Наблюдение при гепатит в

Обновлено: 24.04.2024

Гепатит В – инфекционное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита B.

Острый гепатит B характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации (с желтухой или без), отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания.

Хронический гепатит B- длительное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание - цирроз и первичный рак печени, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно. Диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев, – хронический гепатит В.

Как происходит инфицирование?

Вирус гепатита В передается от человека человеку через кровь, сперму или другие биологические жидкости. Гепатит В не распространяется через пищу или воду, столовые принадлежности, во время объятий, поцелуев, через рукопожатие, при кашле, чихании или укусах насекомых.

Вирус гепатита В может выживать до 7 дней вне тела человека при комнатной температуре на предметах, поверхностях окружающей среды.

Основные источники вируса:

больные острым гепатитом В 4-6% случаев,
больные хроническим гепатитом В и вирусоносители – большинство случаев передачи инфекции.

Наиболее опасны в плане распространения инфекции – носители.

Гепатит В передается естественными и искусственными путями:

при незащищенных половых контактах
в быту – совместное использование зубных щеток, маникюрных принадлежностей, бритв и других предметов личной гигиены, инфицированных вирусами гепатита В
от матери ребенку – во время беременности или родов
в лечебных учреждениях – во время выполнения медицинских манипуляций при нарушении техники безопасности
немедицинские инвазивные процедуры – маникюр, педикюр, нанесение татуировок, пирсинг
парентеральное введение психоактивных веществ.

Как долго продолжается заразный период?

Еще до момента проявления клинических симптомов, начиная с инкубационного периода, также на протяжении всей болезни (острой или хронической формы) и вирусоносительства.

Течение может быть бессимптомным. Около трети людей, инфицированных вирусом гепатита В узнают о его наличии только во время сдачи крови.

Симптомы:

желтушность кожных покровов, белков глаз
обесцвечивание стула
изменение цвета мочи (насыщенный оранжевый, коричневый)
лихорадка
усталость, которая сохраняется в течение нескольких недель или месяцев
потеря аппетита, тошнота и рвота
боли в животе
боли в суставах.

Первые симптомы могут проявиться только через 1–6 месяцев после заражения.

Хроническая инфекция может оставаться незамеченной в течение десятилетий, пока не возникнут серьезные и опасные для жизни осложнения.

Осложнения гепатита В:

цирроз печени – воспаление печени, сопровождающееся необратимыми изменениями в ткани печени
рак печени
острая печеночная недостаточность - состояние, при котором жизненно важные функции печени отключаются. Когда это происходит, необходима пересадка печени
у людей с хроническим гепатитом В может развиться заболевание почек или воспаление кровеносных сосудов.

Большинство взрослых с гепатитом В полностью выздоравливают, даже если их признаки и симптомы серьезны. У младенцев и детей чаще развивается хроническая форма гепатита В.

Диагноз гепатита В, а также вирусоносительство подтверждается лабораторно. В крови определяются НBsAg и HBeAg.

Профилактика гепатита В

Наиболее эффективная мера профилактики вирусного гепатита В – специфическая профилактика – вакцинация, которая проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям.

Благодаря вакцинации, за последние 10 лет заболеваемость острым гепатитом В снизилась в 3,9 раза.

Вакцинация новорожденных проводится по схеме:

0 – 1 – 6 месяцев; 0 – 1 – 2 – 6 – 12 месяцев – группы риска.

Ревакцинация проводится через 5-7 лет.

Вакцинация против гепатита В рекомендуется:

новорожденным
детям и подросткам, не привитым при рождении
контактным из очагов гепатита В - проживающих с тем, у кого гепатит В; тех, чьи сексуальные партнеры инфицированы гепатитом B
медицинским работникам
ВИЧ- инфицированным
людям с иммунодефицитными состояниями
потребляющим наркотические психоактивные вещества
в их крови определяются НBsAg и HBeAg.

Меры предосторожности, позволяющие избежать инфицирование вирусным гепатитом В:

исключите незащищенные половые контакты, если вы не уверены, что ваш партнер не инфицирован вирусом гепатита В или какой-либо другой инфекцией, передающейся половым путем
используйте барьерные средства контрацепции, если вы не знаете статус своего партнера
не употребляйте наркотики
используйте индивидуальные предметы личной гигиены
будьте осторожны с маникюром, пирсингом и татуировками. Если вы планируете сделать маникюр, педикюр, пирсинг или нанести татуировку, делайте это в профессиональном салоне. Убедитесь, что сотрудники используют стерильные иглы и инструменты. Если вы не можете получить ответы, ищите другой салон.

Если инфицирование подтверждено:

Больные вирусным гепатитом В подлежат госпитализации в инфекционное отделение.

Переболевшие находятся на диспансерном наблюдении, проходят регулярное обследование в течение 6 месяцев.

В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Лица, находившиеся в контакте с больным, также находятся под медицинским наблюдением.

Все беременные в обязательном порядке в 1 и 3 триместрах беременности проходят обследование на наличие вируса гепатита В.

В случае обнаружения вируса гепатита В беременных госпитализируют в инфекционный стационар, рожениц – в специализированные отделения роддомов с обеспечением строгого противоэпидемического режима.

Новорожденные проходят вакцинацию в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, а также подлежат диспансерному наблюдению.

В медицинских учреждениях основной мерой профилактики передачи вирусного гепатита В является соблюдение противоэпидемического режима:

обследование пациентов
дезинфекция, стерилизация медицинских изделий
вакцинация медицинских работников против гепатита В
обследование доноров крови

Организации бытового обслуживания (косметологические, маникюрные салоны, парикмахерские) в целях профилактики распространения вирусного гепатита В должны соблюдать требования санитарно-противоэпидемического режима. Сотрудники должны проходить гигиеническую подготовку.

При отсутствии лечения заболевание смертельно.

Если вы заражены, принятие определенных мер предосторожности может помочь предотвратить распространение вируса среди других.

Если вы считаете что появился риск инфицирования гепатитом В при определенных обстоятельствах в вашей жизни, или вы считаете, что у вас есть признаки или симптомы гепатита В, немедленно обратитесь к врачу!

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Эпидемиологический надзор за гепатитом В

Дата введения: с момента утверждения

1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Г.Ф.Лазикова, А.А.Мельникова), ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина, И.Н.Кононенко); ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора (С.Л.Мукомолов); ГУ "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.Ивановского"; РАМН (И.В.Шахгильдян); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов), управлениями Роспотребнадзора по г.г.Москве (Н.И.Шулакова), Санкт-Петербургу, Воронежской, Липецкой, Кемеровской, Челябинской, Оренбургской, Нижегородской, Свердловской областям.

2. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 20 декабря 2010 г.

3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, организаций Роспотребнадзора, лечебно-профилактических и других организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.

1.2. В методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при гепатите В.

2. Термины и сокращения

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HBcAg - сердцевинный антиген ВГВ

HBeAg - антиген Е

Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену ВГВ

Анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену ВГВ

Анти-НВс IgM - антитела класса IgM к сердцевинному антигену ВГВ

Анти-НВе - антитела к HBeAg

ВГВ - вирус гепатита В

ГКР - гепатоклеточный рак

Вирусоноситель - лицо с длительной, не менее 6 месяцев, персистенцией HBsAg в крови ОГВ - острый гепатит В

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ЦП - цирроз печени

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

3. Общие сведения

Гепатит В (ГВ) является одной из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2 млрд человек инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ), число хронических "носителей" вируса достигает 400 млн человек. Ежегодно в мире ВГВ инфицируется около 50 млн человек, около 2 млн из них умирают.

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости вирусными гепатитами на территории Российской Федерации, распространенность их с учетом хронических форм, включая вирусоносительство, остается высокой.

Общее число больных с хроническими формами вирусного гепатита В (ХВГВ) и носителей ВГВ в Российской Федерации составляет около 5 млн человек, которые и являются основными источниками инфекции.

Современные методы отбора доноров, стерилизации инструментария и использование инструментов одноразового использования заметно ограничили искусственные пути передачи вируса на большей части территории Российской Федерации и к началу 90-х годов позволили снизить заболеваемость.

Рост в середине 90-х годов потребителей инъекционных наркотических средств привел к существенному увеличению заболеваемости ГВ на многих территориях Российской Федерации.

Введение против этой инфекции массовой вакцинации детей и других возрастных групп населения позволило отнести гепатит В к инфекциям, управляемым средствами вакцинопрофилактики.

На фоне успешно реализуемой государственной программы вакцинопрофилактики в Российской Федерации в последние годы отмечаются существенные изменения в эпидемическом процессе ГВ:

выраженное снижение заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) на территории Российской Федерации;

сокращение в структуре заболевших ОГВ детей в возрасте 0-14 лет и смещение максимальных показателей заболеваемости с возрастной группы 15-19 лет на возрастную группу 20-29 лет;

регистрация наиболее высоких показателей заболеваемости и болезненности ХВГВ в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет;

существенное сокращение доли лиц, заразившихся ГВ в результате проведения различных медицинских манипуляций.

Важной особенностью ГВ является высокая частота формирования хронических форм инфекции. У 5-10% лиц с острым манифестным ГВ формируется хроническая персистирующая инфекция, исходами которой могут быть хронический гепатит, цирроз печени и печеночно-клеточный рак.

Все это ставит перед здравоохранением новые задачи по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГВ.

4. Характеристика возбудителя

4.1. Вирус гепатита В (ВГВ) является основным представителем семейства гепаднавирусов - Hepadnaviridae. Этот ДНК-содержащий вирус имеет размеры 42-45 нм и достаточно сложную структуру. Основными антигенами возбудителя являются: поверхностный (HBsAg), сердцевинный (HBcAg) и Е (HBeAg). HBsAg представляет собой белок, образующий наружную оболочку вируса и является скрининговым маркером инфицирования ВГВ. HBcAg - это белок, формирующий внутреннюю оболочку вируса (нуклеокапсид). Он может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени и не определяется в сыворотке крови. HBeAg не входит в структуру вируса, но его выявление в сыворотке крови свидетельствует об активной репликации ВГВ.

4.2. Характерными свойствами ВГВ являются его чрезвычайно высокие инфекционность и устойчивость к действию факторов окружающей среды. Инфицирующая доза составляет всего 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус.

Возбудитель в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре -20 °С - 15 лет. Поверхностный антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских инструментах, загрязненных сывороткой крови, при хранении при комнатной температуре в течение нескольких месяцев.

Вирус инактивируется при кипячении в течение 30 мин, при прогревании при температуре 60 °С в течение 10 ч. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин и другие дезинфицирующие средства в соответствующей концентрации. Вирус не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде.

4.3. Частицы HBsAg имеют специальные рецепторы, с помощью которых вирус прикрепляется к клетке. HBsAg может быть нейтрализован специфическими антителами (анти-HBs), что определяет тактику специфической профилактики инфекции с помощью иммуноглобулинов, содержащих высокие титры анти-HBs, и вакцин на основе рекомбинантного HbsAg.

4.4. Популяция ВГВ гетерогенна и включает 8 основных генотипов, обозначаемых латинскими прописными буквами от А до Н.

Для каждого генотипа характерна определенная географическая и этническая зона распространенности. Генотип А превалирует в Северной Америке, Западной Европе и Центральной Африке. Генотипы В и С характерны для Китая и стран Юго-Восточной Азии. Генотип D доминирует в странах Восточной Европы, Средиземноморья и Индии, генотип Е - в Западной Африке, генотип F - в Южной Америке и на Аляске, а генотип Н - среди жителей Центральной Америки. Распространенность генотипа G изучена недостаточно.

4.5. В Российской Федерации распространены генотипы А, С и D. Генотип D доминирует в большинстве субъектов Российской Федерации. Частота выявления генотипа D в Европейской части России достигает 90%. Генотипы А и С имеют меньшую частоту встречаемости. Мониторинг за циркуляцией генотипов вируса гепатита В на территории Российской Федерации позволит выявлять завозные случаи заболевания.

4.6. Заболевания, вызванные различными генотипами ВГВ, могут значительно отличаться по клиническому течению и исходам.

Гепатит В, вызванный генотипом А, чаще принимает хроническое течение и имеет больший риск трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному по сравнению с генотипом D.

У пациентов с генотипом С с большей частотой выявляются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, чем у пациентов с генотипом В.

4.7. Генотип вируса может влиять на эффективность лечения хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) препаратами интерферона. Было доказано, что пациенты, инфицированные генотипом А вируса гепатита В, значительно лучше отвечают на лечение препаратами интерферона по сравнению с пациентами, инфицированными другими генотипами.

4.8. В последние годы накоплена информация о наличии мутантных генераций возбудителя. Клиническое значение имеют pre-соге мутанты, вызывающие неблагоприятное течение заболевания.

5. Лабораторная диагностика гепатита В и интерпретация результатов

5.1. Вирусные антигены и антитела могут выявляться у инфицированных возбудителем ГВ лиц в разных сочетаниях в зависимости от стадии инфекционного процесса. Наиболее хорошо изучена диагностическая значимость определения 3 антигенов ВГВ - поверхностного (HBsAg), сердцевинного (HBcAg), Е (HBeAg) и соответствующих им антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе), а также специфической вирусной ДНК.

5.2. Первым серологическим маркером вируса, обнаруживаемым в сыворотке крови, является HBsAg. Этот антиген достигает доступных для детекции концентраций спустя 6 недель после внедрения вируса в организм человека и продолжает персистировать в крови человека от нескольких недель до нескольких месяцев.

Длительное (свыше 6 месяцев после появления первых клинических симптомов заболевания) выявление HBsAg в сыворотке крови свидетельствует о формировании хронической инфекции.

Поверхностный антиген вируса ГВ является маркером как острой, так и хронической инфекции.

5.3. Выявление антител к поверхностному антигену вируса - анти-HBs у больных ОГВ - в стадии ранней реконвалесценции (обычно через 2-6 недель после того, как перестает обнаруживаться HBsAg) свидетельствует о выздоровлении пациента и приобретении им иммунитета к ГВ. Анти-HBs обычно персистируют длительно, возможно в течение всей жизни.

5.4. Обнаружение анти-HBs у вакцинированных против ГВ лиц в концентрации 10 МЕ/л свидетельствует об успешности иммунизации.

5.5. Сердцевинный антиген вируса (HBcAg) обнаруживается только в ткани печени, поэтому практического значения этот маркер не имеет.

Большую диагностическую значимость имеют антитела к этому антигену (анти-НВс). Анти-НВс начинают определяться в крови после появления первых клинических симптомов заболевания. Маркером ранней инфекции являются анти-НВс класса IgM. Определение их является одним из достоверных серологических критериев ОГВ.

Антитела класса IgM постепенно замещаются антителами класса IgG. Антитела этого класса удается обнаружить как у больных ОГВ на различных стадиях инфекционного процесса, так и у больных ХВГВ, а также у лиц, перенесших в прошлом ГВ и выздоровевших. Интерпретацию результатов обнаружения анти-НВс IgG в тестируемом образце проводят только с учетом выявления других маркеров инфекции.

5.6. HBeAg - вирусспецифический белок, является отдельным антигеном вируса. При острой инфекции, которая завершается выздоровлением, HBeAg появляется в сыворотке крови вслед за поверхностным белком вируса и перестает обнаруживаться до исчезновения HBsAg. При хронической инфекции HBeAg присутствует в крови длительные сроки, свыше 6 месяцев. Обнаружение HBeAg в сыворотке крови служит косвенным доказательством активной вирусной репликации.

5.7. Антитела к антигену Е появляются после его исчезновения и продолжают персистировать многие годы.

5.8. Наиболее чувствительным показателем вирусной репликации является выявление ДНК вируса ГВ в крови. Исследование на наличие ДНК ВГВ в сыворотке крови имеет большое значение при обследовании контактных лиц с целью наиболее раннего выявления инфекции. В ряде случаев, таких как латентный ГВ и инфекция, вызванная мутантными штаммами ВГВ, вирус может быть выявлен только путем обнаружения вирусной ДНК.

ДНК ВГВ обнаруживается при любых формах инфекции. Определение концентрации ДНК ВГВ в крови (вирусной нагрузки) является важным параметром при определении показаний к лечению и контроля его эффективности.

5.9. Классическими маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM и вирусная ДНК.

5.10. Длительная НВе- и HBs-антигенемия являются неблагоприятным признаком формирования ХВГВ. У пациентов с хроническими формами инфекции наличие этих маркеров, а также вирусной ДНК является показанием к антивирусной терапии.

5.11. Обнаружение у здоровых лиц с неизмененными биохимическими показателями крови только антител класса IgG к основным антигенам ВГВ (анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс) в различных сочетаниях свидетельствует о перенесенной в прошлом манифестной или чаще бессимптомной инфекции.

5.12. Для выявления антигенов и антител возбудителя используются тест-системы, основанные на принципах иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминисцентного анализа (ХЛА). Для выявления вирусной ДНК используются тест-системы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).

5.13. В системе эпидемиологического надзора большое значение имеет использование молекулярно-биологических методов, позволяющих осуществлять мониторинг за циркулирующими генетическими вариантами (генотипами, субтипами) ВГВ и прогнозировать развитие неблагополучных тенденций в эпидемиологической ситуации.

5.14. Исследование вариабельных областей генома вируса методом секвенирования (определения нуклеотидной последовательности участка ДНК вируса) позволяет подтвердить или отвергнуть наличие эпидемиологической связи между источником ГВ и заболевшими при расследовании групповых заболеваний, посттрансфузионного гепатита, случаев внутрибольничного инфицирования или профессионального заражения, а также факта внутрисемейного инфицирования ВГВ.

6. Эпидемиология

6.1. Источники инфекции

6.1.1. Источниками НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХВГВ), а также хронические вирусоносители, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев.

6.1.2. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют вирусоносители, особенно при наличии HBeAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХВГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни.

6.1.3. ОГВ, как и другие вирусные гепатиты, чаще всего протекает в безжелтушной или других труднодиагностируемых клинических формах. По наблюдениям исследователей, на 1 больного с клинически выраженной инфекцией приходится до 100 безжелтушных случаев.

Безжелтушные формы чаще имеют место у детей, однако и у взрослых доля таких вариантов может достигать 70%.

Хронический гепатит В – некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, характеризующееся наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев [1,2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

B 18.0 – Хронический гепатит В с дельта агентом.

FDA – Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, трансплантологи, онкологи, нефрологи, терапевты, врачи общей практики.

А	Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Общепринятая классификация отсутствует.
При постановке диагноза необходимо указать вирусологический статус (HBeAg-позитивный или HBeAg-негативный статус, вирусную нагрузку, наличие дельта-агента), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования) [3,4].

Диагностика

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ВГВ):

2. Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин.

4. Серологические исследования (методом ИХА/ИФА): HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HIV.

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;

8. Непрямая эластография.

• Биохимический профиль:мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак;

• КТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием);

• МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием;)

• Осмотр глазного дна.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

• Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, общий билирубин, прямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин.

• Серологические исследования (методом ИХА/ИФА):HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HIV.

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;

• Биохимический профиль: мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак;

• КТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием);

• МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием;)

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Первоначальная оценка пациентов с хроническим гепатитом В должна включать тщательный сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование, с акцентом на факторы риска, таких как ко-инфекции, употребление алкоголя, семейная история инфекции ВГВ и рака печени [1,3] (УД – А).

Жалобы [1]
Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть недомогание; усталость.
На более поздних стадиях появляются симптомы, связанные с портальной гипертензией и терминальной стадии заболевания печени (желтуха, энцефалопатия, асцит, кровотечение из варикозных узлов и т.д.).

Хронический гепатит В может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как: апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый полиартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и др.

• переливания крови, оперативные вмешательства, трансплантация органов и тканей.

Физикальное обследование [1]
При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени: желтуху гепатомегалию, спленомегалию (10%), пальмарную эритему, сосудистые звездочки, полиартрит. При развитии цирроза печени отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией.

• ОАК с подсчетом тромбоцитов (УД – А) проводится в целях диагностики гиперспленизма (цитопении), выявления анемии (различно этиологии), выявления показателей системного воспалительного ответа, а также определения противопоказаний и мониторинга побочных явлений ПВТ.

− Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. По уровню АЛТ выставляется степень биохимической активности [1] (Таблица№2).

Таблица 2. Степень биохимической активности

− уровень АЛТ, как правило, выше, чем уровни АСТ, но соотношение может меняться при прогрессирующем фиброзе и циррозе;
− характерные признаки цирроза — прогрессирующее снижение уровня альбумина плазмы, удлинение протромбинового времени, снижением числа тромбоцитов.

• Показатели сывороточного железа и ферритина необходимы в целях исключения гемохроматоза и синдрома вторичной перегрузки железом.

• Серологическая диагностика проводится с использованием иммунохемилюминисцентного анализа (ИХА), при отсутствии ИХА – иммуноферментного анализа (ИФА); вирусологическая диагностика HBV-инфекции (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест, при положительном результате – количественный) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл.

На основе серологической и вирусологической диагностики определяется фаза HBV-инфекции [1,3].
В естественном течении хронического вирусного гепатита В выделяют несколько фаз (Таблица№3, Рисунок №1):

Установление фазы ХГВ важно для определения прогноза заболевания и показаний к противовирусной терапии.

Таблица №3. Фазы хронического вирусного гепатита В.

Рисунок№1. Диагностика и естественное течение ХГВ

Необходимо также проводить поиск других возможных причин хронического заболевания печени, включая ко-инфекцию HDV (определение anti-HDV строго обязательно у всех пациентов с HBV-инфекцией), HCV и/или ВИЧ. У пациентов с хронической HBV-инфекцией требуется также определять антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV), а при их отсутствии следует рекомендовать вакцинацию против HAV-инфекции.

УЗИ позволяет оценить структуру печени, признаки фиброза, перехода цирроза печени (неровный край, нодулярная структура, атрофия правой доли, наличия асцита, расширение и тромбоз сосудов печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии), а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) [1,2] (УД – А). Для уточнения изменений кровотока целесообразно использование УЗДГ.

Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов [2,5].

Эндоскопические исследования необходимы для диагностики ВРВ пищевода и желудка, портальной гастропатии, других сопутствующих поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также выявления расширения геморроидальных вен.

Пункционная биопсия печени (ПБП) для определения степени воспаления, некроза и фиброза рекомендуется пациентам, т. к. сведения о морфологических изменениях печени могут оказаться полезными при принятии решения о начале терапии [6] (УД – А). Биопсия также может помочь выявить другие возможные причины поражения печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, атоиммуный гепатит и т.д. Несмотря на то, что биопсия печени - инвазивная процедура, риск тяжелых осложнений крайне низок (1:4000-10 000) [6]. Очень важно, чтобы при пункционной биопсии размер получаемого образца был достаточным для точного суждения о степени поражения печени и выраженности фиброза.

Пункционная биопсия печени для уточнения стадии фиброза может быть рекомендована пациентам с результатами НЭ в области серой зоны (от 6 до 10 кРа).

В ряде случаев, проведение биопсии целесообразно при результатах НЭ меньше 6 кПа у пациентов в возрасте младше 30 лет с уровнем ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ (≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин) по результатам 2 анализов, проведённых с интервалом в 3 месяца.

Биопсия обычно не требуется у больных с клиническими признаками цирроза печени, а также у пациентов, которым терапия показана независимо от степени активности процесса и стадии фиброза. Проведение пункционной биопсии также не рекомендуется пациентам с результатами транзиторной эластографии менее 6кПа, нормальной активностью АЛТ и уровнем HBV-ДНК < 2000 МЕ/мл, так как вероятность серьёзного поражения печении и необходимости проведения противовирусной терапии у таких пациентов крайне мала.

Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некровоспалительных изменений и стадии фиброза ткани [6] печени (см. Таблицы 4 и 5).

Таблица 4. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

Диагноз гистологический	METAVIR	Knodell (IV)	Ishak
ХГ минимальной активности	А1	0-3	0-3
ХГ слабовыраженной активности	А1	4-5	4-6
ХГ умеренной активности	А2	6-9	7-9
ХГ выраженной активности	А3	10-12	10-15
ХГ выраженной активности с мостовидными некрозами	А3	13-18	16-18

Таблица 5. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

Непрямая эластография (НЭ) имеет большее клиническое значение, чем сывороточные биомаркеры фиброза печени [7]. Позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в Таблице №6. Значение от 12-14 кПа часто указывает на цирроз печени. В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения больного, рекомендуется биопсия печени (схема №1). Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ, интерпретация данных НЭ должны проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течении 3 – 6 месяцев после нормализации АЛТ [9,10].

Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии

Гепатит В – инфекционное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита B.

Как происходит инфицирование?

Основные источники вируса:

· больные острым гепатитом В 4-6% случаев,

· больные хроническим гепатитом В и вирусоносители – большинство случаев передачи инфекции.

Наиболее опасны в плане распространения инфекции – носители.

Гепатит В передается естественными и искусственными путями:

· при незащищенных половых контактах

· в быту – совместное использование зубных щеток, маникюрных принадлежностей, бритв и других предметов личной гигиены, инфицированных вирусами гепатита В

· от матери ребенку – во время беременности или родов

· в лечебных учреждениях – во время выполнения медицинских манипуляций при нарушении техники безопасности

· немедицинские инвазивные процедуры – маникюр, педикюр, нанесение татуировок, пирсинг

· Парентеральное введение психоактивных веществ.

Как долго продолжается заразный период?

· желтушность кожных покровов, белков глаз

· изменение цвета мочи (насыщенный оранжевый, коричневый)

· усталость, которая сохраняется в течение нескольких недель или месяцев

· потеря аппетита, тошнота и рвота

· боли в суставах.

Первые симптомы могут проявиться только через 1–6 месяцев после заражения.

Осложнения гепатита В:

цирроз печени – воспаление печени, сопровождающееся необратимыми изменениями в ткани печени

· острая печеночная недостаточность - состояние, при котором жизненно важные функции печени отключаются. Когда это происходит, необходима пересадка печени.

· у людей с хроническим гепатитом В может развиться заболевание почек или воспаление кровеносных сосудов

Диагноз гепатита В, а также вирусоносительство подтверждается лабораторно. В крови определяются НBsAg и HBeAg.

Профилактика гепатита В

Благодаря вакцинации, за последние 10 лет (2009-2018г.) заболеваемость острым гепатитом В снизилась в 3,9 раза.

Вакцинация новорожденных проводится по схеме:

0 – 1 – 6 месяцев; 0 – 1 – 2 – 6 – 12 месяцев – группы риска.

Ревакцинация проводится через 5-7 лет.

Вакцинация против гепатита В рекомендуется:

· детям и подросткам, не привитым при рождении

· контактным из очагов гепатита В - проживающих с тем, у кого гепатит В; тех, чьи сексуальные партнеры инфицированы гепатитом B

· людям с иммунодефицитными состояниями

· потребляющим наркотические психоактивные вещества

· В их крови определяются НBsAg и HBeAg.

Меры предосторожности, позволяющие избежать инфицирование вирусным гепатитом В:

· исключите незащищенные половые контакты, если вы не уверены, что ваш партнер не инфицирован вирусом гепатита В или какой-либо другой инфекцией, передающейся половым путем

· используйте барьерные средства контрацепции, если вы не знаете статус своего партнера

· не употребляйте наркотики

· используйте индивидуальные предметы личной гигиены

· будьте осторожны с маникюром, пирсингом и татуировками. Если вы планируете сделать маникюр, педикюр, пирсинг или нанести татуировку, делайте это в профессиональном салоне. Убедитесь, что сотрудники используют стерильные иглы и инструменты. Если вы не можете получить ответы, ищите другой салон.

Если инфицирование подтверждено:

Больные вирусным гепатитом В подлежат госпитализации в инфекционное отделение.

Переболевшие находятся на диспансерном наблюдении, проходят регулярное обследование в течение 6 месяцев.

В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Лица, находившиеся в контакте с больным, также находятся под медицинским наблюдением.

· дезинфекция, стерилизация медицинских изделий

· вакцинация медицинских работников против гепатита В

· обследование доноров крови

При отсутствии лечения заболевание смертельно.

Гепатит В - вирусная инфекция, поражающая печень, которая может протекать в острой или хронической форме с опасными для жизни осложнениями.

Острый гепатит B - поражение печени, сопровождающееся интоксикацией. Возможна желтуха.

При хроническом гепатите В заболевание продолжается длительно (более 6 месяцев), отличается многообразием проявлений.

При хроническом воспалительном поражении печени может развиться цирроз и рак печени.

Структура заболеваемости

Возбудитель

Вирус гепатита В (группа Hepadna Virus).

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. На предметах, загрязнённых сывороткой крови, при комнатной температуре антиген обнаруживается на протяжении 3 месяцев.

Вирус устойчив к дезинфектантам.

Источник инфекции

Источники инфекции - больные хроническими формами, носители вируса и больные острым гепатитом В. Заражение от больных острым гепатитом В происходит в 4 - 6% случаях, в остальных - источник больные хроническим гепатитом В, а также носители HBsAg.

Пути передачи

Гепатит В передается при контакте с кровью (через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки, при совместном использовании предметов личной гигиены, бритвенных принадлежностей) и другими биологическими жидкостями организма (во время полового контакта). Кроме того, инфекция передаётся от матери плоду во время беременности. Важную роль в передаче инфекции играют манипуляции, проводимые в нестерильных условиях (маникюр, пирсинг, тату).

Группы риска

Наиболее подвержены риску развития хронического вирусного гепатита В дети до 6 лет, именно поэтому новорожденным сразу выполняется вакцинация. В группе повышенного риска дети, родившиеся от матерей носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами.

Кроме того в группе риска инфицирования вирусным гепатитом В медицинские работники, лица, употребляющие инъекционные наркотики, пациенты отделений гемотрансфузии, трансплантации.

Инкубационный период

Период заразности

Вирус определяется в крови еще в инкубационном периоде (до появления симптомов заболевания). Заболевший может передавать инфекцию в течение всего острого периода, а также при хроническом течении и носительстве.

Клиника

Чаще всего гепатит В имеет бессимптомное течение и о том, что человек инфицирован он узнает во время планового обследования, диспансеризации.

В некоторых случаях развивается острый гепатит В. Его симптомы появляются не сразу, а только спустя несколько месяцев.

Заболевший острой формой гепатита В ощущает усталость, слабость, потерю аппетита. У заболевшего отмечается лихорадка, боли в суставах, боли в животе, тошнота, рвота. Возможно пожелтение кожных покровов, склер, потемнение мочи, обесцвечивание стула.

Чем опасно заболевание

В большинстве случаев острый гепатит В заканчивается выздоровлением. У лиц с ослабленным иммунитетом велика вероятность развития хронической формы. У детей на первом году жизни этот риск составляет около 90%. Хронический гепатит В опасен развитием острой печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Диагностика

Диагноз вирусного гепатита В устанавливается на основании лабораторных данных (выявляются серологические маркеры инфицирования вирусом гепатита В - HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBc, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe и ДНК вируса ГВ).

Лечение

Лечение заболевших острым гепатитом В, а также хроническим гепатитом В, но в стадии обострения проводится в инфекционном стационаре.

Профилактика

Наиболее эффективная мера профилактики вирусного гепатита В - вакцинация, которая проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Схема вакцинации детей

Первая вакцина вводится в первые 24 часа жизни новорожденного. Вторая доза вводится в возрасте 1 месяца (или через месяц), третья - в 6 месяцев (или через 6 месяцев).

Дети из группы риска прививаются по схеме 0 - 1 - 2 - 12 месяцев (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 2 доза - через 2 месяца от начала вакцинации, 3 доза - через 12 месяцев от начала вакцинации).

Если по какой-либо причине курс вакцинации против вирусного гепатита В был прерван, начинать его сначала нет необходимости, вакцинация продолжается соответственно плану.

Вакцинация взрослых

Взрослым также может потребоваться вакцинация против гепатита В, если они контактировали с инфицированными гепатитом В в очаге заболевания, не болели гепатитом В, ранее не были привиты или не обладают информацией о наличии у себя прививок.

Противопоказания к вакцинации

Противопоказание к вакцинации против гепатита В - аллергия на дрожжи и другие компоненты препарата.

Реакция на введение вакцины

Прививка против гепатита В обычно не вызывает никаких реакций, в редких случаях возникает болезненность в месте введения.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита В заключается в прерывании путей его передачи, включает обработку медицинского инструментария, инструментария для немедицинских манипуляций (нанесение татуировок, пирсинга, проведения маникюра и других косметологических услуг), обследование донорской крови, соблюдение правил личной гигиены (индивидуальные зубные щетки, ножницы, бритвенные принадлежности, полотенца), безопасные половые контакты.

Читайте также: