Непрямые антикоагулянты при вирусной инфекции

Обновлено: 24.04.2024

Антикоагулянты непрямого действия — средства, действующие на процесс свертывания крови, конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, тормозят активирование в организме и прекращают синтез К–витаминзависимых плазменных факторов гемостаза.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы "Медицина будущего" Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

К антикоагулянтам непрямого действия относятся синтетические вещества, производные 4–оксикумарина: Аценокумарол (Синкумар), Варфарин (Варфарекс) и производное индандиона Фениндион (Фенилин).

Данные препараты, в отличие от гепарина, не оказывают влияния на факторы свертывания непосредственно в крови и не воздействуют на сам кровяной сгусток. В лабораторных условиях при смешивании антикоагулянтов непрямого действия с кровью не происходит свертывания крови. Антикоагулянты непрямого действия оказывают влияние на свертывающую систему через ряд биохимических реакций, в результате которых развивается состояние, аналогичное гиповитаминозу К.

Препараты являются стереоструктурными аналогами жирорастворимого витамина К и поэтому их еще называют антагонистами витамина К. При пероральном применении препаратов снижается активность плазменных факторов свертывания крови, тромбин образуется медленнее, а значит медленнее формируется тромб. Они эффективны лишь при непосредственном их введении в организм, т.к. ингибируют в печени синтез белков плазмы крови, зависимых от витамина К – фактора II (протромбина), фактора VII (проконвертина), IX (фактора Кристмаса) и Х (фактора Стюарта).

Все эти факторы прокоагулянтного пути содержат остатки γ–карбоксиглутаминовой кислоты и образуются в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Витамин К необходим для образования функционально полноценных факторов, т.к. выполняет роль кофермента в реакции γ–глутамил–карбоксилирования нескольких остатков глутаминовой кислоты. Ко–ферментную активность проявляет восстановленная форма витамина К–дигидрохинон. В процессе реакции карбоксилирования витамин К–дигидрохинон окисляется с образованием неактивного витамин К–2,3 эпоксида. Антикоагулянты непрямого действия препятствуют восстановлению витамин К–2,3 эпоксида в активный витамин К–дигидрохинон. Остатки γ-карбоксиглутаминовой кислоты в активированных факторах (IIа, VIIа, IXа, Ха) обеспечивают их взаимодействие непосредственно с ионами кальция и с отрицательно заряженными фосфолипидами клеточных мембран.

В отсутствие ионов Ca 2+ кровь не свертывается. В печени непрямые антикоагулянты ингибируют тиолзависимые ферменты витамин К — НАД • Н–зависимые эпоксидредуктазуи хинонредуктазу, блокируют восстановительный этап, в результате чего образуются частично карбоксилированные функционально неактивные белки, которые попадают в кровь. Возникает торможение свертывания крови и предупреждается тромбообразование.

При применении антикоагулянтов непрямого действия в крови снижается концентрация факторов свертывания не сразу, а постепенно, одновременно понижается скорость коагуляции. Начало их действия характеризуется латентным периодом, поэтому быстрота возникновения эффекта, сила действия, степень кумуляции (накопления в организме) и продолжительность эффекта у данных препаратов варьирует. Начало действия Варфарина наступает через > 12 ч, пик эффекта — на 3–й день и продолжительность действия — от 36 до 120 ч.

У Аценокумарола антикоагулянтный эффект развивается через 24–48 ч после приема препарата, и этот эффект сохраняется 3 суток. Начало действие Фининдиона — через 8–10 ч, пик действия — 24–48 ч и продолжительность — 4 дня. Препараты обладают наиболее стабильным эффектом. Такое медленное развитие эффекта объясняется тем, что при введении они накапливаются в организме и в крови еще какое–то время циркулируют полноценные факторы свертывания.

Препараты антикоагулянтов непрямого действия обладают способностью к кумуляции как материальной, так и функциональной, что требует правильного дозирования и точного поддержания развившегося эффекта. Лечение проводят под обязательным контролем уровня протромбина в плазме крови. Методом контроля является определение протромбинового времени — показателя, величина которого зависит от содержания в крови протромбина и факторов IX и X. В период лечения необходимо осторожно достигать удлинения протромбинового времени в 2–3 раза и удерживать его в течение всего курса терапии. При применении антикоагулянтов непрямого действия от 1 до 6 лет снижается риск смертности от инфаркта миокарда и частоты развития повторного нефатального инфаркта на 20%, а при лечении варфарином снижается суммарная частота риска повторных инфарктов, инсульта и общей смертности на 50%.

Антикоагулянты непрямого действия применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий (тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий, инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца) в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде.

Антикоагулянты непрямого действия применяются исключительно внутрь (перорально), внутримышечно, внутривенно или подкожно их использовать нельзя. Выпускаются в таблетках: Аценокумарол (Синкумар) 2 мг и 4 мг; Варфарин (Варфарекс) 2,5 мг, 3 мг и 5 мг; Фениндион (Фенилин) 30 мг. Препараты хорошо и почти полностью всасываются (90%), биодоступность достигает 93–98%, подвергаются биотрансформации в печени и выводятся с мочой. Во время терапии данными препаратами необходимо строго соблюдать диету, исключив из рациона продукты, богатые витамином К: листовые овощи, цветную капусту, шпинат, томаты, кукурузное масло, говяжью печень, яйца и др.

Обратить внимание! Перечисленные препараты противопоказаны при серьезных заболеваниях печени и почек, при тяжелой артериальной гипертензии. Прекращать терапию антикоагулянтами непрямого действия следует не сразу, а постепенно — медленно, уменьшая дозу и увеличивая время между приемами препарата (до 1 раза в день или даже через день). Резкая отмена лекарственного средства может повлечь за собой внезапное компенсаторное повышение в крови уровня протромбина, что может вызвать тромбоз.

Наиболее частыми осложнениями при применении препаратов — антикоагулянтов непрямого действия являются кровотечения. Для остановки кровотечений, вызванных антикоагулянтами непрямого действия, следует вводить водорастворимый препарат витамина K₁ (Викасол) или концентрат протромбинового комплекса (содержит II, VII, IX, X фактор). К другим побочным эффектам антикоагулянтов непрямого действия относятся аллергические реакции, диарея, дисфункция печени, некроз кожи.

Препараты антикоагулянтов непрямого действия проникают через плаценту и могут оказывать тератогенное действие, поэтому они противопоказаны при беременности и далее во время кормления грудью.

Фениндион, помимо перечисленных побочных эффектов, может вызвать угнетение кроветворения. На фоне лечения препаратом возможно окрашивание кожи и изменение цвета мочи. В случае появления этих симптомов следует заменить другим препаратом. Возможна повышенная чувствительность организма больного к Аценокумаролу. В случае появления аллергических реакций его необходимо отменить.

Не следует назначать одновременно с антикоагулянтами многие лекарственные средства. При одновременном применении Варфарина с ацетилсалициловой кислотой (Кардиоаспирин, ТромбоАСС) или другими антиагрегантами усиливается риск возникновения кровотечений, поскольку они способствуют повышению концентрации свободного антикоагулянта в крови. Антикоагулянтный эффект усиливают при одновременном применении препарата с НПВС, симвастатином, амиодароном, хинидином, метронидазолом, цефалоспоринами, салицилатами, сульфасалазином. Ослабляют эффект холестирамин (ухудшение адсорбции), витамин К, слабительные препараты, парацетамол в большой дозе, гризеофульвин и индукторы печеночных ферментов (барбитураты, рифампицин). Антагонистическое действие в отношении антикоагулянтного эффекта возникает у больных, хронически злоупотребляющих алкоголем и никотином.

Важно! Антикоагулянты прямого и непрямого действия — это очень серьезные препараты, которые при непрофессиональном приеме могут вызвать серьезнейшие и даже опасные для жизни осложнения.

Данная информация про все антикоагулянтные препараты предоставлена специалистам — провизорам и фармацевтам — лишь с целью ознакомления и категорически запрещает их рекомендовать покупателям! Определить, необходимы ли они пациенту, а также подобрать эффективную и безопасную дозировку этих препаратов может только врач–кардиолог!

Тромбоз является одним из наиболее опасных осложнений COVID-19 не только на пике заболевания, но и в отдаленном периоде. За время пандемии вопросы медицинской профилактики тромботических осложнений неоднократно пересматривались, уточнялись и дополнялись, но единственно правильного решения пока так и нет.

Совместно с детским гематологом, врачом инфекционного онкогематологического отделения № 2 нашего центра Натальей Воронко мы проанализировали данные 34 детей в возрасте от 2 до 18 лет (медиана 7 лет), находившихся на лечении по поводу гемобластозов c октября 2020 по ноябрь 2021 года с подтвержденным COVID-19.

Поэтому были проведены дополнительные исследования. У всех пациентов независимо от степени тяжести инфекции был выявлен преимущественный рост активности и содержания фактора Виллебранда (ФВ) на фоне повышения активности восьмого фактора свертывания крови (FVIII). Эти три показателя отражали степень повреждения сосудистой стенки и риск тромботических осложнений с учетом клинической ситуации.

Мы проследили изменения свертывания крови в динамике, а именно в период дебюта COVID-19, затем через 30, 60, 90 и 180 дней после перенесенной инфекции. Оказалось, что даже после 180 дней у пациентов остается увеличение ФВ и его активности выше возрастных норм. А это, как известно, указывает на продолжающиеся патологические процессы в сосудистой стенке и тромбогенные риски в отдаленном периоде.

Почему именно фактор Виллебранда играет такую значимую роль при тромбогенных рисках у пациентов с COVID-19?

ФВ является основным белком-носителем для коагуляционного фактора VIII, активация которого запускает каскадную реакцию свертывания крови. Кроме того, ФВ способствует связыванию тромбоцитов друг с другом и с сосудистой стенкой. Синтезируется и хранится ФВ преимущественно в эндотелиальных клетках сосудистой стенки. Концентрацию циркулирующего в плазме ФВ контролирует фермент металлопротеиназа ADAMTS-13 — цинксодержащая протеиназа, расщепляющая молекулу ФВ.

Как известно, вирус SARS-CoV-2 поражает сосудистую стенку, организм на это отвечает высвобождением в системный кровоток ФВ и FVIII. При отсутствии контроля со стороны естественных антикоагулянтов за функциональным состоянием ФВ и FVIII в зоне повреждения сосудистой стенки происходит образование тромбоцитарных агрегатов с последующим формированием фибринового тромба. В норме активация свертывания крови направлена на то, чтобы ограничить зону повреждения или очаг воспаления, а также остановить кровотечение. Это нормальная защитная реакция организма.

Как часто встречаются тромбозы при COVID-19?

Приведу данные из зарубежных публикаций.

Это связано с наличием факторов риска, к которым исследователи относят возраст старше 55 лет, сопутствующие системные заболевания легких, почек, печени, онкологические заболевания, атеросклероз, сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма, прием оральных контрацептивов, перенесенные ранее эпизоды тромбозов, избыточную массу тела (ИМТ > 30), сахарный диабет, генетически детерминированную тромбофилию. Особо в качестве факторов риска тромботических осложнений следует отметить курение и гиподинамию.

Тромботические осложнения при COVID-19 чаще затрагивают крупные венозные сосуды, такие как подвздошная, нижняя полая, подключичная вены, особенно в месте постановки центрального венозного катетера. Тромбоз легочной артерии не является исключением. Бывают случаи развития артериальных тромбозов, в том числе и у детей. Уточню, сотрудники РНПЦ ДОГИ работают с детьми не только с онкологическими заболеваниями.

В наш центр направляют из других стационаров республики образцы крови детей с тромбозами, осложнившими лечение пациентов различного профиля, в том числе госпитализированных в неврологические отделения с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Нарушение артериального кровотока на фоне постинфекционной артериопатии (вирус простого герпеса, ветряной оспы, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус) сопровождается повышением содержания и активности ФВ, активности FVIII, то есть связано с нарушением свертывания крови постинфекционной природы.

Разумеется, возможны другие причины ишемического инсульта у детей, например, анатомические особенности сосудов. Но все-таки в большинстве случаев при сборе анамнеза в разговоре с родителями удается выяснить, что примерно за 2–4 месяца до дебюта нарушения мозгового кровообращения ребенок перенес острую вирусную инфекцию, такую как банальная ветряная оспа, вирусная инфекция неуточненной природы, а с недавних пор — коронавирусная инфекция.

Наличие факторов тромбогенного риска определяет ту группу пациентов, которым необходима противотромботическая профилактика в стационаре и на амбулаторном этапе. С этой целью применяют лексредства из группы антикоагулянтов и антиагрегантов.

Как определить, кому нужны антикоагулянты, а кому антиагреганты?

Во-первых, некоторым пациентам вообще не нужны ни антиагреганты, ни тем более антикоагулянты. Профилактику тромбозов при COVID-19 имеет смысл проводить дифференцированно.

Пациентам с бессимптомными и легкими формами инфекции COVID-19 без сопутствующей патологии не требуется назначение лекарственных средств с целью медицинской профилактики тромбозов.

Если же тромбогенные риски повышены (например, возраст старше 55 лет), то при легком течении COVID-19 на амбулаторном этапе вполне достаточно антиагрегантов — лекарственных средств, препятствующих склеиванию и агрегации тромбоцитов.

При среднетяжелой форме заболевания взрослым пациентам с температурой выше 38,5 °С, кашлем, выраженной слабостью, лихорадочно-интоксикационным синдромом целесообразно назначение лексредств, содержащих ацетилсалициловую кислоту (АСК) 75 мг 1 раз в день при отсутствии противопоказаний (бронхиальная астма, астматический бронхит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эзофагит, геморрагический синдром в анамнезе).

Антикоагулянты (лекарственные средства, тормозящие свертывание и препятствующие образованию внутрисосудистых тромбов) назначают в основном пациентам с серьезной сопутствующей патологией (сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, аневризма коронарных артерий, дыхательная недостаточность, вызванная вирус-ассоциированной пневмонией, почечная недостаточность, избыточная масса тела, сахарный диабет и др.), у которых COVID-19 протекает в тяжелой форме, требующей госпитализации в стационар.

При проведении профилактики тромбозов на госпитальном этапе оправдано применение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов. Для взрослых перечень лекарственных средств может быть расширен за счет дополнительного применения прямого ингибитора активированного фактора X (ривароксабан).

Хочу акцентировать внимание, что факторы риска тромбозов увеличиваются при гиподинамии. Подвижность пациентов с дыхательной недостаточностью, которые нуждаются в респираторной поддержке, значительно ограничена.

Вынужденная гиподинамия повышает риск тромбозов, поэтому в таких случаях требуется назначение низкомолекулярных гепаринов.

Каковы особенности проведения профилактики тромбозов в постковидном периоде на амбулаторном этапе?

Это весьма сложный вопрос, который исследователи интерпретируют по-разному.

Могу высказать свое личное мнение: пациентам, перенесшим COVID-19 в бессимптомной или легкой форме, профилактика тромбоза на амбулаторном этапе не показана, если нет факторов риска, обусловленных врожденной тромбофилией или антифосфолипидным синдромом.

Пациентам, перенесшим COVID-19 в среднетяжелой форме, на амбулаторном этапе для профилактики тромбозов достаточно использовать производные ацетилсалициловой кислоты: аспикард, кардиомагнил, аспирин-кардио, аспирин С.

Для пациентов с ИБС при возникновении приступа болей в области сердца препаратом выбора следует признать доступную каждому ацетилсалициловую кислоту белорусского производства. Важное уточнение: таблетку (вернее 1/4 часть таблетки, 125 мг) нужно разжевать, дождавшись всасывания со слизистой оболочки полости рта, не запивая водой. При таком способе сводится к минимуму воздействие кислоты на слизистую желудка. Результат наступает в течение 15–20 минут: за счет торможения процесса образования тромбоцитарных агрегатов усиливается эффект сублингвального приема нитроглицерина, происходит восстановление коронарного кровотока и наступает купирование приступа стенокардии.

Принимать АСК можно в любое время, когда удобно, независимо от приема пищи, лучше всего — вечером. Конечно, следует помнить о противопоказаниях к этому препарату. АСК не рекомендована пациентам с бронхиальной астмой, астматическими бронхитами, язвой желудка, врожденными нарушениями свертываемости крови и функции тромбоцитов, кровотечениями в анамнезе в предшествующий месяц до перенесенной коронавирусной инфекции. Пациентам, для которых не рекомендована АСК, следует делать выбор в пользу лекарственного средства клопидогрел 75 мг 1 раз в день.

Для пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию в тяжелой форме, после перевода из стационара на амбулаторный этап лечения могут быть назначены профилактические дозы прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в день на протяжении 1–1,5 месяца или апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки). Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 зависит от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления его двигательной активности.

В течение какого времени следует принимать АСК с профилактической целью?

Дать компетентный ответ на такой вопрос можно только проанализировав большой объем клинических наблюдений. К сожалению, научных работ с объективным анализом тромботических осложнений в зависимости от проводимого лечения и профилактики в отечественных публикациях нет, как и в зарубежных.

Но какие-то попытки анализа есть? Все же пандемия продолжается уже третий год…

В зарубежных публикациях приведены сведения о том, что пациенты получали противотромботические лексредства в течение 2 месяцев после выписки из стационара, и это позволило снизить процент тромбозов. Делается вывод о том, что если человек проходил лечение в стационаре (а это значит, что болезнь протекала в средней или тяжелой форме), то после выписки на амбулаторном этапе нужно проводить профилактику тромбозов до 2 месяцев.

Однако серьезных рандомизированных исследований о том, как долго сохраняются изменения в сосудистой стенке после перенесенной коронавирусной инфекции и, соответственно, как долго нужна профилактика тромбозов, пока еще не было. Как я уже говорил, обнаруженные нами изменения со стороны свертывания крови у детей с гемобластозами после перенесенного COVID-19 сохранялись в течение полугода. Дети не получали антикоагулянтов или антиагрегантов, при этом тромбозов выявлено не было.

На чем бы вы хотели акцентировать внимание практикующих врачей?

На необходимости коррекции дозы антикоагулянтов с учетом выраженности тромбоцитопении.

Тромбоцитопения требует коррекции дозы антикоагулянта в сторону снижения, иначе пациент будет иметь частые носовые кровотечения, а у женщин до 45 лет обильные кровотечения при месячных создадут дополнительные проблемы. Эту особенность обязательно нужно учитывать и грамотно интерпретировать.

Определение содержания тромбоцитов входит в рутинный общий анализ крови. Пациентам отделения реанимации исследование выполняют 2 раза в неделю или чаще с учетом ситуации, в других отделениях — 1 раз в неделю, на амбулаторном этапе по мере необходимости. Если врач видит снижение тромбоцитов менее 100ґ109/л, то это повод для уменьшения дозы антикоагулянта.

Следует ли пациентам, принимающим противотромботические препараты в постковидный период, выполнять анализ на определение содержания и активности фактора Виллебранда?

Анализ на определение содержания фактора Виллебранда и его активности — не рутинный. Он может быть выполнен в учреждениях 4-го уровня, которые оснащены необходимым лабораторным оборудованием для данного исследования, к слову, весьма дорогостоящего. Определение содержания и активности ФВ позволило уточнить механизм нарушений свертывания крови и теоретически обосновать целесообразность применения антикоагулянтов и антиагрегантов для предупреждения тромбозов. Необходимости расширения объема лабораторных исследований за счет дополнительного определения содержания и активности ФВ на амбулаторном и стационарном этапах лечения нет.

Повышение содержания и активности ФВ — это общая закономерность при COVID-19, ответ организма на воспаление и повреждение сосудистой стенки.

Для практического врача бо́льшее значение имеет:

определение хронометрических показателей свертывания крови: протромбиновое время, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время;

подсчет тромбоцитов периферической крови.

Перечисленные показатели четко показывают достижение терапевтического эффекта антитромботического лексредства и риск кровотечения.

Лабораторное определение перечисленных показателей доступно в стационаре и на амбулаторном этапе, его выполняют в любой поликлинике.

Жизнь диктует необходимость планирования и выполнения отдельного научного проекта для уточнения характера нарушений свертывания крови, выбора и продолжительности профилактического применения противотромботических лексредств как у взрослых, так и у детей, перенесших COVID-19.

Почему именно фактор Виллебранда играет такую значимую роль при тромбогенных рисках у пациентов с COVID-19?

Как часто встречаются тромбозы при COVID-19?

Приведу данные из зарубежных публикаций.

Как определить, кому нужны антикоагулянты, а кому антиагреганты?

Каковы особенности проведения профилактики тромбозов в постковидном периоде на амбулаторном этапе?

Это весьма сложный вопрос, который исследователи интерпретируют по-разному.

В течение какого времени следует принимать АСК с профилактической целью?

Но какие-то попытки анализа есть? Все же пандемия продолжается уже третий год…

На чем бы вы хотели акцентировать внимание практикующих врачей?

На необходимости коррекции дозы антикоагулянтов с учетом выраженности тромбоцитопении.

Для практического врача бо́льшее значение имеет:

определение хронометрических показателей свертывания крови: протромбиновое время, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время;

подсчет тромбоцитов периферической крови.

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

антикоагулянты прямого действия (препараты назначаются в виде инъекций), угнетающие активность тромбина — прямые антикоагулянты;
антикоагулянты непрямого действия, или оральные антикоагулянты (назначаются в виде таблеток), нарушающие образование протромбина в печени. Их также называют антагонистами витамина К, или непрямыми антикоагулянтами.

Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Продукты	Содержание витамина К
Зеленый чай, листья	964
Салат-латук, зеленые листья	850
Мангольд, листья сырые	830
Капусты лист	817
Кочанная капуста, сырая	487
Брюссельская капуста	434
Шпинат, листья сырые	383
Шпинат, листья свежие/замороженные, сваренные	360
Черный чай, листья	42
Брюссельская капуста, свежая, замороженная	289
Цикорий сырой	231
Салат краснолистный	210
Брокколи сырая	205
Соевое масло	193
Брокколи свежая/замороженная, сваренная	192
Зеленый лук	190
Фасоль	140
Салат Айсберг	123

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

монокумарины – варфарин, маркумар, синкумар;
дикумарины – дикумарин, тромексан;
индандионы – фенилин, дипаксин, омефин.

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

1. Koertke H. et al INR Self-Management Following Mechanical Heart Valve Replacement Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 2001; 9, 41-45.

Примерно 75% осложнений после операций по протезированию клапана связано с кровотечением и тромбоэмболией, которые могут возникнуть в течение первого года после операции 1 .

У пациентов с механическим протезом митрального клапана массивная тромбоэмболия происходит с частотой 4-12 % в год. У больных с механическим протезом в аортальной позиции этот показатель выше 2 .

2. Herijgers, P. et al Improving the quality of anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves: what are we waiting for? European Heart Journal 2007 28, 2424-2426.

Варфарин помогает снизить эти показатели примерно до 1 % и продолжает оставаться наиболее эффективным препаратом для большинства пациентов 3 .

3. Butchart E. G. Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines Heart, 2009; 95: 430-436.

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

ацетилсалициловая кислота (аспирин), если риск инсульта невысок;
варфарин, который рекомендуется при более высоком риске инсульта.

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Оба препарата принимаются в виде таблеток, однако при приеме варфарина необходим более тщательный контроль коагуляции крови. Поэтому сегодня типичным решением ежедневной профилактики тромбоза является длительное применение низких доз аспирина для разжижения крови (Аспирин Кардио). Но результаты исследований свидетельствуют о том, что для уменьшения риска инсульта варфарин более эффективен 4 .

4. Hart R. G. et al. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007; 146 (12): 857-867.

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

В целях профилактики врачи назначают препараты, разжижающие кровь при коронавирусе. Такие лекарственные средства называются антикоагулянтами. Их задача: угнетать активность системы свертывания крови, предотвращая образование тромбов. Антикоагулянты — это лекарственные средства, направленные на подавление возросшей активности системы свертывания крови. Препараты могут действовать несколькими способами, но все они направлены на торможение процессов синтеза фибрина.

Тромбоз при коронавирусе

У большинства из зараженных коронавирусом болезнь протекает легко. Но есть люди, у которых на фоне инфекционного процесса развиваются опасные для жизни состояния, среди которых тромбоз мелких и крупных кровеносных сосудов. Чтобы избежать осложнений врачи назначают препараты, разжижающие кровь при коронавирусе. В список антикоагулянтов входят таблетированные и инъекционные средства.

Тромбы формируются из белка фибрина и эритроцитов. Сгустки прикрепляются к стенкам травмированных или поврежденных воспалительным процессом сосудов. Постепенно тромб становится больше, уплотняется. Часто крупные тромбы полностью перекрывают просвет сосуда и препятствуют кровотоку. Такое состояние особенно опасно, если сгусток находится в сосудах легких. Заподозрить наличие тромба можно, если у больного появились характерные симптомы:

приступ сильного кашля, часто с кровью;
пульсация, судороги, резкая боль в конечностях;
внезапная сильная боль в груди;
одышка без физической нагрузки;
потемнение и припухлость участка кожи вблизи сгустка.

Чтобы определить склонность к тромбообразованию и определить, какие антикоагулянты назначить при коронавирусе, пациенту делают анализ крови. Особое внимание обращают на время свертываемости, скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов. Если эти показатели повышены, высок риск быстрого появления тромба. В такой ситуации пациенту назначают антикоагулянты. Показания к применению эффективных антикоагулянтов при коронавирусе для профилактики тромбоза такие:

нарушения в системе свертывания крови;
тяжелое течение коронавирусной болезни, при котором человек очень мало или совсем не двигается;
показатели анализа крови, указывающие на необходимость ввести в схему лечения кроверазжижающие препараты.

Антикоагулянты назначают профилактики тромбообразования (исключительно по назначению врача) у людей с кардиологическими патологиями.

Для чего назначаются кроворазжижающие средства?

Одна из самых неприятных особенностей нового вида инфекции (вирусом SARS-CoV-2) — образование сгустков крови. Тромб в голову — инсульт. В сердце — инфаркт. В легкие — легочная эмболия. В конечности — ампутация. Как отмечают медики, образование тромбов при коронавирусе стало обычным осложнением. Это подтверждают и анализы. Так, D-димер, показывающий склонность организма к образованию тромбов, у здорового человека составляет 1-2 нанограмма на миллилитр крови. Максимум 500. А у ковидных больных достигает 1-7 тыс.

Среди причин возникновения тромбоза медики называют:

высокую температуру — уменьшается количество жидкости в организме, кровь густеет. Поэтому не нужно игнорировать рекомендации пить ежедневно не менее 2 л воды взрослым и около 2 л детям;
повреждаются микрососуды в альвеолах, в результате чего частицы внутренних стенок сосудов попадают в кровоток, способствуя образованию тромбов;
повышается концентрация белковых ферментов, отвечающих за утилизацию ослабших В-лимфоцитов и погибших вирусов (мертвых клеток);
поражение вирусом плоских клеток внутри полости сосудов (эндотелий), которые отвечают за уровень тромбина.

Сопутствующие факторы:

лишний вес;
сахарный диабет;
склонность к тромбозу, переданная по наследству;
тяжелое течение болезни — больной или мало двигается, или совсем не двигается, например, при подключении к ИВЛ.

Поэтому в инструкции (протоколы) по лечению коронавируса Минздравом РФ внесен список препаратов антикоагулянтов, которые назначаются инфицированным больным в обязательном порядке.

Основные разновидности антикоагулянтов

В случае подтвержденного коронавируса можно применять различные лекарственные средства из группы антикоагулянтов. Терапевтическое воздействие у них сходное, при этом основная их цель — торможение тромбообразования. Фактически речь идет о приостановке усиленной выработки нитей фибрина. Это особый компонент, выступающий основным формирующим компонентом при образовании кровяных сгустков.

Образуемые в кровотоке тромбы несут серьезную опасность для жизни человека. Они способны закупоривать капилляры и сосуды, увеличивая риск инфаркта и инсульта. Выделяют следующие типы антикоагулянтных веществ:

Имеющие прямое действие. Такие лекарственные препараты действуют непосредственно в системном кровотоке. Они способны менять показатели свертываемости крови. В аптеках такие средства присутствуют в форме таблеток и готовых растворов для инъекций. Классические представители этой группы — это препараты Гепарина, Эликвис, Неодикумарин.
Отличающиеся непрямым действием. Они способны блокировать витамин K. Их используют при коронавирусе в исключительных случаях, так как для них характерно более медленное действие. В большинстве случаев медиками применяется Варфарин как один из представителей этой группы. Именно он характеризуется наиболее стабильным воздействием на антикоагуляционную систему.

Делая выбор, чем разжижать кровь при коронавирусе, медики ориентируются на перечень проверенных лекарств. Подбор антикоагулянта должен осуществляться только врачом, так как это серьезное лекарство, не терпящее бесконтрольного приема. Такой препарат способен мягко или значительно разжижать кровь, в зависимости от дозировки. Иногда у пациентов могут наблюдаться и побочные явления. Вот почему без консультации специалиста их прием не считается возможным.

Кроворазжижающие таблетки при коронавирусе: список

Это группа лекарственных средств, тормозящих биологическую активность факторов свертывающей системы крови (препараты прямого действия) или выработку этих факторов в печени (препараты непрямого действия). Попросту говоря, эти лекарства тормозят образование фибрина - вещества, принимающего участие в формировании тромбов. То есть используются для разжижения крови, снижая уровень ее вязкости и препятствуя тромбообразованию. Примеры антикоагулянтов прямого действия:

гепарин;
эноксапарин (Клексан);
фраксипарин (Надропарин);
Сулодексид;
Гирудин;
Ксарелто;
Иногатран и др.

Непрямого действия:

Синкумар;
Нитрофарин;
Дкумарин;
Варфарин;
Неодикумарин;
Промексан и др.

Пациентам с коронавирусной инфекцией в острой форме назначают антикоагулянты прямого действия, поскольку результат должен быть незамедлительным. Специалисты рекомендуют принимать низкомолекулярный гепарин. Лекарства в виде таблеток относят к новому поколению кроворазжижающих средств, их назначают при легких формах вирусной инфекции, когда этого требует наличие сопутствующих заболеваний. В любом случае подбирает препарата и схему приема лечащий врач.

Лучшие лекарства для разжижения крови

Пациенты с диагностированным сгущением крови принимают назначенные лекарства, эффективность которых не способствует возникновению побочных действий. Аспирин и аспириносодержащие средства в регулярном дозированном приеме снижают риски образования тромбов. Но при коронавирусе нежелательны нестероиды, поэтому они не присутствуют в списке рекомендованных при Ковид. Хронически больным пациентам приходится в профилактических целях принимать другие лекарства, обходясь без Аспирина. Развитие ДВС-синдрома при Ковид-19 теперь предусмотрено в рекомендациях по лечению от ВОЗ и Роспотребнадзора. Прием кроворазжижающих препаратов назначают в обязательном порядке. Основные показания к приему:

профилактика тромбоза и тромбоэмболии;
выявленные диагностическим путем (анализ крови) нарушения свертываемости;
тяжелая форма Ковид-10, сопровождаемая ограничением физической активности;
назначение в домашнем лечении врачом в превентивных целях;
обязательное применение при экстракорпоральном кровообращении, нестабильной стенокардии и протезировании сердечных клапанов;
при пороках сердца и миокардитах.

Для достижения должного эффекта есть список кроворазжижающих препаратов при коронавирусе, названия таблеток мы укажем ниже. Прадакса - средство, применяемое при развитии болезни и в постковидном периоде. Новые пероральные коагулянты (НПОАК) рекомендованы к применению Минздравом и нуждаются в минимальном контроле проведением коагулограммы, в отличие от любых лекарств, в которых гепарин является действующим активным соединением.

Антиагреганты - более безопасные средства. Они не содержат салициловой кислоты, могут назначаться как самостоятельное средство и как дополнение к приему Аспирина. Их прием тоже проводится по рекомендации врача и в индивидуально подобранной дозировке. Отмена происходит постепенно, с уменьшением ежедневной дозы. Самые известные в этой обширной группе Курантил, Тиклид, Плавикс, Брилинта, Эффиент, Плетакс, Трентал.

Особенности применения Гепарина

кровотечение и заболевания с повышенной склонностью к кровотечениям;
язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;
варикозное расширение вен пищевода;
инсульт;
гемофилия;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
лейкоз;
ретинопатия на фоне диабета;
сахарный диабет в стадии декомпенсации;
активная форма туберкулеза.

При коронавирусной инфекции в острых стадиях используют низкомолекулярные гепарины, реже обычный нефракционированный. При подтвержденном диагнозе ТЭЛА или тромбозе глубоких вен назначаются следующие дозы антикоагулянтов (в таблице ниже). Возможно их применение и при отсутствии данных диагнозов, но после проведения консилиума врачей.

Аспирин при коронавирусе

Аспирин — нестероидное противовоспалительное лекарство, в составе которого содержится ацетилсалициловая кислота. В каждой таблетке активный компонент расположен в концентрации 100 мг. В 1 упаковке разное число таблеток, их подбирают в зависимости от требующегося курса лечения. При употреблении лекарства возникает следующая фармакодинамика:

обезболивание;
уменьшение температуры тела;
снятие воспаления.

Все это происходит по причине подавления ферментов, которые стимулируют продукцию простагландинов. Это вещество, участвующие в воспалительной реакции. Чем его больше, тем она сильнее. Если оно выделяется в меньшем количестве или полностью отсутствует, самочувствие пациента постепенно улучшается. Но для подтверждения полного выздоровления проводят анализ мокроты из зева и носа, образцы отправляют для идентификации вируса на аппарате ПЦР.

Благодаря уменьшению воспалительной реакции снижается риск осложнений при вирусных патологиях, например, бронхит, пневмония, расстройство ЖКТ.

Дополнительно препарат уменьшает продукцию тромбоцитов, подавляет их агрегацию. Это осуществляется благодаря блокировке продукции тромбоксана А2 в тромбоцитах. Кровь разжижается, поэтому быстрее течет по сосудам, поставляя питательные вещества и кислород в различные органы. Предотвращается риск ишемии, инфаркта, инсульта. При назначении терапии врачи сразу предупреждают, что Аспирин запрещен при коронавирусе. Нельзя употреблять его в любых дозах, даже минимальных. Иначе могут произойти негативные реакции со стороны организма. Обычно они временны, но могут стать постоянными. Например, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прием природных антикоагулянтов

Наибольшему риску при коронавирусе подвержены лица старше 40 лет, так как именно в этот возрастной период наблюдается естественное сгущение крови. Она увеличивает шанс образования тромбов и присоединения осложнений со стороны сердца и сосудов.

Чем можно разжижать кровь при коронавирусе дома без потенциального вреда здоровью? Растительные компоненты широко востребованы среди россиян для борьбы с этими явлениями, и все же, они могут выступать не более чем дополнением к медикаментозному лечению. В то же время отдельные растения могут быть настолько сильнодействующими, что их сочетание с таблетированными формами антикоагулянтов является недопустимым и даже опасным.

Одним из наиболее известных средств является клевер. Отвар этого растения укрепляет мышечный слой сосудов, понижает давление и устраняет воспалительные процессы в сосудистой стенке. Вещества, содержащиеся в растении, подавляют агрегацию тромбоцитов и способствуют профилактике атеросклероза.

Много говорят российские натуропаты и о пользе для крови использования чеснока, который снижает холестерин. Если вы не знаете, чем разжижать кровь при коронавирусе в домашних условиях безопасно, то обратите на него внимание. Это действительно эффективное средство для разжижения крови в сосудах, нормализации артериального давления и улучшения микроциркуляции. За такой эффект в составе продукта отвечает вещество аллицин. Чеснок употребляют вместе с другими продуктами питания, либо готовят на его основе настои и отвары.

Эффективность инъекционной терапии

При тяжелых формах коронавирусной инфекции большинство препаратов вводят в инъекционной форме. Это требуется для устранения частичной потери действующего вещества через физиологические барьеры. У большинства пациентов температура тела поднимается до критических пределов, что вызывает сильные спазмы сосудов, препятствующие поступлению препаратов в системный кровоток.

Если у больного лихорадка, лучше сразу вводить жаропонижающее, противовирусное, антибактериальное лекарство инъекционно.

Важно своевременно использование Гепарин. Чем раньше сделать инъекцию, тем меньше риск осложнений. Через кровь в пораженные ткани должно поступать обильное количество питательных веществ, микроэлементов, витаминов, минералов. Это усилит метаболизм и регенерацию клеток. Поэтому заживление произойдет намного быстрее. Препараты в уколах могут вызвать побочные реакции, как и остальные лекарства. Но степень их развития будет сильнее, так как действует весь активный компонент. Поэтому без разрешения врача их использование не рекомендуется.

Сколько пить кроворазжижающие после коронавируса?

Период восстановления может продолжаться от 2 до 8 недель. Врачи предупреждают, что сохраняется риск повышенного тромбообразования у пациентов любого возраста и пола. Поэтому на этапе выздоровления назначаются препараты на основе низкомолекулярного гепарина, индивидуально подбирая название и дозу. Зная, для чего назначают антикоагулянты при коронавирусе, можно предположить их назначение при отрицательной гемодинамике, высоком уровне эритроцитов, эндокринных нарушениях. Они ускоряют реабилитацию после нахождения под аппаратом ИВЛ, улучшают состояние при анемии.

Доктора неоднозначно относятся к медикаментозной реабилитации после SARS-CoV-2. Как правило, для лечения (особенно в тяжелых случаях) применяют сильнодействующие и достаточно токсичные противовирусные препараты, антибиотики, кортикостероиды. Поэтому для снижения лекарственной нагрузки на печень и почки в реабилитационный период оставляют необходимый минимум лекарств. Это:

Все чаще на разнообразных форумах появляются публикации, что SARS-CoV-2 не страшнее обычной простуды или гриппа (к слову, после него восстановить силы также непросто). Однако ситуация гораздо серьезнее. Уже сейчас доктора говорят о тяжелейшем постковидном синдроме, с каждым днем в худшую сторону меняется статистика осложнений. Поэтому независимо от степени тяжести болезни пренебрегать реабилитацией нельзя ни в коем случае.

Отзывы выздоровевших о приеме

Есть отзывы тех людей, которые принимали кроворазжижающие средства при коронавирусе. Они рассказывают в комментариях о своих ощущениях и результативности использования этих препаратов. Тщательный подбор медикаментозных средств для разжижения крови поможет предотвратить образование тромбов. Такие лекарства являются необходимыми препаратами, используемыми при лечении коронавируса. Эти средства позволяют избежать осложнений. Главное - не использовать эти препараты по самоназначению.

Читайте также: