Можно ли принимать противовирусные с метотрексатом
Обновлено: 11.05.2024
Вспыхнувшая пандемия коронавируса COVID-19 неизбежно спровоцировала беспокойство и ряд вопросов у пациентов с ревматическими заболеваниями. Ревматических болезней более 150. Сегодня руководитель Городского ревматологического центра им. профессора И.Г. Салихова Равия Гаязовна Мухина подготовила рекомендации своим пациентам.
- Кого касаются Ваши рекомендации?
- Наши рекомендации, в первую очередь, предназначены пациентам с воспалительными ревматическими заболеваниями, и меньше всего пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (это заболевания позвоночника, то есть боли в спине не воспалительной природы, остеоартритом, фибромиалгией, остеопорозом, хронической подагрой).
А воспалительные ревматические заболевания, прежде всего это ревматоидный артрит, системные васкулиты, системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит), дерматополимиозит. Конечно же, это не все аутоиммунные воспалительные заболевания.
- Какие противоревматическе препараты должны быть в фокусе внимания как пациентов, так и врачей?
- Именно этих пациентов, принимающих иммуносупрессивные (подавляющие активность иммунной системы) препараты, такие как генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), ингибиторы янус-киназ, глюкокортикоиды (стероиды, гормональные, таблетки, внутрисуставные инъекции) и базисные противовоспалительные препараты, например метотрексат (таблетки и подкожные инъекции) , лефлуномид (таблетки), азатиоприн (таблетки), циклофосфамид (таблетки и внутривенные инфузии), сульфасалазин (таблетки) волнуют вопросы относительно коронавирусной инфекции.
Вышеуказанные иммуносупрессивные препараты, назначенные Вам ранее врачом-ревматологом, необходимы для снижения активности (клинической в первую очередь, в виде снижения боли, отеков в суставах, увеличения объёма движений, нормализации температуры тела и лабораторной в виде снижения уровня повышенных СОЭ, СРБ, повышения сниженного гемоглобина и т.д.) и предотвращения обострения Вашего заболевания. А необоснованный перерыв в приёме этих лекарственных препаратов может привести к резкому ухудшению состояния.
- Влияют ли эти препараты на возможную коронавирусную инфекцию?
- Обоснованные рекомендации отсутствуют. Поэтому мы настоятельно советуем не прекращать лечение или не уменьшать дозировки принимаемых препаратов во время пандемии, если только этого не сделает ваш врач-ревматолог или терапевт по какой-либо конкретной причине.
- Кто наблюдает за состоянием пациента во время эпидемии?
- На время эпидемии в условиях самоизоляции выпадает плановый визит к врачу ревматологу. Встреча может быть перенесена на более благоприятное время без риска для пациента. У многих пациентов имеются номера телефонов врачей-ревматологов, которые знают особенности заболеваний, получаемой терапии, поэтому можно пользоваться любыми средствами связи. Исключение составляют врачи-ревматологи, работающие на сегодняшний день непосредственно в развернутых в республике инфекционных госпиталях. Кроме того, все терапевты поликлиники, к которой пациент прикреплен, владеют необходимыми знаниями и опытом ведения тяжелых пациентов, в том числе и ревматологических.
- Может ли воспалительное ревматическое заболевание повысить риск заражения коронавирусом?
- Да, с учетом того, что этот вирус быстро и легко распространяется среди здоровых людей, сам факт наличия воспалительного ревматического заболевания повышает возможность заражения коронавирусом, прежде всего при нарушении условий самоизоляции и требований к лечению.
- Как поступить, если появились признаки простудного заболевания (ОРЗ, ОРВИ)?
- Если у пациента повысилась температура, беспокоит кашель, имеются симптомы простудного заболевания (боль и першение в горле, немотивированная слабость, ознобы), нужно следовать действующим в республике рекомендациям по получению медицинской помощи на период эпидемии, обычно это обращение по телефону в поликлинику по месту прикрепления и вызов врача на дом.
Если у Вас положительный результат тестов на COVID-19, пожалуйста, не теряйтесь, сохраняйте спокойствие, по возможности, обсудите ситуацию с Вашим специалистом-ревматологом.
- Будет ли ухудшение течения ревматического заболевания, если заразиться коронавирусной инфекцией?
- Обострение возможно, как и при любой другой банальной вирусной инфекции, например, ОРВИ.
- Влияет ли наличие сопутствующих заболеваний при воспалительных ревматических заболеваниях на течение коронавирусной инфекции и не опасно ли это?
- А если у кого –то из членов семьи есть подозрение на коронавирусную инфекцию?
- В таких случаях, временно рекомендуем прекратить приём противоспалительных препаратов, за исключением гидроксихлорохина и глюкокортикоидов, примерно на 2 недели. Когда член Вашей семьи выздоровеет или диагноз не подтвердится, можно возобновить лечение.
- А если я заражусь коронавирусом?
- Наш совет временно прекратить прием любых базисных противовоспалительных препаратов, кроме гидроксихлорохина и глюкокортикоидов примерно на 2 недели. И без крайней необходимости следует временно избегать внутрисуставного введения глюкокортикоидов.
- Нужно ли применять особые меры предосторожности на период пандемии, если уже принимаю длительное время противовоспалительные препараты?
- Да, конечно! Соблюдение простейших мер предосторожности поможет сохранить здоровье Вам, членам вашей семьи и близким!
· Регулярно мойте руки с мылом, делайте это тщательно, не менее 20 секунд. Затем вытрите руки насухо.
· Избегайте прикосновений к лицу.
· Когда кашляете или чихаете, прикрывайтесь локтем или бумажной салфеткой/платком; использованную салфетку следует сразу же выбросить.
· Используйте одноразовые салфетки.
· Носите маску, меняя её каждые 2 часа. Маска не может гарантированно предотвратить распространение вируса, но она поможет вам избежать неосознанных и нежелательных прикосновений к лицу.
· Соблюдайте разумную дистанцию в местах скопления людей, особенно с теми, кто кашляет и чихает, то есть, может быть болен.
· Избегайте рукопожатий и объятий при встрече, придумайте безопасный способ приветствия.
· Старайтесь не использовать (загруженный) городской транспорт и избегать мест с большим скоплением людей.
· Не предпринимайте ненужных поездок в период эпидемии.
Иммуномодуляторы действуют отсроченно.чтобы не болеть зимой ,их надо пить осенью. Поэтому сейчас в них точно смысла нет.
И вообще при вашем заболевании витаминотерапия только в стойкой ремиссии, другие иммуномодуляторы принимать не стоит. Мыслите вы правильно. Подстегнув свою иммунную систему, вы можете получить атаку своих же тканей.
Екатерина, спасибо за разъяснение. Последний вопрос: метотрексат - это (в случае положительной динамики) пожизненно?
постоянный прием, без перерывов? даже если наступит ремиссия?
Здравствуйте! Метотрексат отменять нельзя,т.к. на фоне респираторных заболеваний тмечается ухудшение течения всех имеющихся хронических недугов.У Вас произойдет декомпенсация артита за счет ОРВИ и еще за счет отиены метотрексата.Остановитесь на той дозировке,до которой дошли и лечите ОРВИ симптоматическими средствами,после выздоровления апродолжите увеличивать дозу гормонов. Сейчас сохраните 12.5 мг
Местно только граммидин или трахисан рассасывать по 1 т 4рв день после еды . Питье не менее 30 мл на кг веса чистой воды в сутки постоянно .Полоскания горла шалфеем перед приемом таблеток. Проверьте ур вит А крови. Если понижен-скорректировать . Польза и по псориазу и по поддержке слизистых оболочек( барьеры организма против внешних агрессоров).
Лучше не экспериментировать и при хорошей переносимости принимать пожизненно. Стойкая ремиссия будет обозначать, что действует метотрексат. А не то, что вы излечились. Только дозы поддерживающие меньше. Псориатический артриты у меня обычно входят в ремиссию на дозе 12.5-17,5 мг в неделю, у кого как. А минимальная поодерживающая доза потом 10-12.5 мг. 7.5 обычно не хватает. И да, там правильно доктор написала. Сейчас дозу не наращивание. После выздоровления ещё неделю на нынешней дозе, а потом увеличите.
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Метотрексат
| Таблетки, покрытые оболочкой | 1 таб. |
| метотрексат | 2.5 мг |
50 шт. - банки полимерные (1) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов, подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных).
Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз. Особо чувствительны к действию быстропролиферирующие ткани: клетки злокачественных опухолей, костного мозга, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, мочевого пузыря, полости рта. Наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием.
Фармакокинетика
Всасывание при пероральном приеме зависит от дозы: при приеме 30 мг/м 2 всасывается хорошо, средняя биодоступность - 60%. Всасывание снижается при приеме в дозах, превышающих 80 мг/м 2 .
У детей с лейкемией абсорбция колеблется от 23% до 95%. Время достижения C max - от 40 мин до 4 ч. Пища замедляет всасывание и снижает C max . Связь с белками плазмы - около 50%, преимущественно с альбумином.
После распределения в тканях высокие концентрации метотрексата в форме полиглутаматов обнаруживаются в печени, почках и особенно в селезенке, в которых метотрексат может удерживаться в течение нескольких недель или даже месяцев.
При приеме в терапевтических дозах практически не проникает через гематоэнцефалический барьер. Проникает в грудное молоко.
Выводится преимущественно почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, с желчью выводится до 10% (с последующей реабсорбцией в кишечнике). Выведение препарата у больных с нарушением функции почек, выраженным асцитом или транссудатом значительно замедлено. При повторном введении накапливается в тканях в виде полиглутаматов.
Показания препарата Метотрексат
- острый лимфобластный лейкоз и неходжкинские лимфомы;
- трофобластические опухоли;
- грибовидный микоз в далеко зашедших стадиях;
- тяжелые формы псориаза;
- ревматоидный артрит (при неэффективности других методов терапии).
| Код МКБ-10 | Показание |
| C82 | Фолликулярная [нодулярная] неходжкинская лимфома |
| C83 | Нефолликулярная лимфома |
| C84.0 | Грибовидный микоз |
| C91.0 | Острый лимфобластный лейкоз [ALL] |
| L40 | Псориаз |
| M05 | Серопозитивный ревматоидный артрит |
Режим дозирования
Метотрексат в таблетках применяют внутрь. Дозы и сроки лечения устанавливают индивидуально в зависимости от схемы химиотерапии.
- 15-30 мг внутрь ежедневно в течении 5 дней с интервалом в одну или более недель (в зависимости от признаков токсичности). Курсы лечения обычно повторяют от 3 до 5 раз.
- по 50 мг 1 раз в 5 дней с интервалом не менее 1 месяца. На курс лечения требуется 300-400 мг.
Острый лимфобластный лейкоз (в составе комплексной терапии):
- по 3.3 мг/м 2 в комбинации с преднизолоном до достижения ремиссии, затем по 15 мг/м 2 раза в неделю или 2.5 мг/кг каждые 14 дней.
Неходжкинские лимфомы (в составе комплексной терапии):
- по 15-20 мг/м 2 за 1 прием 2 раза в неделю;
- по 7.5 мг/м 2 ежедневно в течении 5 дней.
Начальная доза обычно составляет 7.5 мг один раз в неделю, которая принимается одномоментно или разделяется на три приема с интервалом в 12 ч. Для достижения оптимального эффекта недельная доза может быть повышена, при этом она не должна превышать 20 мг. Когда достигается оптимальный клинический эффект, следует начинать снижение дозы до достижения наиболее низкой эффективной дозы. Оптимальная длительность терапии не известна. При ювенильном хроническом артрите для детей эффективными являются дозы 10-30 мг/м 2 /нед (0.3-1 мг/кг).
Терапия метотрексатом проводится в дозах от 10 до 25 мг в неделю. Дозу обычно наращивают постепенно, при достижении оптимального клинического эффекта начинают снижение дозы до достижения наиболее низкой эффективной дозы.
- по 25 мг 2 раза в неделю. Снижение дозы или отмена введения препарата определяется реакцией больного и гематологическими показателями.
Побочное действие
Со стороны системы кроветворения: анемия (в том числе апластическая), тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, эозинофилия, панцитопения, лимфопролиферативные заболевания, гипогаммаглобулинемия, лимфаденопатия.
Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, стоматит, гингивит, фарингит, энтерит, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение из ЖКТ (в том числе мелена, гематемезис), гепатотоксичность (острый гепатит, фиброз и цирроз печени, печеночная недостаточность, гипоальбуминемия, повышение активности "печеночных" трансаминаз), панкреатит.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, дизартрия, афазия, гемипарез, парез, судороги; при использовании в высоких дозах - транзиторное нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность; необычная краниальная чувствительность, энцефалопатия (в том числе лейкоэнцефалопатия).
Со стороны органа зрения: конъюнктивит, нарушение зрения (в том числе преходящая слепота).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, перикардиальный выпот, снижение АД, тромбоэмболия (в том числе артериальный тромбоз, тромбоз церебральных сосудов, тромбоз глубоких вен, тромбоз вен сетчатки, тромбофлебит, легочная эмболия).
Со стороны дыхательной системы: редко - фиброз легких, дыхательная недостаточность, альвеолит, интерстициальный пневмонит (в том числе фатальный), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), симптомы потенциально серьезной интерстициальной пневмонии - сухой не продуктивный кашель, отдышка, лихорадка.
Со стороны мочеполовой системы: тяжелая нефропатия или почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия, протеинурия, нарушение спермато- и овогенеза, транзиторная олигоспермия, снижение либидо, импотенция, дисменорея, вагинальные выделения, гинекомастия, бесплодие, выкидыш, гибель плода, дефекты развития плода.
Со стороны кожных покровов: эритематозная сыпь, зуд кожи, крапивница, фоточувствительность, нарушение пигментации кожи, алопеция, экхимоз, телеангиоэктазия, угри, фурункулез, мультиформная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз, изъязвление и некроз кожи, эксфолиативный дерматит. При лечении псориаза - ощущение жжения кожи, болезненные эрозивные бляшки на коже.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, остеопороз, остеонекроз, переломы.
Новообразования: лимфома (в том числе обратимая).
Общие реакции: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, аллергический васкулит, синдром лизиса опухоли, некроз мягких тканей, внезапная смерть, угрожающие жизни оппортунистические инфекции (в том числе пневмоцистная пневмония), цитомегаловирусные (ЦМВ) инфекции (в том числе ЦМВ-пневмония), сепсис (в том числе фатальный), нокардиоз, гистоплазмоз, криптококкоз, инфекции, вызванные Herpes zosterи Herpes simplex (в том числе диссеминированный герпес), сахарный диабет, повышенная потливость.
Противопоказания к применению
Применение метотрексата противопоказано при беременности и в период кормления грудью, при выраженных изменениях функции почек и печени, при гематологических расстройствах (таких как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, анемия), при острой стадии инфекционных заболеваний, синдроме иммунодефицита, при повышенной чувствительности к метотрексату или другим составным частям таблетки, детям до 3-х лет.
С осторожностью. При асците, выпоте в плевральную полость, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, обезвоживании, подагре или нефролитиазе в анамнезе, ранее проводившейся лучевой терапии или химиотерапии, инфекционных заболеваниях вирусной, грибковой или бактериальной природы.
Применение при беременности и кормлении грудью
Обладает тератогенным действием: способен вызывать смерть плода, врожденные уродства. В случае, если женщина забеременела во время терапии метотрексатом, следует решить вопрос о прерывании беременности в связи с риском побочного воздействия на плод. Метотрексат выделяется с грудным молоком, на период всего курса лечения грудное вскармливание следует прекратить.
Применение при нарушениях функции печени
Применение при нарушениях функции почек
Применение метотрексата противопоказано при выраженных изменениях функции почек.
Выведение препарата у больных с нарушением функции почек значительно замедлено. При повторном введении накапливается в тканях в виде полиглутаматов.
Применение у детей
Особые указания
Метотрексат является цитотоксичным препаратом, поэтому в обращении с ним необходимо соблюдать осторожность. Препарат должен назначаться врачом, имеющим опыт применения метотрексата и знакомым с его свойствами и особенностями действия. Ввиду возможного развития тяжелых и даже фатальных побочных реакций, пациенты должны быть полностью информированы врачом о возможных рисках и рекомендуемых мерах безопасности. За проходящими терапию метотрексатом пациентами следует осуществлять надлежащее наблюдение с тем, чтобы признаки возможного токсического воздействия и побочных реакций выявлялись и оценивались своевременно.
Перед началом или возобновлением терапии метотрексатом должен быть выполнен полный общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением значений ферментов печени, билирубина, сывороточного альбумина, рентгенологическое обследование грудной клетки, исследование функции почек, при необходимости - тесты на туберкулез и гепатит.
Для своевременного выявления симптомов интоксикации необходимо контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов и тромбоцитов: сначала через день, потом каждые 3-5 дней в течение первого месяца, затем 1 раз в 7-10 дней, в период ремиссии - 1 раз в 1-2 нед.), активность "печеночных" трансаминаз, функцию почек (азот мочевины, клиренс креатинина и/или креатинин сыворотки), концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, периодически проводить рентгеноскопию органов грудной клетки, обследование слизистой полости рта и глотки на наличие изъязвлении перед каждым применением. Контроль за состоянием костномозгового кроветворения рекомендуется проводить до лечения, 1 раз в период лечения и по окончании курса.
Метотрексат потенциально может привести к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности (в том числе к фиброзу и циррозу печени). Хроническая гепатотоксичность обычно развивается после длительного применения метотрексата (обычно в течение 2 или более лет) или достижения общей кумулятивной дозы не менее 1.5 г и может привести к неблагоприятному исходу. Гепатотоксический эффект может быть также обусловлен отягощенным сопутствующим анамнезом (алкоголизм, ожирение, сахарный диабет) и старческим возрастом. Ввиду токсического воздействия препарата на печень во время лечения следует воздерживаться от назначения пациентам других гепатотоксических препаратов за исключением случаев очевидной необходимости. За пациентами, принимающими другие гепатотоксические препараты (например лефлуномид) необходимо осуществлять тщательное наблюдение.
Для объективизации функции печени наряду с биохимическими параметрами рекомендуется проведение биопсии печени перед началом или через 2-4 месяца после начала лечения; при общей кумулятивной дозе 1.5 г и после каждых дополнительных 1-1.5 г. При умеренном фиброзе печени или любой степени цирроза терапию метотрексатом отменяют; при фиброзе легкой формы обычно рекомендуют повторную биопсию через 6 месяцев. Во время первоначальной терапии возможны незначительные гистологические изменения печени (незначительные портальное воспаление и жировые изменения), что не является основанием для отказа или прекращения лечения, но указывает на необходимость соблюдения осторожности при применении препарата
При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать вследствие высокого риска развития геморрагического энтерита и прободения стенки кишечника, которые могут привести к гибели больного.
Не следует подвергать незащищенную кожу слишком длительному солнечному облучению или злоупотреблять лампой УФО (возможна реакция фотосенсибилизации). В виду влияния на иммунную систему метотрексат может ухудшать реакцию на вакцинацию и воздействовать на результаты иммунологических тестов. Необходим отказ от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 до 12 месяцев после приема препарата; другим членам семьи больного, проживающим с ним, следует отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита (избегать контактов с людьми, получавшими вакцину против полиомиелита, или носить защитную маску, закрывающую нос и рот). Пациенты детородного возраста обоих полов и их партнеры должны применять надежные меры контрацепции во время лечения метотрексатом и после лечения в течение как минимум 3 месяцев - мужчины и не менее одного овуляционного цикла - женщины.
После проведения курса лечения высокими дозами метотрексата для уменьшения его токсичности рекомендуется применение кальция фолината
Поскольку метотрексат способен оказывать влияние на центральную нервную систему (ощущение усталости, головокружение), пациентам, принимающим препарат, следует воздержаться от управления транспортными средствами или потенциально опасными механизмами.
Передозировка
Специфические симптомы передозировки метотрексатом отсутствуют, диагностируется по концентрации метотрексата в плазме.
Лечение: Введение специфического антидота - кальция фолината по-возможности немедленно, желательно в течение первого часа, в дозе, равной или превышающей дозу метотрексата; последующие дозы вводят по мере надобности, в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови. Для предупреждения преципитации метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах проводят гидратацию организма и подщелачивание мочи, что ускоряет выведение метотрексата. Чтобы свести к минимуму риск нефропатии в результате образования осадка препарата или его метаболитов в моче, необходимо дополнительно определять рН мочи перед каждым введением и каждые 6 ч на протяжении всего периода применения кальция фолината в качестве антидота, пока концентрация метотрексата в плазме не станет ниже 0.05 мкмоль/л, для обеспечения рН выше 7.
Лекарственное взаимодействие
Повышает аитикоагулянтную активность производных кумарина или индандиона и/или повышает риск кровотечений за счет снижения синтеза в печени прокоагулянтного фактора и нарушения образования тромбоцитов.
Повышает концентрацию мочевой кислоты в крови, поэтому при лечении больных с сопутствующей гиперурикемией и подагрой может потребоваться коррекция дозы противоподагрических лекарственных средств (аллопуринол, колхицин, сульфинпиразон); применение урикозурических противоподагрических лекарственных средств может увеличивать риск развития нефропатии, связанной с повышенным образованием мочевой кислоты на фоне лечения метотрексатом (предпочтительно использовать аллопуринол). Одновременный прием салицилатов, фенилбутазона, фенитоина, сульфаниламидов, производных сульфонилмочевины, аминобензойной кислоты, пириметамина или триметоприма, ряда антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол), непрямых антикоагулянтов и гиполипидемических лекарственных средств (колестирамин) усиливает токсичность за счет вытеснения метотрексата из связи с альбуминами и/или снижения канальцевой секреции, что в ряде случаев может обусловливать развитие тяжелого токсического действия, иногда даже с летальным исходом.
Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) на фоне высоких доз метотрексата увеличивают концентрацию и замедляют элиминацию последнего, что может привести к смертельному исходу от тяжелой гематологической и желудочно-кишечной интоксикации. Рекомендуется прекратить прием фенилбутазона за 7-12 дней, пироксикама за 10 дней, дифлунизала и индометацина за 24-48 ч, кетопрофена и НПВП с коротким T 1/2 за 12-24 ч до проведения инфузии метотрексата в умеренных и высоких дозах и в течение по крайней мере 12 ч (в зависимости от концентрации метотрексата в крови) после ее окончания. Следует соблюдать осторожность при сочетании НПВП с низкими дозами метотрексата (возможно снижение выведения метотрексата почечными канальцами). Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию (например пробенецид), повышают токсичность метотрексата за счет уменьшения выведения его почками.
Антибиотики, плохо всасывающиеся в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол), снижают абсорбцию метотрексата и нарушают его метаболизм вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника.
Ретиноиды, азатиоприн, сульфасалазин, этанол и другие гепатотоксические лекарственные средства повышают риск развития гепатотоксичности.
L-аспарагиназа снижает выраженность противоопухолевого действия метотрексата за счет ингибирования репликации клеток.
Проведение анестезии с использованием динитрогена оксида может привести к развитию непредсказуемой тяжелой миелосупрессии и стоматита.
Применение цитарабина за 48 ч до или в течение 10 мин после начала терапии метотрексатом может обусловливать развитие синергидного цитотоксического эффекта (коррекцию режима дозирования рекомендуется проводить на основании контроля гематологических показателей).
Гематотоксические лекарственные средства повышают риск развития гематотоксичности метотрексата.
Метотрексат снижает клиренс теофилина.
Неомицин для приема внутрь может снижать абсорбцию метотрексата. У нескольких пациентов с псориазом или грибовидным микозом, получавших лечение метотрексатом в комбинации с PUVA-терапией (метоксален и ультрафиолетовое облучение (УФО)), был выявлен рак кожи.
Сочетание с лучевой терапией может увеличивать риск угнетения костного мозга. Метотрексат может снижать иммунный ответ на вакцинацию живыми и инактивированными вирусными вакцинами.
Фолатсодержащие лекарственные средства (в том числе поливитамины) могут снизить эффективность терапии метотрексатом.
Назначение амиодарона пациентам, получающим терапию метотрексатом по поводу псориаза, может вызывать изъявление кожи.
Условия хранения препарата Метотрексат
Препарат хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Эта статья была написана, чтобы помочь Вам больше узнать о метотрексате. Она расскажет Вам, что это такое, как он работает, как он используется для лечения кожных заболеваний, и где Вы можете узнать больше.
Что такое метотрексат и как он работает?
Метотрексат известен как лекарственный препарат. Он замедляет производство новых клеток иммунной системой организма и уменьшает воспаление. Впервые он был использован для лечения определенных видов рака и был признан эффективным средством лечения заболеваний кожи и суставов при использовании в более низких дозах.
Какие состояния кожи лечатся метотрексатом?
Заболевания, для лечения которых используют метотрексат, это: псориаз и ассоциированный псориатический артрит, экзема, пемфигоид, пемфигус, саркоидоз, склеродермия, дерматомиозит и другие.
Как долго нужно принимать метотрексат до его воздействия?
Может пройти 3-12 недель от начала приема метотрексата, прежде чем Вы заметите значительное улучшение состояния.
Когда следует принимать метотрексат?
Метотрексат обычно принимается в виде таблеток один раз в неделю и должен приниматься в тот же день каждую неделю. Его ни в коем случае не следует принимать каждый день. Таблетки принимаются с едой должны проглатываться целиком, а не раздавливаться или жевать. Метотрексат можно также вводить один раз в неделю путем инъекции – либо подкожно (инъекция под кожей), либо внутримышечно (инъекция в мышцу, например ягодиц или бедра).
Дерматологи обычно назначают таблетки в количестве 2,5 мг метотрексата. Эти таблетки не следует путать с таблетками по 10 мг, которые выглядят одинаково, но явно имеют гораздо более высокое действие. Следует соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что правильная дозировка и действие были Вам предписаны и выданы. Вы должны всегда проверять дозировку и действие с Вашим фармацевтом или врачом перед тем, как принимать метотрексат.
Если Вы пропустите прием метотрексата в обычный день, Вы можете принять его в течение 48 часов. Однако, если Вы пропустили три дня, Вам не стоит принимать метотрексат на этой неделе. Вы должны принять следующую дозу в обычный день на следующей неделе.
Какую дозировку следует принимать?
Ваш врач сообщит Вам о еженедельной дозировке. Обычно сначала назначают небольшую дозу, а постепенно увеличивают до тех пор, пока препарат не будет эффективен в безопасной дозировке. Доза будет скорректирована в соответствии с Вашей реакцией на лечение и любыми побочными эффектами, которые у Вас могут возникнуть.
Каковы возможные побочные эффекты метотрексата?
Метотрексат может вызывать тошноту, усталость, диарею или язвы во рту. Редко могут наблюдаться выпадение волос и высыпания. Метотрексат может влиять на количество лейкоцитов, так что образуется меньшее количество белых кровяных клеток (подавление костного мозга). Вы будете более склонны к развитию инфекций, таких как инфекции грудной клетки.
Вы должны посетить своего врача, если:
- У Вас развивается боль в горле, лихорадка или любые другие симптомы или признаки инфекции.
- У Вас развиваются язвы во рту.
- Вы развиваете необъяснимые кровоподтеки или кровотечения из десен.
- У Вас наблюдается тошнота, рвота, боль в животе или потемнение мочи.
- Вы задыхаетесь или начинаете кашель.
Фолиевая кислота часто рекомендуется в качестве витаминной добавки при приеме метотрексата, потому что это может уменьшить частоту побочных эффектов, таких как тошнота.
Фиброз печени и легких – очень редкие осложнения, которые могут возникать, когда метотрексат принимается в течение многих лет.
Если раньше у Вас не было ветряной оспы и Вы контактировали с человеком, у которого есть инфекция от ветряной оспы или опоясывающего лишая, или если у Вас развивается ветряная оспа или опоясывающий лишай, когда Вы принимаете метотрексат, Вы должны немедленно обратиться к врачу, поскольку Вам может понадобиться специализированное лечение.
Как следить за побочными эффектами лечения метотрексатом?
Ваш врач проведет регулярные анализы крови, пока Вы принимаете метотрексат. Вы не должны принимать метотрексат, если Вам не проводят эти регулярные проверки крови.
Могу ли я делать прививки во время приема метотрексата?
Влияет ли метотрексат на фертильность, беременность и кормление грудью?
Метотрексат может снижать фертильность у мужчин, особенно в более высоких дозах, и может нанести вред нерожденному ребенку. Женщины не должны принимать метотрексат во время беременности. Мужчины и женщины должны принимать эффективные меры контрацпции при приеме метотрексата и в течение как минимум 3 месяцев после прекращения его приема.
Если Вы планируете создание семьи, или если Вы беременны во время приема метотрексата, Вы должны обсудить это с Вашим врачом как можно скорее.
Вы не должны кормить грудью, если принимаете метотрексат.
Могу ли я употреблять алкоголь, пока принимаю метотрексат?
Алкоголь взаимодействует с метотрексатом. Как алкоголь, так и метотрексат могут потенциально навредить печени. Целесообразно сократить потребление алкоголя до минимума.
Могу ли я принимать другие лекарства одновременно с метотрексатом?
Некоторые лекарства взаимодействуют с метотрексатом, и это может быть опасно. Вы всегда должны сообщать врачу, медсестре или фармацевту, что Вы принимаете метотрексат.
Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
Используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.
Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор Оксана Николаевна, протекает ли коронавирусная инфекция у детей по-разному в зависимости от возраста?
Симптомы COVID-19 у детей и взрослых схожи, наиболее часто это лихорадка и кашель. Фиксируются также миалгия, ринорея, головная боль, тошнота/рвота, боли в животе, диарея, потеря обоняния и/или вкуса, одышка. По сравнению со взрослыми у детей чаще регистрируются желудочно-кишечные симптомы (могут проявляться без наличия респираторных проблем), конъюнктивит, ларингит и фебрильные судороги. Возможны неспецифические кожные высыпания.
У большинства детей заболевание протекает бессимптомно либо в легкой или среднетяжелой форме. Выздоровление наступает в течение 1–2 недель. Тем не менее возможно и тяжелое течение инфекции (тяжесть зависит от возраста и наличия факторов риска).
У детей первого года жизни обычно наблюдаются только вялость, отказ от еды и повышение температуры с легкими респираторными симптомами, характерными и для других ОРВИ, включая грипп.
Для пациентов младше 9 лет характерны более легкие клинические проявления. Одышка, потеря обоняния и/или вкуса регистрируются редко.
У детей 10 лет и старше проявления могут быть более выраженными и продолжительными.
В первую очередь врач должен оценить тяжесть состояния ребенка по внешнему виду, наличию температуры, одышки и ряду других признаков.
Более 70 % случаев инфекции сопровождаются насморком, заложенностью носа и чиханием, способность ощущать запахи и вкусы частично или полностью сохранена. До 60 % пациентов испытывают першение и боли в горле.
Сухой кашель беспокоит около 40–45 % больных с новым вариантом коронавирусной инфекции. В случае проникновения патогенов в легочную ткань присоединяется одышка, усиливается кашель, возникает чувство стеснения и боли в грудной клетке.
Короткий инкубационный период, высокая заразность и тотальное распространение среди населения могут стать причиной коллапса системы здравоохранения. Удвоение числа зараженных происходит за 1,5–2 дня, риск реинфекции составляет 13 %.
После выздоровления сохраняется риск постковидного синдрома, который диагностируется в среднем спустя 3 месяца. В механизме его развития участвуют эндотелиальная дисфункция, аутоиммунный и неврологический компоненты; женщины более подвержены тяжелым остаточным явлениям после коронавируса.
Как отличить ОРВИ, грипп и COVID-19?
Чтобы дифференцировать ОРВИ, грипп и коронавирусную инфекцию, необходимо провести исследование назофарингеального содержимого в мазке методом ПЦР.
Клинические проявления гриппа и COVID-19 у детей могут быть сходны; кроме того, у несовершеннолетних часто развивается коинфекция сразу несколькими респираторными патогенами, в т. ч. возможно сочетание гриппа и COVID-19.
ОРВИ — наиболее частое заболевание в детском возрасте. Грипп — высоко контагиозная ОРВИ с острым началом, подъемом температуры до высоких значений (39–40 °С), ознобом, общей слабостью, разбитостью, мышечными и суставными болями. К концу первых, реже на вторые сутки болезни лихорадка достигает максимума. Дети жалуются на головную боль (обычно в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок), возможны тошнота, рвота.
Катаральные явления обычно выражены слабо и представлены покашливанием, заложенностью и скудным отделяемым из носа, болями в горле, особенно при глотании. При осмотре можно наблюдать легкую гиперемию лица, выраженную инъекцию склер, умеренную гиперемию и отечность небных миндалин и дужек. Возможны точечные кровоизлияния или мелкая пятнисто-папулезная энантема либо мелкая зернистость на мягком небе.
Рекомендации по противовирусному лечению гриппа у детей во время пандемии COVID-19 остаются неизменными. При наличии показаний (развитие гриппоподобного заболевания, особенно при наличии тяжелого течения или факторов риска тяжелого и осложненного течения) противовирусное лечение гриппа следует начать до получения результатов лабораторных исследований. Терапия может быть прекращена после установления отрицательного результата определения РНК гриппа в назофарингеальном мазке (методом ПЦР).
На чем базируется амбулаторное лечение при COVID-19?
Терапия включает:
- купирование лихорадки с использованием жаропонижающих препаратов (например, парацетамола или ибупрофена);
- обеспечение баланса жидкости и электролитов, включая восполнение перспирационных потерь при лихорадке;
- комплексное лечение ринита или ринофарингита (увлажняющие препараты, назальные деконгестанты);
- комплексное лечение бронхита (мукоактивные средства, при бронхообструктивном синдроме — небулизация бронхолитиков).
При наличии проявлений бронхита, выраженного кашля с вязкой, трудноотделяемой мокротой возможно назначение муколитиков (ацетилцистеин).
Антибактериальная терапия детям с COVID-19, находящимся на амбулаторном лечении, назначается только при наличии клинико-лабораторных признаков бактериальной инфекции.
Жаропонижающие препараты показаны при повышении температуры тела до 38–38,5 °С и выше. Возможно использование жаропонижающих и при более низких значениях температуры: при плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма).
В качестве стартовых лекарственных средств используют парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг (внутрь или ректально) или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 месяцев (внутрь или ректально). Допускается повторное использование парацетамола не ранее чем через 4–6 часов после первого приема, ибупрофена — не ранее чем через 8 часов.
Что касается НПВП, то избегать их не стоит. Изначальные опасения о том, что прием ибупрофена может утяжелить течение инфекции COVID-19 у детей, не подтвердились исследованиями.
При стойко сохраняющемся гипертермическом синдроме на пятые сутки проводится контроль ОАК, по результатам которого принимается решение о целесообразности назначения антибактериальных препаратов.
В амбулаторных условиях детям с COVID-19 не следует назначать препараты, подавляющие иммунный ответ (в т. ч. системные стероиды), кроме ситуаций, когда имеются специальные показания.
Дети с COVID-19 и тяжелыми или крайне тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей, если они подвержены риску тяжелого течения из-за сопутствующих заболеваний (например, нарушения иммунитета, неврологические расстройства, нарушения обмена веществ, врожденный порок сердца), и младенцы в возрасте до 30 дней с лихорадкой нуждаются в госпитализации.
Что нужно знать о признаках тяжелой коронавирусной инфекции у детей?
Основные признаки тяжести инфекции COVID-19, на которые следует обращать внимание в динамике наблюдения за ребенком:
- сохранение повышенной температуры тела;
- сохранение и нарастание одышки;
- падение насыщения капиллярной крови кислородом (SpO2);
- нарастание уровней острофазовых маркеров (С-реактивного белка, прокальцитонина, интерлейкина-6, фибриногена, ферритина);
- повышение уровня D-димеров, активности лактатдегидрогеназы;
- абсолютная лимфопения;
- снижение уровня альбумина;
- наличие типичных изменений на рентгенограмме или компьютерной томограмме легких в пользу вирусной пневмонии (билатеральные инфильтраты, матовостекловидные затемнения).
Немедленной госпитализации требуют дети, лихорадящие более 3 дней, при обнаружении у них хейлита, склерита и других кожно-слизистых проявлений. В этом случае следует заподозрить Кавасаки-подобную форму мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C).
Клиническими проявлениями шока являются признаки снижения периферической перфузии: бледная либо мраморная холодная липкая кожа, резкая слабость, угнетение ответа на внешние раздражители, впервые возникшее угнетение сознания, значительное снижение диуреза. Развитие шока и синдрома полиорганной недостаточности характерно для неспецифического фенотипа MIS-C либо для системной бактериальной инфекции, осложнившей течение COVID-19.
Каковы особенности фармакотерапии COVID-19?
Дозирование ремдесивира детям с массой тела 3,5–40 кг: нагрузочная доза 5 мг/кг в 1-й день, в последующие дни — по 2,5 мг/кг. Детям с массой тела >40 кг: нагрузочная доза 200 мг в 1-й день, затем 100 мг в последующие дни.
Ремдесивир вводят внутривенно капельно однократно в сутки. Стандартный курс лечения 5 дней, но может быть продлен до 10 дней у пациентов с иммуносупрессией или с сохраняющейся дыхательной недостаточностью (находящихся на высокопоточной оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной ИВЛ, ЭКМО).
Противовирусная терапия также может быть оправдана для детей с легким или умеренным течением болезни и сопутствующим диагнозом, который увеличивает или может увеличить риск тяжелого течения (например, неврологические, генетические заболевания, врожденные пороки сердца и другие).
Несмотря на показания FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) для применения барицитиниба у пациентов в возрасте 2 лет и младше, госпитализированных с COVID-19 и нуждающихся в кислородной или вентиляционной поддержке или ЭКМО, имеется ограниченная информация о преимуществах и рисках барицитиниба у детей с SARS-CoV-2. В идеале его следует использовать в контексте клинических испытаний.
Барицитиниб — ингибитор янус-киназы, используемый для лечения ревматоидного артрита. В дополнение к иммуномодулирующим эффектам считается, что он оказывает противовирусное действие, препятствуя проникновению вирусов. Барицитиниб может обеспечить снижение летальности для отдельных пациентов, в т. ч. тех, кто уже получает глюкокортикоиды.
В исследованиях у пациентов до 18 лет барицитиниб, по-видимому, снижал смертность, а комбинация барицитиниба и ремдесивира, очевидно, незначительно увеличивала время до выздоровления без повышения частоты инфекций, венозной тромбоэмболии или других нежелательных явлений.
Допустимо ли применение глюкокортикоидов у детей?
Хотя специалисты ВОЗ настоятельно рекомендуют применять системные глюкокортикоиды у пациентов с тяжелым или критическим COVID-19, они признают, что дети были недостаточно представлены в клинических испытаниях, подтверждающих пользу.
Тем не менее для некоторых детей с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19, нуждающихся в ИВЛ либо в дополнительном кислороде и имеющих факторы риска прогрессирования заболевания, применение низких доз глюкокортикоидов может быть оправданно. Продолжительность терапии — до 10 дней.
Предпочтителен дексаметазон, если он доступен. Но режимы приема глюкокортикоидов в низких дозах могут включать и метилпреднизолон, преднизолон, гидрокортизон.
Каковы риски применения иммунодепрессоров?
FDA выпустило показания для тоцилизумаба у госпитализированных пациентов в возрасте ≥2 лет, которые получают системные глюкокортикоиды и нуждаются в дополнительной оксигенации, ИВЛ (неинвазивной или инвазивной) или ЭКМО. Тем не менее информации о преимуществах и рисках этой терапии у детей с COVID-19 недостаточно.
Согласно рекомендациям, тоцилизумаб дозируется в соответствии с весом пациента:
Тоцилизумаб может быть повторен еще один раз спустя ≥8 часов после начальной инфузии, если клинические признаки или симптомы ухудшаются либо не улучшаются после первой дозы.
Использования этого препарата следует избегать:
- у лиц с повышенной чувствительностью к нему;
- при неконтролируемых тяжелых инфекциях (не COVID-19);
- абсолютном количестве нейтрофилов
- при повышенном риске желудочно-кишечной перфорации.
Тоцилизумаб следует применять с осторожностью у лиц с ослабленным иммунитетом, поскольку в рандомизированные исследования было включено очень мало пациентов.
Введение живых вакцин (например, против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы) следует отложить после окончательной инфузии тоцилизумаба по крайней мере на 2 недели. Некоторые эксперты рекомендуют ждать 4 недели до введения живых вакцин.
Читайте также: