Наиболее важным объективным симптомом для начального периода вирусного гепатита а у детей является

Обновлено: 24.04.2024

М.С. БАЛАЯН, член-корреспондент РАМН, профессор, заместитель директора. На протяжении многих лет гепатит А считали неизбежным злым спутником человеческого общества. С развитием современной цивилизации вред, приносимый гепатитом А, стал еще ощутимее. Есть ли возможность расстаться с ним навсегда?

В сравнении с другими поражениями печени гепатит А - относительно доброкачественная болезнь: продолжительность клинических проявлений редко превышает 2 недели, печеночные функции, как правило, нормализуются в течение месяца, лечение не требует сложных терапевтических вмешательств или назначения уникальных фармацевтических средств, заболевание не оставляет хронических последствий. Летальность, по данным мировой литературы, составляет 0,1-0,4% и имеет место главным образом среди лиц с сопутствующими патологическими состояниями. Проблему создают повсеместное распространение гепатита А и высокая частота заболеваемости, приобретающая характер настоящих эпидемий, которые одновременно выводят из строя тысячи людей. Гепатит А передается через фекальное загрязнение пищи и воды, а также объектов окружающей среды. Отсюда санитарное обустройство жилья, предприятий общественного питания, детских учреждений и т.п. в сочетании с общей и санитарной культурой населения решающим образом влияют на распространение гепатита А.

Желтушная болезнь, о которой до сих пор шла речь, - всего лишь видимая часть гепатитной А-инфекции, существенная доля заразившихся переносит гепатит А в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Величина этой доли составляет у детей 90-95%, а у взрослых - 25-50%. Независимо от формы инфекции все лица, перенесшие единожды гепатит А, приобретают стойкий, вероятно пожизненный, иммунитет, т.е. становятся невосприимчивыми к повторному заражению. Они же формируют и так называемую иммунную прослойку, иначе говоря, крупную массу людей, среди которых вирус гепатита А не может активно циркулировать. Наряду с санитарно-гигиеническим уровнем жизни населения размеры иммунной прослойки обуславливают интенсивность циркуляции вируса на данной конкретной территории. Вклад в иммунную прослойку лиц, приобретших иммунитет к гепатиту А в результате вакцинации, пока ничтожно мал.

В античных книгах содержатся сведения, что гепатит как желтушная болезнь был хорошо известен еще во времена Гиппократа. Более достоверные источники указывают на периодически возникающие эпидемии желтухи в Европе, начиная со средневековья. Желтуху именовали катаральной (катар - воспаление слизистой оболочки), полагая, что ее причиной является закупорка слизью желчных путей. Наиболее крупные размеры эпидемии катаральной желтухи приобретали во времена военных кампаний, походов и массовых передвижений населения, отсюда еще одно ее название - лагерная или окопная. С.П. Боткин одним из первых обосновал предположение об инфекционной природе гепатита, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до идентификации возбудителя, болезнь носила имя великого ученого.

70-е годы текущего столетия были наиболее плодотворными в изучении гепатита, получившего окончательное классификационное обозначение - гепатит А: вирус, вызывающий гепатит А, был обнаружен в экскретах больного и охарактеризован по ряду биологических свойств; гепатит А удалось экспериментально воспроизвести у обезьян; были разработаны методы обнаружения вируса гепатита А и антител к нему, пригодные для массового обследования людей; появились возможности выращивать вирус в клеточных культурах и, соответственно, изучить особенности его размножения. За этими достижениями вскоре последовало выделение (клонирование) вирусного генома и его описание в терминах молекулярной генетики, что имеет большое значение для создания вакцин будущего.

Вирус гепатита А является типичным представителем семейства пикорнавирусов (pico - маленький (ит.), . рна - обозначает рибонуклеиновую кислоту как единственный носитель генетической информации вируса). В эту группу кроме него входят возбудители полиомиелита и ряда сходных с ним заболеваний, возбудитель ящура и некоторые другие вирусы, в разной степени вредоносные для человека и животных. Большинство из них передается в результате орального заражения.

Элементарная частица зрелого вируса гепатита А представляет собой круглое, слегка ограненное, тело диаметром около 30 нм, или 3 х 10 -6 см, и массой порядка 3 х 10 -17 г. Оно построено из белковых субъединиц, образующих полость, в которую плотно упакована одна молекула РНК. При очевидной простоте строения вирус обладает высочайшей степенью паразитизма, поскольку использует для воспроизведения потомства клеточные материалы и энергетические ресурсы. Такой процесс ведет к гибели клетки или глубокому нарушению ее функций.

Известен только один серотип гепатита А, а это значит, что иммунитет, полученный в результате инфекции, будет достаточным, чтобы предохранить перенесшего ее от всех последующих заражений вирусом гепатита А независимо от его происхождения. Более того, вакцина, изготовленная из любого штамма (варианта, изолята) вируса гепатита А, будет эффективной в предотвращении заболевания привитого, в каких бы эпидемических ситуациях он не оказался.

Разумеется, вирус гепатита А, как всякий живой объект, подвержен естественным вариациям в виде замещений, вставок и выпадений нуклеотидов в составе его геномной РНК. Различия в нуклеотидных последовательностях между отдельными штаммами могут достигать 15-25%; по величине и характеру изоляты вируса подразделяются на семь генотипов, каждый из которых так или иначе привязан к определенному географическому району. Как бы велики ни были генные вариации вируса гепатита А, они не затрагивают структуру основного иммуно-доминантного участка, который ответствен за выработку антител, нейтрализующих вирус.

Вирус гепатита А отличает высокая стабильность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода. Поэтому дезинфекцию помещений, где находился больной гепатитом А, нужно производить с особой тщательностью.

Клиника и патогенез

Набор клинических симптомов, свойственных гепатиту А, невелик и однообразен. Казалось бы, ничто не мешает врачу сразу же у постели больного поставить диагноз. Однако сложности создает то обстоятельство, что прочие вирусные гепатиты имеют такую же или сходную симптоматику в остром периоде. Отсюда - необходимость постановки лабораторных тестов с кровью или экскретами больных для идентификации возбудителя.

Диагноз гепатита А подтверждается, если:
- вирус удается обнаружить в фекалиях, собранных в острой стадии заболевания;
- выявляется нарастание титров антител к вирусу в парных сыворотках, одна из которых взята в самые первые дни болезни, а вторая - спустя 2-3 недели;
- определяется присутствие в сыворотке больного специфических антител к вирусу, принадлежащих к классу М иммуноглобулинов.

Последний методический прием наиболее адекватен, поскольку антитела класса М сохраняются в крови больного не долее 6-8 месяцев и их наличие однозначно свидетельствует о текущей (или недавно перенесенной) гепатитной А-инфекции. На нем построены все современные тест-системы, выпускаемые в промышленных масштабах для диагностики гепатита А.

Первые симптомы появляются через 2-4 недели после заражения в виде недомогания, усталости, потери аппетита, в половине случаев - подъема температуры. Через 2-3 дня к ним присоединяется желтуха: желтым (шафранным) цветом окрашиваются кожа, слизистые оболочки, склеры; сопутствующими признаками желтухи считают также обесцвеченный кал и темную мочу. Есть некоторые различия в развитии клинической симптоматики у детей и взрослых (см. табл.).

Преобладающие клинические проявления гепатита А

Взрослые	Дети
Начальные симптомы	Недомогание, усталость Боли в правом подреберье Потеря аппетита Лихорадка/озноб	Тошнота, рвота Расстройства стула (понос) Лихорадка/озноб Сонливость
Симптомы на высоте развития болезни	Желтушность покровов и склер Темная моча Обесцвеченный кал	Желтушность покровов Темная моча Обесцвеченный кал
Другие сопутствующие симптомы	Мышечные и суставные боли	Кожный зуд

В основе патологических симптомов лежит токсическое воздействие продуктов распада печеночных клеток на ткани и органы больного, включая нервную систему. Клетки разрушаются в небольшой степени за счет размножающегося вируса, но главным образом вследствие иммунопатологических гуморальных и клеточных реакций. Проникая в печеночные клетки, вирус гепатита А видоизменяет их поверхностные структуры настолько, что организм начинает распознавать такие клетки как чужеродные и атакует их средствами своей иммунологической защиты.

В крайней форме, когда организм не справляется с нарастающими расстройствами печеночных функций и интоксикацией, возникает так называемый фулминантный гепатит. При этом на первый план выступает острая печеночная недостаточность, особенно в части дезинтоксикационных процессов, и, как следствие, энцефалопатия. Даже в случаях своевременной госпитализации и лечения в отделениях интенсивной терапии более половины больных фулминантным гепатитом погибает. Частота этой злокачественной формы при гепатите А не превышает 0,5%.

Для оценки степени поражения печени и подтверждения гепатитной природы желтухи прибегают к постановке биохимических анализов на содержание некоторых составляющих крови и мочи. Наиболее показательным является уровень желчного пигмента - билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов, в норме он связывается белками крови и не оказывает токсического действия на ткани организма. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается. Когда она превышает 200-400 мг/л, желтуха становится видимой на глаз. О повреждении клеточных оболочек говорят возрастающие значения сывороточных ферментов - АЛТ и ACT, истекающих из клеток печени сквозь поврежденные оболочки. Существуют также специальные тесты на состояние системы свертывания крови, в которой участвуют белки, синтезируемые в печени.

Очевидно, вирус гепатита А размножается не только в печени, но и в других органах, иначе он просто не смог бы достичь восприимчивых печеночных тканей, которые реагируют на попадание вируса специфическим воспалением, т.е. возникновением гепатита. Однако никаких признаков повреждения со стороны этих органов не выявляется, во всяком случае клинически.

На тех территориях, где гепатит А присутствует, как инфекция он постоянно дает о себе знать. В зависимости от обстоятельств, о которых говорилось выше, его проявлениями могут быть крупные эпидемии, захватывающие десятки тысяч человек, средние и мелкие эпидемии (часто называемые вспышками) с числом больных 10-20 человек. Иногда вспышка имеет общий источник, например вирусовыделителя, занятого на предприятии общественного питания, или колодец с загрязненной питьевой водой. Тогда удаление (деконтаминация) источника быстро приводит к прекращению вспышки. Такие ситуации сейчас редки. В большинстве своем инфекция проникает в коллектив детский сад, школу, воинскую часть) и длительное время в нем сохраняется, вызывая гепатит у отдельных членов, порой даже неконтактирующих. Для взрослых характерны изолированные, не связанные между собой случаи гепатита, называемые спорадическими, которые временами могут быть весьма значительными по частоте. Как правило, источник заражения при этом установить не удается.

Многие годы распространение гепатита А в коллективах пытались предотвратить с помощью введения иммуно- или гамма-глобулина - препарата человеческой плазмы, содержащего антитела, способные нейтрализовать вирус в кровяном русле. Поскольку такие антитела не восполнялись, а напротив, распадались в организме за какое-то время, защитный эффект от введения иммуноглобулина не превышал 3-4 месяцев. Надежды на его массовое применение не оправдались.

Актуальность задач по ограничению заболеваемости гепатитом А в сочетании с развитием передовых медицинских технологий вели к тому, что единственным надежным средством предотвращения болезни должна была стать.

Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо

Современная вакцина против гепатита А представляет собой достаточно хорошо очищенную взвесь частиц вируса, инфекционное начало которых полностью инактивировано формальдегидом; концентрация вирусных частиц в вакцине такова, что две прививочные дозы, введенные с интервалом 3 недели, создают иммунитет, сравнимый по прочности с тем, который оставляет перенесенное заболевание. Третью дозу вакцины обычно рекомендуют вводить для подкрепления иммунитета и преодоления возможного временного иммунодефицита через 6 и более месяцев после второй дозы. Опыт применения вакцин показывает, что хороших результатов можно добиться и с применением двухдозовой схемы вакцинации.

Никаких серьезных осложнений вакцинация против гепатита А не дает: даже чисто теоретически невозможно представить, что какой-либо из компонентов вакцины оказался бы аллергенным или по другой причине вредоносным. И все же некоторая часть привитых может высказывать жалобы на недомогание, головную боль, тошноту в первые дни после прививки, а также кратковременное жжение (или боль) в месте инъекции.

При профилактике гепатита А посредством вакцинации расчет строится на воспроизведении невосприимчивости в организме каждого из привитых, и в этом есть известные преимущества на будущее: привитой может оказаться в ситуациях, где ему грозит высокий риск заражения (эпидемически неблагополучные районы, аварийное загрязнение воды, контакты с больными), и все-таки будет защищен от инфекции. Когда общее число невосприимчивых к гепатиту А, включая привитых и лиц, перенесших естественную инфекцию, достигнет и будет стабильно сохраняться на уровне 90-95%, можно думать об устранении или, по крайней мере, резком ограничении циркуляции природного вируса гепатита А. В таких условиях, конечно, останутся естественные депо вируса в виде загрязненных почв, открытых водоемов и т.п., но они в конечном счете способны самоликвидироваться. Доля популяции в 5-10% сама по себе недостаточна для поддержания циркуляции вируса; большинство в ней составляют дети первого года жизни, которые ограничены в контактах и, кроме того, защищены антителами, полученными от матери внутриутробно и при грудном вскармливании. По причинам, о которых говорилось выше, Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо, причем ожидается незамедлительный эффект от масштабной вакцинации, чем выше пропорция вакцинированных, тем меньше число заболевших.

Фактором, сдерживающим охват вакцинацией, является относительно высокая стоимость вакцины и связанных с организацией прививок мероприятий. Поэтому на данном этапе особое внимание уделяется рациональному подбору контингентов, подлежащих вакцинации. Единых критериев установления очередности не существует, но в общем виде представляется, что вакцину против гепатита А должны получить организованные детские и подростковые коллективы, включая персонал, контактирующий с ними; личный состав воинских частей, расположенных на неблагополучных по гепатиту А территориях; работники предприятий общественного питания; работники коммунальных хозяйств, занятые на канализационных и водоочистных сооружениях; персонал инфекционных больниц (отделений); заключенные в подростковых исправительных учреждениях; больные и персонал учреждений для умственно отсталых людей и т.п.

Гепатит В у детей — острое или хроническое заболевание печени, которое вызывает вирус, содержащий ДНК. Путь заражения: парентеральный.

Виды гепатита В по международной классификации:

острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой
острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы
острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой

Эпидемиология

Гепатиту В подвержены только люди, им не могут болеть животные. Такие инфекции называются антропозными. Вирус переносят вирусоносители без клинических проявлений болезни, но также заразиться можно и от больных с хроническими или острыми формами заболевания.

Согласно неполным данным, в мире в обще числится 300 млн вирусоносителей, из которых 5 млн проживают в России. Самое маленькое количество носителей (до 1%) находится в США, Канаде, Австралии, Центральной и Северной Европе. От 6 до 8% вирусоносителей проживают в Японии, странах Средиземноморья, Юго-Западной Африке. А в Тропической Африке, на островах Океании, в Тайване и Юго-Восточной Азии зафиксировано официально 20-50% вирусоносителей гепатита В.

Основной маркер инфекции – HbsAg – обнаруживается практически во всех жидкостях, выделениях организма инфицированного человека. Например, его выделяют из мочи, крови, спермы, вагинального секрета, грудного молока и т. д. Концентрация вируса максимальна в крови, сперме и слюне больного, потому именно эти жидкости представляют самую большую опасность для здоровых окружающих.

Парентеральный путь передачи инфекции означает, что заражение может произойти при переливании крови, плазмы, альбумина и пр.; при использовании зараженных и непростерилизованных должным образом игл, шприцев, хирургических инструментов и т. д. Есть высокий риск заражения при татуировках, шрамировании, проведении операций, стоматологических операциях, эндоскопическом исследовании, дуоденальном зондировании и других манипуляциях, входе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.

Также вирусом гепатита В можно заразиться при сексуальном контакте (если на слизистых оболочках гениталий и на кожных покровах есть микротравмы).

Инфекцию передает и зараженная мать ребенку. Этот путь характерен для регионов, в которых большое количество вирусоносителей. Если мать больна гепатитом на последних трех месяцах вынашивания, то ребенок почти гарантированно родится с гепатитом В. Плод может подхватить инфекцию через плаценту, в ходе родового процесса или после рождения. Через плаценту гепатит В передается лишь в 10 случаях из 100. Риск инфицирования резко возрастает при выявлении в крови матери HBeAg, особенно в высокой концентрации (до 95%). При наличии микротрещин на сосках матери младенец может инфицироваться (вирус попадает с кровью вместе с молоком в организм младенца).

Инфекция особенно широко распространяется, если есть такие факторы как скученность (нахождение в группах), низкая культура общения, низкий санитарно-гигиенический уровень жизни и пр.

Восприимчивость к вирусу высокая, но часто болезнь переносится бессимптомно. Потому учет больных нельзя считать абсолютно точным. После перенесения болезни в организме формируется стойкий иммунитет, действующий всю жизнь. Повторные заболевания очень и очень редки.

Классификация

Болезнь классифицируют по типу, тяжести и течению. Критерии аналогичные таковым при гепатите А. Помимо легкой, среднетяжелой и тяжелой существует злокачественная форма (только при заболевании гепатитом В и дельта).

Течение гепатита В бывает:

острое;
затяжное;
хроническое.

Злокачественной форме подвержены только дети до 1 года. Различают период предвестников (начальный период болезни) и период развития массивных некрозов печени.

Болезнь имеет острое начало, температура тела достигает 38—39 °С, появляются такие симптомы как вялость, резкий упадок сил, понижения тонуса мышц, порой сонливость, которая сменяется приступами беспокойства или двигательным возбуждением.

Для болезни характерны расстройства пищеварительной системы, что проявляется в тошноте, срыгивании (у младенцев), рвоте, порой в жидком учащенном стуле.

Со дня появления желтухи возникает повторная рвота с примесью крови, психомоторное возбуждение, учащенное токсическое дыхание, тахикардия, вздутие живота. Выражен геморрагический синдром, температура повышена, диурез (количество мочи) снижен.

Болезнь можно выявиться с помощью таких биохимических показателей:

билирубин-ферментная диссоциация;
билирубин-протеидная диссоциация.

Течение

Течение гепатита В разделяют на острое, затяжное и хроническое. У 90 больных детей из 100 наблюдается острое течение. Острая фаза завершается на 25-30 сутки с начала болезни, более чем у трети детей констатируют выздоровление. У двух третей печень незначительно увеличена, отмечается гиперферментемия.

У 10 детей из 100 наблюдается затяжное течение гепатита В. Гепатомегалия и гиперферментемия продолжаются от 4 до 6 месяцев. В исходе желтушечных форм болезни хронический гепатит не формируется.

Острый манифестный гепатит В у детей обычно заканчивается выздоровлением, функции печени восстанавливаются. Но возможен и фиброз печени или осложнения со стороны желчных путей и желудочно-кишечного тракта.

Что провоцирует / Причины Гепатита В у детей:

Возбудитель болезни—вирус из семейства гепаднавирусов, содержащий ДНК. Вирусы гепатита В именуются также частицами Дейна. Они имеют сферическую форму, диаметр 42 нм.

Вирус содержит 3 антигена: HBcAg, HBeAg и HBsAg. Он имеет устойчивость как к низким, так и к высоким температурам среды. При температуре 100° С вирус инактивируется (погибает) через 2—10 мин. В комнатной температуре он может жить от 3 до 6 месяцев. От 6 до 12 месяцев ВГВ может жить в холодильнике, сохраняя свои свойства. Также до 20 лет вирус хранится в замороженном виде, на 5 лет дольше – в высушенной плазме.

Химическими веществами вирус можно убить не сразу. Понадобится 2 часа, чтобы инактивировать ВГВ 1—2% раствором хлорамина и 7 суток – 1,5% раствор формалина. Нельзя убить вирус гепатита В эфиром, лиофилизацией, ультрафиолетом, кислотами и т. д. При автоклавировании (120°С) активность вируса полностью подавляется через 5 минут, а при воздействии сухого жара (160 °С) — через 2 часа.

Патогенез (что происходит?) во время Гепатита В у детей:

Первый этап патогенеза – заражение организма вирусом. Далее происходит приникновение ВГВ в клетку, размножение и выделение вируса на поверхность гепатоцита, а также в кровь. После этого включаются иммунные реакции, призванные уничтожить вирус; поражаются внепеченочные органы и системы. Вследствие данных процессов формируется иммунитет, вирус уходит из организма, организм выздоравливает.

Иммунные комплексы образуются вследствие накапливания в крови специфических антител, которые связывают антигены вируса. Комплексы фагоцитируются макрофагами и выделяются почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения. Так наступает выздоровление, избавление от вируса.

Если иммунный ответ на антигены вируса адекватный – формируется острая форма гепатита со стандартными циклами, болезнь заканчивается выздоровлением. Если иммунный ответ снижен, не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени. Как следствие – клинические проявления выражены слабо, возможно развитие хронической формы гепатита В.

Патоморфология

Классификация по морфологическим изменениям позволяет выделить такие варианты острого гепатита В у детей: циклический, массивный некроз печени и холестатический перихолангиолитический гепатит.

При циклической форме гепатита дистрофические, воспалительные и пролиферагивные изменения более выражены в центре долек. При массивном некрозе печени морфологические изменения максимально выражены. При холестатическом (перихолангиолитическом) гепатите максимальные морфологические изменения обнаруживаются внутри печеночных желчных ходов; наблюдается картина холангиолита и перихолангиолита.

Симптомы Гепатита В у детей:

Типичные случаи болезни делят на четыре периода:

инкубационный
преджелтушный
желтушный
период реконвалесценции.

От 3 до 6 месяцев длится инкубационный период при данном заболевании. Чаще всего это 2-4 месяца. Редко инкубационный период длится меньше или больше указанного срока. У детей первых месяцев жизни инкубационный период обычно короче, чем у старших детей.

В инкубационном периоде симптомы не проявляются, но в конце его в крови активизируются леченочно-клеточные ферменты, выявляют также маркеры активно текущей инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-НВс lgM.

Преджелтушечный период называют начальным. Болезнь развивается постепенно. В 40 случаях из 100 отмечается повышенная температура. В первый день заболевания в большинстве случаев температура нормальная.

Для болезни характерны такие симптомы как слабость в теле, вялость, повышенная утомляемость и плохой аппетит. Иногда они выражены слабо, потому все эти проявления можно не заметить. Начало болезни знаменуется потемнением мочи и светлыми каловыми массами.

Редко, но симптомы начала заболевания могут быть выражены ярко. Появляется тошнота, многократная рвота, кружится голова, появляется сонливость. Могу возникать расстройства пищеварительной системы: снижение аппетита, нежелание принимать любую пищу, запоры, метеоризм (повышенное газообразование), редко – жидкий повторяющийся стул.

В начальном периоде заболевания самыми объективными симптомами являются уплотнение, увеличение и болезненность печени. Преджелтушечный период длится от 2-3 часов до 2-3 недель. Средний срок – 5 суток.

Разгар заболевания называется желтушечным периодом. За 1-2 дня до его начала моча темнее, в большинстве случаев также обесцвечивается кал. Симптомы интоксикации организма при это становятся сильнее. Желтуха проявляется не сразу, наростая на протяжении 5-7 дней. Иногда этот срок удлиняется до 2 недель и более. Кожные покровы могут быть как желтыми, так и желто-красными или желто-зелеными.

Редко проявляется такой симптом как кожные высыпания. Сыпь располагается симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, бывает пятнисто-папулезной, красного цвета, диаметром до 2 мм. Такие высыпания называются синдромом Джанотти—Крости.

При тяжелых формах гепатита А на высоте симптомов могут появиться кровоизлияния в кожу – точечные или значительные. Вместе с нарастанием желтухи увеличивается печень с уплотнением края. Также тяжелые формы отличаются развитием анемии в некоторых случаях.

Анализ крови в желтушном периоде показывает нормальное или пониженное количество лейкоцитов. СОЭ в большинстве случаев в норме.

Реконвалесцентный (восстановительный) период характеризуется восстановлением аппетита и двигательной активности. При этом гепатомегалия сохраняется у 50% больных, более чем у 60% больных отмечается незначительная гиперферментемия.

Диагностика Гепатита В у детей:

Признаком гепатита В является 7-дневное и более длительное усиление желтушности кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Интенсивная желтуха сохраняется (без нарастания) на протяжении 7-14 дней. Та же динамика и у размеров печени.

Важны такие эпидемиологические данные как гемотрансфузии, перенесенные операции, инъекции и проч., которые были проведены за 3-6 месяцев до проявления гепатита. Важно знать, имел ли заболевший контакт с вирусоносителем или больным с хронической формой гепатита В.

Дифференциальная диагностика

Острый гепатит В отличают от других гепатитов по определенным признакам. Окончательный анализ ставят только с помощью определения в сыворотке крови специфических маркеров.

Объективные трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике гепатита В с другими заболеваниями, имеющими на разных стадиях и в разных формах схожую симптоматику.

Лечение Гепатита В у детей:

Следует придерживаться принципов лечения, аналогичных таковым при заболевании гепатитом А. Для гепатита В характерно течение в тяжелой и злокачественной формах. Заболевание может оканчиваться не только выздоровлением, но и переходом в хроническую форму или циррозом. Потому важно, чтобы врач дал конкретные рекомендации, которых следует четко придерживаться.

Дети с легкой и тяжелой формой гепатита В лечатся дома. Конкретные рекомендации по режиму активности, диете такие же, как при гепатите А. Сроки, которые нужно придерживаться этих рекомендаций, при данном виде гепатита длиннее, зависят от течения заболевания.

Если болезнь имеет гладкое течение, ограничения относительно режима активности и диеты могут быть сняты через пол года после начала гепатита В. Через год от начала можно разрешить ребенку занятия спортом.

Медикаментозная терапия – как при гепатите А. При среднетяжелых и тяжелых формах болезни базисную терапию дополняют интерфероном – внутримышечными инъекциями. Срок лечения им – 15 дней. Врачи могут назначить также циклоферон – 10—15 мг/кг.

При тяжелых формах болезни показана детоксикация с помощью гемодеза, реополиглюкина, 10% раствора глюкозы. Также врач может назначить прием кортикостероидных гормонов. Если есть угроза развития злокачественной формы гепатита В, назначают кортикостероидные гормоны, плазму, альбумин, гемодез, ингибиторы протеолиза, лазикс и маннитол. Могут быть показания к назначению гепарина (внутривенное введение).

В комплекс патогенетических средств целесообразно включать и гипербарическую оксигенацию (1—2 сеанса в сутки). Терапия малоэффективна при развитии глубокой печеночной комы.

Если ребенка лечили в стационаре, выписка происходит на 30-40 день болезни. Последующее наблюдение проводится в консультативно-диспансерном кабинете при инфекционном стационаре. Или же наблюдение проводит лечащий врач. Рекомендовано провести первый после выписки осмотр не позже чем через 30 дней, а последующие осмотры – через 3, 4 и 6 месяцев. Если болезнь никак не проявляется, и жалобы отсутствуют, ребенок снимается с диспансерного учета. Либо – при наличии жалоб – ребенок обследуется раз в 30 дней, пока симптомы не пропадут. Дети с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита подлежат повторной госпитализации.

Профилактика Гепатита В у детей:

Кровь доноров должна проверяться на HBsAg с помощью ИФА или РИА, также проверяют активность АлAT. Донорами не могут быть люди, которые перенесли вирусный гепатит, а также больные хроническими заболеваниями печени. Противопоказано донорство лиц, которым переливали кровь или ее компоненты в последние пол года. Также доноров обследуют на анти-НВс.

Всех беременных женщину двукратно обследуют на HBsAg. В случае выявления HBsAg вопрос о вынашивании беременности решают индивидуально. Риск инфицирования новорожденного уменьшается при кесаревом сечении вместо родов обычным путем.

Для профилактики посттрансфузионного гепатита большое значение имеет строгое соблюдение показаний к гемотерапии. В отделениях высокого риска заражения гепатитом В нужно строго соблюдать противоэпидемические мероприятия. В реанимационных блоках, центрах гемодиализа, палатах интенсивной терапии и др. рекомендуют использовать одноразовые инструменты, тщательно очищать от крови сложные медаппараты, максимально разобщать больных и т. д. Во всех этих случаях идентификацию HBsAg проводят высокочувствительными методами и не реже 1 раза в месяц.

Сотрудники выше перечисленных организаций во избежание заражения должны соблюдать правила личной гигиены в обязательном порядке, работа с кровью проводится только в резиновых перчатках.

Для предотвращения распространения инфекции в семьях больных гепатитом и носителей ВГВ проводится текущая дезинфекция. Предметы гигиены должны быть строго индивидуальны. Все члены должны быть проинформированы о условиях, в которых происходит заражение, чтобы избежать таких ситуаций. За членами семей больных хроническим гепатитом В и носителей HBsAg устанавливается медицинское наблюдение.

Специфическая профилактика гепатита В проводится с помощью пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования. Пассивная иммунизация проводится иммуноглобулином содержанием антител к HBsAg. Она рекомендована для таких детей:

которые рождены от матерей, являющихся носительницами HBsAg
которые рождены от матерей, заболевших острым гепатитом В в последние месяцы беременности
после попадания в организм вируссодержащего материала
при длительно сохраняющейся угрозе инфицирования.

Пик концентрации анти-HBs в крови достигается через 2—5 суток при внутримышечном введении иммуноглобулина. Чтобы получить пролонгированный эффект, иммуноглобулин вводят повторно. Гепатит В при своевременном введении иммуноглобулина удается предотвратить в 70-90 случаях из 100.

Активную иммунизацию проводят:

детям, рожденным от матерей с гепатитом или от носительниц HBcAg
новорожденным в районах с высоким уровнем носительства HBsAg
больным, которым часто проводят различные парентеральные манипуляции (например, при сахарном диабете, хронической почечной недостаточности и т. д.).
детям, которые находятся в тесном контакте с носителем HBsAg
медицинскому персоналу гепатитных отделений, центров гемодиализа, отделений службы крови и пр.
лицам, получившим случайную травму инструментами, загрязненными кровью больных гепатитом В или носителями HBsAg.

Активная иммунизация необходима только тем детям, в крови у которых нет маркеров ВГВ. Вакцинация имеет высокую эффективность. Противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет. Заболеваемость гепатитом В снижается в 10-30 раз именно благодаря вакцинации.

Для предотвращения вертикальной передачи ВГВ первую фазу вакцин вводят в первые сутки после рождения. Ревакцинация ребенка необходима далее в 1, 2 и 12 месяцев.

Широкое внедрение вакцинации против гепатита В позволит снизить заболеваемость острым, хроническим гепатитом В, циррозом и первичным раком печени.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гепатит В у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гепатита В у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гепатит А - острое, циклически протекающее заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом; характеризуется кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций с доброкачественным течением.

Гепатит А не случайно считается детским заболеванием, чаще всего им болеют дети до 14-15 лет. Такая распространенность связаны со спецификой детского поведения, основой которого является нормальное любопытство и поисковая активность. В играх, забавах дети просто не замечают ни грязных рук, ни загрязненных предметов, а желание немедленно откусить аппетитное, пусть и немытое яблоко, часто непреодолимо.

HAV или вирус гепатита А – это болезнь, которая чаще всего развивается быстро и заканчивается благополучно, однако тяжелые формы также случаются, в основном они диагностируются у такой категории детей:

Новорожденные дети.
Дети с ослабленным иммунитетом.
Дети, имеющие сопутствующие острые заболевания или хронические патологии.

Гепатит А у детей редко длится более 40 дней, однако период выздоровления и восстановления функции печени может продолжаться полгода. На протяжении этого периода ребенку требуется соблюдать щадящую диету и ограничить физическую нагрузку, двигательную активность.

Код по МКБ-10

В15 Острый гепатит А.
В15.0 Гепатит А с печёночной комой.
В15.9 Гепатит А без печёночной комы.

Эпидемиология гепатита А у детей

Эпидемиология HAV у детей характерна механизмом проникновения вируса в организм. Путь распространения один – фекально-оральный, когда инфекция попадает в желудочно-кишечный тракт с пищей, водой, но чаще всего с помощью грязных, немытых рук.

Массовые вспышки заражения через продукты питания возможны в детских учреждениях, если дети одновременно употребляют зараженную вирусом пищу или воду. Некоторые специалисты выдвигают версию о воздушно-капельном, парентеральном и вертикальном пути заражения. В клиническом практике такие случаи действительно отмечались, но они являются скорее исключением из правил, чем типичными условиями инфицирования, и встречаются крайне редко.

Главным резервуаром инфекции является зараженный вирусом человек, как ребенок, так и взрослый. Вирус HAV выделяется в фекальных массах, в моче и крови до появления симптомов желтухи, максимальную активность гепатит проявляет в преджелтушном периоде. Как только склеры глаз, кожные покровы окрашиваются в характерный желтоватый оттенок, выделение HAV-вируса прекращается. Таким образом, контагиозность гепатита представляет опасность в первые два-три дня заболевания, спустя 10-14 дней после окончания инкубационного этапа больной ребенок может считаться не опасным в смысле распространения инфекции. Считается, что эпидемиология гепатита А не связана с сезонностью, однако небольшой процент увеличения количества заболеваний отмечается осенью и зимой. Если ребенок успешно преодолевает болезнь, у него вырабатывается стойкий, надежный иммунитет против HAV на всю жизнь. Согласно статистическим данным, предоставляемым ежегодно ВОЗ для мировой общественности, более 80% от всего количества больных гепатитом А – это дети в возрасте от года до четырнадцати лет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причины гепатита А у детей

Причина, по которой дети часто болеют гепатитом А, это чрезвычайно активный и устойчивый возбудитель - Hepatitis A virus, который относится к роду энтеровирусов огромного семейства пикорнавирусов. По последним данным, предоставленным микробиологами и инфекционистами, в этом семействе на сегодняшний день насчитывается более 220 видов вирусов. Хромосомный генетический набор (геном) HAV состоит из одной, РНК-содержащей молекулы и 4-х белков. Вирус не содержит структурной сердцевины и лишен оболочки, все его генотипы имеют один общий антиген – HAAg, который называют фекальным, так как в 90% его обнаруживают именно в каловых элементах. Обладая высокой устойчивостью к воздействию различных факторов, в том числе и кислотной среды, возбудитель инфекции способен сохраняться в сухом помещении или на продуктах при благоприятной комнатной температуре несколько недель и даже месяцев. В фекалиях возбудитель способен жить около месяца, в воде – от полугода до десяти месяцев. Инактивируется вирус кипячением, обработкой паром или ультрафиолетовым излучением.

Причина гепатита А у детей – это проникновение вируса гепатита A (HAV) в желудок ребенка через рот, прохождение барьера слизистой оболочки кишечника и попадание в клетки печени с помощью кровотока. В печени возбудитель гепатита начинает размножаться, реплицируясь с гепатоцитами. Инкубация этого процесса длится не более месяца, редко 40-50 дней, весь этот период происходит разрушение клеток печени. Когда наступает желтушный этап заболевания, начинается процесс реконвалесценции (выздоровления), это объясняется своевременным активным ответом иммунной системы ребенка на вторжение антигена HAAg. Чем активнее иммунитет, тем быстрее разрушаются и выводятся из организма поврежденные вирусом клетки печени, и тем ярче выражен желтушный оттенок кожных покровов ребенка. Кроме иммунитета в борьбе с инфекцией участвует и сама печень, она старается восстановить утраченные клетки и регенерируется.

Причины гепатита А у детей обусловлены практически 100% восприимчивостью организма к вирусу, однако само заболевание считается относительно легким и чаще всего имеет благополучный исход.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Симптомы гепатита А у детей

Симптомы гепатита А у детей завися от степени повреждения клеток печени и форм заболевания, которые могут быть такими:

Острая форма с желтухой.
Подострая форма без желтухи.
Субклиническая форма заболевания, которое протекает практически бессимптомно.

Типичное заболевание гепатитом А характерно последовательностью пяти этапов:

Инкубационный период.
Начальный (продромальный) этап.
Преджелтушный период.
Желтуха.
Постжелтушный период.
Выздоровление (реконвалесценция).

Инкубация вируса занимает не более 15 дней. Период протекает бессимптомно. При исследовании крови выявляется специфический антиген и высокая активность ферментов – АлАТ и АсАТ.
Период преджелтухи – это первые признаки инфицирования. Симптомы гепатита А у детей на этом этапе обычно ярко выражены и проявляются высокой температурой, головной болью, тошнотой, отсутствием аппетита. Рвота возникает после приема пищи и может принести некоторое облегчение, однако тошнота быстро возвращается и появляется характерная боль в области печени. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается метеоризм, диспепсия, возможна диарея или запор. Спустя два-три дня состояние ребенка немного улучшается, температура тела возвращается к нормальным показателям, однако остаются признаки диспепсии, слабость и утомляемость Кал и моча начинают приобретать нетипичную окраску – кал депигментируется, а моча темнеет. Это один из самых явных симптомов гепатита, на который должны обратить внимание родители. Также этот признак – повод для немедленного обращения к врачу и прохождения всех необходимых этапов обследования. Связаны такие действия с тем, что гепатит А у детей может протекать в нетипичной форме, без температуры и болей в области печени, таким образом, моча и фекалии зачастую являются единственными характерными симптомами инфекции.
Желтуха – это окрашивание белков глаз, лица, шеи, рук и всего тела в типичный для гепатита желтоватый оттенок. Чем острее протекает заболевание, чем активнее борется с ним иммунная система, тем ярче будет выражена желтизна. Общее состояние здоровье ребенка на этом этапе можно называть нормальным, несмотря на увеличение печени. В желтушный период меняет окраску кал и моча, а показатели крови (печеночные пробы) демонстрируют явные отклонения от границ норм со стороны билирубина, белка и трансаминаз. Окончание желтушного периода – это значительное улучшение самочувствия ребенка, когда у него появляется хороший аппетит, он активен, хорошо спит. Также признаком завершения желтухи может стать возвращение нормального цвета фекалий и мочи.
Этап выздоровления – это процесс восстановления функции печени, поэтому при относительно нормальных показателях здоровья ребенок будет чаще уставать и периодически предъявлять жалобы на боль в области правого подреберья. Период реконвалесценции может длиться от 2-х месяцев до полугода, все зависит от степени повреждения печени.

Симптомы гепатита А у детей, как правило, явно выражены. Атипичная форма заболевания характерна скорее для взрослых, чем для детей. Особенно ярко проявляются признаки HAV у детей в возрасте от 3-х до 10 лет, что дает возможность довольно быстро диагностировать инфекцию и вовремя начать симптоматическое лечение.

Вакцинация против гепатита А у детей

Во многих развитых странах вакцинация против гепатита А у детей - это нормальное плановое мероприятие, считающееся обязательным. В странах СНГ иммунизация против HAV пока не включена в список обязательных прививок, однако практически все врачи – педиатры настойчиво рекомендуют сделать прививку ребенку перед началом посещения дошкольного или школьного учреждения. Именно в местах большого скопления малышей и подростков существует риск инфицирования гепатитом. Вакцинация против гепатита А у детей должна проводиться заблаговременно - за 10-14 дней до возможного контакта с вирусом. Кроме того, рекомендуется прививать детей, которые отправляются в школьные лагеря на летние каникулы, в санатории или на отдых с родителями в страны с высоким эпидемиологическим уровнем инфицирования. Также нужна прививка детям, родители (или родитель) которых заболел гепатитом А, введение вакцины будет эффективным в первую неделю после контакта с больным человеком.

Обычно дети хорошо переносят прививку, хотя в некоторых случаях возможны легкие симптомы недомогания, которые считаются допустимой реакцией организма на вакцину.

Иммунитет после проведения вакцинации сохраняется минимум 6 лет, на сегодняшний день фармацевтическая промышленность предоставляет несколько вариантов препаратов, которые позволяют сформировать стойкую иммунную защиту против гепатита А в течение 10-15 лет после введения.

Симптомы гепатита А характеризуются широким диапазоном клинических признаков: от инаппарантных субклинических форм, протекающих без клинических симптомов, до клинически выраженных форм с яркими симптомами интоксикации и довольно тяжелыми метаболическими нарушениями.

При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой четырех периодов: инкубационного, преджелтушного, желтушного и постжелтушного. Учитывая, что нередко встречаются безжелтушные формы, правильнее различать следующие периоды болезни, инкубационный, продромальный, или начальный (преджелтушный), период разгара (полное развитие болезни) и период реконвалесценции. Разделение на периоды в известной степени схематично, поскольку грань между ними не всегда отчетлива. В ряде случаев начальный (продромальный) период может быть невыраженным, и болезнь начинается как бы сразу с желтухи. Выделение инкубационного периода весьма важно, поскольку его точное отграничение позволяет предварительно дифференцировать гепатит А от гепатита В; изучение начального периода определяет возможность ранней диагностики болезни, именно в то время, когда больной наиболее заразен.

Период реконвалесценции в соответствии с его сущностью можно еще называть восстановительным, или репарационным. Этим подчеркивается его большое клиническое значение, поскольку выздоровление при гепатите А, хотя и является неизбежным, но все же происходит многоступенчато и имеет несколько вариантов.

С патогенетической точки зрения, инкубационному периоду соответствует фаза паренхиматозной диффузии и печеночной репликации вируса; начальному (продромальному) периоду - фаза генерализации инфекции (вирусемия); периоду разгара - фаза обменных нарушений (поражение печени); периоду реконвалесценции - фаза стойкой репарации и элиминации вируса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Первые признаки гепатита А

Инкубационный период при гепатите А - от 10 до 45 сут. По-видимому, только в редких случаях он может укорачиваться до 8 сут или удлиняться до 50 сут. В этом периоде никаких клинических проявлений болезни не отмечается. Однако в крови повышается активность печеночно-клеточных ферментов (AЛT, ACT, Ф-1-ФА и др.) и обнаруживается в свободной циркуляции вирус гепатита А. Эти данные имеют большое практическое значение, гак как обосновывают целесообразность проведения в очагах гепатита А исследований сыворотки крови на уровень указанных ферментов при подозрении на это заболевание.

В редких случаях (10-15%) в начальном периоде отмечаются катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии слизистых оболочек ротоглотки, небольшого покашливания. У этих больных, как правило, бывает высокая температурная реакция. До недавнего времени катаральные явления при гепатите А относили на счет основного заболевания, что давало основание некоторым авторам выделять гриппоподобный вариант преджелтушного периода. По современным представлениям, вирус гепатита А не поражает слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей. Возникновение катаральных явлений у некоторых больных в начальном периоде гепатита А следует расценивать как проявления острого респираторного вирусного заболевания.

Через 1-2, реже - 3 сут от начала болезни температура тела нормализуется, и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но все же сохраняются общая слабость, анорексия, тошнота, бывает рвота и обычно усиливаются боли в животе.

Наиболее важными объективными симптомами в этом периоде болезни служат увеличение размеров печени, чувствительность и болезненность ее при пальпации. Увеличение размеров печени наблюдается более чем у половины больных и с первых дней заболевания, в единичных случаях пальпируется край селезенки. Печень обычно выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, умеренной плотности,

К концу преджелтушного периода, как правило, отмечается потемнение мочи (цвет пива у 68% больных), реже - частичное обесцвечивание кала (цвет глины у 33%). У некоторых больных клинические проявления начального периода бывают слабовыраженными или вообще отсутствуют, и заболевание начинается как бы сразу с изменения окраски мочи и кала. Такой вариант начала гепатита А встречается у 10-15% больных, обычно при легких или легчайших формах болезни.

Описанный типичный симптомокомплекс начального (преджелтушного) периода гепатита А находится в полном соответствии с особенностями патогенеза болезни. Происходящая в этот период генерализация инфекции (вирусемия) находит отражение в проявлениях инфекционного токсикоза в первые дни заболевания с малохарактерной в смысле специфичности клинической картиной, вслед за этим уже на 3 -4-й день болезни, наряду со стиханием инфекционно-токсического синдрома, выявляются и постепенно нарастают симптомы гепатита А, указывающие на всевозрастающее нарушение функционального состояния печени.

Симптомы интоксикации начального периода находятся в коррелятивной зависимости от концентрации вируса в крови. Наибольшая концентрация вирусного антигена выявляется именно в первые дни начального периода, когда симптомы интоксикации максимально выражены. В конце продромального периода концентрация вируса в крови начинает снижаться, и уже с 3-5 суп от начала появления желтухи вирусный антиген в крови, как правило, не обнаруживается.

Проявления начального (дожелтушного) периода гепатита А полиморфны, но это не может служить основанием для выделения отдельных клинических синдромов (астеновегегативный, диспептический, катаральный и др.), как это делают многие авторы. У детей подобное разграничение синдромов представляется нецелесообразным, так как синдромы наблюдаются большей частью в сочетании, и трудно выделить ведущее значение какого-либо из них.

Несмотря на неоднородность клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов гепатита А преджелтушного периода, заподозрить гепатит А в этом периоде можно на основании характерного сочетания симптомов интоксикации с признаками начинающегося поражения печени (увеличение, уплотнение и болезненность). Диагноз существенно упрощается при наличии темной окраски мочи и обесцвеченности кала, эпидемической ситуации и может быть подкреплен лабораторными тестами. Важнейшим среди них в этом периоде болезни служит гиперферментемия. Активность практически всех печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназа, глутаматдегидрогеназа, уроканиназа и др.) оказывается резко повышенной в первых дней болезни у всех больных. Увеличиваются также показатели тимоловой пробы, бета-лилопротеидов.

Определение билирубина в сыворотке крови в этом периоде болезни имеет меньшее диагностическое значение, по сравнению с ферментативными тестами и осадочными пробами. Общее количество билирубина в начале болезни еще не увеличено, но все же нередко удается обнаружить повышенное содержание связанной его фракции. С первых дней заболевания в моче увеличивается количество уробилина, а в конце преджелтушного периода с большой закономерностью обнаруживаются желчные пигменты,

Изменения в периферической крови не характерны. Красная кровь не изменена, СОЭ не повышена, иногда отмечается быстропроходящий небольшой лейкоцитоз.

Продолжительность продромального периода, по данным разных авторов, колеблется в довольно значительных пределах: от нескольких дней до 2 и даже 3 нед. У детей она в большей части не превышает 5-8 су г, только у 13% больных преджелтушный период составляя от 8 до 12 сут.

Большинство авторов считают, что длительность продромального периода зависит от тяжести болезни. У взрослых заболевание протекает тем легче, чем короче продромальный период. По нашим данным, с которыми согласуются данные большинства педиатров, тяжесть вирусного гепатита тем больше, чем короче преджелтушный период. При легких формах гепатита А желтуха обычно появляется на 4-7-е сутки, а при среднетяжелых - на 3-5-е. Вместе с тем при легких формах в 2 раза чаще, чем при среднетяжелых, заболевание начинается сразу с появления желтухи. Это, по-видимому, объясняется тем, что при легких формах симптомы интоксикации в преджелтушном периоде выражены настолько слабо, что могут остаться незамеченными.

Симптомы гепатита А в желтушном периоде

Переход в период разгара (желтушный период) обычно совершается при наступившем отчетливом улучшении общего состояния и уменьшении жалоб. С появлением желтухи общее состояние у 42% больных гепатитом А можно расценить как удовлетворительное, а у остальных - как среднетяжелое еще в течение 2-3 сут желтушного периода. В последующие дни и у этих больных симптомы интоксикации практически не определяются или слабовыражены и общее состояние можно оценить как удовлетворительное.

Вначале появляется желтушность склер, твердого и мягкого нёба, затем - кожи лица, туловища, позднее - конечностей. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2 сут, часто больной желтеет как бы "за одну ночь".

Высыпания на коже для гепатита А не характерны лишь у единичных больных бывает уртикарная сыпь, которую всегда можно связать с пищевой аллергией.

С появлением желтухи происходит дальнейшее увеличение размеров печени, край ее уплотняется, закруглен (реже острый), болезненный при пальпации. Увеличение размеров печени соответствует в основном тяжести гепатита: при легкой форме болезни печень обычно выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, а при среднетяжелой - на 3-5 см.

Увеличение размеров печени большей частью бывает равномерным, но нередко преобладает поражение одной доли, обычно левой.

Увеличение размеров селезенки при гепатите А наблюдается относительно редко - не более чем у 15-20% больных, но все же этот симптом гепатита А можно отнести к типичным или даже патогномоничным признакам болезни. Обычно селезенка выступает из-под края реберной дуги не более чем на 1-1,5 см, край ее закруглен, умеренно уплотнен, безболезненный при пальпации. Увеличение размеров селезенки, как правило, отмечается на высоте острого периода: с исчезновением желтухи селезенка пальпируется лишь у единичных больных. Большинство авторов не признают определенной связи между увеличением селезенки и тяжестью болезни, а также интенсивностью желтухи.

Изменения со стороны других органов при гепатите А бывают слабовыраженными. Можно лишь отметить умеренную брадикардию, некоторое снижение артериального давления, ослабление тонов сердца, нечистоту I тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на лет очной артерии, кратковременные экстрасистолии.

Изменения нервной системы в клинической картине гепатита А не имеют существенного значения. Тем не менее в начале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение ЦНС, выражающееся в изменении настроения, пониженной активности, вялости, а динами и, нарушении сна и других проявлений.

При гепатите А в типичных случаях моча интенсивно окрашивается в темный цвет (особенно пена), количество ее уменьшено. На высоте клинических проявлений в моче нередко обнаруживаются следы белка, единичные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Выделение с мочой билирубина - один из характерных симптомов всех гепатитов. Клинически это выражается появлением темной окраски мочи. При гепатите А интенсивность выделения билирубина с мочой строго коррелирует с содержанием конъюгированного (прямого) билирубина в крови - чем больше уровень прямого билирубина в крови, тем темнее окраска мочи. В этом периоде болезни максимально изменены функциональные пробы печени. В сыворотке крови повышено содержание билирубина, преимущественно за счет конъюгированной фракции, всегда увеличена активность печеночно-клеточных ферментов, нарастают изменения друг их видов обмена.

Гематологические сдвиги при гепатите А неоднозначны, они зависят от стадии болезни, возраста больного и тяжести патологического процесса.

На высоте заболевания отмечается некоторое сгущение крови с одновременным увеличением количества внутриклеточной жидкости. Показатель гематокрита повышается. Увеличивается объем эритроцита при почти неизмененном среднем содержании гемоглобина. Количество эритроцитов существенно не изменяется. Процент ретикулоцитов на высоте заболевания часто повышен. В пунктате грудины обнаруживаются увеличение количества эритробластических элементов, костномозговая эритропения, легкая эозинофилия, созревание (в небольших пределах) гранулобластических элементов. Отмечаются также некоторое увеличение числа дифференцированных клеточных элементов и выраженная плазмоклеточная реакция. Все эти изменения могут быть объяснены состоянием раздражения эритропозтического аппарата костного мозга вирусом-возбудителем болезни.

СОЭ при гепатите А нормальная или слегка замедленная. Повышение ее наблюдается при присоединении бактериальной инфекции В белой крови чаще встречается нормоцитоз или умеренная лейкопения, с относительной и абсолютной нейтропенией. моноцитозом и лимфоцитозом. лишь в части случаев - слабовыраженный лейкоцитоз. В ряде случаев отмечается увеличение плазматических клеток.

Для начального (преджелтушного) периода типичным является небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, с появлением желтухи число лейкоцитов нормальное или ниже нормы, в периоде реконвалесценции количество лейкоцитов нормальное.

Фаза обратного развития приходится на 7-14-й день от начала заболевания и характеризуется полным исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита, уменьшением и исчезновением желтухи, значительным увеличением диуреза (полиурия), в моче не обнаруживаются желчные пигменты и появляются уробилиновые тела, кал окрашивается.

При нормальном течении болезни спад клинических проявлений продолжается 7-10 сут. С этого момента пациенты чувствуют себя вполне здоровыми, но у них, кроме увеличения размеров печени, а иногда и селезенки, остаются патологически измененными функциональные печеночные пробы.

Восстановительный, или реконвалесцентный (преджелтушный), период характеризуется нормализацией размеров печени и восстановлением ее функционального состояния. В ряде случаев пациенты еще могут жаловаться на быструю утомляемость после физической нагрузки, возможны боли в животе, увеличение размеров печени, явления дислротеинемии, эпизодическое или постоянное повышение активности печеночно-клеточных ферментов. Эти симптомы гепатита А наблюдаются изолированно или в различных сочетаниях. Продолжительность периода реконвалесценции около 2-3 мес.

Читайте также: