Муковисцидоз прививки и корь
Обновлено: 24.04.2024
Пожалуйста, сделайте передачу о муковисцидозе и возможности и невозможности вакцинации при этом заболевании.
Моей малышке 1 год и 5 месяцев. Диагноз поставлен практически сразу же после рождения, так была атрезия подвздошной кишки, мекониальный илеус. Пока набирали вес ко второй операции по закрытию стомы никаких прививок не делали. Сейчас малышка восстановилась и стал вопрос о прививках. Я за прививки, но как оказалось БЦЖ может спровоцировать осложнение течения болезни, т.к. живая вакцина. Также потенциально опасны возможными осложнениями вакцины от гемофильной инфекции, АКДС (коклюш) и гепатита В. По совету врача-генетика решили сделать сейчас АДС. Педиатр же настаивает на всех прививках.
Пожалуйста, внесите ясность в этот вопрос.
Муковисцидоз не является противопоказанием к вакцинации (в том числе живыми вакцинами).
Как можно не прививать от коклюша, ведь для ребенка с муковисцидозом это смертельная болезнь!
А в случае осложнения после вакцинации промывать лёгкие.
Очень сомневаюсь, что отвечает лично господин Комаровский, скорее какой-то далёкий от медицины помощник.
Но, если же это действительно Ваш ответ, уважаемый Евгений Олегович, тогда я сильно разочарована.
А Вы сделайте передачу именно о муковисцидозе и вакцинации при муковисцидозе, и на всю страну объявите то, что мне ответили.
Отвечает Комаровский Е. О.
Ваше разочарование ни коим образом не делает жизнь вашего ребенка безопаснее. При коклюше не помогут никакие промывания. Поэтому как бы вам (разочарованной) ни было противно это читать, все-таки настоятельно рекомендую дитя привить. И не только календарными вакцинами, но и от ветрянки, и от пневмококковой инфекции, и от гриппа ежегодно!
Снять передачу именно на эту тему в ближайшее время не получится, но на сайте нашу переписку разумеется опубликую – может быть люди научаться анализировать, прежде чем разочаровываться.
И еще. Мой совет – это не мое мнение. Это мнение цивилизованной медицины. В конце концов наберите в поисковой системе запрос “cystic fibrosis immunization” и почитайте – гугл-переводчик вам в помощь.
Дети и взрослые с нарушенной толерантностью к глюкозе в стадии ремиссии муковисцидоза и с дислипидемией должны быть отнесены в группу риска по сахарному диабету. Для своевременного выявления подобной направленности нарушений метаболизма углеводов необходимо проводить исследование глюкозы натощак 2-3 раза в год и тест на толерантность к глюкозе с одновременным определением инсулина. При обострении бронхолегочного процесса, внутривенной антибактериальной терапии, терапии глюкокортикоидами и энтеральном питании – проводить суточное мониторирование гликемии и ОГТТ, при необходимости может потребоваться временная инсулинотерапия [12].
При установленном диагнозе рекомендуется [3]:
1. Ежегодный осмотр. Список обследований, которые должны выполняться пациенту с МЗСД, ежегодно увеличивается и требует все более тесного взаимодействия врачей различных специальностей. Согласно Руководству NICE по ведению пациентов с МЗСД, ежегодно должны проводиться следующие исследования: сбор анамнестических данных – количество консультаций и госпитализаций по основному заболеванию, инфекции, половая дисфункция, физическая активность, эпизоды обострения бронхолегочных заболеваний; масса тела – прогностический показатель течения МВ; гликемический контроль – гликемический профиль, гликированный гемоглобин, при возможности CGMS.
2. Ежегодное определение альбуминурии и осмотр глазного дна офтальмологом через 5 лет после постановки диагноза МЗСД для профилактики развития микрососудистых осложнений сахарного диабета.
3. Пациенты с диагностированным МЗСД с гипертонией или микрососудистыми осложнениями должны получать лечение в соответствии с рекомендациями ADA [7] для всех людей с диабетом, за исключением того, что при МВ не существует никаких ограничений натрия и белка. 4. Определять ежегодно липидный профиль рекомендуется пациентам с МЗСД и сохранной экзокринной функцией поджелудочной железы, если имеет место любой из следующих факторов риска: ожирение, семейная отягощенная наследственность по ИБС, иммуносупрессивная терапия после трансплантации.
Принципы самоконтроля сахарного диабета
Основное условие лечения сахарного диабета, профилактики и лечения осложнений диабета – стабильное поддержание уровня гликемии, близкого к нормальному [3]. Поэтому обучение больных принципам самоконтроля включают в комплексное лечение сахарного диабета, оно призвано повысить эффективность терапии. Самоконтроль представляет собой целый комплекс мероприятий, проводимых больными самостоятельно в домашних условиях после прохождения обучения. В настоящее время контроль уровня глюкозы больные проводят с помощью глюкометров индивидуального пользования.
1. Консенсус ISPAD по клинической практике (Рагнар Ханас, Ким С. Донахью, Джорджианна Клингенсмит, Питер Д.Ф. Свифт), сентябрь 2009. С. 233.
3. Мanagement of cystic fibrosis-related diabetes. Report of the UK Cystic Fibrosis Trust Diabetes Working. Group Cystic Fibrosis Trust 2004, 84 р.
4. Update on CFRD (A. Kelly, A. Moran. Journal of Cystic Fibrosis. 12 (2013): 318–331).
5. Hyperglycemia and Diabetes Mellitus Following Organ Transplantation (Current Diabetes Report, 2016).
6. Insulin-secretion abnormalities and clinical deterioration related to impaired glucose tolerance in Cystic Fibrosis (Tofe S., et al. J. Cyst. Fibros. 2007).
7. Рекомендации ADA (2012).
8. Elevation of one hour plasma glucose during OGTT (Pediatric Pulmonology, October 2015).
9. Elevation of one hour plasma glucose during OGTT is associated with worse pulmonary function in CF (Droadcky J., et al. 2011 Diabetes Care).
10. O’Riordan S.M., Robinson P.D., Donaghue K.C., Moran A.: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium: management of cystic fibrosis-related diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2009; 10: 43–50.
11. Koch C., Rainisio M., Madessani U., Harms H.K., Hodson M.E., Mastella G., McKenzie S.G., Navarro J., Strandvik B: Presence of cystic fibrosis-related diabetes mellitus is tightly linked to poor lung function in patients with cystic fibrosis: data from the European Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 2001; 32: 343–350.
12. Clinical Care Guidelines for Cystic Fibrosis – Related Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Clinical Practice Guideline of the Cystic Fibrosis Foundation, Endorsed by the Pediatric Endocrine Society / A. Moran, C. Brunzell, R.C. Cohen, M. Katz, B.C. Marshall, G. Onady, K.A. Robinson, K.A. Sabadosa, A. Stecenko, B. Slovis, and the CFRD Guidelines Committee Diabetes Care 33: 2010; 2697–2708.
13. Dodge J.A., Turck D. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006; 20: 531–546.
14. Stephen M.P., O’Riordan Mehul T., Dattani Peter C. Hindmarsh Cystic Fibrosis-Related Diabetes in Childhood Horm. Res. Paediatr. 2010; 73: 15–24.
7. Иммунизация больных муковисцидозом
Муковисцидоз является прямым показанием для проведения профилактических прививок в рамках Национального календаря.
Муковисцидоз не является противопоказанием для проведения профилактических прививок.
Известно, что дети с муковисцидозом являются группой риска по развитию инфекционных заболеваний и носительству таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, мукоидных и немукоидных форм Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia. Высока распространенность среди этих детей сопутствующей хронической патологии, усугубляющей тяжесть течения инфекции и предрасполагающей к возникновению различных осложнений. Профилактика инфекций у пациентов с МВ должна осуществляться не эпизодически, а путем планомерного выполнения мероприятий, предупреждающих распространение инфекции, а также мер, повышающих общую и специфическую сопротивляемость организма. Эффективным средством в предупреждении инфекционной заболеваемости является вакцинопрофилактика.
Основные положения
Кроме прививок Национального календаря, детей с МВ целесообразно прививать от менингококковой (с 2 лет), а также от гепатита А и ветряной оспы (с 12 месяцев), респираторной синцитиально-вирусной инфекции, ротавирусной инфекции [1, 2].
Вакцинация этих детей проводится по полной программе в свободном от обострений периоде, в т.ч. на фоне необходимой больному длительной антибактериальной и иной терапии (кроме иммуносупрессивной). Этим больным особо показана вакцинация против кори, гриппа, пневмококковой и ротавирусной инфекции.
Вакцинация детей с муковисцидозом
Кроме прививок Национального календаря, дополненного вакцинацией против пневмококковой и гемофильной инфекции, детей с МВ целесообразно прививать от менингококковой инфекции (с 2 лет), гепатита А и ветряной оспы (с 12 месяцев), ротавирусной инфекции (с 6 недель) (Табл. 1). Актуальность ежегодной вакцинации против гриппа сохраняется [4].
2. Согласно Национальному календарю и международным рекомендациям, детям старше 3-месячного возраста из групп риска рекомендована вакцинация против гемофильной инфекции типа b. Вакцинация против гриппа проводится c 6-месячного возраста инактивированными вакцинами российского и зарубежного производства, 1 раз в год, осенью, до начала эпидемии гриппа. Детям дошкольного возраста, которые первый раз начали вакцинироваться против гриппа, необходимо введение двух доз по 0,25 мл с интервалом 4 недели [8, 9, 10, 11, 12].
9. Схема вакцинации против синегнойной инфекции сейчас находится в разработке.
Вакцинация взрослых
1. Против дифтерии и столбняка российской вакциной АДС-М (1 раз в 10 лет)
2. Против кори – лиц до 35 лет, ранее не вакцинированных и не болевших, – российской вакциной ЖКВ, однократно
3. Против краснухи – серонегативных женщин репродуктивного возраста – российской или индийской вакцинами, однократно
4. Против гепатита В по схеме 0-1-6 мес. Используются вакцины как российские: Регевак, Комбиотех, так и импортные: Энджерикс В (GlaxoSmithKline Biologicals, s.a., Бельгия), Эувакс (Sanofi Pasteur, Франция).
Также пациентов с муковисцидозом дополнительно вакцинируют против:
1. Пневмококковой инфекции – однократно, с ревакцинацией через 4-5 лет вакциной Пневмо-23 (Sanofi Pasteur, Франция).
2. Гриппа – ежегодно осенью, до начала эпидсезона инактивированными вакцинами импортного и российского производства (Гриппол, Инфлювак, Ваксигрип и др.).
По эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию против:
1. Гепатита А. Используются отечественная вакцина ГЕП-А-ин-ВАК и импортные вакцины: Аваксим (Sanofi Pasteur, Франция), Вакта (Merck Sharp & Dohme B.V., США), Хаврикс, а также дивакцина Твинрикс против гепатита А и В (GlaxoSmithKline Biologicals, s.a., Бельгия). Вакцину вводят двукратно, с интервалом между дозами 6–60 месяцев.
2. Ветряной оспы – для лиц, не болевших ветряной оспой. При экстренной вакцинации вводится вакцина Варилрикс (GlaxoSmithKline Biologicals, s.a. (Бельгия)) или Окавакс (Sanofi Pasteur, Франция) однократно. Целесообразно ее вводить в течение первых 72-96 часов после контакта. У пациентов, принимающих кортикостероиды, количество лимфоцитов перед вакцинацией должно быть более 1200/мм 3 крови.
3. Менингококковой инфекции.
4. Полиомиелита.
Пациентам, которые готовятся к трансплантации, необходимо сделать прививку против ветряной оспы, пневмококковой инфекции и гриппа за месяц до проведения трансплантации [8].
Заключение. Таким образом, дети с муковисцидозом в РФ должны вакцинироваться с помощью 12 вакцин и ежегодно против гриппа. По эпидемиологическим показаниям они могут быть привиты от гепатита А, менингококковой инфекции, ветряной оспы.
Взрослых следует прививать по Национальному календарю от четырех инфекций (дифтерии и столбняка, кори, краснухи, против гепатита В), по эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию против гепатита А, ветряной оспы, менингококковой инфекции, полиомиелита.
Схема вакцинации против синегнойной инфекции и РС-инфекции разрабатывается для всех возрастов. Данных, соответствующих требованиям доказательной медицины по безопасности и эффективности вакцинации при муковисцидозе, нет, и, вероятно, их появление будет в ближайшее время затруднено в связи с недостаточной доказательностью их применения в общей популяции и активного применения в ежедневной практике. Доказательства, полученные при вакцинации детей и взрослых без муковисцидоза, свидетельствуют об их целесообразности и одобрены согласительными документами европейских и американских экспертов.
Таблица 1. Вакцинация больных с муковисцидозом (* – данные по применению у взрослых)
Таблица 2. Вакцинация взрослых больных с муковисцидозом
2. Кондратьева Е.И., Никонова В.С. Иммунизация больных муковисцидозом. Pediatriya named after GN Speransky. 2014; 93 (4): 94-106.
3. Malfroot A., Adam G., Ciofu O., Döring G., Knoope C., Langf А.В., Van Dammeg Р., Daba I., Bush А. Immunisation in the current management of cystic fibrosis patients. J. of Cystic Fibrosis. 2005; 4(2):77-87.
4. Ежлова Е.Б. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae: Методические рекомендации. Вакцинация. 2011; 2: 36-47.
5. Pneumococcal. Green Book. 2013; 25 (5): 295-314.
6. Kobayashi M., Bennett N., Gierke R. Intervals Between PCV13 and PPSV23 Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2015; 64 (34): 944-7.
9. Ong E., Bilton D., Abbott J., Webb A., McCartney R., Caul E. Influenza vaccination in adults with cystic fibrosis. BMJ: British Medical Journal. 1991; 303 (7): 6557-6802.
10. Gross P., Denning C., Gaerlan P., Bonelli J., Bernius M., Dran S., Monk G., Vassallo M, Quinnan G., Levandowski R., Cataruozolo P., Wallenstein S. Annual influenza vaccination: immune response in patients over 10 years. 1996; 14(13): 1280-1284.
11. Dharmaraj P., Tan A., Smyth R. Vaccines for preventing influenza in people with cystic fibrosis. The Cochrane Library. 2000.
12. Каширская Н.Ю., Дащинская О.В., Капустина Т.Ю., Воронкова А.Ю., Капранов Н.И. Опыт применения вакцины Инфлювак у детей с муковисцидозом. Фарматека. Инфекционные болезни. Пульмонология. 2003; 13: 74-77.
13. Рыжов А.А. Вакцины PNEUMO-23 и Act-HIB в профилактике и лечении хронических заболеваний легких у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
14. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b: Методические рекомендации МР 3.3.1.0001-10. М., 2010.
15. Haemophilus influenzaе type b (Hib) Vaccination Position Paper, weekly epidemiological record. WHO. 2013; 39 (88): 413-28.
16. Cerquetti M,. Giufrè M. Why we need a vaccine for non-typeable Haemophilus influenzaе. Human vaccines & immunotherapeutics. 2016; 1-5.
В то время как абсолютные противопоказания регистрируются у очень небольшого числа детей, подлежащих вакцинации, проблемы временных отводов от прививок и сроков их проведения часто касаются детей с хронической патологией. Приказ МЗ РФ от 18.12.97 № 375 содержит рекомендации отложить плановую вакцинацию до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний, т.е. до того времени, когда нет риска ухудшения течения болезни, которое могло бы быть связано с прививкой или приписано ей.
Ряд хронических болезней (анемия, гипотрофия, рахит и т.д.) не таит в себе угрозы осложнений, так что они не могут являться причиной отводов. Но при многих болезнях при решении вопроса о вакцинации приходится учитывать как характер терапии, так и признаки активности процесса.
Представленные материалы включают данные и рекомендации ВОЗ, Американской Академии Педиатрии, а также результаты исследований, проведенных в Европе, в т.ч. в России 3. Основными положениями используемых материалов являются:
- Важность защиты больных детей от инфекций, которые для них более опасны, чем для здоровых.
- Сопоставление степени риска инфекционного заболевания с риском обострения в связи с вакцинацией.
- Учет способности ребенка с серьезной патологией давать иммунный ответ на введение вакцины.
- Предпочтительность проведения вакцинации на фоне поддерживающей или базисной терапии (кроме иммуносупрессивной).
- Целесообразность дополнительной вакцинации, помимо календарных прививок, при некоторых хронических заболеваниях.
- Настойчивое разъяснение родителям риска, связанного с инфекциями, при минимальном риске побочного действия вакцин.
Иммунизация всеми вакцинами детей с нетяжелыми острыми заболеваниями (при температуре ниже 38,0°) безопасна и практикуется в большинстве развитых стран, по крайней мере, в тех случаях, когда повторная явка ребенка после выздоровления не может быть надежно гарантирована.
Большинство детей, родившихся недоношенными, после стабилизации состояния могут получать все вакцины в полной дозе в их календарные сроки. Отмечаемый некоторыми (но не всеми) авторами более слабый иммунный ответ на отдельные вакцины компенсируется введением повторных доз. Возможность учащения приступов апноэ у глубоко недоношенных в ответ на первое введение вакцины (10-30%) послужила основанием для рекомендации делать первую прививку (АКДС+ХИБ+ИПВ) в условиях стационара (в возрасте 2-3 мес.), где такие дети еще находятся [3]. Замена ОПВ на ИПВ имеет целью предупредить распространение вируса. Целесообразно также введение вакцины БЦЖ до выписки. Детям матерей – носителей HBV, родившимся с весом < 1500 г., надежнее сочетать вакцину против гепатита В с введением специфического иммуноглобулина.
Дети со стабильной неврологической патологией (болезнь Дауна, ДЦП, последствия травм, острые заболевания или перинатальная энцефалопатия и др.) вакцинируются согласно календарю. Афебрильные судороги в Российском календаре являются противопоказанием только для АКДС; в США не исключают введения и этой вакцины при условии достаточного медикаментозного контроля судорог. Для профилактики температурной реакции и уменьшения риска судорог рекомендуется применять парацетамол сразу после введения АКДС и на 5-7 день после введения живых вакцин.
Целесообразность введения паротитной вакцины детям, перенесшим менингит, с учетом тропизма вируса паротита к мягкой мозговой оболочке ставится некоторыми под сомнение.
Вакцинацию детей с хроническими соматическими заболеваниями проводят в периоде ремиссии. Опыт вакцинации детей с врожденными пороками сердца, сердечными аритмиями, хроническим гепатитом, пиело- и гломерулонефритом (по окончании иммуносупрессивной терапии – см. ниже), хронической почечной недостаточностью (в т.ч. на гемодиализе), эндокринной патологией, муковисцидозом (в т.ч. на фоне антибиотиков) показывает ее безопасность. Обычно не представляет сложностей проведение прививок детям с эндокринной патологией при условии адекватной компенсации утраченных функций (инсулином при диабете, стероидами при надпочечниковой недостаточности и т.д.). Этим больным рекомендуется также вакцинация пневмококковой вакциной и вакциной против гепатита А [7].
Вакцинация детей с гемофилией проводится с осторожностью из-за опасности кровотечения (внутримышечное введение следует заменить на подкожное). Дети с тромбоцитопенической пурпурой в анамнезе могут быть привиты всеми вакцинами, однако введение коревой и краснушной вакцин таит в себе риск тромбоцитопении; тем не менее, прививку сделать стоит, если ранее пурпура возникла не в связи с этим прививками.
Прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, их следует применять с осторожностью у лиц, получающих антикоагулянты.
Риск аллергических реакций следует учитывать при наличии у ребенка в прошлом реакций анафилактического типа на дрожжи (вакцина против гепатита В), белок куриного яйца (MMR), аминогликозиды (ИПВ, MMR), желатин (вакцина против ветряной оспы). Хотя атопия у ребенка таит в себе риск усиления аллергических проявлений после введения вакцин, это не сопровождается стойким повышением уровня IgE и продукции специфических IgE-антител; в половине случаев такие реакции связаны с пищевыми погрешностями. Вакцинацию детей с аллергией проводят в периоде ремиссии (полной или частичной), в том числе на фоне базисной терапии или дополнительной антигистаминной защиты.
Для детей с иммунодефицитом (первичным, иммуносупрессией и ВИЧ –инфекцией) выработаны достаточно надежные рекомендации (табл.). Широко используемые в России диагнозы "вторичный иммунодефицит", "транзиторные иммунные нарушения", "снижение реактивности" и т.п. во всем мире не считаются обоснованными и не рассматриваются как препятствия для вакцинации.
Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом
Сроки введения живых вакцин
Живые вакцины не вводят, вместо ОПВ вводят ИПВ
Транзиторная гипогаммаглобулинемия ("поздний иммунологический старт")
После достижения нормальных уровней иммуноглобулинов (обычно в возрасте 2-3 лет)
Подавляющие иммунитет болезни (лимфомы, опухоли, лейкозы)
Живые вакцины вводят в период ремиссии, но не ранее, чем через 3 мес. после окончания иммуносупрессивной терапии; сроки определяют индивидуально
³2 мг/кг/сут (>20 мг/сут детям весом > 10 кг) > 14 дней
Поддерживающее лечение в малых дозах
Местная терапия (капли в глаза, ингаляции, спреи и мази, внутрисуставная)
Через 1 мес. после окончания курса
На фоне терапии или сразу по окончании лечения
На фоне проводимого лечения
На фоне проводимого лечения
Противопоказаны: ОПВ (вместо нее вводят ИПВ, вакцину против ветряной оспы)
Вводят БЦЖ, коревую или MMR
Вводят коревую или MMR
В исследовательском протоколе в США вакцину против ветряной оспы детям с лимфолейкозом вводят на фоне стабильной ремиссии длительностью не менее 1 года при числе лимфоцитов ³ 700 и тромбоцитов ³ 100 000 в 1 мкл. В остром периоде с профилактической целью используют специфический иммуноглобулин.
Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами обычно через 1 год, MMR вводят через 2 года. При вакцинации детей в семье, где есть лица с иммунодефицитом или реципиенты трансплантата, вместо ОПВ вводят ИПВ (при невозможности это сделать больного или привитого изолируют на срок не менее 60 дней).
Вакцинация убитыми вакцинами детей с иммунодефицитом безопасна, но результаты вакцинации необходимо контролировать серологически. Анализ результатов вакцинации АКДС более 300 детей с первичным иммунодефицитом на 1-м году жизни, проведенный в НИИ иммунологии МЗ РФ, показал ее хорошую переносимость, но из-за сниженного иммунного ответа многим больным требовалось введение большего числа доз. Полное отсутствие ответа на дифтерийный и столбнячный анатоксины выявлено у детей с гипер-IgE синдромом.
С учетом опасности вакцины БЦЖ для детей с хронической гранулематозной болезнью, целесообразно отложить вакцинацию новорожденных, сибсы которых имели характерные для иммунодефицита проявления.
Предупреждение гепатита В у детей с лейкозом изучается широко, однако результаты вакцинации на фоне химиотерапии оставляют желать лучшего, что вынуждает использовать в этом периоде специфический иммуноглобулин. После окончания терапии результаты вакцинации не отличаются от обычных [8].
С учетом опасности инфекций, вызываемых капсульными микроорганизмами, для больных лимфогранулематозом и с аспленией (врожденной или после спленэктомии), их рекомендуется прививать против гриппа и конъюгированной вакциной против гемофильной типа b инфекции (Акт-ХИБ), а также в возрасте старше 2 лет – пневмококковой и менингококковой вакцинами. Вакцина Акт-ХИБ, гриппозная и пневмококковая вакцины рекомендуются и для ВИЧ-инфицированных детей.
Корь и эпидемический паротит – широко распространенные детские вирусные заболевания, которые могут протекать как в острой, так хронической формах и вызывать тяжелые осложнения: энцефалит и пневмонию (корь); менингит, орхит с последующим бесплодием (паротит). Кроме того, известно, что перенесенные в детстве корь и эпидемический паротит могут приводить к возникновению панкреатита с последующим развитием у ряда переболевших инсулинзависимого сахарного диабета. В некоторых странах мира корь до последнего времени являлась одной из основных причин детской заболеваемости и смертности. Всего в мире от кори и ее осложнений умирает около 1 млн. человек в год. Кроме того, показано, что корь оказывает влияние на смертность не только в период, следующий непосредственно за инфекцией, но также и в более поздний период времени. В некоторых странах Африки смертность среди детей, перенесших корь в возрасте до одного-двух лет почти в 10 раз выше, чем среди детей до двух лет с этой инфекцией не встречавшихся. Нельзя не сказать о таком тяжелом заболевании, вызываемом этим вирусом, как подострый склерозирующий панэнцефалит (6-22 случаев на 1 млн. заболевших). По имеющимся данным возможен вклад латентной коревой инфекции в этиологию и других хронических заболеваний, таких как системная красная волчанка, болезнь Педжета, рассеянный склероз, гломерулонефрит.
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости эпидемическим паротитом. Число больных паротитом в России в период с 1992 по 1998 г.г. выросло в три раза и составляло 98,9 случаев на 100 тыс. населения (табл.). И только в 1999 г. наметилась тенденция к снижению заболеваемости, которая составила в 1999 г. 48 случаев на 100 тыс. населения. Особенно неблагополучная ситуация сложилась в Республиках Карелия и Чувашия, Архангельской, Ленинградской, Псковской, Ивановской, Рязанской областях и г. Санкт-Петербурге, в которых показатели заболеваемости в 1997 году составили от 144 до 627 на 100 тыс. населения, превысив среднефедеральный уровень в 3-10 раз. Необходимо учитывать, что в 25-30% случаев эпидемический паротит может протекать в инаппарантной форме, поэтому истинный уровень заболеваемости значительно выше приведенных статистических данных. Как показали исследования, проведенные сотрудниками НИИ вирусных препаратов РАМН с использованием разработанных в институте диагностических тест-систем, в ряде детских коллективов в г. Москве и других районах нашей страны около 40% детей дошкольного и младшего школьного возраста не имеет защитных антител к вирусу эпидемического паротита. Кроме того, необходимо отметить, что в последние годы заболеваемость эпидемическим паротитом характерна для детей более старшей возрастной группы (подростки, юноши), у которых инфекция протекает более тяжело, давая высокий процент осложнений и инаппарантных форм. Это происходит в силу ряда причин. Во-первых, очень низок охват первичными прививками детей подлежащих вакцинации. Охват первичной прививкой против паротита в стране в 1998 году составил около 72%. К сожалению, ревакцинация против эпидемического паротита в нашей стране долгое время не проводилась и внесена в национальный календарь прививок только в декабре 1997 г. приказом Министерства здравоохранения РФ от 18.12.97 №375. Огромный вред вакцинопрофилактике этой инфекции нанесла противопрививочная кампания, развернутая в конце 80-х - середине 90-х годов в средствах массовой информации, которая не прекращается до сих пор. В результате участились случаи отказов от прививок, растет число необоснованных противопоказаний. Как видно из приведенных данных, несмотря на то, что и эпидемический паротит и корь относятся к вирусным антропонозным инфекциям с одинаковым путем передачи, сходной контагиозностью, сходной биологией возбудителя, поражающим одни и те же контингенты и являющиеся управляемыми инфекциями (эффективные живые вакцины против них разработаны и применяются практически одновременно) эффективность мероприятий по вакцинопрофилактике этих инфекций различна. Многолетний опыт борьбы с корью и эпидемическим паротитом в нашей стране показывает, что имея надежный, высококачественный вакцинный препарат и выбрав правильную стратегию и тактику вакцинопрофилактики можно добиться значительных успехов в борьбе с инфекцией, как это произошло в случае с корью. Вакцинация против кори в 12-15 мес. и ревакцинация в 6 лет, высокий процент привитых, хорошо налаженная система эпидемиологического надзора с момента начала вакцинации, наличие диагностических препаратов и серологический мониторинг коревой инфекции позволили за достаточно короткий срок практически ликвидировать это заболевание во многих регионах страны. В то же время непонимание серьёзности такого заболевания, как паротит, отсутствие в течении долгого времени препаратов для серологических методов диагностики и мониторинга, несвоевременное введение в календарь прививок ревакцинации, низкий охват прививками не позволяют до настоящего времени использовать в полном объеме потенциал вакцинопрофилактики эпидемического паротита.
Можно надеяться, что введение ревакцинации изменит в лучшую сторону ситуацию с этой инфекцией. Тем более что качество отечественной вакцины против паротита соответствует всем международным и отечественным стандартам. Чрезвычайно актуален в настоящее время вопрос ассоциированного применения коревой и паротитной, а возможно и краснушной вакцин. Практически во всех развитых странах мира применяются ди- и тривакцины. Отечественная ассоциированная дивакцина корь-паротит разработана НИИ вирусных препаратов РАМН и НИИЭМ им. Пастера (г. Санкт-Петербург) и проходит испытания на многотысячных контингентах в нашей стране, но по ряду причин до сих пор отечественный препарат в коммерческом виде отсутствует.
Мировой опыт свидетельствует, что вакцинопрофилактика – наиболее эффективный метод борьбы с инфекционными заболеваниями. Накопленные данные, как у нас в стране, так и за рубежом, убедительно показывают, что риск послепрививочных осложнений от коревой и паротитной вакцин несоизмеримо ниже, чем от соответствующих инфекций, а современная эпидемиологическая ситуация по кори и паротиту наглядно демонстрирует важность поддержания высокого уровня охвата прививками населения даже при ничтожно малом уровне заболеваемости. Поэтому, вакцинопрофилактика остается единственным и надежным способом борьбы с этими инфекциями.
Табл. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ КОРЬЮ И ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПАРОТИТОМ В РФ
Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз (cysticfibrosis), - одно из наиболее частых моногенных наследственных заболеваний с полиорганной патологией, резко сокращающее продолжительность и качество жизни пациентов без адекватного комплексного лечения в течение всей жизни. МВ распространен среди населения всей Земли, но наиболее часто поражает европеоидов: в среднем с частотой 1 на 2500-4500 новорожденных. Еще совсем недавно больные муковисцидозом умирали в раннем детском возрасте или даже на первом году жизни от пневмонии и истощения, обусловленными мальабсорбцией.
Ключевые слова: диагностика, генетика, мутации, неонатальный скрининг, потовая проба, эластаза кала.
Key words: cystic fibrosis, diagnosis, genetics, mutation, newborn screening, sweat test, fecal elastase.
Своевременная диагностика муковисцидоза, обеспечивающая в большинстве случаев раннее начало терапии, в том числе на доклиническом этапе, улучшает прогноз заболевания, повышает эффективность лечения, позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, значительного отставания в физическом развитии, а в ряде случаев и необратимых изменений в легких. Ранняя диагностика позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).
Диагностика делится на:
1) пренатальную диагностику;
2) диагностику по неонатальному скринингу (до клинических проявлений или при их дебюте);
3) диагностику при клинических проявлениях:
4) диагностику среди родственников больных.
Клинические признаки
1. Диагностика классической формы МВ обычно не представляет сложностей. Классический фенотип больного является результатом наличия двух мутантных копий гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (CFTR) и характеризуется хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и придаточных пазух носа, стеатореей из-за внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, мужским бесплодием из-за обструктивной азооспермии, а также повышенной концентрацией хлоридов потовой жидкости.
2. Проблемы диагностики МВ, как правило, связаны с фенотипическим разнообразием его форм, обусловленным генетическим полимор-
В ряде случаев атипичного течения МВ возможна его диагностика во взрослом возрасте. Как правило, в этой группе больных отмечается более мягкое течение болезни в связи с сохранностью функции поджелудочной железы и нетяжелым поражением органов дыхания.
В абсолютном большинстве случаев МВ может быть диагностирован в раннем детском возрасте (в 90% случаев - на первом году жизни). К сожалению, нередки случаи диагностики МВ у взрослых с классическим фенотипом.
В настоящее время выделяют несколько групп риска по МВ.
Основной группой риска по заболеванию в РФ в настоящее время являются новорожденные с неонатальной гипертрипсиногенемией. Учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов неонатального скрининга, а также то обстоятельство, что в РФ неонатальный скрининг на МВ проводится с 2006-2007 гг., не теряет своей актуальности анализ групп риска, включающих пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, бронхолегочными нарушениями, патологией других органов и родственников больных МВ (табл. 1).
Таблица 1.
Группы риска для дифференциальной диагностики муковисцидоза
| I. Бронхолегочные нарушения |
| 1. Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением, особенно двусторонние 2. Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии 3. Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Ps. aeruginosa 4. Двусторонние бронхоэктазы |
| II. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта |
| 1. Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза 2. Мекониальный илеус и его эквиваленты 3. Гиперэхогенность кишечника плода 4. Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением 5. Цирроз печени 6. Сахарный диабет 7. Гастроэзофагеальный рефлюкс 8. Выпадение прямой кишки |
| III. Патология со стороны других органов |
| 1. Нарушение роста и развития 2. Задержка полового развития 3. Мужское бесплодие 4. Хронический синусит 5. Полипы носа 6. Электролитные нарушения |
| IV. Члены семей больных муковисцидозом |
Среди клинических проявлений, характерных для МВ, можно выделить высоко-и менее специфичные (табл. 2). Состояния, представленные в левой колонке таблицы, в абсолютном большинстве случаев встречаются у больных МВ. Причиной состояний из правой колонки могут быть другие заболевания, например первичная цилиарная дискинезия, гуморальный иммунодефицит и т. д.
Таблица 2.
Клинические проявления, характерные для МВ
В таблице 3 представлены особенности проявлений МВ в разные возрастные периоды. Знание этих особенностей помогает специалистам, наблюдающим пациента с теми или иными симптомами, включить МВ в перечень заболеваний для дифференциальной диагностики. Особенно это касается детей раннего возраста, когда клиническая картина еще может быть неполной, но на себя будут обращать внимание некоторые проявления, например мекониальный илеус при рождении или синдром потери солей, не имеющий связи с патологией почек. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высоко специфичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями.
Таблица 3.
Клинические особенности проявлений МВ в различные возрастные периоды
Диагностические критерии МВ
Для решения проблем диагностики МВ, в том числе и его атипичных форм, были разработаны критерии, согласно которым обязательным для МВ является наличие характерного клинического синдрома плюс доказательство какого-либо нарушения функции хлорного канала.
Учитывая все научные достижения в понимании природы муковисцидоза и МВ-зависимых заболеваний за последние 10 лет, в 2013 году группа экспертов Европейского общества муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Society) под руководством Carlo Castellani подготовила новые стандарты диагностики в редакции Alan R. Smyth и Scott Bell (схема).
Схема.
Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013
| Положительная потовая проба и/или две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2) | И | Неонатальная гипертрипсиногенемия или характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия |
Неонатальный скрининг
Проводится на основании Методических рекомендаций по проведению неонатального скрининга в РФ с использованием Европейских рекомендаций по неонатальному скринингу. 90% новорожденных без клинических проявлений муковисцидоза диагноз может быть установлен на основании скрининга в возрасте до 6 недель. В 5-10% случаев возникают трудности с диагностикой муковисцидоза (Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, 2005 Annual Data Report to the Center Directors. Bethesda, MD: CFF).
Проблемы неонатального скрининга:
Потовая проба
Показания:
1. При положительном результате неонатального скрининга (двукратном повышении уровня иммунореактивного трипсиногена в крови в течение первого месяца жизни ребенка).
2. При наличии у пациента каких-либо характерных клинических проявлений МВ.
3. Случаи МВ в семье.
Оценка результата
При положительном результате потовой пробы (хлориды > 60 ммоль/л при классическом методе Гибсона - Кука и/или проводимость > 80 ммоль/л NaCl) диагноз подтверждается.
Генетическое исследование
Генетическое исследование проводится после потовой пробы. Однако в связи с ограниченными возможностями ДНК-диагностики в России данный метод не является обязательным, однако применяется с исследовательской целью и для окончательного подтверждения диагноза.
Рекомендации:
Для диагностики МВ или его исключения при пограничных результатах пробы необходимо:
В европейских странах для подтверждения дефекта ионного транспорта применяется метод определения разности назальных потенциалов или измерение электрического тока в биоптате кишки, отражающие нарушение функции хлорного канала. Оба метода основаны на электрическом характере транспорта ионов и являются высокоинформативными для диагностики МВ.
Диагностика панкреатической недостаточности включает:
У больных МВ показатель эластазы может снижаться в течение первых лет жизни, поэтому определяется в динамике. Низкий уровень панкреатической эластазы расценивается как один из признаков МВ. Приблизительно 1% пациентов с МВ имеет пограничный результат потового теста в комплексе с сохранной функцией поджелудочной железы и хроническим бронхитом.
Диагностика хронического бронхолегочного процесса:
В качестве дополнительных диагностических маркеров могут быть использованы азооспермия в постпубертатном возрасте, идентификация МВ-ассоциированных патогенов из респираторного тракта, рентгенологические признаки синусита.
ЛИТЕРАТУРА
Читайте также: