Нарушение гемостаза при хроническом гепатите

Обновлено: 19.04.2024

Гепатит и объединение с проблемой кровотечения
Уже в 1996, в некоторых изделиях факторов свертывающей системы крови были найдены серии, зараженные вирусным гепатитом А. Хотя вирусный гепатит А обычно не является угрозой для жизни и не является причиной хронического заболевания, это является причиной для беспокойства, особенно для пациентов с иммунодифицитными синдромами. Много препаратов крови были заражены вирусами гепатита В до 1985, и вирусами гепатита С до 1990. Оба этих вируса могут являться причиной хронической инфекции, и могут приводить к перманентному повреждению печени, а зачастую и смерти. Хотя новые лекарственные препараты, особенно ингибиторы, позволяют ВИЧ-позитивным больным лучше управлять ВИЧ-инфекцией, осложнения от вирусного гепатита продолжают увеличиваться. Первостепенно, что все члены общества с повышенной кровоточивостью понимают факт опасности заражения вирусным гепатитом как команду к предотвращению передачи вирусов и улучшению качества лечения.

Вакцины
Имеются вакцины для гепатита А и B. Вакцина для гепатита А составляет 2-3 инъекции, в зависимости от дозировки, и обеспечивает пожизненный иммунитет. Любой, кто использует фактор свертывающей системы крови должен использовать вакцину, если не имел предварительной зараженности к гепатиту A. В этом случае, человек уже имеет иммунитет к гепатиту А. Законченная прививка к гепатиту B состоит из 3 инъекций в течение 6 месяцев. Это строго рекомендуется людям, кто используют факторы свертывающей системы крови, и для каждого члена семьи, если он или она не были заражены гепатитом В. Это определяется полимеразно-цепной реакцией. Вакцинация может быть необходима приблизительно каждые 10 лет, чтобы поддерживать напряженный иммунитет.

Подробнее о гепатите C
Вирус гепатита C, выявленый в изделиях крови до 1990 года, инфицировал большое количество людей с гемофилией, болезнью Виллебранда или другими проблемами кровотечения. По некоторым оценкам, более чем у 50% тех, кто инфицирован вирусом гепатита C развивается хронический гепатит, который трудно поддается лечению. Беспокойство относительно следствий ВИЧ-инфекции долго были в тени относительно гепатита C и его осложнений. Чем больше людей справлялись с ВИЧ-эпидемией посредством новых вариантов ухода, и поскольку некоторое время прошло с тех пор, как люди были первоначально инфицированы гепатитом С, лица с хроническим гепатитом все больше и больше заражались его новыми формами, получая осложнения.
Вирус гепатита С показал себя высокостойким вирусом, который достаточно тяжело поддается лечению. Для многих больных, признаки могут отсутствовать или быть минимальными, и приблизительно половина пациентов с хронической формой гепатита С не имеют повышенных биохимических показателей ферментов печени. Несмотря на кажущееся отсутствие признаков, эти больные могут иметь существенное повреждение печени. Нет никакой " стандартной " прогрессии эпидемии в отношении вируса гепатита С, и окончательный прогноз трудно определить. Отчетная документация указывает, что повреждение печени может существенно увеличиваться в пределах 10 лет и может прогрессировать в цирроз.

Кто наиболее подвержен риску?

Антисанитария, общение с инфицированными

Кто контактирует с носителями; наркоманы

Пища, вода, оральныйфикальный контакт, домашнее хозяйство, факторные препараты

Половой контакт, дом. хозяйство, наркотики, продукты фактора до 1985

Переливание крови, наркотики, редко- половой контакт, факторные препараты до 1990,

Симптомы гриппа во время фазы обострения, желтуха в течение нескольких недель

Иногда симптомы гриппа; обычно никаких

Иногда симптомы гриппа, ; обычно никаких

Положительный результат на антитела к вирусу, обычно по прошествии 4-х недель после инфицирования

Положительный результат на антитела к вирусу

Положительный результат на антитела к вирусу , выделение ферментовпечени, положительный PCR тест (на наличие вируса)

Обычно нет необходимости. Режим в течение 1-4 недель. Не переходит в хронические формы.

90 % выздоровление без ухода, развитие антител. 10 % становится переносчиками и хроническими больными, лечение альфа интерфероном 2 b

10 % выздоровление без должного ухода, развитие антител. Развитая форма приводит к поражению печени.
Обработка только альфа интерфероном 2 b, эффективно в
10-20 % случаев

Деактивированный вирус гепатита А, эффективен в 90% случаев
3 инъекции в теч. 12 месяцев, или 2 в течение 12 месяцев повышенной дозой

3 инъекции в теч. 6 месяцев, эффективно при нехронической форме инфекции. Особенно важно для детей младше 5 лет, позже появляется возможность стать пожизненным переносчиком

(развитие рубцовой ткани с приостановлением функционирования печени) через 20 лет.
Вирус гепатита С может быть определен анализом крови и нормой активного вируса в крови, а генотип вируса может быть определен, используя специализированный тест. Множество генотипов вируса были исследованы во всем мире. Тип 2, как указывается, является более агрессивным, но реагирует лучше на лечение, чем Тип 1.

Лечение Интерфероном
Единственный препарат для лечения, который был одобрен Объединенным Управлением по Санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами, для лечения хронического гепатита – альфа-интерферон 2В. Интерферон - лейкоцитарный белок, образующийся в результате реакции на инфекцию и вызывает холод, боль, лихорадку, которые сопровождают реакцию. Когда препарат вводится в дозах, обозначенных для лечения гепатитов, он может иметь существенные побочные эффекты. Реакции достаточно незаметны и краткосрочны после первых инъекций; включают признаки гриппа - холод, лихорадку, слабость, головные боли. Они обычно исчезают в течении курса. Хронические побочные эффекты включают депрессию, слабую лихорадку, тошноту, и потерю веса. Другой побочный эффект, который может быть особенно проблематичным для человека с повышенной кровотточивостью - уменьшение количества тромбоцитов в крови.
Стандартная терапия альфа-интерфероном 2В - 3 миллиона молекул, вводимых 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Установившаяся реакция, в течение которой пациент не показывает никакого измеримого (видимого) эффекта, после проведения повторного анализа крови, в течение 6 месяцев после окончания обработки, происходит не более чем в 10-20% случаев. Практика показывает, что результат может быть достигнут более длинными периодами терапии (от 12 до 24 месяцев), или, повышением дозы до 5 миллионов молекул.
Лечение интерфероном обычно рекомендуется, когда больной с хроническим гепатитом C имеет ферментативную терапию печени 6 или более месяцев, и обнаруживаемыми антителами к гепатиту C. Биопсия печени целесообразна в определении уровня повреждения печени до начала лечения, но некоторые врачи выражают беспокойство относительно исполнения этой процедуры у лиц с повышенной кровоточивостью. Для больных, имеющих хроническую форму гепатита С и нормальный уровень ферментов печени, побочные реакции на лечение интерфероном обычно минимальны. Предпочтительный курс терапии поэтому неясен, и может зависеть от титра вируса гепатита С у больного в крови.

Показатели реакции на интерферон
Больные, имеющие следующие характеристики, вероятно, реагируют более благоприятно на лечение интерфероном.
1 Низкое содержание вируса гепатита С в крови
2 Вирус гепатита С генотипа 2 или 3 (как противоположность 1а или 1б или обоим)
3 Больной моложе 45 лет
4 Продолжительность болезни менее 5 лет
5 Отсутствия цирроза, минимальный фиброз
6 Низкая концентрация железа в ткани печени
7 Низкий уровнь вируса гепатита С генетической диверсификации
Эти положения выступают, как наиболее важные предпосылки успешной терапии.

Типы реакции на интерферон
Хотя каждый пациент реагирует по-разному на терапию интерфероном, в итоге получены четыре главных модели реакции.
1) Законченное и установившееся выздоравление:, когда уровень вируса гепатита С станет необнаруживаемым после начала лечения в течение 1-4 недель и останется на этом уровне по крайней мере 6 месяцев после окончания терапии. Эта модель наблюдается только в 10-20 % случаев среди пациентов, которым проводилась шестимесячная терапия интерфероном стандартной дозировки.
2) Рецидив: вирус гепатита С станет необнаруживаем по прошествии 1 — 4 недель после начала лечения, но его уровень в крови повысится немедленно после окончания лечения.
3) Частичный рецидив: уровень вируса гепатита С понижается после начала лечения, но обнаруживается в крови пациентов. Повышение уровня вируса гепатита С происходит после окончания терапии.
4) Не отвечающие: уровень вируса гепатита С существенно не изменяется.
Для больных с рецидивом или частичной реакцией, повышение дозы интерферона или срока лечения по продолжительности может иметь положительный эффект.
Имеется несколько способов лечения хронического гепатита, одобренных Управлением по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами. Монотерапия интерфероном была одобрена перед 1998 годом. Два типа интерферона - альфа интерферон 2a и 2б - одобрены для лечения гепатита С. В 1998 году терапия сочетанным препаратом интерферон/рибаривин была одобрена для лечения хронического гепатита C, но его долговременная эффективность в нескольких случаях с тех пор была подвергнута сомнению.

Вирус гепатита С и ВИЧ

Моя дочь имеет болезнь Виллебранда. Может ли она с получить гепатита от медикаментов?
Если ваша дочь использует только интраназальные медикаменты, типа десмопрессина, она не рискует, так как эти препараты не попадают в русло крови напрямую. Если она употребляет фактор свертывающей системы крови, (типа Гумат - П) или криопреципитат, имеется потенциальный риск вирусного заражения. Гумат - П часто рекомендуется для пациентов с болезнью Виллебранда из-за высокого уровня активности находящегося в нем фактора Виллебранда. Это-не рекомбинантный и не моноклональный препарат. Однако метод, использованный для получения Гумат - П успешно защищает его от вирусов гепатитов A, B и C.
При лечении криопреципитатом: имеется риск заражения вирусной инфекцией, так как криопреципитат не подвергается вирусной инактивации и поэтому рассматривается как препарат с высокой степенью риска заражения. Если это - единственная альтернатива для вашей дочери, выясните как можно больше информации по поводу производства используемого криопреципитата.

Я не имею ВИЧ, но я заражен вирусами гепатитов B и C. Должен я предпринимать дополнительные меры безопасности в сексе?
ДА. Если Вы избавились от гепатита B и выработали иммунитет, Вы больше не сможете передать вирус. Однако, если Вы имеете хроническую форму гепатита В, Вы – переносчик и можете передать вирус. Это передаётся через телесные жидкие среды: сперму, слюну, кровь и влагалищные секреции. Вирус гепатита В передается более часто, чем ВИЧ. Лица с хроническим гепатитом В должны всегда использовать презерватив, и половые партнеры должны быть привиты от гепатита B. Гепатит С передается с меньшей вероятностью, чем гепатит В, и только через кровь, но не через слюну. Имеются доказательства, что вирус гепатита С может быть передан половым путём, но это не обязательно. Лица с хронической формой гепатита С должны строго использовать презерватив, чтобы обеспечить безопасность партнера.

Я имею хронический гепатит B и C и волнуюсь относительно безопасности членов моей семьи. Какие меры предосторожности я должен предпринять?
Сначала, убедитесь, что все Ваши члены семьи привиты от гепатита В. Это необходимо, так как вирус передается через кровь и слюну. Не давайте использовать свою бритву или зубную щетку, и тщательно следите за любыми персональные предметами, типа ткани, ваты, или санитарных предметов, которые имеют отношение к крови, которые обезараживаются 9-ю частями воды к 1 части хлора. Также, убедитесь, что любая дезинфекция безопасна и включает использование перчаток из латекса. Храните пробирки, иглы, и другие подобные предметы, стерильными, и убедитесь, что все предметы, включая тампоны, хранятся в жесткой пластмассовой, полиэтиленовой или металлической упаковке. Вирус гепатита С - менее распостраняемый вирус, не находящийся в слюне. Имеется некоторые предположения, что он может существовать в сперме и влагалищных жидкостях, но передача половым путём, как предполагается, находится под вопросом. Виру с гепатита С может быть передан через кровь, так что соответствующие меры предосторожности должны предприниматься всегда.

Могут ли современные препараты факторов свертывающей системы крови передавать вирусный гепатит?
Все препараты факторов свертывания сегодня испытываются на присутствие вирусов гепатитов В и С. Термообработка и другие методы инактивируют эти вирусы, так что шансов для их наличия в данных препаратах равны нулю. Вирус гепатита А имеет оболочку, не содержащую липидную структуру, которая предохраняет его и делает его доступным методам вирусной инактивации. После 1995 года, появилась отчетная документация о наличии вируса гепатита А в полученном факторе VIII и факторе IX, изготовленных компанией Альфа Терапьютикс. С тех пор, данная компания применяет более действенные методы вирусной инактивации, уменьшая вероятность риска заражения своих препаратов вирусом гепатита А. С появлением новых форм гепатита, возможно, что случайный вирус может находится в полученном факторе свертывающей системы крови.
Моноклональные изделия, при производстве которых используют и термообработку и дезинфицирующие материалы, способствующие вирусной инактивации - вероятно, самые надежные среди препаратов свертывающей системы крови. Если Вы не уверены, что ваше изделие фактора свертывающей системы крови небезопасно для использования, проконсультируйтесь с вашим врачом или центром по лечению гемофилии.

Некоторые варианты исследований

Испытания функций Печени
Несколько тестов крови можно использовать для определения функционирования Вашей печени. Тестирование крови - не исчерпывающий список, включающих в себя большое количество контрольных исследований. Более детальное описание исследований функции печени предоставляет Американское Общество Гепатологов.

Альбумин
Альбумин - белок, вырабатываемый печенью, обычно его производство уменьшается у лиц с хроническим поражением печени. Нормальный уровень – 3,5-5,5 г/дл-1. Уровень ниже, чем 3,5 г/дл-1 обычно указывает на обширное поражение печени.

Биопсия Печени
Биопсия печени, в которой образец ткани печени берется специальной иглой, является исследованием, которое может быть призвано, чтобы оценить фактическое повреждение печени. Биопсия печени, является наиболее точным средством диагностики, чтобы определить тактику лечения гепатита. В то время, если имеется беспокойство относительно необходимости выполнения данной инвазивной процедуры на лицах, имеющих гемофилию, множество врачей утверждает, что выгоды от такой процедуры перевешивают риски, связанные с её проведением. Многие утверждают, что регулярно используемый фактор свертывающей системы крови до и после процедуры, снижает риск кровотечения для лиц без ингибиторов фактора свертывающей системы крови. Беседа с вашим врачом относительно рисков и выгод, связанных с биопсией печени для человека с проблемой кровотечения является необходимой.

Тесты крови на вирус гепатита С
Некоторые из используемых исследований подобны испытаниям, в настоящее время используемым для ВИЧ-инфекции. ELISA (фермент, связанный с иммуносорбентом)- исследование на антитела к вирусу гепатита С, которые ваша система вырабатывает, как только распознано, что вирус введен в ваше тело, и если наблюдается улучшение, большинство лабораторий исполнит испытание по подтверждению под названием RIBA (рекомбинантное испытание иммуноблота). ELISA, как известно, показывает ложные положительные эффекты, которые являются тем результатом, которого вы ждёте. Третье поколение теста ELISA - являются слишком специфическими (в 99% случаев) для вируса гепатита С, но пока еще они не запатентованы в США Управлением по Санитарному надзору за Пищевыми продуктами и Медикаментами. Лица с иммунодифицитом (особенно с ВИЧ и СПИДОМ) могут иметь хроническую форму гепатита С, но их иммунная система может быть слишком слаба, чтобы выработать антитела к вирусу гепатита С. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - тест на вирус гепатита С, в случае позитива означает, что вирус все еще активен. Можно также измерять среднее количество вируса в крови. Чем больше среднее количество, тем более активен вирус на этот момент.

Тесты крови на вирус гепатита В
Имеются несколько различных критериев испытаний крови на гепатит B. Краткое описание некоторых из наиболее важных моментов:
1 Поверхностный антиген тест (HBsAg) - первый маркерный ген для определения вируса и индикатор вируса непосредственно. HBsAg падает и исчезает, как Вы вылечиваетесь. Если HBsAg все еще положителен по прошествии шести месяцев, вероятно вы- хронический переносчик данного вируса.
2 позитивный антиген гепатита В (HBeAg) обычно означает высокую степень зараженности и активное вирусное размножение. Если он положителен по прошествии 10 недель, это - обычно признак хронического гепатита В.
3 позитивный результат следует из наличия антител гепатита B (анти-HBs или анти-HBc). Исследование означает, что Ваш организм выработал антитела, чтобы бороться с вирусом. Если не имеется никакого признака наличия вируса (негатив HBsAg), Вы вероятно избавились от вируса гепатита B и выработали иммунитет или завершили вакцинацию от гепатита B. Если Вы имеете представленный вирус (позитив HBsAg тест), Вы, вероятно, хронический носитель вируса.

Другая литература:

Seeff, Leonard, and Mirabel Johnson. Understanding Hepatitis. This National Hemophilia Foundation (U.S.A.) publication discusses the different hepatitis viruses, viral transmission, how the liver is affected by hepatitis, blood product concerns, prevention, diagnosis, treatment, management of chronic hepatitis, and psychological issues. The primary audience for this book is people with bleeding disorders and their families, but healthcare professions will also find it useful. For copies, contact the National Hemophilia Foundation, (212) 219-8180. "Progress Magazine." Produced by the American Liver Foundation (ALF). This is the bi-yearly publication/newsletter of the ALF, whose mission is to treat, cure and prevent hepatitis and other liver and gall bladder diseases through research and education. The newsletter includes a listing of current clinical trials offered to persons with hepatitis in the U.S.A. For more information about ALF publications or membership, contact the organization at 1425 Pompton Avenue, Cedar Grove, NJ 07009, U.S.A. Telephone: (201) 256-2550. "The Hep C Connection" is an update put out by the Hepatitis C Network and Support System of Colorado. This group provides information, support services, and a monthly newsletter covering numerous topics to help readers keep up to date on recent developments and treatments. For more information, contact: The Hep C Connection, 1714 Poplar Street, Denver, CO 80220, U.S.A.

Как проявляется хронический гепатит B?

Довольно часто человек является носителем вируса гепатита В даже сам не подозревая этого. Гепатит B страшен тем, что протекает незаметно и бессимптомно, и зачастую обнаруживается только при плановом обследовании других заболеваний. Обычная желтушная форма не всегда бывает при гепатите В, поэтому острый гепатит В не указывает, что до этого пациент не являлся носителем вируса. Очень часто факторами риска заражения вирусным гепатитом становятся переливание крови, операции, походы к стоматологу или гинекологу, татуировки и т.п. Поэтому рекомендовано регулярно проходить диагностику на выявление вируса гепатита В.

Хронический гепатит B не проявляется какими- то особенными симптомами. Это может быть общая слабость или снижение аппетита, присущее многим другим заболеваниям, периодическая тупая боль в правом подреберье, тошнота. Такие симптомы очень часто характеры для дискинезии желчевыводящих путей, которая является последствием хронического вирусного гепатита В.

Очень редко вирус гепатита B проявляется болью в мышцах и суставах. В 10 – 20% случаев гепатит В вызывает поражение кожи и почек.

Очень важно обращать внимание и своевременно лечить воспалительные заболевание печени, которые в течение полугода могут перерасти в хронический гепатит. Хроническому гепатиту также свойственны следующие проявления:

диспепсические нарушения,
астеновегетативные расстройства,
нарушения работы печени,
увеличение печени и селезёнки,
нарушение белкового обмена,
содержание в крови печёночных ферментов.

Хронический гепатит В протекает в лёгкой форме, но нередко прогрессирует. При обострении хронического вирусного гепатита пациент обычно жалуется на быструю утомляемость, тошноту и рвоту, иногда наблюдаются кожные высыпания, кровотечение из носа, пожелтение склер.

При таких симптомах обязательно следует сдать биохимические анализы крови, в которых вирус гепатита B проявляется увеличенным присутствием печеночных ферментов и белка.

Крайне редко случаются внепечёночные проявления гепатита В, описанные в медицинской практике. Необычные проявления вируса гепатита В связаны со странной реакцией иммунной системы против собственных тканей организма. К таким синдромам относятся гломерулонефрит, криоглобулинемия, узловатая эритема.

Не является исключением ещё одна редкая форма хронического вирусного гепатита с холестазом, когда больной ощущает невероятный зуд и проявляется пожелтение кожи. В крови в большом количестве присутствует билирубин. Такая форма гепатита способствует мгновенному развитию цирроза печени.

Обострение хронического вирусного гепатита В может быть вызвано острыми респираторными вирусными заболеваниями или другими инфекционными заболеваниями, не исключено употребление алкоголя в больших количествах и повышенная физическая нагрузка.

- Вернуться в оглавление раздела "Лечение инфекций."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Нарушения гемостаза при болезнях печени - клиника, диагностика

Печень принимает участие в синтезе или метаболизме всех факторов коагуляции, поэтому при тяжелых заболеваниях печени могут встречаться различные нарушения гемостаза.

Основные причины развития патологии гемостаза:
1) снижение синтеза плазменных факторов (фибриногена, протромбина, факторов V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, антиплазмина, антитромбина III, протеинов С и S);
2) снижение клиренса факторов коагуляции (фибрин-мономера, тромбоцитарного фактора 3, факторов IXa, Xa, XIa, активаторов плазминогена);
3) повышенное разрушение факторов коагуляции (при синдроме ДВС, патологии фибринолиза);
4) тромбоцитопения (при гиперспленизме, дефиците фолиевой кислоты, хронической алкогольной интоксикации, синдроме ДВС);
5) дисфункция тромбоцитов (при острой и хронической алкогольной интоксикации, уремии, влиянии продуктов деградации фибриногена).

Нарушения гемостаза при заболеваниях печени чаще всего клинически манифестируют желудочно-кишечными кровотечениями. Геморрагический синдром сложно однозначно связать с изменениями в системе крови, поскольку практически всегда имеется локальный источник кровотечения (варикозное расширение вен пищевода, пептические язвы и др.).

Возможны также длительные кровотечения после хирургического вмешательства, экстракции зуба, диагностических процедур (биопсия). Геморрагические проявления на коже возникают относительно редко.

Показателями, которые свидетельствуют о высокой вероятности кровотечения, являются увеличение протромбинового времени, в меньшей степени — снижение протромбинового индекса.

Наиболее часто для лечения коагулопатий, обусловленных заболеваниями печени, используется викасол, который оказывает хорошее действие у 30-40% пациентов. При выраженном геморрагическом синдроме необходима заместительная терапия СЗП или фракцией плазмы, обогащенной протеинами протромбинового комплекса в сочетании с гепарином с целью профилактики тромботических осложнений.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Хронический гепатит - диагностика

Хронический гепатит произвольно определяют как любой острый воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес. Этиология данного состояния различна: алкогольная болезнь печени, первичный билиарный цирроз, повреждение печени лекарственными препаратами, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность а-1-антитрипсина, склерози-рующий холангит, гемохроматоз.

Аутоиммунный хронический активный гепатит (известный также как люпоидный гепатит) характерен для женщин и сопровождается гиперглобулинемией, множественными системными поражениями, образованием антител в сыворотке (антинуклеарных антител и/или антител к гладкой мускулатуре) и ответом на иммуносупрессивное лечение.

Хронический гепатит чаще всего возникает как следствие острого вирусного заболевания, особенно гепатита В или С. На рисунке ниже приведены различные возможные исходы острого вирусного гепатита. Острый гепатит В переходит в хроническую форму приблизительно у 5% пациентов, гепатит С — у 30% больных.

Формы с субклиническим безжелтушным течением заболевания чаще переходят в хронические, чем в острые классические, сопровождающиеся желтушностью. Гепатит В распространен повсеместно, однако в определенных географических районах он встречается чаще, чем в других.

Гепатит С наиболее распространен в Японии и странах Средиземноморья, равно как и в Египте, где к распространению инфекции привела программа по ликвидации шистосомоза с использованием нестерильных шприцев.

Основные гистологические формы хронического гепатита: хронический персистирующий гепатит (ХГТГ) и хронический агрессивный гепатит (ХАГ). Данные типы гепатитов различаются в основном гистологически, причем морфологические признаки соотносятся с прогнозом той или иной формы.

В настоящее время утверждена определенная классификация вирусных гепатитов.

Хронический персистирующий гепатит. Воспалительный инфильтрат ограничен портальным трактом.

Микроскопическая оценка тяжести хронических вирусных гепатитов

I. Активность в отношении повреждения долек
Гистологическая картина:
- степень 0 — нет воспаления или некроза;
- степень 1 — есть воспаление, отсутствует некроз;
- степень 2 — очаговый некроз и ацидофильные тельца;
- степень 3 — сильное очаговое повреждение клеток;
- степень 4 — повреждение с образованием мостовидного некроза.

II. Активность в отношении повреждения портального/перипортального тракта
Гистологическая картина:
- степень 0 — нет воспаления или некроза;
- степень 1 — портальное воспаление (хронический персистирующий гепатит);
- степень 2 — слабовыраженный мелкоочаговый некроз (мягкий хронический активный гепатит);
- степень 3 — средневыраженный мелкоочаговый некроз (хронический активный гепатит средней степени тяжести);
- степень 4 — сильно выраженный мелкоочаговый некроз (хронический активный гепатит сильной степени тяжести).

III. Фиброзирующая активность
Гистологическая картина:
- степень 1 — фиброз отсутствует;
- степень 2 — расширенные фиброзированные портальные тракты;
- степень 3 — фиброзные перегородки с незатронутой архитектоникой;
- степень 4 — мостовидные некрозы с нарушением архитектоники;
- степень 5 — возможный или определенный цирроз.

При хроническом персистирующем гепатите обнаруживают воспалительный инфильтрат, ограниченный портальным трактом и представленный мононуклеарами и плазматическими клетками. За пределы очага могут тянуться короткие фиброзные перегородки, но в общем печеночная долька остается интактной, за исключением небольших неспецифических воспалительных изменений.

При хроническом агрессивном гепатите изменения не ограничены только портальным трактом, при этом воспалительные изменения распространяются за пограничную пластинку в прилежащую паренхиму. Воспалительный процесс и деструкция гепатоцитов приводят к частичному некрозу или промежуточному гепатиту.

Гистологическая картина тяжелого хронического агрессивного гепатита, граничащего с циррозом:
видно фиброзное разделение нормальной архитектоники и изолирование узлов печени (а),
трехцветное окрашивание по Массону (х 20) и расширенные фиброзированные портальные тракты, изолирующие узлы печеночной паренхимы (б), окрашивание на ретикулин (х 50).

Впоследствии происходит образование мостиков с фиброзными перегородками, соединяющих находящиеся рядом портальные тракты и центральные вены. В конце концов данные изменения могут привести к циррозу.

Третий тип хронического гепатита — хронический дольковый гепатит, при котором гистологические изменения напоминают острый вирусный гепатит, что говорит о благоприятном прогнозе.

Биопсия печени: перихолангит у пациента с язвенным колитом. Желчный проток окружает выраженный воспалительный инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином.

До недавних пор хронический активный гепатит рассматривали как редкое осложнение воспалительного заболевания кишечника. При данном состоянии наблюдают всевозможные патологические изменения от перихолангита до хронического агрессивного гепатита и цирроза. Однако в настоящее время обнаружено, что вышеперечисленные проявления происходят вследствие первичного склерозирующего холангита, при котором поражаются одновременно внутри- и внепеченочные протоки.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма: первичный склерозирующий холангит у 40-летнего мужчины с язвенным колитом.
Заметна неровность общего желчного и левого внутрипеченочного протоков.

Видео лабораторная диагностика вирусных гепатитов

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

В статье представлены результаты обследования 66 пациентов с хроническим пародонтитом различной степени тяжести на фоне активного хронического вирусного гепатита С, в том числе при его исходе в цирроз печени (n=15). Дана характеристика основных показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в зависимости от степени тяжести пародонтита и активности хронической HCV-инфекции. Представлены данные о фазности развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС): от гиперкоагуляционной фазы при хроническом пародонтите средней степени тяжести у больных активным хроническим гепатитом C (ХГС) до выраженной гипокоагуляции — при хроническом пародонтите тяжелой степени на фоне цирроза печени в исходе ХГС.

Ключевые слова: хронический пародонтит, хронический вирусный гепатит, гемостаз, ДВС-синдром.

Yu.V. FAZYLOVA, N.V. GALEYEVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Condition of a hemostasis in patients with chronic periodontal disease and chronic virus hepatitis C

The article presents results of examination of 66 patients with chronic periodontal disease of varying severity with active chronic virus hepatitis C, including at its outcome to cirrhosis (n=15). The main indicators of vascular placelet and plasma links of hemostasis are characterized depending on the severity of periodontal disease and activity of chronic HCV infection. Data is given on the stages of disseminated intravascular coagulation (DIC syndrome): from a hyper coagulative phase at a chronic periodontal disease of moderate severity in patients with the active chronic hepatitis (HCV) to the expressed hypocoagulation — with heavy chronic periodontal disease with cirrhosis in HCV outcome.

Key words: chronic periodontal disease, chronic virus hepatitis, hemostasis, DIC-syndrome.

В структуре основных заболеваний органов и тканей полости рта воспалительные процессы в пародонте занимают одну из лидирующих позиций, вызывая значительные функциональные расстройства челюстно-лицевой области, обусловленные потерей зубов, согласно заключениям ВОЗ в 5 раз чаще, чем при осложненных формах кариеса 1. В патогенезе воспалительных пародонтопатий имеют значение как местные, так и общие причины, в том числе вызванные поражениями внутренних органов и систем, не исключением является патология печени и желчевыводящей системы 1.

Последние десятилетия ХХ и начало ХХI века ознаменовались резким ростом числа вирусных заболеваний печени, особенно парентеральных вирусных гепатитов, характеризующихся высокой хронизацией течения, развитием множества осложнений и смертностью, что определило медико-социальную важность проблемы вирусных гепатитов 5. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют от инфицированности в мире вирусом гепатита С (HCV) около 500 миллионов человек. В нашей стране заболеваемость хронической HCV-инфекцией достигла более 2 миллионов человек. В общей же структуре хронических вирусных гепатитов доля ХГС составляет 74,4% (2012 г.) [7]. Согласно данным Европейской ассоциации по изучению печени HCV является причиной 20% случаев острого и 70% случаев хронического вирусного гепатита, 40% — всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% — гепатоцеллюлярной карциномы, а в 30% — направлений пациента на трансплантацию печени 7.

По данным отечественных авторов [9, 10], при вирусных гепатитах, преимущественно при остром течении, и циррозах печени регистрируются различные фазы ДВС-синдрома. Однако на сегодняшний день не существует единого мнения о причинах и механизмах гемокоагуляционных нарушений при хронических вирусных гепатитах [11].

В стоматологических исследованиях последних лет изучалось состояние гемостаза, в том числе микроциркуляторного звена, у больных с пародонтопатиями — при переломах челюсти, гипертонической энцефалопатии, заболеваниях гастродуоденальной области 14. Исследованы патогенез нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена при быстропрогрессирующем течении пародонтита, механизм нарушений агрегации и адгезивной активности тромбоцитов и методы их патогенетической коррекции [16, 17]. Изучалась роль функциональной активности тромбоцитов и антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, их взаимосвязь с нарушениями в коагуляционном звене гемостаза, компонентами системы фибринолиза, значение реологических свойств крови как внутрисосудистого компонента системы микроциркуляции в патогенезе хронического пародонтита при сочетанном течении с заболеваниями ЖКТ [18].

Цель исследования — оценить состояние тканей пародонта и особенности гемостаза при ХВЗП у больных ХГС в динамике естественного течения заболевания с учетом активности инфекционного процесса.

По наблюдением находился 101 пациент с хроническим пародонтитом, которые были разделены на основную (n=66) группу — пациенты с хроническим пародонтитом (ХП) на фоне активного ХГС и контрольную (n=35) — пациенты с ХП, не инфицированные парентеральными вирусными гепатитами, из них 25 человек со среднетяжелым и 10 — с тяжелым течением воспалительного процесса в пародонте.

На основании ведущих клинических признаков с учетом эпиданамнеза (парентеральные вмешательства, в т.ч. употребление инъекционных наркотических средств, длительности инфицирования и т.д.); результатах верификации (ИФА: анти-HCVcor, NS3,4,5 IgM, IgG; ПЦР; РНК HCV (количественным методом)) с определением генотипа HCV; показателях функциональных проб печени (АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, щелочная фосфатаза, холестерин, общий билирубин и его фракции, общий белок и его фракции); морфологических данных по УЗИ, фиброскану (степень фиброза) диагностировалось вирусное поражение печени. По показаниям пациентам проводилась биопсия печени с определением ИГА и степени фиброза [4, 6].

В ходе исследования получены результаты, которые показали, что активная форма хронической HCV-инфекции сопровождается среднетяжелым и тяжелым течением хронического генерализованного пародонтита, а у больных циррозом печени в исходе ХГС — преимущественно тяжелым течением пародонтита. Динамика показателей гемостаза также отражала зависимость изменений от активности течения HCV-инфекции. Так, у 48 пациентов с хроническим пародонтитом средней тяжести на фоне активного ХГС независимо от вирусной нагрузки и генотипа отмечены нарушения гемостаза гиперкоагуляционной направленности с активацией показателей сосудисто-тромбоцитарного звена (рис. 1): повышение агрегации тромбоцитов на 25% (р<0,001) при сохранении их числа, увеличение уровня ТФ-4 — на 86,5% (р<0,001), а активности сосудистого фактора тромбопластинемии (5”-НА) — в 2,5 раза (р<0,001), снижение уровня концентрации плазменного ФН и антиагрегрционного индекса на 31,5% (р<0,001) и 21,0% (р<0,001) соответственно, при участии плазменных факторов: повышение уровня протромбина на 30,0% (р<0,001), фибриногена — на 80,0% (р<0,001), укорочение АПТВ на 31,0% (р<0,001), повышение уровня антитромбина-III как естественного антикоагулянта на 32,0% (р<0,001), значительное накопление растворимых комплексов фибрин-мономера в 5 раз и продуктов деградации фибриногена в 2 раза (р<0,001) на фоне сохранения общей фибринолитической активности крови (ОФАК) по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.

Рисунок 1.

Показатели гемостаза (с гиперкоагуляционной направленностью) у пациентов c хроническим пародонтитом средней тяжести на фоне активного ХГС: а) сосудисто-тромбоцитарное звено; б) прокоагулянтное и фибринолитическое звенья

У трех пациентов с активным гепатитом С (высокая репликативная активность, уровень АЛТ≥5N и степень фиброза 3 (F3 по METAVIR), стаж инфицирования более 5-7 лет) клиника хронического пародонтита средней тяжести сопровождалась выраженным геморрагическим синдромом в виде спонтанной кровоточивости десен и петехиальными кровоизлияниями на слизистой оболочке ротовой полости, а также гипокоагуляционной направленностью показателей системы гемостаза (рис. 2) в виде значительной тромбоцитопении (105±16х109/ л при норме 300х109/ л), угнетения Анти-Аг индекса на 25,2% (р<0,001), повышенной степени АгТр на 18,5% (р<0,001), повышения уровня показателя ”5,-Н” — в 2,5 раза, ТФ-4 — в 2 раза, выраженного потребления плазменного фибронектина — в 2 раза (р<0,001) на фоне повышения значения ПТИ — на 15,5% (р<0,001), ФГН — в 2 раза; АТ-3 — на 15,6% (р<0,001); выраженного увеличения содержания РКФМ в 8 раз, ПДФ — в 2,5 раза, сокращения АПТВ — на 56,1% (р<0,001) и угнетения ОФАК — на 16,4% (р<0,05).

Рисунок 2.

Характеристика переходной фазы гемостаза (от гипер- к гипокоагуляционной направленности) у пациентов c хроническим пародонтитом средней тяжести на фоне активного ХГС: а) сосудисто-тромбоцитарное звено; б) прокоагулянтное и фибринолитическое звенья

Рисунок 3.

Показатели гемостаза у пациентов с тяжелой формой хронического пародонтита на фоне декомпенсированного цирроза печени в исходе ХГС: а) сосудисто-тромбоцитарное звено; б) прокоагулянтное и фибринолитическое звенья

Таким образом, активное течение ХГС сопровождается хроническим пародонтитом среднетяжелой\тяжелой степени и нарушением всех звеньев гемостаза, преимущественно гиперкоагуляционной направленности с формированием синдрома ДВС и переходом части из них в гипокоагуляционную фазу, что клинически проявляется выраженными геморрагическими нарушениями в тканях пародонта и слизистой ротовой полости, а в клинике ХГС могут быть определены как один из предикторов исхода ХГС в цирроз печени.

Клиническая картина тяжелого пародонтита у пациентов с циррозом печени, как исходом ХГС, сопровождающегося гипокоагуляционной фазой синдрома ДВС, свидетельствует о необходимости лечения в первую очередь основного заболевания в комплексной терапии хронического пародонтита на фоне хронического вирусного гепатита С.

1. Пародонтология: национальное руководство / Под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 712 с.

2. Грудянов А.И. Заболевания пародонта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 336 с: ил.

3. Пародонтит / Под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 324 с.

4. Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С. Хронические вирусные гепатиты В, С и D: Руководство для врачей / Д.Ш. Еналеева, В.Х. Фазылов, А.С. Созинов. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 464 с.

7. Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В. и соавт. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2012. — № 3. — С. 4-9.

8. Фазылова Ю.В. Клинико-иммунологическая характеристика и терапевтическая коррекция хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных вирусным гепатитом В: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань: КГМУ, 2005. — 22 с.

10. Ягода А.В. Функциональная активность тромбоцитов при хронических вирусных заболеваниях печени / А.В. Ягода, П.В. Корой, И.В. Касторная // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2004. — № 2. — С. 29-34.

11. Татаринова Е.А. Состояние гемостаза при вирусном гепатите В / Е.А. Татаринова, В.Х. Фазылов // Казанский медицинский журнал. — 2005. — Т. 86, № 4. — С. 322-328.

12. Ерокина Н.Л. Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Волгоград: СГМУ, 2009. — 38 с.

13. Рогатина Т.В. Роль микроциркуляторного и коагуляционного звеньев системы гемостаза и реологических свойств крови в нарушении микроциркуляции у больных с переломами нижней челюсти и их воспалительных осложнениях: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов: СГМУ, 2005. — 24 с.

15. Микроциркуляторное звено системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области и его динамика при комбинированной КВЧ-терапии / В.Ф. Киричук, В.Ю. Широков, Н.Л. Ерокина, С.Г. Голосеев, Т.В. Говорунова // Пародонтология. — 2005. — № 1. — С. 21-25.

17. Китаева В.Н. Нарушения микроциркуляторного звена системы гемостаза у больных с агрессивными формами генерализованного пародонтита / В.Н. Китаева // Молодые ученые — здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. — Саратов, 2006. — С. 204-205.

18. Широков В.Ю. Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Саратов, 2009. — 32 с.

21. Загидуллина А.И. Патогенетическое значение процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и системы гемостаза, коррекция их нарушений методом озонотерапии при роже: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2005. — 24 с.

1. Parodontologiya: natsional’noe rukovodstvo, pod red. prof. L.A. Dmitrievoy [Periodontology: national leadership. Ed. prof. L.A. Dmitrieva]. Moscow: GEOTAR-Media, 2013. 712 p.

2. Grudyanov A.I. Zabolevaniya parodonta [Periodontal disease]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2009. 336 p: il.

3. Parodontit, pod red. prof. L.A. Dmitrievoy [Periodontitis. Ed. prof. L.A. Dmitrieva]. Moscow: MEDpress-inform, 2007. 324 p.

4. Enaleeva D.Sh., Fazylov V.Kh., Sozinov A.S. Khronicheskie virusnye gepatity V, S i D: Rukovodstvo dlya vrachey [Chronic viral hepatitis B, C and D: Manual for Physicians]. Moscow: MEDpress-inform, 2011. 464 p.

6. L’vov D.K., Shakhgil’dyan I.V., Deryabin P.G. Gepatit S (etiologiya, epidemiologiya, klinika, diagnostika, lechenie, profilaktika) [Hepatitis C (etiology, epidemiology, clinical features, diagnosis, treatment, prevention)]. Meditsinskaya virusologiya, rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: MIA, 2008. Pp. 483-490.

7. Pimenov N.N., Chulanov V.P., Komarova S.V. et al. Hepatitis C in Russia: epidemiological characteristics and ways to improve the diagnostic and surveillance. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni, 2012, no. 3, pp. 4-9 (in Russ.).

8. Fazylova Yu.V. Kliniko-immunologicheskaya kharakteristika i terapevticheskaya korrektsiya khronicheskikh vospalitel’nykh zabolevaniy parodonta u bol’nykh virusnym gepatitom V: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and immunological characteristics and therapeutic correction of chronic inflammatory periodontal disease in patients with hepatitis B. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Kazan: KGMU, 2005. 22 p.

9. Silivonchik N.N. Tsirroz pecheni. 2-e izd., ispr. i dop. [Cirrhosis of the liver. 2nd ed., Rev. and ext]. Minsk: UP “Tekhnoprint”, 2001. 224 p.

10. Yagoda A.V., Koroy P.V., Kastornaya I.V. Functional activity of platelets in chronic viral liver disease. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2004, no. 2, pp. 29-34 (in Russ.).

11. Tatarinova E.A., Fazylov V.Kh. State of hemostasis in viral hepatitis B. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2005, vol. 86, no. 4, pp. 322-328 (in Russ.).

12. Erokina N.L. Sovremennye metody obsledovaniya i obosnovanie patogeneticheskogo lecheniya vospalitel’nykh zabolevaniy parodonta u bol’nykh s perelomami nizhney chelyusti: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Modern methods of examination and study of pathogenetic treatment of inflammatory periodontal diseases in patients with mandibular fractures. Synopsis of dis. Dr med. sci]. Volgograd: SGMU, 2009. 38 p.

13. Rogatina T.V. Rol’ mikrotsirkulyatornogo i koagulyatsionnogo zven’ev sistemy gemostaza i reologicheskikh svoystv krovi v narushenii mikrotsirkulyatsii u bol’nykh s perelomami nizhney chelyusti i ikh vospalitel’nykh oslozhneniyakh: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Role of microcirculation and coagulation hemostatic links and rheological properties of blood in violation of microcirculation in patients with mandibular fractures and inflammatory complications. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Saratov: SGMU, 2005. 24 p.

15. Kirichuk V.F., Shirokov V.Yu., Erokina N.L. et al. Microcirculatory hemostasis in patients with chronic generalized periodontitis in conjunction with gastroduodenal diseases area and its dynamics in combination EHF-therapy Parodontologiya, 2005, no. 1, pp. 21-25 (in Russ.).

16. Ponukalina E.V., Bulkina N.V., Karpenko I.V. Rol’ aktivatsii protsessov lipoperoksidatsii v patogeneze rasstroystv sosudisto-trombotsitarnogo mekhanizma gemostaza pri bystroprogressiruyushchem parodontite [The role of activation of lipid peroxidation in the pathogenesis of disorders of vascular-platelet hemostasis mechanism quickly progressing periodontitis]. Aktivatsiya lipoperoksidatsii kak vedushchiy patogeneticheskiy faktor razvitiya tipovykh patologicheskikh protsessov i zabolevaniy razlichnoy etiologii. Moscow: Akademiya estestvoznaniya, 2012. 365 p.

17. Kitaeva V.N. Narusheniya mikrotsirkulyatornogo zvena sistemy gemostaza u bol’nykh s agressivnymi formami generalizovannogo parodontita [Violations of microcirculatory hemostasis in patients with aggressive forms of generalized periodontitis]. Molodye uchenye – zdravookhraneniyu regiona: Materialy 67-y nauchno-prakticheskoy konferentsii studentov i molodykh spetsialistov SGMU. Saratov, 2006. Pp. 204-205.

18. Shirokov V.Yu. Znachenie narusheniy vnutrisosudistogo komponenta mikrotsirkulyatsii v patogeneze khronicheskogo generalizovannogo parodontita u bol’nykh s patologiey zheludochno-kishechnogo trakta i v dinamike lecheniya: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [The value of intravascular component of microcirculation disorders in the pathogenesis of chronic generalized periodontitis in patients with pathology of the gastrointestinal tract and in the dynamics of treatment. Synopsis of dis. Dr med. sci]. Saratov, 2009. 32 p.

19. Lychev V.G. Diagnostika i lechenie disseminirovannogo vnutrisosudistogo svertyvaniya krovi. 2-e izd., pererab. i dop. [Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. 2nd ed., Rev. and ext.]. Nizhnii Novgorod: Izdatel’stvo NGMA, 1998. 191 p.: ill.

21. Zagidullina A.I. Patogeneticheskoe znachenie protsessov perekisnogo okisleniya lipidov, antioksidantnoy zashchity i sistemy gemostaza, korrektsiya ikh narusheniy metodom ozonoterapii pri rozhe: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Pathogenetic significance of lipid peroxidation, antioxidant protection and the hemostatic system, correction of violations by ozone therapy in the face. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Saint-Petersburg, 2005. 24 p.

Читайте также: