бактериальным инфекциям. Степень опасности зависит от того, насколько тяжелы симптомы основного заболевания. Однозначно: прививки при ревматоидном артрите делать не только можно, но и нужно.

Соблюдайте сроки между курсами иммуннодепрессантов (от 2 до 4 недель);

Не ставьте прививки в период обострения болезни;

Обязательно проконсультируйтесь со своим ревматологом насчет схем вакцинации и своих индивидуальных противопоказаний.

Комментарий Алены Игоревны Загребневой, главного врача ревматолога ДЗМ, к.м.н.

Почему нужно вакцинироваться?

Рекомендации

В период пандемии COVID-19 всем пациентам с ревматическими заболеваниями мы рекомендуем общие профилактические мероприятия, направленные на снижение риска инфицирования SARS-CoV-2, включая ношение масок, гигиену рук, социальное дистанцирование.
Вакцинацию следует проводить на фоне ремиссии, низкой и умеренной активности ревматического заболевания, оптимально - до назначения терапии препаратами с иммуносупрессивным действием. Перед вакцинацией всем пациентам необходима консультация врача-ревматолога, который наблюдает пациента!
Пациенты с высокой активностью заболевания согласовывают вопросы вакцинации с лечащим врачом-ревматологом, который принимает решение в зависимости от клинико-иммунологической картины и схемы лекарственной терапии.
Пациенты с лекарственной аллергией в анамнезе или страдающие заболеваниями, при которых имеет место высокий риск лекарственной аллергии или идиосинкразии (системная красная волчанка и др.), должны наблюдаться врачом в пункте вакцинации в течении 2-х часов после инъекции препарата.
После вакцинации пациенты с ревматическими заболеваниями и члены их семей должны продолжать следовать всем вышеперечисленным рекомендациям, касающимся профилактики COVID-19.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказаниями (временными мед.отводами) являются острые состояния и высокая активность хронических заболеваний, при которых вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления или снижения активности заболевания, а также период беременности и грудного вскармливания.
Особого внимания требуют пациенты с тяжелыми системными и иными реакциями в анамнезе (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40°С и. т.д.). Если такие реакции на вакцинацию были, пациенты нуждаются в индивидуальном подходе, в том числе в наблюдении врачом свыше 2х часов после инъекции.

Именно медицинские работники остаются для населения основным источником получения достоверной информации о наиболее эффективных и безопасных средствах профилактики. Пожалуйста, не собирайте информацию на форумах и в статьях на непрофессиональных сайтах, все вопросы вакцинации обсуждайте со своим лечащим врачом!

Рассказывает Маркова Татьяна Николаевна, врач-эндокринолог, заведующая отделением эндокринологии, д.м.н.

Что говорят специалисты?

COVID-19 особенно опасен для пациентов с хронической эндокринной патологией. Вакцинация сегодня — единственный способ предотвратить тяжелые последствия коронавирусной инфекции, которые могут привести к летальному исходу.

Сахарный диабет является второй по частоте сопутствуюшей патологией при COVID-19. Пациенты с 1 и 2 типом сахарного диабета имеют в 3-4 раза более высокие риски госпитализации, осложненного течения заболевания и неблагоприятных исходов новой коронавирусной инфекции, по сравнению с пациентами без СД. Наиболее существенными факторами риска более тяжелого течения заболевания и летальных исходов у больных СД являются неудовлетворительная компенсация СД (гликированный гемоглобин HbA1c>9%), возраст старше 65 лет, наличие ожирения, артериальной гипертензии и осложнений СД.

Особенности течения COVID-19 у пациентов с СД — высокая частота госпитализации, втом числе в отделения интенсивной терапии для использования респираторной поддержки, повышенная склонность к присоединению бактериальной инфекции, высокий риск развития тромботических осложнений и воспалительных реакций.

Для кого это особенно важно?

имеющим множественные сосудистые осложнения;
с коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями;
с хронической болезнью почек 5-й стадии, не получающие заместительную почечную терапию;
на диализе;
после трансплантации почки.

Обратите внимание на противопоказания к вакцинации

гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты;
тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40°C и т.д.) после введения первого компонента вакцины являются противопоказанием для введения второго компонента;
тяжелые аллергические реакции в анамнезе — относительное противопоказание. Возможность вакцинации должна обсуждаться с врачом аллергологом-иммунологом;
беременность и период грудного вскармливания (на момент 21.07.2021);
возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности, на момент 21.07.2021).

Временный отвод
острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. В этих случаях вакцинацию проводят через 2–4 ¬недели ¬после выздоровления или ремиссии. При ¬нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры.

Дополнительные противопоказания к вакцинации больных СД
острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактат-ацидоз, тяжелая гипогликемия).

Осторожность при проведении вакцинации требуется пациентам с выраженной декомпенсацией СД.

Где вакцинироваться?

После вакцинации рекомендуется наблюдение врачом в пункте вакцинации в течение не менее 30 минут.

Важно помнить, что проведение вакцинации не освобождает пациента от необходимости соблюдения всех мер индивидуальной защиты в общественных местах (ношение масок, перчаток, дезинфекции рук, соблюдения рекомендуемой социальной дистанции).

На сервисе СпросиВрача доступна консультация ревматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте.
Нет, не рекомендую Вам вакцинацию. Вы проходите терапию иммуносупрессорами, по поводу аутоиммунного заболевания.
Как поведет себя иммунитет при их отмене и отреагирует на вакцинацию, спрогнозировать сложно. Риск в таком случае не оправдан.

Здравствуйте. Вопрос в том, насколько успешно лечение и насколько активен ра. Если на фоне лечения отёков, утренней боли и скованности нет, анализы соэ и срб в норме, прививаться доступными вакцинами можно. Если ра не спокоен, нежелательно прививаться

Екатерина, спасибо за ответ. При вакцинации или пере ней надо что то отменять из сегодняшней терапии?

Здравствуйте!
Если ра в стадии ремиссии,то вакцинация возможна,в вашем случае ЭпиВаКороной
Если есть его проявления,то вакцинация противопоказана

Вакцинация показана, однако, первоначально нужно уточнить факт ремиссии.
Должна сочетаться клиническая ремиссия (отсутсвие активных жалоб), лабораторная (нормальные показатели ОАК, ОАМ, печёночных и почечных проб, иммунологическая (нормальные значения Рф и АЦЦП). При соблюдении всего вышесказанного - вакципируйтесь, на здоровье.

Больше всего сведений о Спутнике. Нужно пропопустить по неделе приема лефлюномида после каждой дозы.

Читайте также: