Можно ли удалить желчный пузырь при гепатите с

Обновлено: 16.04.2024

Сегодня увеличение числа представителей старших возрастных групп наблюдается во всех развитых странах мира. Люди в возрасте старше 65 лет на сегодняшний день составляют 10-15% населения, а к 20-м годам нынешнего столетия эта цифра удвоится. Такое положение имеет место и в России, где пятую часть всего населения составляют люди пенсионного возраста, из них 11% в возрасте старше 80 лет [3]. В этой группе увеличивается число больных с тяжелыми хроническими заболеваниями. Одним из наиболее частых и угрожающих здоровью заболеваний у этих больных является желчнокаменная болезнь.

В целом имеется четкая тенденция увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью, которая по распространенности уступает лишь атеросклерозу. Конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин старше 40 лет, при этом число больных с осложненными формами калькулезного холецистита остается стабильно высоким. В возрасте от 60 до 70 лет частота желчнокаменной болезни может превышать 30% [1, 2, 5, 15]. Операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите в последние десятилетия считается лапароскопическая холецистэктомия, однако, по мнению ряда хирургов, ее возможности у больных пожилого и старческого возраста ограничены. Такая точка зрения высказывается в работах, опубликованных в последние годы [4, 9, 11, 16].

Цель исследования - оценка возможностей и результатов применения современных хирургических методик, в том числе лапароскопической техники, у больных старших возрастных групп, страдающих желчнокаменной болезнью.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лапароскопических операций у больных хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в городской больнице №17 Москвы с 2001 по 2011 г.

В исследование включены 165 больных (6 мужчин и 159 женщин) в возрасте от 23 до 80 лет. Среди них 76 больных в возрасте 60 лет и старше составили 1-ю группу, остальные 89 больных в возрасте до 59 лет вошли во 2-ю группу. Возраст больных 1-й группы варьировал от 60 до 80 лет (в среднем 65,2±1,0 года), средний возраст больных 2-й группы составил 44,8±1,0 года (от 23 до 59 лет).

Основным заболеванием желчного пузыря и желчевыводящих протоков, послужившим показанием к операции, был хронический калькулезный холецистит. Неосложненный хронический калькулезный холецистит в l-й группе отмечен у 90,1% больных, во 2-й группе - у 97,8% больных (р≥0,05).

Клиническая симптоматика хронического калькулезного холецистита имелась у большинства больных. Болевые приступы как в анамнезе, так и при поступлении отмечали 71,4% больных 1-й группы и 61,8% больных 2-й группы (р≥0,05). Продолжительность заболевания в 1-й группе была максимальной - в пределах от 1 года до 25 лет, во 2-й группе - от 1 года до 15 лет (р<0,05).

Сопутствующие заболевания имелись у 53 (69,7%) больных 1-й группы и у 53 (59,6%) больных 2-й группы, различия недостоверны (р≥0,05). Преобладали заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта. У ряда больных во время предоперационного обследования были выявлены сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения. Некоторым из этих больных были выполнены сочетанные лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

По физическому статусу, тяжести сопутствующих заболеваний, а также риску хирургического вмешательства и анестезии больные были распределены по шкале, предложенной Американской ассоциацией анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists - ASA). Оценка операционного риска показала, что больные обеих групп соответствовали преимущественно II классу ASA (см. рисунок). Рисунок 1. Средний показатель по шкале ASA у больных обеих групп. Таким образом, средний показатель шкалы ASA в группах больных, оперированных из лапароскопического доступа, был фактически одинаков (р≥0,05), хотя средний возраст различался в 1,5 раза.

Результаты и обсуждение

Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости были выполнены 66 больным 1-й группы. В 10 (13,1%) наблюдениях потребовался переход на лапаротомию. Причинами конверсии доступа стал выраженный спаечный процесс в верхних отделах брюшной полости после ранее выполненных операций у 5 больных и воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря у 4 больных. Еще в одном наблюдении при наложении на пузырный проток клипсы произошел надрыв стенки общего желчного протока, что потребовало выполнения верхнесрединной лапаротомии, ушивания дефекта стенки протока и дренирования общего желчного протока по Пиковскому. Таким образом, интраоперационное осложнение было отмечено у 1 (1,3%) больного 1-й группы.

Во 2-й группе лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 87 (97,8%) больным. В одном наблюдении потребовалась конверсия доступа для выполнения дренирования общего желчного протока. Более частый переход на лапаротомию у больных старшей возрастной группы мы связываем с высокой частотой спаечного процесса в брюшной полости после ранее выполненных операций.

D. Kauvar и соавт. [7] указали на большую продолжительность хирургического вмешательства у больных старшего возраста по сравнению с более молодыми пациентами. Сходные данные представили и другие авторы [4, 12]. В нашем исследовании средняя длительность операции в 1-й группе составила 89,5 мин, во 2-й группе - 94,8 мин, т.е. продолжительность лапароскопической холецистэктомии у больных обеих групп фактически не различалась (р≥0,05).

Рядом авторов также не отмечено увеличения продолжительности вмешательства у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми больными [6, 8, 10, 13]. Средняя длительность операции, указываемая большинством хирургов, составляет 90 мин. В наших наблюдениях продолжительность вмешательства соответствовала приводимой в литературе. Следовательно, возраст и наличие сопутствующих заболеваний не сказались на продолжительности операции.

Период послеоперационного лечения больных 1-й группы был более продолжительным, чем больных 2-й группы. Общая продолжительность лечения больных обеих групп составила 13,1±0,6 и 9,4±0,3 сут соответственно, период пребывания в клинике до операции - 6,6±0,7 и 1,9±0,2 сут соответственно. Сходные результаты были зафиксированы и в других исследованиях [4, 6, 10, 12, 14].

Меньшая длительность предоперационного обследования во 2-й группе вполне объяснима, так как больные старших возрастных категорий нуждались в более тщательном и продолжительном обследовании. Сроки пребывания в стационаре больных после лапароскопического вмешательства практически не различались и составили 6,7±0,5 сут в 1-й группе и 7,5±0,3 сут во 2-й группе (р≥0,05).

Всего осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 3 (1,8%) больных. В 1-й группе на 12-е сутки после хирургического вмешательства у 1 (1,3%) больной развился тромбофлебит поверхностных вен правой голени, потребовавший дополнительного медикаментозного лечения.

Во 2-й группе осложнения отмечены у 2 (2,2%) больных (р≥0,05). В одном наблюдении послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита, что потребовало консервативного лечения и задержало выписку больной на 9 сут. В другом наблюдении у больной после попытки лапароскопической холецистэктомии, конверсии доступа и дренирования общего желчного протока по Пиковскому в ранние сроки после вмешательства появились признаки перитонита. При релапаротомии и ревизии брюшной полости обнаружены миграция дренажа из общего желчного протока, подтекание желчи в свободную брюшную полость. Выполнены санация брюшной полости, повторное дренирование общего желчного протока. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений.

Сочетанные операции были выполнены 3,0% больных 1-й группы и 2,2% больных 2-й группы. Наш опыт сочетанных операций невелик, однако симультанные лапароскопические операции оказались выполнимы без интра- и послеоперационных осложнений и увеличения срока госпитализации, который у этих больных составил 7,7 сут.

С нашей точки зрения, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. В этой группе лапароскопическое вмешательство сопровождалось низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, а также коротким послеоперационным периодом. Выполнение лапароскопической холецистэктомии при желчнокаменной болезни в старших возрастных группах возможно при условии тщательного отбора больных с учетом основных прогностических факторов, к которым мы относим наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также осложнений основного заболевания. При этом необходимо оценить операционный и анестезиологический риск, подтвердить отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний либо наличие компенсированных сопутствующих заболеваний. В настоящем исследовании выбор лапароскопического доступа подтверждается тем обстоятельством, что степень операционного риска по классификации ASA в представленных группах фактически не различалась.

Наличие у больных старших возрастных групп осложнений желчнокаменной болезни, особенно требующих дополнительного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, по нашему мнению, должно явиться основанием для выбора холецистэктомии из традиционного доступа.

В статье представлены данные о нарушении билиарного статуса у пациентов с хроническими гепатитами В и С. При хронических гепатитах В и С имеют место выраженные изменения функционального состояния билиарного тракта, как в работе сфинктерного аппарата, так

The article presents data on disorders in biliary status in patients with chronic hepatitis B and C. In chronic hepatitis B and C, there are pronounced changes in the functional state of the biliary tract, both in the sphincter apparatus and in the gallbladder, as well as duodenal hypertension and increased hepatic choleresis. The revealed changes in the microscopic composition of bile also indirectly indicate the presence of inflammatory process in the biliary tract in patients with chronic hepatitis B and C.

В глобальном масштабе вирусный гепатит перешел на седьмое место причин смертей в 2013 г., по сравнению с 10-й ведущей причиной в 1990 г. [1]. Во всем мире вирусный гепатит А, по оценкам, поражает 1,4 млн человек в год [2]. Около 2 млрд человек в мире имеют доказательства прошлой или текущей инфекции гепатита В (HBV), из них 240 млн хронических носителей HBsAg [3]. Гепатит В, наряду с ассоциированной инфекцией вирусом гепатита D, является одним из наиболее распространенных патогенов, поражающих людей [4]. HBV ежегодно приводит к 650 000 смертей в результате гепатита, вызванного этим вирусным поражением печени [3].

Невозможно оценить ежегодную распространенность острой инфекции гепатита С (HCV) в мире, поскольку она протекает чаще бессимптомно. По оценкам экспертов, около 71 млн человек хронически инфицированы HCV во всем мире [2]. 55–85% этих людей имеют хроническую прогрессирующую HCV-инфекцию с 15–30-процентнным риском развития цирроза печени в течение двух десятилетий [5]. Китай, США и Россия имеют самую большую популяцию потребителей инъекционных наркотиков, которые инфицированы HCV.

HCV-инфекция характеризуется высокой частотой и разнообразием внепеченочных поражений. По результатам исследования 230 больных с хроническим гепатитом С (ХГС) в клинике им. Е. М. Тареева 47% пациентов имели внепеченочные поражения, что превышало частоту таковых при HBV-инфекции — 22–35% [6]. Как известно, печень и желчевыводящие пути анатомически функционально тесно взаимосвязаны. Поэтому патология печени может сопровождаться заболеваниями желчевыводящих путей. Поражения билиарного тракта, в том числе и функциональные расстройства, в какой-то степени обусловливают клинические проявления хронических гепатитов В и С.

В зарубежных исследованиях существуют единичные работы, в которых определена взаимосвязь ХГС и поражений желчевыводящих путей. Гепатит С стал прототипическим вирусным гепатитом с холангитовыми поражениями, которые представляют собой преимущественно интраэпителиальные лимфоцитарные инфильтрации [7] и лимфоидные агрегаты или образования фолликулов, обычно без повреждения канала. Эти ассоциированные с вирусом холангитовые поражения являются обратимыми и не приводят к прогрессированию процесса или кровотечению. Прогноз и ответ на терапию не связаны с наличием желчных поражений [8].

Среди гепатотропных вирусов вирус гепатита С чаще ассоциируется с холангитом. Развившийся холангит при вирусных гепатитах В и С является обратимым и не оказывает вредного влияния на течение заболевания или на эффективность терапии. При гепатите С в основе холангита лежит интраэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация, как правило, без повреждения протоков. Несмотря на то, что вирус-индуцированный холангит является обратимым, все же происходят структурные повреждения, в том числе формирование дивертикулов, ассоциированных с воспалением. У этих пациентов обычно не регистрируется повышение уровня щелочной фосфатазы. Развитие холангита не ухудшает ответ на противовирусную терапию. Некоторые исследователи обнаружили частицы вируса гепатита в холангиоцитах [9, 10].

При HBV-инфекции описываемые гистологические изменения в желчных протоках существенно не отличаются от таковых при вирусном гепатите С, но встречаются в меньшем проценте случаев. Примерно в 25% случаев при HBV-инфекции биопсия показала наличие лимфоидных скоплений и в менее 10% случаев выявила повреждение желчных протоков. Поверхностный и ядерный антигены вируса гепатита В также были обнаружены в холангиоцитах [8].

K. S. Kumar с соавт. (2001) подтвердили влияние хронического холангита на течение гепатита С. В исследовании участвовали 620 пациентов с ХГС с повышенным уровнем щелочной фосфатазы сыворотки крови. У больных были исключены первичный билиарный цирроз печени и первичный склерозирующий холангит. Но у части пациентов морфологически было выявлено поражение внутрипеченочных желчных протоков. Авторы считают, что наличие холангита у данной группы пациентов связано с HCV-инфекцией [11].

В ряде других исследований также можно предположить роль НСV-инфекции в развитии поражения желчевыводящей системы (ЖВС). S. S. Sharma и соавт. выявили наличие функциональных расстройств сфинктера Одди у наркоманов с продолжительным стажем внутривенного введения наркотических веществ. Моторно-кинетические нарушения сфинктера Одди были подтверждены манометрией. Маркеры вирусных гепатитов у этих пациентов исследованы не были. Однако известно, что наркоманы составляют основную группу риска инфицирования HCV- и/или HBV-инфекцией. И именно этим вирусам, по-видимому, принадлежит роль в развитии дисфункциональных нарушений сфинктера Одди у данной категории пациентов [12].

Существуют работы, посвященные изучению возможной репликации вируса в желчном эпителии. M. A. Loriot с соавт. удалось in vitro инфицировать вирусом гепатита С клетки желчного эпителия у пациентов без НСV-инфекции. Это исследование, бесспорно, расширяет представление о клеточном тропизме вируса гепатита С и доказывает чувствительность желчного эпителия к данному вирусу [13].

К выводу о том, что билиарная система тесно связана с HCV-инфекцией и что желчь также инфицирована, как и сыворотка крови, пришли японские ученые. У 12 больных хроническим гепатитом С (у 8 была выявлена HCV PHK методом полимеразной цепной реакции) во время операции была аспирирована желчь тонкой пункционной иглой из желчного пузыря. У 5 больных с высоким содержанием РНК в сыворотке крови была обнаружена HCV PHK и в желчи. При сравнении уровней содержания вируса в сыворотке и желчи выявлено, что уровни РНК были одинаковыми. С помощью иммунопатологических исследований обнаружен вирус гепатита С в эпителиальных клетках у этих больных. В то же время у больных с отрицательной реакцией на HCV PHK вирус не был обнаружен ни в желчи, ни в желчных протоках [14].

Некоторые отечественные авторы также придерживаются точки зрения, что основной причиной расстройств ритмической деятельности билиарной системы являются воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению давления в протоковой системе и желчном пузыре, а в связи с этим и к постоянному спастическому сокращению сфинктера Одди [15–17].

По данным Н. Б. Волошиной (2004) у 89,6% пациентов с хроническим гепатитом В (ХВГ) диагностируются функциональные нарушения билиарного тракта. Среди них у 46,3% выявлено сочетание дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу и гиперкинезии желчного пузыря, у 18,7% — изолированный гипертонус сфинктера Одди, 12,6% — имели гиперкинез желчного пузыря, 2,7% — гипокинез желчного пузыря и 1,6% — гипотонус сфинктера Одди. Было установлено, что функциональные нарушения билиарного тракта не зависят от типа вируса и ассоциированы с уровнем биохимической активности процесса [18].

Согласно исследованию В. А. Неронова (2010), у больных с хроническим HBV-поражением печени выявлен синдром хронической билиарной недостаточности, клинически проявляющийся жалобами на дискомфортные и (или) болевые ощущения в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, метеоризм и обстипацию. Со стороны моторики билиарного тракта нарушен процесс работы сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (гипертонус сфинктера Одди в 65,2% случаев — в стадии репликации, в 46,9% — в фазу интеграции вируса; гипертонус сфинктера Люткенса у 58,1% в фазу репликации и 47,2% в фазу интеграции вируса), также изменены физико-коллоидные свойства желчи с повышением плотности пузырной и печеночной порций, нарушен биохимический состав желчи, в виде снижения суммарного дебита холевой кислоты и фосфолипидов, а также холатохолестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов. Что касается больных с хроническим HCV-поражением печени, билиарная недостаточность также имеет клинические проявления в виде непереносимости жирной пищи, метеоризма и обстипации. Со стороны моторики билиарного тракта выявлены следующие изменения: гипертонус сфинктера Одди в 79,6% у пациентов с высоким уровнем репликации и в 73,7% у пациентов с минимальной активностью. Гипертонус сфинктера Люткенса у 67,6% и у 69,3% соответственно. При изучении физико-коллоидных и биохимических свойств порций желчи установлены изменения в виде снижения дебита холевой кислоты и холатохолестеринового коэффициента. Выявлено, что хроническая билиарная недостаточность у больных с вирусными поражениями печени не специфична по отношению к возбудителю, а степень ее тяжести носит прямо пропорциональный характер степени активности вирусного процесса [19].

В работе В. Л. Останко (2010) проведено исследование состояния желчевыводящей системы (ЖВС) у пациентов с ХГС. Выявлено, что у 99% пациентов с ХГС наблюдаются изменения функционального состояния ЖВС в виде дисфункции желчного пузыря (гипотонически-гипокинетический тип у 82% и у 18% — гипертонически-гиперкинетический тип) и сфинктерного аппарата (гипертонус сфинктера Одди выявлен у 55,5% пациентов с гипертоническим типом дисфункции и у 1/3 пациентов при гипотонической дисфункции; также выявлены единичные больные с дисфункцией сфинктера Одди по гипокинетическому типу — 4%), сочетающиеся с нарушением коллоидного состава желчи в виде повышения степени литогенности (у 100% пациентов с ХГС). Причем обнаружена прямая корреляционная связь между стадией фиброза и риском развития желчекаменной болезни [20].

В своей работе К. В. Жданов и соавт. обследовали лиц молодого возраста с ХГС. У всех пациентов с помощью ультразвукового исследования, дуоденального зондирования, томографии было подтверждено наличие хронического холецистита. У 80% больных в желчи обнаружена патогенная микрофлора. В результате выполнения данной работы авторы сделали вывод, что успешная противовирусная терапия хронического гепатита С возможна только после проведения санации билиарного тракта [21].

Материалы и методы исследования

В нашей работе получены данные обследования 119 человек с хроническими гепатитами В и С в возрасте от 18 до 61 года (средний возраст составил 36,94 ± 11,2 года). Среди них — 45 женщин (37,8%) и 74 мужчины (62,2%). Согласно задачам исследования все пациенты разделены по этиологии заболевания на две группы: 1-я группа — 63 пациента с ХГС, 2-я группа — 56 пациентов с ХГВ. Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев аналогичного пола и возраста.

Всем больным проведено клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр пациента. Клиническое обследование включало: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование уровней тканевых магния и цинка (в ногтях) методом масс-спектрометрии, иммунологическую диагностику маркеров вирусных гепатитов методами иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиографию. Моторная функция ЖВС исследовалась путем проведения фракционного хроматического минутированного дуоденального зондирования с исследованием полученной желчи по методике В. А. Максимова [22].

Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 г. с разъяснениями, данными на генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), с правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Союза 2001/20/ЕС и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал информированное согласие на участие в исследованиях.

При характеристике качественных показателей строились таблицы сопряженности и вычислялись частоты, для количественных показателей рассчитывались средние величины и стандартное отклонение (M ± SD). При оценке различий качественных показателей использовался хи-квадрат Пирсона, критерий Z Стьюдента. При оценке связи между двумя количественными показателями использовался ранговый корреляционный анализ Спирмена. Для изучения влияния нескольких факторов на зависимую переменную (степень фиброза печени, индекс гистологической активности) применялся линейный регрессионный анализ. Достоверность различий абсолютных и относительных показателей оценивалась с использованием критериев Манна–Уитни, Крускалла–Уоллеса. Различия между параметрами сравнения считались статистически значимыми при р ≤ 0,05.

Моторно-эвакуаторная функция билиарного тракта у пациентов с хроническими гепатитами В и С оценивалась путем анализа данных, полученных при проведении фракционного хроматического минутированного дуоденального зондирования. Результаты хроматического минутированного дуоденального зондирования пациентов с хроническими гепатитами В и С представлены в табл. 1.

Учитывая выявленные нарушения моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта, были выделены следующие группы больных (табл. 2).

Клинические проявления функциональных нарушений ЖВС у пациентов с ХВГ соответствовали хорошо известным признакам. Так, гипомоторная дисфункция ЖП сопровождалась болью тупого характера, чувством давления, распирания в правом подреберье, эпигастральной области, усиливающихся при смене положения тела, возникающих после погрешности в питании (жирная, жареная пища). При гипермоторной дисфункции ЖП больные жаловались на коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, эпигастральную область. Боли провоцировались приемом жирной, жареной пищи, физической нагрузкой, а также стрессовой ситуацией. Часть больных отмечала чувство горечи, особенно в утренние часы, тошноту, метеоризм.

Всем пациентам с ХВГ проведено исследование микроскопического состава желчи, результаты отражены в табл. 3.

Анализируя данные, представленные в табл. 3, видно, что у пациентов с ХВГ регистрировались изменения микроскопического состава желчи во всех порциях, что косвенно указывало на наличие воспалительного процесса в ЖВС. Так, в группе ХГС выявлены следующие изменения микроскопического состава желчи: слизь в порции А обнаружена у 57 человек (90,5%), в порции В — у 46 (73%) и в порции С — у 55 человек (87,3%). Эпителий цилиндрический в большом количестве в порции А встречался у чуть более половины группы (55,5%), в порции В — у 1/3 группы (20 человек), в порции С — у 28 человек (44,4%). Присутствие лейкоцитоидов более 10 в поле зрения в порции А выявлено у 10 человек (15,8%), в пузырной порции — у 6 человек (9,5%) и в печеночной порции — у 12 человек (19%). Обнаружение цилиндрического эпителия и слизи в значительном количестве, а также избыточного количества лейкоцитоидов свидетельствовало о наличии воспалительного процесса ЖВС. У небольшой части пациентов выявлены желчные соли в большом количестве: в порции А — у 3 человек (4,8%), в порциях В и С — у 6 человек в каждой (9,5%), что указывало на высокую литогенность желчи. Паразиты и простейшие не выявлены ни в одном случае.

В группе ХГВ регистрировались следующие изменения в микроскопическом составе желчи: в порции А слизь обнаружена у 38 человек (67,8%), в порции В — у 29 (51,8%), в порции С — у 39 (69,6%). Эпителий в значительном количестве выявлен в порции А — у 24 человек (42,8%), в порции В — у 12 (21,4%) и в порции С — у 5 человек (8,9%). Лейкоцитоиды более 10 в поле зрения присутствовали в порции А у 7 человек (12,5%), в порции В — у 6 человек (10,7%) и в порции С — у 5 человек (8,9%). Желчные соли в избыточном количестве выявлены в порции А у 8 человек (14,3%), в пузырной порции — у 4 (7,1%), в порции С желчные соли встречались единичные у пятой части группы (21,4%). Паразитов и простейших также, как и в группе ХГС, выявлено не было.

Выводы

Итак, анализируя данные, полученные в результате хроматического минутированного дуоденального зондирования, можно сделать вывод, что при хронических гепатитах В и С имеют место выраженные изменения функционального состояния билиарного тракта как в работе сфинктерного аппарата, так и в работе ЖП, а также дуоденальная гипертензия и повышение печеночного холереза. Выявленные изменения микроскопического состава желчи также косвенно указывают на наличие воспалительного процесса в ЖВС у пациентов с хроническими гепатитами В и С. Данные изменения билиарного статуса часто требуют уточнения и коррекции, но игнорируются лечащими врачами, снижая качество жизни пациентов.

Литература

Е. Ю. Плотникова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. С. Карягина**
М. А. Шамрай**
Е. Н. Баранова*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово
** ГАУЗ КО ОКБСМП им. Подгорбунского, Кемерово

Кафедра хирургических болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджанская Республика

Кафедра хирургических болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Республика Азербайджан, Баку

Лапароскопическая холецистэктомия у больных циррозом печени

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 11‑16

Цель. Оценка возможности и надежности лапароскопической холецистэктомии у больных с циррозом печени. Материал и методы. За период с августа 2001 г. по декабрь 2015 г. лапароскопическая холецистэктомия выполнена нами 46 больным циррозом печени класса А и В по классификации Child—Pugh. Показаниями к операции служили острый калькулезный холецистит у 21 (45,6%) больного и хронический калькулезный холецистит у 25 (54,4%) больных. Результаты. Продолжительность операции составила в среднем 75 мин. Конверсия в открытую операцию потребовалась в 2 наблюдениях. Послеоперационные осложнения, включающие кровотечение, нарушение функции печени, развитие асцита, раневые проблемы, наблюдали у 11 (23,9%) больных. Летальных исходов не было. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 2,5 дня. Вывод. Лапароскопическая холецистэктомия может быть успешно выполнена при тщательном отборе пациентов с компенсированным циррозом печени. Преимуществами миниинвазивного метода у этой категории больных являются меньшие кровопотеря, продолжительность операции и длительность нахождения больных в стационаре.

Желчнокаменная болезнь встречается приблизительно у 1/3 пациентов с циррозом печени (ЦП) [1]. Повышенный литогенез у таких больных предположительно связан с увеличением секреции неконъюгированного билирубина, снижением содержания желчных кислот и фосфолипидов в желчи, гипомоторикой желчного пузыря [2]. Камни в желчном пузыре у больных ЦП мигрируют редко, в связи с чем желчнокаменная болезнь у большинства из них протекает бессимптомно [3]. Необходимость в холецистэктомии у больных ЦП возникает, как у пациентов без ЦП, при появлении симптомов желчной колики, острого холецистита [4].

Общеизвестно, что ЦП с портальной гипертензией увеличивает риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при любом виде хирургического вмешательства, особенно при операциях на билиарном дереве [5].

В хирургических публикациях 80-х годов прошлого века сообщалось о высокой частоте осложнений (от 5 до 23%) и летальных исходов (от 7 до 20%) при открытых оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках у больных ЦП, при этом основными причинами неблагоприятных исходов были чрезмерная потеря крови, послеоперационная печеночная недостаточность и сепсис [6, 7].

Изначально ЦП с портальной гипертензией считался противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) из-за потенциальных рисков кровотечения [8].

С накоплением опыта в лапароскопической хирургии этот миниинвазивный подход стал использоваться в ряде сложных ситуаций, связанных с желчным пузырем, в том числе при желчнокаменной болезни у больных ЦП.

Вместе с тем в публикациях последних лет [9] сообщалось о довольно широком разбросе показателей послеоперационных осложнений (6,6—47,3%) и смертности (0—4,3%) при ЛХ у больных ЦП.

В настоящем исследовании мы попытались на основании собственного опыта дать оценку целесообразности и надежности ЛХ при лечении холецистолитиаза у больных ЦП.

Материал и методы

Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни 46 больных ЦП, перенесших ЛХ в клинических базах кафедры хирургических болезней № 2 Азербайджанского медицинского университета за период с июня 2001 г. по декабрь 2015 г. Учитывали возраст пациентов, пол, этиологию цирроза, характер заболевания желчного пузыря, продолжительность операции, интраоперационные и послеоперационные осложнения, частоту конверсии в лапаротомию, длительность пребывания в стационаре.

Женщин было 30 (65,2%), мужчин — 16 (34,8%), их средний возраст составил 56,6±12,5 года (диапазон 23—74 года). Гепатит С был причиной цирроза у 15 (32,6%) больных, гепатит В — у 12 (26%), гепатит В и С — у 5 (10,9%), злоупотребление алкоголем — у 5 (10,9%), жировая дистрофия печени — у 7 (15,2%) больных. Этиологию цирроза установить не удалось у 2 пациентов.

Тяжесть ЦП была классифицирована по Child—Pugh, согласно которой в класс, А включены 34 (73,9%), в класс В — 12 (26,1%) больных. Больных декомпенсированным ЦП (класс С Child—Pugh) в нашем исследовании не было (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных циррозом печени, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия

В соответствии с классификацией ASA (American Society of Anesthesiologists) в группу ASA-I вошли 30, в группу ASA-II — 16 больных.

Дооперационное обследование больных включало лабораторные анализы, абдоминальное ультразвуковое исследование, гастродуоденоскопию, магнитно-резонансную холангиографию.

Сопутствующие заболевания, в том числе гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей в отдельности или в сочетании, отмечены у 27 (58,7%) больных. ЦП до операции был диагностирован у 31 (67,4%), во время операции — у 15 (32,6%) пациентов.

Асцит присутствовал у 8 больных, спленомегалия — у 32, варикозное расширение вен пищевода — у 17, желтуха — у 11 пациентов. Некоторым больным желтухой выполнена магнитно-резонансная холангиография. При этом патологических изменений общего желчного протока не обнаружено ни в одном наблюдении.

Диагноз ЦП был подтвержден интраоперационной визуальной оценкой внешнего вида печени и результатами гистологического исследования биоптатов печени, взятых во время операции. Показаниями к ЛХ явились острый калькулезный холецистит у 21 (45,6%) пациента и хронический калькулезный холецистит у 25 (54,4%) больных.

Экстренно были оперированы 12 (26,7%), в плановом порядке — 34 (73,9%) пациента.

Специальную предоперационную подготовку с использованием гепатопротекторов, раствора альбумина, диуретиков в течение 2—4 нед проводили у пациентов, поступивших с явлениями желтухи и асцита (класс В Child—Pugh). Этих больных оперировали после устранения у них асцита и коррекции показателей функции печени.

ЛХ выполняли под общим обезболиванием, в стандартной комплектации, четырехпортным методом, в американском варианте с некоторыми модификациями.

Размещение портов у больных с не диагностированным до операции ЦП проводили, как у больных без ЦП. В случае установленного ЦП первый троакар вводили субумбиликально, три других троакара — под лапароскопическим контролем через бессосудистые участки брюшной стенки, при этом субксифоидальный порт размещали несколько правее срединной линии во избежание повреждения сосудов в круглой связке печени.

Давление в брюшной полости старались поддерживать в пределах 8—10 мм рт.ст., учитывая его возможное отрицательное влияние на гемодинамику печени [14].

Спайки с желчным пузырем, которые у ряда больных были сильно васкуляризированы, рассекали путем электрокоагуляции с использованием крючкообразного электрода, диссектора или ультразвукового скальпеля. Диссекции тканей тупым путем по возможности избегали с целью минимизации кровотечения.

У 5 пациентов был введен пятый, дополнительный 5-миллиметровый троакар в правом подреберье для отведения гипертрофированного сегмента левой доли печени, прикрывающего поле зрения видеокамеры.

По интраоперационной визуальной оценке печени макронодулярный цирроз отмечен у 15, микронодулярный цирроз — у 31 больного. Изменения в желчном пузыре, как катаральный холецистит, были расценены у 40 больных, как флегмонозный — у 5, как гангренозный — у 1 больного. Скопление мутной серозной жидкости в небольшом количестве в зоне операции отмечено у 4 больных.

Расширение сосудов на спайках с желчным пузырем и печенью имело место у 14 больных, в том числе у 6 и в области гепатодуоденальной связки. При наличии увеличенного напряженного желчного пузыря производили его опорожнение путем толстоигольной пункции или вскрытия просвета и эвакуации содержимого электроотсосом.

Пузырный проток и пузырную артерию выделяли с помощью крючкообразного электрода или диссектора, подключенного к электрокоагулятору. Разделение тканей тупым путем осуществляли здесь с помощью диссектора или наконечника отсоса, убедившись в отсутствии расширенных сосудов. Удаление пузыря начинали обычно от шейки. Рассечение тканей в области треугольника Кало производили малыми порциями ближе к желчному пузырю после их идентификации и клипирования. Выделение желчного пузыря из ложа в печени производили по возможности субмукозно, что позволяло избежать значительного кровотечения.

При расположении большей части желчного пузыря в ткани печени или при плотных сращениях его стенки с печенью производили субтотальную холецистэктомию с оставлением участка стенки пузыря на печени (у 6 больных). Использование при этом ультразвуковых ножниц давало возможность произвести рассечение стенки пузыря почти бескровно. Слизистую оболочку оставленной стенки пузыря подвергали мукоклазии при хроническом холецистите, выскабливанию с помощью марлевого шарика, смоченного йодным раствором, при остром холецистите.

Кровотечение из ложа пузыря останавливали электрокоагуляцией, прижатием марлевой полоски или гемостатической губки. В конце операции иссекали кусочек печени для гистологического исследования. Перед удалением портов в течение 3—5 мин контролировали надежность гемостаза.

Брюшную полость дренировали во всех наблюдениях. Порты удаляли под визуальным контролем для исключения кровотечения из точек прокола.

Результаты

Попытка ЛХ, предпринятая у 46 больных ЦП, удачно завершена у 44 из них. В 2 наблюдениях потребовался переход в открытую операцию. Причиной конверсии в одном наблюдении явилось сильное кровотечение из ложа пузыря, не поддающееся остановке эндоскопическим путем, в другом — выраженная воспалительная инфильтрация в области шейки пузыря (табл. 2).

Таблица 2. Интраоперационные и послеоперационные осложнения при лапароскопической холецистэктомии у больных циррозом печени

Кровотечение в процессе ЛХ возникло у 7 (15,2%) пациентов. Кровопотеря при этом не превышала в среднем 50 мл (10—200 мл). Сильное кровотечение из ложа пузыря произошло у одного больного. Переливание компонентов крови понадобилось в 1 наблюдении. Продолжительность Л.Х. составила в среднем 75,5±14,4 мин (диапазон 30—130 мин). Дренажные трубки удаляли на 2—3-и сутки. У 2 пациентов из-за истечения кровянистой асцитической жидкости они были извлечены на 5-е и 6-е сутки.

Продолжительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 2,5 дня (1—6 дней). Больных обычно выписывали из клиники на 2—3-и сутки после операции, за исключением тех, у которых отмечались явления печеночной недостаточности или просачивание асцитической жидкости из послеоперационной раны. Эти больные находились на стационарном лечении в течение 4—6 дней после операции.

Холецистэктомия является наиболее распространенным хирургическим вмешательством у больных ЦП [15]. Она может быть опасной при заболевании печени в терминальной стадии и при портальной гипертензии из-за большей вероятности возникновения серьезных осложнений и прежде всего кровотечения и гепатоцеллюлярной недостаточности. Возможно, по этой причине ЛХ изначально была противопоказана больным Ц.П. Позже, по мере накопления опыта, а также улучшения оборудования в лапароскопической хирургии миниинвазивный метод постепенно заменил открытую холецистэктомию в этой группе больных и стал предпочтительным вмешательством при желчнокаменной болезни. В публикациях последних лет подтверждена безопасность и хорошая переносимость ЛХ больными с компенсированным циррозом печени [12—14]. Преимуществами Л.Х. при ЦП являются снижение частоты послеоперационного кровотечения, инфекции, печеночной недостаточности и летальных исходов [10, 11].

В настоящем исследовании мы представили собственный опыт ЛХ, выполненной 46 больным с компенсированным ЦП, уделяя особое внимание показаниям к этой операции, технике вмешательства и осложнениям.

Причиной цирроза у большинства наблюдавшихся нами больных был гепатит В и С. У значительной части пациентов этой серии (32,6%) цирроз печени оказался неожиданной операционной находкой. Диагноз раннего ЦП до операции при ЛХ не устанавливают, по данным некоторых авторов, в 18,5—40% наблюдений [16, 17].

Ультразвуковое исследование как наиболее доступный неинвазивный метод высокоинформативен при далеко зашедших формах ЦП, в то время как его значение при диагностике раннего цирроза все еще дискутабельно. Возможно, с введением относительно нового неинвазивного метода оценки фиброза печени ультразвуковой эластографии (Fibro Scan) удастся восполнить пробел в этой области.

Длительность операции, частота осложнений и коэффициент конверсии при ЛХ у больных ЦП значительно больше, чем у пациентов, не имеющих этого заболевания [10, 11].

Продолжительность ЛХ в наших наблюдениях составила в среднем 75 мин, что мало отличается от аналогичных показателей, приводимых другими авторами [18]. В 4,34% наших наблюдений потребовался переход в открытую операцию. В последних отчетах частота конверсии в лапаротомию при ЛХ составила от 0 до 15,7% [14]. Абсолютными показаниями к изменению способа операции при ЛХ у больных ЦП являются неостанавливаемое эндоскопическим путем кровотечение и опасность манипуляций в воротах печени из-за варикозного расширения сосудов, анатомических сложностей.

Несмотря на значительное снижение частоты летальных исходов при ЛХ у больных ЦП, послеоперационные осложнения у этих больных остаются на довольно высоком уровне (7,8—35%) [8]. Наиболее часто после этих операций отмечаются печеночная недостаточность, кровотечение, развитие асцита, раневая инфекция.

В общей сложности осложнения отмечены нами у 23,9% больных. В большинстве наблюдений они были незначительными, лишь у одного больного осложнение оказалось серьезным, потребовался переход в открытую операцию.

После операции частота летальных исходов при ЛХ в группе больных ЦП колеблется, по данным литературы, от 0 до 4,3%, составляя в среднем 0,45% [14]. В большинстве опубликованных исследований сообщается об отсутствии летальных исходов при компенсированном ЦП [19]. Не было летальных исходов и в наших наблюдениях.

ЛХ, безусловно, является лучшим вариантом операции при ЦП прежде всего благодаря отличной фокальной видимости и увеличенному изображению, предоставляемому монитором, позволяющим ясно видеть расширенные сосуды, а также наличию соответствующих эндоскопических гемостатических инструментов (ультразвуковые ножницы, аргоноплазменный коагулятор).

Кроме того, при эндоскопическом способе значительно снижен риск заражения операционной команды вирусами гепатита В и С, которые могут быть у больных ЦП, вследствие травмы колющими и режущими инструментами. После Л.Х. почти отсутствуют спайки в брюшной полости, что, вероятно, может быть важным в перспективе при пересадке печени этим больным.

Вместе с тем существуют некоторые технические трудности ЛХ при Ц.П. Узловатость, твердость цирротической паренхимы могут помешать отведению желчного пузыря за дно в краниальном направлении, что является необходимым маневром при Л.Х. Кроме того, у больных ЦП часто наблюдается гипертрофия левой доли печени, которая прикрывает ворота печени. Для устранения этих неудобств мы, как и другие авторы [8, 12], пользуемся дополнительным 5-миллиметровым троакаром или введением ретрактора.

Особую опасность при ЛХ у больных ЦП представляет кровотечение из расширенных венозных коллатералей, расположенных в воротах печени. Использование ультразвуковых ножниц позволяет произвести рассечение относительно бескровно. При отсутствии уверенности в безопасности работы в области треугольника Кало некоторые авторы предлагают пользоваться вариантами субтотальной холецистэктомии [17].

Результаты нашего исследования и данные других авторов показывают, что ЛХ больше всего подходит для лечения симптоматического холецистолитиаза и острого холецистита у пациентов с ЦП легкой и умеренной степени (класса, А и В по Child—Pugh).

В то же время холецистэктомия у больных с декомпенсированным ЦП (класс С Child—Pugh) является сложной задачей из-за очень высокого риска кровотечения и печеночной недостаточности, часто приводящих к неблагоприятному исходу [19, 20].

По общепринятому мнению исследователей, плановой холецистэктомии в этой группе больных следует избегать, а экстренные операции выполнять по чрезвычайным показаниям при отсутствии эффекта от консервативной терапии при прогрессирующем холецистите [14].

В нескольких опубликованных исследованиях у таких больных показана эффективность чрескожно-чреспеченочной холецистостомии [21].

Были предприняты даже попытки эндоскопического стентирования пузырного протока в качестве альтернативы холецистэктомии у больных ЦП [22].

ЛХ у больных ЦП отличается некоторыми особенностями, которые следует учесть при выполнении этой операции. Во-первых, необходим строгий отбор пациентов с учетом оценки операционного риска по Child—Pugh или модели конечной стадии заболевания печени (MELD). Во-вторых, нужна хорошая хирургическая техника, чтобы умело обойти трудности и осложнения, к которым особенно склонны больные ЦП. В-третьих, следует пользоваться современным оборудованием, таким как ультразвуковой скальпель или аргоноплазменный коагулятор, позволяющими минимизировать кровотечение из рассеченных тканей. И, наконец, необходимо большое терпение при выполнении этой операции, чтобы благополучно завершить ее лапароскопическим путем, поскольку переход в открытую операцию не всегда может оказаться успешным при некоторых осложнениях, например при кровотечении, обусловленном коагулопатией.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия может быть успешно произведена при тщательном отборе больных компенсированным циррозом печени. Целесообразно выполнение этой операции опытным лапароскопическим хирургом в специализированных центрах гепатобилиарной хирургии.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, ГКБ №12 и ГКБ №13, Москва

Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(3): 3‑7

Кузнецов Н.А., Соколов А.А., Бронтвейн А.Т., Артемкин Э.Н. Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(3):3‑7.
Kuznetsov NA, Sokolov AA, Brontveĭn AT, Artemkin ÉN. Diagnostics and treatment of postcholecystectomy biliary complications. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(3):3‑7. (In Russ.).

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Исследование посвящено анализу развития желчеистечения и синдрома механической желтухи в раннем послеоперационном периоде у 4856 больных, которым были выполнены открытая холецистэктомия (2122), холецистэктомия из минидоступа (1024) и лапароскопическая холецистэктомия (1710). Ранние билиарные осложнения развились у 135 (2,8%) больных, из которых у 47 имело место желчеистечение и у 88 - механическая желтуха. Наиболее часто наружное желчеистечение происходило по дренажу брюшной полости (0,68%), реже - по дренажу общего желчного протока (0,17%) или в брюшную полость (0,12%). У 17 больных длительное желчеистечение было обусловлено несостоятельностью культи пузырного протока, у 12 - поступлением желчи из ложа желчного пузыря. В 73,5% наблюдениях причинами желчеистечения послужило наличие недиагностированного до операции холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. У 84 и 88 больных развитие механической желтухи в раннем послеоперационном периоде было обусловлено наличием недиагностированных до операции заболеваний желчных протоков. Основным методом диагностики билиарных осложнений явилась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, эффективность которой составила 99,2%. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволили добиться положительного результата в 97% наблюдений. Осложнения после эндоскопических вмешательств развились у 3,3% больных, лечение всех больных было консервативным.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Введение

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) остается высокой среди лиц как пожилого и старческого возраста, так и молодых пациентов. В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет в зависимости от региона от 5 до 20% взрослого населения [1, 2, 4].

Холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн операций. В Москве производится до 7000 операций в год на 100 000 населения, в целом по России холецистэктомии занимают второе место среди всех выполняемых операций [5, 9].

К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холецистэктомии добавились лапароскопические варианты данного вмешательства и малотравматичные операции из минилапаротомного доступа.

Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполняемое в различных модификациях, и большой опыт данных вмешательств, результаты этого лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высокими показателями послеоперационных осложнений (1,5-35%) и летальности (1,1-5,4%) [3].

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода являются длительное желчеистечение в брюшную полость или по дренажу общего желчного протока (ОЖП) и механическая желтуха. После открытой холецистэктомии (ОХЭ) они отмечаются в 5-15% наблюдений, после холецистэктомии из минидоступа (ХЭМД) - в 3,6%, после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в 2-5% наблюдений [6, 8, 10-12]. Эти осложнения не только утяжеляют страдания пациентов, но и могут привести к летальному исходу.

Целью настоящего исследования является оценка возможностей эндоскопических методов в диагностике и лечении ранних билиарных осложнений после использования различных видов холецистэктомии у больных ЖКБ.

Материал и методы

В основу исследования положены результаты 4856 холецистэктомий, выполненных с 2000 по 2007 г. на клинических базах РГМУ ГКБ №12 и ГКБ №13 Москвы. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место в 2122 наблюдений, ХЭМД - в 1024, ЛХЭ - в 1710 наблюдений. Ранние билиарные осложнения в виде послеоперационного желчеистечения и синдрома механической желтухи развились у 135(2,8%) больных (47 и 88 пациентов соответственно).

Среди больных была 91 (67,4%) женщина и 44 (32,6%) мужчины. Возраст больных варьировал от 21 до 81 года (в среднем 58±14 лет). Большинство больных (64,7%) составляли лица трудоспособного возраста.

Из 135 больных 113 (83,7%) поступили в стационар в экстренном порядке по поводу различных форм острого холецистита, при этом 79 (58,5%) пациентов были оперированы в срочном, 29 (21,5%) - в экстренном порядке.

Всем больным в предоперационном периоде проводили комплекс диагностических мероприятий, который включал: общий и биохимический анализы крови с определением уровня маркеров холестаза; ультразвуковое исследование брюшной полости; лапароскопию (у пациентов с подозрением на деструкцию стенки желчного пузыря или панкреонекроз); компьютерную томографию (для оценки состояния печени и поджелудочной железы при наличии по данным УЗИ признаков патологического процесса в этих органах); диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), дополненную при необходимости лечебными вмешательствами. Особое значение в предоперационном обследовании больных придавали выполнению динамической гепатобилиосцинтиграфии с фармакологической пробой, которая позволяла дифференцировать функциональные и органические изменения сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и тем самым уточнять показания к проведению лечебной ЭРХПГ [7].

Результаты

Желчеистечение в раннем послеоперационном периоде имело место у 47(0,97%) больных. В табл. 1 представлена частота развития желчеистечения после различных видов операции.

В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4-е сутки после операции. У остальных 34 больных желчеистечение было длительным, что потребовало применения специальных методов диагностики и лечения.

В 41(87,2%) из 47 наблюдений отмечено наружное желчеистечение из дренажа брюшной полости (33 больных) или дренажа ОЖП (8). У 6 (12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании (табл. 2).

Наиболее часто в послеоперационном периоде отмечалось наружное желчеистечение по дренажу брюшной полости (p≤0,01), при этом его частота не зависела от вида холецистэктомии.

Источник желчеистечения устанавливали на основании данных, полученных при контрастировании желчных протоков путем выполнения ЭРХПГ или холангиографии через дренаж ОЖП. Диагностическая эффективность других методов была высокой.

У 17 из 34 больных желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, значительно реже - из поврежденного магистрального (у 2) или аберрантного (у 3) желчного протока (табл. 3). Если диагностика несостоятельности культи пузырного протока обычно не вызывает затруднений, то обнаружение при ЭРХПГ поврежденных аберрантных желчных протоков представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из правой доли печени. При этом желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря вследствие повреждения ходов Лушки диагностировать при ЭРХПГ не удается, заключение о данном виде желчеистечения устанавливали методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока во время ЭРХПГ выявлялся выход контрастного вещества за пределы билиарных протоков. Если дефект стенки имел небольшие размеры и был краевым, то выявить поступление контрастного вещества в брюшную полость очень сложно. В ряде наблюдений в контрастное вещество добавляли раствор метиленового синего и наблюдали окрашивание желчи, выделяемой по страховочному дренажу.

У 25 из 34 больных причины желчеистечения были связаны с наличием патологических изменений желчных протоков, не установленных до или во время оперативного вмешательства. У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патологические изменения желчных протоков были исключены. У 4 из этих больных несостоятельность культи пузырного протока была обусловлена плохим наложением клипс вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, у 3 больных имело место повреждение аберрантного желчного протока. В табл. 4 представлены причины, приведшие к желчеистечению в раннем послеоперационном периоде.

В большинстве наблюдений желчеистечение вследствие несостоятельности культи пузырного протока было обусловлено наличием конкрементов ОЖП, стенозом БСДК или сочетанием данных патологических состояний. В 12 из 25 наблюдений с выявленными при ЭРХПГ патологическими изменениями внепеченочных желчных протоков желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой имевшихся лабораторных или ультразвуковых данных до операции. У остальных 13 больных по данным дооперационного обследования заболеваний билиарных протоков не выявлено.

Из 4856 оперированных больных развитие синдрома механической желтухи в послеоперационном периоде отмечено у 88 (1,8%), у большинства из них на 2-5-е сутки после хирургического вмешательства.

Диагностика нарушения проходимости желчных протоков, как правило, не представляет больших трудностей. Наличие жалоб и соответствующих клинических проявлений позволяет в большинстве наблюдений заподозрить неадекватность санации желчных протоков при холецистэктомии. Показатели клинического анализа крови не являются определяющими в диагностике синдрома механической желтухи. Изменения биохимических показателей крови имели более определяющий характер. Повышение уровня билирубина за счет связанной его фракции позволяет подтвердить диагноз механической желтухи, а если при этом имеет место повышение уровня α-амилазы крови, то это может свидетельствовать о наличии стеноза БСДК или об острой окклюзии конкрементом ампулы БСДК.

Ультразвуковое исследование брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде является одной из обязательных составляющих диагностического алгоритма при подозрении на билиарные осложнения. Его выполняли всем больным в сроки от 2 до 4 сут с момента хирургического вмешательства. У 12 (13,6%) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32 (36,4%) наблюдениях диагностировано расширение ОЖП (более 9 мм) и долевых желчных протоков (более 4 мм), в 26 (29,5%) наблюдениях, помимо дилатации протоков, выявлены конкременты ОЖП. У 18 (20,5%) пациентов ОЖП выявить не удалось, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным ожирением.

Немаловажное значение в диагностике ранних билиарных осложнений в послеоперационном периоде имеет выполнение гастродуоденоскопии с осмотром БСДК. Исследование позволяет своевременно обнаружить острую окклюзию ампулы БСДК или терминального отдела ОЖП конкрементом, который в наших наблюдениях был отмечен у 7(8,0%) из 88 пациентов.

ЭРПХГ являлась основным методом диагностики причин механической желтухи у больных в ранние сроки после различных вариантов холецистэктомии. Это исследование было выполнено всем 88 больным с синдромом механической желтухи (табл. 5).

ЭРХПГ при наличии синдрома механической желтухи позволила во всех наблюдениях установить ее причину и выполнить вмешательства, направленные на ее устранение. В 2 наблюдениях на 2-е сутки после ЛХЭ диагностировано полное пересечение ОЖП, больным в экстренном порядке были выполнены реконструктивные операции. У 2 больных выявлены изменения устья БСДК, которые расценены как признаки самостоятельной миграции конкремента в двенадцатиперстную кишку, других конкрементов в просвете ОЖП не было.

Всем больным с длительным желчеистечением и синдромом механической желтухи, развившимся в ранние сроки после выполнения различных вариантов холецистэктомии, проводились эндоскопические транспапиллярные вмешательства, направленные на прекращение желчеистечения и восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Патогенетически обоснованным методом лечения раннего послеоперационного желчеистечения является декомпрессия билиарных протоков. Это обусловлено тем, что пропускной способности терминального отдела ОЖП даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата БСДК бывает недостаточно для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Наличие стенотических изменений БСДК или холедохолитиаза в еще большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к негерметичности культи пузырного протока и поступлению желчи в брюшную полость или развитию синдрома механической желтухи.

Для декомпрессии билиарных протоков и создания тем самым оптимальных условий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока в брюшную полость в большинстве наблюдений было достаточно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Однако у ряда больных, несмотря на ее проведение, желчеистечение продолжалось, что было обусловлено не только большим отверстием, через которое сбрасывалась желчь, но и невозможностью выполнения адекватного папиллотомического разреза. В подобных ситуациях мы считали целесообразным осуществлять билиодуоденальное стентирование.

Диаметр стента обычно составлял 9-11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Длительность нахождения стента в желчном протоке при желчеистечении зависит от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случае несостоятельности культи в среднем составляет 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Лушки или при краевом повреждении магистрального желчного протока может быть более длительным (7-14 дней). С целью декомпрессии желчных протоков возможно использование назобилиарного дренирования, однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием данный метод проигрывает из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.

После ЭРХПГ и эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 4 (3,3%) больных. В одном наблюдении отмечено кровотечение из зоны разреза, которое остановлено после проведения местного эндоскопического гемостаза. У 3 (2,5%) пациентов развились явления острого отечного панкреатита, купированные консервативными мероприятиями в течение 2-4 сут.

Таким образом, анализ показал, что основными причинами развития билиарных осложнений раннего послеоперационного периода после различных вариантов холецистэктомии являлись недиагностированные до операции патологические изменения внепеченочных желчных протоков или неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных данных. Значительно реже их причинами послужили интраоперационные ситуации, приведшие к ятрогенным повреждениям желчных протоков и ненадежному клипированию пузырного протока. Основным методом диагностики этих осложнений являлась ЭРПХГ, на основании данных которой определялась тактика лечения и выполнялись эндобилиарные вмешательства.

Читайте также: