Мрт при вирусном менингите

Обновлено: 19.04.2024

До XX века смертность от туберкулезного менингита достигала 90 %. В ХХ веке были получены антитела против возбудителей менингита, в частности против туберкулезного менингита, что позволило значительно сократить смертность.

Однако это заболевание, в настоящее время представляет серьезную проблему для фтизиатрии, несмотря на наличие мощного арсенала противотуберкулезных средств.

Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены затруднениями в постановке диагноза, поздним выявлением и тяжестью заболевания. Ошибки в диагностике часто являются следствием атипичного течения болезни.

Туберкулезный менингит (ТМ) представляет примерно 1% всех случаев туберкулеза, но имеет несоразмерно большое значение, поскольку он убивает или инвалидизирует около половины заболевших. Вопрос об успешной профилактике, раннем выявлении и своевременном лечении гнойных бактериальных менингитов путем вакцинации означали, что во многих частях мира туберкулез является наиболее распространенной причиной бактериального туберкулезного менингита. Он затрагивает все возрастные группы, но особенно часто возникает у маленьких детей и у людей с ВИЧ-инфекцией. Заболеваемость напрямую связана с распространенностью туберкулеза легких, поэтому оптимизация глобальной борьбы с туберкулезом является ключом к решению. По оценкам ВОЗ, в 2010 году произошло более 8,8 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом разных форм во всем мире и 1,45 миллиона случаев смерти от инфекции. Абсолютное число новых случаев заболевания туберкулезом начали падать в 2006-2007 годах, и определялось уменьшение смертности от туберкулеза в 2 раза по сравнению с данными 1990 года. Хотя эти цифры обнадеживают, они так же замаскировывают большие региональные различия. В мегаполисе Лондоне, Великобритания, например, число новых случаев туберкулеза удвоилось за последние 10 лет. Подобное увеличение было замечено в Западной провинции Южной Африки, где туберкулезный менингит является наиболее распространенной причиной детского менингита.

Ранняя клиническая диагностика, как известно, имеет свои сложности и часто оказывается несвоевременной, с катастрофическими последствиями для пациентов. Диагностика на начальном этапе и заблаговременное лечение туберкулезного менингита уже давно признаны как самый важный фактор, определяющий исход.

Клинические признаки туберкулезного менингита хорошо и давно описаны, классическое начало как астенический синдром. Сложность в том, что ригидность затылочных мышц, как правило, отсутствует на ранней стадии болезни у пациентов всех возрастов. У маленьких детей эти неспецифические симптомы включают в себя плохую прибавку веса, субфебрильную температуру и вялость. Единственный фактор, который отличает симптомы туберкулезного менингита из распространенных заболеваний, таких, например, как грипп, является устойчивость и выраженность симптомов, хотя этот аспект часто упускается, если пациент последовательно не наблюдается у одного врача. Так, изначально излечимый туберкулезный менингит может прогрессировать до заключительных этапов, вплоть до комы, опистотонуса и смерти.

Попытки усовершенствования методов лабораторной диагностики, в частности микроскопии, на сегодняшний день не превышает 60% достоверности. В настоящее время проводится множество исследований по всему миру, которые пытаются решить проблему лабораторной диагностики ТМ, но пройдет еще немало времени, перед тем как впечатляющие результаты будут воспроизведены в масштабных исследованиях, и модификация методов станет простым и не дорогим решением давней проблемы.

Современные возможности нейровизуализации так же являются методом диагностики пациентов с туберкулезным менингитом.

КТ головного мозга может выявить наличие гиперденсного экссудата в базальных отделах без в/венного контрастного усиления, а также базальное менингеальное утолщение, инфаркты, дополняя метод контрастным усилением, возможно, определить наличие туберкулем. В сочетании с клиникой, эти данные весьма информативны при диагностике туберкулезного менингита у взрослых и детей. Тем не менее, около 30% детей в начале заболевания туберкулезным менингитом будут иметь не измененный мозг по данным МСКТ.

(A) нормальный мозг по данным КТ, 3х-летний ребенок с подтвержденным туберкулезным менингитом. (B)Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от свободной жидкости, проведено в тот же день, что и КТ, на 5ыйдень выраженных клинических проявлений, показывают несколько инфарктов (стрелки) в области базальных ядер. Диффузно взвешенные МР изображения (С, D) показывают, ограничение диффузии в области базальных ядер.

Туберкулезный менингит с изменениями оптико-хиазмальной области. МРТ
(A) Т1-взвешенное изображение после в/венного контрастного усиления препаратом гадолиния,7 -летний мальчик со значительным субтотальным снижением зрения, вызванным тяжелым туберкулезным менингитом, с изменениямиоптико-хиазмальной области показывает повышение интенсивности МР-сигнала на фоне накопления контрастного вещества утолщенными оболочками практически всей супраселлярной цистерны со смещением и компрессией зрительного нерва спереди. Накопление контраста в виде кольца стенкой туберкулезного абсцесса.
(В) После 3 месяцев адъювантной терапии зрение пациента восстановилось и при последующих МРТ определяется существенное улучшение оптико-хиазмального арахноидита несмотря бессимптомное увеличение размеров абсцесса и появление дополнительных очага и фокуса абсцедирования.

Выявляемость внутричерепных туберкулем методом МРТ зависят от степени выраженности процесса и размеров изменений. Особенности визуализации зависят от стадии развития туберкулемы (неказеозные и некротизирующиеся).

Туберкулезные абсцессы больше, чем туберкулемы (часто > 3 см в диаметре), одиночные, тонкостенные, и часто представлены количеством более двух. Магнитно-резонансная спектроскопия может помочь различать туберкулезные и не туберкулезные поражения мозга, за счет повышения уровня липидов при туберкулезе.

Несмотря на большие успехи, сделанные в понимании туберкулезного менингита за последние 10 лет, остается еще много сложностей. Туберкулезный менингит по-прежнему является самой опасной формой туберкулеза. Лучший способ улучшить выживаемость через раннюю диагностику и лечение, но эту цель достичь не удастся достичь без замены диагностических тестов в настоящее время и использования комплексного подхода для своевременной постановки диагноза. Новые диагностические подходы срочно необходимы, особенно в условиях сегодняшней распространенности туберкулеза. Единственный путь быстрого решения на сегодняшний день – последовательное наблюдение у одного доктора, настороженность врачей общей практики, лабораторная и лучевая диагностика при первых же подозрениях на туберкулезный менингит.

Менингит на МРТ

а) Терминология:
• Острая или хроническая воспалительная инфильтрация мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ
• Делится на острый гнойный (бактериальный), лимфоцитарный (вирусный) и хронический (туберкулез или гранулематоз) менингит

б) Визуализация менингита:
• Диагностическая визуализация является наилучшим методом для оценки осложнений: эмпиема, ишемия, гидроцефалия, церебрит/абсцесс, вентрикулит
• FLAIR: повышение интенсивности сигнала от борозд, цистерн
• Постконтрастные Т1-ВИ: контрастирование экссудата и поверхности головного мозга (мягкой мозговой оболочки)
• Отсроченная постконтрастная FLAIR является наиболее чувствительной последовательностью в выявлении поражения лептоменинкс
• ДВИ: крайне значима в выявлении осложнений
• При гнойной инфекции, туберкулезе, криптококкозе, нейросифилисе, саркоиде и лимфоме характерно развитие базиллярного менингита
• Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим:
о Отсутствие изменений при диагностической визуализации не исключает наличие базиллярного менингита

(а) На рисунке аксиального среза показан диффузный воспалительный экссудат с вовлечением лептоменинкс, заполняющий базальные цистерны и борозды. Такие изменения обычно визуализируются в виде увеличения плотности при КТ или повышения интенсивности сигнала на Т1-ВИ. Важно помнить, что диагноз менингит ставится на основании клинической картины и лабораторных данных, а не на основе данных диагностической визуализации.
(б) Макропрепарат: изменения, обусловленные тяжелым течением менингита: густой гнойный экссудат, покрывающий мост и заполняющий цистерны. (а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у пациента с туберкулезным менингитом определяется как протяженная зона контрастирования цистерн, так гидроцефалия..
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у мужчины 24 лет с головными болями, лихорадкой и рвотой определяется повышение интенсивности сигнала от большого количества борозд, что обусловлено гнойным менингитом. Аксиальные FLAIR-изображения, постконтрастные Т1-ВИ и ДВИ являются важными последовательностями для обследования пациентов с подозрением на менингит.

в) Дифференциальная диагностика:
• Канцероматозный менингит
• Нейросаркоидоз
• Повышение интенсивности сигнала от СМЖ на FLAIR (САК, высокая концентрация вдыхаемого кислорода, артефакт, венозный застой на фоне инсульта)

г) Патология:
• Наиболее частой причиной является гематогенное распространение инфекции из отдаленного очага (например, сердце, зубы)

д) Клиническая картина менингита:
• Взрослые: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц ± изменения психического состояния
• Дети: лихорадка, повышенная возбудимость, ригидность затылочных мышц
• Младенцы: лихорадка, летаргия, повышенная возбудимость
• Основным методом лечения является внутривенная антибиотикотерапия
• Эмпирическая терапия в зависимости от возраста пациента
• Специфическая терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

Диагностика менингита по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Воспаление лептоменинкс, инфекционный менингит
2. Определение:
• Острая или хроническая воспалительная инфильтрация мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ
• Подразделяется на острый гнойный (бактериальный), лимфоцитарный (вирусный), хронический (туберкулезный или гранулематозный)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики менингита:
• Лучший диагностический критерий:
о Положительные результаты анализа СМЖ, полученной при люмбальной пункции
• Локализация:
о Мягкая, паутинная мозговые оболочки, а также субарахноидальное пространство головного и спинного мозга
• Морфология:
о Обычно равномерное ± «тугое, интенсивное контрастирование борозд и цистерн
о Туберкулез, грибковый менингит часто локализуется на основании мозга и характеризуется сливными зонами поражения; поражения могут быть узловыми
• На ранних стадиях заболевания может сохраняться нормальная визуализационная картина:
• Диагностическая визуализация является наилучшим методом для выявления осложнений
о Гидроцефалия: наиболее часто имеет легкую степень, преходящий сообщающийся характер
о Внемозговые скопления жидкости: стерильные (выпот) или ин-фицированные/гнойные (эмпиема)
о Церебрит/абсцесс
о Вентрикулит
о Сужение/окклюзия артерий, тромбоз вен и ассоциированные инфаркты

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца борозды конвекситальной поверхности левого полушария головного мозга дифференцируются неотчетливо, что обусловлено воспалительной экссудацией, вызванной бактериальным менингитом. Заполненные гноем борозды практически изоденсны по отношению к нижележащей мозговой ткани, что затрудняет их обнаружение до тех пор, пока вы не сравните их с нормальными заполненными СМЖ бороздами правого полушария головного мозга.
(б) КТ с контрастированием: у того же пациента слева определяется интенсивное контрастирование экссудата, полностью заполняющего борозды.

2. КТ признаки менингита:
• Бесконтрастная КТ:
о Наиболее часто = нормальная картина
о Часто легкое расширение желудочков
о Борозды и базальные цистерны могут визуализироваться суженными
о Может наблюдаться повышенная плотность содержимого базиллярных цистерн или сильвиевых борозд, что обусловлено воспалительным детритом, имитирующим субарахноидальное кровоизлияние
о ± субдуральный выпот у пациентов детского возраста
• КТ с контрастированием:
о Контрастируемый экссудат в бороздах, цистернах
о Зоны снижения плотности мозговой ткани, обусловленные ишемическими осложнениями
• КТ-ангиография
о Может наблюдаться сужение просвета и окклюзия артерий

3. МРТ признаки менингита:
• Т1-ВИ: изоинтенсивный экссудат
• Т2-ВИ: гиперинтенсивный экссудат
• FLAIR: повышение интенсивности сигнала от содержимого борозд, цистерн (неспецифическое):
о Может наблюдаться гидроцефалия
• ДВИ: полезно для выявления инсультов (обусловленных сосудистыми осложнениями), эмпиемы, абсцесса, вентрикулита
• Постконтрастное Т1-ВИ: контрастирование экссудата и поверхности головного мозга (мягкой мозговой оболочки):
о Характеристика осложнений
• МР-ангиография: может наблюдаться сужение просвета или окклюзия артерий
• МР-венография: может наблюдаться венозный тромбоз
• МР-спектроскопия: полезна для оценки осложнении:
о Например, церебрита, абсцесса, инсульта

4. УЗИ признаки менингита:
• Расширение борозд, эхогенные отложения в субарахноидальном пространстве у младенцев
• Расширение желудочков и субдуральные скопления жидкости

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением и получением ДВИ: лучший способ оценки осложнений
• Советы по протоколу исследований:
о МРТ с получением FLAIR, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ
о Отсроченная постконтрастная FLAIR является наиболее чувствительной последовательностью для выявления поражения лептоменинкс

(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с бластомикозом в базальных цистернах и сильвиевых бороздах отмечается распространенное лептоменингеальное контрастирование, что обусловлено менингитом.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется мультифокальное повышение интенсивности сигнала, что обусловлено острыми инфарктами. Ишемия может являться результатом спазма/окклюзии артерий или истинного артериита. ДВИ является крайне значимой методикой для оценки осложнений менингита.

в) Дифференциальная диагностика менингита:

1. Карциноматозный менингит:
• Часто известна первичная опухоль (исключение = лимфома)
• Наиболее частыми внечерепными источниками являются легкие, молочные железы
• Первичные опухоли ЦНС: МГБ, медуллобластома, опухоли эпифиза/сосудистого сплетения, ПНЭО, АТ/РО, эпендимома

3. Повышение интенсивности сигнала от СМЖ на FLAIR:
• Неспецифическое; множество причин:
о Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
о Высокая концентрация вдыхаемого кислорода о Артефакт
о Острый инсульт (отек мозговой паренхимы, застой крови в сосудах)
о Накопление гадолиния в СМЖ: у зависимых от гемодиализа пациентов с хронической болезнью почек в терминальной стадии

г) Патология:

1. Общие характеристики менингита:
• Этиология:
о Гематогенная (наиболее часто):
- Распространение инфекции из отдаленного очага (сердце, зубы и т.д.)
- В некоторых случаях возможно проникновение в ЦНС через сосудистые сплетения (отсутствие гематоэнцефалического барьера)
о Прямое распространение:
- Встречается менее часто
- Синусит, средний отит, инфекционные поражения глазницы
- Перелом основания черепа
о Проникающее ранение (встречается наименее часто)
о Для гнойных инфекций, туберкулеза, криптококкоза, нейросифилиса, саркоида и лимфомы характерен базиллярный менингит
• Ассоциированные аномалии:
о Осложнения:
- Внежелудочковая обструктивная гидроцефалия (ВЖОГ)
- Вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения
- Церебрит, абсцесс
- Субдуральные скопления жидкости (эмпиема, выпот)
о Цереброваскулярные осложнения:
- Венозный и артериальный тромбоз
- Ишемия/инсульт

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Макроскопические признаки схожи вне зависимости от инфекционного агента
• Сначала цистерны, борозды заполнены мутной СМЖ, которая затем замещается гнойным экссудатом
• Гиперемия мягкой и паутинной мозговых оболочек, что может имитировать САК
• Кора головного мозга может быть отечной

3. Микроскопия:
• Менингеальный экссудат: нейтрофилы, фибрин, бактерии
• Может наблюдаться фибриноидный некроз, тромбоз погруженных в экссудат сосудов
• Инфекция может распространяться по ходу периваскулярных пространств (ПВП), желудочков:
о ПВП могут играть роль ворот, через которые инфекция достигает паренхимы головного мозга
• Может распространяться путем прямой инвазии мягкой мозговой оболочки
• Субпиальная, микроглиальная, астроцитарная пролиферация

(а) Бесконтрастная КТ: у пациента с пневмококковым менингитом определяется сообщающаяся гидроцефалия с понижением плотности мозговой ткани в перивентрикулярных отделах, что обусловлено перивентрикулярным интерстициальным отеком.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдаются осложнения менингита. Ограничение диффузии наблюдается в III желудочке и затылочных рогах боковых желудочков, что обусловлено вентрикулитом. В парасаггитальном отделе правой затылочной области присутствует непротяженная субдуральная эмпиема. Обратите внимание на повышение интенсивности сигнала на ДВИ, обусловленное экссудатом в верхней мозжечковой цистерне.

д) Клиническая картина:

1. Проявления менингита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Взрослые: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, ± изменения психического состояния:
- Симптом Брудзинского: непроизвольное сгибание нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при сгибании шеи
- Симптом Кернига: после сгибания нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при попытке их разгибания в коленных суставах = боль в подколенных сухожилиях, сопротивление движению пациентом
о Дети: лихорадка, головная боль, светобоязнь, рвота, повышенная возбудимость, ригидность затылочных мышц
о Младенцы: лихорадка, летаргия, повышенная возбудимость
о Судорожные приступы в 30% случаев
о Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим
• Клинический профиль:
о Повышенное содержание белых клеток крови (лейкоцитоз)
- При инфекционном менингите для СМЖ характерны увеличение концентрации белков и снижение концентрации глюкозы
о При менингите, вызванном Neisseria meningitidis (менингококковом), может развиться высоко болезненная пурпурная сыпь

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Встречаемость бактериального менингита за последние 30 лет увеличилась, что связано с нозокомиальными инфекциями:
- 3/100000 в США
о Менингит является наиболее частой формой инфекции ЦНС у детей
о Встречаемость возбудителей завист от возраста пациента:
- Пожилой возраст: Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, грамотрицательные бациллы:
- Взрослые: S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus группы В
- Дети: N. Meningitidis
- Младенцы: S. pneumoniae, N. meningitidis
- Новорожденные: Streptococcus группы В, Escherichia coli, Enterobacter
о Применение вакцин значительно снизило встречаемость менингита, вызванного Н. influenzae
о Вирусный менингит: наиболее частым возбудителем является энтеровирус
о Хронический менингит:
- Наиболее частой причиной является туберкулеза Высокая заболеваемость, смертность несмотря на проводимую терапию
о Грибковый менингит: наиболее часто встречаются Cryptococcus neoformans (при СПИД) и Coccidioides immitis

3. Течение и прогноз:
• Применение эффективных антибактериальных агентов позволило снизить заболеваемость, смертность, но не исключить их полностью
• Нарушение резорбции СМЖ может приводить к развитию гидроцефалии
• Среди ранних осложнений могут встречаться повышение внутричерепного давления, нарушения перфузии мозговой ткани
• Осложнения встречаются у 50% взрослых пациентов:
о Инфекционные: церебрит/абсцесс, вентрикулит, эмпиема, выпот
о Сосудистые: ишемия, обусловленная спазмом артерий и инфекционным артериитом, дуральным венозным тромбозом
о Оссификация лабиринта является нечастым осложнением:
- Проникновение инфекции в лабиринт из субарахноидального пространства через каналец улитки
- Обычно приводит к двусторонней тугоухости
• Смертность до 25%

4. Лечение менингита:
• Внутривенная антибиотикотерапия:
о Эмпирическая терапия в зависимости от возраста
о Специфическая терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам
о При большинстве бактериальных менингитов терапией выбора является цефтриаксон или цефотаксим ± ванкомицин
о Грибковый менингит: амфотерицин В + флуканозол или флуцитозин
о При ТБС-менингите требуется комбинированная терапия: изониазид, пиразинамид, рифампин
о Вирусный менингит: поддерживающая терапия за исключением герпетического менингита (ацикловир)
• Хирургическое вмешательство для лечения осложнений (гидроцефалия, эмпиема)

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Визуализационная картина может быть нормальной, нейровизуализация наиболее полезна в выявлении осложнений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим
о Отсутствие изменений при диагностической визуализации не исключает наличие базиллярного менингита
• Постконтрастные Т1-ВИ, FLAIR-изображения часто играют вспомогательную роль в постановке диагноза
• Роль ДВИ неоценима в выявлении осложнений менингита

Менингитом называют сочетанное воспаление мягкой и паутинной оболочек головного мозга. Заболевание имеет инфекционную природу, часто прогноз неблагоприятный. Менингит развивается в виде осложнения травм, системных вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. В редких случаях патология возникает в результате перенесенного инсульта.

Болезнь может протекать в острой и хронической формах. Чаще менингит диагностируют у детей. Малыши в возрасте до 1 года тяжело переносят патологию. В качестве осложнений возможно развитие гидроцефалии, абсцесса головного мозга, эмпиемы (разлитого гнойного процесса), тромбоза вен, инфарктов и геморрагических инсультов.

Признаки менингита на МР-скане головы

Прогноз зависит от формы, этиологии, особенностей течения, стадии болезни, общего состояния организма. Раннее обнаружение патологии и правильно назначенное лечение повышают шансы на выздоровление.

Основную диагностическую ценность имеет пункция с бактериологическим анализом спинномозговой жидкости. Визуализацию головного мозга методом МРТ применяют в качестве дополнительной процедуры. Исследование дает информацию о локализации и масштабах патологического процесса, позволяет выявить осложнения и вовремя предпринять соответствующие меры.

Признаки менингита

Криптококковый менингит на фоне ВИЧ-инфекции на МР-снимках

Проявления зависят от возбудителя и формы заболевания. На первом плане - общеинфекционные симптомы, как результат интоксикации организма. К таковым относят лихорадку, слабость, сонливость, озноб, отсутствие аппетита.

Признаками воспаления мозговых оболочек являются головные боли, светобоязнь, чувствительность к звукам, болезненность глазных яблок, раздражительность. Ригидность затылочных мышц заставляет пациента принимать вынужденную позу (на боку, с запрокинутой головой).

Распространение инфекционного процесса на мозговую ткань провоцирует яркую неврологическую симптоматику. У больного развивается психомоторное возбуждение, переходящее в апатию и сонливость. Как правило, появляются постоянная тошнота и не приносящая облегчения рвота. Мышечные боли вскоре сменяются судорогами.

Покажет ли МРТ менингит?

Магнитно-резонансную томографию применяют в комплексной диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний головного мозга. Процедура позволяет получить послойные снимки органа в трех плоскостях. На изображениях врач может выявить признаки, характерные для воспалительного процесса в оболочках и нервной ткани.

Ревматоидный менингит с инсультоподобными нарушениями на МРТ: DWI (a), карта ADC (b), FLAIR (c), T1 ВИ с контрастом (d)

МРТ при менингите, что показывает?

Результатом магнитно-резонансной томографии является серия монохромных снимков мозгового вещества, сделанных послойно с шагом от 1 мм. На изображениях чередуются темные и светлые участки различной степени интенсивности. Переходы оттенков соответствуют контурам внутренних тканей. Знание анатомии и опыт в сфере рентгенологии позволяет врачу отличить одни анатомические структуры от других, оценить соответствие норме их границ и размеров.

При менингите развивается воспаление в мозговых оболочках, сопровождающееся утолщением последних, нарушениями тока ликвора, экссудацией, расширением борозд и межполушарной щели и другими неспецифическими изменениями. Сканирование с контрастом показывает характерное окрашивание очагов воспаления и патологического выпота. МРТ после менингита дает информацию о наличии или отсутствии осложнений, позволяет оценить полноценность восстановления мозговой ткани.

Как выглядит менингит на МРТ?

Пневмококковый менингит с миелитом (патологические изменения указаны стрелками)

Рентгенологи проводят расшифровку снимков, исходя из интенсивности сигнала от определенных тканей при применении разных режимов сканирования. МРТ-признаками менингита считают:

изоинтенсивный ответ от экссудата на Т1 ВИ;
гиперинтенсивный сигнал от тех же зон на Т2 ВИ;
признаки гидроцефалии или повышение интенсивности импульсов от борозд и цистерн;
характерное окрашивание структур, окружающих гнойники, после контрастирования;
гиперинтенсивный сигнал от абсцессов, визуально заметная капсула;
сужение просвета артерий или окклюзионные изменения при ангиорежиме сканирования;
тромбоз вен при магнитно-резонансной венографии.

Подобные отклонения может выявить рентгенолог с практическим опытом и специальными навыками. Обычный человек на МР-снимках увидит только серые и белые пятна. Поэтому при подозрении на менингит больному не стоит самостоятельно назначать томографию и пытаться делать выводы по результатам процедуры. Основными критериями в диагностике патологии считаются клинические проявления и данные лабораторных тестов. Нейровизуализационные методы задействуют в качестве дополнения.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Лептоменингит, инфекционный менингит

2. Определение:
• Острая или хроническая инфекция с инфильтрацией мягкой и паутинной оболочек, ликвора возле височной кости, внутреннего слухового канала (ВСК), и мостомозжечкового угла (ММУ)
• Подразделяется на острый пиогенный (бактериальный), лимфоцитарный (вирусный), хронический (туберкулезный или гранулематозный)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Воспалительные изменения ЦСЖ при люмбальной пункции

2. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о МРТ с FLAIR, ДВИ, Т1 ВИ С+
о CISS или FIESTA височных костей:
- Могут обнаруживаться предрасполагающие арахноидальные грануляции, цефалоцеле, или мальформации внутреннего уха (ВУ)

3. КТ при менингите мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового канала (ВСК):
• КТ в костном окне:
о Поражение, являющееся причиной ликвореи и менингита
о Врожденные предрасполагающие факторы:
- Врожденные поражения ВУ, цефалоцеле, открытый петромастоидальный канал
о Приобретенные предрасполагающие факторы:
- Арахноидальные грануляции крыши барабанной полости/сосцевидной пещеры или задней стенки
- Переломы височной кости (крыши ВУ)
- Сливной отомастоидит или апикальный петрозит

4. МРТ при менингите мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового канала (ВСК):
• Т2 ВИ:
о Менингит: гиперинтенсивные линии (экссудат) в ММУ-ВСК ± возле оболочек мозга рядом с глубокими поверхностями височной кости
о Гиперинтенсивный сигнал в среднем ухе при ликворее
• FLAIR:
о Менингит: гиперинтенсивный сигнал в бороздах и цистернах задней и средней черепных ямок
о Отсроченная FLAIR С+ обладает наибольшей чувствительностью
• ДВИ:
о Выявление осложнений: сосудистые нарушения, эмпиема, абсцесс
• Т1 ВИ С+:
о Менингит: менингеальный экссудат и С+ поверхности мозга
- Локальное или диффузное утолщение оболочек мозга
о Локальное утолщение оболочек мозга возле височной кости + участок накопления контраста в ней позволяют локализовать первичный инфекционный очаг
• CISS, FIESTA, Т2 space:
о На тонкосрезовых изображениях можно обнаружить предрасполагающие арахноидальные грануляции, мальформации ВУ, цефалоцеле

(Слева) При аксиальной КТ правой височной кости у пациента с менингитом, подтвержденным путем исследования ликвора, визуализируются арахноидальные грануляции в области поддугового канальца. Имеет место оторея.
(Справа) При корональной МРТ Т1 C+ FS у этого же пациента после антибиотикотерапии определяются арахноидальные грануляции в виде фокального скопления жидкости сразу же над внутренним слуховым каналом справа. Обратите внимание на диффузное контрастное усиление мягкой и паутинной оболочек мозга, иногда наблюдаемое при менингите.

в) Дифференциальная диагностика менингита мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового канала (ВСК):

1. Метастазы в мозговых оболочках:
• Известная первичная опухоль (исключение: НХЛ)

3. Повышение интенсивности сигнала в ликворе на FLAIR:
• Неспецифический МР-признак: субарахноидальное кровоизлияние, артефакт, острый инсульт, венозный застой, вдыхание большого количества кислорода, или оставшийся в ликворе контраст для МРТ

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Менингит возле глубоких поверхностей височной кости или в области дна средней черепной ямки обусловлен заболеваниям височной кости, если не доказано иное

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Изменения аналогичны и не зависят от инфекционного агента
• Мутная ЦСЖ в цистернах и в извилинах, затем гнойный экссудат
• Утолщение мягкой и паутинной оболочек

3. Микроскопия:
• Менингеальный экссудат: лейкоциты, фибрин, бактерии

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Менингит=кпинический/лабораторный диагноз
о Утечка ЦСЖ во внутреннее ухо + менингит:
- Боль в ухе, ↓ слуха, выбухание барабанной перепонки с наличием жидкости позади нее
- Головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, ± угнетение сознания ± судороги (30%)
• Клинический профиль:
о ↑ уровня лейкоцитов в ЦСЖ:
- ↑ уровня белка в ЦСЖ, ↓ глюкозы (инфекционный менингит)

2. Течение и прогноз:
• Эффективные антимикробные препараты ↓, но не устраняют заболеваемость и смертность (20%)

3. Лечение:
• Антибиотики внутривенно
• Хирургическое лечение (в зависимости от причины):
о Острые инфекции височной кости
о Переломы височной кости с менингитом и ± ликвореей
о Поражения, приводящие к менингиту ± ликворее (арахноидальные грануляции, врожденная патология ВУ, цефалоцеле)

е) Список использованной литературы:
1. Oliveira CR et al: Brain magnetic resonance imaging of infants with bacterial meningitis. J Pediatr. 165(1): 134-9, 2014
2. Mohan S et al: Imaging of meningitis and ventriculitis. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):557-83, 2012
3. Tebruegge M et al: Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev. 21 (3):519-37, 2008
4. Migirov L: Computed tomographic versus surgical findings in complicated acute otomastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 112(8):675-7, 2003
5. Quiney RE et al: Recurrent meningitis in children due to inner ear abnormalities. J Laryngol Otol. 103(5):473-80, 1989
6. Vermeersch H et al: The temporal bone as route of infection in recurrent meningitis. J Otolaryngol. 9(3): 199-201, 1980

Читайте также: