Можно ли рожать при аутоиммунном гепатите

Обновлено: 18.04.2024

Цель исследования. Изучение влияния аутоиммунного тиреоидита у беременных на показатели здоровья детей в раннем неонатальном периоде и в течение первого года жизни.
Материал и методы. Обследованы 72 беременные женщины с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Изучены исходы беременности и показатели здоровья младенцев: антропометрические данные, особенности течения периода новорожденности, наличие перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), внутриутробной инфекции и соматической патологии, частота острых заболеваний в течение 1-го года жизни, а также данные ультразвукового исследования щитовидной железы (ЩЖ) у детей в возрасте 1 года.
Результаты. Отмечена значительная частота задержки внутриутробного развития (ЗВУР) по гипотрофическому типу среди доношенных новорожденных от матерей с АИТ, коррелирующая с уровнем антитиреоидных антител и наличием гипотиреоза при беременности. Выявлена высокая распространенность внутриутробной инфекции среди детей от матерей с АИТ. При сравнении групп пациенток с АИТ с ранним и поздним началом йодной профилактики установлена более высокая частота структурных изменений ЩЖ у детей при позднем начале йодной профилактики во время беременности.
Заключение. Наличие АИТ у беременных не оказывает существенного влияния на антропометрические показатели новорожденных, частоту перинатального поражения ЦНС и соматической патологии у младенцев в случае адекватной коррекции гипотиреоза при беременности. Высокий уровень антитиреоидных антител в крови матери является фактором риска формирования у детей ЗВУР по гипотрофическому типу. Дети, рожденные от матерей с АИТ, являются группой высокого риска по развитию внутриутробной инфекции и относятся к категории часто болеющих детей. Отсутствие адекватной йодной профилактики при беременности у пациенток с АИТ негативно влияет на состояние ЩЖ у детей, что проявляется неоднородностью эхоструктуры и усилением васкуляризации паренхимы ЩЖ при эхографическом исследовании.

Акушерские и перинатальные аспекты аутоиммунного тиреоидита (АИТ) активно изучаются в последние десятилетия, что обусловлено, с одной стороны, высокой распространенностью данной патологии среди женщин репродуктивного возраста, с другой – пониманием, какая важная роль принадлежит тиреоидным гормонам в обеспечении нормального течения беременности и вынашивания здорового ребенка [1, 2].

Однако если особенности течения беременности и родов при АИТ изучены достаточно полно, то данные о состоянии здоровья младенцев, рожденных от матерей с АИТ, немногочисленны и нередко противоречивы, а сведения об отдаленных показателях физического развития, соматического здоровья и тиреоидного статуса этих детей практически отсутствуют.

Наиболее широко в литературе освещены вопросы влияния гипотиреоза и материнской гипотироксинемии на интеллектуальное и нервно-психическое развитие детей. Доказано, что декомпенсированный на ранних стадиях беременности гипотиреоз приводит к нарушению формирования центральной нервной системы (ЦНС) плода, что проявляется отставанием психомоторного развития детей и снижением индекса интеллектуального развития в отдаленные после рождения сроки [3, 4].

Несколько противоречивы данные о влиянии АИТ на антропометрические показатели новорожденных. Одни авторы отмечают высокий процент гипотрофии среди новорожденных от матерей с АИТ [5], другие – отсутствие негативного влияния АИТ на ростовесовые показатели новорожденных [6]. В.В. Фадеев [7] указывает, что вероятность развития гипотрофии у новорожденных зависит от степени компенсации гипотиреоза при беременности. Среди особенностей раннего неонатального периода у детей, рожденных от матерей с гипотиреозом, выделяют гипербилирубинемию, анемию, кардиопатию, поражение ЦНС и морфофункциональную незрелость [8]. К отдаленным последствиям гипотиреоза некоторые авторы относят нарушения полового созревания и высокую заболеваемость [9]. Таким образом, значение АИТ при беременности до недавнего времени рассматривалось в основном в аспекте негативного влияния гипотиреоза, который традиционно признавался ведущим звеном в патогенезе акушерских и перинатальных осложнений при АИТ. В последнее время роль аутоиммунных тиреопатий все чаще обсуждается в контексте генерализованной иммунной дисфункции организма, следствием которой является продукция не только антитиреоидных антител, но и некоторых других, в частности антифосфолипидных. Наличие последних может приводить к реализации тромбофилических состояний в плаценте и, как следствие, к ее дисфункции [10, 11]. Нарушение клеточного и гуморального иммунитета при АИТ может также являться причиной снижения фето-материнской толерантности [12].

Цель: изучение влияния АИТ у беременных на показатели здоровья детей в раннем неонатальном периоде и в течение первого года жизни.

Материал и методы исследования

УДК 616.36-002:618.5-089.888.61

Р.С. ЗАМАЛЕЕВА, Л.И. МАЛЬЦЕВА, Е.Ю. ЮПАТОВ

Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

В статье представлен клинический случай материнской смертности от заболевания печени. Обсуждаются дефекты ведения беременности в женской консультации и стационаре. Разобраны этапы ведения беременности и родов с позиции современных данных о заболеваниях печени при гестации.

Ключевые слова: аутоиммунный гепатит, беременность высокого риска, заболевания печени у беременных, материнская смертность.

R.S. ZAMALEEVA, L.I. MALTSEVA, E.Yu. YUPATOV

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

A case of fatal pregnancy outcome in women with autoimmune hepatitis

The article presents a clinical case of maternal mortality from liver disease. The defects of prenatal care in the maternity welfare clinic and in-patient hospital are discussed. All stages of pregnancy and childbirth from the perspective of most recent data on the diseases of the liver during gestation are reviewed.

Key words: autoimmune hepatitis, high risk pregnancy, liver diseases in pregnant women, maternal mortality.

В последние годы отмечается рост заболеваний печени и в популяции, и у беременных женщин [1]. Болезни печени у беременных могут быть непосредственно связаны с гестацией или сопутствовать ей. В первую группу входят синдром Шихана, внутрипеченочный холестаз беременных и HELLP-синдром. Вторую группу составляют заболевания, не связанные с беременностью, а возникающие во время нее (например, острый вирусный гепатит, лекарственный гепатит, аутоиммунный гепатит) [2].

Все варианты печеночной недостаточности, связанной с беременностью, чрезвычайно трудны для раннего выявления и дифференциального диагноза. Заболевания печени у беременных должны знать не только акушеры-гинекологи, но и врачи других специальностей: инфекционисты, терапевты, хирурги, так как несвоевременная диагностика заболевания, отсутствие патогенетически обоснованной терапии приводит к быстрому ухудшению состояния беременной, нарушению функции печени, развитию печеночной недостаточности [3].

Особенностями патологии печени во время беременности является высокая материнская и перинатальная смертность, достигающая 20–30 % [1].

Клинический случай

Беременная М., 36 лет, встала на учет в женскую консультацию в первом триместре беременности. Беременность четвертая, желанная. В анамнезе двое родов и один самопроизвольный выкидыш на раннем сроке беременности. Известно, что в 2007 г. женщина перенесла вирусный гепатит (выписка утеряна).

На сроке 19–20 недель беременности в связи с железодефицитной анемией I степени врачом женской консультации был назначен препарат тотема. На фоне приема тотемы у беременной в 23–24 недели появились жалобы на зуд кожи живота, слабость, утомляемость, дискомфорт в верхней части живота, о чем она сообщила врачу женской консультации. Препарат был отменен. Назначения врача: консультация терапевта, биохимический анализ крови.

Даны рекомендации: вызвать терапевта на дом, валериана по 1 таблетке 3 раза в день, но-шпа 1 таблетка, утрожестан 200 мг 2 раза в сутки вагинально.

Через три дня беременная по скорой помощи (вызвала сама) госпитализирована в инфекционную больницу с высокой температурой 39, слабостью, плохим самочувствием. Со слов женщины гепатит был исключен, женщину выписали домой.

На другой день в связи с плохим самочувствием, слабостью, утомляемостью, зудом, лихорадкой до 39, желтухой беременная была скорой помощью госпитализирована в хирургическое отделение для исключения механической желтухи. Механическая желтуха исключена.

Назначены урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10–15 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема и преднизолон 120 мг в сутки, гептрал, антибактериальная терапия.

Родился живой недоношенный мальчик. На 4-й день после родоразрешения состояние женщины резко ухудшилось с развитием клиники респираторного дистресс синдрома.

Аутоиммунный гепатит был подтвержден серологическими тестами (наличием антинуклеарных антител (ANA), тканевых антител к гладкой мускулатуре (SMA), антител к микросомам печени в высоких титрах и др.) после смерти женщины.

Сложно ли было поставить диагноз аутоиммунного гепатита беременной М.? На наш взгляд, очень сложно.

Дифференциальная диагностика у беременной М. должна была быть проведена между тяжелым холестатическим гепатозом, синдромом Шихана и гепатитами.

Для тяжелого холестатического гепатоза у беременных характерным является зуд конечностей, живота, повышение уровней АЛТ и АСТ. В то же время лихорадка не характерна для холестатического гепатоза. Кроме того, холестатический гепатоз повторяется при каждой последующей беременности. У беременной М. все предыдущие беременности протекали без холестатического гепатоза.

При синдроме Шихана возможна лихорадка, повышение уровня АЛТ и АСТ, тромбоцитопения, в то же время зуд не характерен для синдрома Шихана [2].

У беременной М. были жалобы и на зуд живота, и на лихорадку (на фоне повышенных уровней АЛТ и АСТ), поэтому диагноз и холестатического гепатоза, и синдром Шихана должны были быть отвергнуты.

Диагноз вирусного гепатита был снят в инфекционной больнице.

Можно было подумать о наличии у беременной М. лекарственного гепатита, тем более что зуд живота появился у женщины после приема тотемы. Но лекарственный гепатит, как правило, возникает вследствие длительной и поликомпонентной терапии во время беременности или до ее наступления, в том числе в связи с длительно не наступающей беременностью или процедурой экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, при отмене или минимизации лекарственной терапии, как правило, наблюдается улучшение состояния с нормализацией уровней АЛТ и АСТ. Этого не было.

После проведения дифференциальной диагностики единственным возможным диагнозом у беременной М. оставался аутоиммунный гепатит.

Известно, что аутоиммунный гепатит (АИГ) относится к аутоиммунным заболеваниям печени (АИЗП) [4]. Показатели распространенности и заболеваемости АИЗП неуклонно растут [5], в т.ч. в связи с повышением качества диагностики, регистрируются они в основном у женщин репродуктивного возраста.

АИГ встречается у 11–23 % пациентов с хроническими заболеваниями печени, на него приходится около 6 % трансплантаций печени в США и 3 % трансплантаций печени в Европе, в Японии АИГ является причиной 1,9 % всех случаев цирроза печени [6] [7].

Выделяют 3 типа АИГ [8].

Малосимптомный или бессимптомный, когда случайно выявляется повышение АЛТ и АСТ,
Острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности (прогноз хуже у пациентов с острым началом болезни по типу острого вирусного гепатита, с наличием признаков холестаза, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии),
АИГ с доминирующими внепеченочными проявлениями (артралгии, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, плеврит, перикардит, миокардит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, узловая эритема и др.)

У беременной М., очевидно, был 2-й тип АИГ. Острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности.

Чаще всего АИГ дебютирует неспецифическими симптомами — слабостью, утомляемостью, анорексией, снижением работоспособности, миалгиями и артралгиями, повышением температуры до субфебрильных цифр, дискомфортом в верхней части живота, умеренной желтушностью кожи и склер, кожным зудом. В отличие от вирусного гепатита заболевание прогрессирует, и в течение 1–6 месяцев появляются отчетливые признаки АИГ.

У беременной М. были жалобы, характерные для дебюта АИГ: слабость, утомляемость, повышение температуры тела, кожный зуд, дискомфорт в верхней части живота. В дальнейшем ― клиника развернутой стадии АИГ: астенический синдром, лихорадка, прогрессирующая желтуха, гепатоспленомегалия, тяжесть в правом подреберье, геморрагическая сыпь.

Диагностическими критериями АИГ являются повышение активности АЛТ, АСТ, гипер-γ-глобулинемия, повышение содержания IgG >1,5 раз, увеличение СОЭ, высокий титр серологических маркеров АИГ (ANA, SMA и LКM-1 (в титрах не менее 1:80 у взрослых) [9, 10, 11].

Без серологических маркеров только на основе клиники и повышения уровней АЛТ, АСТ диагноз АИГ поставить невозможно, заподозрить наличие данного заболевания сложно, хотя, по данным литературы, беременность у пациенток с АИГ (особенно при невысокой активности процесса) встречается нередко. Этим заболеванием страдают преимущественно женщины молодого возраста (70–80 % больных АИГ составляют женщины [6]).

Течение беременности у больных АИГ и влияние беременности на течение заболевания изучены недостаточно. Большинство авторов [12, 13] считают, что беременность у пациенток с АИГ на фоне ремиссии, поддерживаемой глюкокортикостероидами (ГКС), не представляет большого риска для женщины и плода. Обострений заболевания во время беременности, как правило, не наблюдается.

Лабораторные показатели в период беременности нередко улучшаются, возвращаясь после родов к уровню, отмечавшемуся до беременности [13].

Вместе с тем описаны случаи значительного ухудшения состояния беременных с АИГ. Однако контролированные исследования не проводились, и неясно, с чем было связано ухудшение состояния [14].

При высокой активности АИГ, некорригируемой ГКС, состояние беременной ухудшается, нарушаются основные функции печени, возможно развитие печеночной недостаточности, преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений в последовом и послеродовом периоде [14]. Патология плода может выражаться в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности. Перинатальная смертность достигает в этом случае 64,5 % [6, 13].

Вероятность обострения АИГ существует обычно в первой половине беременности или же в послеродовом периоде (как правило, в первые 1–2 мес.). Обострение АИГ в послеродовом периоде отмечается у 52 % пациенток [3]. Обострение во время беременности обычно связано с нераспознанным до ее развития активным печеночным процессом, однако и в этом случае во второй половине беременности активность АИГ, как правило, снижается.

В лечении АИГ у беременных важное место принадлежит ГКС [16]. Накопленный опыт свидетельствует о безопасности применения низких и средних доз ГКС (в пределах 30 мг преднизолона в сутки) у беременных [17].

Кроме того, основным препаратом для лечения АИГ является урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10–15 мг/кг массы тела в сутки в 2–3 приема. УДХК оказывает достоверное положительное влияние на уровень ЩФ, трансаминаз, сывороточного билирубина, прогрессирование гистологических изменений, а также на выраженность зуда и общей слабости [18]. Нежелательных побочных эффектов у новорожденных, чьи матери принимали УДХК в течение беременности в связи с АИЗП, не описано [15, 3].

Нормальное завершение беременности наблюдается у большинства женщин с АИГ. Неблагоприятные исходы беременности наблюдаются в 26 % случаев, в т. ч. в 9 % — серьезные осложнения, которые, по данным С. Schramm et al. [3], ассоциированы с наличием антител к SLA/LP.

В заключение необходимо отметить, что диагностика аутоиммунного гепатита, приведшего к смерти М., была сложна, могла быть проведена, основывалась на клинике и серологическом выявлении антинуклеарных антител (ANA), антимитохондриальных антител (АМА), антител к пируватдекарбоксилазному комплексу (AMA-М2), антител к гладким мышечным клеткам (SMA), антител к микросомам печени (LKM1), антител к растворимому печеночному антигену (SLA), антител к печеночно-панкреатическому антигену (LP), антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), что и было сделано с большим опозданием.

Результат несвоевременной диагностики АИГ и, как следствие, позднее начало патогенетической терапии (УДХК и ГКС), использование неэффективных лекарственных средств привели к фатальному исходу беременности. При своевременной диагностике и терапии АИГ исход беременности мог быть другой.

Аутоиммунный гепатит — это заболевание печени, при котором происходит ее разрушение собственной иммунной (защитной) системой организма. Аутоиммунный гепатит быстро прогрессирует и может привести к циррозу печени — диффузному (обширному) заболеванию печени, при котором происходит гибель ее ткани и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань. При этом симптомы напоминают картину системной красной волчанки (болезнь Либмана-Сакса) — хронического воспалительного заболевания соединительной ткани и сосудов, возникающего за счет нарушений в иммунной системе.

Симптомы аутоиммунного гепатита у беременной

Среди возможных симптомов хронического активного гепатита при беременности выделяют несколько.

Формы аутоиммунного гепатита у беременной

В зависимости от выявления тех или иных антител (белков, вырабатываемых организмом для уничтожения чужеродных клеток) выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов (АИГ):

АИГ типа 1 (АИГ-1) — при наличии антител (белков крови, вырабатывающихся для склеивания и разрушения клеток или их частей) к волокнам гладкой мускулатуры, актину (один из белков, обеспечивающих сокращение мышц) и антинуклеарных антител (к структурам клеточного ядра);
АИГ типа 2 (АИГ-2) - при наличии антител к микросомам (мелким гранулам) клеток печени и почек;
АИГ типа 3 (АИГ-3) — при наличии антител к растворимому печеночному антигену (молекула печени, регулирующая синтез (образование) белка).

Причины аутоиммунного гепатита у беременной

Хронический активный гепатит — достаточно редкое заболевание. Причины заболевания на настоящий момент неизвестны.

Предполагается, что на развитие хронического активного (аутоиммунного) гепатита могут оказывать влияние вирусы. В частности, имеются данные о том, что аутоиммунный гепатит начинался после:

перенесенных вирусных гепатитов А, В, С (воспаления печени, вызванного особыми вирусами);
герпесной инфекции (инфекции, вызываемой вирусом герпеса);
инфекции Эпштейна-Барра (инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна-Барра).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

Диагностика аутоиммунного гепатита у беременной

Значения PGA колеблются от 0 до 12.
Если PGA менее 2, то вероятность цирроза (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) равна нулю.
Если PGA более 9, то вероятность цирроза составляет 86%.

Коагулограмма (оценка состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови) — у больных циррозом свертываемость будет снижена.
Иммунологический анализ крови (исследование иммунитета – системы защитных сил организма) выявляет несколько показателей.
- Повышение гамма-глобулинов (белков крови, состоящих, в основном, из антител — белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами).
- Повышение иммуноглобулинов G (IgG – белков крови, защищающих человека от возбудителей инфекций и продуктов их жизнедеятельности).
- Исследование содержания различных антител выявляет повышение некоторых из них:
  - антинуклеарных (связывающихся с компонентами ядер клеток) антител;
  - антител к гладким мышцам;
  - антител к микросомам (мелким внутриклеточным гранулам) печени и почек;
  - антител к различным структурам печени и др.
  - Анализ крови на присутствие вирусов гепатитов (вирусов, способных вызывать воспаление печени).
  - Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).
  - Анализ кала на яйца глист (аскариды, острицы) и простейших (амебы, лямблии).
  - Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника.
  - Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа).
  - Биопсия печени — микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы, — позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс.
  - Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени (разрастания соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры). Является альтернативой биопсии печени.
  Лечение аутоиммунного гепатита у беременной
  
  В каждом случае сочетания беременности и хронического активного (аутоиммунного) гепатита необходимо совместное наблюдение пациентки гастроэнтерологом и акушером-гинекологом (перед назначением лечения необходима его консультация).
  
  Благополучное вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути отмечаются более, чем у трех четвертей пациенток с хроническим активным (аутоиммунным) гепатитом.
  - Диета: стол № 5.
    - Питание должно быть сбалансированным (то есть содержать все необходимые питательные вещества – белки, жиры, углеводы, витамины, минералы).
    - Питаться лучше 4-5 раз в сутки небольшими порциями.
    - Необходимо исключить из рациона жирные, острые, консервированные, жареные продукты, бобовые, крепкий кофе и какао.
    - Рекомендуется употреблять овощные супы, нежирные сорта мяса, рыба, кисломолочные продукты, творог, овощи и фрукты.
    - Консервативное (безоперационное) лечение.
      - Глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) – единственные разрешенные препараты для лечения хронического активного гепатита во время беременности. Они подавляют образование антител (белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами), повреждающих ткань печени.
      - Если схема лечения, применявшаяся до беременности, включала в себя иммунодепрессанты (класс лекарственных препаратов, применяемых для обеспечения искусственной иммуносупрессии — угнетения иммунитета (системы защитных сил организма)), то при наступлении беременности их следует отменить в связи с риском нарушений развития плода.
      - Хирургическое лечение.
        
        Трансплантация (пересадка) печени выполняется только после родоразрешения при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациентки.
        
        Показания к трансплантации:
        
        неэффективность медикаментозного лечения в течение четырех лет;
        
        рецидивы (повторные эпизоды) заболевания;
        
        осложнения от медикаментозной терапии.
        
        Осложнения и последствия аутоиммунного гепатита у беременной
        
        Хронический активный (аутоиммунный) гепатит может привести к следующим осложнениям во время беременности:
        
        выкидышу (самопроизвольное прерывание беременности);
        
        внутриутробной гибели плода;
        
        задержке развития плода;
        
        осложненному течению родов.
        
        Цирроз печени (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) со всеми характерными для него осложнениями — развивается более, чем у половины больных.
        
        Системные проявления (поражение других органов). К ним относятся:
        
        язвенный колит (хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника);
        
        сахарный диабет (нарушение обмена углеводов);
        
        гемолитическая анемия (снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) за счет повышенного разрушения эритроцитов);
        
        плеврит (воспаление плевры – оболочки, покрывающей грудную полость изнутри и легкие);
        
        полиартрит (воспаление нескольких суставов);
        
        гломерулонефрит (заболевание почек в результате повреждения почечных клубочков – своеобразных фильтров для крови);
        
        полимиозит (воспаление различных мышц);
        
        перикардит (воспаление перикарда – околосердечной сумки);
        
        миокардит (воспаление миокарда – мышцы сердца);
        
        гиперэозинофильный синдром (заболевание, при котором в крови увеличивается количество клеток-эозинофилов (особого вида лейкоцитов – белых клеток крови);
        
        кожные васкулиты (воспаление мелких сосудов кожи с возникновением кровоизлияний).
        
        При низкой выраженности воспалительного процесса не менее 80% пациентов проживают более 15 лет.
        
        При нелеченном гепатите высокой активности лишь некоторые больные проживают более 5 лет.
        
        У каждого пятого больного возможно самостоятельное излечение.
        
        Профилактика аутоиммунного гепатита у беременной
        
        Первичная профилактика хронического активного гепатита (то есть до его возникновения) не разработана, так как не известны причины и факторы риска этого заболевания.
        
        Вторичная профилактика (то есть после возникновения заболевания) хронического активного гепатита заключается в проведении профилактических осмотров среди населения с целью наиболее раннего выявления этого заболевания.
        
        своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
        
        регулярно посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
        
        Дополнительно аутоиммунного гепатита у беременной
        
        Существует два возрастных пика заболеваемости:
        
        10-30 лет (и у мужчин, и у женщин);
        
        период постменопаузы у женщин (от 35 до 60) — наступает через год и более после последней менструации (ежемесячного выделения крови из матки).
        
        ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
        
        Необходима консультация с врачом
        
        Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
        
        Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
        
        Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
        
        Что делать при аутоиммунном гепатите?
        
        Выбрать подходящего врача гастроэнтеролог
        
        Сдать анализы
        
        Получить от врача схему лечения
        
        Выполнить все рекомендации
        
        Что такое гепатит Е? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.
        
        Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
        
        Определение болезни. Причины заболевания
        
        Вирусный гепатит Е — это острое (и редко хроническое) инфекционное заболевание, которое вызывает вирус гепатита Е. Клинически проявляется синдромом общей инфекционной интоксикации, энтерита (воспаления тонкой кишки) и холестаза (застоя желчи), желтухой, увеличением и нарушением работы печени. Болезнь протекает доброкачественно, за исключением беременных, у которых заболевание имеет катастрофические последствия в любом триместре беременности.
        
        Этиология
        
        Вид — вирус гепатита Е (HЕV)
        
        Данный вирус представляет собой одноцепочечный РНК-вирус округлой формы диаметром 30-35 нм. Он лишён наружной оболочки. На поверхности вириона есть вдавления, напоминающие чаши.
        
        Чтобы вирус внедрился в клетку, в процессе жизни он кодирует трансмембранный белок и такие ферменты, как РНК-зависимую РНК-полимеразу, РНК-хеликазу, метилтрансферазу и папаин-подобную протеазу.
        
        Существует пять генотипов вируса:
        
        I и II — только человеческие;
        
        III и IV — есть также у животных, т. е. может передаваться от них людям; вызывает хронические формы, если есть предрасположенность;
        
        V — птичий.
        
        При температуре от 0°C быстро инактивируется. Длительно сохраняется в воде и при отрицательных температурах. Неплохо себя чувствует в ЖКТ человека. Хорошо сохраняется в плохо прожаренном мясе. При нагревании воды до 71°C погибает в течение 20 минут, при кипячении — практически мгновенно [1] [2] [3] [8] [10] .
        
        Эпидемиология
        
        Источник инфекции — вирусоноситель или человек, который уже болен какой-либо формой гепатита Е, в особенности острой. Вирус распространяется с последней недели инкубационного периода и до 30 дней от начала заболевания.
        
        Каждый год повсеместно регистрируется около 3,3 млн случаев заболевания. При этом количество людей с гепатитом Е, который протекает пока без симптомов или совсем себя не проявляет, по предварительным оценкам может достигать 20 млн. Смертность — около 4 %, преимущественно умирают беременные.
        
        В окружающую среду вирус выделяется с экскрементами инфицированных людей. Иногда человек заражается при употреблении недостаточно приготовленного мяса свиней, оленей и моллюсков.
        
        фекально-оральный — через заражённые вирусом руки (контактно-бытовой путь), воду или пищу;
        
        парентеральный — при переливании крови (встречается редко);
        
        половой путь — при орально-анальном контакте;
        
        вертикальный — от матери к плоду.
        
        Наибольшее значение имеет водный путь передачи. Часто он связан с сезоном дождей и наводнениями, когда вода загрязняется фекалиями.
        
        Восприимчивость к гепатиту Е высокая. Преимущественно болеют люди 15-44 лет. К группе повышенного риска относятся работники животноводческих ферм и боен.
        
        Факторы риска заражения:
        
        высокая плотность населения, особенно в бедных странах;
        
        антисанитария, несоблюдение правил личной гигиены, неправильное хранение, обработка и приготовление пищи;
        
        нарушения санитарно-технических требований на объектах водоснабжения — заражение воды;
        
        бытовой очаг заболевания.
        
        Заболевание обычно возникает в осенне-весенний период. В основном распространено в странах Восточной и Южной Азии.
        
        После перенесённой болезни формируется стойкий иммунитет, чаще пожизненный [1] [3] [7] [9] [10] .
        
        При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
        
        Симптомы гепатита Е
        
        Болезнь начинается постепенно. Инкубационный период длится от 2 до 10 недель.
        
        Как и в случае гепатита А, заболевание обычно протекает в бессимптомной и субклинической (предсимптомной) форме.
        
        При возникновении явных клинических признаков (т. е. при манифестации), преобладают случаи лёгкого и среднетяжёлого течения. Симптоматика медленно нарастает. Появляется немотивированная слабость, подташнивание, снижение аппетита, повышение температуры до 37,1-38,0°С (субфебрилитет), дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, дискомфорт в суставах, возможна рвота.
        
        Вслед за этими симптомами через 3-7 дней наступает желтушный период, который длится максимум один месяц. Он сопровождается пожелтением кожи и слизистых оболочек, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Общее состояние больных не улучшается, сохраняется плохое самочувствие, выраженный дискомфорт в правом подреберье, увеличение размеров печени и селезёнки, желтушность кожных покровов, нарастает зуд кожи.
        
        При неосложнённом и нетяжёлом течении начинает медленно регрессировать в течение нескольких недель. Как правило, после этого человек полностью выздоровливает, иногда развиваются непродолжительные остаточные явления в виде астении (бессилия) и дискомфорта в правом подреберье.
        
        Раньше считалось, что гепатит Е — лишь острое заболевание. Однако в последнее время накоплен ряд данных, позволяющих выделить небольшую группу больных, переносящих хронический вариант болезни. Он встречается у ВИЧ-инфицированных людей в стадии СПИДа, после пересадки органов, а также у тех, кто получает мощную иммуносупрессивную терапию.
        
        Специфичной симптоматики у хронического гепатита А нет. Больные жалуются на повышенную утомляемость, артралгии, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, субфебрилитет, иногда устойчивый лёгкий зуд кожи. Если не лечить это состояние, может развиться цирроз печени.
        
        Гепатит Е у беременных
        
        При заражении беременной в I и II триместрах происходит 100 % гибель плода. Летальность самих беременных невелика.
        
        При заражении беременной в III триместре ребёнок может родиться живым, но 50 % из них умирают в первые месяцы жизни. Смертность самих женщин достигает 25-30 %. А если беременные живут в районах, которым не свойственно данное заболевание, то летальность может достигать 80 %.
        
        Тяжесть течения Гепатита А при беременности связана со специфической аутоиммунной перестройкой организма женщины. В этом случае заболевание часто протекает по фульминантному типу (острой печеночной недостаточности) — на фоне начальных симптомов болезни резко нарастает желтуха, развивается тяжёлая интоксикация, некупируемая рвота, кровотечения (ДВС-синдром), нарушается сознание. Роды (преждевременные или выкидыш) стремительно ухудшают состояние больной: развиваются массивные послеродовые кровотечения, острая почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия. Из-за такого состояния в острый период искусственно прерывать беременность нельзя [1] [5] [6] [8] [9] .
        
        Патогенез гепатита Е
        
        В цитоплазме гепатоцитов внешняя оболочка вируса вируса раскрывается, и запускается выработка вирусных белков. Одновременно с этим происходит подготовка клетки-хозяина к этому процессу.
        
        Во время своей жизни вирус напрямую провоцирует дегенеративные изменения в гепатоцитах, в т.ч. вызывая их гибель по типу баллонной дистрофии — переполнение клетки жидкостью. После этого готовые вирусные частицы распространяются и заражают новые здоровые клетки.
        
        Со временем в организме формируются специфические антитела, которые позволяют полностью вывести вирус из организма человека (за исключением случаев выраженного угнетения иммунитета).
        
        Тяжёлое течение гепатита Е у беременных не связано со свойствами вируса напрямую. Оно вызвано лишь иммунологической перестройкой иммунной защиты беременных. Из-за этого развивается каскад иммунопатологических и гормональных реакций, которые приводят к массированному некрозу гепатоцитов, дефициту плазменных факторов свёртывания и внутрисосудистому гемолизу — разрушению эритроцитов крови [1] [2] [3] [5] [10] .
        
        Классификация и стадии развития гепатита Е
        
        По клиническим признакам выделяют два варианта заболевания:
        
        безжелтушная форма — до появления симптомов или при освобождении организма от вируса и формировании стойкого иммунитета;
        
        желтушная форма — при нарастании симптомов.
        
        По тяжести процесса гепатит Е делят на четыре степени:
        
        лёгкая;
        
        среднетяжёлая;
        
        тяжёлая;
        
        фульминатная (молниеносная, гепатит у беременных).
        
        Факторы риска развития тяжёлого течения болезни:
        
        беременность любого триместра (наиболее неблагоприятно заболевание протекает в III триместре);
        
        пожилой возраст:
        
        мужской пол;
        
        иммуносупрессивная терапия (на фоне трансплантации органов); ;
        
        комбинированная соматическая патология (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, аутоиммунный гепатит, пациенты на гемодиализе);
        
        наличие хронической вирусной патологии печени (вирусные гепатиты В и С);
        
        алкоголизм.
        
        По исходу заболевание бывает трёх типов:
        
        с выздоровлением (полным, с остаточными явлениями);
        
        с хронизацией;
        
        с неблагоприятным прогнозом (у беременных) [4][5][6] .
        
        Осложнения гепатита Е
        
        Осложнения при гепатите Е можно разделить на три группы:
        
        Истинные (печёночные) осложнения:
        
        острая печёночная недостаточность — осложнение с неблагоприятным исходом, при котором быстро развивается массивное повреждение ткани печени (до 90 %), резкое нарушаются её функции, возникает печёночная энцефалопатия (нарушение работы мозга), геморрагический синдром (повышенная кровоточивость) и коагулопатия (нарушение свёртывания крови);
        
        холестаз — нарушение синтеза и выведения желчи (желтуха), осветление кала и потемнение мочи, появление выраженного кожного зуда и чувства горечи во рту;
        
        тромбо-геморрагический синдром у беременных (ДВС-синдром) — кровотечения и кровоизлияния различной интенсивности и направленности;
        
        преждевременные роды или выкидыш у беременных.
        
        Внепечёночные осложнения: — острое неврологическое заболевание, которое сопровождается нарушением чувствительности в руках и ногах, мышечной слабостью и иногда параличом.
        
        острый поперечный миелит — нарушение всех функций спинного мозга;
        
        различные нейропатии и полирадикулопатии;
        
        панкреатит — тошнота, рвота, опоясывающие боли в животе; — боли в поясничной области, нарушение мочеобразования, повышенная потеря эритроцитов и белка с мочой;
        
        повышение вероятности развития рака кожи и заболеваний кровеносной системы.
        
        Резидуальные (постгепатитные) явления:
        
        дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей — застой желчи, чувство тошноты, отрыжка, горечь во рту;
        
        постгепатитная гепатомегалия — увеличение печени в связи с разрастанием соединительной ткани;
        
        постгепатитный синдром — повышенная утомляемость, астения, раздражительность, чувство тошноты и дискомфорта в правом подреберье [1][2][6][7][8] .
        
        Диагностика гепатита Е
        
        Лабораторная диагностика:
        
        Клинический анализ крови — нормальный объём эритроцитов или умеренная лейкопения, повышение количества лимфоцитов, моноцитов и снижение нейтрофилов в крови, сниженная или нормальная СОЭ.
        
        Биохимический анализ крови — повышенный уровень общего билирубина за счёт прямой и непрямой фракции, увеличение АЛТ и АСТ, сниженый индекс протромбина (ПТИ), повышение тимол-вероналоовой пробы (уменьшение альбуминов и увеличение гамма-глобулинов), повышение ГГТ и щелочной фосфатазы.
        
        Общий анализ мочи — появление гематурии, протеинурии и цилиндрурии (обнаружение эритроцитов, белка и цилиндров в моче).
        
        Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина.
        
        Серологические тесты — обнаружение антител в сыворотке крови:
        
        анти-HЕV IgM — выявляются при острой инфекции с конца первой недели от момента заражения, могут сохраняться до двух лет, иногда бывают ложноположительными при активной ЦМВ-инфекции;
        
        анти-HЕV IgG — выявляются с 41 дня в течение 15 лет методом иммуноферментного анализа (ИФА);
        
        HЕV RNA — выявляются при острой инфекции, начиная с 22 дня, а также при хронизации в течение долгого времени благодаря полимеразной цепной реакции (ПЦР).
        
        УЗИ органов брюшной полости — увеличение печени с реактивным изменением структуры её ткани, увеличение лимфоузлов в воротах печени, иногда увеличена селезёнка.
        
        Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями:
        
        Вирусные гепатиты В и С — связь с парентеральными вмешательствами (например, с переливанием крови), более длительный преджелтушный период, характерные серологические тесты. , желтушная форма — выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, увеличение лимфоузлов, тонзиллит, специфические изменения общей крови и серологические тесты.
        
        Жёлтая лихорадка — острое начало, высокая температура, гиперемия и отёчность лица, временное улучшение, а затем ухудшение состояния. — острое начало, высокая температура, частое поражение почек, выраженные боли в икроножных мышцах, изменения общей крови бактериального характера.
        
        Псевдотуберкулёз — умеренно высокая температура, мезаденит (воспаление лимфоузлов брыжейки кишечника), терминальный илеит (воспаление подвздошной кишки), симптомы носков и капюшона (мелкоточечные высыпания), скарлатиноподобная сыпь, бактериальные изменения крови, специфические маркеры.
        
        Острые кишечные инфекции, например, сальмонеллёз — острое начало, выраженный синдром поражения ЖКТ (энтерит, колит, высокая температура).
        
        Листериоз — высокая температура, увеличение лимфоузлов, поражения железистой ткани ротоглотки, бактериальная кровь.
        
        Сепсис — гектическая (изнуряющая) лихорадка, выраженные полиорганные нарушения.
        
        Амебиаз — характерные симптомы поражения кишечника, эозинофилия крови, выявления возбудителя.
        
        Токсические поражения печени — связь с употреблением токсинов, отсутствие синдрома общей инфекционной интоксикации.
        
        Опухоли гепатобилиарной области — длительное постепенное начало, отсутствие яркой выраженной симптоматики, умеренное повышение АЛТ или АСТ, резкое повышение СОЭ, характерные изменения на УЗИ, КТ или МРТ. — типичные болевые приступы, умеренное повышение АЛТ или АСТ, данные инструментальных исследований [1][2][6][8][10] .
        
        Лечение гепатита Е
        
        При лёгкой степени гепатита Е лечение проводится в амбулаторных условиях (на дому). Во всех остальных случаях показано стационарное лечение в инфекционном отделении больницы. Режим постельный или полупостельный.
        
        Чтобы снизить нагрузку на поражённую печень, необходимо придерживаться механически и химически щадящей диеты № 5 по Певзнеру. Она подразумевает употребление витаминов и повышенного количества воды (более 1,5 л в сутки), исключение алкогольных и газированных напитков, жаренной и острой пищи, грибов, сдобного теста и других продуктов.
        
        Специфического лечения, которое бы устраняло причины гепатита Е, нет. В основном все методы направлены на устранение симптомов, интоксикации и восстановление нормальной функции печени.
        
        Показан приём сорбентов и препаратов, которые повышают энергетические ресурсы. Иногда назначают гепатопротекторы. Если случай тяжёлый, то проводится терапия гормональными средствами и препаратами крови, а также гипербарическая оксигенация (использование кислорода под высоким давлением) и плазмаферез.
        
        Назначение инфузионной терапии — внутривенного введения глюкозо-солевых растворов и витаминов — зависит от степени тяжести и определённых симптомов.
        
        При тяжёлом течении и хронизации возможно применение препаратов общевирусного действия. Они позволяют снизить вирусную нагрузку.
        
        Людям, получающим цитостатическую (противоопухолевую) терапию по возможности следует снизить дозу на 30 %. Это повышает вероятность спонтанной гибели вируса.
        
        Беременные с гепатитом Е должны находиться в условиях реанимации инфекционного стационара. В острый период болезни лечение проводится по общим принципам, преждевременное родоразрешение противопоказано.
        
        Выписывать больных можно в том случае, если в ходе лечения у них стойко улучшается клиническая картина и лабораторные показатели. После выписки пациенты, которые идут на поправку после неосложнённых форм болезни, находятся под наблюдением врача в течение шести месяцев. Осмотр и обследования проводятся минимум один раз в месяц [5] [6] [8] [9] .
        
        Прогноз. Профилактика
        
        Прогноз гепатита Е зачастую благоприятный, за исключением случаев заболевания при беременности. После выписки из больницы окончательное выздоровление наступает спустя 2-3 месяца. Крайне редко болезнь может стать хронической и затяжной.
        
        Чтобы снизить количество случаев инфицирования, необходимо придерживаться следующих правил:
        
        создавать все условия для того, чтобы потребляемая питьевая вода была безопасной (касается водоснабжения);
        
        соблюдать правила утилизации сточных вод (канализационное хозяйство);
        
        соблюдать правила личной гигиены (всегда мыть руки);
        
        следить за качеством обследования работников, которые связаны с пищевой промышленностью;
        
        соблюдать технологию хранения, приготовления и транспортировки продуктов питания и воды;
        
        беременным на любом сроке стоит воздержаться от поездок в потенциально опасные в эпидемиологическим плане места (тёплые страны, особенно Азиатского региона).
        
        Для предотвращения развития болезни разработана специфическая профилактика — вакцинация против гепатита Е. С этой целью применяется вакцина Hecolin (Китай). Она вырабатывает иммунитет к одному генотипу у 95 % трехкратно привитых людей [1] [2] [3] [5] [8] .
        
        Лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит (ЛИ АИГ) является хотя и нечастым, но серьезным осложнением фармакотерапии – это один из наиболее тяжелых вариантов лекарственного повреждения печени с потенциально неблагоприятным прогнозом при естественном течении. Тем не менее при своевременной диагностике и лечении симптомы данного заболевания полностью исчезают без рецидивирования, цирроз печени не формируется. В то же время имеют место определенные сложности в диагностике ЛИ АИГ специалистами практического здравоохранения в связи с низким уровнем информированности о данном заболевании. Цель обзора – анализ и систематизация данных о лекарственных средствах (ЛС), которые могут потенциально приводить к развитию ЛИ АИГ, о патофизиологических механизмах его развития, способах диагностики, лечения и профилактики. В настоящее время распространенность заболевания остается неизвестной, что во многом обусловлено индивидуальным характером реакции на то или иное ЛС. В развитии ЛИ АИГ могут иметь значение два типа факторов: связанные непосредственно с особенностями биотрансформации в организме ЛС и ассоциированные с индивидуальным профилем иммунологических реакций. Патогномоничных диагностических критериев ЛИ АИГ не существует, однако, исходя из сходства с идиопатическим АИГ, наиболее важными его критериями являются: время манифестации симптомов, сыпь, артралгии и/или внепеченочные проявления, гепатоцеллюлярный характер повышения уровня сывороточных ферментов, наличие аутоантител, повышенный уровень иммуноглобулинов, лечение препаратами, прием которых ассоциируется с развитием ЛИ АИГ, характерные признаки хронического гепатита в биоптате печени, быстрый ответ на терапию глюкокортикостероидами и исчезновение симптомов после прекращения приема ЛС. Главным в лечении ЛИ АИГ, как и любого ЛИ заболевания, считается отмена препарата-индуктора. Эта мера в ряде случаев может привести к исчезновению клинических симптомов и редукции патологических изменений печеночных ферментов в биохимическом анализе крови без дополнительного назначения кортикостероидной терапии. В ряде случаев ЛИ АИГ необходима терапия преднизолоном. В отсутствие эффекта от глюкокортикостероидов в качестве препаратов резерва рассматривают мофетиламикофенолат, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин и такролимус).
        
        Введение
        
        Лекарственно-индуцированное (ЛИ) поражение печени с аутоиммунным механизмом развития, также называемое ЛИ аутоиммунным гепатитом (АИГ), характеризуется острым или хроническим повреждением этого органа, сопровождающимся развитием аутоантител, повышением уровня ферментов сыворотки крови и определенными нарушениями структуры гепатоцитов, сходными с идиопатическим АИГ [1]. ЛИ АИГ по своим клиническим проявлениям напоминает идиопатический АИГ, при этом симптомы ЛИ АИГ в подавляющем большинстве случаев полностью разрешаются после прекращения приема лекарственного средства (ЛС), однако выздоровление протекает медленно, требуется продолжительный курс терапии глюкокортикостероидами (ГКС).
        
        В литературе существует множество терминов для обозначения данной патологии: лекарственное поражение печени (ЛПП) с аутоиммунными проявлениями, аутоиммунное ЛПП, аутоиммуноподобное ЛПП, иммуноопосредованный лекарственный гепатит [2–5]. По мнению А.О. Буеверова и соавт. [6], предпочтителен термин ЛИ АИГ: этот термин демонстрирует сходство ЛИ с истинным АИГ и одновременно требует проведения дифференциальной диагностики.
        
        Распространенность
        
        Первые описания ЛИ АИГ были сделаны еще в 1960–1970 гг.: его развитие ассоциировалось с приемом антибиотика пенициллина [6, 7] и нейролептика хлорпромазина [6, 8].
        
        В настоящее время распространенность заболевания остается неизвестной, что во многом обусловлено индивидуальным характером реакции на то или иное ЛС. Можно предположить, что этот вариант ЛПП встречается чаще, чем диагностируется, о чем свидетельствуют работы, прицельно анализирующие подобные случаи. Так, в обзоре S.X. Zhao et al. [9] указывается, что доля ЛИ АИГ составляет до 15% от всех случаев ЛПП [6]. В другом исследовании продемонстрированы сходные цифры: из 116 пациентов с ЛПП ЛИ АИГ наблюдался у 13 (11%) [10].
        
        В работе E. Björnsson et al. [11] среди 261 пациента с АИГ у 24 (9,2%) диагностирован ЛИ АИГ. По данным французских исследователей [12], из 65 случаев АИГ в 12% он был ассоциирован с приемом ЛС (ЛИ АИГ). Испанские авторы [13] верифицировали диагноз ЛИ АИГ у 5 из 29 (17%) наблюдаемых ими пациентов с АИГ, а А. Licata et al. [14] сообщили, что среди 10 270 госпитализированных пациентов у 136 (1,3%) диагностировано ЛПП. Среди них у 12 (8,8%) был диагностирован ЛИ АИГ (41,7% мужчин в возрасте от 17 до 73 лет); 8 (66,7%) пациентов имели желтуху при поступлении. Биопсия печени показала картину лекарственного АИГ, которая характеризовалась тяжелым портальным воспалением и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. В группе с лекарственным АИГ были более короткая продолжительность приема лекарств и более высокие значения трансаминаз и γ-глобулинов. Все пациенты получали иммуносупрессивную терапию с последующей клинической ремиссией, 5 из них достигли длительной ремиссии без ГКС. В работе Т.Т. Yeong et al. [15] среди 82 пациентов с АИГ 11 (13,4%) был вериафицирован ЛИ АИГ, при этом его развитие чаще всего было ассоциировано с приемом нитрофурантоина и статинов (по 4 пациента), а также диклофенака (1 пациент).
        
        Хотя симптомы ЛИ АИГ в большинстве случаев проходят после отмены ЛС-индуктора, нередко наблюдается неблагоприятное течение заболевания. Так, в цитируемой выше работе T.T. Yeong et al. [15] у 1 (9,1%) из 11 пациентов с ЛИ АИГ имела место печеночная недостаточность с момента дебюта заболевания и еще у одного впоследствии развился цирроз печени с осложнениями, хотя в целом прогноз был хуже у пациентов с идеопатическим АИГ, а не с ЛИ АИГ. R. Cheng et al. [16] сообщили, что в ключевом исследовании III фазы частота тяжелого гепатита у пациентов, получавших ипилимумаб в дозе 3 мг/кг, составила 2%, в 0,2% случаев наблюдалась терминальная печеночная недостаточность.
        
        Следовательно, несмотря на относительно невысокую распространенность, возможно, обусловленную недостаточной информированностью врачей первичного звена о клинических проявлениях данного заболевания, повышенный риск развития серьезных осложнений и отличная от других ЛПП тактика ведения и лечения больных ЛИ АИГ позволяют многим исследователям считать эту форму ЛПП очень важной.
        
        Цель настоящего обзора – анализ и систематизация данных об ЛС, которые могут потенциально приводить к развитию ЛИ АИГ, о патофизиологических механизмах его развития, способах диагностики, лечения и профилактики. Вопросы гепатотоксичных эффектов ЛС растительного происхождения, биологически активных добавок к пище и продуктов питания остаются за рамками данного обзора.
        
        Отдельные ЛС, прием которых ассоциируется с развитием ЛИ АИГ
        
        С развитием ЛИ АИГ ассоциируется прием около 30 ЛС разных классов (см. таблицу), причем этот список постоянно пополняется [17–42].
        
        Читайте также:
        
        
        Когда появилась прививка от полиомиелита в россии
        
        После гриппа гормональный сбой у
        
        У вас день рождения и ветрянка
        
        Какие анализы должны быть после лечения гепатита с
        
        Правила чтобы не получить вирус